Cáncer Prostático Localizado - Bitácora Médica · y 28.900 murieron por dicha causa...

Cáncer Prostático LocalizadoRecaída Bioquímica

Significado y enfoque actualValor de la terapia hormonal en estadios T1-T2

Dr. Julio César Potenziani Bigelli Especialista Urólogo Hospital Privado Centro Médico de Caracas

AGRADECIMIENTO

Agradecemos al Laboratorio AstraZeneca de Venezuela en la persona deGabriela Linares y Adela Bider, la producción de esta Monografía como partede un programa de Educación Médica Continua del autor, contribuyendo conla gran familia urológica venezolana.

DR. JULIO CÉSAR POTENZIANI BIGELLI

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INTRODUCCIÓN

El cáncer prostático se ha convertido en la neoplasia más común en los hombres de paísesdesarrollados y en vías de desarrollo del hemisferio occidental, asociado al aumento de laexpectativa de vida y al mejoramiento de la técnicas de diagnostico, que hacen que podamosllegar con bastante antelación a descubrir focos microscópicos de cáncer que podrían conver-tirse en enfermedad invasiva y ocasionar incluso la muerte del paciente, de contar con factoresde riesgo de la mas variada naturaleza. (Scherr D, Swindle PW, Scardino PT. NationalComprehensive Cancer network Guidelines for the management of prostate cancer. Urology 61(2A):14-24, Feb 2003), (National Cáncer Institute).

Remzi (2004) refiere que el cáncer de próstata se ha convertido en un problema de saludpublica, ya que se ha convertido en uno de los canceres mas comunes en el hombre, pudien-do afectar a 1 de cada 6 hombres en países desarrollados. Aproximadamente 30% de hombrespor arriba de 50 años tendrán evidencia histológica de cáncer prostático (Scardino 1989). Auncuando un gran porcentaje de hombres desarrollaran enfermedad microscópica, sólo unpequeño porcentaje de estos tumores de crecimiento lento desarrollarán cáncer prostáticoinvasivo y todavía un porcentaje menor tendrá muerte por dicha causa (Remzi 2004). Cifras del2003 (Jemal 2003) reflejaron que 220.900 hombres fueron diagnosticados con cáncer prostáticoy 28.900 murieron por dicha causa convirtiéndose en la segunda causa de muerte en los hom-bres. Pero lo más impactante es que el numero de hombres por arriba de 65 años aumentará 4veces en el mundo entero entre los años 2000 y 2050, representando un aumento del 12.4% dela población en el año 2000 a 19.6% en el año 2030. (Lunefeld 2002,MMWR 2003).

En los Estados Unidos de Norteamérica el Gobierno Federal gasta en Medicare paratratamientos de cáncer prostático más de 1 billón de dólares anuales, lo que se repite de paísen país. Sin duda alguna podríamos considerar al cáncer prostático un problema de saludpublica ya que 1 de cada 6 pacientes podrían tener un diagnostico de cáncer prostático(American cáncer Society: cáncer facts & Figures 2003 Atlanta GA: American Cáncer Society 2003) y(Jernal A, Thomas A, Murray T, Thun M. Cáncer statistics, 2002. CA Cáncer 2002;52:23-47)

Julio C. Potenziani Bigelli

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Refieren Boyle, Severi y Giles (2003) que precisamente la clave epidemiológica es descubrire identificar dichos factores responsables del paso de focos microscópicos de enfermedad acondiciones agresivas e invasivas que comprometan la vida del paciente.

Swindle (2003) menciona que de 200.000 nuevos casos de cáncer prostático diagnosticadoscada año en los Estados Unidos de Norteamérica aproximadamente entre 40.000 a 50.000desarrollarán recurrencia o recaída bioquímica.

Según la American cáncer Society 2004, el cáncer prostático es el tumor masculino mascomún en hombres de los Estados Unidos de Norteamérica con 230.110 nuevos casos y 29.900muertes esperadas para el presente año 2004. Según Sakr 1993 y Holund 1980, la enfermedades evidente histológicamente en un 34% en la quinta década de vida y por arriba del 70% enhombres de 80 y más años. Según Ries 1998, el cáncer prostático se diagnosticará en casi unquinto de los hombres en Estados Unidos durante su vida pero solo un 3% morirán por laenfermedad. Según Horm 1989, la reducción estimada en la expectativa de vida en hombresque mueren por cáncer prostático es de 9 años.

CADA DIA MAS PACIENTES SE ESTÁN SOMETIENDO A TRATAMIENTOS DEFINITIVOSEN CANCER DE PROSTATA "SUPUESTAMENTE CURATIVOS" CON EL ESTA-DIAMIENTO INICIAL DE CASOS T1C DIAGNOSTICADOS USUALMENTE SÓLO POR ELANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO ALTERADO EN SU FRACCION TOTAL,LIBRE/TOTAL O EN SUS FRACCIONES DETERMINADAS POR ECOGRAFIA(PSAdT),(PSAd). NO ENCONTRANDOSE HALLAZGOS POSITIVOS QUE HAGAN PEN-SAR EN ENFERMEDAD LOCALMENTE INVASIVA NI DESDE EL PUNTO DE VISTAECOGRAFICO, NI CLINICO (TACTO PROSTATICO), NI BIOQUIMICO (PSA POR ARRIBADE 10-20 NG/ML), NI HISTOLÓGICO (GRADOS DE GLEASON ALTOS 3 Ó SCORE DEGLEASON MAYOR A 7), INCLUSIVE CON LA HISTOPATOLOGIA DE LA PIEZA OPERA-TORIA CON DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD LOCALIZADA, SIN ALCANCE AESTRUCTURAS CERCANAS, SIN MARGENES QUIRURGICOS POSITIVOS, NI ALCANCEA CAPSULA, CUELLO VESICAL O URETRA Y SIN ALCANCE A GANGLIOS LINFATICOSILEOPELVICOS).

AUN ASI… EN ÉSTOS "PACIENTES IDEALES" TENDREMOS RECAIDAS BIOQUIMICAS (hastaen 50% de los casos en la practica diaria)…

EL SIGNIFICADO PODRIA SER QUE LOCALMENTE O A DISTANCIA HAN QUEDADOCELULAS CANCEROSAS PROSTATICAS QUE ENSOMBRECEN EL PRONOSTICO DELCASO Y NOS OBLIGAN A REFLEXIONAR DE LAS POSIBLES CAUSALES DE FALLA ENNUESTRAS PREDICCIONES CLINICAS PREOPERATORIAS Y CLINICO-QUIRURGICASPOSTOPERATORIAS.

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CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO

Esto está siendo exhaustivamente investigado para determinar y consolidar parámetros quenos permitan evitar tratamientos innecesarios y ubicar mejor desde el punto de vista histopa-tológico el status clínico-patológico de la enfermedad cancerosa.

Con el cáncer de próstata en estadios iniciales o localizados (T1-T2) se presenta un proble-ma conceptual importante, y es el de "sobredetectar" y "sobretratar" la enfermedad enpacientes, que posiblemente no hubieran tenido problema de no haberla diagnosticado

El revuelo suscitado por el aporte de la ecosonografia prostática unido a la determinaciónde PSA en el diagnostico de nuevos canceres prostáticos ha hecho que se reflexione sobretodos los aspectos inherentes a su enfoque terapéutico, así como a los aspectos pronósticos yde calidad de vida del paciente afectado. Ambas modalidades diagnosticas generaron y con-tinúan generando una gran cantidad de pacientes con diagnostico de cáncer prostático, que enmuchos casos serán canceres indolentes o clínicamente insignificantes. Por éste motivo elenfoque debe ser hacia una mejor detección del cáncer significativo, de alto riesgo de progre-sión y que por tal motivo reduzca significativamente parámetros como sobrevida global,sobrevida libre de enfermedad y calidad de vida, que en definitiva son los objetivos a mejoraren todo paciente con cáncer.

No hay duda que al principio de la masificación de la determinación del PSA serico, huboen los modelos de decisión una automática direccionabilidad hacia las biopsias dirigidas oaleatorias, por ecosonografia prostática endorrectal. Esto no sólo crea angustia en hombresjóvenes por debajo de los 60 años años, sino que ocasiona un deterioro importante de su cali-dad de vida emocional-relacionada a próstata que hoy es punto de referencia para los cambiosque se han suscitado en el mundo de la oncología prostática (Potenziani 2004)

La determinación de PSA y las consideraciones en su interpretación, también ocasionarontodo tipo de percances en el paciente, ya que de manera automática, pacientes con ciertos nive-les de PSA eran llevados a biopsias prostáticas innecesarias, arrastrando morbilidad y angus-tia, sobre todo en aquellos casos con diagnostico de cáncer y mas aun en casos con resultadoshistológicos benignos o con lesiones premalignas. Ambas situaciones colocaban al paciente enconflicto y determinaban en la mayoría de los casos, una cirugía radical prostática en laprimera situación y unas repeticiones de las biopsias prostáticas en la segunda situación.

El Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos de Norteamérica (NCI) hademostrado que el porcentaje de mortalidad decreciente debido a cáncer prostático gracias alos programas de despistaje tienen base cierta, sobre todo en pacientes jóvenes blancos, dondeel porcentaje de mortalidad descendió 11.7% en la última década. Sin embargo habrá queesperar nuevos resultados para confirmar tal hallazgo y darle entonces un espaldarazo de con-fianza a la agresividad demostrada por los Programas de Despistaje de cáncer prostático.

Hoy muchos años después, los urólogos ven con agrado como a raíz de comentariosbrillantes por parte de urólogos connotados en relación con la cirugía radical prostática, la


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radioterapia, y la braquiterapia, se está enfocando mas razonadamente la terapéutica delcáncer en la glándula prostática, sobre todo porque los pronosticadores que tenemos no sontodavía de peso, para soportar el porcentaje de 35%-50% de recaídas bioquímicas, posterior aterapias "supuestamente definitivas" que se implementan en casos "supuestamente localiza-dos". No olvidemos que el PSA es un marcador clínico más no molecular, por lo cual no estodavía lo suficientemente eficaz como para detectar "micrometastasis cancerosas prostáticas"y con ello evitarle al paciente la morbilidad de los tratamientos definitivos (Potenziani 2004).

Los modelos de decisión se cuentan en decenas, los nomogramas predictivos pre-tratamien-to definitivo o posterior al mismo han mejorado el entendimiento de la enfermedad, y graciasal esfuerzo de decenas de médicos urólogos se han creado algoritmos "más concientes", dondehay cabida para alternativas diagnosticas y terapéuticas que permitan al final tomar "ladecisión supuestamente más acertada".

Nunca olvidaremos los puntos de vista encontrados de los doctores Stamey y Walsh acercade los beneficios de la cirugía radical prostática en casos de cáncer, donde el primero refle-xionaba acerca de los resultados exitosos de la misma, preguntándose cuantos pacientes enrealidad daban resultado optimo con la misma en contradicción con la postura de Walsh pio-nero y propulsor de la técnica de preservación de nervios en la misma cirugía que defendía lasbondades de la cirugía radical prostática con estadísticas excelentes de la misma, que originóposiciones inclusive mostradas en cartas abiertas en la internet defendiendo una u otra posición.(Prostate cáncer: Who should be treated? http://www.prostatepointers.org/prostate/stamey/stamey.html).

Sin duda alguna el escepticismo mejorará los resultados en toda practica humana, seamédica o de cualquier naturaleza.

Pound, Brawer y Partin (2001) en una excelente revisión de las causas y el manejo de lasrecaídas bioquímicas después de tratamiento definitivo para cáncer prostático en etapas pre-coces (T1-T2) aclaran que luego de 10 años, del 30% al 50% de los hombres tendrán enfer-medad recurrente, demostrada únicamente por la elevación del antigeno prostático especificototal sin ningún otro signo clínico. Esta afirmación debe ser enfocada con mucha atención, yaque de lo contrario ocasionaría en muchos urólogos la preocupación de "hacer algo" determi-nando acciones que pudieran ser innecesarias.

Según Scardino (1997) del Memorial Sloan Kattering cáncer Center de Nueva York(MSKCC) el cáncer prostático puede ser considerado como una misma enfermedad condiferentes etapas o estadios. Se hacen esfuerzos para desarrollar tecnologías que permitanprecisar en qué etapa de la evolución del cáncer prostático está el paciente y que factores hacenque se cambie de estadio clínico.

El cáncer prostático no deberá ser tratado siempre de una misma forma. Cada pacientetendrá su enfoque de tratamiento que se hará a la medida de sus circunstancias clínicas-patológicas y de sus circunstancias vitales.

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Los Nomogramas actuales de predicción de recurrencia posterior a terapia definitivaKattan-Scardino (1998-1999), Partin (1997), D´Amico (1999,2002), tienen un nivel de con-fiabilidad y de asertividad que los hace extremadamente útiles y que por supuesto tendrán alfinal la gran utilidad de servirnos de base para realizar tratamientos adyuvantes como laterapia hormonal que está siendo reconsiderada sustancialmente.

EL OBJETIVO FINAL DE TODO TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON CANCERPROSTATICO LOCALIZADO SERA EXTENDER O PROLONGAR LA SOBREVIDA LIBREDE ENFERMEDAD, AUMENTAR LA SOBREVIDA GLOBAL, DISMINUIR EL RIESGO DEMORBILIDAD Y MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD.

LA ELEVACIÓN DEL ANTÍGENO PROSTATICO ESPECIFICO, POSTERIOR ATRATAMIENTOS DEFINITIVOS PARA CASOS DE CÁNCER PROSTÁTICO, DENOMINA-DO TAMBIEN "PROGRESIÓN BIOQUÍMICA O PROGRESIÓN SÓLO DE P.S.A" SIN PODEREVIDENCIAR METASTASIS CON LOS ARGUMENTOS TECNOLÓGICOS ACTUALES,CREA UNA PREGUNTA PARA LA CUAL NO HAY TODAVÍA RESPUESTA: CUANDO YCÓMO INICIAR LA TERAPIA DE BLOQUEO ANDROGÉNICO.


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CONCEPTOS ÚTILES

Deprivación Androgénica

Terapia hormonal sistémica que induce a muerte celular programada (apoptosis) y a inhibi-ción de la proliferación celular en el tejido prostático maligno

Deprivación Androgénica Neoadyuvante

Terapia de deprivación androgénica (Terapia Hormonal) implementada antes deltratamiento definitivo para el cáncer prostático (cirugía radical, Radioterapia externa,Braquiterapia, Braquiterapia + Radioterapia externa)

Deprivación Androgénica Adyuvante

Tratamiento hormonal (deprivación androgénica) adicional utilizado para incrementar laefectividad de la Terapia primaria.

Terapia Adyuvante

Tratamiento de diversas modalidades (hormonal, radioterapéutico, quirúrgico o alternati-vo) que se adiciona al tratamiento original primario del cáncer, para mejorar y optimizar laefectividad del tratamiento original para mejorar el pronóstico del paciente.


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Cáncer Prostático de Alto Riesgo

Cáncer prostático localizado que puede recurrir a pesar de haber sido tratado adecuada-mente para el control local-regional por tener PSA alto, Score Gleason alto (mayor de 7)y estadio clínico avanzado (mayor T2)

Progresión de PSA o recaída Bioquímica

Primera aparición de un valor de PSA por arriba de valores predeterminados como 0.2ng/ml (NCI)(AUA Guidelines). La ASTRO (American Society Therapeutic Radiology andOncology) define la recaída bioquímica después de tratamientos radioterapéuticos como laobtención de 3 valores consecutivos de PSA total en ascenso

Extensión Extraprostática (EPE)

Cuando la extensión del cáncer traspasa la cápsula quirúrgica con tres criterios precisos queson: cáncer en tejido adiposo, cáncer en los espacios perineurales de los haces neurovasculares,y cáncer en la musculatura anterior prostática

Margenes Quirúrgicos Positivos

Presencia de células cancerosas prostáticas sobre los márgenes externos de la pieza extraí-da de la cirugía radical prostática, es decir células cancerosas tocando el borde externo de lascoloraciones utilizadas. Su incidencia es de aproximadamente 8% a 50% de los casos operados.Se asocian con 2 a 4 veces mayor probabilidad de progresión especialmente recurrencia local(Hull 2002). Los cirujanos deberán ser capaces de reducir los márgenes quirúrgicos positivosa menos del 10%.

