Clínica, diagnóstico y tratamiento de los enfermos ...

Clínica, diagnóstico y tratamiento de los enfermos somatizadores

J. Saiz, A. lbáñez

Servicio de Psiquiatría. Hospital Ramón y Caja/. Madrid. Universidad de Alcalá de Henares

RESUMEN. El término «somatización•• engloba a una variedad de situaciones clínicas que tienen unas características comunes: La presentación de quejas somáticas que carecen de una base orgánica reconocible y en las que se piensa que los factores psicológicos juegan un papel importante. Además de ser un problema clínico extremadamente frecuente en todas las áreas de la medicina, las somatizaciones representan un serio problema en la salud pública con múltiples y severas consecuencias tanto en el área personal como en el sistema sanitario y económico, por las repercusiones psicológicas, familiares, sociales y laborales de estos trastornos. El reconocimiento precoz de las somatizaciones y su diagnóstico correcto son esenciales para el establecimiento de un adecuado plan terapéutico que permita mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

SUMMARY. The term «somatization , groups a broad range of clinical situations wich have common features: A pattern of unexplained somatic symptoms with the assumption of psychological factors having an important role in the etiology. Somatization is an extremely common problem in all areas of medicine, and it is also a major public health problem with many and severe consequences in the personal life and the health and economic system dueto the psychological, family, social and work disabilities. The early recognition of the somatizations and the accurate diagnostic are essential to establish an optimal therapeutic approach in order to improve the quality of lite of these patients.

(Rev Mc'tl Unil' Navarm 1996; 40: 22-28).

Palabras clave Somatización, trastornos somatoformes, trastornos psico

somáticos, hipocondría.

22 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA ENERO·MARZO

Key words Somatization, somatoform clisorder, psychosomatic disor

cler, hypochondriasis.

Concepto de somatización Bajo el término ·somatización• se engloban una serie ele

trastornos con un denominador común: la presentación de quejas somáticas que carecen ele una base orgánica reconocible, y en las que se piensa que los factores psicológicos juegan un papel relevante. Aunque se trata de un término relativamente nuevo dentro de la nosología médica y psiquiátrica, no lo es en cambio la entidad a que hace referencia, ya que en esta denominación se agrupan muchos ele los pacientes antes llamados ·funcionales•.

Ahora bien, no todas las quejas somáticas que carecen ele una base orgánica reconocible pueden considerarse somatizaciones; es preciso además, siguiendo la definición de Lipowski (1988), -que es la más aceptada hoy en día por la mayoría ele los autores-, que el sujeto atribuya sus síntomas a una enfermedad física, y que por esta razón acuda al médico en busca de ayuda.

Un problema que se plantea, de difícil solución, es cuándo considerar que un síntoma carece ele base o1gánica; con el veltiginoso avance ele la tecnología y la profusión ele exploraciones complementa1ias cada vez más sofisticadas y específicas, no habría un fmal absoluto en dicha búsqueda, por lo que estos síntomas cleherían ser etiquetados como idiopáticos o de 01igen desconocido, más que como ,funcionales" o carentes de una base orgánica.

La somatización ha sido entendida por otros autores (entre ellos Ford, 1983), como un proceso de utilización del cuerpo con •propósitos· psicológicos o para obtener algún tipo de •ganancia· personal ( fabla ú, si bien dichas ganancias no difieren en absoluto de las que proceden de las enfennedades con una incuestionable etiología 01gánica.

