CLÍNICA Y EXPLORACIÓN DE LAS ALTERACIONES … · sente que nos vamos a encontrar en la consulta...

CAPITULO 23

CLÍNICA Y EXPLORACIÓN DE LAS ALTERACIONES AXIALES DEL RAQUIS Y PELVIS

F. Santonja Medina y J. Martínez Herrada

1.- INTRODUCCIÓN

Las deformidades del raquis se pueden presentar en dos planos, el frontal y el sagital, aunque esta división es más bien docente para simplificar su problemática, porque las desalineaciones estructuradas del raquis se producen en los tres pla-nos del espacio, lo que ocasionó el que durante una época se difundiera el concepto de cifoescoliosis a toda desviación raquídea. Aunque bien es cierto que cualquier desalineación presenta una predominancia en uno de los planos, por lo que es correcto hablar de escoliosis cuando predomine en el plano frontal y de hipercifosis, hiperlordosis..., cuando afecta al sagital. El término «cifoescoliosis», en la actualidad, debe de reservarse para cuando coexistan verdaderamente estas dos patologías24.

El motivo de consulta de las alteraciones de cada plano es bien distinto. En el plano frontal, era anti-guamente el sastre o la modista los que sospechaban la presencia de estas alteraciones durante las pruebas de los trajes. En la actualidad suelen acudir a raíz de los exámenes de Salud Escolar, con menos frecuen-cia los padres sospechan su existencia y cuando lo hacen es por la observación de los desniveles de hombros, pelvis o asimetría del talle; Otro motivo

frecuente es el descubrimiento, de forma fortuita, tras la realización de exploraciones radiográficas efec-tuadas por otro motivo. En el plano sagital, es mucho menos frecuente su consulta a pesar de la elevada frecuencia con la que los familiares les llaman la atención para que corrijan su mala postura. En nuestro estudio sobre jóvenes adultos, la gran mayoría a los que les diagnosticamos la existencia de cifosis o cifolordosis, ésta era desconocida (96,6%), aunque habían sido catalogados familiarmente como «carga-dos de hombros» y recriminada, con más o menos insistencia, su postura durante la pubertad y/o adoles-cencia y tanto en bipedestación como en sedestación22.

Es extraordinario que un escolar, con alguna de estas deformidades, acuda a la consulta por presentar dolor de espalda y, cuando sucede, lo suelen describir como una sensación de presencia o de dolor a nivel de la columna dorsal o cervical que se achaca al prolon-gado tiempo de permanencia en sedestación.

Collis y Ponseti5, estudiaron 195 casos de cifoescoliosis después de haber alcanzado la madu-rez y solamente en un tercio de los casos la dorsalgia estaba presente como un dolor sordo de espalda después de una actividad desacostumbrada; otro tercio de los casos sufrían dorsalgia a diario, sin influenciarse por la actividad desarrollada; y, finalmente, la tercera

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parte restante no había sufrido nunca dolor de espal-da, independientemente del tipo y la gravedad de la cifoescoliosis. Hemos de pensar consecuentemente que el dolor, en los casos en que se presenta, es debido a alteraciones degenerativas de las articulaciones intervertebrales, unidas en algunos casos a radiculalgias.

Con estas consideraciones, hemos de tener pre-sente que nos vamos a encontrar en la consulta con un paciente difícilmente catalogable de «enfermo», pues suele ser un niño o adolescente que incluso con una escoliosis radiológica estructurada e importante, goza de una excelente salud, suele hacer deporte y sin molestias de ninguna clase, que habrá de aceptar tratamientos extraordinariamente prolongados y muy molestos en ocasiones.

De igual forma en este ambiente influido por la ansiedad de la familia próxima, a la que el problema le ha pasado desapercibido, por lo que suelen tener con cierta frecuencia un sentimiento de culpabilidad.

2.- ANAMNESIS

Es preciso realizar una detallada anamnesis, para una correcta valoración del raquis y debe incluir los antecedentes familiares, personales y la evolución de la deformidad.

ANTECEDENTES FAMILIARES: mediante interrogatorio y obteniendo documentos, fotogra-fías, radiografías, etc., si fuera posible de los parientes más próximos en alteraciones y defor-midades vertebrales.

ANTECEDENTES PERSONALES: se interro-gará las condiciones de embarazo, parto, lactancia y el desarrollo psicomotriz (sedestación y prime-ros pasos). Infecciones o trastornos de los distin-tos aparatos y órganos; y también los hábitos del paciente, como pueden ser deportes, tiempo que dedica a los mismos, tiempo de sedestación, etc.

EVOLUCIÓN DE LA DEFORMACIÓN: La edad de aparición, aunque difícil de precisar, tiene gran importancia a efectos de su clasificación y posterior evolución. Se debe determinar al menos la edad de la primera sospecha cierta, pues una escoliosis si es del lactante, infantil, juvenil, del adolescente o aparecida francamente después de la madurez ósea, tendrá distinta evolución y con-

secuentemente distinto tratamiento. También se anotará la relación de ésta en las fases de creci-miento u otras circunstancias como traumatismos, enfermedades y si ha habido alguna actuación yatrogénica capaz de desencadenarla, como inter-venciones sobre columna o cirugía torácica y diversas radiaciones terapéuticas.

En la actualidad no es preciso insistir sobre las repercusiones en los distintos órganos y aparatos, debido a que quedan postergadas a escoliosis muy graves que por fortuna se nos presentan con escasa frecuencia, por el estado de concienciación de la sociedad respecto a esta patología. Las repercusiones de éstas son principalmente en el aparato respiratorio, del que en los casos avanzados (> 70°)13 se debe medir la capacidad respiratoria; en el cardio-circulatorio se buscará anomalías congénitas del corazón y las posi-bles alteraciones neurológicas, principalmente medulares.

Finalmente es preciso anotar los tratamientos anteriormente realizados, tiempo, seguimientos, etc.

