Clasificacin de las enfermedades periodontales ROCIO DEL PILAR GONZALEZ S.

ODONTOLOGA-PERIODONCISTA

COLEGIO ODONTOLOGICO COLOMBIANO

La clasificacin reciente propuesta por la A.A.P ubica de nuevo las patologas ya conocidas ,dndole gran connotacin a los aspectos sistemicos del individuo periodontalmente afectado.

El clnico debe estar preparado para dx oportuno y orientar a aquellos individuos con manifestaciones o lesiones periodontales de enfermedades sistmicas.

Cambios:

Periodontitis del adulto periodontitis crnica

Periodontitis de aparicion temprana periodontitis agresiva

se ha excluido la periodontitis refractaria

1.ENFERMEDADES GINGIVALES

Se refiere a entidades que comprometen la UDG .

Agrupa a enfermedades gingivales inducidas por placa bacteriana y lesiones gingivales no inducidas por biopelicula ,estas ultimas pueden ser manifestaciones orales de enfermedades sistmicas que comprometen al tejido gingival o reacciones locales derivadas de diferentes causas ( alrgicas, traumticas, fngicas, virales ).

Puede ser modificada por condiciones extraorales como factores sistemicos ( endocrinos, metablicos ,sanguneos ),ingesta de medicamentos ,malnutricin.

a. INDUCIDAS POR BIOPELICULA

a.1GINVIVITIS SIMPLE:

Es la forma mas comn de Enfermedad Periodontal

Se presenta en individuos que presentan una HO deficiente.

CARACTERISTICAS CLINICAS:

1) Enrojecimiento: Se puede observar en la enca marginal , papilar y adherida .

2) Engrosamiento: del margen gingival y papilas interdentales

3) Variacin: en la posicin del margen gingival con respecto a la lnea amelocementaria (migracin coronal o apical).

4) Aspecto liso y brillante

5) Hemorragia: puede ser espontnea o despus del sondeo

6) Exudado: Purulento a travs del surco ocasionalmente

7) Ausencia de sintomatologa: por esta razn, en la mayora de las situaciones ,el paciente no se percata de la enfermedad.

FACTORES LOCALES:

Defectos anatmicos dentales

Apiamiento

Restauraciones defectuosas

Aparatologa ortodontica

Predispone a un mayor acumulo de biopelcula y que pueden repercutir sobre el tratamiento a realizar.

El dx de la gingivitis simple debe ser ajustado a ala anatoma gingival afectada y se denomina marginal, papilar o difusa de acuerdo con la ubicacin de la inflamacin.

Puede ser localizada si compromete menos del 30% de los dientes presentes o generalizada si compromete mas del 30%

Esta forma de gingivitis puede presentarse sobre un periodonto que ha perdido insercin previamente y se denomina :gingivitis simple con perdida de insercin preexistente

a.2 GINVIVITIS SIMPLE MODIFICADA POR FACTORES SISTEMICOS:

a.2.1 GINGIVITIS SIMPLE MODIFICADA POR CONDICIONES HORMONALES

La respuesta inmune de los tejidos periodontales ante las bacterias puede variar como consecuencia de:

Los cambios hormonales que se presentan durante la pubertad

Ciclo menstrual

El embarazo

La menopausia,

Uso de anticonceptivos hormonales

a.2.1.1Gingivitis simple asociada a la pubertad En la mujer se hace presente la expresin de hormonas sexuales femeninas, los estrgenos y la progesterona. La presencia de las hormonas y su incremento puede promover cambios en la microflora y en particular favorecer el predominio de microorganismos anaerobios gram- como prevotella intermedia.

CARACTERISTICAS CLINICAS:

Son compatibles con los de la gingivitis simple ,pero pueden aparecer frecuentemente en la zona de incisivos y hacia la superficie V ,reas agrandadas y aspecto seudo tumoral que comprometen una o varias papilas

a.2.1.2Gingivitis simple asociada al embarazo

Se incrementa estrgeno y progesterona

Ambiente subgingival, presenta acumulacin progesterona activa

Favorece el crecimiento de prevotella intermedia ,en el surco gingival

CARACTERISTICAS CLINICAS:

Sangrado al sondeo periodontal ,enrojecimiento, achatamiento de las papilas interdentales, engrosamiento del margen gingival.