Epidemiología No es fácil establecer la prevalencia real de las somatizacio

nes en la práctica clínica, debido a su heterogeneidad por una pa1te, y a la frecuencia con que estos pacientes no son cletec-

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Tabla 1

a) PROPOSITOS PSICOLOGICOS - Desplazamiento de em9cianes desagradables, que el en·

fermo es incapaz de tolerar, hacia sintamos físicas. - El uso del síntoma para comunicar, de forma simbólica, un

conflicto intrapsíquico. - El alivio de la culpa a través del sufrimiento.

b) GANANCIAS PERSONALES - Manipulación de las relaciones interpersonales. - Liberación de obligaciones y responsabilidades. - Compensación económica. - Obtención de cuidados y atención, una relación personal

más estrecha o la simpatía de otras personas.

tados como tales. La mayolia de estos enfermos acuden en primer lugar al médico ele cabecera, y más tarde acaban visitando diversos especialistas e incluso son hospitalizados; de alguna manera son enfermos que se encuentran en el límite entre la medicina y la psiquiatría, aumentando la confusión el hallazgo en el 700/o de los somatizadores ele alguna enfermedad física, si bien ésta no es capaz ele justificar por sí misma los síntomas ele los enfermos. Otros elatos que nos pueden orientar sobre la inlpoitancia de las somatizaciones en la práctica clínica son las estimaciones ele que en el 25% de los enfermos que acuden a las consultas médico-quirúrgicas no es posible encontrar una base orgánica que explique la naturaleza de sus síntomas, y que alrededor del 30% de las interconsultas a Psiquiatría en el Hospital General son debidas a somatizaciones.

Las implicaciones ele la alta prevalencia ele las somatizaciones y la falta ele un diagnóstico adecuado de esta patología nos enfrenta con importantes problemas tanto para la Sanidad Pública, para la que supone una gran sobrecarga económica y asistencial , como para el propio enfermo, que suele ser víctima de la yatrogenia al someterse a exploraciones y tratamientos innecesarios y hasta peligrosos, y asiste con frecuencia a la cronificación ele sus síntomas en detrimento de su calidad de vida y con repercusiones a todos los niveles (personal, laboral, familiar, social, etc).

Etiología de las somatizaciones Los estudios llevados a cabo sugieren que la génesis de las

somatizaciones responde a una etiología multifactorial y extremadamente compleja, en la que la contribución ele los distintos factores difiere en gran medida de unos individuos a otros.

Factores psicológicos o cognitivos. Son un componente fundamental en la etiología ele estos trastornos, ya que los

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síntomas que presenta el enfe rmo son sensaciones subjetivas que dependen de factores psicológicos individuales (figura 1). Dejando a un lado las enfermedades somáticas, las sensaciones corporales pueden tener su origen en los cambios fisiológicos que acompañan a los procesos corporales normales (digestión, ejercicio, etc), en procesos patológicos menores (cefalea ele tensión, dispepsia, etc) o en la reacción corporal propia de las emociones. Dichas sensaciones pasan inadvertidas para la mayoría de las personas, pero cuando la atención se focaliza sobre ellas, ésta ejerce un ·efecto lupa .. , amplificando la sensación percibida. Si además, por las características ele la personalidad del sujeto existe una tendencia a la preocupación y a la interpretación negativa ele sí mismo y de los acontecimientos, es más probable que las sensaciones percibidas puedan convertirse en una señal de alarma para el sujeto y se relacionen con el padecimiento ele una enfermedad . Otro rasgo de personalidad que se ha considerado como predisponente es la .. alexitimia·, en la que las emociones pueden encontrar su forma ele expresión a través de síntomas somáticos.

Factores genéticos. La percepción de las sensaciones corporales dependen del procesamiento ele información llevado a cabo por distintas pa1tes del cerebro, que está determinado

Figuro 1

' .

Modelo cognitivo en las somatizaciones ! - - . - -

DESENCADENANTE (información, suceso, enfermedad)

• PERCEPCION DE AMENAZA

INTERPRETACION d•/ \ las sensaciones y 1 o signos corporales APRENSION como indicadores de una / 1 ~ ENFERMEDAD SEVERA f ~

Focalización DESPERTAR CONDUCTA de la FISIOLOGICO de «chequear))

ATENCION l y búsqueda de

~ /r;;, PREOCUPACION por la alteración

o anormalidad percibida del estado o sensaciones corporales

(Modificado de PM Salkovskis, 1991 )

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genéticamente. Por otro lado la personalidad, y por tanto aquellos factores predisponentcs, tiene también un indudable componente genético.

