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Clínica dermatológica. Principios semiológicos, lesiones elementales y estrategias diagnósticasE. González-Guerra* y E. López-BranFacultad de Medicina. Departamento de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España. Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid. España.

ResumenIntroducción: la clínica dermatológica. La piel es un órgano accesible que requiere consulta por pre-vención, tratamiento o estética de la mayoría de los seres humanos. Por ello, todo médico debe tener cri-terios clínicos suficientes como para aproximar un diagnóstico o derivar al especialista oportunamente.

Herramientas semiológicas. Se fundamentan en una adecuada historia clínica, conteniendo la anamne-sis, la exploración física general y cutánea, deteniéndose en la identificación de las lesiones elementa-les y sus características, y las exploraciones complementarias genéricas y específicas de la piel.

Estrategias diagnósticas. Las herramientas semiológicas referidas, junto a la disposición y la distribu-ción de las lesiones y los signos específicos cutáneos, permiten mantener un razonamiento que nos aproxime a un diagnóstico o al menos a un criterio acertado de derivación al especialista.

AbstractDermatological symptoms. Semiological principles, elementary lesions and diag-nostic strategiesIntroduction: the dermatological clinic. The skin is an accessible organ that requires consultation by prevention, treatment or esthetics, of the majority of humans. Therefore, every physician should have sufficient clinical criteria to approach a diagnosis or refer the specialist in a timely manner.

Semiological tools. They are based on an adequate clinical history containing anamnesis, general physical examination and cutaneous, stopping in the identification of elemental lesions and their characteristics, and complementary and generic explorations of the skin.

Diagnostic strategies. The semiological tools referred to, together with the arrangement and distribution of lesions and specific cutaneous signs, allow to carry a reasoning that approximates a diagnosis or at least a correct criterion of referral to the specialist.

Palabras Clave:

- Lesiones elementales cutáneas

- Semiología

- Diagnóstico

- Signos clínicos

Keywords:

- Cutaneous elemental lesions

- Semiology

- Diagnosis

- Clinical signs

ACTUALIZACIÓN

Introducción: la clínica dermatológica

La piel, tanto por motivos patológicos como preventivos o estéticos, es el órgano que ha de ser revisado por el médico en un mayor número de ocasiones. Por ello, cualquier facul-tativo ha de conocer los principios elementales de semiología cutánea (el estudio de las distintas señales o marcas que bro-

tan en la piel y ayudan a distinguir unas entidades clínicas de otras) para orientar un diagnóstico, resolver un problema o conocer el criterio de derivación al especialista oportuno1.

El paciente que consulta por un problema cutáneo pue-de hacerlo por distintas motivaciones. En ocasiones, la causa estará en una enfermedad dermatológica primaria de la piel. Otras veces, corresponderá a la manifestación cutánea de una enfermedad interna o multisistémica. Y, por último, es posible que consulte por síntomas cutáneos diversos como prurito, escozor y otros, sin que se aprecie ningún tipo de lesión.

*Correspondencia Correo electrónico: elenagonzalezguerra@yahoo.es

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)

El primer contacto con el paciente requiere, como en cualquier ocasión de consulta médica, de una historia clínica que constará de una anamnesis, una exploración física que en la piel por su accesibilidad directa es posible sin esfuerzo, y un diagnóstico de presunción, el cual se intentará completar con las exploraciones complementarias pertinentes.

Historia clínica

El interrogatorio debe informar acerca de una serie de as-pectos recogidos en la tabla 1.

Exploración física

Debe ser realizada con buena iluminación e incluir tanto la visión como el tacto de las lesiones.

Hay que revisar toda la superficie cutaneomucosa, aun cuando no sea el motivo de consulta inicial, dado que pueden existir lesiones que el paciente desconoce o que oculta por pudor o desinformación.

Las lesiones deben ser descritas de forma detallada, con propiedad. Aunque no se tenga el diagnóstico, las caracterís-ticas descritas pueden hacer pensar en procesos similares, aumentando las posibilidades diagnósticas.

La descripción debe incluir los siguientes aspectos:1. Tipo de lesión clínica individual.2. Color y si es uniforme o parcheado.3. Tamaño.4. Forma: redonda, oval, poligonal, policíclica, anular,

serpiginosa, umbilicada.5. Bordes: definidos o difusos.6. Superficie: lisa o áspera o con costras o escamas.7. Base: infiltrada o no infiltrada8. Consistencia: blanda, firme, dura, pétrea u ósea, fluc-

tuante, elástica, etc.9. Temperatura: caliente o fría.

