Clasificación de víctimas en emer gencias y desastr es ...

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INTRODUCCIÓN

La medicina se ha ocupado en nuestro paísdel problema cada vez más frecuente de losdesastres y su principal consecuencia parala salud, como es la alta morbimortalidad querepresentan algunos tipos específicos deeventos, entre los que se encuentran terre-motos, accidentes en el transporte terrestre yaéreo y atentados.

La atención de víctimas en masa es un térmi-no que se aplica a aquellos eventos en losque los recursos asistenciales se ven sobre-pasados y la situación se ve descompensada.La medicina convencional se diferencia de lamedicina de desastres en dos elementos bá-sicos: rendimiento y eficacia. Se puede inclu-so pasar de una medicina a la otra en aque-llas emergencias en las que, aun sin arrojarun número considerable de lesionados, losmedios materiales y el personal resulten in-suficientes para sobreponerse a dicho acon-tecimiento.

En estos casos se pretende atender en for-ma prioritaria a aquellos lesionados que ten-gan más probabilidad de supervivencia, pro-curando tratar el mayor número de ellos en elmenor tiempo posible, obedeciendo a losparámetros de tratamiento y posibilidades rea-les de atención que impone tal situación; es-

Clasificación de víctimas en emergenciasy desastres (TRIAGE)

Jorge Iván López JaramilloMédico y Cirujano de la Universidad de Antioquia,

Especialista en Gerencia de la Salud Pública CES,Magíster Internacional en Protección Comunitaria y Promoción de la Seguridad

de las Universidades de Papua (Italia), Karolinska (Suecia) París XI(Francia) y Porto (Portugal)

tos procedimientos implican una selección ypor tanto una opción para aquellos que tie-nen mejores posibilidades de sobrevivir. Lapalabra “priorizar” indica que se está dandouna preferencia y por tanto alguien tendrá queesperar su turno. La priorización puede in-cluso conducir a que algunos lesionados re-cibirán una atención mínima, teniendo encuenta que el pronóstico es que no puedansobrevivir. Sin embargo, tanto analistas teóri-cos como los que tienen la experiencia prác-tica, coinciden en señalar que una correctapriorización disminuye la mortalidad dentro delos lesionados críticos.

Estas acciones son emprendidas tanto por lacomunidad afectada como por el personal desocorro y salud desde el sitio mismo del im-pacto, así como por el personal de salud quelos apoya en los demás eslabones de la Cade-na de Socorro, durante el período que dura lafase de emergencia o máxima demanda en laatención en salud, posterior a la ocurrencia delimpacto. La participación de personal de soco-rro y salud en estas acciones implica gran res-ponsabilidad, experiencia y rapidez en la acción.

La selección se basa en un procedimientoasistencial de carácter diagnóstico, que lue-go debe ser complementado con cuidadosiniciales de urgencia, estabilización del lesio-nado, supervivencia y transporte hacia los

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GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

demás eslabones de la cadena de socorro yniveles de atención en salud.

La clasificación de heridos en masa debe te-ner en cuenta:

• El tipo de desastre y sus efectos sobre lasalud.

• El número de heridos.

• La disponibilidad, acceso y categoría de losrecursos hospitalarios en torno a la zonade desastre.

• Las posibilidades de evacuación, transpor-te y remisión de los lesionados.

• El grado de control local sobre la emergencia.

• El tipo, gravedad y localización de las le-siones.

• La recuperación inmediata y el pronóstico.

La mayor demanda de atención en salud sepresenta en las primeras horas de la fase deemergencia, luego del impacto, pudiendo pre-sentar incrementos elevadísimos en las pri-meras horas, para luego decrecer con igualintensidad en horas o días siguientes, aun enlos desastres mayores.

Es durante estos primeros momentos en losque se debe asumir una filosofía y unos pro-tocolos precisos para la atención en salud deun gran número de lesionados.

DESCRIPCIÓN DETALLADA

ORIGEN Y DEFINICIÓN DEL TRIAGE

El triage es un término de origen francés (delverbo trier, cribar u ordenar) y originariamenteun término militar que significa seleccionar,escoger o priorizar; se ha implementado enconflictos militares que datan de las guerrasde Napoleón, en las cuales se presentabagran número de heridos en combate.

Desde ese entonces a nuestros días, el con-cepto de triage se ha ido adaptando a nuevascondiciones de atención médica de emergen-cias y desastres, y actualmente se aplica tantoa los desastres naturales como a aquellosoriginados por el hombre.

Se entiende por triage el «proceso decategorización de lesionados basado en laurgencia de sus lesiones y la posibilidad desupervivencia», diferente al criterio de aten-ción en condiciones normales, en las que ellesionado más grave tiene prioridad sin teneren cuenta el pronóstico inmediato o a largoplazo.

La aplicación de los diferentes conceptos so-bre el triage de los lesionados comprende unaserie de acciones que se complementan en-tre sí, como son:

• La evaluación de los lesionados según sugravedad.

• La asignación de prioridades según la po-sibilidad de sobrevivencia.

• La identificación.

• La estabilización.

• La asignación de su destino inmediato y final.

Todas estas acciones deben estar enmarca-das dentro de esquemas estandarizados deatención de emergencias, que en nuestro casocorresponden a los criterios operativos de laCadena de Socorro.