Factores familia r es. La influencia familiar se propone como un factor causal de gran importancia. La actitud de los padres en torno a la salud, que percibe el nil''lo durante su infancia, juega un papel decisivo en la tendencia a focalizar la atención desde peque1'10 en las señales de enfermedad. Otro fac tor que influye en la tendencia posterior a somatizar es la actitud sobreprotectora de los padres ante las enfermedades del nil'lo, así como la obtención ele ·beneficios" a través ele las mismas (regalos, caj1richos, absentismo escolar).

Factores sociales y cultm·ales. A los síntomas somáticos se les conside ra en ocasiones como ·mensajes codificados· (Racy, 1980) o como •actos de comunicación· (Kinnayer,1984), de manera que en algunos casos serían la manifestación de problemas en distintas áreas de la vida, expresados en té rminos corporales. En otros casos, y según variaciones culturales, las somatizaciones son una forma ele obviar el estigma de la enfermedad menta l, recurriendo a la expresión de un trastorno psiquiátrico a través del lenguaje corporal, más aceptado socialmente. Por otro lado, somatizar es una forma ele adquirir ante la sociedad el •rol ele enfermo·, y paralelamente una serie de ·derechos· asociados (disculpa de obligaciones, atención y cuidados, etc).

Clasificación

Las somatizaciones pueden fo rmar paJte del cuadro clínico de diversos trastornos psiquiátricos:

l. Trasto rnos psiquiátricos con entidad propia, que incluyen en su sintomatología clínica síntomas de apa riencia física.

Los principales son:

Depresió n: Los síntomas somáticos suelen ser un componente habitual en el síndrome depresivo, y en ocasiones pueden ser la forma ele presentación del trastorno, quedando h; síntomas afectivos en un segundo plano como sucede en la llamada ·depresión enmascarada o equivalente depresivo•.

Ansiedad: Los síntomas físicos son un elemento primordial en diversos problemas de ansiedad, fundamentalmente en e l trastorno por ansiedad generalizada y en el trastorno por angustia o trastorno por •crisis de pánico• (Saiz Ru iz, 1993).

2.- Tt·astornos somatofo rmes. Son aquellos trastornos psiquiátricos caracterizados genuinamente por somatizaciones. La Asociación Psiquiátrica Americana fue la primera en incluir un apartado específico para estos trastornos en su sistema ele clasificación de los trastornos mentales (DSM-111 ,


1980). En la versión revisada de dicho manual (DSM-111-R, 1987) así como en su última versión (DSM-lV, 1994) se incluyen las siguientes categorías cliagnústicas:

Trastorno por somatización: Es un trastorno crónico y polisintomático ele inicio temprano en la vida (antes de los 30 años), con síntomas somáticos recurrentes y múltiples, a veces de muchos <u1os de duración, para los que se ha buscado todo tipo ele ayuda médica, y que en apariencia no se deben a ningün trastorno somático. Ameriormente se conocía como síndrome de Briquet y se englobaba dentro ele la histeria.

Trasto t·no somatofot·me indiferenciado: Incluye los cuadros clínicos que se parecen en esencia al trastorno por somatización, pero que no cumplen todos los criterios para su diagnóstico; es mucho más frecuente que éste y reúne a muchos de los pacientes considerados como ·funciona les• en la práctica clínica.

Trastorno de conversión: Presentación inconsciente (no intencio nal) de una alte ración o disfunción somática sugerente de trastorno físico, como expresión de un confl icto o necesidad psicológica. Los síntomas de conversión ·clásicos· son los que sugieren una afectación neurológica (parálisis, afonía, convulsiones, etc.), pero también pueden ser síntomas del sistema vegetativo o endocri no.

Dolo r somatoforme: Se trata de dolor en uno o más lugares anatómicos, agudo (menos de 6 meses) o cró nico (6 meses o más), en e l que la exploración apropiada no descubre ninguna patología orgánica ni mecanismo tlsiopatológico que pueda explicar el dolor, o bien el dolor o deterioro social y profesional resultante es claramente desproporcionado con la patología orgánica subyacente.