Donde hay caries cervicales, obturaciones desbordantes o rugosas, apiamiento),pueden presentarse lesiones de aspecto hiperplasico que en algunos casos alcanzan gran tamao.

a.2.1.3 Gingivitis simple asociada a anticonceptivos hormonales

CARCTERISTICAS CLINICAS:

similares a los observados en gestantes y puberales

Sangrado gingival Enrojecimiento Alteraciones de volumen y

aspecto gingival los anticonceptivos

hormonales por si solos no proporcionan la aparicin de la inflamacin gingival ,pero si agravan el estado inflamatorio.

a.2.2 Gingivitis simple modificada por alteraciones metablicas

Diabetes mellitus:

Los primeros reportes de la diabetes mellitus sobre el periodonto fue 1934 (Hirschfeld) describi en pacientes diabticos la aparicin de unas lesiones gingivales proliferativas de base ssil .

Las alteraciones que expresan pacientes diabticos que los hacen mas susceptibles a la gingivitis y periodontitis son:

1) Disminucin en la adherencia ,quimiotaxis y fagocitosis de los neutrfilos.

2) Alteracin en la sntesis ,maduracin y homeostasis del colgeno.

3) Aumento en los niveles de glicemia

DIABETES MELLITUS

Los hallazgos clnicos no difieren de la gingivitis simple, por lo que la diferencia diagnostica radica en el conocimiento de la condicin sistmica del paciente obtenida por medio de la anamnesis y los exmenes paraclnicos pertinentes.

a.2.3 Gingivitis simple modificada por desordenes hematolgicos

GINGIVITIS SIMPLE MODIFICADA POR LEUCEMIA:

Los cambios gingivales inicialmente pueden corresponder a la infiltracin tisular proveniente de clulas leucmicas ,se pierde el contorno y la textura gingival observando se un tejido supremamente engrosado ,liso, enrojecido y con papilas interdentales hiperplasicas.

Los cambios ocasionados en un inicio por la infiltracin leucmica ,predisponen a la ulceracin y necrosis ,tratndose el tejido mas susceptible a la infeccin bacteriana.

b. ENFERMEDADES GINGIVALES NO INDUCIDAS POR PLACA BACTERIANA

b.1. Lesiones gingivales de origen bacteriano especifico, como las asociadas a infeccin por Neisseria gonorrea, Treponema Pallidum y Estreptococo .

b.2 Lesiones gingivales de origen viral especifico.

b.3 Lesiones gingivales de origen micotico

b.4 Manifestaciones gingivales de condiciones sistmicas

b.5. Lesiones gingivales de origen traumtico

b.2 Lesiones gingivales de origen viral especifico.

Gingivoestomatitis herptica primaria

Enfermedad infecciosa aguda de origen viral por el virus herpes simple tipo1,es mas frecuente en nios y recin nacidos ,pero tambin puede presentarse en adultos ,especialmente en aquellos con compromiso inmunolgico.

Por tratarse de una enfermedad viral, el periodo de incubacin oscila entre 2 y 20 das.

CARACTERISTICAS CLINICAS:

Aumento de temperatura corporal

Sialorrea Enrojecimiento de toda la

mucosa oral Aparicin de vesculas que

rpidamente se rompen dejando una superficie ulcerada y dolorosa.

Ulceras estn en la enca y en toda cavidad oral

Algunos casos las ulceras se sobreinfectan con otros microorganismos de cavidad oral.

b.3 Lesiones gingivales de origen micotico

En algunas infecciones de origen micotico se pueden observar alteraciones gingivales como el caso de la candidiasis e histoplasmosis

b.4. Manifestaciones gingivales de condiciones sistmicas: b.4.1 Gingivitis descamativa: Lesiones eritematosas localizadas en enca libre y adherida

Mayora de cambios estn en regin V y van de rojo claro a intenso

Epitelio se desprende con facilidad como consecuencia de lesiones vesiculoerosivas, dejando el conectivo expuesto y sangrante al menor estimulo.

Rara vez la enca L o P aparece comprometida.

Una prueba clnica empleada como medio dx ,consiste en desplazar suavemente un algodn por la enca detectndose el desprendimiento del epitelio, esto es conocido como el signo de Nikolsky

El dx definitivo requiere de examen histopatolgico e inmunohistoquimico a partir de biopsias tomadas del tejido gingival, ya que muchas formas de la gingivitis descamativa son manifestaciones orales de otras enfermedades dermatolgicas como el pnfigo vulgar, Penfigoide.

b. 5 Lesiones gingivales de origen traumtico: Dentro de estas lesiones se encuentran las de origen: qumico, fsico o trmico.