El procedimiento de triage debe ser aprendi-do y practicado tanto por el personal de soco-rro, como por el personal de salud que endeterminado momento llegue a desempeñartal función en cualquiera de los eslabones dela cadena de socorro; para esto debe tener elsiguiente perfil:

• Entrenamiento y experiencia en atención depacientes urgentes.

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• Capacidad de liderazgo para asumir su fun-ción en momentos críticos.

• Destreza en la valoración rápida de los le-sionados.

• Conocimiento del sistema de atención deemergencias de la zona y de la instituciónen donde se realiza el triage.

• Claridad y recursividad en la toma de deci-siones.

• Buenas condiciones físicas.

Aspectos éticos

Un desastre se caracteriza por la pérdida debalance entre las necesidades y los recursosdisponibles, casos en los que se hace difícilproveer cuidado inmediato a todas las vícti-mas, por lo que la aplicación del concepto deltriage está asociada a mútliples aspectos éti-cos. Cuando el triage es requerido, son deobligatorio cumplimiento tanto los derechoshumanos como las normas del derecho in-ternacional humanitario, según se trate de unevento de orígen natural o antrópico. Se deberespetar el consentimiento informado, aun eneventos masivos. El triage debe basarse ex-clusivamente en los criterios de asistenciamédica establecidos.

Categorias y criterios de triage

La medicina militar, de concepción casi ex-clusivamente quirúrgica, distingue la siguien-te clasificación de los lesionados que llegandel frente de combate:

1. Afectados por el uso de armas de exter-minio.

2. Heridos graves que llegan en camilla y entransporte sanitario.

3. Heridos leves, ambulatorios, que llegan entransportes ordinarios o por sus propiosmedios.

4. Enfermos de cualquier tipo.

Esta clasificación determina a su vez lapriorización en la evacuación de los lesiona-dos al siguiente nivel de atención:

• Tratamiento inmediato: heridos a quienesse espera que la asistencia médica dispo-nible pueda salvarles la vida o el funciona-miento de algún órgano.

• Tratamiento tardío: heridos que despuésde recibir atención médica de urgencia es-tán expuestos a un mayor riesgo por el re-traso limitado del tratamiento posterior.

• Tratamiento mínimo: heridos que no nece-sitan hospitalización y pueden ser dados dealta después de recibir los primeros auxilios.

• Tratamiento expectante: personas conlesiones tan graves y críticas a quienes sóloun tratamiento complejo y prolongado lesofrecería alguna esperanza de vida.

El Comité Internacional de la Cruz Roja esta-blece en su manual de “Cirugía para víctimasde guerra” el siguiente criterio de clasificación:

• Grupo A: aquellos pacientes cuyas lesio-nes son tan leves que pueden ser maneja-dos bajo el concepto de autoayuda. Estosdeben ser rápidamente separados de otrosgrupos para no interferir con el manejo deheridos de mayor severidad.

• Grupo B: son aquellos pacientes cuyas le-siones requieren evaluación y cuidado mé-dico, pero cuya vida no corre peligro y pue-den ser manejados con tratamientos sim-ples y compresas en una estación médicaen el terreno o en el departamento de emer-gencias de un hospital ubicado fuera de lazona de conflicto y que no esté saturado.

• Grupo C: se clasifican en este grupo aque-llos pacientes cuyas heridas demandanatención quirúrgica. Estos a su vez se cla-sifican en tres prioridades:

o Prioridad 1. Casos que requieren reani-mación y cirugía urgente, en especial

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA CLASIFICACIÓN DE VÍCTIMAS EN EMERGENCIAS Y DESASTRES (TRIAGE)

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aquellos afectados por asfixia y hemo-rragia.

o Prioridad 2. Casos que requieren ciru-gía diferible, probablemente asociados areanimación con lesión de órgano blan-co o vascular.

o Prioridad 3. Casos que requieren ciru-gía no urgente.

• Grupo D: aquellos con lesiones severascuya muerte es inevitable o que ya han fa-llecido.

En el medio, con base en las amenazas la-tentes y de acuerdo con la experiencia prác-tica de las últimas décadas, se ha adopta-do la siguiente clasificación de los lesiona-dos, al igual que la asignación de un códigode colores que identifica no sólo la grave-dad de su lesión (categoría), sino tambiénel orden en que debe ser atendido o eva-cuado (prioridad):

Prioridad tipo I o ROJA: se aplica a los le-sionados de CUIDADOS INMEDIATOS, quie-nes requieren una atención médica urgente,ya que por la gravedad de sus lesiones pue-den perder su vida y con los recursos dispo-nibles tienen probabilidad de sobrevivir.

Prioridad tipo II o AMARILLA: se aplica a loslesionados de CUIDADOS INTERMEDIOS ODIFERIBLES, quienes requieren una atenciónmédica que da lugar a espera.

Prioridad tipo III o NEGRA: se aplica a loslesionados de CUIDADOS MÍNIMOS, es de-cir, a aquellos cuyas lesiones son de tal gra-vedad, que existen pocas o ninguna probabili-dad de sobrevivir, pero que merecen algúngrado de atención médica.

Prioridad tipo IV o VERDE: se reservapara aquellos lesionados de CUIDADOSMENORES, o sea los que presentan lesio-nes leves o que su atención puede dejarsepara el final sin que por ello se vea compro-metida su vida.

Prioridad tipo V o BLANCA: este color seutiliza para las personas fallecidas.

