(CLASE12) ESTUDIO DE LOS LEUCOCITOS (LEUCOCITOSIS - LEUCOPENIA –

DESVIACIÓN A LA DERECHA – DESVIACIÓN A LA DERECHA – REACCIÓN

LEUCEMOIDE)

LEUCOCITOSIS

Normalmente de 6.000 a 10.000 leucocitos / mm3

Leucocitosis Fisiológica

Conviene tenerla en cuenta para evitar causas de error en las extracciones de sangre, pero sólo puede admitirse en un caso determinado después de una cautelosa crítica. Suelen ser de grado

discreto y se caracterizan por la persistencia de los eosinófilos (Piney), ausencia de << desviación a

la izquierda>> y falta de alteraciones tóxicas en los neutrófilos. 1. Es normal en el recién nacido (25.000 ó más) y en el niño (12.000 a 14.000).

Linfocitosis en lugar de neutrofilia. 2. Al final del embarazo puede registrarse en una parte de los casos una discretísima

leucocitosis. En el parto y puerperio es frecuente hallar cifras altas que se normalizan gradualmente en la primera o segunda semana post partum. La

menstruación no influye.

3. La supuesta <<leucocitosis digestiva>> no existe (Naegell. Wintrobe). A lo más, en determinados individuos predispuestos o sensibilizados a ciertos alimentos (en

estos casos, es más frecuente la leucopenia),o otras comidas copiosas, ricas en proteínas. Sería expresión de leucovariaciones espontáneas, quizás rítmicas para

cada individuo, sin relación con la ingesta, y casualmente coincide con la fase

digestiva en antiguas observaciones engañosas. 4. leucocitosis de esfuerzo tras ejercicio muscular extraordinario por lo prolongado o

violento. Existe una leucocitosis inmediata escasa y fugaz tras el ejercicio y otra retardada, entre las 2 y las 4 horas después, con neutrofilia y más acentuada, que

debe tenerse en cuenta para no considerarla como patológica (McCarthy). 5. Leucocitosis por el miedo y emociones intensas (en el llanto violento de los niños

se añade el factor esfuerzo)

6. Leucocitosis por el calor externo, altura, etc.

Leucocitosis Infecciosa

Constituye la inmensa mayoría de los casos. Debe pensarse en ella antes que en otras posibilidades y, sólo después de excluirla, admitir estas otras. Se caracteriza por un simultáneo descenso o

desaparición de los eosinófilos, excepto en algunas infecciones como la escarlatina (Piney), y desviación a la izquierda de los neutrófilos.

1. En las infecciones por piógenos (estreptococos, estafilococos, meningococos,

gonococos, neumococos), especialmente en las localizadas y con pus a tensión: abscesos, empiemas, anginas apendicitis, osteomielitis aguda, sinusitis, artritis

supuradas, colecistitis, peritonitis, otitis, meningitis supuradas, etc. También en infecciones generales: sepsis, neumonía crupal, erisipela, escarlatina, meningitis

cerebrospinal epidémica, reumatismo poliarticular agudo. 2. En algunas infecciones víricas, preferentemente las neurotropas: rabia, encefalitis,

poliomielitis, herpes. Pero también en otras: en el sarampión suele persistir

durante el período catarla la discreta leucocitosis del período de incubación. 3. En algunas infecciones espirilares: cólera, leptospirosis icterohemorrágica de Wil,

fiebre recurrente.

4. En infecciones por rickettsias: tifus exantemático epidémico, endémico o murino

( después de una leucemia inicial), fiebre botonosa exantémica mediterránea (con monocitosis primero y luego polinucleosis), fiebre quintana.

5. En las complicaciones sépticas (supuradas) de infecciones leucopenizantes. Así, en la perforación intestinal de la tifoidea y en otras complicaciones supuradas

(parotiditis, neumonía, etc.) También en la fase de supuración de la viruela. En el

sarampión se acusa la aparición de una complicación séptica (otitis, bronconeumonía, etc.) por la mutación de la leucopenia en una leucocitosis

neutrófila. 6. En el período de incubación de infecciones leucopénicas: por ejemplo, en el

sarampión. En el de la tifoidea existe también una fugaz leucocitosis neutrófila inicial, que sólo puede observarse en los casos de hemograma muy precoz.

7. En la superinfección de enfermedades no infecciones: cáncer infectado.

Leucocitosis no Infecciosas (asépticas)

1. Leucocitosis por dolor intenso. En distintos síndromes dolorosos se ha registrado

leucocitosis sin que se pueda descubrir un foco inflamatorio, quizá por irritación simpática (o como manifestación de una <<reacción de alarma>> de Selye).

Obliga a repetir el hemograma a las pocas horas y vigilar especialmente la desviación a la izquierda y su aumento. Quizá pertenece a este mecanismo la

leucocitosis que se observa en el abdomen agudo no infeccioso, médico- cólico nefrítico- o quirúrgico (perforación).

2. Leucocitosis posthemorrágica, transitoria, en los procesos con una anemia aguda o

después de una sangría copiosa ,quiza por el estímulo anóxico o de deshidratación sobre la médula ósea. También en las crisis hemolíticas. Hiperleucocitosis por

hemoperitoneo: será un signo fiel y precoz, se acompaña de neutrofilia y linfopenia; son notables la anemia y el colapso si la hemorragia es rápida y

persistente.

3. Leucocitosis por síntomas motores: en los vómitos, convulsiones, crisis eclámpsicas, taquicardias, después de la crisis epiléptica, delirium tremens, etc.

4. Leucocitosis en la hipertermia no infecciosa, artificial, por ejemplo. 5. Leucocitosis en la anestesia etérea, que no se ve en la barbitúrica y que

posiblemente se debe al esfuerzo físico y emotivo.