Hipocondría: Preocupación, miedo o creencia injustificados de tener una o más enfermedades graves, a partir de la interpretación personal de los signos o sensaciones fís icas que se consideran pruebas de enfe rmedad; dicho temor no es delirante, pero persiste a pesar de las explicaciones médicas.

Tt·astomo dismót·.fico (antes llamado dismorfofobia): Es la preocupación que no llega a ser dclimnte, por algún defecto no real en el aspecto físico de un individuo, o claramente desproporcionada si existe alguna pequeña anomalía. Puede afectar a cualquier p<ute del cuerpo aunque con mayor frecuencia se refiere a la cara.

Trastot·n o som ato fot·me no especificado: Es una categoría residual que agrupa aquellos trastornos con síntomas somatoformes que no cumplen los criterios para otros diagnósticos específicos.

La Décima Clasi ficación Internacional de las Enfermedades de la O.M.S. (CIE-10), contiene también un aparrado de-

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dicado a los trastornos somatomorfos, incluido en otro más general junto con los trastornos neuróticos y los secundarios a situaciones estresantes. La principal novedad respecto a la clasificación americana es la inclusión de una entidad llamada ·Disfunción autonómica psicogénica•, caracterizada por la presencia predominante de síntomas derivados de una h iperactividacl del sistema ne1vioso vegetativo, junto con síntomas adicionales referidos a un órgano o sistema específicos, así como la preocupación morbosa de padecer una enfermedad seria referida a los mismos. Este grupo se subdivide ele acuerdo al órgano o sistema considerado por el paciente como el origen de sus síntomas (tabla JI). En la práctica no es fác il hacer el d iagnóstico diferencial con el trastorno por ansiedad generalizada ni con la hipocondría.

3. Otros trastornos. Ante la presencia de síntomas somáticos sin aparente causa orgánica es preciso considerar también:

Tt·astorno facticio con síntomas ftsicos: Síntomas o signos físicos que el paciente produce íntencionadamente, pero de forma compulsiva , obedeciendo a una necesidad patológica de asumir el rol ele enfermo, puesta de manifiesto por la ausencia ele incentivos ex'ternos.

Simulación: El sujeto (no se trata de un enfermo) se presenta con síntomas físicos (quejas subjetivas o daños autoprovocados) que como en el caso anterior ha producido intencionadamente, pero motivado por la consecución de algún objetivo determinado (ej: ohtcner baja laboral o una pensión).

Factot·es psicológicos que afectan al estado físico: Se incluyen las antes llamadas ·enfermedades psicosomáticas•; en ellas hay una patología física demostrable (ej.: artritis reumatoide), o bien una patofisiología conocida (ej .: migraña o vómitos), y se acepta que algunos estúnulos ambientales psicológicamente significativos se encuentran temporalmente relacionados con la iniciación o exacerbación de la enfermedad física.

Enfet·medad física no diagnos ticada: No debemos olvidar que cuando no encontramos una base orgánica para los síntomas de un enfermo, puede tratarse de estadías iniciales de enfermedades físicas no detectables aún. Es un hecho conocido que en el seguimiento a largo plazo de pacientes diagnosticados como conversión, se han manifestado con cierta frecuencia afecciones orgánicas (sobre todo neurológicas y endocrinológicas) que habían pasado desapercibidas bajo" la máscara de la histeria.

Principales síndromes clínicos Las somatizaciones pueden presentarse en forma de un

síndrome clínico concreto, entre los que destacan:

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Síndrome de fatiga crónica. Se refiere a diversas situaciones médicas caracterizadas por quejas de excesiva fatiga (sentimiento suhjetivo de cansancio o dolor muscular, menor capaciclad para concentrarse, menor motivación o somnolencia) y fatigabiliclad (sensación de cansancio o agotamiento tras un esfuerzo), para las que no se encuentra una explicación simple. Engloba diversos cuadros clínicos, desde uno clásico como la neurastenia (Brown, 1780), hasta otros más actuales como la fibromialgia o los síndromes de fatiga postviral y postinfecciosa. Una ele las definiciones más aceptadas es la propuesta por Holmes y cols. en 1988 (tabla III).