Todos estos criterios para la clasificación delos lesionados por colores, como ya se hamencionado, implican una elección, la que secomplementa con un diagnóstico preliminar,cuidados iniciales, estabilización, medidas desupervivencia y transporte, los cuales se rea-lizan siguiendo una serie de etapas de triage,como son:

• Etapa diagnóstica: que conduce a lacategorización por colores en cada nivel detriage, según el orden de atención.

• Etapa terapéutica: que permite adoptar losprimeros pasos en el manejo de las lesio-nes según su gravedad.

• Etapa de preparación: en la que se pre-para y organiza la evacuación de los lesio-nados hacia el siguiente eslabón de la ca-dena de socorro o nivel de triage.

Una vez se tiene establecido el número delesionados y la complejidad de sus lesio-nes, se puede establecer la magnitud delevento y con ello definir qué tipo de situa-ción se debe adoptar a nivel hospitalariopara su manejo, en relación con los recur-sos disponibles para su atención. Una va-loración de la magnitud del evento se pue-de hacer de acuerdo con el siguiente es-quema (Tabla 1).

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TABLA 1. SITUACIONES DE EMERGENCIA Y TRIAGE

En este esquema se puede observar que parala situación 1, como es el caso común de losaccidentes de tránsito o emergencias menores,todos los lesionados pueden ser transportadosy atendidos cualquiera que sea su estado.

En la situación 2, como es el caso de emer-gencias mayores, se debe dejar a un lado losmenos lesionados y los más severamentelesionados, y en la situación 3, equivalente aun gran desastre, sólo los pacientes con le-siones de consideración deben ser transpor-tados y atendidos de manera prioritaria. Estodetermina también la capacidad de los hospi-tales para la recepción de los heridos y el tipode situación que deben activar dentro de susplanes de emergencia.

Etiquetaje (tagging)

Uno de los ingredientes más importantes den-tro del proceso de triage es la identificaciónde los lesionados mediante el uso de etique-tas o tarjetas («tags»), las cuales se colocana los lesionados durante la etapa de diagnós-tico, en la que se consigna sucesivamentetoda la información sobre la categoría o priori-dad del lesionado, diagnóstico inicial y conse-cutivo, medicamentos aplicados y hora deaplicación, entre otros.

El principio de etiquetar y luego dar tratamien-to debe ser aplicado en relación con el con-

cepto del triage. Las tarjetas deben tener im-preso el color o el letrero que indique el ordende agravamiento (categoría) de los lesionados.

Sin embargo, es preciso hacer claridad so-bre la diferencia que hay entre el orden de agra-vamiento y el orden de prioridad, ya que en elprimero iría de verde a amarillo, rojo, negro yblanco, y en el segundo va de rojo a amarillo,negro, verde y blanco, que es finalmente elorden de atención.

La tarjeta debe llevar pues el orden de agra-vamiento, de manera que permita seguir la se-cuencia lógica que puede presentar un lesio-nado en su recorrido hacia la atención hospi-talaria definitiva, desde la zona de impacto.(Figura 1).

El uso de cualquier tipo de tarjetas debe ini-ciarse desde la zona de impacto y llenarse lainformación en forma sucesiva a medida queel lesionado avanza hacia los siguientes es-labones o niveles de triage, los cuales se des-criben más adelante. Ya en el hospital en elcual se le brinda la atención definitiva al pa-ciente, la tarjeta es complementada por la his-toria clínica habitual. Las tarjetas se debenrecolectar al finalizar la fase de emergenciacon el fin de constatar el registro colectivo delesionados que debe llevar cada unidad desalud.


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FIGURA 1. EJEMPLO DE TARJETA DE TRIAGE

Las tarjetas deben tener un indicador paradescontaminación.

NIVELES DE TRIAGE

Los distintos niveles en los que debe ser rea-lizado el triage están directamente relaciona-dos con la organización de la cadena de so-corro, obedeciendo cada nivel al estableci-miento de cada uno de sus eslabones:

NIVEL I DE TRIAGE O PRIMARIO

El triage primario es aquel que se realiza di-rectamente en la Zona de Impacto (EslabónI). Es una clasificación en función de la nece-sidad de tratamiento inmediato, rápido y sen-cillo, en el que la primera actividad que se rea-liza es la de obtener una visión general de lamagnitud de la emergencia y la necesidad derecursos extras.

Existen diversas escuelas que hablan de laforma como debe ser abordado el triage prima-

rio, las cuales en general coinciden en determi-nar la valoración de la movilidad del lesiona-do, la valoración de la vía aérea, la respira-ción y la circulación. Se debe adoptar una me-todología simple, rápida y replicable, que pue-da ser aplicada por cualquier auxiliador con unmínimo de entrenamiento médico apropiado. Laseveridad del criterio de clasificación es direc-tamente proporcional a la magnitud del evento.

Durante el triage primario se persiguen lossiguientes objetivos:

• Hacer una evaluación diagnóstica inicial delos lesionados.

• Prestar un auxilio inmediato en los casosen los que haya compromiso directo de lavida del lesionado.

• Clasificar los lesionados de acuerdo con laevaluación inicial de sus lesiones y asig-narles una prioridad.

• Trasladar los lesionados al módulo de es-tabilización y clasificación más cercano.

