CO-INFECCIÓN TB-VIH MANEJO Y TERAPIA ANGELA M TOBÓN MD Internista CIB- Hospital La María.

CO-INFECCIÓN TB-VIHMANEJO Y TERAPIA

ANGELA M TOBÓN

MD Internista

CIB- Hospital La María

CO-INFECCIÓN TB-VIH

• La causa más común de muerte en los pacientes con infección por VIH

• En el año 2008, 100 millones de personas presentaron las condiciones ideales para desarrollar TB.

• OMS:• 2.6 millones de nuevos casos de infección por

VIH anualmente y 1.8 millones de muertes relacionadas con sida por año

• 9 millones de nuevos casos de TB activa por año y 2 millones de muertes por año.

C0-INFECCIÓN TB-VIH

• Infección por VIH constituye el factor de riesgo más poderoso para el progreso de infección por Mycobacterium tuberculosis a TB activa, incrementando el riesgo de reactivación latente en 20 veces.

• 1/3 de la población mundial posee infección latente por TB y alrededor del 10% de los infectados desarrollan enfermedad activa


• Representa un escenario patogénico nuevo a nivel mundial y constituye un cambio serio en el diagnóstico, la epidemiologia y manejo y tratamiento de ambas entidades.

• La demora en el inicio del tratamiento anti-TB en individuos infectados con VIH, puede llevar al desarrollo de una forma más severa de enfermedad, con altas tasas de morbilidad y mortalidad y transmisibilidad.

CO-INFECCIÓN TB-VIH• Aspectos que han cambiado por la presencia de co-

morbilidad:1-Obligación de buscar infección por TB en todo paciente

con VIH2-Dificultad en el diagnóstico. Realización de cultivos y

pruebas de sensibilidad en todos los pacientes. Vigilancia de resistencia

3-Terapia contínua durante todo el tratamiento4- Inicio pronto de TAR5- Escogencia de TAR de acuerdo con el tratamiento anti-

TB6- Vigilar toxicidad combinada de medicamentos y sus

interacciones


• Búsqueda de pacientes con TB activa en Tanzania.Entre pacientes ambulatorios con VIH y CD4 200cels y

cicatriz de BCG:93 sujetos

TB activa al basal:14/93 (15%) 10 Síntomas y hallazgos Rx 4 No síntomas ni Rx. Directo y cultivo + Posteriormente 6 más subclínicos10 subclínicos 3 con directo + 7 cultivos + con directos – CID 2005;40:1.500


• Tuberculosis subclínica Mayor probabilidad de ser asintomáticos respiratorios, pero con la presencia de linfadenopatia y tuberculina positiva.

• Reducción en la morbilidad y mortalidad debida a TB asociada a VIH, depende de la identificación de ambas, TB latente y enfermedad activa


• OMS: para prevenir que un paciente con TB activa reciba solo isoniazida como profilaxis de TB latente:

Realizar: Rx de torax a todo paciente con más de 3 sem de TOS

3 baciloscopiasEn paciente con VIH: Rx torax normal en 1/3 No expectoración Enfermedad extrapulmonarGran dificultad en separar TB latente de activa


• El uso de cultivos para micobacterias y seguimiento longitudinal permite identificar casos de TB subclínica: tuberculina +, sin manifestaciones clínicas, ni radiológicas, pero con comprobación de TB activa por cultivos unas semanas después.

• Forma temprana y sutil de TB activa en pacientes con VIH. Demora en reconocerla implica mayor tiempo con monoterapia


• 10 pacientes con TB subclínica Ninguno presentó fiebre Ninguno presentó tos 5 con linfadenopatia 8 con Tuberculina 5mm 9 con Rx torax normal y 1 con cicatriz basal 9 con baciloscopia negativa 10 cultivo positivo en esputoLA TB ACTIVA ES DIFICIL DE COMPROBAR

CON UNA SOLA EVALUACIÓN


• TERAPIA DOTSEstrategia para el control global de la TB en

los últimos 15 años.Entre 1995-2008: 36 millones de personas

en el mundo fueron curadas bajo DOTS y previno 6 millones de muertes, sinembargo ha fallado en el control de la epidemia TB/VIH aún en países con programa modelo de TB


• Razones para el fallo:1- Alta prevalencia de TB latente entre adultos en muchas

comunidades, pevio al advenimiento del sida2- DOTS no previene el paso de TB latente a TB activa en

pacientes con VIH3- DOTS no reduce la susceptibilidad de individuos con

VIH a infectarse o re-infectarse con M tuberculosis4- DOTS no reduce el alto riesgo de rápida progresión a

TB activa, en pacientes con VIH con reciente infección por M tuberculosis

5- DOTS como única intervención es incapaz de prevenir altas tasas de mortalidad en pacientes con TB/VIH


6- DOTS como única intervención es incapaz de prevenir altas tasas de recurrencia de TB en paciente con VIH.