6. Leucocitosis en las quemaduras extensas. Se acompaña de hipovolemia y hemoconcentración, pero la leucocitosis se debe, sobre todo, a la reabsorción de

sustancias protéicas. 7. Leucocitosis en el shock traumático y en el síndrome postoperatorio, aun sin shock,

acompañado de alguna elevación térmica en las primeras 24 a 48 horas. Una operación aséptica puede dar una neutrofilia, pero nunca con desviación a la

izquierda (Hittmair)

8. Leucocitosis en las necrosis hísticas asépticas, como en el infarto de miocardio, en el íleo por estrangulación o en la reabsorción de sangre extravasada.

9. Leucocitosis por irradiación a dosis pequeñas, estimulantes. 10. Leucocitosis en las neoplasias, ya sea por necrosis del propio tejido neoplásico o

por inflamación perifocal. Se ven también reacciones leucemoides en neoplasias,

especialmente si metastatizan a la médula ósea. 11. Leucocitosis en las enfermedades del metabolismo, por ejemplo, en la gota

(moderada, inconstante) durante el acceso y en la acidosis diabética. También con frecuencia en la lipoidosis tipo Schuller-Christian (burger).

12. Leucocitosis en el coma, ya sea urémico, diabético o salicílico, quizás en relación con la acidosis. En el coma diabético se han señalado cifras muy altas en ausencia

de complicación infecciosa.

13. Leucocitosis en las endocrinopatías. En la tetania se observa leucocitosis sólo durante los accesos.

14. Leucocitosis tóxica. a) Por tóxicos hemolíticos, como la fenilhidrazina, clorato potásico,

piridina, pirogalol, etc.

b) En intoxicaciones minerales: por sales de plomo, mercurio y arsénico. c) Por medicamentos: ácido nucleico, adenosina, nucleótidos de pentosa,

adrenalina, peptona, hipnóticos (en los casos de intoxicación de escasa

gravedad) o por prednisona y otros corticoides, aun a dosis bajas pero prolongadas; pueden ser leucocitosis notables, pero sin desviación a la

izquierda ni granulaciones tóxicas, a diferencia de las infecciosas. d) Otros tóxicos: ácido cinámico, cromo. En las intoxicaciones graves por

el óxido de carbono se han visto verdaderas reacciones leucemoides.

15. Leucocitosis agónica o preagónica, en modo alguno constante, ni siquiera frecuente, como fase fugaz durante la progresiva leucopenia terminal, por

incontinencia de la médula ósea. 16. Leucocitosis en el linfogranuloma, con cifras superiores a 10.000 en más de la

mitad de los casos. Se acompaña a menudo de linfopenia, eosinofilia y monocitosis. En la fase final y en las formas hepatosplénicas puede observarse leucopenia.

17. Leucocitosis en hemopatías.

a) En la anemia perniciosa acompañando la crisis reticulocitaria que aparece al empezar el tratamiento con hígado, extractos hepáticos o

vitamina B 12. b) En las leucemias-excepto en las llamadas<<aleucémias>> o en las

fases aleucémicas-es característico el aumento, enorme a veces, de

cifra leucocitaria. c) En las anemias hemolítica y en las hemoglobinurias durante las

cifras. d) En la policitemia genuina.

e) En las agranulocitosis pueden ocurrir crisis curativas leucemoides.

18. Leucocitosis neurógena o central. En las intervenciones quirúrgicas sobre el sistema

nervioso central que afectan el diencéfalo. Por exploraciones, como la encefalografía y la ventriculografía, se desencadenan también leucocitosis

asépticas. 19. En la dermatosis febril aguda neutrofílica (síndrome de Sweet), proceso

autoinmune sistémico.

REACCIONES LEUCEMOIDES

Se denominan así los cuadros que cursan con cifras leucocitarias altas (más de 30.000

leucocitos/mm3) y que plantean un diagnóstico diferencial con la leucemia. Una característica diferencial de estas reacciones es que pueden presentar formas inmaduras, pero nunca paraformas

(<<blastos>>). Pueden presentarse la duda diagnóstica en :

1. Mononucleosis infecciosa: hay leucocitosis con linfocitosis atípica. Pero la cifra leucocitaria rara vez pasa de los 30.000/mm3, siendo más frecuente entre los 10.000 y 20.000/mm3

2. Linfocitosis infecciosa aguda: la cifra leucocitaria es más alta que en la mononucleosis

(70.000 y 65.000 en dos casos conocidos) y se trata de linfocitos maduros. El diagnóstico diferencial es fácil porque esta enfermedad se da en los niños, y los niños presentan

siempre leucemias agudas, con blastos. 3. Infecciones graves (tuberculosis aguda generalizada, sepsis maligna, etc.): aquí las

reacciones son de la serie mieloide. Sirve para el diagnóstico diferencial, aparte el cuadro

precedente, la histoquímica de los leucocitos: las fosfatasas alcalinas son altas en las infecciones y bajas en la leucemia mieloide crónica.

4. Neoplasias sobreinfectadas o con metástasis óseas y entonces con desviación a la izquierda.

5. Hipereosinofilia leucemoide: idiopática, alérgia, parasitaria paraneoplásica. 6. Agranulocitosis: en la fase de recuperación se pueden producir reacciones leucemoides.

7. En anemias agudas posthemorrágicas o hemolíticas. A veces, en las megaloblásticas, al

iniciar tratamientos con vitamina B12 o ácido fólico.

Para todas las reacciones leucemoides del sistema mieloide, sirven, para el diagnóstico diferencial, las fosfatasas alcalinas de los leucocitos.

FORMULA LEUCOCITARIA

Los valores normales de los distintos leucocitos, en su proporción relativa-fórmula leucocitaria porcentual- y en cifras absolutas por milímetro cúbico, son los siguientes:

Es importante tener en cuenta que las variaciones en la fórmula pueden resultar engañosas si la

cifra total de leucocitos es superior e inferior a la normal: una <<linfocitosis>> relativa con una leucopenia, debida a la neutropenia, pueden corresponder a una cifra normal de linfocitos en

valores absolutos. Por esto interesa conocer, en estos casos de leucocitosis o leucopenia, no sólo la

proporción porcentual -<<fórmula leucocitaria>>-, sino, además, los valores absolutos de cada estirpe celular.

