Clínicos y Patólogos: ¿Cómo hablarClínicos y Patólogos: ¿Cómo hablar entre nosotros?

D J é Gó C di O l í MédiDr. José Gómez Codina; Oncología MédicaDra. Empar Mayordomo; Anatomía Patológica

Hospital Universitari i Politecnic La Fe. ValenciaHospital Universitari i Politecnic La Fe. Valencia

HEMATOPATOLOGÍA:HEMATOPATOLOGÍA:Un mundo complejo…p j

“Nowhere in pathology has a chaos of names l d d l t i th bj t fclouded clear concepts as in the subject of

lymphoid tumors” Willis R A : Pathology of tumors Mosby 1948Willis R.A.: Pathology of tumors, Mosby 1948

LYMPHOMA CLASSIFICATION: HISTORICAL PERSPECTIVE

1666: Marcello Malpighi Publishes the first recorded description of any lymphomadescription of any lymphoma (Hodgkin's disease)

•“De viscerum structuru exercitatio

1832: Thomas Hodgkin

De viscerum structuru exercitatioanatomica”

1832: Thomas HodgkinOften accredited with first description of Hodgkin’s disease:

•"On Some Morbid Appearances of the Absorbent Glands and Spleen". Medico-Chirurgical Transactions 17 1832 68–Chirurgical Transactions, 17, 1832, 68114

Subsequent classification systems based purely on light microscopic appearancespurely on light microscopic appearances

First real lymphoma classification in 1944, followed rapidly by many others*

Jackson & Parker 1944Lukes 1963Rye 1965

Hodgkin’s diseaseRye 1965Rappaport 1966Lukes & Collins 1974

Primarily LN

Kiel 1978Working Formulation 1985Updated Kiel 1988

NHL

Updated Kiel 1988

*all based entirely on light microscopic appearances• Giemsa

• Haematoxylin & Eosin

Nuevas herramientasNuevas herramientas diagnósticas y pronósticas

Perfiles de Expresión Genética (Microarrays)D SS t l NEJM 2004 351 2159 2169Dave SS, et al. NEJM 2004; 351: 2159-2169

Fundamentals of modern lymphoma classification

The International Lymphoma Study Group

•Pathologists/haematopathologistsPathologists/haematopathologists•Clinicians

•US, Europe and rest of world

Nancy Harris - BostonElaine Jaffe - BethesdaHarald Stein - BerlinPeter Banks - San AntonioPeter Banks San AntonioJohn Chan - Hong KongMichael Cleary - StanfordGeorge Delsol - ToulouseChris De Wolf-Peters - LeuvenChris De Wolf Peters LeuvenBrunangelo Falini - PerugiaKevin Gatter - OxfordThomas Grogan - TucsonPeter Isaacson - LondonPeter Isaacson LondonDaniel Knowles - CornellDavid Mason - OxfordKonrad Muller-Hermelink - WurzburgStefano Pileri - BolognaStefano Pileri BolognaMiguel Piris - ToledoElizabeth Ralfkiaer - CopenhagenRoger Warnke - Stanford

1994:

A consensus list of lymphoid neoplasms that appear to be distinct clinical entities

All available information used to define entities• Morphology

I h t• Immunophenotype• Genetic features• Clinical features

Reproducibility proven in consistency studies (Blood. 1997 Jun 1;89(11):3909-18)

Clinical utility verified (Blood 1997 Jun 1;89(11):3909 18)Clinical utility verified (Blood. 1997 Jun 1;89(11):3909-18)

Understanding that modifications would be required as knowledgeincreaseincrease

Internationally acceptable!

WHO 2008.

Cl ifi ti fClassification of Tumours of Haematopoietic andHaematopoietic and Lymphoid Tissues

Clasificación OMS de losSíndromes LinfoproliferativosSíndromes Linfoproliferativos

1 Linfomas de células B

Linfomas precursores de células B:

2 Linfomas de células T y células NK

Linfomas precursores de células B: Leucemia linfoblástica precursora agudade células B y linfoma linfoblástico precursor de células BLinfomas periféricos de células B. Leucemia linfocítica crónica de células B y linfoma linfocítico

Linfomas precursores de células T: Leucemia linfoblástica precursora aguda de células T y linfoma linfoblástico precursor de células T. Linfomas de células asesinas naturales (NK) ypequeño de células B.

Leucemia prolinfocítica de células B. Linfoma/inmunocitoma linfoplasmacítico. Linfoma de células de manto. Linfoma folicular. Li f t d l d i l d él l B d ti

Linfomas de células asesinas naturales (NK) y células T periféricas. Leucemia linfocítica y leucemia prolinfocítica crónicas de células T. Leucemia linfocítica granular de células T. Mi i f id í d d SLinfoma extranodal de zona marginal de células B de tipo

MALT. Linfoma nodal de zona marginal de células B (de células B ±monocitoide). Linfoma esplénico de zona marginal (linfocitos ± vellosos). Leucemia de células pilosas

Micosis fungoides y síndrome de Sezary. Linfoma periférico de célula T, sin alguna otra caracterización. Linfoma hepatoesplénico de células T gamma y delta. Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de células TLeucemia de células pilosas.

