¿CÓMO DEBEMOS VALORAR EL CRECIMIENTO SALUDABLE DEL … · los primeros seis meses de vida, para...

¿¿CCÓÓMO DEBEMOS VALORAR EL MO DEBEMOS VALORAR EL CRECIMIENTO SALUDABLE DEL CRECIMIENTO SALUDABLE DEL

LACTANTE?LACTANTE?MarMaríía Josa Joséé LozanoLozano

Pediatra Pediatra ComitComitéé de Lactancia Materna de la AEPde Lactancia Materna de la AEP

Universidad de Cantabria Universidad de Cantabria

CRECIMIENTO DEL LACTANTE

Tema de gran interés entre pediatras, nutricionistas e investigadores y personal de salud

Importante velocidad de crecimiento

Periodo crítico por el importante crecimiento cerebral

Repercusión de la nutrición del lactante y niño pequeño en lasalud del adulto


•• PATRONES DE REFERENCIA DE CRECIMIENTOPATRONES DE REFERENCIA DE CRECIMIENTOInstrumentos valiososInstrumentos valiososSu idoneidad Su idoneidad depende de las gráficas utilizadasPuede ser erróneo si no refleja el crecimiento fisiológico de los lactantes

OMS, 1995


NUEVO PATRON DE CRECIMIENTO DE LA OMS

¿Por qué? Justificación

¿Cómo? Metodología y resultados

¿Para quién? Aplicación

Conclusiones

Justificación de un Nuevo Patrón de Crecimiento

¿POR QUÉ?

OMS 1994

El crecimiento de los lactantes amamantados presentaba una desviación negativa con respecto al patrón NCHS/WHO

Puntaciones Z de los lactantes sanos amamantados comparados con la referencia NCHS/OMS

línea horizontal en Z = 0.0). ▲talla para la edad; ● peso para la edad; ■ peso para la talla.

Grupo trabajo sobre el crecimiento infantil

Incongruencia entre los beneficios de la lactancia materna y las desviaciones

negativas de crecimiento de

lactantes amamantados y sanos respecto a los patrones de

referencia

WHO Working Group on Infant Growth. An evaluation of infant growth, 1994, 1995

Dudar sobre la capacidad de las mujeres de producir leche suficienteRecomendar la introducción precoz de suplementos y alimentos complementariosCese de la lactancia materna con posibles efectos devastadores para la salud del lactante

El crecimiento de los lactantes amamantados presentaba una desviación negativa con respecto al patrón NCHS/WHO

GRUPO DE TRABAJO DE LA OMS

Riesgo de un destete

inapropiado

Las características del crecimiento de los lactantes sanos amamantados no se ajusta a las gráficas hasta ahora utilizadas en las revisiones

del niño sano

1991 – 1993 Grupo de trabajo de la OMS sobre el Crecimiento del Lactante

Justificación para la elaboración de un nuevo patrón de crecimiento

Sus deficiencias pueden conducir a tomar decisiones

erróneas en el manejo nutricional

CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADOGrupo trabajo sobre el crecimiento infantil

Conclusiones

La evidencia científica sobrelas ventajas de la lactancia

materna y el crecimiento “deficiente” plantea una

incongruencia

¿ Las referencias de crecimiento actuales reflejan

adecuadamente el crecimiento fisiológico de los lactantes?

Características de la referencia NCHS para menores de 2 años

• Datos longitudinales de hace más de 30 años

• Alimentados fundamentalmente con fórmulas

• Mediciones realizadas cada 3 meses• No incluyó composición corporal• Método analítico inadecuado

CONCLUSIONES

El patrón NCHS/WHO no refleja adecuadamente el crecimiento fisiológico de los lactantesSus deficiencias pueden conducir a tomar decisiones erróneas en el manejo nutricional

Necesidad de nuevas Necesidad de nuevas referencias con sujetos de referencias con sujetos de varios pavarios paííses y con prses y con práácticas cticas de salud recomendablesde salud recomendables

WHO 2004, 2005

CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADOESTUDIOS EN OTROS PAISES

LosLos lactantes sanos lactantes sanos amamantados descienden amamantados descienden por debajo de la media a la por debajo de la media a la edad de 4edad de 4-- 6 meses y 6 meses y permanecen con pesos permanecen con pesos inferiores a los alimentados inferiores a los alimentados con sucedcon sucedááneos hasta los neos hasta los 18 meses18 meses