Paciente de Alto riesgo de recaída bioquímica de cáncer prostático

Paciente que tenga un estadio clínico mayor de T2, un grado de Gleason mayor de 4 (1-5),un Score de Gleason mayor de 7 y un PSA mayor de 10 ng/ml.

ESTADIOS CLINICOS (determinación alcance clínico de la enfermedad prostática maligna).

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CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO ( T1-T2 ) (TNM Staging System-American Joint Committee 1992)

T1 Tumor clínicamente no palpable

T1a Hallazgo histológico incidental, involucrando menos del 5% del tejido resecado.

T1b Hallazgo histológico incidental, involucrando más del 5% del tejido resecado.

T1c Identificado por biopsia prostática, en una glándula benigna a la palpación c/PSA elevado.

T2 Tumor clínicamente palpable, confinado dentro de la próstata

T2a Involucra la mitad o menos, de un lóbulo prostático.

T2b Involucra más de la mitad de un lóbulo pero no ambos lóbulos.

T2c Involucra ambos lóbulos.

CÁNCER PROSTÁTICO LOCALMENTE AVANZADO ( T3 )

T3 Tumor que se extiende a través de la cápsula prostática o invade estructuras adyacentes (vesículas seminales)

T3a Extensión unilateral fuera de los límites de la cápsula.

T3b Extensión bilateral fuera de los límites de la cápsula.

T3c Tumor que invade una o ambas vesículas seminales.


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CÁNCER PROSTÁTICO CON ALTO RIESGO DE RECAÍDA BIOQUÍMICADEFINICION

Se denomina así a aquel cáncer prostático que por sus características de estadio clínico,diferenciación celular (grados de Gleason o Score de Gleason) unido a los valores de PSA y suscambios en el tiempo considerando sobre todo las fracciones total y relación libre/total, puedetener altas probabilidades de recurrir en el tiempo a través de recaídas bioquímicas (elevacióndel PSA total o descenso de la relación libre/total), o a través de sintomatología clínicaurinaria o a través de imágenes o exámenes histológicos que confirmen la presencia de enfer-medad metastasica local o a distancia.

"La mayor precisión en la predicción del riesgo de recaídas bioquímicas en casos de cáncerde próstata localizado pero de alto riesgo, y la gran utilidad del antigeno prostático específicoen monitorear el resultado de los diferentes tratamientos administrados ha creado un nuevomomento de investigación clínica que sin duda cambiará la manera de controlar y pronosticarlos casos de pacientes con cáncer prostático localizado, pero que por sus características de nivelesdel PSA así como del grado histológico y del estadio clínico de la enfermedad han sido catalogadoscomo de alto riesgo". (D´Amico AV 1998), (Anscher MS 1991), (Epstein J 1993), (Ohori M 1995),(Mukamel E 1987), (Villers AA 1990), (Kramer SA 1981), (Zincke H 1982), (Partin AW 1993).

LOS FACTORES DE PREDICCIÓN (PRE-TERAPIA DEFINITIVA) DE RECAÍDA BIOQUÍMICA, SE AGRUPAN EN TRES CATEGORÍAS:

LOS RIESGOS DE PREDICCIÓN DE RECAÍDAS BIOQUÍMICAS POSTERIORES A CIRUGÍARADICAL ESTÁN BASADOS EN EL GRADO PATOLÓGICO DEL TUMOR, EN EL ESTADIOPATOLÓGICO QUE NOS FACILITA LA PIEZA QUIRÚRGICA, Y EN LOS NIVELESPRE-OPERATORIOS DEL ANTIGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO ( D´AMICO 1998).


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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO (D´AMICO 1998)

A. CASOS DE ALTO RIESGO DE RECAÍDA BIOQUÍMICA (más del 80% con recaída bioquímica en los primeros 5 años)1. PSA más de 20 ng/ml.2. Score de Gleason 8,9 o 10.3. Grado de Gleason primario 4 ó 5.4. Estadio clínico T3a o más.

B. CASOS DE RIESGO INTERMEDIO DE RECAÍDA BIOQUÍMICA1. PSA 10.1ng/ml a 20 ng/ml.2. Score de Gleason 7.3. Grado de Gleason secundario 4 a 5.4. Estadio clinico T2b o T2c.

C. CASOS DE BAJO RIESGO DE RECAÍDA BIOQUÍMICA(más del 80% libre de recaída bioquímica a los 5 años)1. PSA menos de 10 ng/ml.2. Score de Gleason 6 o menos.3. Grados de Gleason 1,2 ó 3.4. Estadio clínico T1 o T2a.

DEFINICIONES DE RECAÍDA BIOQUÍMICA (ELEVACIÓN DEL PSA) POSTERIOR A TRATAMIENTO DEFINITIVO DE CÁNCER DE PRÓSTATA.

ASTRO CONSENSO

Tres incrementos consecutivos en el PSA Total del Nadir con un valor mínimo de 0.5 ng/ml.

La fecha para determinar fracaso o recaída bioquímica es el punto medio entre el Nadir delPSA posterior a irradiación y el primer incremento del PSA.

Después de Prostatectomía radical, dos aumentos sucesivos a partir de 0.3 ng/ml.

Después de radioterapia radical, la recaída podría ocurrir siguiendo el Nadir, lo que podríatomar entre 12 a 24 meses para alcanzarlo.

http://www.bccancer.bc.ca/HPI/CancerManagementGuidelines/Genitourinary/Prostate/Management/Followup/DefinitionsofBiochemicalRelapse.htm

(Guidelines for PSA following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 37(5):1035-1041,Marzo 1997)

1. RECAÍDA BIOQUÍMICA NO JUSTIFICA 'PER SE' EL INICIO DE UN TRATAMIENTOADICIONAL. LA RECAÍDA BIOQUÍMICA NO ES EQUIVALENTE A FRACASO O RECAÍDACLÍNICA.

2. TRES INCREMENTOS DE PSA CONSECUTIVOS ES UNA DEFINICIÓN RAZONABLEDE RECAÍDA BIOQUÍMICA DESPUES DE ADMINISTRAR RADIOTERAPIA.


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3. NINGUNA DEFINICIÓN DE RECAÍDA BIOQUÍMICA CON ELEVACIÓN DEL PSA HADEMOSTRADO SER UN REEMPLAZO PARA LA PROGRESIÓN CLÍNICA O PARA LASOBREVIDA.

4. EL NADIR DEL PSA ES UN FACTOR PRONÓSTICO CONSISTENTE. SIN EMBARGO NOHAY VALOR ABSOLUTO QUE DETERMINE QUE TRATAMIENTO HA SIDO EXITOSO O NO.

Horwitz et al. Assessing the variability of outcome for patients treated with localized prostate irra-diation using different definitions of biochemical control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 36(3):565-571,Oct 1996, determinó que de acuerdo a la definición de recaída bioquímica utilizada se obteníandiferencias en los resultados terapéuticos.

FOX CHASE

Dos incrementos consecutivos a un nivel mayor de 1.5 ng/ml de PSA Total.

Hanlon et al. Scrutiny of the ASTRO consensus definition of biochemical failure in irradiatedprostate cancer patients demonstrates its usefulness and robustness. American Society for TherapeuticRadiology and Oncology. Int J. Radiat Oncol Biol Phys. 1;46(3):559-566, Feb 2000.

REGLAS DE VANCOUVER

(Pickles et al. PSA relapse definitions-the Vancouver Rules show superior predictive power." Int JRadiat Oncol Biol Phys. 43(3):699-700, Feb 1999).

1. El verdadero valor del nadir es el valor de PSA más bajo posterior a la terapia. Es decires la más baja lectura que no es seguida por una disminución posterior.

2. Deben ser 2 incrementos consecutivos por arriba del nadir de referencia al menos con unmes de distancia.

3. El PSA total mayor de 1.5 ng/ml en cualquier momento después del nadir de referenciaantes de la recaída bioquímica puede ser anotado.

4. La fecha de la recaída bioquímica es el punto medio entre el nadir de referencia y laprimera lectura después del verdadero nadir.

5. Si el verdadero nadir es mayor de 4, la recaída es anotada en ese momento y no hacenfalta incrementos posteriores.

6. La terapia salvadora es considerada "una recaída".

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MASS GENERAL

DEFINICIÓN ESTRICTA

Después de un nadir menor de 1 el cual ocurre en 1 año, la recaída ocurre si hay dos eleva-ciones consecutivas. La recaída es anotada en el primer incremento.

DEFINICIÓN LIBERAL

Lo mismo que en la definición estricta pero el nadir solo necesita ser menor de 4.

MSKCC (Memorial Sloan Katering Cancer Center)

Después de un nadir menor de 4 ng/ml, la recaída ocurre si el PSA total se eleva por arribade 4.

STANFORD UNIVERSITY

Dos incrementos consecutivos donde el segundo fue más alto que el normal y al menos 20%por arriba del nadir.

MDACC (MD Anderson Cáncer Center)

Dos incrementos consecutivos por arriba del nadir. La recaída se considera si aumenta porarriba de 1 o por un factor de 1.5.

Otro criterio es considerar recaída bioquímica al incremento absoluto de 2 por arriba delnadir.

ASTRO 2002

(Pickles et al. Evaluation of the Houston biochemical relapse definition in men treated with prolongedneoadjuvant and adjuvant androgen ablation and assessment of follow-up lead-time bias.". Int J RadiatOncol Biol Phys. 57(1):11-18, Sep 2003).


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La comparación de definiciones de recaídas bioquímicas por PSA en cáncer prostático lopodremos ver en los siguientes trabajos de investigación.

(Taylor JM et al. Definitions of biochemical failure in prostate cancer following radiation therapy. IntJ. Radiat Oncol Biol Phys. 50(5):1212-1219, Aug 2001).

(Thames H et al. Comparison of alternative biochemical failure definitions based on clinical outcomein 4839 prostate cancer patients treated by external beam radiotherapy between 1986 and 1995. Int J.Radiat Oncol Biol Phys. 57(4):929-943, Nov 2003).

COLLEGE OF AMERICAN PATHOLOGISTS

Límite de detección funcional o sensitivo de la mayoría de los trabajos de PSA es 0.4 ng/mL,a partir del cual se considera 'recaida'.

(Bock JL, Klee GG. How sensitive is a prostate specific antigen measurement? How sensitive does itneed to be? Arch Pathol Lab Med 2004;128:341-343)

2000 AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION (AUA) BEST PRACTICE POLICY

"Cualquier nivel de PSA detectable siguiendo una cirugía radical prostatica es indicativo deenfermedad residual o recurrente, local o a distancia"

(American Urological Association. Prostate specific antigen (PSA) best practice policy. Oncology(Willston Park) 2000; 14:267-272,277-280.

De acuerdo al estadio clínico, el 50% de pacientes con estadio clínico T1-T2 tendrán exten-sión tumoral fuera de la cápsula (T3), 20-30% de pacientes con T1-T2 tendrán márgenes posi-tivos de enfermedad. El cáncer prostático estadio T3 tendrá ganglios ileopelvicos positivos en35-46% de los casos pero cuando son canceres de "alto riesgo" un 93% tendrán gangliosileopelvicos positivos, dándonos a entender la relación manifiesta entre los parámetros deriesgo y la posibilidad real de metástasis ganglionar. (Barry 1995, Scherr 2003, Khan 2003).

Sin embargo a pesar de que Perrotti(2002) refiere que no todos los pacientes conenfermedad cancerosa prostática que atraviesa la cápsula desarrollarán inequívocamentemetástasis, si se producirá en cambio un aumento en el riesgo de recaída bioquímica precozsiguiendo a cirugía radical prostática.

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Igualmente Frazier (1993) demostró en un seguimiento de 23 meses que los pacientes concancert prostático que habían tenido márgenes quirúrgicos positivos tenían un 66% de recaí-das bioquímicas. En cambio aquellos pacientes con extensión extracapsular pero sin márgenespositivos tenían 39% de recaídas bioquímicas.

Ditonno y Fair (1997) refieren que el infraestadiamiento clínico en cáncer de próstata es unproblema ya que por arriba del 20% de hombre con cT1 y más del 50% de hombres con cT2tendrán márgenes quirúrgicos positivos, vesículas seminales invadidas o extensión extracap-sular al momento de la cirugía.

La sobrevida a 10 años cáncer-específica para los pacientes con Score Gleason de 2-7 es del87% mientras que la sobrevida a 10 años cáncer-específica para los pacientes con Score Gleasonde más de 7 cae al 34%. Este parámetro de aumento de la sobrevida cáncer-específica todavía noha sido confirmado en el parámetro de sobrevida global, aun cuando hay muchas escuelasurológicas que van en camino de demostrarlo.

De acuerdo al antigeno prostático especifico (PSA), cuando el PSA es mayor de 20 ng/mltendrá el paciente 4 veces mas posibilidad de tener vesículas seminales o ganglios ileopelvicospositivos. Pero es útil aclarar que la agresividad tumoral muchas veces no se verá reflejada enlas cifras de PSA total, ya que en algunas ocasiones tendremos cifras discretas de elevación delPSA y sin embargo habrá alcance local o a distancia de la enfermedad. Con esto se enfatiza quedebe ser la combinación de los tres factores y no por separado la que sea predictiva de recaídas.

En conclusión tendremos un paciente de alto riesgo de recaída bioquímica de cáncerprostático cuando su estadio clínico sea mayor de T2, su grado de Gleason mayor de 4 (1-5),con un Score de Gleason mayor de 7, y un PSA mayor de 10 ng/ml.

Carter, Walsh y Landis (2002) publicaron un trabajo de investigación acerca del manejoexpectante en cáncer prostático no palpable. Refieren que el tratamiento se recomienda cuan-do se supone que existe progresión de la enfermedad, por datos obtenidos de la biopsiaprostática transrectal, como Grado de Gleason de 4 ó 5 (1-5), más de 2 fragmentos de biopsiacon cáncer, y mas del 50% del volumen de los fragmentos de la biopsia positivos con cáncer.

En ése mismo trabajo Carter menciona lo que considera enfermedad curable basado en lapieza anatomopatológica de la cirugía radical como cáncer prostático órgano-confinado conun Score de Gleason de 7 o menos; o cáncer prostático con extensión extraprostática y un Scorede Gleason de 7(3+4) o menos con márgenes quirúrgicos negativos, vesículas seminales negativas,y ganglios linfáticos ileopelvicos negativos; o cáncer prostático con un Score de Gleason de 6 0menos haciendo caso omiso del status de los márgenes quirúrgicos o la extensión extraprostáticasi hubiera hallazgos negativos en las vesículas seminales o en los ganglios ileopelvicos.

Carter-Walsh y Landis (1992) del Hospital Johns Hopkins definía previamente la enfer-medad prostática tumoral de bajo riesgo como aquella que demostraba una densidad de PSA


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de menos de 0.15 ng/ml/cm3 en ausencia de hallazgos patológicos adversos (definidos comogrados de Gleason 4 o 5, o 3 ó más muestras de biopsia positivas con tumor o más del 50% dedichas muestras de biopsia con cáncer prostático.