Plasmacitoma y mieloma de células plasmáticas. Linfoma de células B grandes difuso.Linfoma de Burkitt .

T. Linfoma angioinmunoblástico de células T. Linfoma extranodal de células T y de células Nk, tipo nasal. Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático. Linfoma y leucemia de células T en adultos (HTLV 1+). Linfoma anaplásico de células grandes tipo sistémica3 Linfoma de Hodgkin Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémica primario. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario. Leucemia agresiva de células NK.

3 Linfoma de Hodgkin

Linfoma de Hodgkin nodular rico en linfocitos. Linfoma de Hodgkin clásico. Li f d H d ki l i d lLinfoma de Hodgkin con esclerosis nodular. Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos. Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta. Linfoma de Hodgkin con depleción de linfocitos

Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW (edit.). WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Fourth Edition. Lyon: IARC Press, 2008

Lymphoma ClassificationLymphoma Classification

Clinically usefulBiologically rational Clinically useful classification

Di th t h di ti t

Biologically rational classification

Di th t h di ti t Diseases that have distinct• clinical features• natural history

Diseases that have distinct• morphology• immunophenotype natural history

• prognosis• treatment

immunophenotype• genetic features• clinical features

PATHOLOGISTS DESIRES CLINICIANS DESIRESPATHOLOGISTS DESIRES CLINICIANS DESIRES

A practical way to think of lymphomap y y pCategory Survival of

untreatedCurability To treat or

not to treatuntreated patients

not to treat

Non Indolent Years Generally GenerallyNon-Hodgkin lymphoma

Indolent Years Generally not curable

Generally defer Rx if asymptomatic

Aggressive Months Curable in some

Treat

Very aggressive

Weeks Curable in some

Treat

Hodgkin lymphoma

All types Variable –months to years

Curable in most

Treat

years

En demasiadas ocasionesEn demasiadas ocasiones…

PATÓLOGOOncólogo/Hematólogo

En demasiadas ocasionesEn demasiadas ocasiones…

PATÓLOGOOncólogo/Hematólogo

PACIENTE

Tampoco hay que llegar a esto…Tampoco hay que llegar a esto…

ó íLa mejor solución debería ser…

y (en el día a día) ésta…y (en el día a día) ésta…

O lo que es lo mismo…

TRABAJO EN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

Comité de Neoplasias Hematológicas* Oncólogo Médico Oncólogo Médico* Hematólogo Clínico* Radiólogo* Patólogo* Patólogo* Grupo de Diagnóstico Hematológico

Diálogo necesarioDiálogo necesario…

• Los clínicos no somos patólogos

• Los patólogos no somos clínicosLos patólogos no somos clínicos

• El objeto de nuestro trabajo es el mismo, los pacientesp

• Encontremos un lenguaje común

• HABLEMOS !!!HABLEMOS !!!

Reed-Sternberg cell

RS cell and variantsRS cell and variants

lll lll i RS ll popcorn celllacunar cellclassic RS cell

(mixed cellularity) (nodular sclerosis) (lymphocyte(mixed cellularity) (nodular sclerosis) (lymphocytepredominance)

L FolicularL. Folicular

Warnke et al

Follicular Lymphoma GradingFollicular Lymphoma Grading

Grade IIIGrade I Grade II>15 centroblasts/HPF6-15 centroblasts/HPF0-5 centroblasts/HPF

Centrocytes Mixed Centroblasts

“Small cleaved follicle cells” “large blastic follicle cells”

LDCGBLDCGB

Linfomas de la zona grisLinfomas de la zona gris…

¿Qué necesita el clínico del patólogo?¿Qué necesita el clínico del patólogo?

• Ante una sospecha clínica de linfoma…– La muestra ¿es suficiente?¿

• Pelear por conseguir buenas biopsias (ganglio completo!!!)

– Es un linfoma indolente, agresivo o muy agresivo?

– ¿No será un Burkitt?– ¿No será un Burkitt?

– Es “T”, “B” o “Hodgkin”?

– Expresa CD20, CD30?

¿Qué necesita el clínico del patólogo?¿Qué necesita el clínico del patólogo?

• Ante una sospecha clínica de linfoma…– La muestra es suficiente…

• Difuso o Nodular?

• Tamaño predominante de las célulasTamaño predominante de las células

• Contexto celular/tisular

• Bcl2?

• cMyc?cMyc?

• Ki67?

¿Qué necesita el patólogo del clínico?¿Qué necesita el patólogo del clínico?