Reacciones alrgicas sustancias mercurio nquel, acrlico, dentfrico, enjuagues

c. AGRANDAMIENTOS GINGIVALES c.1 Inducios por placa bacteriana

o biopelicula:

Clnicamente: Aumento en el tamao de las

papilas interdentales y en la enca marginal.

La lesin puede llegar a cubrir buena parte de la corona clnica

dando impresin de dientes pequeos. El aumento en el volumen

gingival se hace a expensas de la migracin coronal del margen gingival, con lo cual se generan seudobolsas que facilitan una mayor acumulacion de bacterias contribuyendo a la lesin inflamatoria.

Suele ser asintomtica y de crecimiento lento

se encuentra en individuos con H.O deficiente

c.2 Inducidos por medicamentos

Algunos medicamentos afectan la homeostasis de los tejidos periodontales, Los que mas estn implicados corresponden a los bloqueadores de canales de calcio y de sodio. Todos los agrandamientos gingivales inducidos por medicamentos son clnicamente indiferenciables, solamente mediante la anamnesis.

carbamacepina

Amlodipina

Nimodipina

Diltiazem Fenobarbital

verapamil

ciclosporina

Nifedipina Felodipina

Eritromicina

Fenitoina

Valporato de sodio

Agrandamiento gingival inducido por fenitoina:

Tambin es conocida como Dilantin Sdico es un medicamento anticonvulsivante ,empleado en tto de epilepsia

Se observa un 50% de agrandamiento en pacientes que lo consumen

Puede aparecer tempranamente hacia el tercer mes de iniciar tratamiento medico

Clnicamente:

En sus comienzos aumento de volumen y alargamiento de papilas interdentales y van adquiriendo consistencia firme.

El alargamiento de las pailas permite separacin de los dientes mediante un chorro de aire o el empleo de sonda periodontal

Poco a poco el agrandamiento se va extendiendo hacia la enca marginal generando as un aumento en la profundidad del surco gingival (seudobolsa),a expensas del desplazamiento coronal del margen gingival.

El aumento en el volumen gingival dificulta la higiene oral ,esto predispone a la acumulacion de P.B generando un cuadro inflamatorio.

Es muy frecuente que estos pacientes exhiban halitosois.

Agrandamiento gingival inducido por ciclosporina A:

Es una droga inmunosupresora ampliamente empleada para evitar el rechazo de rganos transplantados,tambien se emplea en el tratamiento de enfermedades autoinmunes

Efectos colaterales observados en pacientes con tratamiento de ciclosporinas:

Nefrotoxicidad

Hepatotoxicidad

Neurotoxicidad

Agrandamiento de tejido gingival

A diferencia con la fenitoina el crecimiento es mas rpido y el tejido mas firme ,la inflamacin puede o no estar presente dependiendo de la presencia de PB.

Agrandamiento gingival inducido por nifedipina:

Es un bloqueador en los canales de calcio ,es usado en casos de:

angina de pecho

Angina inestable

Angina estable crnica

Hipertensin arterial

CARACTERISTICAS CLINICAS:

Es similar el sobrecrecimiento de la enca a pacientes tratados con fenitoina y ciclosporina

El agrandamiento es nodular y firme a ala palpacin

Tambin se puede presentar en reas edentulas

C.3 Agrandamiento gingival de origen gentico:

c.3 Agrandamiento gingival de origen gentico:

Se encuentra fibromatosis gingival hereditaria se trata de una condicin oral poco comn ,caracterizada por agrandamiento de la enca en ambos maxilares

Esta fibromatosis puede observarse como hallazgo aislado o como parte de un sndrome asociado con otras alteraciones como:

Hipertricosis

Retardo mental

Epilepsia

Anormalidades en extremidades

Los hallazgos clnicos son similares a los observados en agrandamientos gingivales asociados a medicamentos (aumento de volumen gingival y seudobolsas),pero a diferencia la enca tiende a ser de color rosa plido y firme a la palpacin.

Histolgicamente se observa un tejido conectivo muy denso ,rico en fibras colgenas y recubierto por un tejido epitelial hiperplasico .

2.PERIODONTITIS

La periodontitis ha sido definida como la inflamacin que compromete todo el aparato de soporte del diente.