El procedimiento de triage inicial es el primerfiltro en el flujo de los lesionados, lo cual pue-de evitar, mediante una adecuada clasifica-ción, la «inundación» y probable bloqueo delos siguientes eslabones de la cadena. El per-sonal de socorro que llega al sitio de la emer-gencia, define entre las personas de mayorexperiencia el responsable del triage prima-rio, quien luego de establecer el criterio de cla-sificación de cada lesionado procede a reali-zar el etiquetaje («tagging»). Los demásmiembros del equipo de trabajo lo acompa-ñan para llenar la información inicial en la tar-jeta y comenzar de inmediato la atención delos lesionados que requieran maniobras bási-cas de reanimación, contención de hemorra-gias, manejo del shock, inmovilizaciones y pre-parar la evacuación en orden de prioridades.

Un método útil y ágil para el triage “in situ”,consiste en el llamado TRIAGE EN BARRI-DO, en el cual el responsable del triage pri-mario, seguido de su equipo de colaborado-

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proceso de la cadena de socorro. La ubicacióndel MEC para el triage secundario debe teneren consideración los siguientes aspectos:

• Proximidad a la zona de impacto, pero fue-ra del área de riesgo.

• Ubicación en una zona segura, localizadaen contra de la dirección del viento en ca-sos de contaminación química.

• Protección de eventos climáticos.

• Fácil visibilidad para las víctimas o los or-ganismos de apoyo.

• Rutas de acceso para evacuación terres-tre y aérea.

Una serie de actividades deben ser llevadasa cabo en el MEC en forma cronológica en lamedida en que los lesionados ingresan pro-venientes de la zona de impacto. Con el fin dedar un orden lógico a estas acciones, el coor-dinador del MEC debe establecer un PROCE-SO DE ATENCIÓN Y EVACUACIÓN de los le-sionados, en las siguientes fases:

FASE I

Identificación y tratamiento de los lesionadoscon prioridad roja.

FASE II

Estabilización de lesionados prioridad roja.Iniciar tratamiento de lesionados prioridadamarilla.

FASE III

Evacuación lesionados prioridad roja.Estabilización lesionados prioridad amarilla.Iniciar tratamiento lesionados prioridad negra.

FASE IV

Evacuación lesionados prioridad amarilla.Evacuación lesionados prioridad negra.


res, recorre la zona de impacto una y otra vez,tratando de identificar primero los lesionadosde categorización roja, luego amarilla, negra,verde y blanca, sucesivamente. En sitios dedifícil acceso y topografía quebrada, el triagese debe realizar en el orden en que se vanlocalizando los lesionados.

NIVEL II DE TRIAGE

El triage secundario es el que se realiza en elMódulo de Estabilización y Clasificación(MEC) asignado en el eslabón II de la cadenade socorro. Es una clasificación basada en laurgencia de evacuación para el tratamientodefinitivo.

El responsable de este nivel de triage debeser un médico o enfermera con amplio crite-rio, sentido común y experiencia en el manejode los diferentes tipos de traumatismos; debe procurarse información sobre la evaluacióninicial de la magnitud del evento desde la zonade impacto, con el fin de decidir la severidaden el criterio de triage.

Durante el triage secundario se persiguen lossiguientes objetivos:

• Revisar la prioridad de los lesionados pro-venientes de la zona de impacto y evaluarsu estado clínico.

• Estabilizar los lesionados de acuerdo conla valoración clínica.

• Trasladar los lesionados hacia las unida-des hospitalarias de acuerdo con la priori-dad asignada y la complejidad de cada ins-titución.

· Llevar un registro colectivo adecuado detodos los casos atendidos.

El procedimiento de triage secundario es el si-guiente filtro en el flujo de los lesionados, lo cualpuede evitar el bloqueo de los hospitales, sien-do este el objetivo más importante de todo el

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Iniciar tratamiento lesionados prioridad verde(Definir la salida o evacuación).Realizar procedimientos legales.

La prioridad en la evacuación depende engran medida de los recursos de transportedisponibles en el MEC.

Si el número de lesionados es igual al núme-ro de vehículos (situación compensada), elprocedimiento puede ser sencillo: aquellosque son estabilizados primero se evacúan deinmediato. Sin embargo, si el número de le-sionados excede el número de vehículos dis-ponible (situación descompensada), la priori-dad de evacuación debe ser dada a aquelloslesionados críticos, seleccionándolos inclusodentro de un mismo grupo de prioridad.

NIVEL III DE TRIAGE

Es el que se realiza a nivel hospitalario (esla-bón III) en aquellas unidades de salud a lasque son remitidos los lesionados proceden-tes del MEC (eslabón II). El responsable deltriage en este nivel debe ser un médico debi-damente entrenado, con una sólida ex-periencia en traumatología, buen criterio y sen-tido común, estar informado de la magnituddel evento y tener un conocimiento claro delos esquemas habituales de atención de emer-gencias tanto extra como intrahospitalarios.

Durante el triage terciario se persiguen los si-guientes objetivos:

• Revisar la prioridad de los lesionados pro-venientes de la zona de impacto y del CACHo MEC y evaluar su estado clínico.

• Estabilizar los lesionados de acuerdo conla valoración clínica.

• Brindar tratamiento hospitalario a los lesio-nados.

• Planear la utilización racional de quirófa-nos, servicios de rayos X, banco de san-

gre y laboratorio, así como del recursohumano.