Durante las infecciones y en toda reacción general de agresión, la fórmula muestra variaciones según la fase en el tiempo, la virulencia del agente y la resistencia del organismo. Schilling ha

establecido una <<curva leucocitaria biológica>>, típica y común al síndrome general

parainflamatorio: la primera fase, de lucha, consiste en una leucocitosis neutrófila, con desviación a la izquierda (formas inmaduras) y granulaciones tóxicas; aneosinofilia y linfo y monopenia. En la

segunda fase, de defensa, aparece una monocitosis y en la tercera, de curación, una linfocitosis con reaparición de los eosinófilos. Se apartan de este patrón determinadas infecciones bacterianas

–p. Ej. Tifoidea- y las viriasis, que cursan generalmente con leucopenia. Tiene interés pronóstico seguir la evolución de la fórmula leucocitaria: una leucopenia con

abundantes granulaciones tóxicas y marcada desviación a la izquierda en una sepsis o en otra

infección habitualmente leucocitótica suponen malignidad del proceso.

DESVIACIÓN A LA IZQUIERDA EN LOS NEUTRÓFILOS

Significa, en el esquema de Schilling, el aumento en la proporción de formas inmaduras (en banda o cayado, juveniles e incluso Metamielocitos y aun Mielocitos) dentro de los neutrófilos. Se puede

simplificar todavía más este esquema, hablando sólo de <<neutrófilos segmentados>> y <<no segmentados>>, que son las formas jóvenes. En general, suele acompañarse de leucocitosis

neutrófila y corresponder a cuadro infeccioso, pero hay numerosas excepciones. Constituye un dato

importante en todo hemograma, que puede ser-junto con los demás-de notable valor diagnóstico y pronóstico.

A. En las infecciones. Puede presentarse en las siguientes circunstancias: 1. Con leucocitosis neutrófila creciente, caso en que tiene la significación de una

buena defensa antiinfecciosa. Si existe hiperleucocitosis y la proporción de bandas es marcada, se trata de un caso grave, pero todavía recuperable.

Si las formas juveniles superan en proporción a las <<bandas>> y ambas en

conjunto, a los <<segmentados>>, la infección es muy grave (Piney). 2. Con leucocitosis neutrófila decreciente, acentuándose cada vez más la desviación a

la izquierda, significa un mal pronóstico, que será probablemente infausto sí la caída de los leucocitos alcanza cifras leucopénicas.

3. Sin leucocitosis aparente, es decir, con cifra prácticamente normal de leucocitos o

con leucocitosis insignificante. Puede ocurrir: a) En los primeros estadios de una infección aguda, pero en seguida

aparece la leucocitosis. b) En infecciones subagudas y crónicas.

c) En infecciones neutropas (tétanos, etc.). d) En las complicaciones sépticas de la tuberculosis pulmonar: infección

secundaria de cavidades.

Proporción relativa valores absolutos

Neutrófilos segmentados 55 - 65 % 3.000 – 5.000 Neutrófilos en cayado 3 - 5 % 150 – 400

Eosinófilos 0,5 - 4 % 20 - 350

Basófilos 0,5 - % 10 - 60 Monocitos 4 - 8 % 100 - 500

Linfocitos 25 - 35 % 1.500 – 4.000

4. Con leucopenia. Esta fórmula tiene mayor valor diagnóstico que pronóstico. Es

típica de la fiebre tifoidea, en la que su observación constituye un buen punto de apoyo para la clínica. Además, se presenta también en las endocarditis sépticas y

en la subaguda. En otras infecciones leucopénicas (malta, kala-azar, dengue,papataci, psitacosis) puede registrarse el mismo fenómeno.

B. En las intoxicaciones:

1. Exógenas, por ejemplo, en las formas graves de intoxicación por el plomo o benzol, en que se pueden observarse Mielocitos.

2. Endógenas: en las acidosis diabética o uremia. C. En la anomalía de Pelger, como hallazgo asintomático de distribución familiar y hereditaria,

sin importancia clínica. Se caracteriza por la persistencia indefinida y de grado invariable de la <<desviación a la izquierda>> que alcanza a veces el 50 % de los neutrófilos.

Es una falsa <<desviación>>, pues los núcleos sólo en su forma son parecidos a los

juveniles mientras que su estructura es madura, o aun envejecida. D. En ciertas hemopatías: es frecuente en las agranulocitosis. También en la anemia aplásica

y en la policitemia. La leucemia mieloide aleucémica pueden aparecer solamente como una <<desviación a la izquierda>>en el hemograma.

En la mononucleosis infecciosa puede registrarse neutropenia con desviación a la izquierda.

E. En ciertas neoplásias sobreinfectadas (Ward) o cuando existen metástasis óseas, especialmente con invasión medular y salida de Mielocitos.

DESVIACIÓN A LA DERECHA (hipersegmentación nuclear)

La mayoría de polinucleares presentan más de tres lobulaciones. Ocurre:

1. En la anemia perniciosa. Dato de interés diagnóstico en las fases de remisión de la enfermedad.

2. Hipersegmentación constitucional hereditaria, anomalía rara, no patológica, homocigota o heterocigota.

3. En las reacciones mieloides de las sepsis, excepcionalmente, pues casi siempre determinan

desviaciones a la izquierda. 4. En afecciones hepáticas, ocasionalmente, si existe deficiencia de folatos, por ejemplo, en

las alcoholicas. 5. A veces, en la leucemia mieloide, en la aplasia medular y en la intoxicación por gases.