Dolor abdominal funcional. Agrupa una serie de condiciones clínicas caracterizadas por la combinación de diversos síntomas gastrointestinales, cró nicos o recurrentes, que no pueden ser explicados por anormalidades quú11icas o estructurales. La mayoría de estos trastornos corresponden al llamado Síndrome del intestino irritable (definido en 1988 por una comisión internacional, tabla IV).

Síndromes funcionales cardionespiratol'ios. Se tra ta ele pacientes en Jos que no se objetiva patología cardíaca, pero que se presentan con una combinación de síntomas cardiorrespiratorios (disnea, palpitaciones, dolor torácico, suspiros, respiración audible, etc.) y psiquiátricos (sobre todo ansiedad), que ha recibido diferentes denominaciones, como corazón irritable, neurosis cardiaca o ·corazón del soldado· entre otros.

Dolor pélvico crónico en mujeres, de al menos seis meses de duración. Es uno ele los problemas más frecuentes en las mujeres que acuden al ginecólogo, y en un gran porcentaje no se objetiva ninguna patología orgánica; en cerca del 80% se detecta una •congestión· en las venas pélvicas sin

Tabla 11

Organo o sistema

Corazón y cardiovascular

Tracto gastrointestinal alto

Tracto gastrointestinal bajo

Sistema respiratorio

Sistema urogenital

Ejemplos

Neurosis cardiaca Astenia neurocirculatoria

Aerofagia psicógena Neurosis gástrica

Colon irritable psicógeno Meteorismo psicógeno

Hiperventilación psicógena Tos psicógena

Polaquiuria psicógena Disuria psicógena


otros hallazgos, si bien también puede estar presente en mujeres asintomáticas.

Evaluación diagnóstica del paciente somatizador

Es fundamental detectar estos enfermos en el medio donde suelen acudir (Atención Primaria y Hospital General) para evitar los múltiples riesgos ya referidos a los que enfrenta el paciente somatizador no diagnosticado. Para e llo es preciso hacer una evaluación global ele cada caso, considerando al sujeto en su totalidad, y puede ser útil tener en cuenta las normas, que a modo de resumen, se ofrecen a continuación:

l. Tener siempt•e presente: - La alta prevalencia (20-30%) de las somatizaciones. - Sólo se diagnostica aquello en Jo que se piensa. - Los síntomas somáticos inexplicables pueden ser somatizaciones. - Los somatizaclores "no están vacunados· contra las en

fermedades orgánicas.

2. La actitud del médico. Es fundamental: - Escuchar al enfermo más allá de Jos síntomas. - La entrevista debe realizarse sin prisas. -Actitud cordial, respetuosa, seria y comprensiva.

3.- La histotia clínica. Se debe incluir infonnación sobre: - Episodios previos - Posible relación de la aparición o exacerbación ele los

síntomas durante periodos de adversidad para e l sujeto.

- Episodios pasados de otras quejas físicas inexplicadas. - Condiciones físicas concomitantes. - Enfermedades y hospitalizaciones propias o de los pa-

dres, durante la infancia. - Obtener información de terceras personas. - Exploración somática y p!Uebas complementarias

oportunas. 4. Valoración de aspectos psicológicos y psiquiátricos.

Se trata de una exploración al alcance de cualquier médico: - Valorar los aspectos ele la personalidad del enfermo. - Valorar si el enfermo tiene otro trastorno psiquiátrico

como depresión o ansiedad. - Tndagar sobre acontecimientos vitales o estresantes. - Valorar el impacto y repercusión de los síntomas en la

vida del enfermo. - Valorar grado de incapacidad laboral, social y fam iliar. - Valorar posibles ganancias derivadas de Jos síntomas.