Lesiones elementales

Como dijo Brocq, dermatólogo francés nacido en 1856 y fa-llecido en 1928, las lesiones elementales clínicas son las letras del abecedario que componen las palabras que se juntan en frases que nos permitirán leer en la piel del enfermo. Aunque la nomenclatura no es universal, las diferencias de criterios entre la española y la anglosajona es escasa2,3. Son las que enumeramos a continuación4.

Mácula (lesiones por cambio de coloración)Son lesiones circunscritas que se diferencian del resto de la piel, exclusivamente, por un cambio de color que puede estar provocado por distintas causas.

1. Por variación en la melanina5: hiperpigmentación (por aumento), hipopigmentanción a apigmentación (por defec-to). Si la melanina se localiza profundamente, aparecerá un color grisáceo o azulado.

2. Por alteración funcional de los vasos sanguíneos: pali-dez (por vasoconstricción y disminución del color rojo), eri-tema (por vasodilatación o aumento de vasos). La lesión eri-tematosa palidece con la presión, y puede observarse a través de un instrumento transparente (diascopia). Las telangiecta-sias son dilataciones permanentes de los capilares. No siem-pre palidecen con diascopia.

3. Por alteración anatómica de los vasos sanguíneos: púr-pura (por extravasación sanguínea. Se diferencian del erite-ma en que no palidecen con la diascopia). La púrpura puede estar formada por petequias (puntiformes o de pequeño ta-maño), equimosis (de gran tamaño), víbices (de formas alar-gadas). Cuando la sufusión hemática es profunda y extensa, se prefiere el término de sugilación. El color es inicialmente rojo (puede ser azul si es profundo) o rojo-negruzco. Al evo-lucionar pasa por tonalidades verdosas y amarillentas hasta desaparecer totalmente o dejar un tono marrón claro por depósito de hemosiderina.

4. Por pigmentos exógenos o endógenos. Exógenos, como los tatuajes de color y forma variable dependiendo del tipo de pigmento y el motivo. Pueden ser tatuajes artísticos, hechos con distintos tipos de tintas o pigmentos, provocados por traumas (ceniza, asfalto), por disparos (pólvora), por fár-macos tópicos (quinacrina, mercurio, plata, etc.). Endógenos como la hemosiderina, los carotenos, las sales biliares y otros.

Lesiones sólidasSon lesiones circunscritas palpables y las enumeramos a con-tinuación.

Pápula. Lesión sólida, elevada y circunscrita de hasta 0,5-1 cm de diámetro. Pueden estar provocadas por hiper-plasia o proliferación de la epidermis y/o dermis, por infiltra-ción dérmica por células inflamatorias o por depósito de distintas sustancias. La superficie puede estar aplanada, como en el liquen plano, o ser cupuliforme, como en el molusco contagioso.

Lesión tuberosa o tubérculo. Lesión sólida, similar a la pápula de más de 1 cm de diámetro. Algunos autores utilizan

TABLA 1.Historia clínica: interrogatorio

Datos demográficos

Edad, sexo, raza, estado civil, domicilio, etc.

Las lesiones

Cuándo empezaron

Por dónde empezaron las lesiones

Cuál ha sido su evolución: si han cambiado desde el inicio, si se han extendido, si desaparecen y rebrotan periódicamente, etc.

Patrón de diseminación

Los síntomas

Si existe dolor, picor, escozor, etc.

Si varían a lo largo del tiempo

Si relaciona el problema con algún factor

Qué tratamiento ha realizado

Antecedentes personales

Otras enfermedades

Vida habitual (aficiones, trabajo, estado emocional, vida sexual, etc.)

Hábitos tóxicos

Antecedentes familiares

Posibles enfermedades hereditarias o contagiosas en sus seres cercanos

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CLÍNICA DERMATOLÓGICA. PRINCIPIOS SEMIOLÓGICOS, LESIONES ELEMENTALES Y ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS

el término tumor para describir cualquier masa presente en la piel, sea benigna o maligna, o para cualquier lesión tube-rosa. Pensamos que esta utilización del término «tumor» es incorrecta, porque debe indicar una proliferación celular no inflamatoria, neoplásica, benigna o maligna, con tendencia a extenderse y a persistir en el tiempo, que puede manifestarse como distintas lesiones elementales clínicas.