Es la extensin de la inflamacin desde la unidad dento gingival hacia la unidad dentoalveolar.

Existen diferentes tipos de periodontitis, sin embargo todas ellas comparten similares eventos etiopatogenicos, su diferencia esta en la velocidad, agresividad, con la que progresa la destruccin periodontal, lo mismo que en la respuesta del tratamiento.

Denominador comn de la periodontitis

La perdida de insercin conectiva

La formacin de bolsas

periodontales

La perdida sea

2.1 Periodontitis crnica

Inflamacin de carcter infeccioso que compromete

los tejidos de soporte del diente,

ocasionando perdida de

insercin y del hueso alveolar.

Mas frecuente en adultos

Suele haber alto % en factores locales, de manera que la cantidad de destruccin periodontal esta directamente relacionada con la cantidad de dichos factores.

Es frecuente gran cantidad de clculos subgingivales.

La velocidad de la progresin suele ser relativamente baja, a pesar de ello ,pueden presentarse periodos de rpido progreso ,posiblemente como consecuencia de factores sistmicos temporales u otros factores de riesgo agregados (fumar, estrs, oclusin, etc.).

Puede estar asociado a factores locales que interfieran con la higiene oral ( malposiciones dentales, iatrogenias, etc,)

Hay formacin de bolsas periodontales y en algunas situaciones ,estas pueden predisponer a la formacin de abscesos.

Puede haber recesin del tejido marginal

Puede afectar a un numero variable de dientes, si es menor a 30% se considera a una forma localizada, si compromete a mas del 30% ser generalizada.

Puede tener diferentes grados de severidad, tomando como parmetro la perdida del NI:

LEVE: perdida de NIC es 1-2 mm

MODERADA: perdida NIC 3-4mm

SEVERA: perdida NIC + 5mm

Sangrado y exudado a travs de las bolsas periodontales.

Puede haber compromiso furcal, dependiendo del grado de destruccin sea y o el tamao del tronco radicular comprometido.

La movilidad dentaria depende del grado de destruccin sea.

Suele responder al tratamiento instaurado ,sin embargo puede haber situaciones de recurrencia.

2.2 Periodontitis Agresiva

Datos epidemiolgicos insinan que es mas frecuente en mujeres.

La perdida de soporte periodontal progresa muy rpidamente de 4 a 5 micras por da ,lo cual seria aproximadamente entre 3 a 5 veces mas rpido que la periodontitis crnica.

El avance de la perdida sea es tan rpido que en la mayora de los casos puede haber destruccin del 50 al 70% de aparato de insercin a los 4 o 5 aos de haber iniciado la enfermedad.

El microorganismo mas comn esta en 90% Actinobacillus Actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalis especialmente en la generalizada.

Existen 2 formas de

periodontitis agresiva

Localizada

Generalizada

Caractersticas comunes de la PAL,PAG

Pacientes sistmicamente

sanos

Rpida perdida de NI y destruccin

sea

Agregacin familiar Cantidad de

factores locales inconsistentes con

la severidad de destruccin periodontal.

Periodontitis agresiva localizada

Suele aparecer alrededor de la pubertad

La apariencia clnica simula un estado compatible con salud ya que el enrojecimiento y los otros parmetros indicadores de inflamacin no son tan aparentes

Sin embargo la presencia de sangrado gingival al sondeo periodontal corrobora la instauracin del proceso inflamatorio

Los dientes mas afectados son con mayor frecuencia los I y Primeros M,la presencia de bolsas periodontales y la perdida de insercin compromete el rea interproximal.

Los dems dientes no suelen ser afectados.

El porcentaje de caries puede ser variable ,pero casi siempre es bajo.

Periodontitis agresiva generalizada

Usualmente compromete a individuos menores de 30 aos de edad, pero no es exclusiva de este grupo.

La apariencia clnica simula un estado compatible con salud periodontal ,pero tan pronto se hace el examen ,se evidencia presencia de sangrado gingival al sondeo ,corroborando as la instauracin del proceso inflamatorio.

La presencia de bolsas periodontales y la perdida de insercin puede comprometer otros dientes diferentes a los incisivos y primeros molares .

El % de caries puede ser variable

El patrn de perdida sea suele ser variado

Algunos pacientes manifiestan historia de otitis media, infecciones del tracto respiratorio alto, en piel, malestar general.