Dewey et al. Estudio Darling, 1992Kramer et Pediatrics 2002Cole et al Acta Paediatr 2002De Onis et al Acta Paediatr 2003

Divergencia entre patrDivergencia entre patróón n de crecimiento de de crecimiento de lactantes sanos lactantes sanos amamantados y los amamantados y los patrones nacionales de patrones nacionales de crecimiento basados en crecimiento basados en niniñños alimentados con os alimentados con ffóórmulas industrialesrmulas industriales

Dewey et al. Estudio Darling, 1992

CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADOESTUDIOS EN OTROS PAISES

EURO- GROWTH

•• Menos del 20% de los niMenos del 20% de los niñños os fueron amamantadosfueron amamantados

•• LosLos lactantes amamantados lactantes amamantados tienen mayor peso durante tienen mayor peso durante los primeros tres meses y los primeros tres meses y

crecen mcrecen máás lentamente entre s lentamente entre los 6 y 12 meses los 6 y 12 meses

Haschke et al et al. Euro-Growth Study. JPGN 2000

Nuevo Patrón de Crecimiento

¿CÓMO?

MetodologíaResultados

OMS 1994

Nuevo Patrón de CrecimientoObjetivo

Elaborar un estándar más que una referencia (como crecen en un tiempo y lugar determinado)

Como deben de crecertodos los niños cuando se siguen prácticas saludables

De Onis M et al. The WHO MGRS: De Onis M et al. The WHO MGRS: Rationale, planning, and Rationale, planning, and implementation. Food Nutr Bull 2004; implementation. Food Nutr Bull 2004; Suppl 1:15Suppl 1:15--2626

Nuevo Patrón de CrecimientoEnfoque PRESCRIPTIVO

NutriciNutricióón n óóptimaptima–– Lactancia maternaLactancia materna–– AlimentaciAlimentacióón complementaria apropiadan complementaria apropiada

Entorno saludableEntorno saludable–– No contaminaciNo contaminacióón microbioln microbiolóógicagica–– Ausencia de tabaquismoAusencia de tabaquismo

Buena atenciBuena atencióón de saludn de salud–– InmunizacionesInmunizaciones–– AtenciAtencióón pedin pediáátrica normalizadatrica normalizada

De Onis M et al. The WHO MGRS: Rationale, planning, and implementation. Food Nutr Bull 2004; Suppl 1:15-26

¿Representatividad?

Criterios de admisión(poblaciones)

•• NNúúmero suficiente de familias con situacimero suficiente de familias con situacióón n socioeconsocioeconóómica altamica alta

•• PoblaciPoblacióón con bajo desplazamienton con bajo desplazamiento

•• Madre dispuesta a seguir las recomendaciones Madre dispuesta a seguir las recomendaciones

relativas a la alimentacirelativas a la alimentacióón de la OMSn de la OMS•• Existencia de apoyo a la lactancia maternaExistencia de apoyo a la lactancia materna•• Presencia de instituciones de investigaciPresencia de instituciones de investigacióónn

Estudio multicéntrico de la OMS sobre patrón de crecimiento

Criterios de admisión(individuales)

•• Ausencia de condiciones de salud, ambientales o Ausencia de condiciones de salud, ambientales o econeconóómicas que limiten el crecimientomicas que limiten el crecimiento

•• ReciReciéén n nacido a tnacido a téérminormino

•• Embarazo no gemelarEmbarazo no gemelar•• Ausencia de morbilidad perinatal importanteAusencia de morbilidad perinatal importante

•• Madre no fumadora (ni antes ni despuMadre no fumadora (ni antes ni despuéés del parto)s del parto)

Estudio multicéntrico de la OMS sobre patrón de crecimiento

ESTUDIO MULTICENTRICO DE LA OMS

Diseño

Año 1997-2003Diseño Longitudinal 0 - 24 meses

Transversal 18- 71 meses

Seis países Brasil, EEUU, Ghana, India,Noruega, Omán

Muestra final8.440 niños

1743 estudio longitudinal6697 estudio transversal

NUEVO PATRÓN CRECIMIENTOESTUDIO MULTICENTRICO

DE LA OMS

Año 1997-2003Estudio Longitudinal 0 - 24 meses

21 visitasRN, 1, 2, 4 y 6 semanas

Mensualmente: 2 al 12 mesCada 2 meses: de 13 a 24

meses

Cumplimiento Consejera lactancia y teléfono 24 horas


Diseño

Protocolos de medición y normalizaciónAplicación de normas científicas rigurosas en un complejo proyecto transcultural sobre el terreno