3.- EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL RAQUIS

Para la evaluación de las deformidades del raquis se precisa una valoración en conjunto de la estática del raquis y de sus compensaciones, con lo que podremos analizar y comprender su equilibrio. La exploración clínica es insustituible por aportarnos un nivel importante de información, con un grado acep-table de correlación con la confirmación diagnóstica.

Durante la exploración hay que anotar en la hoja de protocolo, confeccionado para tal fin, todo lo que pueda medirse o cifrarse para la adecuada valoración y como comparación con posteriores evaluaciones. Es imprescindible que el individuo a explorar esté despojado de la ropa portando sólo la ropa interior, para evitar la tensión emocional de la desnudez.

La exploración se debe iniciar tallándolo en un tallímetro de precisión, colocándolos correctamente (contacto con talones, nalgas, espalda y cabeza), situándoles cuidadosamente la cabeza en el plano de Frankfourt y tomando la medida en máxima inspira-ción y con un ligera tracción de la cabeza (Fig. 29.5). El pesado lo debemos realizar solo con ropa interior y puede ser aconsejable el realizar un estudio cineantropométrico en puesto de la antigua aprecia-ción de los biotipos de Krestchmer.

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3.1. Bipedestación.- La inspección se debe reali-zar frente a una pared con líneas de referencia. En primer lugar, se descartarán las alteraciones distales al raquis que puedan influenciarlo (pies, longitud y morfotipo de los miembros inferiores), seguidamen-te se estudiará la pelvis por ser el apoyo y base de la que ha de partir la arquitectura armónica de la colum-na que sobre ella se asienta, de tal forma que cualquier desequilibrio de la misma se traducirá en modifica-ciones de la columna.

El raquis frontal se explorará en bipedestación y en flexión anterior de tronco. Mediante la inspección nos fijaremos y anotaremos todas las posibles mani-festaciones clínicas: Desnivel de hombros (Fig. 23.1) y/o escápulas, asimetría en los triángulos formados entre el talle y el brazo, y protrusión de una escápula y/o un hemitórax. Para el estudio de la linealidad del raquis nos podemos valer del pintado de las apófisis espinosas (Fig. 23.2), sistema sencillo y aceptable que se realiza en bipedestación o en sedestación. Se obtiene palpando y diferenciando con el dedo índice de una mano la apófisis espinosa y marcándola con un rotulador que porta la otra. Este método es realiza-ble en la mayoría de los casos, aunque en personas muy obesas o musculosas puede ser difícil e incluso imposible de conseguir. Para estos casos, nos puede facilitar su obtención el invitar a la persona a que flexione ligeramente el tronco o eche los hombros hacia delante.

Una vez marcadas las espinosas desde C7 hasta S2 aproximaremos la plomada tomando como punto de referencia a la apófisis espinosa de C7 o prominens, obteniéndose la disposición del raquis, su linealidad y equilibrio. Se considera un raquis compensado cuando coincide el pliegue interglúteo con la vertical de la apófisis prominens, y descompensado cuando no coinciden. Este dato es de importancia respecto a la apreciación de la gravedad de la escoliosis. La cuantificación de la curvatura se realiza aproximan-do una regla milimetrada y midiendo la distancia entre el hilo de la plomada y la espinosa más desvia-da; a esto se denomina «flechas laterales» y se miden en milímetros (Fig. 29.9). Su disposición lo refleja-mos en un esquema dispuesto para tal fin en la hoja de exploración, anotando el lado de la desviación.

Seguidamente realizamos el test de flexión ante-rior o test de Adams, que consiste en invitar a la

Fig. 23.1 Desnivel de hombros que se comprueba mediante dispositivo rayado de cm en cm. Dispone de regularización hori-zontal y nivel para que siempre esté correctamente equilibrado.

flexión progresiva del tronco hacia delante con las rodillas extendidas, los brazos colgando y las palmas mirándose hacia sí, desde atrás observamos la altura de ambos contornos de la espalda (Fig. 23.3 y 29.1 la y b), cuando existe una diferencia de altura de uno a otro hemitórax estaremos ante una giba en la región dorsal o un saliente paraespinal en la región lumbar, que son la expresión de la rotación vertebral. Se puede cuantificar con el hilo de la plomada y una regla, siendo más fiable con un nivel y una regla, aunque se facilita aún más la medición al utilizar un nivel adaptado con dos cilindros milimetrados deslizables en altura y en anchura (Fig. 29.1 1b), por lo que es el sistema que recomendamos al poder realizarse con una sola mano. Los requisitos para que sea válida la medición son: tomar las medidas en la zona de máxima diferencia de altura entre los hemitórax y los puntos que midamos deben de ser equidistantes, para lo cual puede ser recomendable el medir la distancia de separación entre los dos cilin-dros. Este test es el más aceptado por todos los autores para los estudios de detección11,18 y 28.


Debemos terminar la exploración inspeccionando el. tronco por su parte anterior y anotar aquellas anomalías que detectemos como son: pecho excavado, depresiones submamarias, desequilibrios de clavícu-las, etc.

En ocasiones debemos completar la exploración en decúbito, fundamentalmente por dos razones: una, por debilidad o parálisis de los miembros inferiores que impidan la bipedestación; y la otra, para estudio del grado de estructuración, para lo cual se coloca al sujeto en decúbito prono sobre el extremo de la mesa, con la pelvis fuera, las rodillas ligeramente flexionadas y con los pies apoyados en el suelo. En esta postura desaparecen las actitudes escolióticas y se mantienen las estructuradas24. De esta forma además de dife-renciar los dos grupos, se puede estudiar la reductibilidad de las deformaciones.