6. En la agonía (Hittmair).

MIELEMIA, MIELOBLASTOSIS Y ERITROBLASTOSIS

Mielemia equivale a presencia de células inmaduras de la serie mieloide-metamielocitos, Mielocitos,

incluso mieloblasto-en sangre periférica. Puede acompañarse de eritroblastos(leucoeritroblastosis). Ocurre en los siguientes casos:

1. En la médula irritada (stressed marrow), con hiperregeneración hematopoyética por hipoxia –y entonces la mielemia va con eritroblastosis -, infección o hemólisis. Puede cursar con

hiperleucocitosis.

2. Por metaplasia mieloide esplenomegália, por ejemplo, en la hematopoyesis extramedular en el brazo y en el síndrome postesplenectomía. Así, en la osteomielosclerosis idiopática

(cursa con mielemia y eritroblastosis, así como FA granulocítica muy alta). Constituye el 10% de mielemias.

3. En la ocupación medular, por metástasis tumorales, linfomas, sarcomas, mielofibrosis, etc. Representa el 25 – 30% de casos entre las mielemias.

4. En la leucemia mieloidea crónica (cursa con cifras muy altas de leucocitos, FA leucocitaria

baja y cromosoma Filadelfia, pero no existe eritroblastosis). Comprende el 20% de mielemias.

LEUCOPENIA POR NEUTROPENIA

Se habla de leucopenia por debajo de 5.000 leucocitos /mm3 (aunque otros exigen<4.000). Las

más frecuentes se deben a neutropenia (neutrófilos < 3.000 y aun de 1.800 /mm3). Pero hay personas y razas con cifras neutropénicas asintomáticas. Una<<neutropenia relativa>>, en la

fórmula leucocitaria, no tiene valor y puede corresponder a una linfocitosis absoluta, si coexiste con

leucocitosis. Es auténtica neutropenia si coincide con leucopenia. 1. Leucopenia constitucional. Rarísima, pero digna de tenerse en cuenta ante una leucopenia

persistente sin otro signo patológico ni causa morbosa reconocible. Sería frecuente, según Mallermé, en deprimidos, agotados y a menudo en hepáticos.

Existen formas genéticos infantibles de neutropenia: la agranulocitosis de Kostmann, con mádula <<normal>>, pero defecto de maduración; la asociada con

Hipogammaglobulinemia, y la acompañada con insuficiencia pancreática axocrina

(síndrome de Schwachmann). Ocurren también neutropenias cíclicas de origen desconocido (descartar infecciones recurrentes).

2. Leucopenia digestiva (posprandial) en vegetativo-lábiles por ingestión de alimentos proteicos o de otra clase, a los cuales está sensibilizado el enfermo (Vaughan); es la

llamada crisis hemoclásica de Widal, el cual suponía que se trataba de una insuficiencia

hepática en la función proteopéxica. 3. Leucopenia por escalofríos, durante y después de éstos. Es una falsa leucopenia<<de

distribución>>, es decir, por acumulación esplácnica. Tiene interés para no considerar a la ligera como leucopenizante la infección causal de los escalofríos, pues se trata de un

fenómeno inespecífico. Existe otras seudoneutropenias de reparto: por endotoxinas, shok anafiláctico, viremia o

emociones, esfuerzos y también hemodiálisis.

4. Leucopenia infecciosa. En general, en las infecciones por bacilos (especialmente salmonelosis), en casi todas las enfermedades víricas (excepto las neurotropas que suelen

presentar neutrofilia inicial) y en las protozoosis: a) Fiebre tifoidea y otras salmonelosis (paratifus B).

b) En las brucelosis: fiebre de malta y Bang.}

c) Ciertas enfermedades exantemáticas: sarampión, rubéola, varicela, viruela (en el período pre eruptivo y en el eruptivo antes de la supuración, especialmente en las

formas graves y en la púrpura variolosa) y eritema súbito (intensa leucopenia, casi sólo linfocitos).

d) Otras infecciones víricas: gripe, fiebre papataci, dengue, psitacosis, fiebre amarilla,

hepatitis epidémica(fase pre ictérica), pero puede persistir, mononucleosis infecciosa (neutropenia con linfocitos absoluta).

e) Otras infecciones bacterianas poco frecuentes: tularemia, muermo (inconstante), etc. La <<angia neutropénica>> (Jiménez-Diaz) benigna, subaguda.

f) Infecciones por protozoos: kala-azar (donde puede alcanzar cifras muy bajas, sugerentes de <<agranulocitosis>>). Paludismo (entre los accesos, o al pasar a la

cronocidad), tripanosomiasis.

g) Tuberculosis miliar con meningitis ( ¡subsisten los eosinófilos!). h) Ciertas sepsis malignas, aun debidas a piógenos, especialmente las sepsis por

gramnegativos (p. Ej., en alcohólicos), después de leucocitosis inicial y como signo de fracaso defensivo (persiste la notable desviación a la izquierda); endocarditis

lenta con frecuencia, y también septicemia tuberculosa (tifobacilosis).En la sepsis

por piociánico es relativamente frecuente la leucopenia con granulopenia e incluso agranulocitosis en los casos graves (Hittmair).

i) Parasitosis por rickettsiosis de forma inconstante: en el primer período de tifus endémico o murino y, más raramente, algunos casos de tifus exantémico

epidémico. También en la fiebre Q se registra, a menudo, una discreta leucopenia. j) Algunas micosis: histoplasmosis (seudokala-azar).

5. Leucopenia tóxica. En intoxicaciones profesionales o medicamentosas, por benzol,

metales pesados (Bi, Au), antimonio, arsénico, piramidón, fenilbutazona, sulfamidas, tiouracilo y otros fármacos antitiroideos, mostazas nitrogenadas o sulfuradas, aminopterina,

busulfán, ciclofosfamida, clorambucil, daunomicina, 6-mercaptopurina, metotrexato, cloramfenicol, fenotiazinas, fenitoína, primidona, etc. (V. <<agranulocitosis>>.) También

por la inyección de albúminas heterólogas, almidón, glucógeno, goma arábiga, etc.

