CLASES PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA PRIMERA SOLEMNE

19/3/2013

La psicoterapia es una relación que se da entre Paciente y Psicólogo, donde un paciente trae un malestar, que se traduce en una demanda. En ese sentido se produce una relación asimétrica, una suposición de que otro nos va a ayudar a aliviar ese malestar.

Lo que define el tipo de trabajo es el tipo de intervención, que tiene sentido desde un marco conceptual que contextualiza la relación en un campo particular (encuadre). Es un modelo de comprensión que dota de sentido la relación.

El terapeuta de orientación psicoanalítica debería:- Tener supervisión de casos- Hacer psicoterapia personal- Basarse en una teoría

Previamente al psicoanálisis los psiquiatras ocupaban un tratamiento llamado tratamiento moral, donde se procuraba tratar al paciente apelando a su sentido crítico frente a sus síntomas, enfocándose en el resto de razón que tenga el paciente.Con Freud-Charcot se indagó en el origen psicógeno del síntoma.

Abreacción: método catártico destituido por Freud. La lógica era llevar a la conciencia, desentrañar, aquello que se suponía que bajo represión había quedado fuera de ella.

Cura por la palabra: remite a la conexión asociativa, donde se busca el recuerdo mediante asociaciones que permitan llegar a la representación patógena. Se pretendía sortear las resistencias que podían aparecer, la catarsis es sostituída por el trabajo con las resistencias.

La cura por la palabra da origen a la regla fundamental, que es la asociación libre, como un medio de acceso a lo inconsciente.4Conceptos que dan forma a la invertención en psicoanálisis, referidas a un determinado quehacer- Asociacion Libre- Atención Flotante- Neutralidad- Abstinencia.

El concepto de transferencia se establece formalmente después del caso Dora, aunque lo tenía a la vista desde el inicio del tratamiento.

Definiciones:

Asociación libre: Freud la llamó la regla fundamental y constitutiva de la técnica psicoanalítica. Consiste en que el analizando exprese en sesión todas sus ocurrencias, ideas, imágenes, percepciones, emociones, recuerdos tal como se le presenten, sin ningún tipo de selección o censura, aun cuando le parezca improcedente, incoherente, o desprovisto de interés. El encuadre estimula particularmente esta práctica, aunque suele ser difícil introducir al paciente de entrada. El objeto es de soslayar la primera censura (Pcc-Cc) mediante la detección de resistencias que impiden que se avance hacia el material patógeno. Freud: la comprensión intelectual y racional de los conflictos no es suficiente. Se logra mediante la adhesión a la regla fundamental donde emergen los retoños del icc. La racionalización y la reflexión sobre uno mismo puede ser una defensa.

Atención flotante: denominada como la contrapartida de la A.L, es una regla técnica mediante la cual se propicia una forma de escucha que no privilegia ningún elemento del discurso del paciente. Supone, por lo tanto, el control de los prejuicios conscientes e inconscientes del analista. Atención flotante porque se mantiene pareja y flotante sin ensañarse con ningún elemento del discurso.

Freud: cuando tensa su atención el analista hace un acto de selección del material escogido. Si se abandona a sus inclinaciones, de seguro falseará la percepción posible. Si se abstiene el analista de tal cometido, va a poder recoger elementos que sólo con el decorrer del análisis discernirá. (Nachtraglich). Lo que emerge al comienzo que parece caótico, reaflora a la conciencia tan pronto como el analizado presenta algo al cual referirlo (de esta manera se hace difícil la confusión con el material de otros pacientes). Por lo tanto también desaconseja la toma de apuntes. Volver su propio icc un órgano receptor, utilizando su propio icc como instrumento de análisis.

Texto la escucha analítica como lugar de encuentro: la renuncia del médico a enfocar un problema valiéndose del arte interpretativo para discernir resistencias y desbaratarlas haciéndolas conscientes. El analista renuncia a su deseo de “hallar” algo y se coloca en una actitud de encuentro. Esta perspectiva de encuentro inaugura algo nuevo desde el aporte del psicoanálisis, donde se hace evidente el campo intersubjetivo y se plasma una nueva manera de mirar (se olvida el modelo médico). No es totalmente pasivo, ya que el analista está implicado en la escucha con receptividad y empatía, se deja que el material emergente penetre en nosotros, acción seguida de un proceso activo en los que nosotros tocamos y detectamos lo que entra con nuestro sentir y pensar inconsciente.Freud soslaya la cuestión de la retención de datos introduciendo un nuevo campo: una nueva escucha ya no interesada mecánicamente en recopilar elementos, dejando de lado la búsqueda en función de las expectativas propias. En atención flotante, las palabras del analizado quedan registradas en el icc. Esto significa que el analista impersonal y no involucrado es una ficción, pues para escuchar de esta forma hace falta sentir y movilizarse con el material del paciente.