Raquis sagital.- La valoración clínica se realiza mediante la plomada que es un sistema sencillo y

reproducible2,15. Precisa que el individuo adopte su postura habitual con las piernas extendidas y el tron-co en relajación (Fig. 23.4); una vez comprobada la ausencia de tensión de su musculatura nos situamos lateralmente al sujeto y aproximamos la plomada al eje medio del raquis, hasta que tenga contacto con la zona media de la espalda2,3,15 y 24. por lo que la/s espi-nosa/s que estén situadas a este nivel será/n la/s de referencia. Sin mover la plomada, comprobando pre-viamente su perfecta linealidad y estando en equili-brio (nos puede servir de ayuda el apoyar nuestro antebrazo sobre el hombro del explorado), se mide la distancia existente entre la cuerda y los puntos de referencia a los que se les denomina flechas sagitales2,3,8,12,15,16 y 24. Se miden en la región cervical baja o flecha cervical (apófisis prominens o C7) (Fig. 29.16); en zona de máxima convexidad dorsal o flecha torácica que debe ser igual a cero (entre T6-T9); en la zona de mayor excavación de la lordosis o flecha lumbar ( L3-L4 ) y por último sobre el vértice del

Fig. 23.2 Inspección clínica posterior de una joven portadora de escoliosis. Existe una elevación del hombro derecho, un ligero aplanamiento del ángulo del talle derecho y parece que existe una leve protrusión de la escápula izquierda. Tras el marcado de las apófisis espinosas se observa un raquis compensado, una curva torácica derecha y otra tóraco-lumbar izquierda.

Fig. 23.3 Test de flexión anterior en un adolescente. Existe un mínimo desnivel entre los hemitórax que es muy frecuente observarlo en los reconocimientos escolares.


Fig. 23.4 Marcada cifolordosis en un adolescente de 17 años. La exploración la debemos realizar con los brazos colgando y en su actitud habitual (ausencia de contractura). En esta imagen se le ha invitado que ponga los brazos con una leve elevación de 30° para que pueda visualizarse mejor la deformidad.

pliegue interglúteo (S2), donde clásicamente se acepta que debe ser igual a cero (Fig. 29.17). Estas distancias se miden en mm y los valores normales presentan amplias oscilaciones.

Se acepta clásicamente que en el individuo nor-mal, visto sagitalmente, la plomada es tangente a la vez a la zona dorsal media y al sacro1,2,3,15 y 24. De lo que se deduce que cuando la plomada no sea tangente a uno de estos puntos de referencia, estaremos ante una modificación del eje (eje atrasado cuando la flecha sacra sea mayor que cero o adelantado en el caso de la torácica). En nuestra experiencia hemos observado que sólo en el 20% de las exploraciones no existe alteración del eje22.

Los valores de referencia de las flechas están en discusión en la actualidad pero clásicamente se admi-

ten como valores normales aproximados: F. C. = 40 mm; F. T. = 0 mm; F. L. = 30 mm y F. S. = 0 mm916' y

23, aunque últimamente se acepta que existen marcadas variaciones individuales3,10. Si bien, es cierto que no está todo aclarado sobre las flechas, al no existir modificaciones en las referencias dependiendo de factores tales como la altura y el sexo por ejemplo. También es cierto que es un sistema que tiene acredi-tada una fiabilidad suficiente24 lo que se puede com-probar comparando las mediciones efectuadas por diferentes exploradores sobre un mismo individuo en la misma postura, resultando un margen de error de 5 mm, constituyendo el riesgo de error las variaciones de la postura del individuo24.

Para etiquetar a un individuo como probable por-tador de una desalineación sagital torácica, se utiliza la semisuma cérvicolumbar (suma de las flechas cervical y lumbar y dividido por dos), cuando el cociente sea superior a 55 sospecharemos una hipercifosis e inferior a 30 un dorso plano24.

En nuestra experiencia, hemos observado que la flecha sacra tiene una influencia sobre la cifosis y la lordosis, de forma que cuando es notablemente ma-yor de cero ocasiona un incremento de la cifosis y una disminución del valor de la lordosis; el problema es calcular exactamente cual es el peso específico de esta variable sobre las otras flechas. Valga el ejemplo de dos individuos, uno con flechas 50/0/40/0 y el otro 50/0/40/40, por lo que ambos presentarán una semisuma de 45 y por tanto normal para la región torácica y lumbar; pero en la observación clínica diaria apreciamos que esto no es correcto, sino que el segundo presenta una cifosis incrementada y un me-nor valor de la lordosis. Por ello pensamos que la flecha sacra se debe de tener presente para la sospe-cha de una desalineación sagital del raquis. Propone-mos el que se hable de índices cifótico (I.C.) y lumbar (I.L.) porque debemos tener en cuenta las cuatro flechas. En la actualidad nosotros utilizamos las siguientes fórmulas:

LC.= F.C. + F.L. + F.S.

2

I.L.= F.L. - 1/2 F.S.

y con los mismos patrones de referencia anteriormen-te referidos. Lógicamente estas fórmulas variarán cuando la flecha torácica sea mayor de cero, disminu-yendo el valor de ambos índices, lo cual es poco frecuente (solo en el 6% en nuestra experiencia). El peso específico de cada flecha en estos índices, se obtendrá de la correlación entre las exploraciones clínicas y los estudios radiográficos.


La existencia de angulaciones se descarta o descu-bre con el test de flexión anterior del tronco pero observando al individuo lateralmente (Fig. 23.5). Nosotros sitemáticamente realizamos este sencillo test, con la misma metódica que el test de Adams, pero con observación lateral y se estudia la existencia o no de angulaciones, el comportamiento del raquis ante la flexión del tronco y también la existencia de inversiones.

3.2. Sedestacion.- Se debe completar la explora-ción con el individuo en sedestacion, para valorar la existencia de las frecuentes inversiones de la colum-na lumbar (24% para Lesur)15 que pasan desaperci-bidas al coexistir generalmente con una disposición aparentemente normal en bipedestación (Fig. 29.18).