Tratamiento Dejando a un lado el tratamiento de las somatizaciones que

forman pa1te de otro síndrome clínico (ansiedad o depresión),


a) Criterios mayores: (se deben cumplir ambos) - Fatiga o fácil fatigabilidad durante más de seis meses - Exclusión de otros trastornos médicos o psiquiátricos que

puedan producir fa tiga, como las infecciones crónicas o el abuso de alcohol

b) Criterios menores: (se deben cumplir 6 síntomas menores + 2 signos físicos, o bien 8 síntomas menores)

Síntomas: - Febrícula - Dolor de garganta - Nódulos linfáticos cervicales o axilares dolorosos - Debilidad muscular generalizada inexplicable - Mialgia - Fatiga prolongada ( > 24 horas) después de un ejercicio

normal - Cefaleas - Artralgia migratoria - Síntomas neuropsicológicos (incluyendo falta de concen-

tración y depresión) - Hipersomnia o insomnio - Establecimiento agudo

• Signos físicos objetivos (documentados por un médico al me· nos en dos ocasiones separadas por un mes): - Fiebre de bajo grado ( <. 38.6 •e) - Faringitis no exudativa - Nódulos linfáticos cervicales a axilares palpables o sensi-

bles a la palpación

Tabla IV

SINTOMAS CONTINUOS O RECURRENTES DE:

1. Dolor abdominal que se alivia can la defecación, o asociado con un cambio en la frecuencia o consistencia de las deposi· ciones; y/o

2. Defecación alterada (dos o más):

a) Alteración de la frecuencia de las deposiciones. b) Alteración de la forma de las deposiciones (duras o suel

tas/acuosas). e) Alteración del acto de defecar (con esfuerzo o urgencia en

la defecación; sensación de evacuación incompleta). d) Salida de moco.

Normalmente asociado a:

3. Hinchazón o sensación de distensión abdominal.

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en el que el correcto abordaje terapéutico depende ele la enfermedad ele base, y centrándonos en el tratamiento ele los trastornos genuinamente somatom01fos, debemos considerar varios aspectos.

Principios genet·ales de manejo en el paciente somatizador - Establecer una adecuada relación médico-paciente.

Es importante ya que cumple además una función terapéutica.

- «Engancha•·, al paciente.- Hay que escuchar al enfermo y hacer que se sienta comprendido; informarle sobre la naturaleza de sus síntomas y sobre el resultado de las exploraciones, evitando té rminos como ·Vd. no tiene nada•.

-¿Realizar exploraciones complementarias?.- Estos enfermos pueden padecer otras enfem1edades, por lo que debemos actuar ante sus síntomas, como lo haríamos en cualquier otro paciente, evitando, eso sí, la repetición ele exploraciones o la realización de pruebas sofisticadas o invasivas sin otra base que el haber sido negativos los exámenes previos.

- Retirar la medicación innecesaria.- Con frecuencia estos enfermos reciben ·falsos diagnósticos• para los que se prescriben ·falsos tratamientos .. , que pueden ser incluso peligrosos (preparados hormonales, estimulantes .. . ) .

Tratamiento farmacológico En muchos enfermos con somatizaciones, pueden objeti

varse síntomas ansiosos y/o depresivos. En ocasiones resulta difícil determinar si estos síntomas son primarios o si son reactivos a un padecimiento crónico; en cualquier caso pueden beneficiarse de un tratamiento con antidepresivos o ansioliticos. La elección del fátmaco dependerá del trastomo ele base y de los síntomas más destacados en el paciente. Por otra parte, es impmtante procurar la colaboración del enfermo en el tratamiento, para lo que pueden ser útiles los consejos ele la tabla V.Antidepresivos. Algunos datos sugieren una buena respuesta de algunas somatizaciones a los antidepresivos, por lo que se está generalizando su uso en estos trastomos. Se postula que estos fármacos actuarían estabilizando el ánimo y mejorando la autoconfianza, posibilitando así al sujeto el afrontamiento del síntoma. Dentro de los antidepresivos disponemos ele varios grupos:

Los antidepresivos tricíclicos (clomipramina, imipramina, amitriptilina, etc.) tienen una eficacia similar entre sí a dosis equivalentes; la elección deberá basarse en función de la sintomatología (necesidad ele uno más sedante o ele uno más desinhibidor), y en el perfil de efectos secundarios (los efectos anticolinérgicos están en relación con el poder de seelación).