Neutralidad: regla técnica que remite a una actitud del analista. Se refiere a no emitir juicios de valor o morales, no dirigir la cura en función de un ideal, absteniéndose de todo consejo. Tiene que ver con ser neutral en cuanto al discurso del analizado, no conceder a priori ninguna

importancia en función de prejuicios teóricos. El establecimiento de una neutralidad permite una transferencia segura. Como técnica, está directamente relacionada a la cura.

Freud: la frialdad exigida crea las condiciones más ventajosas. Abandonar todo aquello que puede redundar en un tratamiento sugestivo para el paciente (contar lo propio, hacer comentarios de si mismo) ya que atenta contra la transferencia y toda la idea del análisis se malogra. Además evitar el afán pedagógico y de guía para el paciente, incitándolos a lo que tienen que hacer e imponiendo la sublimación a toda costa.

Texto de la escucha analítica como lugar de encuentro: el valor absoluto de una asepsia de neutralidad se debe cuestionar. Es un imposible epistemológico. Freud incitaba al dominio sobre la contratransferencia en el sentido de guardar una neutralidad, lo que las convertía en un elemento que distorsiona el tratamiento. Excluían, debido al momento epistemológico de la época, la dimensión intersubjetiva, donde la contratransferencia se vuelve esencial en ese encuentro. Es en tanto encuentro de subjetividades que aparece la transferencia, y el verdadero trabajo analítico se distingue en esta capacidad de generar la transferencia, y no tanto en el encuadre. Una buena escucha incorpora la contratransferencia dándole un lugar en el campo del encuentro entre dos subjetividades (pareja analítica).

Abstinencia: el analista debe comportarse de modo tal que no satisfaga las demandas del paciente, es decir, que no encuentre satisfacciones sustitutivas a sus síntomas. Esto tiene que ver también con no actuar la transferencia para no instalarse en el rol transferencial que le pone el paciente. Es una consecuencia lógica de la neutralidad y un requisito fundamental para la interpretación, ya que sin abstinencia, la interpretación estaría al servicio de la satisfacción libidinal del paciente. Va referida a no llevar al acto las fantasías e impulsos sino darles trámite a través de la palabra.Fundamentalmente, se trata de no proporcionar satisfacción a los impulsos del paciente de modo que esta frustración se canalice no en el acting, sino en el discurso.

9/4/2013

LA ENTREVISTA

Freud no postula una entrevista como tal, con las características formales con la que la conocemos hoy, sino que lo plantea como un análisis de prueba, a modo de diagnóstico (distinguir entre psicosis y neurosis por ejemplo), para ver si sería adecuado el psicoanálisis para esas personas. En el análisis de prueba Freud postula aspectos técnicos, como el uso de la A.L, el diván y aspectos que hoy conocemos como el encuadre.

El objetivo de la entrevista es diagnosticar, pero de forma distinta que el diagnóstico psiquiátrico, orientado a la descripción fenomenológica del síntoma. El diagnóstico en las entrevistas en psa comprende el síntoma desde una formación del icc, por lo tanto se fomenta un discurso espontáneo por la poca dirección activa de la entrevista.

Posteriormente se conceptualiza el término de entrevistas preliminares, y se formaliza como campo, donde se privilegia el esclarecimiento diagnóstico con el fin de discernir el tratamiento adecuado.

Bleger (clase)

- La entrevista se configura en un campo desde donde se comprende todo acontecimiento en la entrevista, incluso la relación analítica. Cada entrevista es distinta de acuerdo a ese campo.