La sedestacion también sirve para valorar la posi-ble pérdida de la redondez de la curvatura torácica por la retroversión pélvica consecuente. Lesur15 calculó que los escolares estaban en sedestacion al menos 50 horas/semana.

De las posturas en sedestacion, debemos observar la sedestacion asténica24 o de apoyo isquiofemoral12

en la que la pelvis se dispone en retroversión lo que ocasiona un enderezamiento de la lordosis lumbar y una acentuación de la cifosis. Se puede descubrir en esta posición, la existencia de angulaciones localiza-das así como inversiones de la curvatura lumbar (se

acompañarán de hiperpigmentación en las espinosas lumbares o tóracolumbares) (Fig. 29. 19).

3.3 Decúbito supino.- Cuando se demuestra una notable rigidez de las curvaturas raquídeas, se puede realizar también la exploración del sujeto en decúbito supino, con lo que podremos valorar la reductibilidad de la curva al invitarle a que realice una hiperextensión del raquis torácico3,24.

3.4. Estudio fotográfico.- Es importante al fina-lizar la exploración del paciente con el oportuno estudio fotográfico, ya que nos permite obtener un documento que retiene la morfología del paciente en un momento determinado. Es conveniente realizarlo al principio del tratamiento1,9,24 para poder comparar mejor su efectividad, ya que uno de los principales motivos de consulta es por el defecto estético.

En los casos de desalineaciones sagitales más acusadas, se recomienda una incidencia de perfil en bipedestación. Para aquellos casos con cifosis lumbar o angulaciones, recomendamos además la visión en sedestacion asténica y en flexión de tronco hacia delante con visión de perfil. Para las frontales, se recomienda una visión de espaldas y otra del test de flexión anterior, junto con una imagen de perfil en bipedestación. Se pueden añadir las que considere-mos útiles según las características especiales de la

Fig. 23.5 Flexión anterior del tronco con visión lateral. Esta prueba nos sirve para demostrar la existencia de angulaciones, como en este joven que presenta un ápex de la curva en T7. Además se puede estudiar la reductibilidad de la lordosis.


patología a valorar. Estas incidencias deben ser pre-cisas para que tengan un valor comparativo.

4.- VALORACIÓN RADIOGRÁFICA

4.1. Plano frontal.- Se realiza el estudio en bipedestación y descalzo, incluyendo al raquis com- pleto. En la lectura de la radiografía se determinan varios parámetros, de entre los que destacan: ausencia de anomalías vertebrales; disposición y equilibrio del raquis; grado de la/s curvatura/s mediante el método de Lipmann-Cobb5; existencia de rotaciones de los cuerpos vertebrales; modificaciones de las costillas y valoración del test de Risser. La cuantificación del grado de la curvatura nos es de gran interés, por ser un elemento imprescindible para clasificar a una curvatura, proponer el tratamiento y seguir su evolución. Esta la obtenemos al medir el ángulo formado entre la plataforma superior de la vértebra craneal y la plataforma inferior de la vérte- bra más caudal que estén más inclinadas hacia la concavidad, trazándose las perpendiculares a estas líneas y midiendo el ángulo obtenido de entre su intersección (método de Cobb). Cuando es inferior a 20° (Grupo 1 de la Scoliosis Research Society)13 se considera leve y por encima de estos valores junto con signos de estructuración (rotación vertebral, disminución o ausencia de la reductibilidad de la curva o acuñamientos vertebrales), precisará de tratamiento ortésico.

Las curvas pueden ser mayores (la de mayor valor angular y estructuración aunque no sea la primaria), menores y compensatorias (aparecen como com-pensación a una deformidad preexistente).

4.2. Plano sagital.- En el estudio radiográfico que se efectúa en bipedestación y en su actitud habitual con brazos ligeramente elevados y apoyados sobre un soporte, se determina el grado de cifosis, teóricamen te entre la plataforma superior de la vértebra que más se incline hacia la concavidad (frecuentemente se proponen a T4 por alegar que es la última visible)24. En la actualidad es frecuente observar el poder medirla en vértebras más craneales (55,2% en T3)22. La plataforma inferior de la vértebra que más se incline hacia la concavidad de la curva suele ser T12 para nosotros (40,6%)22 y L1 para Stagnara (33%)24.

Respecto al grado de cifosis, clásicamente se ad-mite que la normalidad está entre 20° y 40°6,9,19. Otros

autores cifran su límite máximo hasta los 35° 21. Boseker19 tras un estudio radiográfico a 121 niños normales en Minnesota da como variación de la normalidad entre 25° y 42°. Marnay17 propone que el valor normal de la cifosis se sitúe en 37° y sus límites fisiológicos sean definidos por dos desviaciones estandar, es decir entre 17° y 57° (tomando como vértebras límites craneales entre T1 a T3). Como se puede observar en la actualidad se han ampliado los límites de la normalidad, fundamentalmente por criterios estadísticos (posiblemente debido a la evo-lución de la población por la adopción de posturas más asténicas desde la infancia y por una mayor desatención hacia la postura correcta con respecto a hace unas pocas décadas) lo que ha ocasionado el que se propongan valores que oscilen entre 18° y 50° con un valor medio de 35° 3,17 o más exageradamente los propuestos por Stagnara y Dran24 con valores entre 7° y 63° y un valor medio de 37°. Creemos que la normalidad no sólo debe de ser obtenida por criterios estadísticos, sino más bien sobre una justificación anatómico-fisiológica y evolutiva (posibles reper-cusiones sobre el raquis a medio o largo plazo).

Es interesante obtener el cénit, ápex de la cifosis o punto medio de la curvatura, porque podremos clasificar a las curvas según su altura9 en: cifosis al-tas, cuando esté por encima de T6; cifosis medias, entre T6-T7 (77%) y bajas, cuando está en T5 o por debajo (23%)22.