Obek (1999) menciona que existen otros factores asociados a una recurrencia tumoral pre-coz y por ende una recaída bioquímica y progresión clínica de la enfermedad, lo cual va unidoa la potencial indicación de Terapia Hormonal Precoz. Ellos son:

a) Edad del paciente por arriba de 70 años.

b) PSA preoperatorio > 20 ng/ml.

c) Score de Gleason mayor a 7 ó Grado de Gleason mayor de 4.

d) Extensión prostática extracapsular (EPE).

e) Más de 1 margen tumoral positivo, ó un margen positivo en el cuello vesical,o en región pos-terolateral (48% recurrencia cuando el cáncer prostático alcanza ésta zona), o en vesículas seminales.

f) Alcance a ganglios de cadena iliaca interna (metástasis ignoradas).

DEBEMOS TENER EN MENTE QUE PUEDEN OCURRIR RECAÍDAS BIOQUÍMICAS CON TEJI-DO PROSTÁTICO BENIGNO COMO LO DEMOSTRÓ DJAVAN. (Djavan B, Remzi M, Zlotta AR,Seitz C, Wolfram R, Hruby S, Bursa B, Schulman CC, Marberger M. Combination and multivariateanalysis of PSA-based parameters for prostate cáncer prediction. Tech.Urol 5 : 71-76, 1999). EN 351PACIENTES ENCONTRANDO 27% DE CELULAS BENIGNAS EN LAS MARGENES QUIRURGICASY CURIOSAMENTE EL PSA SE MOSTRO ESTABLE ALREDEDOR DE 3 AÑOS.

IGUALMENTE SHAH DE LA UNIVERSIDAD DE MICHIGAN ENCONTRO UN 11% DECÉLULAS BENIGNAS EN LAS MÁRGENES QUIRÚRGICAS EN 119 PACIENTES SOMETIDOS ACIRUGÍA RADICAL DANDO COMO RESULTADO RECAÍDAS BIOQUÍMICAS. (Shah O., MelamedJ., Lepor H. Analysis of apical soft tissue margins during radical retropubic prostatectomy. J. Urol 165(6Pt 1): 1943-1948; discussion 1948-1949, Jun 2001).

Es útil mencionar el trabajo de Seekin (1996) quien de manera reflexiva provee evidenciascontra el uso del PSA como determinante de recaídas o recurrencias tumorales. Demostró quela respuesta del PSA a los agentes quimioterapeuticos en la línea celular cancerosa no secorrelaciona con una disminución en el numero de células, indicando que el PSA puede noreflejar la respuesta del cáncer a la terapia impartida por lo cual es útil pensar que podríamosestar otorgando al PSA una connotación que pudiera no merecer, en lo referente a su signifi-cado posterior a tratamientos "definitivos".

Por otro lado no siempre se correlaciona el nivel del PSA con la agresividad biológica deltumor. Es natural pensar que un PSA elevado se correlaciona con comportamientos biológicos

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mas agresivos y por ende con recaídas bioquímicas mas frecuentes luego de "tratamientosdefinitivos" por enfermedad órgano-0confinada. D´Amico (2002) acaba de demostrar quealgunos casos de cáncer prostático con grados de Gleason 4 o 5 en la pieza anatómica de lacirugía radical y un PSA total inicial de menos de 4 ng/ml podrían ser casos andrógenos-deficientes y tener una considerable disminución del porcentaje de tiempo libre de recaídabioquímica, lo cual hace que consideremos la posibilidad de metástasis locales o a distancia deun cáncer prostático supuestamente órgano-confinado.

El tema de las recaídas bioquímicas ha llevado al urólogo a preguntarse, si estará haciendolo correcto, ya que a pesar de se esgrime el concepto de la citoreducción tumoral, también seconsidera que una recaída bioquímica significa sin duda un fracaso terapéutico y de nuestrosobjetivos curativos elementales. Es por ello que volvemos nuestros objetivos hacia tratamien-tos normales y/o alternativos que signifiquen un "cambio en positivo" en las cifras de curación,o de retardo de progresión, o de aumento en la sobrevida libre de enfermedad o mas aun encambios en la sobrevida del paciente, desde un punto de vista global.

A pesar de los adelantos quirúrgicos, farmacológicos, radioterapéuticos y oncológicos unaproporción importante de pacientes tratados por cáncer prostático de manera "definitiva" ten-drán recurrencia o recaída de su enfermedad a corto, mediano o largo plazo. Esta podrá serobservada a través de progresión bioquímica (elevación del PSA), o a través de progresiónclínica (crecimiento tumoral detectado por imágenes, biopsia o masa palpable durante el tactorectal prostático).

Hanlon (2002) del Fox Chase Cáncer Center de Philadelphia, publicó un trabajo de investi-gación donde relaciona la posibilidad de progresión de la enfermedad cancerosa prostática alperfil del PSA (es decir el tiempo para alcanzar el "valor nadir" desde el momento en el cual seha iniciado el tratamiento, el "valor nadir" per sé, y el PSA DT, (es decir el tiempo en el cual seduplica el PSA, llamado PSA double time).

Un nadir alto de PSA (más de 1 ng/ml) no sólo significará recaída bioquímica sino también afec-tará la sobrevida libre de metástasis y la sobrevida causa-especifica. Pero lo mas importante es quevalores superiores a 1 ng/ml de PSA total y más aun por arriba de 2 ng/ml indica que los pacientesrequerirán terapia adicional con bloqueo androgenico. El tiempo para metástasis a distancia fue de64 meses para pacientes con PSA nadir menor a 1 ng/ml, 35 meses para pacientes con PSA nadirentre 1 y 2 ng/ml y solamente 14 meses para pacientes con PSA nadir mayor de 2 ng/ml.

SERÁ LA CINÉTICA DEL P.S.A., EN TODAS SUS VARIANTES (TIEMPO DE LA RECAÍDA,TIEMPO DE LA DUPLICACIÓN DE LOS VALORES, ENTRE OTROS), LA QUE NOS DIRÁQUE TIPO DE 'CONDUCTA' TENDRÁ EL ADENOCARCINOMA PROSTÁTICO DE NUES-TROS PACIENTES, TRATANDO DE DISCERNIR, INDIVIDUALIZANDO A CADAPACIENTE Y SU CIRCUNSTANCIA CLÍNICA, EL MEJOR TIPO DE TERAPIA ASOCIADAPOSIBLE, POSTERIOR AL TRATAMIENTO DEFINITIVO.


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Lu Yao (1997) y Roberts (2001) refieren del 19% al 31% de recurrencia local, sistémicao bioquímica) después de cirugía radical por un supuesto cáncer T1-T2, aumentando dichoporcentaje a 54% cuando tenían extensión extracapsular con márgenes positivos. Esto princi-palmente se explica por infraestadiamiento antes de la cirugía radical o de la radioterapiadefinitiva, por lo cual se están realizando enormes esfuerzos por determinar a trabes de nomo-gramas de predicción las posibilidades de tener una recaída-recurrencia del cáncer. A estepropósito se están logrando niveles de predicción cercanos a la realidad, demostrado por laevolución y la histopatológica final del paciente.

Otra posible causa de recurrencia-recaída bioquímica es la presencia de micrometastasis, nodetectadas al momento del tratamiento inicial. Recordemos solamente que muchos pacientescon enfermedad T2-T3 tendrán tacto rectal normal, ecosonografias prostáticas en un 25% nor-males, antigeno prostático por debajo de 4 ng/ml. e índices oncológicos ecograficos (PSAd,PSAd ZT) normales, lo cual hace que sean sometidos a biopsias aleatorias y no dirigidas y lessea diagnosticado un cáncer que de otra manera no hubiera sido posible.

¿Cuantos urólogos tienen casos similares con aparente cáncer prostático localizado que ala hora del dictamen histopatológico sorprenden con vesículas seminales tomadas por elcáncer o con extensión prostática extracapsular con o sin márgenes quirúrgicos positivos?

NO SE HA LLEGADO TODAVÍA A UN NIVEL DE PROFUNDIZACIÓN EN ELCONOCIMIENTO DEL COMPORTAMIENTO DEL CÁNCER PROSTÁTICO, CAPAZ DEHACER DESCENDER LOS PORCENTAJES DE RECAÍDAS BIOQUÍMICAS QUE EXISTENEN LA ACTUALIDAD, PERO CON LOS NOMOGRAMAS PREDICTIVOS (KATTAN,SCARDINO, PARTIN, D´AMICO) Y CON LA DISPONIBILIDAD DE VARIEDADES DEANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO MAS PRECISOS Y SENSIBLES, ESTAMOS EN LASENDA DE UN MANEJO MAS ACORDE CON EL VERDADERO STATUS HISTO-PATOLÓGICO DEL CÁNCER ESTUDIADO.

Los pacientes sometidos a tratamientos definitivos por un cáncer prostático tendrán recaí-da bioquímica dependiendo de variables como la histopatológica tumoral (Gleason 1977) queredundará en comportamientos biológicos y bioquímicas más agresivos; dependerá tambiénde los valores del PSA antes del tratamiento definitivo, y por supuesto del estadio clínicoprevio al tratamiento.

Los datos aportados por SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) (http://seer.cancer.gov/),han demostrado que sin duda alguna, hay un descenso en la mortalidad debida a detecciónprecoz de cáncer prostático basados en los niveles sericos de PSA así como en los hallazgos deltacto rectal.

A pesar de éste "éxito" de lograr precisar y diagnosticar un cáncer, aun en poblacionesjóvenes (por debajo de 60 años) y de tratamientos "definitivos" que supuestamente dejarían

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curado al paciente, surge la ominosa presencia de niveles sericos elevados de antigenoprostático especifico, por arriba de 0.2 ng/ml. Esto vuelve a sacudir al binomio médico-paciente ya que traduciría o bien "enfermedad residual" o bien metástasis local o a distanciade la enfermedad, que a su vez significa un fracaso del tratamiento supuestamente "definiti-vo" y la reaparición de la angustia y preocupación tanto en pacientes como en médicos, ya quehay que proceder a diversos modelos de decisión.

La National Cáncer Data Base (NCDB) (http://www.facs.org/cancer/ncdb/dates.html) y(http://www.facs.org/cancer/ncdb/prostate.html), refiere que el 80% de los canceres de próstatadetectados en la actualidad son T1-T2. De ellos 17% ocurren en hombres menores de 60 años,lo que implica que debemos ser los más completo que podamos en el enfoque terapéutico,combinando terapias, ya que usualmente éstos pacientes tendrán más de 10 años de expecta-tiva de vida y aun recibiendo radioterapia definitiva o cirugía radical prostática un porcenta-je sustancial experimentará recurrencia y/o muerte relacionada con el cáncer.

En cirugía radical prostática más del 50% de los pacientes con cáncer de próstata no seránT1 ni T2…., sino T3, lo que hace insuficiente el tratamiento usual de cirugia radical prostaticao radioterapia definitiva. Además, como refiere Wieder (2002) 20 a 30% de pacientes con esta-dio clínico T1-T2 tendrán márgenes quirúrgicos positivos al momento de la cirugía radicalprostática.

Stein (1992) mencionaba que había un porcentaje de recaídas bioquímicas por PSA del 15%en canceres confinados a la glándula prostática (T1-T2), que sin embargo no se correlacionabacon el 29% de recurrencia bioquímica por PSA cuando había enfermedad extracapsular o conmárgenes quirúrgicos positivos, y con un 39% en aquellos pacientes con vesículas seminalesalcanzadas por el cáncer.

Los pacientes de alto riesgo para recaídas bioquímicas deberán recibir también otras formasde terapia incluyendo Terapia Hormonal en conjunto a las terapias definitivas iniciales o "aposteriori", unido a medicina alternativa u otras terapias conjuntas. Es útil aclarar que se debeesperar desaparición del PSA post cirugía radical luego de 4 a 6 semanas de haber realizadola cirugía. Se debe realizar determinaciones de PSA cada 4 meses el primer año luego de laoperación y luego bianual o anual en los años sucesivos.

LA PROGRESIÓN DEL PSA PRECEDE EN 3 A 5 AÑOS LA PROGRESIÓN CLÍNICA Y PRE-CEDE LA PROGRESIÓN A DISTANCIA (METASTASICA) ALREDEDOR DE 8 AÑOS CONLA MUERTE POR CÁNCER PROSTÁTICO 4 A 5 AÑOS DESPUES. POR LO CUAL LOIDEAL SERÍA MEJORAR AL MÁXIMO LOS RESULTADOS REDUCIENDO EL RIESGO DEPROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD AUN MUCHO ANTES DE LA PROGRESIÓNBIOQUÍMICA POR LA ELEVACIÓN DEL PSA (Pound 1999) y ESTO SE LOGRA CON ELCONCURSO DE LA TERAPIA HORMONAL COADYUVANTE.


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El estudio de investigación de la Mayo Clinic realizado con seguimiento en 3903 hombressometidos a cirugía prostática radical retropubica entre 1987 y 1995 (Ward JF, Blute ML, SlezakJ et al. The long-term clinical impacto f biochemical recurrence of prostate cancer 5 or more years afterradical prostatectomy. J Urol 2003;170:1872-1876), arrojó que de los 1289 hombres con recaídabioquímica (PSA > de 0.4 ng/mL) 2/3 partes no tenían evidencia clínica de enfermedad despuésde 8.8 años. Resultados similares a los obtenidos por Pound 1999, con su casuística de 1997pacientes donde pasaron 8 años antes que la recaída bioquímica se viera complementada conla aparición de metástasis. En la misma serie el tiempo trascurrido entre la recaída bioquímica yla muerte cáncer prostática-específica fué a los 16 años.

Freedland y colaboradores (2005) demostraron que el PSA DT (tiempo de duplicación de losvalores del PSA), Score de Gleason si era de 7 o menos o era de 8 a 10 y el tiempo de recurren-cia (de tres años o menos versus de más de tres años, fueron considerados pronosticadoresindependientes de mortalidad enfermedad-específica) (Freedland SJ, et al Risk of prostate cancer-specific mortality following biochemical recurrence after radical prostatectomy. JAMA 2005;294:433-439).

En el estudio denominado Programa de Bicalutamida en cáncer prostático precoz (EPC=Early Prostate cáncer Trial), http://www.auq.org/docs/EAUprostateLapaproscopie.html, se ha inves-tigado el valor de la bicalutamida 150 mgs una vez por día por 5.4 años, como terapia precozsola o como adyuvante a terapias previamente impartidas. Los resultados se basaron en 4454pacientes sometidos a cirugía radical prostática por cáncer, obteniéndose los siguientes resul-tados. En la población general el riego reducido de progresión de la enfermedad fue del 20%,en enfermedad localizada el riego reducido de progresión fue del 7% y en enfermedadlocalmente avanzada el riesgo reducido de progresión fue del 29%. Además hubo un 59% dereducción de riesgo de progresión clínica medida a través del PSA, en los pacientes tratadoscon Terapia Hormonal Precoz con Bicalutamida, siendo éste dato de suma importancia debidoa que cualquier nuevo esquema terapéutico podría estar basado en los valores de PSA porarriba de un punto de corte que en nuestro caso es de 0.2 ng/ml.

Horan (2000) y Minino (2000) han demostrado que el tiempo promedio que pasa en unhombre con cáncer prostático localizado entre su diagnostico y su muerte por cáncer depróstata es de aproximadamente 17 años y si además tomamos en cuenta que un hombrede 65 años tiene una expectativa de vida de 16 años obliga a reflexionar que las terapiasagresivas no incrementan los años de vida en pacientes con cáncer prostático T1c, es decirno palpables.

Hay dos tipos de pacientes con recaídas bioquímicas: aquellos en los cuales obtendremos lacausa de dicha elevación (por ubicación de tejido canceroso en la neoanastomosis urinaria,loco-regionalmente en ganglios o a distancia en ganglios u órganos a través de estudios ima-geneológicos, biopsias, gammagrafias óseas o estudios de otra naturaleza) y aquellospacientes a los cuales no se les consigue absolutamente nada, lo que se denomina Status deRecurrencia sólo basado en el PSA, el cual no sólo carece de esquemas terapéuticos, sino que

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arroja una sombra de duda, difícil de disipar y en la que no tenemos respuesta alguna paranuestros angustiados pacientes.

