Clasificación

CardiogénicoHipovolémico

Séptico:

-Hipodinámico

-Hiperdinámico

Estancamiento periférico

Trastornos hemodinámicos

Alteraciones de la presión

venosa central

Alteraciones de la diferencia

arterio – venosa de oxigeno

Hipoxemia Diuresis horaria de 30 mL

Alteraciones del gasto cardiaco

Frecuencia cradiaca elevada

Caida de presión arterial

diferencial

Alteraciones de presión en cuña de la pulmonar

Tensión arterial baja o ausente

Alteraciones de la resistencia

vascular periférica

Trastornos metabólicos:

• Alteración de los fosfolíoidos de la membrana celular

• Alteración de la producción de energía celular (ATP)

Aumento del ácido láctico

Baja utilización de oxígeno por

los tejidos

• Proteinólisis aumentada

• Alteración de la relación insulina-glucagón

• Aumento de la gluconeogénesis

• Hiperglicemia

• Trastornos del metabolismo

Hiperventilación

Alcalosis respiratoria

Acidosis metabólica

Hemorragia-Quemaduras-Deshidratación

Hipovolemia absoluta

Respuesta neuro-endocrina con aumento de catecolaminas

Shock Clínico:

• Piel fría, sudorosa y pálida

• Trastornos hemodinámicos: G.C.: bajo; PVC: baja; R.V.P.: baja; Dif. A–V de oxígeno: baja; hipoxemia; F.C.:alta; T.A.: baja; oliguria

• Trastornos metabólicos ligeros o moderados

Recuperación Paro cardio respiratorio

(sístole)

• Insuficiencia renal y/o respiratoria

• C.I.D.

• Otras complicaciones

Infarto cardiaco-Arritmia-Factores mecánicos

Depresión general miocárdica

Disminución del gasto cardíaco

Shock Clínico:

• Piel fría, sudorosa y pálida

• Trastornos hemodinámicos: G.C.: bajo; PVC: alta; R.V.P.: alta; Dif. A–V de oxígeno: alta; hipoxemia; F.C.: alta o baja; T.A.: baja; oliguria

• Trastornos metabólicos moderados o intensos

Recuperación Paro cardio respiratorio

(sístole)

Arritmias cardíacas

Lesión mecánica:• Regurgitante u • Obstructiva

Respuesta neuroendocrina con aumento de catecolaminas

Insuficiencia renal y/o respiratoria

Sepsis en general

Hiperdinámico

Trastornos metabólicos

Shock Clínico:

• Piel seca y caliente

• Trastornos hemodinámicos: G.C.: alto; PVC: alta; R.V.P.: baja; T.A.: baja; F.C.: alta; hipoxemia; Dif. A–V de oxígeno: baja; oliguria o anuria

Recuperación Múltiples complicaciones y falla multiorgánica

Hipodinámico

Respuesta neuroendocrina con aumento de catecolaminas

Gram negativoGram positivo

Hipovolemia absoluta

Hipovolemia relativa

Shock Clínico:

• Piel fría y cianótica

• Trastornos hemodinámicos: G.C.: bajo; PVC: baja; R.V.P.: alta; T.A.: baja; F.C.: alta; hipoxemia; Dif. A–V de oxígeno: baja; oliguria o anuria

Recuperación

Relació

n Anafiláctica

Vasodilatación brusca de la unidad capilar

No hay respuesta del capilar a la reacción neuroendocrina

Shock Clínico:• Trastornos de la conciencia

• Piel caliente e hiperhémica

• Trastornos hemodinámicos: G.C.: bajo; PVC: baja; R.V.P.: baja; Dif. A–V de oxígeno: alta; hipoxemia; F.C.:alta; T.A.: baja

• Trastornos metabólicos moderados

Recuperación Muerte

•Relación anafiláctica•Raquianestesia•Reabsorción brusca sustancia tóxicas

Hipovolemia relativa

Invariantes

Alteraciones del gasto cardiaco

Insuficiencia multiórgano

Trastornos de la coagulación

Trastornos ácido-básicos

Hipovolemia

Alteraciones de la oxigenación

perfusión

Oligo-anuria

Alteraciones de la resistencia

vascular periférica

Trastornos metabólicos

Mediciones primarias

Volumen urinario: 30 mL/H. V.N.: 35-

50 mL/H

Hematocrito: alto o bajo

V.N.: 35-45 VOL %

Frecuencia cardiaca: 100/MIN

Ionograma sérico:•Potasio: 5mMol/L•CO3H-: 20mMol/L•Aniones indeterminados: 25mMol/L

Presión arterial baja

Gasto cardiaco: bajo o alto

V.N.: 3,20 L/MIN/m2SC+/-0,20

Ácido láctico en sangre: 5mMol/L

Presión venosa central: alta o baja. V.N.: 7-9

cm de agua

Estudio gasométrico arterial:

•Alcalosis respiratoria•Acidosis metabólica

Mediciones secundarias

• Índice cardíaco: V.N.: 2.8-4.2 L/MIN.