La lordosis lumbar se mide entre el platillo su-perior de la vértebra más inclinada hacia la curvatura y el inferior de Ls, con valores normales para Moe19

entre 40° y 60° o entre 20° y 57° con un valor medio de 45° para Commandre6. Muchos autores valoran la lordosis lumbosacra que se obtiene al sumar el án-gulo entre el platillo inferior de L5 y el superior de S1 (ángulo L5-S1) a la lordosis lumbar, por lo que los valores de referencia tendrán una mayor amplitud (32° a 83° y valor medio de 50°)3,24. Marnay17 propone 56° y los límites entre una desviación estándar (46° a 66°).

El análisis de las desviaciones sagitales del raquis no se resume solo a los valores angulares de la cifosis y la lordosis, sino que se debe tener en cuenta el equilibrio de la pelvis y el eje del raquis26.

El ángulo de inclinación del platillo superior de S1, que es de gran importancia por las implicaciones sobre la pelvis, oscila (dependiendo de los autores) entre 30° 12,23; 7° a 63° con un valor medio de 41°24,


Fig. 23.6 Topografía de Moiré en un niño de 11 a. de edad. Existe la ligera protrusión de la región lumbar derecha.

Fig. 23.7 Topografía de Moiré en una cifolordosis. En las cifosis, las escápulas tienden a aproximarse y aumenta notablemente el número de franjas por encima de ellas. En la lordosis aumenta también el número de franjas entre las sombras de las escápulas y las glúteas.

ó 40°6. El valor medio del ángulo lumbo-sacro (L5-S1) oscila entre 13°17, 14°24 a 20°23.

De esta dificultad para el establecimiento de la normalidad surge en consecuencia la problemática del establecimiento de los límites para el agrupamiento y clasificación según su gravedad.

Debemos resaltar que en la actualidad es más factible el obtener radiografías en las que se puede leer desde la primera vértebra cervical hasta el pelvis inclusive con un grado aceptable de definición. En estos casos no nos podemos conformar con tomar como vértebra craneal a T4 sino que debemos medir la verdadera vértebra craneal, eso sí, teniendo en cuenta que lógicamente las referencias de la norma-lidad variarán según la vértebra que midamos, por lo que se hace interesante el realizar estudios donde se hallen los diferentes valores angulares de referencia de la normalidad según la vértebra craneal utilizada.

5.- TOPOGRAFÍA DE MOIRÉ

Recientemente, a partir de 1970, Takasaki25 em-pleó la técnica de topografía de Moiré para medir las deformidades de la superficie corporal. Es un método que mide las asimetrías de la superficie corporal que son debidas fundamentalmente a las deformidades de las costillas y los músculos; consiguiendo identificar el 95,7% de las curvas7, aunque la deformidad costal no siempre tiene una relación directa con el grado de rotación vertebral o el valor angular de la curva. Este sistema tiene dos ventajas: muestra una imagen o contornografía permanente, muy útil para revisiones longitudinales, y los datos obtenidos se pueden al-macenar para futuros análisis7.

La técnica consiste en adosar la espalda del sujeto a un ingenioso panel compuesto de hilos, con ilumación posterior, de tal forma que se obtiene un plano topográfico de toda la espalda con las curvas,


protrusiones y desviaciones que pueda presentar el escolar, permitiendo el análisis instantáneo y la con-servación de documentos mediante fotografías (Fig. 23.6). Es especialmente útil para el seguimiento de una desalineación y menos para la predicción de las localizaciones radiológicas y la magnitud escoliótica7. Ha sido recomendada en los exámenes de salud escolar para la detección de escoliosis en la población escolar, usándose con este fin en Japón, Canadá y Singapore7; así como para disminuir el número de exploraciones radiológicas en los controles periódi-cos de las escoliosis.

Su precisión respecto a la identificación de la localización de la curvatura, oscila entre el 83% de las curvas torácicas, 70% en las tóracolumbares y 58% de las lumbares para Moreland y col.20 y del 67,8%, 54% y 15,2% respectivamente para Daruwalla y Balasubramaniam7.

Se considera a una imagen como patológica cuan-do exista al menos una banda o franja de asimetría27. La precisión es variable según el número de franjas de asimetría, destacando que cuando sólo existe una banda la correlación es del 76,5% con escoliosis de menos de 15° Cobb y con cuatro bandas es del 69% con curvas superior a 26°. Este método se propone para la segunda o tercera fase del protocolo de detección escolar, debido a que presenta según dife-rentes autores entre el 2,7 al 12,7%7 de falsos positi-vos, fundamentalmente por asimetrías rotacionales sin escoliosis, aunque también por una mala posición en el topógrafo, o en menor frecuencia por una discrepancia de los miembros inferiores.

Esta exploración también presenta su utilidad en el plano sagital, sirviendo para la sospecha tanto de los incrementos de las curvaturas como de sus recti-ficaciones; las modificaciones del eje sagital (eje adelantado o atrasado) se observan con mayor difi-cultad, pero en ocasiones también se pueden consta-tar. La imagen normal es la presencia de las sombras de ambas escápulas y zona glúteas con una separa-ción por franjas simétricas (Fig. 23.6).

Las hipercifosis se aprecian por la tendencia a aproximarse las curvas de las escápulas hacia la línea media y por su descenso, que en los casos acusados muestran una típica continuidad (sombra que engloba a ambas escápulas), también se cuenta un mayor número de franjas estrechas en la zona craneal a las escápulas. (Fig. 23.7). Las hiperlordosis dan una imagen característica con muchas franjas en la zona

lumbar que están muy juntas las unas de las otras y son muy finas, permaneciendo la sombra de ambas escápulas y glúteos (Fig. 29.23a). Lógicamente en el caso de un eje atrasado la sombra de la zona glútea tendrá menor área y en caso de un eje adelantado lo mismo sucederá con la de las escápulas. La rectificación del raquis se ve como una disminución en el número de franjas con un notable engrosamiento de las mismas (Fig. 29.23b).