NUEVO PATRÓN CRECIMIENTOESTUDIO MULTICENTRICO

DE LA OMS

DATOS ANTROPROMDATOS ANTROPROMÉÉTRICOSTRICOS

•• Peso, longitud/talla, perPeso, longitud/talla, períímetro cefmetro cefáálicolico•• Pliegues tricipital y subescapularPliegues tricipital y subescapular•• PerPeríímetro braquial metro braquial •• Indice de masa corporalIndice de masa corporal•• Curvas percentiles y puntuaciCurvas percentiles y puntuacióón zn z

•• DATOS DESARROLLO MOTORDATOS DESARROLLO MOTOR

www.who.int/childgrowth/standards/en/.


Diseño

http://www.who.int/childgrowth/standards/en/

Nuevo Patrón de Crecimientode la OMS

La OMS publica las nuevas gráficas de referencia de la OMS en abril 2006

The WHO Multicentre Growth Reference Study (MGRS). http://www.who.int/childgrowth/mgrs/en/

http://www.who.int/childgrowth/mgrs/en/

NUEVAS GRAFICAS OMS


Aspectos innovadores

Proporciona datos científicos sobre como deben crecer los niños de todo el mundo en vez de describir como crecen en un tiempo y lugar determinado

Enfoque prescriptivo: define el crecimiento sobre la base de la salud y prácticas de alimentación óptima para promover el crecimiento

Nuevo Patrón de CrecimientoAspectos innovadores

CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADO

Establece la lactancia maternacomo la norma biológica y al lactante alimentado al pecho

como patrón de referencia para determinar el crecimiento

saludableCoherencia entre los

instrumentos utilizados para evaluar el crecimiento y las

directrices nacionales e internacionales sobre nutrición

infantil


Constituye un medio de defensa de la protección, fomento y apoyo

de la lactancia materna.

Contribuye a la aplicación de la

Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del

niño pequeñoOMS y UNICEF


• La alimentación del lactante y del niño pequeño es la piedra angular de los cuidados para el desarrollo infantil

• Guía para elaborar políticas relativas a la alimentación y estado nutricional, el crecimiento, la salud y, por tanto, la supervivencia de los lactantes y niños

• La LM es la mejor forma de proporcionar una alimentación idónea para el crecimiento y desarrollo saludables de los lactantes

Estrategia mundial para la alimentación del lactante y el niño pequeño.

OMS.OMS. Estrategia mundial parala alimentación del lactante y el niño pequeño. A54/INF.DOC./4. Mayo 2001A55/15. Abril 2002

Recomendaciones

Lactancia materna exclusiva durantelos primeros seis meses de vida, paralograr un crecimiento, desarrollo y saludóptimos

Después de los 6 meses, para garantizar sus necesidades nutricionales, los lactantes deben recibir alimentos complementarios suficientes e inocuos, al tiempo que continúan recibiendo lactancia materna hastalos 2 o mas años

OMS.OMS. Estrategia mundial parala alimentación del lactante y el niño pequeño. A54/INF.DOC./4. Mayo 2001A55/15. Abril 2002

Estrategia mundial para la alimentación del lactante y el niño pequeño.


Aspectos innovadores

Patrón verdaderamente internacional y con validez mundial tanto en países en desarrollo como industrializados

Confirma que todos los niños, nacidos en cualquier parte del mundo, si reciben una atención óptimadesde el nacimiento tienen el mismo potencial de desarrollo durante los primeros cinco años

Las diferencias del crecimiento hasta la edad de 5 años dependen más de la nutrición y de la atención sanitaria que de factores genéticos o étnicos


Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de

un descompresor .

Media para la talla desde el nacimiento hasta los 24 meses en los seis países

Proporciona un conjunto de indicadores de crecimiento que permite comparar parámetros como peso y longitud/talla con un valor de referencia óptimo

Permite desarrollo de patrones de velocidad de crecimiento lo que facilitará la temprana identificación de la subnutrición, sobrepeso y obesidad


El patrón puede aplicarse tanto en países en desarrollo como desarrollados.

En muchos países desarrollados existe preocupación por la obesidad en la infancia, pero manejan curvas de crecimiento locales que no descubren el problema hasta después de que el niño haya desarrollado obesidad.

En estos países, el nuevo patrón será un instrumento útil para determinar la existencia de problemas de sobrepeso y obesidad antes de que su control o prevención sea demasiado difíciles.