2.3 Periodontitis como manifestacin de ef. sistmica Los factores sistmicos son capaces de modificar todas las formas de periodontitis, debido a las repercusiones sobre la respuesta inmune e inflamatoria.

a. Diabetes mellitus:

La nica enf. sistmica asociada a ala perdida de insercin en pacientes con periodontitis. El riesgo de perdida de NI es 2.32 veces mayor en diabticos no controlados.

b. Infeccin por HIV :

Entre las manifestaciones orales figura la periodontitis localizada severa ,y pueden tener mayor perdida de insercin respecto a pacientes con periodontitis crnica nicamente.

c. Neutropenia:

La lesin periodontal puede ser avanzada ,con bolsas periodontales profundas y perdida sea generalizada y severa

d. Histositosis:

Son un grupo de condiciones que pueden afectar desde los nios hasta los adultos, el compromiso sistmico puede comprender ulceracin ,necrosis ,considerable tejido de granulacin y gran destruccin sea ,hasta tal punto que la imagen radiogrfica puede mostrar un cuadro de dientes flotantes en medio de la lesin, para este dx se hacen exmenes hematolgicos, inmunologicos y biopsia del rea de la lesin

e. Sndrome de Down:

La lesin periodontal se caracteriza por una periodontitis generalizada que comienza con la denticin temporal y continua con la permanente.

Los dientes mas comprometidos son los incisivos y primeros molares

f. Sndrome de deficiencia en la adhesividad leucocitaria:

Esta enfermedad suele ser fatal y se presenta como consecuencia de la inadecuada expresin de receptores sobre la superficie de los neutrfilos ,esto afecta la respuesta inmune, haciendo al huesped mas susceptible a las infecciones y por lo tanto a un incrementado riesgo de periodontitis

g. Hipofosfatasia:

La enfermedad se caracteriza por disminucin de los niveles sricos de fosfatasa alcalina, lo cual posiblemente a severa perdida de hueso alveolar y perdida prematura de la denticin.

h. Sndrome de Papillon Lefevre:

Enfermedad de carcter hereditario ,se caracteriza por lesiones hiperqueratosicas en la planta de las manos y los pies. La periodontitis frecuentemente aparece antes de la pubertad con perdida temprana de la denticin decidua y permanentemente la medida en que se va dando el proceso de erupcin.

3.Enfermedades periodontales necrotizantes

3.1. Gingivitis Ulceronecrotizante (GUN) :

Se trata de una entidad aguda que se presenta especialmente en adultos jvenes. Tambin ha sido reportada la enfermedad en nios, pero asociada con Noma en estados de desnutricin .

Generalmente el paciente afectado por GUN, consulta por dolor, clnicamente se caracteriza por:

Ulceracin y necrosis del margen gingival y del vrtice de las papilas gingivales.

El rea de necrosis puede ser reconocida por la presencia de una capa blancogrisacea con aspecto de seudomembrana.

Como consecuencia de la necrosis y la destruccin tisular ,se generan crteres gingivales localizados interdentalmente.

Estos pueden persistir por meses e incluso por aos ,si el paciente no recibe tratamiento.

Aunque no es frecuente ,la lesin inicialmente localizada en UDG, puede extenderse hacia la UDA ocasionando destruccin sea severa, por esto ha sido reconocida como periodontitis ulcerativa necrotizante.

El dolor es un sntoma constante que se localiza en las reas de necrosis

especialmente a nivel de la enca papilar

El dolor puede constituirse en un serio

impedimento para realizar la higiene oral.

Esto puede llevar a una acumulacion de

bacterias y restos alimenticios.

El sangrado gingival puede ser

espontneo o provocado por el mas leve estimulo

mecnico.

Esto es consecuencia de la

ulceracin y exposicin del

tejido conectivo subyacente.

Sangrado Necrosis Dolor Triada para

establecer dx GUN

Otros sntomas que expresan los pacientes son:

Halitosis

Sialorrea Sabor

metlico

Aumento de T corporal

algunos casos

La causa primaria de esta enfermedad es bacteriana:

Prevotella intermedia

Fusubacterium

Treponema microorganismos mas

Selenomonas predominantes

Espiroquetas

El factor de riesgo local mas importante ,gingivitis crnica simple esta en individuos con hbitos de higiene oral deficiente

El factor sistmico predisponente:

Estrs y fumamadores

Aumento de catecolaminas endgenas

Microvasculatura gingival

Genera vasoconstriccin perisferica ,haciendo critica la irrigacin a nivel del vrtice de las papilas interdentales, predisponiendo la necrosis en dichos sitios.