• Trasladar los lesionados hacia otras unida-des hospitalarias de acuerdo con la raciona-lización de recursos según la complejidadde cada institución.

• Hacer un registro colectivo adecuado detodos los casos atendidos.

Varias actividades deben ser llevadas a caboen el hospital a la llegada de los lesionados;un procedimiento aplicable en estos casos esel llamado TRIAGE EN EMBUDO, el cual per-mite una recepción, valoración y clasificaciónde los lesionados, para su ubicación en las áreas de expansión hospitalaria, evitando asíuna mayor congestión de las zonas internasya ocupadas por otros pacientes. Para lograreste objetivo, es importante ubicar adecuada-mente la zona de triage en la parte externa dela unidad hospitalaria, de forma que cuandolos lesionados ingresen a la planta física, lohagan ya con una destinación específica.

La zona de triage hospitalario debe ubicarseen la vía de acceso al área de urgencias, lu-gar donde debe realizarse el procedimientode triage terciario por el médico clasificadorresponsable, quien no administra tratamientoalguno; su misión es sólo la del triage, con elapoyo de una enfermera calificada, quien lecolabora con la clasificación y dos o tres auxi-liares que elaboran las tarjetas (tagging) res-pectivas; además debe haber un responsa-ble del registro colectivo de los lesionados.

Luego de este primer paso los lesionadospasan a cada una de las ÁREAS DE EXPAN-SIÓN, previamente establecidas en el plan deemergencia hospitalario y debidamente señali-zadas con FRANJAS DE COLORES que lasubiquen claramente, con el fin de recibir el tra-tamiento definitivo de acuerdo con las lesio-nes y el nivel de complejidad de la entidad desalud que los recibe. Esta labor es ejecutadapor los equipos de atención y reclasificación

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identificados por los colores de triage y asig-nados a cada área, los cuales pueden haceruna clasificación dentro de cada grupo de le-sionados, con el objeto de dar una nueva priori-dad en la atención definitiva, sin que esto im-plique cambiar su color.

De igual forma, dependiendo de la compleji-dad de la entidad de salud que asume estetriage terciario, se puede realizar una REMI-

SIÓN INTERHOSPITALARIA de lesionados,con el fin de ubicar los lesionados en los hos-pitales más adecuados para brindar trata-miento a sus lesiones.

En algunas emergencias es posible estable-cer de antemano el destino final de los lesiona-dos, de acuerdo con el tipo de lesión que pre-senten y remitirlos a los hospitales apropia-dos, según el siguiente esquema (Figura 2):

FIGURA 2. ESLABONES DEL TRIAGE


ATENCIÓN A LOS LESIONADOSSEGÚN SU CLASIFICACIÓN

El personal de salud debe estar preparadopara afrontar los problemas de tipo sociológi-co que, se sabe, afectan tanto a los lesiona-dos y afectados en general, como al personalde salud y socorro que presta auxilio.

La utilización de procedimientos sencillos yuniformes, económicos en recurso humanoy material, puede dar como resultado la dis-minución de la mortalidad.

A continuación se plantea el tipo de lesiona-dos que en teoría deben ser clasificados den-tro de cada color y sus normas de manejo;sin embargo, la flexibilidad es la clave, puestoque es la magnitud del desastre, la ubica-ción y disponibilidad de recursos lo que de-termina la clasificación definitiva de los le-sionados.

Los principios generales en la atención de loslesionados son:

• Salvar vidas es la prioridad.

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• Aplazar actividades electivas o de mayorcomplejidad (aplazar cierre de heridas pri-marias, utilizar férulas en vez de yesos).

• Simplificar al máximo los procedimientos.

• Asignar funciones a todo el personal desalud y de socorro.

• Llevar registros en forma adecuada.

• Informar oportunamente al Puesto de Man-do Unificado.

A. ATENCIÓN A LESIONADOS CRÍTICOSRECUPERABLES - PRIORIDAD I - ROJA

Los lesionados considerados en este gruposon los que presentan:

• Problemas respiratorios en general:

• Heridas en tórax con dificultad respiratoria.

• Paro respiratorio o cardiorrespiratoriopresenciado y reciente.

• Neumotórax a tensión.

• Asfixia traumática.

• Asfixia por gases inhalados.

• Heridas deformantes en cara omaxilofaciales.

• Múltiples heridas.

• Shock o riesgo de shock por:

• Hemorragias severas.

• Síndrome de aplastamiento.

• Quemaduras eléctricas.

• Quemaduras de 2º grado y mayores de20% en extensión.

• Quemaduras de 3º grado en cara, ma-nos, pies mayores del 10%.

• Taponamiento cardíaco.

• Avulsiones extensas.

• Fracturas abiertas o múltiples heridasgraves.

• Otras:

• Histéricos o en estado de excitaciónmáxima.

• Evisceración.• Adbomen agudo.• Lesión de columna con compromiso cer-

vical incompleto.

• TEC grado III (Glasgow 4-8).• Status convulsivo.• Abdomen agudo.• Lesión de columna con compromiso cer-

vical incompleto.

• Gineco – Obstétricas:

• Trabajo de parto activo.

• Sangrado vaginal abundante.

• Personal de apoyo:

• Auxiliadores con lesiones de algunaconsideración, quienes puedan por estodesviar la atención del resto de los com-pañeros del grupo.