En ocasiones la recurrencia bioquímica del PSA no sólo será provocada en respuesta a lapresencia de tejido canceroso, sino también a la presencia de epitelio prostático benigno.Existen dos estudios de investigación al respecto, el primero de Djavan 1999, con 351 pacientescon cáncer prostático en Estados Unidos de Norteamérica encontrando en 27% de los casoscélulas prostáticas benignas en las márgenes quirúrgicas. Estos pacientes no tuvieron incre-mento en los valores de PSA en los siguientes 3 años. El segundo estudio es el de Henricks1998 de la Universidad de Michigan demostrando que el 11% de las recaídas bioquímicastenían células epiteliales benignas en las márgenes quirúrgicas.

Esto demuestra que el cáncer prostático es un proceso dinámico, cambiante dondepodemos perfectamente tener un caso de cáncer localizado que posterior al tratamientodefinitivo con radioterapia, cirugía radical o braquiterapia, se evidencia como un cáncer local-mente avanzado o avanzado propiamente dicho.

Si el espécimen prostático en el estudio histopatológico está intacto y los márgenes quirúr-gicos son negativos, debemos asumir que hay fuentes extraprostaticas de PSA, lo que signifi-ca metástasis por lo cual la terapia hormonal podría resultar altamente efectiva. Si en cambiolos márgenes son positivos, se deberá dar radioterapia y terapia hormonal y/o observación. Dehecho la radioterapia se debe indicar en casos de extensión extraprostatica del tumor, en casosde tumor con alto grado de diferenciación celular (mayor de 4), o con alto score de Gleason(más de 7), con márgenes positivos, y aumento del PSA en los primeros meses del postopera-torio, con metástasis ganglionar.

Pound 1997, refiere que los factores más específicos para ser utilizados como identificadoresdel sitio probable de enfermedad recurrente cancerosa prostática son: recurrencia del PSA,Score Gleason de 8,9 y 10, invasión de vesículas seminales y ganglios linfáticos ileopelvicospositivos. Con un Score de Gleason como el mencionado existe un 89% de posibilidades demetástasis a distancia con o sin recurrencia local, lo que habla de la naturaleza agresiva deltumor y de las variables no progresivas del cáncer prostático.

Está demostrado que la Terapia Hormonal en pacientes con márgenes positivos retarda laprogresión de la enfermedad y afecta positivamente la sobrevida libre de enfermedad; pero nohay estudios contundentes que demuestren que mejora la sobrevida global de la enfermedad.(Mc Leod 2002, Kolvenbag 2001).

En ocasiones la recomendación terapéutica dada por los urólogos, en cuanto a observar yesperar, en casos de cáncer prostático, no es bien recibida por los pacientes, los cuales hacensus propias interpretaciones de la aparición de niveles altos de PSA y comienzan su inter-minable búsqueda de opiniones médicas para tratar de resarcir la tensión emocional queexperimentan. Esperar y observar, podría significar tener niveles antigenicos prostáticos


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progresivamente más altos superando los 10 ng/ml, o constatar la aparición de sintomatologíaclínica urológica o metastásica nueva, o tener confirmación imageneológica de alcancetumoral a otros lugares del cuerpo, por lo cual el paciente es reacio a aceptar ésta modalidadde enfoque terapéutico. Se piensa que un tumor prostático dejado sin tratamiento pudiera seraltamente peligroso y reduciría sustancialmente la expectativa de vida del paciente, lo queresulta cierto si no tomamos en cuenta edad del paciente, grado histológico de diferenciacióncelular y comportamiento del PSA en el correr del tiempo.

Es menester de todo urólogo repetir el PSA cada 3 a 4 meses, realizar gammagrafias óseassiempre en relación a los resultados de PSA, ya que sabemos que cuando los resultados estánpor debajo de 20 ngs/ml es improbable que tengamos positividad de dicho examen, TACabdomino-pélvica siempre que haya síntomas que lleven a su realización, ResonanciaMagnética Nuclear con transductor endorrectal, éste último para ver el lecho prostático, sitiocomún de "recurrencia tumoral", sobre todo si el tumor ha estado ubicado en la zona periféri-ca, o ha habido márgenes quirúrgicos positivos, o extensión extraprostática o ganglios posi-tivos. Muchas veces habrá "extensión" microscópica de la enfermedad que se evidenciará porrecaídas bioquímicas del PSA posterior a los tratamientos definitivos.

Cuando la recaída ocurre dentro de los primeros 2 años del tratamiento "definitivo" o si eltiempo necesario para duplicar los valores de PSA es menor a 6 meses, el paciente tendráprobabilidades ciertas de "reaparición de la enfermedad" en forma bioquímica (elevación delPSA), o en forma imageneológica, o en forma clínica (sintomática).

ES ÚTIL COMPRENDER QUE CADA PACIENTE CON CÁNCER DE PRÓSTATA, SUPUES-TAMENTE EN ESTADOS INICIALES (T1-T2), DEBERÁ TENER UN TRATAMIENTO "A LAMEDIDA" DE SUS CIRCUNSTANCIAS HUMANAS, MÉDICAS Y A SU CARACTERÍSTICAHISTOPATOLÓGICA, BIOQUÍMICA (PSA) SOBRE TODO AL COMPORTAMIENTO DELAS DIFERENTES FRACCIONES DEL PSA EN EL TIEMPO, PARA CONFORMAR UNTRATAMIENTO "GLOBAL" NO PREDETERMINADO, COMO HA SIDO LA USANZAHASTA AHORA, SOBRE TODO EN PACIENTES DE "ALTO RIESGO" DE RECAÍDASBIOQUÍMICAS Y DE CAMBIOS EN SU ESTADIO CLÍNICO Y PATOLÓGICO.

A MAYOR RIESGO DEL PACIENTE MAYOR UTILIZACIÓN DE TODOS LOS ARGUMEN-TOS TERAPÉUTICOS POSIBLES, INCLUYENDO ALGUNOS COMO LA TERAPIA HOR-MONAL QUE ESTABA SIENDO UTILIZADA, EXCLUSIVAMENTE PARA ESTADIOSLOCALMENTE AVANZADOS (T3) Y ESTADIOS AVANZADOS (T4).

DENTRO DEL ENFOQUE GLOBAL NO SE DEBE DEJAR FUERA LA TERAPIA SUPLEMEN-TARIA PROSTÁTICA CON TODOS SUS ARGUMENTOS, RESALTANDO QUE DEBEN SERSIEMPRE LABORATORIOS FARMACÉUTICOS DE RENOMBRE PARA SU UTILIZACIÓNY LAS RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Y EXISTENCIALES QUE AYUDARÁNENORMEMENTE AL ÉXITO DE LA TERAPÉUTICA.

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El tratamiento del cáncer prostático clínicamente localizado (T1-T2), es una de las áreas dela oncología urológica, donde existe mayor controversia ya que existe una gama muy ampliade opciones terapéuticas que van desde la observación del paciente, hasta tratamientosradicales, bien sea quirúrgicos o radioterapéuticos, pasando por los tratamientos hormonalesde diversa índole que hasta hace unos años atrás, hubieran sido considerado una escogenciainconcebible.

Es importante puntualizar, que hay solamente dos tratamientos potencialmente curativospara el estadio T1-T2 y éstos son la prostatectomia radical y la radioterapia.

Gracias a los adelantos creados en la técnica de la prostatectomia radical por urólogos taneminentes como Walsh, Catalona, Stamey, Scardino, Crawford, entre otros, se ha podidoextender mundialmente, la practica de dicha cirugía, antes, en manos de muy pocos espe-cialistas. Se ha logrado reducir la mortalidad operatoria a menos del 1%, la incontinencia uri-naria a menos del 2% y la impotencia. La mayoría de los pacientes con el actual abordajeanatómico y la preservación de la inervación erectiva, han logrado preservar su potenciasexual sobre todo relacionada con la edad del paciente. Así vemos como en el 90% de lospacientes menores de 50 años, se mantiene la capacidad erectiva para poder mantener un coitoen el 64% de los pacientes a los 50-60 años y en 58% de los pacientes a los 60-70 años (Walsh).

Aparte de que la aparición en el mercado mundial del Sildenafil ha sido de gran ayuda paratodos ésos pacientes que podrían quedar con trastornos erectivos postoperatorios, unidoactualmente al Tadalafil y al Vardenafil y a los fármacos intracavernosos inyectables como elAlprostadil, éstos últimos de gran importancia en los modelos de decisión de la disfuncióneréctil que se produce posterior a cirugía radical prostática, con o sin preservación de los hacesneurovasculares responsables de la erección peneana.

Se debe además recalcar que uno de los logros de la cirugía radical prostática, es la remoción dela totalidad de la población de células cancerosas, siempre y cuando éstas no hayan traspasado lacápsula prostática y no se haya producido la diseminación local o a distancia de la enfermedad.

De manera general, la radioterapia definitiva en pacientes con cáncer prostático localizadoes la segunda modalidad terapéutica curativa, siempre y cuando no se trate de un tumorprostático, que posea clones que no puedan ser erradicados, con dosis terapéuticas deradioterapia.

Esta eventualidad puede presentarse hasta en un 30 a 40% de los casos (Catalona 1999), porlos cuales son pacientes que presenten en su evolución clínica, biopsias prostáticas positivasde manera persistente, así como cifras crecientes de PSA (recaídas bioquímicas) y presencia demetástasis a distancia.

Se sabe que en pacientes sometidos a radioterapia por tumor localizado de próstata, un 35a 75% de pacientes, presentan niveles elevados de PSA dentro de los primeros 5 años y un 80%,


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presentan dicho incremento en los siguientes 10 años. A primera vista, pareciera que ladecisión de dar radioterapia, no cuenta con el respaldo y seguridad, que otorga la cirugíaradical prostática cuando está bien indicada (National cáncer Institute).

La National Comprehensive cáncer Network (NCCN) (http://www.nccn.org) define pacientesde bajo riesgo de recurrencia hombres con T1-T2, Score de Gleason de 2 a 6 y un valor de PSAtotal de menos de 10 bg/ml. Pacientes con riesgo intermedio de recurrencia como estadiosclínicos T2b o T2c o Score de Gleason 7 (3+4 ó 4+3), PSA total entre 10 y 20 ng/ml. Pacientescon riesgo elevado de recurrencia son aquellos que presentan estadio clínico T3a o T3b unScore de Gleason de 8,9 y 10, o un PSA mayor de 20 ng/ml.

En éste estadio, volverá a aparecer la sombra de aquellos que dicen que debido al aumentode los programas de despistaje y detección precoz del cáncer de próstata, se estarían detectan-do,"cánceres indolentes, latentes, o clínicamente insignificantes" que estarían engrosando lalista de las estadísticas quirúrgicas y que dichas cirugías, podrían haberse evitado, con unahorro sustancial en morbilidad, en costos económicos y psíquicos y por ende en una mejorcalidad de vida. Esto ayudado por el hecho, de que la prevalencia del cáncer prostático excedepor mucho la incidencia clínica de la enfermedad. Con mucha probabilidad, esos canceres"indolentes", no progresarían en el resto de la vida de ésos pacientes, sin embargo se debenconsiderar muchas variables para saber "intuir" la conducta biológica del cáncer a través de losparámetros que hemos mencionado.

Los tipos de tratamiento que se dan a pacientes con recaídas bioquímicas pueden ser de dostipos: "curativos" y "paliativos". Dentro de los curativos están la Radioterapia de rescate, laBraquiterapia, High Intensity Focused Ultrasound (HIFU), y la Crioterapia. Dentro de lasmodalidades paliativas están la Terapia hormonal representada por las siguientes opciones:orquidectomía, agonistas LHRH, Bloqueo androgenico completo, bloqueo androgenico inter-mitente, Bicalutamida 150 mgs/día, Flutamia+ Finasteride (Taplin 2003) y la Quimioterapia. Delos pacientes que reciben tratamiento curativo de rescate, un 22% a 46% de ellos alcanzaranuna estabilidad-normalización bioquímica (estabilidad de su PSA).

¿QUÉ FACTORES DEBEMOS CONSIDERAR EN LAS RECAÍDAS BIOQUÍMICAS? (Pound 1997,1999,2001)

1. TIEMPO DE RECURRENCIA BIOQUÍMICA (elevación del PSA por arriba de un valordeterminado).

2. VELOCIDAD DEL PSA TOTAL (ascenso o cambio del PSA total en un tiempodeterminado).

3. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS INICIALES (tacto prostático, sintomatología urinaria,sintomatología general).

4. TIEMPO PARA LA DUPLICACIÓN DEL PSA TOTAL (PSA DT)

5. HISTOLOGÍA DEL PACIENTE (Grados de Gleason, Score de Gleason, Volumen de laenfermedad tumoral, Estadio clínico y patológico).

¿Qué se llama Recurrencia Bioquímica tardía?

Aquella recurrencia que presenta una velocidad de PSA lenta, un tiempo prolongadode duplicación de PSA total (PSA DT) mayor de 1-2 años, de bajo volumen, con una enfer-medad con características clínicas iniciales favorables (stadio T1-T2), un Score de Gleasonmenor a 7 y un grado de Gleason 1,2 o 3. ESTE PACIENTE TENDRÁ POSIBLEMENTE UNAENFERMEDAD RESIDUAL LOCAL Y NO UNA ENFERMEDAD DE ALTO RIESGO NI ADISTANCIA.


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¿Que se llama Recurrencia Bioquímica Precoz?

Es aquella recurrencia que presenta una velocidad de PSA rápida (más de o.75 ng/ ml poraño), un tiempo breve de duplicación de PSA total(PSA DT) menor de 1 año, paciente conenfermedad tumoral de gran volumen y de alto grado histológico (4 ó 5), un Score de Gleason8,9 ó 10 y un estadio clínico-patológico T2-T3. ESTE PACIENTE TENDRÁ POSIBLEMENTE UNAMICROMETASTASIS DE SU CÁNCER PROSTÁTICO GANGLIONAR O A DISTANCIA.

SI EL TIEMPO PARA QUE SE DUPLIQUE EL PSA ES MAYOR DE 6 MESES, 80% NOTENDRÁ EVIDENCIA CLÍNICA DE PROGRESIÓN, EN COMPARACIÓN AL 40% CUAN-DO EL PSA SE DUPLIQUE EN MENOS DE 6 MESES.

PACIENTES CON SCORE DE GLEASON DE 5 A 7 RECURRIRÁ TÁRDIAMENTE SI ELTIEMPO PARA LA DUPLICACIÓN DE SU PSA ES LARGO (TENDRÁN UN 60% DEPROBABILIDAD DE ESTAR LIBRE DE METASTASIS).

SI EL TIEMPO PARA LA DUPLICACIÓN DEL PSA (PSA DT) ES RÁPIDO, O SI TIENESCORE DE GLEASON DE 8 A 10 Y UNA RECURRENCIA BIOQUÍMICA PRECOZ, HAYUNA MAYOR PROBABILIDAD DE TENER METASTASIS CON PROGRESIÓN CLÍNICA DELA ENFERMEDAD (POUND 1997,1999,2001, WARD 2003).

Pound (2001) revela que con un Gleason Score de 8,9 y 10, 89% de pacientes desarrollaránmetástasis a distancia con o sin recurrencia local.

Ward (2003) confirma que el PSA DT o tiempo de duplicación del PSA es el más fuertefactor predictivo de progresión de la enfermedad cancerosa prostática. Refiere que un prolon-gado intervalo libre de recaída bioquímica no disminuye el riesgo de progresión clínica de laenfermedad.