• Índice sistólico: V.N.: 30-50mL/LAT./m2

• Índice de trabajo sistólico del V.IZQ.: V.N. 45-80g/MIN/LAT/m2

• Resistencia vascular periférica: V.N.: 800-1600 DINAS/seg/cm5/m2

• Presión arteria pulmonar: V.N.: 15-30mmHg (Sist.) 4-12 mmHg (Diast.)

• Presión capilar arteria pulmonar: V.N.: 6-12mmHg

• Gasto cardíaco: ver figura 9

(utilizar cateter de SWAN-GANZ)

•Diferencia A-V de O2: V.N.: 3.5-5.5 VOL%•Diferencia alveolo-arterial de O2: V.N.: 6-13mmHg•QS/QT (Shunt intrapulmonar): V.N.: 5-8%•Consumo de O2 (VO2): V.N.: 120-250mL/MIN/m2•Contenido arterial de O2: V.N.:16.3-20.3 VOL%

Presión arterial media: baja.

V.N.: 60-80mmHg

Otras investigaciones

Punción abdominal

Estudio microbiológico

Estudios inmunológicos

Examen de orina:

• Densidad: 1.010-1.020

• [Creatinina]: orina/plasma: 20

• [Sodio]: orina/plasma: 20 mEq/L

Rayos X de tórax

Creatinina y urea en sangre

Coagulograma

Glicemia

Electrocardiograma

Osmolaridad en sangre

Enzimas: T.G.O. y L.D.H.

Tratamiento

Resolver la causa

Prevención y control del fallo

multiórgano

Tratar trastornos de coagulación

Control hidro-electrolítico y ácido-básico

Prevención

Usar antimicrobianos

Producir vasoconstricción

periférica

Administrar volumen

Normalizar gasto cardiaco

Restaurar perfusión hística

Otras medidas o medicamentos

Volumen

Hetaalmidón

Transfusión de sangre:

• Glóbulos

• Sangre totalSoluciones electrolíticas

Albúmina himana 5 y 20 %

Plasma

Gelatinas

Dextrán 40 ó 70Dextrosa al 5–10 ó 30 %

Perfusión hística

Nitroprusiato de sodio

Coctel lítico:• Meperidina• Prometazina• Clorpromazina

Trimetafán Adrenalina: a dosis baja

Dopina: 2-5 mcg/kg/MIN

Derivados del Ergot:• Hidergina• Ergotamina

Isoproterenol (Isuprel)

Talamonal:• Droperidol• Fentanil

Fenoxibenzamina (Dibencilina) 1mg/kg/EV

Glucagón:• Glucogenolítico• Estimulante

B-adrenérgico

Otros:• Fentolamina• Tolazolina• Azafelina

Inotropos positivos

Dobutamina

2.5 – mcg/kg/MIN

Noradrenalina (Levofed)

Ámpulas de 4 mg/500mL

Dextrosa 5%: controlar goteo

Cloruro de calcio

Dopamine

Adrenalina:

Estimulante beta (dosis bajas)

Isoproterenol (Isuprel)

Glucagón. Bulbos de 1 gm

Vasoconstricción periférica

Metoxamine: (Vasoxyl)

Ámpulas de 20 mg por mL

Nor-adrenalina: (levofed)

Ámpulas de 4 mg: 1 ó 2 ámpulas en 500 mL de

dextrosa al 5%

Phenilephrina: (Neosinefrina) Ámpulas de 10

mg

Mephentermina: (Wayemine)

Bulbos: 15 mg/mL

Metaraminol: (aramine) Ámpulas de 10 mg y bulbos

de 100 mg

Adrenalina: (epinefrina) alfa estimulador en dosis altas

Trastornos de coagulación

Plasma fresco congelado:

2-5 unidades /día

Concentrado de plaquetas

Fibrinógeno Transfusión de sangre fresca

Heparina: 50 – 75 mg (1 – 1.5 mL) EV. Cada 4 – 6 H

Vitamina K1: 10 mg/EV/cada 12 horas

Dextrán: 20 mL por kg de peso

Plasma: 34–58 mL por kg/peso

Crioprecipitado

Otras medidas y medicamentos

Salicilatos: Antibradikininico. Sustancia

de reacción lenta

Bicarbonato de sodio:4-8% si acidosis

Intervención quirúrgica

(si fuera necesario)Fibronectina(Crioprecipitado)

Digitalización

Diurético:Preferimos el

uso de Dopamina

Medicamentos para bloquear

acción de mediadores perjudiciales

Naloxone:AMP.: 1 mL/5 mg

Inicio: 5-10 mg y 0,2 mg hasta un máximo de 0,8 (EV)

Ventilación pulmonar con

intubación precoz

No utilizar nutrición

parenteral o enteral

Corticoides:Betametasona

Prednisona

Prostaciclinas (PGI-2)