Se pueden plantear una serie de recomenda-ciones sobre el manejo de este tipo de lesiona-dos, dependiendo del nivel de triage. Se debetener en cuenta que los lesionados críticos re-cuperables se hacen irrecuperables a medidaque transcurre el tiempo sin recibir atención.

Las principales medidas terapéuticas en estegrupo son mantener permeable la vía aérea yreemplazar el volumen sanguíneo.

A nivel del triage primario y secundario, se deberevisar claramente el criterio de clasificación,debido a la tendencia de querer incluir a todoslos lesionados críticos en esta prioridad, olvidan-do la posibilidad real de sobrevivencia.

En el triage terciario se debe tener en cuenta:

• Hacer una estricta reclasificación al ingre-so al hospital y dentro del área roja.

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• Revisar y disponer de inmediato del mayorrecurso posible de quirófanos, sangre, ins-trumental y personal.

• Considerar inicialmente los procedimientosquirúrgicos cortos.

• Dar prioridad a los lesionados con diagnós-tico claro, hemoclasificados y con manio-bras de estabilización que les permita so-portar el acto anestésico.

• Si es posible, utilizar cirujanos hábiles y rá-pidos en los procedimientos iniciales y re-levarlos luego con el resto del personal.

• No olvidar, mantener los cuidados de asep-sia y antisepsia, lo cual permite reducir lascomplicaciones posteriores.

• Utilizar los equipos de Rayos X y los exá-menes de laboratorio solamente si el crite-rio clínico, por sí mismo, es insuficiente paraestablecer el diagnóstico.

• Los exámenes de laboratorio esencialespara situaciones de desastre son: hemog-lobina, hematocrito, recuento de glóbulosblancos, glicemia, hemoclasificación y prue-bas cruzadas, citoquímico de orina, nitró-geno uréico, ionograma y gases arteriales.

• Manejar los lesionados admitidos para hos-pitalización con historia clínica completa; latarjeta sólo es útil como medio de remisión.

• La fase crítica de la emergencia se debemanejar con los recursos propios; cualquierayuda externa tarda en llegar y es de difíciladaptación al medio.

B.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDA-DOS INTERMEDIOS O DIFERIBLESPRIORIDAD II - AMARILLA


• Dolor torácico y arritmias sin compromisohemodinámico:• Angor pectoris.• Infarto agudo de miocardio.• Arritmias.

• Crisis convulsivas:

• Trauma encéfalocraneano.

• Hipoxia.

• Pérdida de la conciencia sin dificultad res-piratoria.

• TEC grado II (Glasgow 9-14).

• Trauma torácico sin disnea.

• Fracturas mayores sin signos de shock:

• Pelvis.

• Fémur.

• Quemaduras de 10-20% en extensión y2º grado en profundidad.

• Quemaduras menores del 10% en exten-sión y de 3º grado.

• Ingestión de tóxicos sin compromisohemodinámico o dificultad respiratoria.

Las recomendaciones aplicables a este se-gundo grupo son en principio las mismas quepara la prioridad roja. El equipo de triage asig-nado al área amarilla debe estar igualmentepreparado para recibir lesionados provenien-tes del área roja que se hayan estabilizado oremitir aquellos amarillos que se compliquenal área roja.

C.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDA-DOS MÍNIMOS O MORIBUNDOS - PRIO-RIDAD III - NEGRA


• Paro cardiorrespiratorio no presenciado oprolongado.

• Aquellos cuyas lesiones impiden las medi-das de reanimación.

• Paro cardiorrespiratorio en desastres congran número de lesionados.

• Quemaduras de más del 60% en extensióny de 2º o 3º grado.

• Quemaduras de más del 50% en extensióncorporal, asociadas a lesiones mayores


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(TEC, trauma de tórax y abdomen, fractu-ras múltiples).

• Lesiones craneales con salida de masaencefálica.

• TEC con estupor profundo o coma(Glasgow menor de 4).

• Lesiones de columna cervical con signosde shock medular o con deterioro de lossignos vitales y sección medular completa.

En este tipo de lesionados es necesario teneren cuenta factores como la edad, el tipo delesión, estado de conciencia, posibilidad dereanimación, presencia de sangrado profuso,anemia y calidad de la respiración.

Es obligatorio evitar o aliviar el dolor, ademásde mantener la hidratación. Un médico clasi-ficador debe valorar regularmente los lesio-nados de este grupo, ya que cuadros clínicosque parecen desesperados en el momento dela admisión pueden, en una segunda valora-ción, ser transferidos al área roja cuando lafase de emergencia ha pasado. Un principioético fundamental es que nunca se debe aban-donar un lesionado en forma categórica y de-finitiva, no importa cuál sea su estado crítico.Si el lesionado está consciente, debe enfren-tarse al dolor o a la muerte inminente comoconsecuencia de su estado de salud.

El dolor tiene un componente emocional y unofísico y está condicionado por la situaciónmisma del desastre, la pérdida de seres que-ridos y bienes materiales, la desintegracióndel núcleo familiar y comunitario y la cercaníade otros que sufren.

El lesionado y su familia deben elaborar elduelo, entendido como la reacción natural ala pérdida de algo querido. Las fases de esteproceso se conocen como:

• «Shock emocional» o confusión por el im-pacto; dura unas horas o pocas semanas.

• Añoranza o búsqueda del objeto perdido;suele durar meses o años.

