ENFERMEDADES CARDIOVASCULARE

S

Clelia InnocenteJTP Química Clínica

principal causa de muerte15.000.000 /año por cardiopatía isquémica

(OMS)44/100.000 hab (tasa de mortalidad mundial x

IAM) consumo de vastos recursos económicos

PREVENCION PRIMARIA Y SECUNDARIA

Curso: evolución de factores de riesgo – aterosclerosis subclínica – desarrollo de alguna enfermedad cardiovascular

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

FACTORES DE RIESGO Dislipidemias - Hipercolesterolemia Tabaquismo Hipertensión arterial Antecedentes familiares o ECV previa Diabetes Mellitus Sindrome Metabólico

Obesidad visceral HTA Disminución del colesterol HDL Hipertrigliceridemia Hiperglucemia

El estudio INTERHEART demostró que la presencia de FR tradicionales sólo consigue explicar el 80% de los casos de EC

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

SINDROME CORONARIO AGUDOGrupo de síntomas compatibles con una isquemia miocárdica aguda (repentina interrupción del flujo sanguíneo al corazón)Dolor torácico (angor o angina de pecho)Disnea (Insuf .Vent. Izq. - edema pulmonar)Excesiva sudoración, debilidad, mareos (10%),

palpitaciones, náuseas, vómitos, desfallecimiento

Pérdida del conocimiento (inadecuada perfusión cerebral), shock cardiogénico, muerte súbita (fibrilación ventricular)

¼ IAM silentes (ancianos, diabéticos, postrasplantados)

SINDROME CORONARIO AGUDODiscriminaro alto o bajo riesgoo ingreso hospitalario o noo UC u otra unidad

Por la significación clínica:DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y PRONOSTICOPor la reducción de costos económicos:OPTIMIZACION DE RECURSOS

SINDROME CORONARIO AGUDOEtiología: mcs causales principales con ≠

contribución1)Ruptura de placas con trombosis aguda2)Obstrucción mecánica progresiva3)Inflamación4)Angina inestable 2ria(anemia severa, hipertiroid,

…)5)Obstrucción dinámica (vasoconstricción coronaria)

Proceso isquémico: (ECG de 12 electrodos)STEMI (Con elevación del segmento ST) IAM transmural o tipo QNSTEACS (alto riesgo) (depresión ST, cambios en la

onda T o sin anomalías en ECG) Angina inestable NSTEMI (Sin elevación del segmento ST) (IAM no

transmural o no Q)

SINDROME CORONARIO AGUDO

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

CRITEROS DE DIAGNOSTICO (OMS)

Historia clínica de dolor precordial prolongado (>30 minutos)

Evolución de cambios electrocardiográficos típicos e inequívocos

Elevación y descenso de las enzimas séricas (marcadores) que son indicativas de lesión (irreversible) de las células musculares miocárdicas

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO• Con cuadro clínico y ECG característico se diagnostica e inicia terapia antes de la confirmación por marcadores• 25% no tienen dolor típico• 50% no presentan cambios en el ECG (elevación del segmento ST) Herramientas diagnósticas adicionales que sean rápidas y capaces de detectar necrosis miocárdica con alta especificidad y sensibilidad durante las primeras horas de evolución del cuadro isquémico para decidir oportunamente la conducta terapéutica más adecuada y estratificar el riesgo futuro.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIODiferentes aspectos en la redefinición del IAM:Patología: Muerte celular miocárdicaClínica: Síntomas isquémicosBioquímica: Biomarcadores de muerte celular en

estudios de sangreECG: Evidencia de isquemia miocárdica (cambios

del segmento ST) Evidencia de tejido con pérdida de

actividad eléctrica (ondas Q)Alteraciones funcionales: Reducción o pérdida de

perfusión tisular. Anormalidades en la contractilidad parietal del corazón (técnicas x imagen)

MARCADOR BIOQUIMICOAlta solubilidadBajo Peso MolecularPresente en alta concentración en células

miocárdicas y baja en otros tejidos (cardioespecificidad)

Preferentemente ubicado en el citosolRápidamente eliminado de circulación (precoz y

tardío)Específico para injuria irreversibleLiberado en proporción directa con la extensión

del daño miocárdicoRápidamente detectable por un ensayo simple

MARCADORES CARDIACOSDe necrosis miocárdica:Valores basales, por la homeostasis individual, más cercanos al tpo=0 para aumentar la sensibilidad. Enzimas:CK (actividad): método cinético U.V. (no

usar colorimétrico) optimizado por IFCC (Federación Internacional de Química Clínica)

GOT (actividad): método cinético U.V. opt por IFCC

LDH (actividad): método cinético U.V. optimizado por DGKC (Escuela o Sociedad Alemana)

MARCADORES CARDIACOS Isoenzimas:CKMB (actividad): # método inmunoquímico ó de

inmunoinhibición con Ac anti M (multiplicando el resultado x2 o acoplando 2 reacciones más), interfieren CKBB y MacroCK 1 y 2

# electroforesis (EF): (+) BB MB MCK1 MM MCK2 (-), revelada visualmente o por densitometría

# cromatografía en columnas

MARCADORES CARDIACOS Isoenzimas:CKMB masa (concentración): # RIA/EIA/Quimioluminiscencia –