6.- EXPLORACIÓN DE LA PELVIS

Las patologías de la pelvis pueden producirse tanto en el plano frontal (desnivel), como en el sagital (basculaciones) y es a partir del zócalo pélvico y de su equilibrio con lo que se define el morfotipo raquídeo al ser un elemento fundamental de la está-tica vertebral sagital17.

6.1. En el plano frontal valoraremos la horizontalidad de la pelvis, para ello nos serviremos de las espinas ilíacas ántero-superiores (E.I.A.S.), póstero-superiores (E.I.P.S.) o las crestas ilíacas. En niños delgados se puede utilizar cualquiera de las tres referencias, aunque es preferible el uso de las E.I.A.S. por su fácil identificación por palpación, al deslizar los pulgares sobre las crestas ilíacas hasta el cambio de dirección; por el contrario, las E.I.P.S. se suelen localizar debajo de los hoyuelos cutáneos que existen en los extremos transversales del rombo de Michel, aunque no siempre se encuentra esta correlación, por lo que su localización y utilización es menos fiable; respecto a las crestas ilíacas, con cierta frecuencia no nos permiten su exploración por la resistencia que ocasiona su palpación (mayor sensibilidad). Cuando detectamos un desnivel u oblicuidad de la pelvis, en la mayoría de los casos se deberá a una diferencia en la longitud de los miembros inferiores lo que se puede cuantificar por diferentes sistemas:

* Clásicamente se ha medido en decúbito supino y con la ayuda de una cinta métrica milimetrada, midiendo la distancia entre las E.I.A.S. y la punta de los maleolos internos.

* En bipedestación se puede medir suplementan- do con alzas, de alturas conocidas, el miembro más corto hasta conseguir la horizontalización de la pelvis lo que se puede apreciar mediante un buen entrena miento del explorador o nos podemos ayudar de un nivel provisto de brazos articulados para apoyarlos


sobre las crestas ilíacas (Fig. 29.25), anotando en la historia clínica los milímetros precisados.

* En los Centros de Medicina Deportiva que posean antropómetro, se puede cuantificar mediante este preciso aparato al comparar la medición entre los puntos trocantéreos o iliocrestales con el suelo (Fig. 29.27).

Cualquier supuesta dismetría de miembros infe-riores con probable repercusión sobre el raquis, de-berá posteriormente comprobarse radiográficamente.

6.2. En el plano sagital, se puede valorar clínicamente, aunque de una forma grosera, la exis-tencia de basculación mediante tres referencias: cres-ta ilíaca (línea medio axilar), E.I.A.S. y E.I.P.S. Lo normal es que las prolongaciones horizontales de las espinas sobre la línea axilar media sean equidistantes entre ellas y la cresta ilíaca (Fig. 23.8 y 23.13a), pero cuando existe una anteversión pélvica la E.I.P.S. se aproxima a la altura de la cresta ilíaca y desciende la de la E.I.A.S. (Fig. 23.9). Las causas más frecuentes que lo originan son la retracción del iliopsoas, debi-lidad de los rectos mayores del abdomen o de los glúteos mayores entre las causas músculo-tendinosas; las antetorsiones femorales exageradas, alteraciones de los cotilos o la coxa flexa entre las de origen por interrelación articular.

Las retroversiones pélvicas se sospechan en la clínica porque la E.I.A.S. están muy próximas al nivel de la cresta ilíaca y netamente proximal a la E.I.P.S (Fig. 23.10). Sus causas más frecuentes son la fibrosis glútea acusada (Fig. 23.11) y los síndromes de acortamiento graves de la musculatura isquiosural o de grado II (Fig. 25.10).

La medición precisa la realizaremos en la radio-grafía lateral de pelvis que forma parte de la proyec-ción lateral del raquis, valorando el ángulo de incli-nación de S1 (normalidad entre 30° y 45°) y la incli-nación de la pelvis (normalidad 60°) (Fig. 23.12). Nuestros resultados tras el análisis de más de cien estudios radiográficos por incrementos de las cur-vaturas sagitales del raquis nos da un rango de in-clinación de la plataforma de S1 entre 20° y 65°, es-tando el 69,2% comprendidos entre 30° y 45°, re-sultando la media en 39,7° ± 8,75°. El ángulo L5-S1 da una media de 12,95° ± 5,35° y el de la inclinación de la pelvis, medido entre el borde más anterior del sacro y el más anterior y superior del pubis, obtuvimos valores entre 45° y 76°, con una media de 62,5° ± 6,2°, resultando equilibrada (60° ± 7°) en el 69,4%,

Fig. 23.8 Exploración clínica de la disposición sagital de la pelvis. Imagen de una pelvis en equilibrio (las distancias deben ser equidistantes y la espina ilíaca póstero-superior debe estar por encima de la ántero-superior).

en anteversión el 25% (Fig. 23.9) y en retroversión el resto22 (Fig. 23.10).

En función del equilibrio pélvico, Vidal y Marnay26

han realizado una clasificación de los morfotipos raquídeos sagitales, pero para comprenderlo es preciso conocer el concepto del par bisagra (Fig. 23.13a y b) que es la relación mecánica y radiográfica existente entre la mitad de la charnela L5-S1 (punto de aplicación del peso del tronco) y el centro de las articulaciones coxofemorales (punto de aplicación de la reacción del suelo). Estas dos fuerzas ocasionan un par de rotación, cuyo centro mecánico virtual se proyecta radiográficamente en el centro del cuerpo de S2. La resultante calculada de este par, es pro-porcional a la proyección sobre la horizontal del punto de aplicación de ambas fuerzas (Fig. 23.14a y

El par bisagra mide el equilibrio pélvico (ante- o retroversión). Cuando el centro de las cabezas femorales se proyecte por detrás de la interlínea L5-S1, la pelvis se encontrará en anteversión; cuando esté por delante de esta interlínea se encontrará en


Fig. 23.9 Rx. lateral de una pelvis punteada que está dispuesta en notoria anteversión (báscula anterior). En este caso el ángulo del Pubis (P) es de 78° y la inclinación de S1 es de 57° Cobb. También se evidencia clínicamente la anteversión al existir un notable descenso de las E.I.A.S.