Placa. Elevación en meseta de la piel provocada bien por sobrecrecimiento de alguna parte de la piel, o por agrupación de pápulas o de lesiones tuberosas.

Liquenificación. Tipo especial de placa derivado del rasca-do crónico, caracterizado por un engrosamiento dermohipo-dérmico con un importante aumento de los pliegues o mar-cas cutáneas superficiales.

Infiltración. Espesamiento de la piel asociado a inflamación o crecimiento tumoral. Se distingue con facilidad mediante palpación de las zonas adyacentes.

Roncha o habón. Lesión elevada, de superficie lisa, con bor-des en pendiente suave y consistencia elástica. Suele tener una evolución fugaz, de minutos u horas, y un tono eritema-toso. La forma es variada y admite diversos dibujos. Es la lesión típica de la urticaria.

Nódulo. Lesión profunda, sólida, palpable, sin componente epidérmico. La piel suprayacente puede ser eritematosa o de color normal. Es la lesión típica de las paniculitis.

Goma. Es una lesión clínica evolutiva que se inicia como un nódulo, pasa por un recrudecimiento, un reblandecimiento (con aspecto de absceso, ver más adelante), ulceración y re-paración. Es característica de la sífilis tardía y la tuberculosis cutánea.

Verrucosidad o verruga. Lesión de superficie irregular y áspera producida por proyecciones queratósicas. Es caracte-rística de la verruga vulgar.

Vegetación. Lesión a la vez tuberosa y húmeda que suele aparecer en las zonas de pliegues, donde la humedad y la maceración son intensas (fig. 1).

Esclerosis. Es una induración difusa o circunscrita de la der-mis o el tejido celular subcutáneo. La piel suele tener aspec-to atrófico, liso y brillante, y se puede observar la pérdida de anejos. Con la palpación se observa dureza. Es característica de los cuadros esclerosos.

Comedón. Es una lesión apenas elevada, de color blanque-cino o negro, puntiforme, que representa la obstrucción por queratina y sebo de un folículo pilosebáceo. Es característica del acné6.

Quiste. Lesión sólida que al tacto se muestra esférica, bien delimitada, a modo de bolsa con contenido líquido o semisó-lido (fig. 2). Los más frecuentes son los quistes queratinosos.

Lesiones de contenido líquidoMantienen líquido en su interior y son las que enumeramos a continuación.

Vesícula. Tamaño menor de 0,5 cm de diámetro y contenido seroso, turbio o hemático. La localización puede ser intrae-pidérmica, en la unión dermoepidérmica o dérmica (fig. 3).

Ampolla. Características comunes con la vesícula pero de mayor tamaño.

Fig. 1. Vegetación.

Fig. 2. Quiste.

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)

Pústula. Se define por tener contenido purulento, estéril o bacteriano (fig. 4). Puede originarse como evolución de una vesícula o ampolla previa. Frecuentemente está en relación con los anejos cutáneos.

Lesiones por pérdida de sustanciaLa piel está rota y le falta parte de su estructura. Son las enumeradas a continuación.

Erosión. Solo afecta a la epidermis. La superficie es húmeda, exudativa. Puede formarse como evolución de lesiones líqui-das intraepidérmicas o por cualquier foco de daño a la epi-dermis. No deja cicatriz al curar.

Excoriación. Afecta a dermis o epidermis. Suele producirse por rascado y tener forma lineal. Puede dejar cicatriz resi-dual.

Úlcera. Es más profunda que la erosión. En ella hay que describir la localización, forma, profundidad, bordes (sobre-elevados, en acantilado, en pendiente suave, etc.), fondo (gra-nular, brillante, necrótico, etc.), consistencia de bordes y fon-do, y el aspecto de la piel o mucosa circundante (fig. 5). Pueden aparecer por daño exterior, por insuficiencia venosa, por isquemia, por presión, por necrosis inflamatoria o tumo-ral, entre otras.

Herida. Pérdida de sustancia producida por un traumatismo quirúrgico o no. Pueden ser punzantes, incisas, excisas o con-tusas según su causa.