Inmunoensayos # EIA con micropartículas (Imx Abbott),

automatizado # Electroquimioluminiscencia (Ac antiCKMB

pegado a partículas magnéticas: primero separación eléctrica y luego Rn de color

MARCADORES CARDIACOS Isoformas:tisular MM3 (una carboxipeptidasa le corta

una Lys terminal) originando MM2 y ésta origina MM1 sérica

tisular MB2 que da MB1 sérica # Isoelectroenfoque # Cromatografía

MARCADORES CARDIACOS Proteínas:Troponina (Tn Tc y Tn Ic): # ELISA 1ra. y 2da. Generación # ElectroquimioluminiscenciaExisten 3 troponinas: T, I, C con sus isoformas cardíaca y esquelética. Los test están desarrollados para la cardíaca.Mioglobina (Mg): # EIA (ELISA)/Látex # Turbidimetría (Behring), 15 min, límite

superior normal 70 mg/l

MARCADORES CARDIACOS Proteínas:Troponina (Tn Tc y Tn Ic):Precoz (4 – 10 hs/12 – 48 hs/ 21 días)Alta sensibilidad para identificar

micronecrosisNo tiene utilidad en reinfartos

Mioglobina (Mg):Precoz (1 – 2 hs/6 – 12 hs/24 hs)Alta sensibilidad para micronecrosisBaja especificidad (falsos positivos)

MARCADORES CARDIACOSLa determinación de marcadores y su evolución en el tiempo, junto con los síntomas clínicos del paciente, presentan la mayor eficacia diagnóstica en el SCA.Las pruebas bioquímicas relacionadas entre sí y con la sospecha clínica y electrocardiográfica, logran un alto grado de E diagnóstica (% de población con dx distinto al SCA entre los individuos que realmente no tienen SCA), así como un elevado VPP (proporción de pacientes con SCA y cuyo resultado es positivo para dicho proceso).En estas patologías la S diagnóstica (% de población con prueba (+) entre los individuos con SCA) no tiene tanto valor como la E debido a que interesa asegurarse el menor nro. de resultados falsos negativos (prueba (-) en un paciente con SCA).

MARCADORES EMERGENTESLos avances en la fisiopatología requieren una estrategia de múltiples biomarcadores para establecer el diagnóstico y el pronósticoProteína C Reactiva (hs)Péptidos natriuréticos (BNP, NT-proBNP)Proteína Ligadora de Acidos Grasos (FABP)Ligando soluble CD40MieloperoxidasaGlicógeno Fosforilasa BBCadenas Livianas (MLC) y Pesadas (MHC) de

MiosinaFibrinógenoHomocisteína

MARCADORES EMERGENTESDe inflamación:• Moléculas de adhesión (selectinas E y P, ICAM-1,

VCAM-1).• Citocinas (interleucinas 1, 6, 8, 10, 12 y 18,

TNFa).• Proteína 1 quimioatrayente de miocitos.• Reactantes de fase aguda: proteína C reactiva

(PCR), fibrinógeno, amiloide sérico A, ácido siálico, ceruloplasmina.

• Fosfolipasa A2 asociada a lipoproteína (Lp-PLA2).

• Velocidad de sedimentación globular.• Recuento de leucocitos.

MARCADORES EMERGENTESDe isquemia: Albúmina modificada por la

isquemia (AMI), ácidos grasos libres no fijados (FFAu), proteínas de unión a ácidos grados (FABPs), colina.

De disfunción endotelial: dimetilarginina asimétrica (ADMA), dimetilarginina simétrica (SDMA), trombomodulina soluble, inhibidor del factor tisular.

De daño vascular: Microalbuminuria, cistatina C, factor de crecimiento placentario (PlGF).

De aterosclerosis acelerada: HbA1C, niveles de glucosa.

MARCADORES EMERGENTESDe desestabilización y ruptura de la placa:

Metaloproteinasa-9 (MMP-9), mieloperoxidasa (MPO), moléculas de adhesión (intercelular tipo-1 o ICAM-1, vascular tipo 1 o VCAM-1), ligando CD40 soluble (sCD40L), Proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A), Plaf.

De estrés oxidativo: F2-isoprostanos, LDL oxidadas, glutation peroxidasa-1, tirosinas modificadas (nitrotirosina, clorotirosina), glutation.

De activación plaquetaria: sCD40L, tromboglobulina beta.

MARCADORES EMERGENTESDe trombosis: Fibrinógeno, factor de von

Willebrand, fibrinopéptido A, complejo trombina-antitrombina III (TAT), fragmento de protrombina 1+2, Inhibidor tipo del activador del plasminógeno (PAI-1), factores de la coagulación (V, VII y VIII), dímero D, sCD40L.

De anomalías en el perfil lipídico: lipoproteína(a).

De disfunción ventricular – estrés hemodinámico: Péptidos natriuréticos (BNP, NT-proBNP), MMPs.

INFARTO AGUDO MIOCARDIO

INFARTO AGUDO MIOCARDIO

INFARTO AGUDO MIOCARDIO

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