- Los conceptos de transferencia, contratransferencia y resistencia son centrales.- En toda entrevista emerge la angustia, que en justa medida es un elemento movilizador,

tanto del paciente como del entrevistador. El desafío es que la angustia no pase a inhibir el conflicto. Para el entrevistador la angustia debe ser manejada contratransferencialmente de modo de no reaccionar a la angustia del paciente.

- Concepto de disociación instrumental: mecanismo que ocupa el entrevistador, donde se sitúa como un observador participante durante la interacción. Debe permitir que el paciente transfiera y al mismo tiempo manteniendo la perspectiva en la interacción.

Análisis material de la entrevista

Se observa el desarrollo de la relación entre paciente y entrevistador:- Tipo de relación que se establece- Como se constituye- Angustias predominantes- Momentos críticos más importantes de la entrevista- Pesquisa de síntomas: como se comprenden psicoanalíticamente (ganancia secundaria,

fantasías de enfermedad y curación, conciencia de enfermedad)- Elección del tratamiento y establecimiento de próximas metas.

En la entrevista aparecen indicadores de cómo se va a establecer el proceso terapéutico posterior. Aspectos a consignar:

- Percepción: como el paciente percibe el conflicto así como la percepción del entrevistador hacia el entrevistado.

- Pesquisa de síntomas: como se comprenden psicoanalíticamente (ganancia secundaria, fantasías de enfermedad y curación, conciencia de enfermedad)

- Se establece el M.C manifiesto (lo que el paciente consigna como síntoma, donde lo sitúa en la trama, etc) y el M.C latente (verdadero e icc motivo de consulta, no explicitado). La

relación de similitud o cercanía entre estos dos aspectos nos da idea de su conciencia de enfermedad o insight.

- Examinar el vínculo entre paciente y entrevistador: tipo de relación que se establece, como se constituye, transferencia-contratransferencia.

- Examinar los momentos críticos de la entrevista.

Etchegoyen - La entrevista y el contrato

La entrevista se configura como un campo. (ver Bleger). tiene que ver con la relación que se establece entre entrevistador y entrevistado que configuran una estuctura y una interrelación, un campo intersubjetivo donde dependen y se influyen de manea recíproca. En este campo particular de la entrevista, se debe dejar que el campo dependa de las variables del entrevistado, por lo que el entrevistador se posiciona como observador participante.

Encuadre: tiene que ver con la fijación de variables como constantes, que funcionan como normas que regulan el funcionamiento de la entrevista. Vale decir que permite la estucturación y la configuración de ese campo particular.

- Tiempo- Lugar- Frecuencia- Honorarios- Roles: recordando que es una situación asimétrica donde ambos participantes no asumen

el mismo rol.

Obs: en la entrevista no se ocupa la modalidad de A.L aunque se deja el libre flujo del discurso del entrevistado. Tampoco se aconseja el uso del diván.

Ansiedad: es necesaria (tanto en el entrevistado como el entrevistador), pero en su justa medida, ni muy baja ni muy alta, donde el entrevistador juega un papel importante para que se mantenga en un límite aceptable: sin usar mecanismos sugestivos que la eviten ni tampoco la interpretación, sino que puede valerse de la explicación bien clara y precisa de los objetivos y la duración de la entrevista. Una participación moderada, sin exageraciones, que responda al montante de angustia del entrevistado sería la mejor manera de modular su ansiedad.Cuanto mayores los montos de ansiedad del entrevistado, más tendencia a transformar la entrevista en una psicoterapia brevísima.Ansiedad como fuente de información: frente a la entrevista surgen ansiedades las cuales el sujeto hace frente con sus mecanismos de defensa que pueden ser pesquisados.

Transferencia y contratransferencia: el entrevistado reproducirá patrones y conflictos de su pasado que asumen vigencia actual, que inviste al entrevistado en un papel determinado, que

puede ser una rica fuente de información de la estructura mental del sujeto. El entrevistador, por su parte (contratransferencialmente), no actúa la contratransferencia es decir que no va a asumir de forma irracional las identificaciones proyectivas del paciente, que se producen además por el elevado monto de ansiedad que producen las entrevistas.