Proporciona pautas de la evaluación del desarrollo motor

Vínculo excepcional entre el crecimiento físico y el desarrollo motor de los niños


CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADONuevo Patrón de CrecimientoAPLICACIÓN

¿Para quiénes?

Los nuevos patrones son instrumentos fundamentales para:

Vigilar el crecimiento saludable del lactante y niño pequeñoGarantizar la detección y tratamiento temprano de los problemas de salud, Recomendar y aplicar prácticas correctas de alimentación

Medio de defensa de protecciMedio de defensa de proteccióón, fomento y apoyo de n, fomento y apoyo de la lactancia materna y una alimentacila lactancia materna y una alimentacióón n complementaria adecuadacomplementaria adecuada

Nuevo Patrón de CrecimientoAplicación

• Los patrones de referencia existentes en los distintos países, también en España, nos dicen como crecen los niños en un lugar y momento determinado.

• Menos del 20% de los lactantes fueron exclusivamente amamantados

• Datos crecimiento RN, 3, 6 9 y 12 meses

Nuevo Patrón de CrecimientoComparación con otras referencias

• Si comparamos los percentiles 3, 50 y 97 de peso en niños de estudios españoles, en el Euro-growth y en el CDC con el estudio de la OMS vemos una desviación a la baja a partir de los 3 meses

• Las decisiones sobre la idoneidad del desarrollo del lactante y/o la introducción de suplementos serán erróneas si se basan en estudios de desarrollo y crecimiento inadecuados

Nuevo Patrón de CrecimientoComparación con otras referencias

Niñas amamantadas ( OMS 2006)

Percentil 3Percentil 50

NUEVO PATRON DE CRECIMIENTO

Situaciones clínicas

NUEVO PATRON DE CRECIMIENTO

Situaciones clínicas

7.3507.720

8.5208.890


La utilización de los nuevos estándares de la OMS condicionará que un menor número de lactantes de más de 4 meses sean catalogados de bajo peso o de desnutriciónWright et alWright et al Arch is Child 2008; 93: 556Arch is Child 2008; 93: 556--569 569

Pérdidas leves de peso se asocian raramente a problemas médicos y socialesWrigth CM et al. Wrigth CM et al. Arch Dis Child 2006; 91:312Arch Dis Child 2006; 91:312--77

Una “excesiva importancia” conlleva a situaciones de ansiedad innecesariasSpencer NJ. Spencer NJ. Arch Dis Child 2007; 92: 95Arch Dis Child 2007; 92: 95--66

Nuevo Patrón de CrecimientoRealidad

El menor peso de los lactantes amamantados no es debido a que la madre no tenga bastante leche, o a que el lactante no obtenga la suficiente, sino que traduce un diferente patrón de crecimientoDewey et al. Estudio Darling, Pediatrics, 1992Dewey et al. Pediatrics, 1995


La utilización de los estándares de la OMS permite identificar un 34% más de lactantes y niños con “sobrepeso” y “obesidad” lo que refleja el aumento de estas situaciones en lactantes y niños de EEUU y Europa

Wright et al Arch is Child 2008; 93: 556Wright et al Arch is Child 2008; 93: 556--569569

Creciente evidencia de una relación entre la ganancia excesiva de peso en el lactante y el riesgo de obesidad en niños y adultosOng et al. Ong et al. Acta Paediatr 2006; 95:904Acta Paediatr 2006; 95:904--908 908

¿Cómo valorar el crecimiento del lactante?

¿Como es (referencia) o como debería ser (estandar)?

¿Los estándares de crecimiento basados en lactantes amamantados durante seis meses deben constituir la referencia para todos los niños del mundo?

Hill P, Johnson T. Assessment of Breastfeeding and Infant Hill P, Johnson T. Assessment of Breastfeeding and Infant Growth. J Midwwifery WomenGrowth. J Midwwifery Women’’s Health December 2007s Health December 2007

Nuevo Patrón de CrecimientoCuestiones

• “Gold standard” internacional: describe como deben crecer los niños

• Población de referencia : – niños sanos, bien nutridos, con

acceso a cuidados sanitarios, hijos de madres no fumadoras y alimentados con leche materna


Aplicación de los nuevos estándares de crecimiento y desarrollo para valorar el crecimiento de todos los niños del mundo independientemente del tipo de alimentación