6. Leucopenia en hemopatías. a) En las anemias: ferropénica crónica, aplásica o perniciosa (con hipersegmentación).

b) En el comienzo de la mononucleosis.

c) En ciertas formas de leucemia aguda y leucemias<<aleucémicas>>, especialmente en la tricoleucemia (<<hairy cells leukemia>>).

d) En el mieloma (constante sólo en la final). e) En la panmieloptisis (con panhemocitopenia). Se han citado también leucopenias en

los procesos de ocupación o infiltración de la médula ósea por tejidos xantomatosos o

por proliferación fibrosa u ósea (osteosclerosis), pero se trata de cifras casi normales. f) En la neutropenia o agranulocitosis cíclica (v. <<agranulocitosis>>).

g) En el síndrome de Chediak-Higashi, anomalía constitucional con granulaciones leucocitarias gigantes e infecciones repetidas.

h) En la hemoglobinuria paroxística nocturna. 7. Leucopenia en afecciones hepatosplénicas. Se interpretaba antes como <<inhibición

esplenopática de la médula ósea>> y hoy por secuestración esplénica. Cirrosis hepática

con esplenomegalia o sin ella (en los brotes), trombosis de la vena porta o esplénica, síndrome de Banti, enfermedad de Gaucher, esplenomegalias primitivas luéticas y

tuberculosis del bazo; en la forma abdominal, con hepatosplenomegalia, de la linfogranulomatosis de Hodgkin y, en general, afecciones que cursan con hiperesplenia

(<<esplenomegalia neutropénica>>, etc.). pertenecen a este grupo también las ya citadas

de la tifoidea, brucelosis y paludismo crónico y la que se registra en el síndrome de Felty. Una leucopenia persistente de origen desconocido,más si se acompaña de trombopenia, es

siempre sospechosa de hepatopatía crónica parenquimatosa (Gross). 8. Leucopenia alérgica. En el shock anafiláctico, en la proteinoterapia y en ciertos estados

alérgicos. 9. Leucopenia en afecciones reumáticas: en el síndrome de Felty (constante y a veces

pronunciada) y en el de Chauffard-Ramond.

10. Leucopenia por radiaciones. Roentgen, radium, torio y otras sustancias radiactivas (isótopos), por ejemplo, en las leucemias tratadas con radioterapia o con fósforo radiactivo.

11. Leucopenia carencial. En la <<enfermedad del hambre>> se registra en ocasiones, pero siempre de escaso grado y acompañada de anemia. También moderada en el escorbuto

grave (Crandon). Tambien se ha descrito en procesos consuntivos o caquectizantes, o en

personas de edad desnutridas. En la esprue, aunque corrientemente la cifra de leucocitos es normal, pueden registrarse casos con leucopenia a veces marcada(Rodríguez-Molina).

En casos de pelagra suele observarse leucopenia con linfocitosis, pero no siempre. En deficiencias de ácido fólico o vitamina B12, especialmente en etílicos. Neutropenia en el

ayuno prolongado y en la anorexia nerviosa.

12. Leucopenia en endocrinopatías. En el mixedema, inconstantemente y de escaso grado. En la enfermedad de Basedow con linfocitosis relativa (Kocher). En el panhipopituitarismo de

Simmonds-Sheehan y otras insuficiencias hipofisarias graves, pero tampoco de modo obligado.

13. Leucopenia en colagenosis: lupus eritematoso agudo diseminado (40% de casos), donde coinciden neutropenia y linfopenia: fórmula <<normal>> o mayor linfopenia;

esclerodermia, síndrome de Sjogren, etc.

El mecanismo sería inmunológico por anticuerpos, como en el síndrome de Felty ya citado. 14. Leucopenia en neoplasias, por invasión metastásica extensa de la médula ósea. Suele ser

moderada e inconstante: en otros casos se registra leucocitosis. 15. Leucopenia en el abdomen agudo: en algunos casos de perforación gástrica.

16. Leucopenia en la epilepsia. Antes y durante la crisis se presenta leucopenia. Después de

ella leucocitosis, que alcanza su máximo a las 6 horas. 17. En afecciones poco conocidas: edema crónico hipotalámico (Lichwitz).

18. Una <<enfermedad leucolítica del recien nacido>> sería por isoanticuerpos maternos. Por isoanticuerpos se produce también la neutropenia postransfusional.

19. Neutropenia crónica idiopática, con infecciones intercurrentes. Comprendería la cíclica y la infantil citadas entre las agranulocitosis.

AGRANULOCITOSIS

La desaparición o notable disminución de los leucocitos de estirpe medular o

morfológicamente<<granulocitos>> puede originarse según dos mecanismos principales: por

destrucción periférica/sensibilización –medicamentosa u otra-(infección o hiperesplenia) o por aplasia o invasión medular. Una granulocitopenia<<crítica>>-con alto riesgo de infección-se estima

a partir de cifras absolutas inferiores a las 500 células/mm3 y equivale clínicamente a una

<<agranulocitosis>>.

PRIMITIVA O IDIOPÁTICA

1. La <<angina agranulocítica>> descrita por Schultz, en la que no es posible identificar un agente causal, probablemente es también por hipersensibilidad

<<alérgica>> aguda a un factor desconocido; el cuadro séptico sería secundario a la agranulocitosis. En la forma típica no existe anemia ni trombopenia. La punción

medular permite distinguir dos tipos diferentes: a) Tipo maligno, con médula aplásica.

b) Tipo <<benigno>>, con médula hiperplásica y bloqueo de la movilización.

2. <<Agranulocitosis cíclica>> o periódica(Reimann), afección caracterizada por la presentación, a intervalos bastante regulares de unas 3 semanas, de crisis

agranulociticas o neutropénicas acompañadas de un síndrome febril y tóxico, con dolores abdominales y ulceraciones orales. Corresponde, seguramente, a la

agranulocitosis recurrente, ya conocida.