Evolución de la entrevistaEntre los objetivos de la entrevista podemos localizar el de pesquisar si el entrevistado es apto para el análisis o que nos podemos esperar de él en un análisis, además de que el entrevistado se va adentrando en los métodos del tratamiento psicoanalítico y empezará a saber que necesitará él de nosotros. En general se deben hacer todas las entrevistas necesarias hasta cumplir la tarea propuesta.Se tendrá oportunidad de pesquisar sobre las crisis vitales del sujeto, sobretodo la actual y la que lo mueve a consultar.

Indicadores prospectivos de la pareja analíticaCuando se configura un campo diremos quese vaa pensar todo desde una teoría vincular, una de las RO = teoría de la transferencia y contratransferencia. Es decir que todo lo que se va a pesquisar va a ser en función de la relación y de ese campo intersubjetivo. En este sentido, no conforman una relación simétrica, por lo que la compatibilidad se verá en la psicopatología del paciente y la capacidad del analista. El concepto de pareja analítica como predictor de la relación terapéutica por lo tanto se desestima, porque es complejo hacer predicciones.Cuanto más psicopatología y menos experiencia y confianza del analista, cuando más se recomienda un cambio o una derivación.

La devoluciónNo debe ir más allá del objetivo básico consignado, es decir aconsejar al entrevistado el tratamiento más idóneo, con los fundamentos, de manera sucinta.

El contrato psicoanalítico

Continuidad entre entrevista y contrato, donde - la entrevista como instrumento presenta la indicación del tratamiento- nos conduce a formular el contrato

Consideraciones generales En términos del diálogo entre paciente y analista se formula como un acuerdo sobre las bases y condiciones del tratamiento, donde se definen las bases del trabajo que se va a realizar.Esto sirve para que cuando la ambigüedad se haga presente, se la pueda analizar en base a lo que se dijo inicialmente. Este pacto que se hace se piensa en directa referencia al encuadre.Solo si se estipularon las normas con las que se va a desenvolver una determinada labor, se pueden superar las dificultades que surjan después.

La implantación del contrato es de importancia como referencia de la conducta ulterior del paciente. La norma se formula no para su cumplimiento sino para dejar constantes ciertas cosas de manera de poder ver como se comporta frente a ellas el analizado. La norma debe ser explicitada al analizado para poder interpretarla en caso de que no la cumpla el paciente.

Las consignas del contrato deben ajustarse a los usos culturales, no pueden estar fuera de ese conjunto de reglas que rigen la relación de las personas en nuestra sociedad.

Los consejos de FreudDiferencia entre estilo y técnica. El estilo comprende variables propias y singulares, y la técnica está en ese campo donde todos tenemos que estar más o menos de acuerdo, que provienen de la comunidad analítica y no se pueden cambiar. Este punto entre particular y general es fuentede acaloradas controversias.

Formulación del contrato- En qué consiste el tratamiento: pregunta que puede ser implícita que permite la apertura de las demás.- Introducir la AL (regla fundamental): puede no suceder en un primer momento pero luego el analizado la conocerá. Tener en cuenta los casos particulares. Se puede plantear de maneras distintas. Se le debe transmitir la idea de que tiene libertad de asociar y decir todo lo que piensa, sabiendo que el analista espera que procure no guardarse nada, ya que esta norma asegura el cumplimiento de su trabajo.- Horarios, lugar y honorarios- Anuncio de feriados y vacaciones, que pasa en caso de faltas, etc.

Tipos de contrato

Autoritario ---------------- Democrático ---------------------Demagógico

Democrático: se tienen en cuenta las necesidades del tratamiento y las armoniza con el interés y la comodidad de ambas partes. Tiene que ser equitativo, vale decir que para cada obligación del analizado equivale una por parte del analista.Por ejemplo, hacer respetar la regularidad de las sesiones no solo responden a salvaguardar el respeto hacia ambas partes sino también es fundamental para la cura.

Autoritario: busca sostener más la conveniencia del analista que la de la cura. Demagógico: se establece como prioridad ir en ayuda y apaciguar al paciente antes de la cura.