Fig. 23.10 Pelvis en marcada retroversión (basculación poste-rior). El ángulo del pubis está muy disminuido y la E.I.P.S. está por debajo de la E.I.A.S.

retroversión y estará equilibrada cuando esté entre ambas referencias. Estas relaciones del par bisagra también se pueden expresar en porcentajes, así cuando sea superior al 100% la pelvis estará dispuesta en anteversión; cuando sea inferior al 80% en retroversión (Fig. 22.7) y entre el 80 al 100% estará equilibrada (Fig. 23.13b y 14b).

La pelvis equilibrada aparece en el 40% al 60% de los sujetos, con las curvas sagitales equilibradas pero con grandes variaciones individuales. La pelvis en anteversión se presenta entre el 20% y 30% de los sujetos, apreciándose una incremento mayor de la lordosis lumbosacra que de la cifosis. Frecuentemen-te existe un flexo de caderas y el raquis está globalmente desequilibrado hacia atrás. La pelvis en retroversión se observa también entre el 20% al 30% de la población, correspondiéndose con incrementos de la cifosis mucho más importantes que de la lordosis

que suele estar próxima a la normalidad. La hipercifosis y la enfermedad de Scheuermann se encuentran frecuentemente dentro de este morfotipo (70%). La retracción de los isquiotibiales y de los extensores de la cadera es casi constante17 y la base del sacro está horizontalizada26.

7.- PERIODICIDAD DE LAS EVALUACIONES

Dependerá de los resultados de esta primera eva-luación clínica y de la edad en el momento de reali-zarla. De esta forma se nos pueden plantear los siguientes supuestos:

A) Durante la edad escolar y tras el estudio clínico con valores dentro de la normalidad, se le reco-mendará una revisión durante el estirón puberal y al final de su etapa escolar.


Fig. 23.11 Rx. A-P de pelvis en un paciente afecto de fibrosis glútea bilateral. Existe la imagen en "S" itálica en los iliacos, una coxa valga y una osteocondensación de los cotilos.

B) Si tras la exploración en la edad escolar encontramos una mala postura, pero esta es totalmentereductible, se recomendará una revisión anualhasta el final de la pubertad24.

C) Si esta mala postura la encontramos durante elestirón puberal, se aconsejará que se realicen cadaseis meses3,14,'24.

D) Cuando exista una deformidad estructural, elperiodo de tiempo será bastante variable dependiendo de la fase en que atraviesen, la terapéuticaindicada y su respuesta al tratamiento. En generaloscilará cada 3 a 6 meses1.

Fig. 23.12 Pelvis en el límite del equilibrio según dos mediciones diferentes: el ángulo del pubis y el par bisagra.

8.- RESUMEN

Generalmente la cifosis y las escoliosis no provo-can dolor, y el portador de la misma desarrolla una vida totalmente normal.

La historia clínica ha de ser completa tanto en antecedentes familiares como personales.

Para una correcta valoración es preciso una explo-ración directa, personal y con el sujeto casi desnudo.

El individuo estará relajado y en ambiente distendido; las contracciones musculares pueden si-mular o enmascarar una desviación sagital de la columna.


Fig. 23.13 a) Correlación clínico-radiográfica de la exploración sagital de la pelvis. En trazo más grueso la hemipelvis más próxima al chasis. Las distancias son parecidas entre sí lo que traduce una pelvis equilibrada.

Fig. 23.13 b) Mismo caso con la medición del "par bisagra" igual a 96%, lo que traduce una pelvis equilibrada. Ángulo pélvico con un valor también en el límite de la normalidad (P = 68°).

La inmensa mayoría de las desviaciones frontales del raquis se sospecharán mediante una correcta y reglada exploración clínica que incluya inspección, flechas laterales y test de flexión anterior.

Las flechas sagitales, correctamente tomadas, son de una gran fiabilidad para la sospecha de las altera-ciones sagitales del raquis.

La exploración del raquis sagital se debe comple-tar con el estudio en sedestación y flexión anterior del tronco, para descartar las inversiones de las curvatu-ras y valorar posibles estructuraciones.

La topografía de Moiré es un método auxiliar para el control y seguimiento de las desviaciones esco-lióticas, consiguiendo disminuir el número de exposi-ciones radiográficas en los controles periódicos.

Este sistema también se muestra útil en la sospe-cha diagnóstica de las alteraciones sagitales del raquis, siempre que se adopte su actitud habitual.

La horizontalización de la pelvis hay que explo-rarla previamente al plano frontal del raquis, por si

precisase de su nivelación. Generalmente se aconseja la palpación de las espinas ilíacas ántero-superiores.

El equilibrio pélvico sagital es importante en la disposición sagital del raquis. Se puede cuantificar clínicamente mediante la relación de tres referencias (E.I.A.S., crestas ilíacas y E.I.P.S.) y comprobarlo radiográficamente mediante el ángulo pélvico y/o el par bisagra.

BIBLIOGRAFÍA

1.- ALIER OCHOA, A.: «Cifosis» del libro «Ortesis y prótesis del aparato locomotor. Columna vertebral» de R. Viladot, O. Cohi y S. Clavell. Ed. Masson S.A., pag. 69-76, Barcelona 1.985.

2.- CHARRIERE, L. y ROY, J.: «Cinesiterapia de las desviacio-nes laterales del raquis» 2- edición, Ed. Toray-Masson S.A., 10-17, Barcelona, 1.983.