Swindle (2003) hace una diferenciación clínico-patológica para predecir recurrencia local oa distancia en casos sometidos a cirugía radical.

En casos de cirugía radical retropubica se habla de recurrencia local cuando el PSA DT(tiempo para que se duplique el valor del PSA total) es mayor a 6 meses, el tiempo derecurrencia del PSA es mayor de 2 años, la velocidad del PSA en 1 año es menor a 0.75ng/ml/año y cuando la histopatológica refiere un Score de Gleason menor de 7 y un grado deGleason menor de 4.

En cambio se predice recurrencia a distancia cuando el PSA DT es menor a 6 meses, el tiem-po de recurrencia del PSA es menor de 2 años, la velocidad del PSA a un año es mayor de 0.75

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ng/ml/año, cuando la histopatológica demuestra un Score de Gleason igual o mayor de 8, gan-glios linfáticos positivos y cuando hay invasión cancerosa a vesículas seminales.

Es importante entonces determinar la cinética (historia natural) del PSA como parte delesfuerzo en predecir que pacientes pueden beneficiarse de tratamientos locales evitando inter-venciones que se realizan para casos con alcance a distancia de la enfermedad.

Partin(1997) refiere que un hombre con un cáncer prostático con un Score de Gleason demás de 7, compromiso de vesículas seminales o de ganglios linfáticos en la histopatológica dela pieza operatoria y con una velocidad de PSA elevada y recaída bioquímica antes del año deoperado, tendrá altísimas posibilidades de tener un cáncer metastático. Cuando el PSADT (esdecir el tiempo en la cual se duplica el PSA) es menor de 6 meses, será indicativo de enfer-medad a distancia más que de recurrencia local.

Pound (1999) por su parte reporta que en casos de RECURRENCIA SOLO DE PSA los crite-rios de mal pronóstico son:

1. El Tiempo de duplicación de PSA es menor a 1 año (PSA DT).

2. Enfermedad es de alto grado (Patron de Gleason 4 o más).

3. Rápida recurrencia de PSA (dentro de los 2 primeros años de haberse efectuado la ter-apia definitiva).

4. Cuando las ecuaciones predictivas de riesgo de recurrencia posterior a tratamientodefinitivo dan altos porcentajes (ecuación CPDR/capSURE), las cuales se hacen despuésde la cirugía radical cuando se tiene el reporte de anatomía patológica y se basan en 4factores pronósticos independiente como:

1. PSA previo al tratamiento.

2. Score de Gleason postoperatorio.

3. Estadio patológico de la enfermedad.

4. Etnicidad del paciente.

Ecuación que podemos conseguir en www.cpdr.org.

Es importante aclarar que en la modalidad de Radioterapia para cáncer prostático localiza-do, no se logra eliminar inmediatamente todas las células productoras de PSA, por lo cual lapersistencia de valores detectables de PSA no significa necesariamente que exista cáncerresidual, pero si la elevación de dicho nivel de PSA (Pound 2001).


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Messing (1999) publica un estudio comparando pacientes que se les había sometido acirugía radical prostática con linfadenectomia ileopelvica positiva dándosele observación oTerapia hormonal inmediata.

El razonamiento inicial es que si partimos de la premisa que la mayoría de los pacientes conrecaídas bioquímicas y posible recurrencia tumoral, tienen "enfermedad oculta" D1-D2, laalternativa de dar terapia hormonal podría proveernos de una clara ventaja en la sobrevidaenfermedad-específica de pacientes con cáncer.

Habrá una diferencia de 18.8% versus 75% de progresión en terapia hormonal inmediataversus observación y cuando nos referimos a muerte por cáncer prostático la diferencia es de4.3% en terapia hormonal con 30.8% en pacientes sometidos a observación solamente.

Por su parte, Moul (2002) en el Meeting de la American Urological Association del año 2002en el abstract # 899 refiere que el Center for Prostate Disease Research (CPDR) NationalDatabase estudió todos los pacientes que progresaron clínicamente a metástasis clínicadespués de Terapia definitiva local y compararon la Terapia Hormonal versus la Terapia no-hormonal y la diferencia fue notoria. De 8.571 pacientes con cirugía radical, radioterapia ybraquiterapia, 1666 tuvieron recaídas bioquímicas y los años transcurridos entre el "tratamien-to definitivo" y la metástasis clínica fueron 3.2 años versus 6.5 años. Considerando todas lasProstatectomias radicales la diferencia fue de 4.4 años en pacientes observados versus 6.6 añosen Tratamiento Hormonal y los casos seleccionados de cirugía radical la diferencia fue de 5.2años en pacientes observados versus 6.6 años en Terapia Hormonal, para presentar recaídasbioquímicas. Se consideraron parámetros como estadio patológico, status de la cápsulaprostática, status de los márgenes quirúrgicos, status del alcance a vesículas seminales, pres-encia de Score de Gleason menor de 7. La diferencia era de 65.5% vs. 46.7% cuando se utiliza-ba Terapia de Observación vs. Terapia Hormonal respectivamente. Cuando el Score deGleason era igual o mayor de 7 la diferencia era de 34.5 % en pacientes observados a un 53.5%en pacientes con Terapia Hormonal.

El rol de la Terapia Hormonal para recurrencia por PSA solamente después de terapiadefinitiva local tiene la meta de mejorar los resultados clínicos y de preservar la calidad devida (Moul-Zlotta 2003).

Amling (2001) de la clínica Mayo, sobre 2700 pacientes reportó que cuando el PSA seelevaba a 0.4 ng/ml había un 72% de posibilidades de de que continué su ascenso en lossiguientes 3 años. Ellos definen el valor de 0.4 ng/ml como límite para declarar recaída bio-química posterior a cirugía radical prostática.

La ASTRO 2003 (American Society Therapeutic Radiology and Oncology) en cambiodefinió la recaída bioquímica después de tratamientos radioterapéuticos como 3 valores con-secutivos de PSA total en ascenso, partiendo de 0.5 ng/ml.

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Definen bajo riesgo como casos T1b,T1c, T2a, Score de Gleason menor o igual a 6 y PSAmenor o igual a 10 ng/ml.

Definen intermedio riesgo como casos T1b, T1c, T2a, Score de Gleason menor o igual a 6 yPSA mayor de 10 ng/ml pero menos o igual de 20 ng/ml o Score de Gleason de 7 y PSA menoro igual a 20 ng/ml.

Definen alto Riesgo como score de Gleason de 8, 9 y 10 con un PSA mayor de 20 ng/ml.

Mehta 2003, revela que el temor del paciente a tener recurrencia luego de diferentestratamientos definitivos para combatir el cáncer de próstata representan una carga antes ydespués del tratamiento que sin duda lleva a un deterioro importante de la calidad de vida delpaciente afectado incluso a veces mayor que la ocasionada por el diagnostico o por eltratamiento que le ha impartido. El apoyo o tratamiento psicológico que se pueda dar a éstospacientes no sólo representará una mejoría en su "sentirse bien" sino que podría estar perfec-tamente relacionado con una mejoría en el tiempo de sobrevida que pudiera tener éstepaciente.

El grupo de Barqawi (2003), recomienda la utilización de finasteride 5 mgs dos veces pordía concomitante a flutamida 125 mgs dos veces por día para pacientes con recurrencia solode PSA después de tratamiento primario "definitivo". Han demostrado en su trabajo de 71pacientes moderada eficacia sobre todo en aquellos pacientes que pueden alcanzar un nivel dePSA total de 0.1 ng/ml o menos después del comienzo del tratamiento, descontinuándose laterapia si ésta era mal tolerada o se notaba incremento del PSA. Sin duda alguna veremos acorto plazo realizarse éstos esquemas con otros antiandrógenos como por ejemplo la bicalu-tamida o el acetato de ciproterona.


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FACTORES CON RESPONSABILIDAD EN LA DETECCIÓN DE MÁRGENES QUIRÚRGICOS POSITIVOS EN CÁNCER PROSTÁTICO LOCALIZADO Y POR ENDE DE LAS RECAÍDAS BIOQUÍMICAS DEL PSA (RECURRENCIA TUMORAL)

1. Experiencia y pericia del médico patólogo al analizar la pieza quirúrgica unida con lastécnicas de corte mas adecuadas para la detección, entre las que cuentan hacer cortescada 3 mm y también la utilización de tinta resistente a la formalina. Sin duda será unfactor de considerable importancia en el dictamen final histopatológico, como en caso de"falsos negativos" o infraestadiamiento en la posibilidad de recaídas bioquímicas"inexplicadas".

2. La extensión del tumor no detectada, en piezas quirúrgicas "maltratadas" por parte de laimpericia del cirujano, sobre todo en su fase de "Curva de Aprendizaje" donde se le hagadifícil al patólogo analizar exhaustiva y precisamente la muestra, ocasionándose unpunto mas de fuga de diagnostico correcto por lo que también se podría originar "falsosnegativo" con recaídas bioquímicas frecuentes.

3. Habilidad y delicadeza del cirujano en el tratamiento de la pieza quirúrgica, pararealizar una técnica lo mas limpia posible, cuidando de manera especial las zonas másprobables de Extensión Prostática Extracapsular y dándole al patólogo una pieza lo mascompleta y representativa posible para que en conjunto no haya discrepancia clínico-patológica y evitemos una sorpresa en el postoperatorio inmediato, mediato o tardío conantigenos prostáticos altos y recurrencias locales o a distancia.


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Usualmente los sitios mas frecuentes de márgenes quirúrgicos positivos son en un 50%de los casos los haces neurovasculares, en un 25% de los casos a nivel de los conductoseyaculadores-vesículas seminales y en un 18-25% en la Fascia de Denonvilliers en laregión posterolateral de la próstata. Otro de los probables sitios de "enfermedadresidual cancerosa" es a nivel de los propios haces neurovasculares que por impericiadel cirujano y ante la insistencia de hacer una técnica con preservación de los haces neu-rovasculares, los deja aun teniendo enfermedad cancerosa.

LOS MÁRGENES QUIRÚRGICOS POSITIVOS AUMENTARÁN EL RIESGO DEPROGRESIÓN DEL CÁNCER PROSTÁTICO LOCAL O A DISTANCIA Y CON ELLODISMINUIRÁ LAS POSIBILIDADES DE "CONTROL" DE LA ENFERMEDAD Y AUMENTALA PROPENSIÓN A TENER RECAÍDAS BIOQUÍMICAS PRECOCES (STAMEY 2001, LEPOR2004, OBEK 1999, EPSTEIN 1993, BLUTE 1997).

Stamey 2001, describe 3 tipos de márgenes quirúrgicos positivos, el primero cuando hayextensión extracapsular del cáncer prostático mas allá de los limites de la resección quirúrgi-ca, el segundo cuando hay incisiones quirúrgicas accidentales sobre la cápsula, en estadiosclínico-patológicos T1-T2 y el tercer tipo cuando el cáncer prostático alcanza el apex-uretra oel cuello vesical (cápsula mal definida). Salomón define que el apex es el sitio de peor pronós-tico para dejar cáncer prostático.

Durante la cirugía radical, el cirujano urólogo considerará las posibilidades reales de dejaro extirpar los haces neurovasculares que mantienen la capacidad erectiva peneana y existenunos factores que se toman en cuenta para precisamente dejar o extirpar dichos haces.

Se conservan cuando la función sexual es normal antes de la operación, o cuando el tumorprostático es localizado, es decir confinado dentro de los límites de la glándula. También sedejan cuando el PSA total es inferior a 10 ng/ml y cuando la próstata no muestra a la palpaciónintraoperatoria induraciones o nódulos en el apex o en los bordes posterolaterales.

Por otro lado en relación a la extirpación de los haces neurovasculares existen numerososcriterios quirúrgicos y generales que los mencionaremos a continuación. Un PSA total por arri-ba de 10 ng/ml, una mala calidad de las erecciones antes de la cirugía radical prostática, unScore Gleason 8-9-10 (histología agresiva) en la biopsia preoperatorio, una glándula prostáti-ca con induraciones o nodularidades en el apex y/o en los bordes posterolaterales o bien antesde la cirugía o durante la misma, un tumor prostático con posible extensión local-regional (T3)sugerido por exámenes imageneologicos o por palpación prostática o por comportamientobioquímica del PSA.

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La palpación de posible enfermedad tumoral sobre el haz neurovascular, al momento deestar haciendo la prostatectomía radical es otro criterio de extirpación al igual que la positivi-dad de las biopsias prostáticas realizadas en el área apical de la glándula, sobre todo conespecimenes que muestren invasión perineural, lo cual está asociado en un porcentaje impor-tante de los casos a extensión extraglandular de la enfermedad cancerosa (Lepor 2004).

Estos criterios no deben ser tomados de manera rígida, pero indudablemente deberán sertenidos en cuenta a la hora de realizar una cirugía radical prostática, ya que le darán al urólo-go las bases suficientes para sacrificar o no, uno o ambos haces neurovasculares y reducir conesto la incidencia de márgenes positivos tumorales en el espécimen final de la cirugía radicaly con ello mejorar el pronostico del caso.

La realización de cirugía radical prostática es un procedimiento seguro, con baja morbili-dad y donde su mayor ventaja radicará en que el cáncer pueda ser completamente erradicadoespecialmente si hemos logrado seleccionar apropiadamente al paciente y esté ubicado en unestadio clínico T1 ó T2.

En la actualidad se sabe, que el 80% de los pacientes ubicados en estadios T1 ó T2, NX,MO,no tendrán evidencia de progreso de la enfermedad en 5 años con la realización de la prosta-tectomía radical y un 70%, estarán libres de enfermedad al cabo de 10 años, dependiendosiempre de otras variables como la cinética del PSA (comportamiento del mismo en base acifras de PSA total o fracción libre /total y complejo en un tiempo determinado), o la histologíaagresiva o no del cáncer prostático de acuerdo al Score Gleason o al Grado de Gleason.

Para Zincke (1994-1999), el riesgo de morir por el cáncer de próstata, o por enfermedadesconcomitantes dependerá de la edad del paciente, grado tumoral y de las enfermedades queal mismo tiempo pueda tener el paciente estudiado. Así menciona que después de una cirugíaradical de próstata paciente con un Score de Gleason de 2 a 5 tendrán un riesgo mínimo demorir del cáncer (menos del 11%) dentro de los siguientes 15 años después de habersediagnosticado y tratado.

Pacientes con Score de Gleason de 6 tendrán un riesgo moderado (del 10 al 26%) de morirdentro de los 15 años siguientes al diagnostico. Pacientes con Score de Gleason de 7,8,9 y 10tendrán un 29 a 47% de riesgo de morir por cáncer prostático, aunque se diagnostique enedades avanzadas (mayores de 70 años).

No se recomienda la cirugía radical en pacientes mayores de 75 años, sumado al recientetrabajo de investigación de Obek 1999, que revela que la edad "per. Sé" podría ser un factorpronostico independiente en provocar recaídas bioquímicas o recurrencias locales, posterioresa la cirugía radical.

La incontinencia urinaria podría tener consideraciones diferentes si la enfoca el cirujano osi la enfoca el paciente. Es decir, pareciera que el médico le otorga menos importancia, que la


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que en realidad tiene, por cuanto podría afectar profundamente la calidad de vida del pacientey ser causante de molestias, que lleven inclusive a trastornos emocionales severos. Es para unpaciente más trascendental en su vida quedar incontinente urinario que impotente sexual-mente hablando.

La incontinencia urinaria de esfuerzo y de urgencia, será una de las mas frecuentes adver-sidades de las cirugías radicales prostáticas para la cual el paciente estará usualmente pocopreparado tanto física como emocionalmente, aunque hayamos dado todas las explicaciones yadvertencias posibles. Es menester explicarle los enfoques terapéuticos y el comportamientoque tanto médicos como pacientes deben tener al respecto. Hoy en día sin embargo con lasnuevas técnicas quirúrgicas de tratamiento del cuello vesical y del cabo proximal uretral,y lasrecomendaciones de no manipular en demasía dicha zona, la complicación de la incontinen-cia urinaria es bastante rara.