• Desorganización y desesperanza; tiempovariable.

• Reorganización o renovación.

Existen además factores que afectan la ela-boración del proceso de duelo, haciendo queèste se resuelva de una manera patológica.El conocimiento de estos factores ayudará alpersonal de salud a manejar de una formaadecuada a los lesionados de este grupo, sinolvidar que también este mismo personal pue-de ser afectado por estos mismos procesos.

En lo referente a la farmacoterapia recomen-dada para estos casos, es necesario contarcon una dotación mínima en cuanto a:

• Analgésicos de uso parenteral (Dipirona,Morfina).

• Sedantes (Diazepam).

• Tranquilizantes (Clorpromazina).

• Neurolépticos (Haloperidol).

• Analgésicos orales - AINES (Ibuprofen,Piroxicam).

Un lesionado moribundo debe manejarsesiempre en forma individual, brindarle bienes-tar y comodidad, respetar su ideología y creen-cias religiosas, y darle explicación adecuadasobre sus lesiones e inquietudes.

Desde el punto de vista médico se recomienda:

• Mejorar la disnea a través del uso adecuadode cánulas, intubación, oxígeno y morfina.

• Pasar sonda vesical en caso de retenciónurinaria.

• Inmovilizar eficazmente todas las fracturas.

• Detener las hemorragias con vendajescompresivos.

• Aliviar la sed.

• Efectuar cambios frecuentes de posición.

• Controlar el vómito con el uso de antieméti-cos parenterales.

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D.ATENCIÓN A LESIONADOS DE CUIDA-DOS MENORES O LEVES - PRIORIDADIV - VERDE


• Heridas de piel y tejidos blandos que no pre-senten signos de shock o pérdida de pulsodistal.

• Fracturas cerradas sin signos de hemorra-gia interna.

• Quemaduras de 1º grado en profundidad,sin importar su extensión.

• Quemaduras de 2º grado menores del 15%en extensión.

• Quemaduras de 3º grado menores del 2%en extensión.

• Lesión en columna a nivel dorsolumbar.

• Shock psíquico sin agitación.

• Afectados.

Es probable que en la mayoría de desastreséste sea el grupo más numeroso de lesiona-dos; por tanto, su atención debe hacerse enforma ágil, pero adecuada. Es preferible apla-zar un poco su atención que hacerlo en for-ma precipitada; se recomienda por tanto:

• Realizar examen físico completo y un ma-nejo cuidadoso de las lesiones.

• Lavar todas las heridas, cubrirlas con ma-terial estéril y NO SUTURARLAS si no haycondiciones para hacerlo, o hasta que selevante la fase de alarma para el sectorsalud.

• Inmovilizar todas las fracturas y controlarsiempre el dolor.

• Prestar atención individual a los lesionadoscon shock síquico.

• Llevar un registro adecuado de todos loscasos atendidos.

E.MANEJO DE CADÁVERES - PRIORIDADV - BLANCA

La última prioridad, por supuesto, se asignaa las personas que fallecen como consecuen-cia de la emergencia. Tanto las entidades desocorro como del sector salud deben tenerpresente los aspectos de medicina legal apli-cables a situaciones de emergencia y desas-tre, basados en el código vigente; en esta re-glamentación se incluyen aspectos relacio-nados con:

• Levantamiento de cadáveres.

• Necropsia médico-legal.

• Certificado de defunción.

• Traslado de cadáveres.

• Identificación.

Al igual que en los anteriores, también en estegrupo se debe llevar un registro adecuado delas víctimas, con el fin de completar la infor-mación de los efectos de la situación de emer-gencia o desastre, de acuerdo con las reco-mendaciones sobre registro de la información.

TRIAGE PEDIÁTRICO

Según los reportes de la experiencia israelí(Mor, Waisman), los principios de triage enniños son los mismos que en los adultos. Sinembargo, la prioridad de los niños con res-pecto a los adultos es controversial.

El criterio aplicado comúnmente en el triageprimario, basado en la posibilidad del pacien-te de movilizarse, puede no aplicarse en losniños, muchos de los cuales no pueden ca-minar y presentan cambios en los parámetrosfisiológicos en relación con la edad, entre otrosaspectos.

El modelo propuesto establece cuatro catego-rias para la clasificación de los niños, así:


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• Cuidados inmediatos.

• Cuidados urgentes.

• Cuidados menores.

• No recuperables – cuidados mínimos.

Esta categorización es similar a la propuestaen Colombia para el manejo general de multi-tud de lesionados, por lo que podría manejar-se el mismo criterio para ambos casos.

Se agregaría sólo el color blanco para los fa-llecidos, puesto que el rojo se seguiría apli-cando a los de cuidados inmediatos, el ama-rillo a los de cuidados urgentes, verde a losde cuidados menores y el negro a los no re-cuperables.

A continuación se resumen las patologías ytratamientos primarios que deben hacerse acada uno de los grupos de pacientes. (Tabla 2).

TABLA 2 CLASIFICACIÓN DE LESIONES Y TRATAMIENTO DE ACUERDO CON LA PRIORIDAD

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• Obtener en forma inmediata la informaciónnecesaria para la evaluación inicial y valora-ción de la magnitud del suceso, de forma quepermita reforzar el mecanismo de respuestaen caso de que éste haya sido insuficiente.