Fisura. Es una hendidura lineal habitualmente dolorosa. Son frecuentes alrededor de los orificios naturales, en pliegues o en palmas y plantas cuando existe engrosamiento significati-vo de la capa córnea.

Fístula. Es una comunicación anómala entre una cavidad profunda (conducto intestinal, boca, pleura, etc.) y la piel (fig. 6). Frecuentemente se recubre de epitelio escamoso.

Lesiones caducasSon efímeras y tienden a ser eliminadas. Las enumeramos a continuación.

Escama. Lámina formada por células epiteliales queratiniza-das visible. Aunque normalmente la descamación es inapa-rente, una mayor producción o una menor eliminación pue-de hacerla manifiesta. Pueden ser pequeñas, finas y fácilmente desprendibles (furfuráceas o pitiriasiformes), grandes (exfoliativas), adherentes difusas (queratodermia palmoplanar), adherentes circunscritas (cuerno cutáneo), fo-licular, etc.

Costra. Es el producto de la desecación de exudados (sangre, suero, plasma, pus). El color varía en función de su composi-ción. Se denomina escamocostra a una lesión escamosa que se ha impregnado de secreciones con posterior desecación.

Esfacelo. Es una membrana necrótica muy adherente de color gris oscuro o negro, provocado por la muerte circuns-crita del tejido, tanto sobre piel normal como sobre una úlcera. Las causas son variadas, desde apoyo a enfermedad vascular.

Gangrena. Es una muerte de tejido de color oscuro que pue-de ser seca o momificación, producida por isquemia, o húme-da con inicio de vesículas y ampollas, producida por una in-fección.

Fig. 3. Vesículas.

Fig. 4. Pústulas.

Fig. 5. Úlceras (aftas).

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CLÍNICA DERMATOLÓGICA. PRINCIPIOS SEMIOLÓGICOS, LESIONES ELEMENTALES Y ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS

Lesiones residualesSon resultado de procesos previos y tienden a persistir inde-finidamente. Son las siguientes.

Atrofia. Es un adelgazamiento cutáneo que puede incluir a epidermis, dermis o hipodermis. La piel es brillante y carece de anejos o marcas cutáneas. Cuando es profunda se produce hundimiento o depresión de la zona7. La atrofia, hiperpig-mentación, hipopigmentación y telangiectasias en una mis-ma región se denomina poiquilodermia.

Cicatriz. Es una lesión reparativa de cualquier tipo de lesión destructiva previa que ha sido reemplazada por tejido fibro-so. La superficie suele ser lisa y sin anejos o marcas cutáneas. Puede ser atrófica si está deprimida, hipertrófica si está abul-tada, cribiforme si tiene varias depresiones en su interior y queloide si desborda el tamaño de la lesión previa. Cuando son recientes suelen tener un tinte violáceo. Al madurar pue-den tener un color de piel normal o presentar hipo o hiper-pigmentación.

Exploraciones complementarias

A menudo son necesarias en función de la historia y la explo-ración previa. Se recogen en la tabla 2.

Principios semiológicos

En el estudio de la clínica cutánea contamos con una serie de herramientas ya referidas (historia clínica con anamnesis, ex-

ploración física, exploraciones complementarias) que sabia-mente combinadas aportan una serie de principios semioló-gicos de gran interés en el diagnóstico de una dermatosis.

Algunos de ellos son los siguientes.

Disposición de las lesiones múltiples

La forma en que las lesiones elementales se agrupan o se relacionan entre sí dan pistas diagnósticas. Por ejemplo, agrupación herpetiforme, zosteriforme (fig. 9), arciforme, anular, reticulada, lineal12, serpiginosa, diseminada sin bordes identificables, etc.

Distribución de las lesiones

La forma en que las lesiones elementales se reparten o se localizan por toda la piel puede ser según:

1. La extensión: aisladas (lesiones únicas), localizadas, re-gionales, generalizadas, universales, etc.

2. El patrón: simétricas, áreas expuestas, sitios de presión, áreas intertriginosas, folicular, aleatoria, líneas de Blaschko,

TABLA 2Exploraciones complementarias

Análisis de sangre (bacteriológico, serológico, hematológico, bioquímica, inmunológico, etc.)