3. Granulocitopenia transitoria del recién nacido, con médula hiperplásia, pero con defecto de maduración. Representa una alergia del recién nacido o una debilidad

constitucional del tejido leucopoyético (Lehndorff). 4. Agranulocitosis genética infantil (enfermedad de Kostman), anomalía recesiva

grave; cursa con hipergammaglobulinemia, eosinifilia y monocitosis.

SECUNDARIA O SINTOMÁTICA 1. Agranulocitosis tóxica. Unas veces, las más, por hipersensibilidad o idiosincrasia a

dosis insignificantes y otras por acumulación tóxica. Constituye el mayor número de agranulocitosis en clínica y es lo primero en que

debe pensarse, repasando la medicación que el paciente tomaba. Frecuentemente,

se trata de preparados del grupo de las pirazolonas (antipirina, piramidón o amidopirina, novalgina, melubrina, irgapirina, fenilbutazona, etc.). Los barbitúricos

probablemente sólo llegan a producir agranulocitosis asociados al piramidón (Rohn); así en Saridón, Cibalgina, Allonal o Veramón.

Son clásicas las agranulocitosis atribuidas a los arsenicales (salvarsán,

neosalvarsán, espirocid, incluso las píldoras asiáticas-Morawitz- y el licor de Fowler-Heilmeyer-, etc.), aunque posiblemente algunas de ellas, por lo menos, se deban al

efecto tóxico del anillo bencénico. Es conocida en este sentido la agranulocitosis por benzol, xilol, toluol, dinitrofenol

etc. Parece menos probable la acción atribuida a la quinina y derivados salicílicos (aspirina, etc.). Otras agranulocitosis se deben a tóxicos minerales: sales de

bismuto y de oro (sanocrisina, solganal, etc.), preparados de antimonio

(neostibosán). También se citan casos por atofán, tricloroetileno, fenacetina o tetracloruro de

carbono. Ulteriormente, se han registrado agranulocitosis por los nuevos fármacos: sulfamidas, tiouracilo y metiltiouracilo, antihistamínicos de síntesis, estreptomicina

(muy rara), cloramfenicol y otros antibióticos, uretano, citostáticos e

inmunosupresores, mostazas nitrogenadas, clorambucil, etc.), tiosemicarbazonas (Tb I), antidiabéticos, psicofármacos, nuevos antipalúdicos, diuréticos,

indometacina, etc. Probablemente es también de origen tóxico la <<aleuquenia toxialimentaria>>

descrita en Rusia por consumo de granos de cereales parasitados por mohos. 2. Agranulocitosis infecciosa. No confundirla con la sepsis secundaria a la

agranulocitosis.

a) Existen sepsis malignas que en lugar de leucocitosis producen leucopenia y aun agranulocitosis; suelen afectarse simultáneamente la serie roja y las

plaquetas, así como los vasos, con la determinación de cuadros anémicos y purpúricos.

b) Se han registrado también agranulocitosis en el curso de la gripe, fiebre

tifoidea, brucelosis, kala-azar, paludismo, difteria, tuberculosis miliar y otras infecciones.

3. Agranulocitosis por radiaciones. Como enfermedad profesional en trabajadores de

centros de energía radiante, radiólogos, etc. En las leucemias tratadas por radioterapia a dosis excesivas. En afecciones tratadas con isótopos radiactivos.En la

enfermedad de la bomba atómica. 4. Agranulocitosis en endocrinopatias. En la insuficiencia hipofisaria tipo Simmonds-

Sheehan, por tumores u otras causas se han observado leucopenias e incluso

agranulocitosis (Stodtmeister). 5. Agranulocitosis en otras hemopatías.

a) En la leucemia aguda, como fase previa o terminal. b) Formando parte de una panmieloptisis o de una aleuquia hemorrágica

con insuficiencia global de la médula ósea.

PANCITOPENIA

Leucopenia, anemia y trombopenia en sangre periférica. Aparece en :

1. Pancitopenia <<central>>, por invasión medular: metástasis carcinomatosas, mieloma múltiple, leucosis agudas, linfomas, osteomielosclerosis, tuberculosis

miliar a veces, mastocitosis, etc. Se acompaña de mielemia-células inmaduras mieloides en sangre periférica- y

eritroblastosis (células atípicas o granulomas en el mielograma). Sin la celularidad medular es normal; sospéchese un estado preleucémico; más

probable si coexisten sideroblastos en anillo y eritroblastos megaloblastoides.

2. Pancitopenia <<central>> por destrucción medular: radiaciones, anemia aplásica (con<<panmieloptisis>>), tóxica etc. (hipocelularidad medular o punción

<<seca>>). 3. Por secuestración << periférica>> en las hiperesplenias: esplenomegalias

secundarias, congestivas (síndrome de bamnti), por cirrosis o enfermedad portal,

síndrome de Felty, kala-azar, linfomas, lipoidosis (enfermedad de Gaucher), sarcoidosis, leucemias, etc., o <<primaria>>. (entonces, hipercelularidad en la

punción medular.) 4. En la reticulosis o histiocitosis maligna.

5. En el lupus eritematoso diseminado, tal vez por hiperesplenia.

6. En la tricoleucemia (<<hairy cell>>-leucemia). 7. En la anemia perniciosa y en las <<megaloblastosis agudas>> por carencia de

folatos: por nutrición parenteral, anestesia por óxido nitroso, hemodiálisis en renales, enfermos en UCI, embarazo, déficit congénito de transcobalamina II,

infecciones, tratamientos con metotrexato, triamterene, cotrimoxazol y otros. 8. En los timomas-hiperplasias o neoplasias- se han descrito pancitopenias

arregenerativas de fondo inmunológico. Puede ser sólo anemia pura,pero no es

rara la pancitopenia. 9. En la hemoglobinuria paroxística nocturna de Marchiafava.

