CCááncer de mamancer de mama

CCááncer de Mamancer de Mama

Dr. Hugo CastroDr. Hugo Castro

CCááncer de mamancer de mamaEpidemiología

2ª neoplasia maligna más frecuente

1ª y 2ª causa de muerte por cáncer

1ª causa de muerte por cáncer

30-34 años 25 x 100,00045-49 años 159 x 100,00060-64 años 251 x 100,00075-79 años 327 x 100,000

Incidencia por edad:Incidencia por edad:

Harris, et al. Diseases of the Breast; 1996: 548-578

CCááncer de mamancer de mama

AUTOEXPLORACIAUTOEXPLORACIÓÓNN

Mortalidad calculada para el “nuevo milenio”

O.M.S. 1994

500,000500,000--700,000700,000

125,000125,000--175,000175,000

375,000375,000--525,000525,000MuertesMuertes

prevenidasprevenidas

CCááncer de mamancer de mama

Edad > 50 añosHistoria de cáncer de mamaHistoria familiar de cáncer de mama (1ª generación)Enf. proliferativa de la mama / hiperplasia atípicaMenarca temprana / menopausia tardía1er embarazo tardío / nuliparidadEstrógenos exógenosRadioterapia torácica previa? Anticonceptivos orales / ? dietaTabaquismo / alcoholismo

Factores de riesgo

CCááncer de mamancer de mamaNódulo mamario: Tamaño y localización

5 cm4 cm3 cm2 cm1 cm

15%

17%

11%6%

48%

Multi: 3%

CCááncer de mamancer de mama

Protrusión cutáneaUmbilicación y cambios de dirección del pezónRetracción de la pielPiel de “naranja”Enrojecimiento cutáneo e hipertermia localUlceración cutáneaSalida de secreción por el pezónAumento de la red venosa superficial

Signos cutáneos

CCááncer de mamancer de mama

Características clínicas de los tumores mamarios

BenignosBenignos MalignosMalignosConsistencia Blanda o elástica PétreaMovilidad Movible Fijo a planosLímites Precisos Mal definidosSuperficie Regular IrregularDolor Presente AusenteBilateralidad Ocasional Excepcional

Diagnóstico diferencial

CCááncer de mamancer de mamaExploración física

INSPECCIÓN

PALPACIÓN

VALORACIÓNDE GANGLIOS

CCááncer de mamancer de mama

Valoración del tumor primarioMastografíaUltrasonidoEstudio de secrecionesBiopsia

Valoración y búsqueda de posibles metástasisTeleradiografía de tóraxEstudios y pruebas hepáticasEstudios y pruebas óseasEstudios del sistema nervioso central

Marcadores tumoralesCA 15-3

Diagnóstico: Estudios paraclínicos

CCááncer de mamancer de mama

IndicacionesPacientes sintomáticasFactores de riesgo35-50 años. Depende> 50 años: anual

riesgo: semestralMamas voluminosasControl en Ca. tratadoMétodo de detección

Mastografía

VentajasSensibilidad 94%Especificidad 89%Baja dosis de radiación

DesventajasUsa radiación ionizanteAlto costoEquipo especializadoMal Dx: -retroaereolar

-retromamario

CCááncer de mamancer de mama

Biopsia con agujaBiopsia por aspiraciBiopsia por aspiracióón con aguja fina (B.A.A.F.)n con aguja fina (B.A.A.F.)Biopsia con aguja de Tru-CutBiopsia incisionalBiposia excisionalBiopsia de lesiones no palpables

Localización por coordenadasControl mastográfico o ultrasonográficoInyección de medios de contraste radioopacos

Diferentes tipos de biopsia

CCááncer de mamancer de mamaDiagnóstico

Evaluación para biopsia

Muestrainsuficiente

Ca ductalin situ

Ca lobularin situ

Benigna

Masa palpable Masa no palpable

Biopsia por aspiracióncon aguja fina

Quiste Normal

Carcinomainvasor

Localizacióncon aguja

SEGUIMIENTO

Aspiración

TRATAMIENTO

CCááncer de mamancer de mamaFactores de buen pronóstico

Edad: > 50 añosGanglios: No invadidosTamaño tumoral: Pequeño (< 1 cm)Extensión local: AusenteHistología: Bien diferenciado (grado I)Citología: Poca atipia nuclear (grado I)Receptores hormonales: Positivos (RE + y RP +)Oncogenes: Amplificación ausente