7- DOTS está enfocada tradicionalmente en la detección de casos de TB con muestra de esputo positiva para BK, mientras que muchos pacientes con VIH tienen BK negativo.

DOTS COMO UNICA INTERVENCIÓN NO ES SUFICIENTE


• Circular 00244 del 13 de Junio 2012

Secretaria de salud y protección social de Antioquia

TRATAMIENTO DE TB EN PACIENTES CON VIH

1 fase: 2 meses Lunes-Sábado HZER (o Rifabutina)

2 fase: 7 meses L-S HR (o Rifabutina)

9 MESES TOTAL DIARIAMENTE


• VIH constituye un factor de riesgo para MDR TB

• Factores que favorecen la resistencia:1- CD4 < 100 cels2- Mala absorción de medicamentos3- Interacciones medicamentosas4- Uso de TAR5- Uso previo de Rifampicina


• Datos de los últimos 10 años han mostrado claramente que DOTS es insuficiente como intervención única para el control de la TB en VIH

• Inmunodeficiencia es el principal aspecto de ésta epidemia, y la solución debe incluir la recuperación del sistema inmune usando TAR

INCIDENCIA DE TB EN VIH

CO-INFECCIÓN TB-VIH• IMPACTO DE LA TAR- El inicio de TAR permite una rápida

recuperación de la respuesta inmune específica contra la micobacteria (IRIS tempranamente). Es incompleta

- TAR tiene un potente efecto preventivo de TB.

Metanalisis ha mostrado reducción del 67% del riesgo, similar en pacientes tuberculino + y -, demostrando impacto en el riesgo de reactivación endógena y enfermedad originada en exposición exógena

Int J Tuberc Lung Dis 2011;15(5):571-581


- TAR reduce a la mitad el riesgo de recurrencia de TB

- TAR reduce el riesgo de mortalidad por co-infección en 64-95% en grupos de pacientes con vigilancia prolongada

SIN EMBARGOEl riesgo acumulado de TB en paciente con VIH

depende del tiempo que pase con CD4 bajos

Asociada con: alto riesgo de TB extrapulmonar, TB diseminada, TB con esputo negativo y alta mortalidad

INCIDENCIA DE TB EN VIH. Nivel de CD4


• OMS en su guía del 2009 recomienda que todos los pacientes con TB y VIH deben recibir TAR tan pronto como sea posible durante las primeras 2-8 smanas de tratamiento anti-TB, independiente del valor de los CD4

N Engl J Med 2010;362:697-706XVIII International AIDS Society Conference, July 2010

(Abstract THLBB1)

CO-INFECCIÓN TB-VIHMDR-TB

• Alto riesgo de mortalidad

• Aún no se ha cuantificado el impacto de TAR en su tratamiento.

• Su tratamiento será realizado por expertos, bajo protocolos estandarizados o individualizados de acuerdo con la situación clínica y de disponibilidad de pruebas de susceptibilidad


• Escogencia de esquema de TAR

• Interacción medicamentosa

COINFECCIÓN TB-VIH• Puntos que complican la co-administración de

TAR en pacientes con terapia anti-TB activa

1- Tiempo de inicio 2- Sobreposición de los efectos adversos (EA) 3- Compromiso de adherencia por el alto número de tabletas.

4- Riesgo de IRIS 5- Interacción importante cuando se combina

rifampicina (R) con IPs o ITRNN

COINFECCIÓN TB-VIH INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA

Es el mayor problema, principalmente por el uso de RIFAMPICINA (R), potente inductor del sistema enzimático citocromo P450 3A (CYP3A) disminución marcada de la concentración de ARV metabolizados por ésta vía.

COINFECCIÓN TB-VIHRifampicina y TAR

• ITRNN: Efavirenz ↓concentración 20%. 800 mg para >60 Kg de peso. Mayor toxicidad.

Nevirapina ↓ concentración por 20-

55 %. Principales EA rash y hepatitis

se aumentan con dosis mayores.