Al cabo de 1 año, más del 85% de los pacientes estarán totalmente continentes, menos del10% de los pacientes tendrán incontinencia urinaria relacionada a los esfuerzos que aumentensúbitamente las presiones intraabdominales, muchas veces con la aparición de hiperactividadvesical. En menos del 5% de los pacientes, veremos episodios de incontinencia urinaria graveque requerirá tratamientos más complejos.

La potencia sexual se afectará, de acuerdo a la edad del paciente (a más edad menos poten-cia sexual en el postoperatorio) y también se afectará en relación a la extensión del tumor cons-tatado tanto por el cirujano, como por el patólogo. Dependerá también de la extirpación o node los haces neurovasculares y del status erectivo que tenía el paciente antes de la operaciónradical prostática.

En numerosas estadísticas, la posibilidad de impotencia posterior a cirugía radical prostáti-ca, va del 10 al 100% (Scardino 1997) y como podemos ver hay una variación muy grande,dando a entender, que hay factores que no se han tomado uniformemente en cuenta y lo quehabla también a favor de la posible responsabilidad del factor humano (quirúrgico) en dichoproblema.

Litwin (1995-2001) de la Universidad de California publicó sus hallazgos en 438 pacientesacerca de su disfunción sexual y molestias sexuales posterior a tratamientos tipo radioterapiao cirugía radical prostática en casos de cáncer prostático localizado y se consiguió que en elprimer año los resultados sobre la esfera sexual son parecidos en los dos tratamientos(radioterapia y cirugía radical prostática), pero en el segundo año la radioterapia tendrá peo-res consecuencias sobre la esfera sexual que las ocasionadas por la cirugía radical sola.

Tanto la incontinencia, como la impotencia, hoy en día, tienen muchas alternativas terapéu-ticas, que pudieran mejorar notablemente la situación. Tal es el caso de los métodos de terapiaconductual o modificadores de la conducta del paciente en casos de incontinencia urinaria, de

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las estrategias en casos de urgencia urinaria, de la fisioterapia del piso pélvico muscular, de laelectroestimulación con o sin biofeedback y de la farmacoterapia en casos de perdidasinvoluntarias de orina, así como del Sildenafil en casos de impotencia, que como ha demostra-do entre otros el grupo del Baylor College en Houston producirá un 53% de mejoría en laserecciones y un 40% tendrán mejoría en la habilidad para enfrentar una relación sexual(Lowentritt 1999).

Investigadores como Montie (2004) de la Universidad de Michigan recomiendan, estar muypendientes de los efectos colaterales a la cirugía radical prostática, sobre todo de la incontinen-cia urinaria y de la disfunción eréctil, por cuanto su negación, tanto por parte del médico comodel paciente, podría conllevar un deterioro severo de la relación entre ambos, por lo cual esútil aceptar dichas complicaciones y enfrentarlas terapéuticamente.

Siempre el cirujano tenderá a "minimizar" los problemas ocasionados por la cirugía radi-cal, lo cual considero un error, ya que si son explicados extensamente antes de la operación ytratados con responsabilidad si se llegaran a producir, el paciente será nuestro principalcolaborador. Jamás pensar que un paciente dejará de operarse por nuestras advertencias, todolo contrario, entenderá mucho mejor la profundidad de nuestro enfoque y la complejidad delacto quirúrgico.

En las series del Hospital Johns Hopkins, Walsh (1992) refiere complicaciones tardías comola incontinencia urinaria la cual se resolverá en 90% de pacientes con continencia completa, en6% con incontinencia urinaria de esfuerzo leve, en 2% con incontinencia urinaria de esfuerzomoderada y en 0.3% con incontinencia urinaria de esfuerzo severa. En relación a la disfuncióneréctil, Walsh menciona que el 84% de los pacientes eran potentes en el preoperatorio y 68%en el postoperatorio (siempre en relación con la edad). así vemos como en 91% de los pacienteshabía preservación de la función sexual cuando eran menores de 50 años, en 75% cuando suedad iba de 50 a 60 años, en 58% en pacientes de 60-70 años y sólo el 25% tenía preservaciónde la función sexual cuando su edad superaba los 70 años de edad.

Catalona (1999), refiere, que en el estadio A1(T1), el 86% de los pacientes, tendrán cáncerresidual que en más del 90% de los casos, estará confinado a la glándula y la mayoría, una vezoperados con cirugía radical, saldrán exitosamente, con muy baja tasa de impotencia, e incon-tinencia y estarán libres de cáncer por más de 10 años.

En el estadio A2(T1), Catalona (1999) menciona que el 35% de los pacientes, tendrán metás-tasis dentro de los primeros 5 años y 20% podrían morir por la enfermedad. La prostatecto-mia radical, dará en éste estadio un 93% de status libre de enfermedad a los 5 años. El por-centaje de incontinencia urinaria será menor del 10% y del 40 al 85% de los pacientes tendránerecciones satisfactorias.

En el estadio B1(T2), la prostatectomia radical ofrecerá un 75% de sobrevida libre de enfer-medad a los 5 años y un 65% libre de tumor a los 15 años. Habrá un porcentaje de continencia


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urinaria, de más del 90% y más del 60% tendrán potencia sexual, siempre relacionado con laedad. Además un 77% de los pacientes con estadio B1(T2), se les habrá extraído completa-mente el tumor. El porcentaje de recurrencia local posterior a la cirugía radical, seráaproximadamente del 6%. En el estadio clínico B2(T2) más del 90% de los pacientes tendráncontinencia urinaria.

La potencia sexual, va del 50% al 65% y la incidencia de márgenes negativos es del 65%, loque dejaría en un 35%, el porcentaje probable de márgenes positivos, con lo cual se abren lasinterrogantes sobre el papel que protagoniza la cirugía radical en los estadios clínicos B2(T2)del cáncer prostático.

Por otro lado, refiere Catalona que el 82% de pacientes con enfermedad de gran volumenestadio B2(T2), tendrán enfermedad extracapsular y 88% si los tumores presentan una his-tología con pobre diferenciación (Score de Gleason 8,9 y 10) y 66 % de los pacientes la presen-tarán cuando tengan niveles de PSA total por arriba de 10 ng/ml.

Con respecto al sitio anatómico específico donde se podrían presentar márgenes quirúrgi-cos positivos en pacientes con cáncer prostático "órgano-confinado" y su impacto sobre losresultados de la cirugía radical, Blute (1997) de la Clínica Mayo confirma que los márgenesquirúrgicos positivos, si podrían predecir significativamente la recurrencia en cáncer prostáti-co pT2N0 y es un factor pronóstico independiente del grado histológico, de los valores delPSA y de la ploidia del ADN.

Hay un aspecto que luce importante a la luz de los resultados que podríamos tener despuésde una cirugía radical de próstata, donde los márgenes hay sido positivos para cáncer. Coetzee,Hars y Paulson (Urology 1996), hacen una recomendación importante relacionada a los niveles dePSA total, posteriores al procedimiento quirúrgico radical. Si el paciente tuviera márgenes quirúr-gicos positivos, pero PSA indetectable en el postoperatorio, que podría incrementarse de maneraretardada, representarían aquellos casos con probable enfermedad local recurrente en fosaprostática y se beneficiarían enormemente de un tratamiento posquirúrgico de radioterapia.

Esto está reforzado por Tiguert (2003) quien recomienda que en pacientes con recaídas bio-químicas posterior a cirugía radical estaría indicado la radioterapia externa unida a la terapiahormonal (deprivación androgenica) neoadyuvante.

En cambio aquellos pacientes con niveles de PSA detectables en el postoperatorio, podríanrepresentar un grupo con metástasis microscópica, o una combinación de recurrencia localmás metástasis microscópicas a distancia, o enfermedad persistente local de gran volumen. Enéstos pacientes no estaría indicada la radioterapia adyuvante, sino más bien otras alternativasde tratamiento como son las terapias hormonales.

Los factores asociados a una recurrencia tumoral precoz (recaídas bioquímicas por PSA)son: Edad del paciente por arriba de 70 años, PSA preoperatorio más 20 ng/ml, Score de

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Gleason mayor de 7, extensión extracapsular prostática, más de un margen tumoral positivo óun margen positivo en el cuello vesical o en localización postero-lateral (48% de porcentaje derecurrencia cuando el cáncer prostático alcanza ésta zona) e invasión de vesículas seminales.Extensión prostática en ganglios ileopelvicos de la cadena medial (Studer 2002).

El hecho de realizar los informes anatomopatológicos de los especimenes de las prostatec-tomías radicales, con cortes más delgados y tiñendo los márgenes quirúrgicos para labúsqueda de células tumorales, sin duda alguna llevará a una mayor incidencia de márgenespositivos para cáncer con todas sus consecuencias clínicas.

Las recaídas bioquímicas por alteraciones del PSA, cuando la base vesical está positiva ensus márgenes quirúrgicos son del 55%. Cuando el sitio de positividad en dichos márgenes, esel apex prostático o la uretra, las recaídas bioquímicas alcanzarán el 78-82%.

Esto tendrá repercusiones trascendentales en lo referente al pronóstico de dichos pacientes,así como en la necesidad de implementar tratamientos paralelos a la cirugía y en la mejoría delas técnicas quirúrgicas utilizadas; sin embargo al respecto Blute, menciona que en el caso dela positividad en los márgenes posteriores de resección, muy poco se puede hacer, debido a laproximidad del cuello vesical y del trígono vesical.

Se sabe que en lo que respecta a la cápsula prostática, ésta tendrá zonas de debilidad dondepudiera producirse la extensión extracapsular del cáncer prostático y son los sitios donde seconsidera que se debe hacer más hincapié desde el punto de vista de meticulosidad y deli-cadeza quirúrgica. Esos sitios son: la zona prostática apical lateral, el cuello vesical, la regiónprostática lateral basal y las vesículas seminales.

Deberemos insistir con el patólogo del caso, que haga un exhaustivo análisis de todas lapieza, pero en especial con las zonas previamente mencionadas, en particular el cuello vesicalcomo la superficie posterolateral y posteromedial de la glándula prostática (Soloway 2002).

Es útil mencionar la investigación de Bader y Studer (2003), sobre el papel de las linfadenec-tomias ileopelvicas convencionales, como parte inicial de las cirugías radicales prostáticaspara cáncer prostático, donde revela un alto porcentaje de metástasis (25%) en los gangliosileopelvicos tanto de la cadena iliaca externa como interna, lo que podría explicar las recaídasbioquímicas y la progresión clínica de la enfermedad, ya que en un porcentaje se estaría dejan-do enfermedad activa en las cadenas ganglionares que usualmente no se tocan.

Los avances en los métodos de estadiamiento del cáncer prostático y un mejor entendimien-to de la biología tumoral de la glándula prostática, han llevado a una mejor y más apropiadaselección de los candidatos para la cirugía radical prostática, ya que ha sido siempre un temade gran debate, la recaída bioquímica de la enfermedad, demostrando en más de un 35-40%de pacientes, que la selección que se había hecho no había sido la mas adecuada. Es por estoque se utilizan los nomogramas predictivos preoperatorios.


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TERAPIA HORMONAL COADYUVANTE PREVIA A LA CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA

Consiste en la administración de fármacos antiandrogenicos que van a producir una cas-tración farmacológica. Se realiza 2 a 3 meses antes de proceder con la cirugía radical prostáti-ca trayendo inicialmente controversias en su uso, pero en la actualidad se está redimensionan-do su uso, amparado en nombres como Scardino, Small, Carroll, Moul por mencionar algunos.

Wirth (2001) menciona que la Bicalutamida 150 mgs como terapia inmediata sola o comotratamiento adyuvante a tratamientos como cirugía radical o como radioterapia obraquiterapia, reducirá significativamente el riesgo de progresión de la enfermedad enpacientes con cáncer prostático T1,T2 o T3.

Igualmente Geert (2001) enfatiza la importancia de la monoterapia con antiandrógenos (150mgs día de Bicalutamida) como una nueva forma de tratamiento en pacientes con cáncer depróstata estadio T1-T2.

Sessions (2002) publica un excelente articulo del momento justo de aplicar terapia hor-monal en pacientes con cáncer de próstata, y finaliza diciendo que habiendo sido en unmomento reservada solo para aquellos casos sintomáticos de cáncer prostático avanzado comoargumento netamente paliativo, está ahora comenzando a tener un rol mas prominente en elobjetivo de conseguir mayor longevidad en nuestros pacientes.

La Terapia hormonal en la forma de deprivación androgenica, se logrará a través del llama-do Bloqueo Androgenico Total con fármacos como la Bicalutamida, Flutamida, Nilutamida,Ciproterona por vía oral. Debemos mencionar al respecto, un enfoque terapéutico de primerorden como es la monoterapia con Bicalutamida 150 mgs en dosis única diaria, sin el agrega-do de análogos LHRH, lo cual representará una alternativa válida científicamente comproba-da, más económica y de excelentes resultados clínicos. Los análogos LHRH que se han usadopara acompañar a los antiandrógenos orales son Goserelina, Leuprolide, Buserelina y Triptorelina.


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Iversen en Dinamarca (2002) publicó un trabajo donde menciona que la Bicalutamida endosis de 150 mgs es una excelente opción como monoterapia en casos de cáncer prostáticolocalizado o localmente avanzado (T1-T2,T3). En éste último caso proveerá un resultado sobrela sobrevida similar al obtenido con la castración quirúrgica, mejorando la calidad de vida enrelación a interés sexual y a capacidad física, así como a la preservación de la densidad ósea.Reducirá el riesgo de progresión objetiva, y el riesgo de metástasis óseas sin importar los fac-tores pronósticos como el status ganglionar, y un Score de Gleason mayor de 4.

Hay tres estudios de investigación que sugieren que pueda existir un mayor sobrevida enpacientes con Terapia Hormonal precoz en cáncer de próstata. Bolla (NEJM 1997) demostróuna diferencia significativa en la sobrevida de pacientes tratados con terapia hormonal versusradioterapia solamente. Posteriormente Messing (NEJM 1999) demostró que en pacientestratados con cirugía radical con ganglios ileopelvicos positivos tratados con terapia hormonalprecoz tenían beneficios en la sobrevida en comparación con el grupo que no lo recibió.Posteriormente el Medical Research Council-MRC (Br JUrol 1997) en su trabajo de investi-gación con pacientes con cáncer prostático localmente avanzado sin metástasis a distanciahubo un claro beneficio con la Terapia Hormonal precoz.

Fourcade (2003), concluyó en su trabajo de investigación que la Bicalutamida en dosis de150 mgs por día como monoterapia de primera línea o como tratamiento adyuvante curativo,en pacientes con cáncer prostático no-metastático (T1-T4. Nx/N0/N1, M0), después de unseguimiento de tres años, reduce significativamente el riesgo de progresión clínica objetiva.

Labrie (Urology 1997) expone la experiencia canadiense en 161 pacientes con estadio clíni-co T2 y T3 cuando se utilizaba el tratamiento de terapia neoadyuvante con antiandrógenoscomo Flutamida y un agonista LHRH administrados durante tres meses antes de la cirugíaradical prostática, comparado con cirugía solamente en estadios precoces de cáncer prostáticobasado en hallazgos histopatológicos en la pieza anatomoquirurgica, y en los valores de PSA.La combinación neoadyuvante antes de la cirugía radical redujo los márgenes quirúrgi-cos positivos de un 33.8% del grupo control a 7.8%, logrando un 92.2% de pacientes con már-genes quirúrgicos negativos al momento de la cirugía. La condición de enfermedad tumorallocalizada aumento de 49.3% a 77.8% después de 3 meses de terapia combinada.En 6.7% de loscasos no se encontró cáncer en el espécimen quirúrgico luego de los tres meses de tratamien-to combinado. Se requerirá sin embargo de estudios a largo plazo para determinar el impactode dicho tratamiento sobre la sobrevida del paciente.