16/4/2013

Asociación libre TransferenciaAtención flotante

Al y Af permiten, junto con una actitud de abstinencia y neutralidad, la escucha y receptividad necesaria al discurso del paciente

Encuadre

Dan estabilidad al proceso, que configuran un marco para que se instale la relación. Se puede ver desde distintas posturas teóricas:

Continente: Melzter/Bion. En términos de continente y en relación a la función de Reverie. La actitud mental del analista es poder estar receptivo a las proyecciones del paciente, sin ser dominado por ellas y sin actuarlas. En sus palabras “Soy una figura externa que recibo sus proyecciones pero no estoy dominado por ellas, ya que soy capaz de comunicarle mis pensamientos.” Aquí está implícito el manejo de la transferencia y contratransferencia. En relación al estado de reverie se plantea la función alfa, donde por el mecanismo de identificación proyectiva el paciente lanza esas proyecciones y expulsa angustia (elementos beta) y éstas se procesan, metabolizan para hacerlas algo pensable. Lo “pensable” es referido no a la cognición o la racionalización, sino a la simbolización. Desde la perspectiva kleiniana, se habla de que la identificación proyectiva además de ser un mecanismo de defensa es una forma de comunicar, a través de la proyección, hacer sentir al otro como me siento, donde el punto es que justamente ese otro no actúe como yo me siento (cuando me enojo con el paciente no estoy en función de reverie, sino igual que él).El reverie es una homologación de la placenta materna, como membrana que filtra la realidad. Así, aquello que emerge como angustia puede ser atendido y comprendido por el analista, lo que contribuye a crear una sensación de sí mismo. Este estado de ensoñación o reverie va a permitir que el paciente permanezca de forma más contenida o protegida de la realidad externa y psíquica, pues sería lo que primariamente transforma a un bebé primitivo a uno humano, a tomar conciencia de si mismo.La apuesta es qe el paciente, a medida que se instala esa actitud por parte del analista, pueda asimilar e internalizar esa función, lo que determinaría el alta en el análisis.El encuadre tiene que ver con poder sostenerse en una determinada actitud de trabajo, de abstinencia y neutralidad, incluso a expensas de la variabilidad de pacientes, pues la actitud que debe sostenerse podría quedar interferida si el encuadre no se establece bien.

Como regresión: Winnicott. El encuadre esta en relación a la regresión, ya que permitiría la regresión del paciente a través de su estabilidad, de brindar una experiencia de continuidad del ser (regularidad de los horarios, frecuencia, constancia ambiental que se genera). Tendría que ver con

la función de holding. El encuadre provoca el tipo de regresión que va a favorecer estados de dependencia por parte del paciente. Aquí la idea de encuadre está vinculada a la importancia del ambiente externo que para Winnicott tenía un valor decisivo (madre-ambiente). La instancia analítica instala una experiencia nueva (desde otra mirada, la de la castración, de aceptar la realidad tal cual es). La neutralidad y abstinencia en este contexto va de la mano con eso, con generar esta experiencia distinta a lo coloquial y a cualquier relación de otra índole. Es homologable a las experiencias tempranas del desarrollo, donde al haber fallas groseras en el ambiente y en las funciones de la MSB, el bebé se aleja de su continuidad para fijarse en la madre, para responder totalmente a ella, generando un falso self adaptado a las intrusiones. Por lo mismo, los pacientes, mediante la reedición de este estado, pueden volver a acceder a la ilusión de omnipotencia, que está vinculado al verdadero self, al gesto espontáneo, por lo tanto al inicio de la curación.El encuadre se dice que expresa tanto el amor como el odio del terapeuta. El amor en tanto continuidad, en tanto estar. El odio por los límites, honorarios, que representan la agresión, que para Winnicott favorece el crecimiento mental.Desde esta mirada, vamos a tener un paciente regresivo, en la medida que el analista lo permita, en esta continuidad y actitud mental. Actitud que también tiene que ver que el analista debe sobrevivir a las agresiones, la angustia y las proyecciones del paciente, permaneciendo en esa misma actitud.

Como simbiosis: Bleger. Habla de la mudez del encuadre, ya que solo se advierte la presencia del encuadre cuando se rompe. Esto se vincula con el hecho de que en el encuadre se van a depositar aspectos más bien infantiles del paciente, que mantendrá una simbiosis con las condiciones de acuerdo de lo que se estableció, hasta que algo emerge y corta dicha continuidad. Es ahí donde se rompe esa mudez y el encuadre habla, porque se rompe la simbiosis.

Como ley: la ley como función paterna, donde hay una alteridad que ordena la relación. El corte está puesto en un tercero que regula, al que uno acude cuando hay desbalance.