• Suministrar la información requerida a partirde la zona de impacto a los demás eslabo-nes de la cadena de socorros sobre remi-sión de lesionados, afectados o damnificados.

• Establecer un mecanismo de coordinacióninterinstitucional y de acopio y registro dela información, a través del establecimien-to de una central única de información ycomunicaciones del sector salud y entida-des de socorro.

Los eslabones de la cadena de información son:

Eslabón I: ubicado siempre en la zona deimpacto, abarca todas las áreas sometidas auna amenaza o afectadas por un factor deriesgo o la ocurrencia de una situación deemergencia.

Eslabón II: comprende todos aquellos sitioshacia donde deben ser remitidos para su aten-ción las personas lesionadas, afectadas odamnificadas a raíz de un evento o situaciónde emergencia.

Eslabón III: comprende una Central de Infor-mación y Comunicaciones o Centro Regula-dor en donde se hace el acopio de la informa-ción para ser suministrada a los familiares ymedios de comunicación.

En todos los eslabones de la cadena de infor-mación, además del manejo de la tarjeta detriage, se cuenta con un REGISTRO COLEC-TIVO DE LESIONADOS con las siguientesvariables:

• Identificación del formulario: institución, tipode desastre, dirección y fecha de ocurrido.

• Número de orden.

• Nombre y apellidos del lesionado.

• Edad y sexo.

• Diagnóstico: lesiones y su localización.

• Categorización: Rojo, Amarillo, Negro, Ver-de y Blanco.

• Procedencia: del sitio o remitido por otra en-tidad.

• Destino: de alta, fallecido, hospitalización ylugar de referencia.

COMPLICACIONES

Las complicaciones que pueden presentarsedurante los casos de múltiples víctimas, enlos cuales se requiera la realización del triageson, entre otras:

• Inadecuada clasificación de los heridos tan-to de acuerdo a su categorización como asu priorización. Generalmente se presen-ta cuando la persona que realiza el triageen cada uno de los eslabones no posee elperfil adecuado para hacerlo, pues no tienelos conocimientos ni la experticia necesa-ria. Igualmente puede presentarse cuandose categoriza a un paciente en el primer esla-bón de forma incorrecta y éste no es recla-sificado en el siguiente o puede ocasionarsecuando al pasar el paciente a otro eslabón,éste no es valorado de nuevo y su condiciònha empeorado durante el transporte.

La forma de corregir esta situación es asig-nando durante la emergencia a la personamejor entrenada para realizar el triage y re-cordar siempre que cada vez que el pacientees movilizado a otro eslabón debe serreclasificado.

• El no aplazamiento de actividades electi-vas o de gran complejidad durante la etapainicial de la emergencia, lo cual conlleva aun mal uso del tiempo y de los recursosdisponibles. Por lo anterior, los procedimien-


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tos aplazables como la colocación de féru-las de yeso, realización de suturas, entreotros, deben diferirse hasta controlar laemergencia.

• Ineficaz registro colectivo de lesionados.Este puede deberse a una mala planeaciònde esta actividad previo a que se presentela emergencia, la no asignación de las per-sonas encargadas del registro de la infor-mación, la pérdida de tarjetas de triage delesionados o el extravío de los formatosde registro. Para evitar lo anterior, en losplanes de emergencia debe quedar muyclaro cómo y quién realiza el registro de lainformación.

• Inadecuado manejo de la información a losmedios de comunicación. Esta es conse-cuencia de una mala designación de la per-sona que debe transmitir los informes a laprensa y un mal entrenamiento o descono-cimento del personal que actúa durante ella.

• Ineficiente coordinación de la emergencia,causada por una inadecuada preparación,un plan deficiente y falta de entrenamiento,entre otras causas.

• Saturación de servicios de urgencias dediferentes hospitales, teniendo otros recur-sos disponibles. Esta es causada por unineficaz sistema de coordinación de trans-porte y traslado durante el evento.

Es importante tener en cuenta que todas lasfallas o complicaciones que pueden presen-tarse durante el triage, pueden minimizarsecon un entrenamiento previo, en el cual sedetecten las fallas y se implementen loscorrectivos necesarios.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Alvarez, T. «Aspectos Algológicos y Tanatológicosde los Desastres». Memorias: Curso Nacional deAtención de Urgencias en Situaciones de Desas-tre. Medellín, marzo de 1986.

2. Ceballos, M.E.; Forero, C.; Pérez, L. «Triage». ElProfesional de Enfermería en situaciones de De-sastre. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín,1990.

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4. Forero, C. «Triage». Memorias: Curso Nacional deAtención a Multitud de Lesionados - Criterios parasu Clasificación. Medellín, 1990.

5. I.C.R.C. “Surgery for Victims of War”. Geneva, 1.990.

6. Lavaje, P.E.A. Planeamiento Hospitalario en De-sastres. O.P.S., 1989.

7. López, J. «Procedimiento de Clasificación de Heri-dos en Masa (TRIAGE)». Memorias: Curso Nacio-nal de Atención de Urgencias en Situaciones deDesastre. Medellín, marzo de 1986.

8. López, J. Plan de Preparación para Emergencias -Serie 3000. Cruz Roja Colombiana. Módulo deSalud. Bogotá, 1990.

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19. Memorias: Curso Nacional de Atención a Multitudde Lesionados - Criterios para su Clasificación.Medellín, 1990.

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