Estados de inmunosupresin inducida por medicamentos

Malnutricin

Leucemia aguda.

3.2 Periodontitis Ulceronecrotizante:

Se trata de una enfermedad severa y de progreso rpido.

Se caracteriza por un intenso eritema que solo se circunscribe la enca libre y la adherida sin comprometer la mucosa alveolar.

Perdida de insercin y hueso alveolar

PUN es una progresin de la GUN

Ambos comparten caractersticas microbiolgicas e inmunolgicas

4.Abscesos

4.1. Absceso gingival:

Se encuentra localizado en la enca marginal o pailar

Inicialmente se presenta como tumefaccin eritematosa ,lisa y brillante y muy dolorosa.

Origina por la introduccin de un cuerpo extrao (palillo, cascara de vegetales, cerdas de cepillo).

4.2. Absceso periodontal:

Suele ser una complicacin de una periodontitis establecida

Se presenta cuando se obstruye el orificio del drenaje natural de la bolsa periodontal, llevando a ala acumulacion del exudado inflamatorio y ocasionando tumefaccin del tejido blando comprometido.

Raramente la tumefaccin alcanzan tamaos que ocasionen asimetras faciales normalmente la presin de los labios ,mejillas y lengua proporcionan drenaje por la va de la bolsa.

Puede expresar dolor no muy intenso

Puede haber compromiso ganglionar

El aumento de temperatura y malestar presenta en pacientes en estado de inmunosupresin.

El dx es dado por la apreciacin clnica la que se complementa con el sondaje periodontal y el

test de sensibilidad pulpar .

La radiografa periapical es til cuando se emplea un cono de gutapercha a travs de la bolsa ya que se observa el recorrido y la extensin de la misma lesin.

4.3. Absceso pericoronal :

Es la inflamacin de la enca que rodea un diente parcialmente erupcionado.

Los dientes frecuentemente comprometidos son los terceros molares inferiores ,luego los superiores.

5.Lesiones endoperiodontales

Este tipo de lesiones es de origen endodontico o periodontal resultan en profundizacin de la bolsa periodontal adyacente a ala superficie radicular ,inflamacin y sangrado con posible formacin de fistulas ,supuracin ,movilidad ,perdida sea, dolor y movilidad .

Estos signos y sntomas estn asociados usualmente a las lesiones periodontales inducidas por PB que inicia a nivel marginal pero progresa hasta la zona apical.

Tambin pueden estar causados por infecciones endodonticas que se comunican con el LP por medio del foramen apical o conductos laterales

Clasificacin segn el origen primario de la lesin:

5.1 Periodontal primaria endodontica secundaria.

5.2 Endodontica primaria periodontal secundaria

5.3 Lesiones combinadas verdaderas endoperiodontales cuando no se puede determinar exactamente el origen de la lesin

6.Deformidades del desarrollo o adquiridas y condiciones La presencia de deformidades mucogingivales tienen

generalmente un impacto en los pacientes como en esttica y en funcin.

Pueden ocurrir alrededor de los dientes, los implantes o los rebordes edentulos.

Pueden limitarse nicamente a tejidos blandos o pueden tener impacto sobre el hueso subyacente ,pueden tener diferentes grados en severidad y extensin.

6.1. Deformidades mucogingivales y condiciones alrededor de los dientes:

Recesin del tejido marginal

Deficiencia de enca queratinizada

Vestbulo poco profundo

Frenillo sobre insertado

Exceso gingival ( agrandamientos, invaginacin, erupcin pasiva retardada, sonrisa gingival)

Cambio de color

Trauma directo

6.2. Deformidades mucogingivales y condiciones en rebordes edentulos :

Deficiencia de reborde horizontal vertical

Pobre tejido queratinizado

Hiperplasia de mucosa masticatoria

Vestbulo poco profundo

Frenillo sobreinsetado

Cambio de color

Paladar fisurado

Torus palatino lingual

Trauma directo

6.3. Trauma oclusal:

Primario

Secundario

7.Enfermedades periimplantares

Se consideran de tipo:

7.1 Mecnico

7.2 Biolgico

GRACIAS