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Los inhibidores selectivos de la recaptación de set·otonina (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) carecen de efectos anticolinérgicos y carcliotóxicos, si bien tienen otros efectos secundarios, sobre todo intolerancia gástrica inicial con náuseas, netviosismo e insomnio.

Otro gmpo son los inhibidores de la monoamino-oxidasa (I.M.A.O.) , que aunque son muy eficaces para algunos cuadros (trastorno por angustia, etc.), se debe desaconsejar su uso en Atención Primaria por sus muchas interacciones y complicado manejo.

Ansioliticos. Los representantes genuinos son las benzodiacepinas (I3Z) y su uso puede ser beneficioso para el alivio de síntomas durante períodos breves, siempre dentro del contexto de un abordaje terapéutico global; no deben ser utilizadas en tratamientos prolongados, debido a la fal ta de resolución ele la enfermedad (es sólo un tratamiento sintomático), y por su riesgo ele dependencia y ele síndrome ele abstinencia al retirarlas.

Bloqueantes beta adrenérgicos. Reducen algunos síntomas somáticos de la ansiedad mediados por el sistema nervioso simpático (palpitaciones, temblor, etc.) y ele esta manera se puede reducir indirectamente la actitud temerosa y aprensiva del paciente. Pueden resultar útiles cuando predominan los síntomas de hiperactiviclacl simpática (palpitaciones y frecuencia cardiaca mayor de 90/minuto). Si hay síntomas de hipe1ventilación, es más seguro utilizar un betabloqueante cardioselectivo.

Ott·os psicofármacos. Algunos neurolépticos como el flupentixol o las benzamidas sustituidas resultan útiles sintomáticamente, por su ligera acción desinhibiclora y sobre funciones autonómicas. No obstante hay que desaconsejar su uso por el riesgo de efectos secundarios a corto (hiperprolactinemia) y largo plazo (discinesias tardías) .

Tabla V

- Establecer una buena relación médico-paciente - Explicar que sus síntomas pueden mejorar con un tratamien-

to adecuado - Informar de qué síntomas se espera que mejoren - Indicar cuándo se espera que empiece a hacer efecto el tra-

tamiento (recordar el periodo de latencia de los antidepresi· vos)

- Prevenir sobre los efectos secundarios esperables - Informar sobre la duración prevista del tratamiento - Revisar al paciente a intervalos regulares para valorar la efi·

cacia


Tt'atamiento psicológico

En la última década ha resurgido el interés por el tratamiento psicológico de los trastornos funcionales, uti lizado conjuntamente o no con los psicofármacos. Aunque un abordaje específico en este campo excede de las competencias del médico general, haremos una breve referencia de los diversos enfoques psicoterapéuticos, compatibles entre sí:

importante en el tratamiento de los trastornos conversivos.

Tet'apia cognitivo-conductual. Su objetivo es conseguir que el enfermo modifique sus esquemas erróneos de pensamiento, los sustituya por otros que no generen síntomas y se comporte de forma más adaptativa.

Tet'apia de familia. Cuando la familia actúa reforzando las

actitudes hipocondríacas del sujeto y alimentando su •rol ele enfermo•, o si se aprecia que el síntoma cumple una función

determinada en la familia (ej. obligar al cónyuge a pasar más

tiempo en casa), puede ser útil este tipo de terapia.

Psicotet'apia de grupo. En la actua lidad se dispone de po

cos estudios controlados sobre su eficacia en pacientes so

matizadores, aunque se ha intentado en enfermos con síndromes funcionales circunscritos o con trastorno por

somatización, con resultado irregular. Ott'os tipos de p sicote t'apia individual.El psicoánali sis ha desempeñado durante mucho tiempo un papel

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