La Terapia Hormonal en cáncer prostático abre las siguientes interrogantes:

¿Retardará el tiempo de aparición de progresión clínica local o a distancia en pacientes concáncer prostático precoz con el tratamiento adyuvante hormonal?

¿Reducirá la morbilidad y mortalidad cuando utilizamos Terapia Hormonal precoz com-parada con Terapia Hormonal tardía?

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¿Se prolongará la sobrevida libre de enfermedad?

¿Se prolongará la sobrevida global de la enfermedad?

¿Qué efectos colaterales podría ocasionar?

¿Se justifican los beneficios logrados con los riesgos posibles?

Si se difiere la terapia hormonal por un periodo de tiempo, se podría cambiar el momentode aparición en la elevación del PSA o de las metástasis del cáncer prostático. Ahora bien si seespera la elevación del PSA , o la presencia de metástasis o la aparición de síntomas urinarios,para implementar la terapia hormonal, se podría cambiar el momento en la cual se comenzaríala misma pero no se podrá alterar el tiempo de sobrevida libre de enfermedad.

El razonamiento del por qué debemos utilizar terapia hormonal inmediata está basado enque los pacientes que hacen recurrencia sólo de PSA son comunes y usualmente jóvenes (pordebajo de 60 años), y gozando de una excelente salud. La historia natural de la enfermedad noes precisamente halagadora. Las ecuaciones de factores pronósticos post-tratamiento definiti-vo identificarán a los pacientes de pobre pronóstico con lo cual nos estaríamos adelantando alos acontecimientos de recaídas bioquímicas.

Además hay un porcentaje por arriba del 50% de casos de infraestadiamiento siendo enrealidad D1-D2 con lo que estaría más que justificado el uso de terapia hormonal y los estu-dios que se están llevando a cabo con cáncer prostático T1-T2 tratados con terapia hormonalprecoz o inmediata están saliendo a la luz del mundo científico y son sus resultadoshalagadores para su uso sistemático.


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UTILIDAD DE LA TERAPIA HORMONAL EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CÁNCER PROSTÁTICO EN ETAPAS INICIALES (T1-T2)

1. El 80% de los tumores prostáticos son localizados (T1-T2-T1c) sin embargo hay un por-centaje importante de infraestadimiento tanto clínico como patológico.

2. La cirugía radical prostática o la radioterapia no siempre serán curativos.

3. Posterior a cirugía radical prostática habrá aproximadamente 50% de infraestadiamien-to por lo cual habrá discrepancia clínico-patológica con las inevitables recaídas bio-químicas y progresión clínica de la enfermedad. Sabemos que en estadios clínicos T1-T2habrá 40% de discrepancia clínico-patológica y en T2-T3 habrá 32 a 90% de discrepancia

4. La regresión del tumor permitirá una completa extirpación del cáncer residual

5. Beneficiará al paciente con estadios T1-T2-T3

6. Un 20-30% de pacientes con cáncer prostático estadio T1-T2 tendrán márgenes positivosen la cirugía radical prostática

7. La terapia hormonal erradicará las micrometastasis, por lo tanto la terapia definitivaunida a ella podría curar al paciente.

8. Sólo el 85% de pacientes sometidos a cirugía radical prostática no hará progresión de laenfermedad, cuando de hecho es una enfermedad localizada (T1-T2). En cambio cuan-do hay alcance capsular focal o extenso, lo cual no es infrecuente, habrá sólo un 58%-68%de posibilidad de que el paciente no haga progresión de la enfermedad.


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9. La terapia hormonal tiene lógica si pensamos que 1 de cada 5 pacientes que son someti-dos a cirugía radical o a radioterapia definitiva o a crioterapia necesitarán un segundotratamiento en los siguientes tres años y si el lapso es de 5 y 7 años dicho porcentajeaumentará.

Vemos como Lu-Yao (1997) refiere que en la modalidad de cirugía radical estudiandouna población de SEER (surveillance, epidemiology and end results) el riesgo para unsegundo tratamiento fue del 34.9%. Igualmente Fowler FJ (1996) refiere que en unapoblación extraída de Medicare y de SEER utilizando cirugía radical o Radioterapia lanecesidad o riesgo de un segundo tratamiento fue del 36% con la cirugía y del 24% conla Radioterapia. Por ultimo Grossfeld (1998) utilizando una población extraída deCapSURE= cáncer of the prostate Strategic Urologic Research Endeavor) consiguió enmodalidades como la cirugía radical prostática 14% de riesgo de un segundo tratamien-to, un 27.2% cuando se hace radioterapia y un 22.4% cuando se hace crioterapia comotratamiento inicial.

10. Otro argumento para dar terapia hormonal es que 1 de cada 3 pacientes con recaída bio-química desarrollará metástasis locales o a distancia, tanto en pacientes de alto riesgo derecurrencia como en pacientes de bajo riesgo de recurrencia (Pound 1997,1999). Sabemosque pudieran pasar 5 años entre la aparición de recurrencia bioquímica y la constataciónde metástasis locales o a distancia y podrían pasar 5 años más entre la aparición de metás-tasis y la muerte. En total 10 años desde el momento de la recaída bioquímica.

11. Será útil en aquellos pacientes con cáncer prostático T1-T2 que estén el grupo de "AltoRiesgo" de presentar fracasos a su tratamiento definitivo de la naturaleza que fuere(cirugía radical, radioterapia, crioterapia, braquiterapia), es decir de presentar recaídas orecurrencias bioquímicas y tumorales locales o a distancia (Rabbani 2000).

12. Permite que las células tumorales fuera de los confines de la cápsula prostática tengan unaregresión siguiendo al tratamiento hormonal (Kyprianou 1998). Las células prostáticas ten-drán por la acción de la deprivación androgénica una degeneración activa, vacuolizacióncitoplasmática, picnosis nuclear, fragmentación nuclear, y lisis celular. Esto explicaría lacompleta ausencia de células tumorales en algunos casos posterior a cirugía radical. Porsupuesto, de seleccionar nosotros la modalidad de terapia de bloqueo androgenico pre-operatorio, deberá ser advertido el paciente para que no haya dudas por parte delpaciente.

13. El uso de terapia hormonal en casos de cáncer prostático localizado (T1-T2) disminuiránotablemente el PSA serico en un 89-99%, se normalizara la fosfatasa ácida, se reducirá elvolumen prostático un 35-50%, lo cual si se hace antes de la cirugía la facilitará, reducien-do el tiempo y el sangrado operatorio (Perrotti 1998, 1999, 2001).

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La terapia hormonal neoadyuvante, suministrada antes de la cirugía radical prostáticaaumentará las probabilidades de que el tumor esté confinado a la glándula, reducirá el chancede presentar márgenes quirúrgicos positivos y mejorará la sobrevida libre de enfermedad.

Soloway (1995) en pacientes con cáncer prostático estadio clínico T2b-cNx, compara tresvariables como porcentaje de enfermedad confinada a la glándula, porcentaje de márgenespositivos y recaídas bioquímicas. Tiene los siguientes resultados comparando terapiahormonal con prostatectomia radical sola. En los dos primeros parámetros el porcentaje essustancialmente diferente, con un porcentaje de 53% versus 22% y 18% versus 48% ambos afavor de la Terapia hormonal neoadyuvante. En relación al tercer parámetro no hubo taldiferencia como fue del 38% vs. 38%, en lo concerniente a la recaída bioquímica.

Klotz-Goldenberg (1999) en pacientes en estadio T1b-T2c de cáncer prostático tuvieron lossiguientes resultados tomando en cuenta los tres parámetros mencionados anteriormente: 42%versus 20% en porcentaje de enfermedad órgano-confinada o localizada, 28% versus 65% enporcentaje de márgenes quirúrgicos positivos a favor de la terapia hormonal y 27% versus 28%en recaídas bioquímicas con cirugía radical o con terapia hormonal.

Van Poppel (1995) en pacientes operados con cáncer prostático en estadio clínico T2-T3tuvieron los resultados siguientes: 72% versus 63% , 32% versus 43% y 14% versus 17% en losparámetros de porcentaje de enfermedad órgano confinada, porcentaje de márgenes quirúrgi-cos positivos y recaídas bioquímicas postoperatorias.

A pesar de que con éstos tres autores no hubo reducción en las recaídas bioquímicas lossiguientes cuatro trabajos examinados si dieron resultados favorables de la terapia hormonalsobre el porcentaje de recaídas bioquímicas.

Se trata de los estudios de la RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) Nº 86-10 de 2001de Pilepich evaluando no dar ningún tipo de tratamiento vs. análogos LHRH por 4 meses; elestudio de la RTOG Nº 85-31 de 1997 de Pilepich, evaluando ningun tratamiento vs análogosLHRH indefinido; el estudio de Bolla con la EORTC de 1997 con terapia hormonal conGoserelina (análogos LHRH) por 3 años más Radioterapia y nuevamente un estudio de laRTOG Nº 92-02 de Hanks 2000, con Goserelin por 4 meses más flutamida en tiempo de 2 añosy tiempo de 4 meses. evaluando cuatro parametros definidos: el control local del tumor, lasobrevida libre de recaida bioquimica (PSA), la sobrevida libre de enfermedad y la sobrevidaglobal general.

La conclusión de los 4 estudios fue que se consiguió un aumento del control local de laenfermedad con radioterapia más terapia hormonal neoadyuvante. Hubo también una dis-minución en la recaída bioquímica evidenciada por el PSA. Hubo un aumento en la sobrevi-da libre de enfermedad, es decir del tiempo antes que aparezcan las metástasis o haya


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recurrencia clínica. Donde no hay un consenso generalizado es en la prolongación del tiempode sobrevida global, excepto entre los grupos de alto riesgo de recurrencia con un Score deGleason mayor de 7 (RTOG).

El Programa de cáncer prostático Localizado precoz (Early Protate cancer= EPC) fuerealizado con 8.113 pacientes en el estudio con un 42% de reducción significativa en el riesgode progresión objetiva. Un 11.4% desarrollaron progresión, 9% en el grupo de Bicalutamida y14% en el grupo placebo. No hubo diferencia en la sobrevida luego de 3 años de seguimiento,faltando por supuesto más tiempo de seguimiento para tener resultados más definitivos.

NO SE SABE SI EL RETARDAR LA PROGRESION OBJETIVA TENGA CORRESPONDENCIACON LA MEJORIA DE LA SOBREVIDA GLOBAL.

Hay una expectativa de mayor beneficio en porcentaje de progresión objetiva en pacientescon enfermedad localmente avanzada (T3) que en pacientes T1-T2. Es decir a mayor avancelocal de la enfermedad mayor beneficio de la terapia hormonal y por ende mejoría en lasrecaídas bioquímicas y en la sobrevida libre de enfermedad.

Los efectos colaterales provocados por la Terapia Hormonal con Bicalutamida 150 mgs enel Programa EPC fueron principalmente ginecomastia más dolor mamario en un 53% de loscasos seguido por dolor mamario solamente en un 19.7%, ginecomastia sola en un 13.1%, aste-nia en un 10.2%, calorones en 9%, disfunción eréctil en 9% de los casos y diarrea en un 6.3%...

Por otro lado Iversen (2000) publica un trabajo enfocado en los diferentes parámetros queconstituyen los marcadores de Calidad de Vida en pacientes sometidos o a castración quirúr-gica o a tratamiento con monoterapia con 150 mgs de Bicalutamida (Casodex®) y éste últimodemostró neta superioridad en comparación con la castración quirúrgica en parámetros comocapacidad física, sentirse bien emocionalmente, en el interés sexual, parámetro éste que resul-ta muy importante para pacientes tomando terapia hormonal. La bicalutamida resultósuperior también en la sensación de vitalidad, en las funciones sociales del paciente, en eldolor, no limitó la actividad general del paciente, no llevó al paciente a necesitar periodos dereposo en cama, y mejoró la sensación de bienestar general.

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ARGUMENTOS A FAVOR DE LA TERAPIA HORMONAL PRE-CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA EN ESTADIOS CLÍNICOS INICIALES (T1-T2)

1. Un porcentaje no despreciable de pacientes con cáncer prostático supuestamente T1-T2serán en realidad T3, con repercusiones en márgenes quirúrgicos positivos.

2. El estadiamiento clínico, no es un método preciso, ya que tendrá discrepancias con elestadiamiento patológico posterior a cirugía radical prostática.

3. El tacto prostático, no detectará de manera precisa el sitio del tumor, en más del 50% delos casos.

4. La localización de las biopsias positivas, muchas veces no se corresponderá con la reali-dad en un porcentaje variable de los casos.

5. El PSA, no está considerado un marcador preciso para el estadiamiento del tumor, porlo que la ecosonografia prostática endorrectal, la tomografía axial computada y la reso-nancia magnética, mejorarán la precisión en el estadiamiento preoperatorio de lamayoría de los pacientes con cáncer prostático.

6. Más del 30% de los pacientes sometidos a cirugía radical prostática, con diagnostico decáncer localizado de próstata, tendrán extensión extracapsular.

7. La incidencia de tumor en los márgenes quirúrgicos, irá del 10 al 30%, para tumores T1y del 30 al 60% para tumores T2b.

8. Los márgenes positivos podrían pasar desapercibidos, si las secciones que se hacen dela pieza quirúrgica, desde el punto de vista técnico, son cada 5 mm, en lugar de cada 2


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a 3 mm. Inclusive la detección de los márgenes positivos, podría estar también influen-ciada por la técnica y delicadeza usada por el cirujano, en la propia realización de lacirugía radical.

9. La terapia hormonal neoadyuvante no facilitará la cirugía radical prostática pero lograrádisminuir 3 veces la posibilidad de riesgo de malignidad en los márgenes quirúrgicos ypodría mejorar la posibilidad de cura local (Hugosson 2000).

10. El porcentaje de progresión de la enfermedad a 5 años es del 30 al 60% en pacientes conmárgenes positivos, en cambio será del 20%, cuando los márgenes quirúrgicos sean neg-ativos (Soloway 1995), por lo cual es útil utilizar terapia hormonal.

11. La disponibilidad de terapia hormonal segura y eficaz para el tratamiento del cáncerprostático, hace que su utilización sea más sencilla, como es el caso de la monoterapia conbicalutamida 150 mgs día.

12. Disminuye en general el tamaño de la próstata, haciéndola más fácil de movilizar, a lahora de la cirugía radical. Mejorará la tasa de pacientes con canceres "órgano-confinados"o espécimen confinado. Fair (1997), refiere que la tasa de enfermedad "órgano-confina-da", con tratamientos antiandrogenicos,fué del 70 al 80%, en contraste con aquellospacientes que no recibieron tratamiento antiandrogenico los cuales mostraron una tasa de40 a 50% de enfermedad "órgano-confinada".

13. La tasa de márgenes positivos, varió del 10 al 20% en casos de tratamiento antian-drogénico previo, en comparación con el 30 al 50% en los cuales, solo se hizo cirugíaradical prostática.

14. Es un estudio multicentrico, Soloway (1995), concluyó que tres meses de tratamientoantiandrogénico, previo a la cirugía radical, fue capaz de reducir la incidencia de már-genes quirúrgicos positivos y reducir el porcentaje de recaídas. Hubo menor presencia decáncer en los márgenes quirúrgicos apicales. Inclusive, Soloway cree que tendrá repercu-siones en ocasionar una disminución de contractura de cuello postoperatoria. Estamodalidad, contribuirá también a una más rápida normalización, en lo referente a la con-tinencia urinaria, en el periodo postoperatorio.