Etravirina opción que requiere mayores

estudios

COINFECCIÓN TB-VIH

Rifampicina y TAR

Dosis usuales de IPs no pueden ser suministradas con Rifampicina, ya que se ↓ su concentración >90%.

Opción: IP con Ritonavir a alta dosis →

hepatotoxicidad.

Doblar la dosis de la co-formulación

IP/ritonavir → mayores EA

COINFECCIÓN TB-VIH

Rifampicina y TAR

Antagonista del receptor CCR5: ↓ concentración

Inhibidor de integrasa, Raltegravir: ↓ 60%

ALTERNATIVA:

Triple o cuádruple nucleósido (AZT, 3TC, ABC y Tenofovir) Potencia???

Donde se dispone de RIFABUTINA, la opción preferida es una TAR basada en IPs

COINFECCIÓN TB-VIH

“ Pacientes con TB e infección por VIH asociada, deben ser tratados con un régimen que incluya una RIFAMICINA por todo el tiempo de duración del tratamiento anti-TB, excepto si el aislamiento es resistente a éstas o se presenten efectos adversos severos”

OMS

COINFECCIÓN TB-VIH

RIFAMICINAS• Descubiertas en 1957• RIFAMPICINA (1.968 Aprobada en USA en

1.971)• RIFABUTINA • RIFAPENTINE (1999)

Inductores, con potencia diferente, de las enzimas microsomales hepáticas. Rifampicina el más potente, seguido por rifapentine y menor rifabutina

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• RIFABUTINA (RFB), la cual difiere de la R en la intensidad de la inducción del sistema enzimático citocromo P450 (50%) y que ella misma es substrato para la isoenzima CYP3A, aumentando su nivel por la co-administración con inhibidores de ésta enzima como IPs, ITRNN, FCZ y claritomicina

• Vida media prolongada, 45 horas y un marcado tropismo tisular (5-10 veces > suero)

COINFECCIÓN TB-VIH

“SE DEBE PENSAR EN RIFABUTINA, NO SOLO EN PACIENTES CON VIH, SINO EN OTRAS INDICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE TB, CON EL FIN DE NO ALARGAR EL TRATAMIENTO DE 6 A 18 MESES POR AUSENCIA DE UNA RIFAMICINA EN EL ESQUEMA ADMINISTRADO”

Horne DJ. Int J Tuberc Lung Dis 2011;15(11):1485

Co-administración Rifabutina (RFB) con Terapia Antiretroviral (TAR)

Medicamento Cambio dosis ARV

Cambio dosis RFB

Efavirenz Ninguno 450 mg/d ó 600 mg 3 v/s

Nevirapina Ninguno 300 mg/d ó

300 mg 3 v/sRitonavir Ninguno 150 mg/ interdía ó

3 v/sFosamprenavir Ninguno 150 mg/d ó

300 mg 3 v/sAtazanavir Ninguno 150 mg interdía ó

3 v/sLovinapir/r Ninguno 150 mg interdía ó

3 v/sDarunavir Ninguno 150 mg interdia o 3 v/sRaltegravir Ninguno NingunoMaraviroc Ninguno VariableAdaptado: CDC TB/HIV drug interactions

CONCLUSIÓN. UTILIDAD DE RFB EN EL PACIENTE CON TB-VIH

• En pacientes que no pueden recibir Efavirenz por intolerancia.

• No nevirapina por riesgo de hepatotoxicidad• No etravirina y otros ITRNN por alto costo

por mayor dosis de RFB• Pobre eficacia de terapia única con ITRN• Paciente embarazada en primer trimestre

(IPs).

• Terapia concomitante con azoles.

• Paciente pediátrico.

COINFECCIÓN TB-VIH

• Aproximación al control de la asociación TB/VIH

• Búsqueda intensa de paciente con infección por TB, enfermedad tuberculosa activa y enfermedad subclínica

• Corriente uso de isoniazida en pacientes con TB latente sin enfermedad activa

• Realización de cultivos para micobacterias en pacientes sospechosos de TB activa

COINFECCIÓN TB-VIH• Realizar pruebas de susceptibilidad del bacilo

tuberculoso a medicamentos de primera línea.• Implementación efectiva de DOTS• Alto cubrimiento con prueba para el diagnóstico

de VIH• Implementación de TAR de alto cubrimiento y su

iniciación lo más temprano posible• Individualizar terapias para evitar interacciones

medicamentosas y fallo terapéutico

“El conocimiento sólo puede ser

recibido de una manera, a través de la experiencia. No hay otra manera de saber”

Swami Vivekananda

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