• Información clínica– De dónde es la muestra

Adenopatías afectas– Adenopatías afectas

– Enfermedad mediastínica --- Hodgkin

– Esplenomegalia

– Afectación extraganglionarg g

– Sintomatología B

Estado general– Estado general

– Estudios de extensión: tipo de linfoma

• Una buena muestra

¿Qué necesita el patólogo del clínico?¿Qué necesita el patólogo del clínico?

• Información clínica

• Una buena muestra

R i d l l í b• Representativa de la patología subyacente

• Cantidad: exéresis completa!!!p

• Calidad:

•Bien fijada: viernes última hora????

•+ citometría de flujo+ citometría de flujo

•Artefacto electrocoagulación

¿Qué necesita el patólogo del clínico?¿Qué necesita el patólogo del clínico?

I f ió lí i• Información clínica

¿Qué necesita el patólogo del clínico?¿Qué necesita el patólogo del clínico?

I f ió lí i• Información clínica

¿Qué necesita el patólogo del clínico?•Sólo cervicales?¿Qué necesita el patólogo del clínico?

I f ió lí i

•Sólo cervicales?

•Qué tamaños?

•Cuánto tiempo?• Información clínica Cuánto tiempo?

•Clínica infecciosa?

•Estudio ORL?Estudio ORL?

•LDH?

•Sintomatología B?g

•Antecedentes personales...

•Sólo axilares?

•Qué tamaños?

•Cuánto tiempo?

Clí i i f i ?•Clínica infecciosa?

•Actividad controlada?

•Sólo axilares?

•Qué tamaños?

•Cuánto tiempo?

Clí i i f i ?•Clínica infecciosa?

•Actividad controlada?

•Sólo axilares?

•Qué tamaños?

•Cuánto tiempo?

Clí i i f i ?•Clínica infecciosa?

•Actividad controlada?

•Patología osteoarticular?•Patología osteoarticular?

•Patología osteoarticular?•Patología osteoarticular?

•Patología osteoarticular?•Patología osteoarticular?

•Retrasa el diagnóstico

•Pérdida de material

•Patología osteoarticular?•Patología osteoarticular?

•Retrasa el diagnóstico

•Pérdida de material

•Patología osteoarticular?•Patología osteoarticular?

•Retrasa el diagnóstico

•Pérdida de material

• Masa extraganglionar única?

• Sintomatología B, afectación cutánea, dolor óseo?

• Marcadores en sangre: LDH, linfocitosis, B2microglobulina?B2microglobulina?

• Proteinuria, proteinograma?

CD20 Ki67

CD10BCL2

Reordenamiento del gen c-myc

CD20 CD3

CD10 CD5

CD23 CD43

Ciclina D1 ZAP70

Diagnóstico: Linfoma B de célula pequeña, no centrocítico, no manto sugestivo de linfoma linfocítico/LLC.

CD 30 CD15 EBV LMP1

LH tipo Esclerosis Nodular LH TIPO Celularidad Mixta

Clínicos y Patólogos: ¿Cómo hablar t t ?entre nosotros?

CONCLUSIONES• El intercambio de información entre clínicos y patólogos es esencial

CONCLUSIONES

esencial • Puede optimizar los tiempos y mejorar la calidad del diagnóstico• Los clínicos deben tener conocimientos básicos de Hematopatología (y entender las dificultades del patólogo!!!)Hematopatología (y entender las dificultades del patólogo!!!)• Los patólogos tienen que tener conocimientos básicos de la clínica y el tratamiento de los linfomas (y entender la “presión” y la “urgencia” del los clínicos)“urgencia” del los clínicos)• Hay que intentar conseguir siempre muestras de calidad (“Ganglio completo”), sensibilizando a cirujanos y radiólogos intervencionistas

• HABLEMOS…

Con ello mejoraremos la asistencia y evitaremosasistencia y evitaremos…

Sir: The announcement in The Lancet of two more classifications of Non-Hodgkin’s lymphomas encourages me to put forward my classification of these classifications:lymphomas encourages me to put forward my classification of these classifications:

• Well defined, high-grade oligosylabic• Poorly differentiated, polisylabic

• Diffuse• Diffuse• Circumlocutory• with dyslexogenesis

•Unicentric• Derivative• Derivative• Neologistic

•Multicentric, cycnophilic•Cleaved and convoluted types

• Rappaport (non-Lukes)• Rappaport (non-Lukes)• Lukes (non-Rappaport)

This system makes no claim to be comprehensive or even comprehensible, so there may well be scope for other classifications of classifications and ultimately one hopes awell be scope for other classifications of classifications and ultimately, one hopes, a classification of classifications of classifications. At that point we shall need a conference in the Caribbean.

HEM Kay Lancet 1974; 2: 586HEM Kay. Lancet 1974; 2: 586.