15. La Terapia Hormonal preoperatorio resultará muy útil en aquellos pacientes de alto ries-go como el estadio T2b con niveles de PSA por arriba de 10 ng/ml (específicamente entre10 y 20 ng/ml) y en aquellos casos con un score de Gleason elevado (mayor de 7).

Según Bolla (1997), el tratamiento hormonal adyuvante con la realización de radioterapiaen cáncer prostático localizado, mejoraría la sobrevida libre de enfermedad en pacientes conestadios T2c, T3-T4, N0-1, M0.

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En resumen, la Terapia Hormonal previa a la cirugía radical prostática, es útil porque dis-minuye el estadio tumoral, reducirá la morbilidad intraoperatoria, incrementará el controllocal del cáncer prostático, disminuirá las complicaciones postoperatorias, enlentecerá lasposibilidades de progresión de la enfermedad, con las recaídas bioquímicas correspondientesy mejorará la sobrevida del paciente (Soloway, Kirby, Small, Carroll, Scardino, Moul).

Iversen 2002, refiere que la Bicalutamida 150 mgs como terapia inmediata sola o comotratamiento adyuvante reduce significativamente el riesgo de progresión del cáncer prostáti-co en pacientes con estadios T1-T2 sin poder inferir que vaya acorde a una aumento de lasobrevida.

La castración quirúrgica o farmacológica con análogos LHRH, causa perdida de la libido,disfunción eréctil, fatiga, osteoporosis y disminución de la masa muscular. Monoterapia conantiandrogeno no esteroideo es una alternativa atractiva ya que no afecta tanto la QOL. Nohubo diferencias en sobrevida entre Bicalutamida 150 mgs y castración en pacientes T3-M0 decáncer prostático. Los pacientes con M1 se favorecieron con la castración sólo por 6semanas…La monoterapia con Bicalutamida tuvo efectos útiles comparados con el grupo decastración: mejor interés sexual y mejor capacidad física en pacientes con cáncer prostáticoM0-M1.

La Bicalutamida reduce el riesgo de osteoporosis comparados con castración. La terapia alargo plazo con Bicalutamida 150 mgs es bien tolerada, en conclusión es útil para casos deT1-T2 y T3 de cáncer prostático.

El trabajo de investigación de Stav-Segal (2002) acerca de la eficacia de la Bicalutamidacomo monoterapia en el tratamiento del cáncer prostático en etapas precoces como terapiaadyuvante. Se determina que la Bicalutamida de 150 mgs es al menos tan efectivo comoanálogos LHRH + Flutamida, preservándose mejor el interés sexual cuando se da enmonoterapia, y el dolor mamario y la ginecomastia son los efectos colaterales más frecuentes.No está asociada a neumonitis intersticial, ni con la dificultad a la adaptación a la oscuridadcomo sucede con la nilutamida y cuando se da en dosis de 50 mgs/día causa menos inciden-cia de diarrea que la flutamida 750 mgs/día. Los cambios en la función hepática son transito-rios y se resuelven con la finalización del tratamiento con bicalutamida.

El trabajo de investigación de McLeod (2002), para pacientes con cáncer prostático estadioT1-T2, la radioterapia y la cirugía radical prostática no siempre serán curativos. La terapiahormonal adyuvante (médica o quirúrgica) ha demostrado aumentar la sobrevida libre deenfermedad en ambos grupos (radioterapia y cirugía radical). La castración está asociada adisfunción sexual, inaceptable para hombres jóvenes.

Programas de Cáncer Prostático Precoz ( EPC Programs) evalúan la eficacia y tolerancia deBicalutamida 150 mgs como terapia inmediata adyuvante o sola en monoterapia, con objetivoscurativos en pacientes T1-T2 y T3. Es el trabajo multicéntrico más extenso hasta los momentos


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con 8.113 pacientes. El grupo de la Bicalutamida tenía una reducción del 42% en el riesgo deprogresión objetiva comparado con placebo. El riesgo de progresión por PSA se redujo un 59%con el tratamiento hormonal. Tener un seguimiento de éstos pacientes determinará si el ries-go reducido de progresión se trasladará a un beneficio en la sobrevida enfermedad específicay sobrevida global.

Kolvenbag (2001) refiere que el perfil del paciente con cáncer prostático ha cambiado y porlo tanto la monoterapia con un antiandrogeno no esteroideo se ha convertido en unaalternativa terapéutica alcanzable, ofreciendo una mejor calidad de vida que el resto de lasalternativas terapéuticas.

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¿TIENE APLICACIONES LA TERAPIA HORMONAL CON BICALUTAMIDA- 150 mgs COMO MONOTERAPIA EN CÁNCER PROSTÁTICO PRECOZ (T1-T2)?

La respuesta inmediata es afirmativa debido a una serie de factores:

• PACIENTES CON CÁNCER PROSTÁTICO ESTADIO T1-T2 DE ALTO RIESGO PARARECAÍDA BIOQUÍMICA-PROGRESIÓN

• PACIENTES JÓVENES PARA EVITAR REPERCUSIONES EN LA SEXUALIDAD.

• POR LA MEJORIA DE LA CALIDAD DE VIDA (QoL) COMPARADO CON ANÁLOGOSLHRH.

• ALTERNATIVA PREFERIDA A LA CASTRACIÓN QUIRÚRGICA EN PACIENTES CONCÁNCER PROSTÁTICO ESTADIO CLINICO T3.

• EN T1-T2 LA RADIOTERAPIA y LA CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA NO SIEMPRE SERÁNCURATIVOS. Y LA TERAPIA HORMONAL ADYUVANTE AUMENTARÁ LA SOBREVIDALIBRE DE ENFERMEDAD.

• CON LA BICALUTAMIDA HABRÁ UNA REDUCCIÓN DEL 42% EN EL RIESGO DEPROGRESIÓN OBJETIVA (CLÍNICA-IMAGENEOLÓGICA) COMPARADO CON PLACEBO.

• LA PROGRESIÓN O RECAÍDA BIOQUÍMICA EVIDENCIADA POR EL PSA SE REDUJO UN59%, LO CUAL ES SIGNIFICATIVO.

D´Amico en el capitulo 18 del libro Prostate cáncer Principles & Practice (2002) mencionacircunstancias en las cuales es probable que exista recaída bioquímica y refiere que pudiera seruna indicación de terapia hormonal adyuvante.


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Dichas circunstancias son: aquellos pacientes en los cuales al utilizar las modalidades com-binadas de estadimiento y los nomogramas respectivos nos revelen un alto riesgo de recaídabioquímica temprana (menor de 2 años).

En pacientes con al menos un 50% de chance de recaídas bioquímicas tempranas porinvasión de vesículas seminales independientes del status del margen quirúrgico, extensiónextracapsular establecida con márgenes quirúrgicos positivos, extensión extracapsular estable-cida con márgenes quirúrgicos negativos y un PSA total preoperatorio mayor de 20 ng/ml,extensión extracapsular establecida con márgenes quirúrgicos negativos y un PSA total de masde 10 ng/ml pero no más de 20 ng/ml y un Score de Gleason de 8, 9 o 10. También en pacientescon extensión extracapsular focal y márgenes quirúrgicos positivos y un PSA total preopera-torio de más de 20 ng/ml.

Un Score de Gleason de 8, 9,10, tiempo de recaída bioquímica de 2 años 0 menos despuésde la cirugía radical, y un PSA DT menor o igual a 10 meses son predictivos de la probabili-dad de alcance a distancia de la enfermedad, así como el tiempo que tarde un cáncer prostáti-co en hacer alcance a distancia estará asociado al tiempo de muerte por cáncer prostático.

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ARGUMENTOS CONTRARIOS A LA TERAPIA HORMONAL PRE-CIRUGÍA RADICAL PROSTÁTICA EN ESTADIOS CLÍNICOS INICIALES (T1-T2)

1. Costos del tratamiento, más aun, si hacemos uso de análogos LH-RH y de antian-drógenos simultáneamente.

2. Los efectos indeseables que ocasiona la terapia antiandrogenica, como "calorones",aumento de peso, redistribución de la grasa corporal, disfunción eréctil, alteraciones dela libido, molestias en las tetillas, nausea, diarrea en casi un 20% de los pacientes yalteraciones de las pruebas hepáticas. Hoy en día sabemos que cuando la terapia hor-monal se da por largo tiempo se asociará indefectiblemente a osteoporosis, disminuciónde la masa muscular, y anemia) por lo cual siempre seremos partidarios de las terapiashormonales intermitentes siguiendo los modelos de decisión de Goldenberg (1995).

3. En canceres prostáticos pobremente diferenciados, la terapia antiandrogénica previa a lacirugía radical prostática, será menos efectiva, que en pacientes que tengan tumores bieno moderadamente diferenciados.

4. La incidencia de tumor en las vesículas seminales y en los ganglios linfáticos ileopélvi-cos, no fueron alterados significativamente por el tratamiento antiandrogénico.

5. Una de las criticas que se le hace al Bloqueo Androgénico Total, es que el tumor prostáti-co podría contener células "andrógeno-insensibles", que haría del tratamiento antian-drogénico, una terapia no sólo poco efectiva, sino innecesaria.

6. Al reducirse el volumen prostático, se podría hacer más difícil la cirugía prostática. Estaopinión es reforzada por Catalona, que refiere que la terapia antiandrogenica, podríadificultar la cirugía radical, con la preservación de los haces neurovasculares, por


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cuanto se produciría, una reacción desmoplásica alrededor de la próstata, que podríaentorpecer los planos normales de la disección prostática. Soloway (2002) refiere quemuchos meses de deprivacion androgénica, podrían llevar a fibrosis periprostática yesto por supuesto, haría más difícil, la disección de las vesículas seminales y del apexprostático, lo cual podría traer problemas, con su relación anatómica con el recto y conel músculo rectouretralis, haciendo mas probable, un daño rectal, al momento de lacirugía. Esto es controversial y hay quienes opinan, que ésta dificultad, está másbien, directamente relacionada con la experiencia y habilidad que tenga el cirujano conla cirugía radical a efectuarse.

7. Pero la mayor objeción al tratamiento con antiandrógenos, lo constituye, que aunqueproduce un mejor estadiamiento patológico por la disminución de los márgenes posi-tivos, todavía no se ha podido demostrar una sobrevida mayor, por éste hallazgo. Sinembargo, ésta aseveración espera confirmación definitiva en base a resultados de estu-dios prospectivos a largo plazo.

8. Alterará el examen histopatológico posterior a la cirugía radical. Estas alteraciones his-tológicas producidas por el tratamiento antiandrógenico, descritas por Civantos (1996),son: la disminución del tamaño de las glándulas neoplásicas, con un aumento del estro-ma y disminuyendo la densidad de la glándula en general. Habrá también disminuciónen la incidencia de PIN de alto grado. Los cambios histopatológicos después del bloqueoo deprivación androgénica refiere que se producen nucleolos menos prominentes y sealtera el patrón del cáncer prostático, haciendo más difícil el reconocimiento del mismo,por parte del patólogo, llegando hasta casos extremos donde no se ha podido identificarel tejido canceroso, siendo esto bastante incómodo tanto para el urólogo como para elpatólogo. Estos cambios se pueden ver luego de tres meses de tratamiento, con algunode los esquemas previamente señalados de bloqueo androgenico total.

Estos pacientes sin duda alguna, tuvieron significativamente menos penetración capsularpor parte del tumor (47 versus 78%) y menos márgenes positivos alcanzados por el tumor (47versus 78%), que aquellos que no recibieron ésta terapia de deprivación androgénica. Sinembargo los detractores de éste tipo de terapia sugieren, que más que disminuir los márgenespositivos, hay una imposibilidad de poder detectarlos. El hallazgo de la neoplasiaintraepitelial prostática (PIN) de alto grado, fue de 35% en comparación con 82% en casos notratados con el esquema antes mencionado de bloqueo androgenico total.

Dos de los criterios de Gleason, fueron afectados significativamente por los análogos LH-RH y éstos fueron la disminución del tamaño de las glándulas, con glándulas colapsadas yaumento del estroma entre las mismas. Es de hacer notar que el 43% de los especimenes depacientes tratados, tenían áreas de adenocarcinoma que no había sido afectado morfológica-mente por el tratamiento hormonal.

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Usar el sistema de Gleason sin que el patólogo se ajuste a los cambios inducidos por eltratamiento de la deprivación o bloqueo andrógenico total, que mencionamos anteriormente,hará que equivocadamente se le asigne al paciente un alto grado de Gleason, que en realidadno tiene, ocasionando repercusiones clínico-terapéuticas de suma importancia tanto para elmédico, como para el paciente, ya que pudiera derivarse en indicaciones de otros tipos deterapia que en realidad no se necesitan, ocasionando gasto económicos sustanciales yalteraciones importantes de la calidad de vida emocional del paciente.

Cuando los urologos usamos Finasteride, se producirán cambios muy similares,pero menos prominentes y acentuados que los vistos con la combinaciones previamentemencionadas.

La deprivación androgenica total producirá un "encogimiento" de las glándulas prostáticasneoplásicas y no neoplásicas, cambios que no son específicos del tratamiento farmacológicopuesto que se observan cambios similares con la castración quirúrgica (orquidectomia) y conla radioterapia externa.

En la Primera Conferencia Internacional sobre Terapia Hormonal Neoadyuvante en cáncerprostático (Urology 49, 3A, March 1997), se especifican los cambios patológicos que ocurrenen glándulas prostáticas benignas y malignas, luego de la terapia de deprivacion androgéni-ca, encontrando perdida de la arquitectura glandular, vacuolizacion citoplasmática y picnosisnuclear, además de los mencionados previamente.

Abbas y Scardino (Urol Clin N Am 1996, y cáncer 1997) esgrimían argumentos por los cualesera dudoso el beneficio de la terapia hormonal previo a la cirugía radical por cáncer prostáti-co. Decían que raras veces la terapia hormonal o deprivación androgénica total erradicabacompletamente el cáncer ya que pocos especimenes eran pT0. Referían que la población decélulas tumorales prostáticas andrógeno-independientes o andrógeno-insensibles, están pre-sentes desde el comienzo de la evolución del cáncer prostático, decir desde las etapas inicialescon lo cual la aparente "conversión" del cáncer prostático hormono-sensible a hormono-resistente supuestamente por la utilización de tratamientos prolongados antiandrogénicos,quedaría descartada como única causa de dicha situación y podría además ser explicado porel aumento de la presencia de la población celular cancerosa y no a un cambio biológico delcáncer. También referían que las células andrógeno-insensibles u hormono-resistentes, sonpropensas a estar tanto fuera como dentro de la próstata. El examen microscópico de la piezaquirúrgica tiene una limitada sensibilidad en poder detectar pequeños acumulas de célulasandrógeno-insensibles u hormono-resistentes, tanto en la próstata como en los márgenesquirúrgicos. La terapia hormonal neoadyuvante no funciona para estadios T3 del cáncerprostático y no reducirá el porcentaje de invasión a vesículas seminales o metástasis a ganglioslinfáticos ileopelvicos en estadios T1 y T2.


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Ningún estudio de investigación ha demostrado mejoría del porcentaje libre de progresión,o de mejoría en la sobrevida del paciente con terapia de deprivación o bloqueo androgénicototal neoadyuvante en los momentos actuales, a pesar de que varios estudios refieren lo con-trario, sobre todo en pacientes de alto riesgo de recurrencia clínica-bioquímica.

A pesar de que la intención de la presente monografía no es desarrollar otras alternativasmás que la terapia hormonal, las mencionaremos para dar una visión global de los alcancesterapéuticos en cáncer localizado de próstata.

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Cáncer Prostático Localizado - Bitácora Médica · y 28.900 murieron por dicha causa...

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