CCááncer de mamancer de mamaFactores de mal pronóstico

Edad: 35-40 añosGanglios: InvadidosTamaño tumoral: Grande (>5 cm)Extensión local: PresenteHistología: Mal diferenciado (grado III)Citología: Atipia nuclear (grado III)Receptores hormonales: Negativos (RE - y RP -)Oncogenes: Amplificación presente

CCááncer de mamancer de mama

0

20

40

60

80

100

120

0 1 2 3 4 5 6

AÑOS

% so

brev

ida

0

I

IIA

IIB

IIIA

IIIB

IV

Curva de sobrevida por estadios

CCááncer de mamancer de mamaFactores pronósticos: Ganglios

TamaTamañño tumoralo tumoral Ganglios Ganglios axilaresaxilares00--19 mm19 mm 20%20%

2020--49 mm49 mm 40%40%5050--79 mm79 mm 60%60%

EdadEdad SobrevidaSobrevida a 5 aa 5 aññososaaññosos ggangliosanglios (+)(+) ggangliosanglios ((--))<35 <35 26%26% 61%61%

3535--4444 36%36% 67%67%4545--5454 38%38% 69%69%

No. de gangliosNo. de ganglios Recidiva tumoralRecidiva tumoral11--22 3030--40%40%33--44 4040--45%45%55--1010 6060--65%65%

1111--1515 7070--75%75%

CCááncer de mamancer de mamaClasificación TNM

TUMOR

Tx No puede valorarse el tumor primarioT0 Sin evidencia del tumor primarioTis Carcinoma intraductal o lobular in situ

Enfermedad de Paget no invasoraT1 Tumor < 2.0 cmT2 Tumor 2-5 cmT3 Tumor > 5.0 cmT4 Fijación a pared torácica

Edema en “piel de naranja”Ulceración de la pielNódulos satélitesCarcinoma inflamatorio

CCááncer de mamancer de mamaClasificación TNM

GANGLIOS

Nx No pueden valorarse ganglios regionalesN0 Ganglios regionales no palpablesN1 Ganglios axilares palpables, móviles,

ipsilateralesN2 Ganglios axilares fijosN3 Metástasis a ganglios de la cadena mamaria

interna

Mx No pueden valorarseM0 Sin metástasis distantesM1 Con metástasis distantes

METS

CCááncer de mamancer de mamaClasificación TNM: Estadios

Estadio 0 Tis N0 M0Estadio I T1 N0 M0Estadio II A T0, T1 N1 M0

T2 N0 M0Estadio II B T2 N1 M0

T3 N0 M0Estadio III A T0, T1, T2 N2 M0

T3 N1,N2 M0Estadio III B Cualquier T N3 M0

T4 Cualquier N M0Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

CCááncer de mamancer de mama

Hueso 75Pulmón / pleura 60Hígado 60Ovario 40Suprarrenal 35Cerebro 25Tiroides 20Gastrointestinales 15Rión 10Hipófisis 6

Sitios de metástasis

SitioSitio Frecuencia (%)Frecuencia (%)

CCááncer de mamancer de mama

Excisión local: TumorectomíaCuadrantectomía

Mastectomía simpleMama y fascia subyacente

Mastectomía radical clásica “Halsted” (abandonada)Mama, músculos pectorales mayor y menor, ganglios axilares

Mastectomía radical modificada “Patey”Igual a la clásica pero conservando el pectoral mayor

Mastectomía Super-radical (abandonada)Igual a la clásica + ganglios de la cadena mamaria interna + región supraclavicular

Tipos de cirugía

CCááncer de mamancer de mama

RADICALIntento curativoNo candidatos a cirugía / cirugía conservadoraE-III o inoperableCa. inflamatorio (aunado a QT)Tumor primario + zonas de drenaje linfático

PALIATIVAComplicaciones de metástasis:

Hueso, cerebro, sangrado localBRAQUITERAPIA

Radioterapia

CCááncer de mamancer de mamaTratamiento local: cirugía vs radioterapia

MilMiláánn 701 120 76 79WHOWHO 179 120 80 79NSABPNSABP 1219 81 71 76NCI, USNCI, US 237 68 79 85DinamarcaDinamarca 859 40 60 82EORTCEORTC 874 36 igual

EstudioEstudioNNúúmeromero

Pts.Pts.Meses deMeses de

seguimientoseguimientoQxQx conservadoraconservadora

MastectomMastectomííaa + radioterapia+ radioterapia

% % SobrevidaSobrevida

Fisher & Redmond 1992; Van Dongen et. al 1992;Bichert-Toft et.a. 1992; Straus, Lichter & Lippman 1992

CCááncer de mamancer de mamaQuimioterapia: Combinaciones, enf. avanzada

AgentesAgentes %% DuraciDuracióón n SobrevidaSobrevidaRemisiRemisióónn en meses en meses mediamedia

Adriamicina +Ciclofosfamida 60 8-10 10-30 mAdriamicina +Ciclofosfamida +Fluorouracilo 75 9-15 15-40 mMetotrexate +Ciclofosfamida +Fluorouracilo 60 6-10 9-10 m

Henderson; JCO 1991Lancet 1998; 352:930-42

CCááncer de mamancer de mamaTratamiento: Estadio 0 y I

Estadio 0 Estadio I

EvaluaciEvaluacióón paran paratratamiento localtratamiento local

--ExcisiExcisióónn locallocal--TumorectomTumorectomííaa--CuadrantectomCuadrantectomííaa

--DisecciDiseccióón n axilaraxilar

EvaluaciEvaluacióón paran paratratamiento sisttratamiento sistéémicomico

PremenopPremenopááusicausicaQuimioterapiaQuimioterapia±± HormonoterapiaHormonoterapia±± RadioterapiaRadioterapia

PostmenopPostmenopááusicausicaHormonoterapiaHormonoterapia±± QuimioterapiaQuimioterapia±± RadioterapiaRadioterapia

Protocolo deProtocolo deinvestigaciinvestigacióónn

o no tratamientoo no tratamiento

T < 1cm±±

CCááncer de mamancer de mamaTratamiento: Estadios IIA y IIB

Estadio IIA y IIB

EvaluaciEvaluacióón paran paratratamiento localtratamiento local

--TumorectomTumorectomííaa--CuadrantectomCuadrantectomííaa--MastectomMastectomííaa

--DisecciDiseccióón n axilaraxilarEvaluaciEvaluacióón paran para

tratamiento sisttratamiento sistéémicomico

PremenopPremenopááusicausicaQuimioterapia Quimioterapia ±± 6 ciclos6 ciclos±± HormonoterapiaHormonoterapia±± Radioterapia (IIA)Radioterapia (IIA)

PostmenopPostmenopááusicausicaHormonoterapia (RE+)Hormonoterapia (RE+)±± QuimioterapiaQuimioterapia±± RadioterapiaRadioterapia

CCááncer de mamancer de mama

Estadio III

CirugCirugíía (conservacia (conservacióón de la mama: contraindicada)n de la mama: contraindicada)QuimioQuimio y radioterapia postoperatoriay radioterapia postoperatoria±± HormonoterapiaHormonoterapia

QuimioterapiaQuimioterapianeoadyuvanteneoadyuvante

PrePre y Posty Post menopmenopááusicausica

Tratamiento: Estadio III

CCááncer de mamancer de mamaTratamiento: Estadio IV

Estadio IV

EvaluaciEvaluacióón paran paratratamiento sisttratamiento sistéémicomico

PremenopPremenopááusicausicaQuimioterapiaQuimioterapiaHormonoterapiaHormonoterapiaProtocolo de investigaciProtocolo de investigacióónn

PostmenopPostmenopááusicausicaHormonoterapiaHormonoterapiaQuimioterapiaQuimioterapiaProtocolo de investigaciProtocolo de investigacióónn

Radioterapia a sitios de dolorRadioterapia a sitios de dolor