10. En el síndrome de Evans: anemia hemolítica autoinmune, trombopenia y a menudo leucopenia.

11. En el SIDA, frecuentemente.

SÍNDROMES MIELODISPLASICOS

Grupo de enfermedades heterogénes, con dismielopoyesis y anemia variable, leucopenia y/o trombopenia.

Los SMD se subdividen en los cinco subtipos siguientes (clasificación según criterios FAB):

1. Anemia refractaria ( AR). 2. Anemia refractaria con sideroblastos en anillo (ARS):

3. Anemia refractaria con exceso de blastos (AREB). 4. Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC).

5. AREB<<en transformación>> (AREB-t).

EOSINOPENIA

Se refiere al recuento en cifras absolutas: 1. En la <<fase de lucha>> de la inmensa mayoría de las infecciones agudas,

especialmente las que cursan con leucocitosis neutrófila-neumonía, difteria, etc.-, pero también en algunas leucopénias como la tifoidea, donde es clásica la

desaparición de los eosinófilos, hasta poder dudar del diagnóstico si existen.

Persiste la aneosinofilia, igualmente de la tuberculosis miliar, gripe, neumonía vírica, tifus exantemático, etc.

2. En general, en toda <<reacción de alarma>> o <<estrés>>: shock traumático o quirúrgico, quemaduras, convulsiones generalizadas, crisis hemolíticas, incluso en

el parto, etc. 3. En el síndrome de Cushing. Durante la administración terapéutica de ACTH,

cortisona o similares. También tras la inyección de adrenalina.

4. En la anemia perniciosa no trtada. 5. En el infarto de miocardio (Kirkeby), hallazgo de valor diagnóstico frente al angor.

Cifras altas o normales de eosinófilos deponen en contra de infarto. También tiene un cierto valor pronóstico: existe un paralelismo entre la duración de la eosinopenia

y la gravedad. Falta, naturalmente, la eosinopenia si coexiste insuficiencia

suprarrenal o alergopatía. 6. En otras crisis dolorosas viscerales: embolia pulmonar, colecistitis, etc.

7. En la hiposistolia cardíaca. 8. En la crisis hipoglucémias y en el coma diabético.

9. En los estados de caquexia y en la agonía.

EOSINOFILIA

La cifra porcentual de eosinófilos en sangre en un sujeto normal es de 1 a 3. Por encima de 4 se

habla de eosinofilia siempre que el número total de leucocitos sea normal, ya que una leucopenia puede simularla.

Por ello es mejor determinar en valores absolutos la cifra de eosinófilos: se habla de eosinofilia por

encima de 400 y aún mejor 500 elementos por mm3 (0,500 x 10 (9)/1 ). Ciertamente suele ser solitaria, sin leucocitosis.

Puede ser discreta, moderada o extraordinaria (<<eosinofilia leucemoide>>). Suele indicar hipersensibilidad, parasitosis o vagotonía. Una cierta <<eosinofilia fisiológica>> se ha

descrito en la menstruación, embarazo y después de ejercicios musculares y aun del coito.

Se habla de una posible eosinofilia constitucional. Duradera en individuos sanos, como anomalía familiar; debe pensarse en ella sólo por exclusión

1. Eosinofilia infecciosa. Se caracteriza por ir acompañada de leucocitosis o, por lo menos, de desviación a la izquierda (Piney). En ciertas infecciones agudas:

a) Abundantes eosinófilos en la escarlatina, incubación del sarampión, eritema infeccioso y nodoso.

b) Eosinofilia moderada, en la disentería amebiana y a veces en las bacilar,

varicela, glosopeda, infecciones neurotropas (corea) y enfermedades gonocócicas, especialmente en mujeres.

c) Eosinofilia discreta en la parotiditis epidémica, poliartritis aguda, mialgia epidémica (enfermedad de Bornholm), herpes zoster

d) En infecciones crónicas: meningitis tuberculosa, lepra, etc.

2. Eosinofilia postinfecciosa. En la convalecencia y como signo favorable (<<fase de curación>>), fugaz y acompañada de linfocitos, después de la aneosinofilia

infecciosa. Es discreta. Solo tiene valor cuando consta la aneosinofilia anterior, y aun hay casos

excepcionales, ciertamente, de tuberculosis pulmonar grave en que la evolución desfavorable ha sido acompañada de una engañosa eosinofilia (Siebeck, Sylla).

También en endocarditis sépticas de curso fatal puede verse eosinofilia.

3. Eosinofilia parasitaria. La eosinofilia helmintiásica no se acompaña de cambios en la cifra ni en la fórmula de los neutrófilos (Piney).

a) En los quistes hidatídicos (equinococosis),, eosinofilia moderada inconstante (30 % de casos), más en los fisurados y roturas.

Desaparece en los infectados.

b) En otras helmintiasis: ascaridiasis, toxocara, triquinosis –una de las cusas más importantes en la que la eosinifilia puede estar muy

acentuada, hasta el 80 %-, anquilostomiasis, cisticercosis, bilharziosis

(esquistosomiasis), filariasis, distomiasis, o fascioliasis hepática. Especialmente en el síndrome de <<larva visceralis migrans>>, que

ocurre sobre todo en las ascaridiasis y, con hipereosinofilia, en el toxocra canis.