Hill et al. Hill et al. J Midwifery and WomanJ Midwifery and Woman’’s Health. 2007; 52: 571s Health. 2007; 52: 571--578578. . Wrigth et al. Wrigth et al. Arch Dis Child 2007Arch Dis Child 2007Academy of Breastfeeding Medicine Academy of Breastfeeding Medicine 20062006


• Desafío y dificultades

• Esfuerzos intensivos de capacitación NEXT

• Bajas tasas de lactancia

• Asesoría en lactancia

• Apoyo familiar, comunitario y político


Capacitación a todos los niveles de actuación para superar las

dificultades que supone el uso y la interpretación de las gráficas

de crecimiento


De Onis M, Garza C. De Onis M, Garza C. III Congreso EspaIII Congreso Españñol ol de Lactancia Materna. Libro de Actas. de Lactancia Materna. Libro de Actas. Madrid: Ediciones Ergon, 2004; p.46Madrid: Ediciones Ergon, 2004; p.46--5050

NEXT

• Desafío y dificultades

• Esfuerzos intensivos de capacitación

• Bajas tasas de lactancia

• Asesoría en lactanciaNEXT

• Apoyo familiar, comunitario y político


La evidencia permite afirmar que el apoyo de los profesionales tiene un impacto significativo sobre la lactancia materna

Sikorski J, et al. Support for breastfeeding mothers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.

Hernández Aguilar MT, Aguayo Maldonado J. LM. Ultimas evidencias. An Pediatr Contin. 2003;1:175-80.


• Compromiso político• Prestación de los

servicios de salud• Capacitación

personal• Bajas remuneradas• Condiciones

laborales adecuadas

Por fin una ley de lactancia materna

CONCLUSIONES

Nuevo Patrón de Crecimiento

• Los estándares de crecimiento de la OMS son el mejor conjunto de gráficas de crecimiento.

• Población de referencia: niños sanos bien nutridos, con cuidados sanitarios adecuados e hijos de madres no fumadoras

• Se “normaliza” la desnutrición y talla en los países en desarrollo

• No se “normaliza” el sobrepeso en los países desarrollados.

Nuevo Patrón de CrecimientoConclusiones

• Los estándares de crecimiento de la OMS son el Gold standard internacional

• No deben ser usados sólo para niños y niñas alimentados con leche materna, ni tampoco sólocomo los estándares de referencia de los emigrantes

• Representan el estándar de la situación de salud más adecuada y se debe recomendar su utilización generalizada


•• El crecimiento del lactante El crecimiento del lactante relacirelacióón directa con su alimentacin directa con su alimentacióón n

•• El lactante alimentado con LM es el patrEl lactante alimentado con LM es el patróón natural del n natural del crecimiento fisiolcrecimiento fisiolóógicogico

•• LM es la mLM es la máás ids idóónea para:nea para:–– el crecimiento saludable el crecimiento saludable –– el desarrollo cognitivo el desarrollo cognitivo –– y la salud a largo plazo y la salud a largo plazo

JustificaciJustificacióón n evidente para evidente para

basar los nuevos basar los nuevos patrones en los patrones en los

lactantes lactantes alimentados con alimentados con

LMLM


Las evidencias de los beneficios de la alimentación con leche materna para la salud de los niños, de sus madres y de la comunidad, y

los perjuicios del no amamantamiento, justifican la utilizacila utilizacióón del n del

nuevo patrnuevo patróón de la OMS para valorar el n de la OMS para valorar el crecimiento de todos los nicrecimiento de todos los niñños, os,

independientemente del tipo de alimentaciindependientemente del tipo de alimentacióónn


De Onis et al. De Onis et al. Public Health Nutr 2006, 9: 942Public Health Nutr 2006, 9: 942––947947

ConclusionesConclusiones

• Los nuevos patrones de crecimiento infantil de la OMS son el instrumento de medición y evaluación que necesitan los padres, cuidadores, profesionales de la salud, responsables de la elaboración de políticas y defensores de los derechos del niño para:– vigilar el crecimiento saludable, – garantizar una detección y tratamiento tempranos de los

problemas de salud, y– recomendar y aplicar prácticas correctas de alimentación

Aplicación de los nuevos estándares de crecimiento y desarrollo para valorar el crecimiento de todos los niños del

mundo independientemente del tipo de alimentación

-UN Standing Committee on Nutrition-International Pediatric Association-International Union of Nutrition Sciences -Academy of Breastfeeding Medicine- International Lactation Association-Comité de lactancia materna de la Asociación Española de Pediatría


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