3.- CHOPIN, D. et DAVID, T.: «Cyphoses pathologiques» Encycl.Méd.Chir. Appareil locomoteir, 15872A10,10-1.989.


Fig. 23.14 a) Detalles para la obtención del par bisagra. Con mucha frecuencia las dos cabezas femorales no coinciden por lo que se debe obtener el centro geométrico de las dos y después la mitad de ambas distancias. Las estrellas de cinco puntas mues-tran los centros tomados (cabezas femorales, L5-S1 y S2).

Fig. 23.14 b) La distancia "A" mide entre el centro del espacio Ls-S1 y el cuerpo de S2. La distancia "B" entre las cabezas femorales y S2. En este caso el ángulo del pubis y el par bisagra muestran una pelvis equilibrada.

4.- COBB, J.R.: «Outline for the study of scoliosis. In instuctional course lectures, The American Academy of Orthopaedics Surgeons» Vol 5, Ann Arbor, J.W. Edwards Co., pag. 261-275, 1.948.

5.- COLLIS, D.R.; PONSETI, I.V.: «Long-term follow-up of patients with idiopathic scoliosis not treated surgieally». J. Bone Jt. Surg. 42, A: 1413, 1969.

6.- COMMANDRE, F.A.; FOURRE, J.M. GAGNEIRE, F. y cois.: «Niño, raquis y deporte» Archivos de Medicina del Deporte, Vol II, nQ 7, pag. 221-228, 1.985.

7.- DARUWALLA, J.S.; BALASUBRAMANIAN, P.: «Moiré Topography in scoliosis». British Bone and Joint Surgery. Vol 67, nQ 2, marzo 1985.

8.- DEBURGE, A.: «Ostéochondrose vertébrale» Encycl. Méd. Chir., Appareil Locomoteur, 15865 A10, 9-1.982.

9.- «DORSO CURVO JUVENIL» Jornada Monográfica Verte-bral. Hospital la Paz Madrid, Servicio de Rehabilitación, 1.981.

10.- DRAN, G.: «Etude radiologique et clinique des courbes sagittales des segments thoracique et lombosacré de la colonne vertébrale» These, Lyon, France 1.979.

11.- HERNÁNDEZ, J.A.; SANTONJA, F.; MARTÍNEZ, I. y ORTÍN, E.: «Prevalencia de la escoliosis idiopática en el Municipio de Murcia» Rev. Ortop. Traum., 32 IB, n- 3,181-184, 1.988.

12.- KAPANDJI, LA.: «Cuadernos de fisiologia articular. Cua-derno III: Tronco y raquis» Ed. Masson S.A., 2- reimpresión, Barcelona, 1.985.

13.- KEIM, H.A.: «Clinical Symposia. Escoliosis» Ciba Pharmaceutical Company. División of Ciba-Geigy Corporation. Barcelona, 1.975.

14.- LALANDE, G.; KALIFA, G. et DUBOUSSET, J.: «Les déformations sagittales» Encycl. Méd. Chir. Paris, Radiodiagnostic II, 31671 B50, 4-1.984.

15.- LESUR, J.: «La gimnasia médica en pediatría» Ed. Toray Masson S.A., Barcelona, 1.969.

16.- M ANDEL, C.: «L' examen d' aptitud aux sports chez 1' enfant et l'adolescent» Collection Medicine et enfance, 1985.

17.- MARNAY, Th.: «Embryologie, croissance et étude d'ensemboe du rachis» Encycl. Méd. Chir. Radiodiagnostic I, 30500 A10, 6-1.989.


18.- MOE, J.H.: «Métodos y técnicas de evaluación en la escoliosis idiopática» AAOS Symposium the Spine, 1.973.

19.- MOE, J.H.; WINTER, R.B.; BRADFORD, D.S. y LONSTEIN, J.E.: «Deformaciones de la columna vertebral» Salvat Editores S.A., Barcelona, 1.982.

20.- MORELAND, M.S.; BRACE, C. and POPE, M.H.: «Moiré topography in scoliosis: pattern recognition and analysis». In Moreland, M.S.; Pope, M.H. and Armstrong, g. W.D. eds. «Moiré fringe topography and spinal deformity». New York, Oxford, Toronto Pergamon Press, 171-185, 1.981.

21.- ROCHER, Y.R. and PÉREZ-CASAS, A.: «Anatomia fun-cional del aparato locomotor de la inervación periférica» Madrid, Casa Editorial Bailly-Bailliere, 1.965.

22.- SANTONJA, F.: «Alteraciones axiales sagitales del raquis. Estudio de la población deportista universitaria de Murcia» Trabajo fin de especialidad. Escuela Profesional de Medicina de la Educación Fisica y el Deporte. Universidad Complutense de Madrid. Junio-1.990.

23.- SEZE, S. (de).; DJIAN, A. et MAITRE, M.: «Savoir interpréter una radiographie vertébrale» 4- Edición, Masson et Cié, París, 1.968.

24.- STAGNARA, P.: «Deformaciones del raquis» Ed. Masson S.A., Barcelona, 1.987.

25.- TAKASAKI, H.: «Moiré topography». Appl Optics, 9; pág. 1467-72, 1.970.

26.- VIDAL, J. et MARNAY, Th.: «Déviations sagittales du rachis, essai de classificaction en fonction de l'equilibre pelvien» . Rev. Chir. Orthop. Suppl. II, ns 70, 124-126, 1984.

27.- WILLNER, S.: « Comparison between moiré and x-ray findings in structural scoliosis» In Moreland, M.S.; Pope, M.H. and Armstrong, g. W.D. eds. «Moiré fringe topography and spinal deformity». New York, Oxford, Toronto, Pergamon Press, 157-165,1981.

28.- WILLNER, S.: «Prevalence study of trunk asymetries and structural scoliosis in 10 years oíd school childres». Spine 9, 644, 1984.

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