Análisis de orina

Análisis de heces

Análisis de exudados

Estudio histológico

Microscopio óptico

Microscopio confocal8

Inmunofluorescencia

Inmunohistoquímica9

Estudio microbiológico del material cutáneo: escamas, costras, exudados, etc.

Para la búsqueda de levaduras y hongos (preparación con hidróxido de potasio al 10%)

Para la investigación de

Bacterias

Virus

Parásitos

Estudio de imagen

Luz Wood

Dermatoscopia10 (figs. 7 y 8)

Ecografía

Radiografía

Resonancia magnética

Otros medios

Estudio de sensibilidad o alergias cutáneas11

Pruebas epicutáneas de contacto

Fig. 6. Fístula dentaria.

Fig. 7. Nevo melanocítico.

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (I)

etc. Algunos patrones característicos de ciertas enfermedades como ocurre en la sífilis secundaria, la dermatitis atópica, el acné, el eritema multiforme, la candidosis, el lupus eritema-toso, el pénfigo, el penfigoide, la vasculitis leucocitoclástica, etc.

Signos

Los signos son la manifestación objetiva de una enfermedad o un síndrome que resulta evidente para un observador dife-rente del sujeto que lo presenta. Puede ser espontáneo o pro-vocado por una maniobra exploratoria. Algunos de ellos son los enumerados a continuación.

Signo de DarierSe produce eritema, edema y prurito tras el rascado de una lesión previa. Es un signo patognomónico de las mastocitosis y trascribe la activación de las células cebadas por la fricción.

Fenómeno isomórfico o de KoebnerSe reproducen lesiones propias de una determinada derma-tosis en las zonas de presión o traumatismo. Es característico de afecciones eritematoescamosas como la psoriasis, el li-quen plano, la pitiriasis rubra pilaris y la enfermedad de Da-rier e infecciosas como las verrugas, así como de otras como el vitíligo.

Raspado metódico de BroqEn el que el raspado persistente de las escamas da lugar a unos signos clínicos, como descamación abundante (signo de la bujía de Hebra), desprendimiento de una lámina (signo de la membrana de Duncan-Bunchley) y la aparición de pe-queños puntos sangrantes (signo de Auspitz).

Fenómeno de patergiaCiertos traumatismos mínimos como una punción causan disrupción epidérmica, desencadenando la aparición de una pústula en dicha localización. Aparece característicamente en el pioderma gangrenoso, en la enfermedad de Behçet y en el síndrome de Sweet.

Signo de NicolskyLa presión tangencial sobre la piel produce un despegamien-to cutáneo con formación de ampollas. Se puede ver este signo en el pénfigo, en la necrólisis epidérmica tóxica y en el síndrome de la piel escaldada estafilocócica.

Estrategias diagnósticas

La estrategia diagnóstica fundamental es una buena historia clínica. El análisis de los datos recogidos va dirigiendo el pensamiento hacia el diagnóstico cutáneo en la mayor parte de las ocasiones.

Por ejemplo, la consulta de un paciente varón de 25 años, que cuenta la aparición desde hace varios meses de unas le-siones localizadas en codos y rodillas, asintomáticas, nos hace pensar en un proceso adquirido de evolución crónica, no in-feccioso (no evoluciona a más ni tiene otros síntomas), ni tumoral (presente en varias localizaciones y que no crece). En la exploración vemos como lesión elemental escamas ad-herentes, lo que nos lleva a pensar en una patología eritema-toescamosa. Tiene una disposición múltiple y simétrica. In-terrogado el paciente refiere tener un familiar cercano con un proceso similar. Raspamos sobre la lesión y se produce de forma evidente el signo del raspado metódico de Brocq. Con estos datos, se puede llegar al diagnóstico de psoriasis.

Fig. 9. Disposición zosteriforme

Fig. 8. Imagen dermatoscópica del nevo de la figura 7.

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CLÍNICA DERMATOLÓGICA. PRINCIPIOS SEMIOLÓGICOS, LESIONES ELEMENTALES Y ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS

Así pues, aunque la dermatología es una especialidad con múltiples diagnósticos a menudo de difícil valoración, el es-tudio de los principios semiológicos cutáneos que hemos introducido permitirá elaborar un razonamiento que aproxi-me a un diagnóstico o al menos a un criterio acertado de derivación al especialista.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía Importante Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

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