La intensidad de la eosinofilia depende de la antigüedad del

parasitismo. El brote eosinófílico es precoz y suele preceder a la aparición de huevos, larvas o anillos en las heces. En las infestaciones

antiguas decrece la eosinofilia incluso a cifras insignificantes. El número de parásitos aumenta la reacción eosinófila, pero si aquel es

muy crecido, se invierte la respuesta y puede no existir eosinofilia (<<fenómeno paradójico>> de las fuertes infestaciones verminosas):

c) Con menor frecuencia y grado en las infecciones intestinales triviales

y en las que solo anidan en el intestino: tenias, tricocéfalos, botriocéfalos , oxiuros. En ésta, lamoyoría de infestados no presentan

eosinofilia. d) Algunas micosis: coccidioidomicosis (infiltrado pulmonar, eritema

nodoso). La aspergilosis broncopulmonar cursa con asma, tapones de

moco con micelios, infiltrados recurrentes y pruebas cutáneas positivas: es una sensibilización alérgica

e) En la miasis por larvas de dípteros, la eosinofilia, generalmente moderada, puede llegar a ser pronunciadísima.

f) En ciertas parasitosis por protozoos: la toxoplasmosis, por ejemplo, inconstantemente; en las amebiasis y en la tripanosomiasis. También,

a veces por Pneumocystis carinii.

4. Eosinofilia neurovegetativa. En todos los procesos que cursan con estimulación vagal directa o con vagotonía generalizada. Es dudosa y en todo caso pasajera, sin

interés clínico. 5. Eosinofilia alérgica. En distintos procesos de naturaleza alérgica o idiosincrásica:

urticaria aguda (no en la crónica), jaqueca (a veces), asma bronquial,

especialmente en el intrínseco, catarro del heno, etc. (pero no en el <<edema angioneurótico>> o angioedema). Igualmente en la enfermedad del suero y en los

cuadros anafilactoides, por inyección de proteínas heterólogas, tras una prueba de tuberculina positiva, etc. También en el catarro gástrico eosinófilo (Sep),en la

llamada colitis membranosa y catarro eosinófilo intestinal, y en la intolerancia para

la leche materna, mercenaria o de vaca en lactantes. Se acompaña de IgE elevada y la eosinofilia es moderada.

La llamada <<gastroenteropatía alérgica>> o gastroenteritis eosinofílica probablemente son idénticas a aquellos y se han descrito formas mucosas –con

anemia y proteinorrea- musculares, con obstrucción intestinal y subserosa, con ascitis y peritonitis eosinofílica (Klein).

6. Eosinofilia en dermopatías, especialmente en las bullosas (pénfigo, dermatitis

pustulosa de Neumann, dermatitis herpetiforme de Duhring), dermatitis atópica, eritema multiforme, esclerodermia, en algunos casos de eccemas, psoriasis y

micosis fungoide y pruriginosa. En la urticaria pigmentosa de la mastocitosis, incluso en la forma sistémica.

También acompañada de exantemas medicamentosos por hipersensibilidad, como

la dermitis salvarsánica. En el síndrome de Well, erupción pápulo-vesicular recurrente a veces con fiebre y artralgias.

7. Eosinofilia en hemopatías. Así en la leucemia mieloide crónica, en la policitemia, en la fase regenerativa de las anemias, en la anemia perniciosa durante el tratamiento

hepatoterápico peroral, en las discutible<<leucemia eosinófila>> (una variedad de leucemia mieloide crónica) y en ocasiones en el cloroma. En la linfadenopatía

angioinmunoblástica (LGR-X).

8. Eosinofilias pulmonares en los infiltrados fugaces (síndrome de Loffler), debidos a infestaciones pulmonar por larvas de áscaris, en los mas prolongados y graves

(síndrome PIE: infiltrado pulmonar persistente con eosinofilia y fiebre), que responden a los corticoides, en los relacionados con las micosis, helmintiasis o

fármacos y en el síndrome de Leitner tuberculoso. Se han descrito infiltrados con

eosinofilia durante el tratamiento con PAS (Wold y Zahn). En la neumonía eosinófila crónica. Existen formas idiopática y otras asociadas a angeítis.

9. Eosinofilia pulmonar tropical. Síndrome frecuente en la India, especialmente en los

que viven cerca del mar, seguramente debida a filarias y caracterizada por grave bronquitis espasmódica, leucocitosis eosinófila, fiebre, tos y crisis asmáticas

preferentemente nocturnas. 10. Eosinofilias en la linfogranulomatosis maligna (enfermedad de hodgkin),

generalmente moderada y rara vez extraordinaria, que se ha dado como una de las

características típicas de la enfermedad, pero que dista mucho de ser constante (20 % de casos). Algunos la interpretan, cuando existe, como signo de estímulo

vagal. 11. Eosinofilia paraneoplásica. Al parecer, el 10 % de las eosinofilias son

paraneoplásicas. Seria un signo de mal pronóstico, pues indicaría metástasis, sobre todo hepáticas, o necrosis del tumor original o de sus metástasis, con reabsorción

de proteínas desintegradas. Se ha observado igualmente eosinofilia en tumores

pulmonares o del ovario, y en casos de neoplasias que afectan superficies serosas o huesos (carcinoma o sarcoma de médula ósea). Asimismo, en los linfomas de

células T, y en el linfosarcoma y reticulosarcoma con eosinofilia. Marañón la observó también en el cáncer de recto infectado, lo que tiene interés

por la confusión posible con la disentería amebiana.

También a veces en el melanoma. A veces, cursa con cifras de hiperleucocitosis:<<reacción leucemoide eosinofílica

paraneoplásica>> (20.000 ó más leucocitos. 12. Eosinofilia por irradiación. En laroentgen o radioterapia.

13. Eosinofilia endocrina. a) En la enfermedad de Addison es frecuente la eosinofilia discreta

entre 5 y 15 %, tal vez también por la perturbación

neurovegetativa (Marañón). Ya casi no se utiliza la llamada prueba de Thorn para descubrir la

insuficiencia funcional de las suprarrenales, basada en la disminución notable –de 58 a 98 %- del número de eosinófilos

tras la inyección de ACTH o de adrenalina, ausente en las

hipofuncionales. b) A veces se observa una discreta eosinofilia en el mixedema.

14. Eosinofilias en ciertas infecciones cardiovasculares: la endocarditis fibroplásica (Loffler), donde es constante y a veces tan abundante –75 a 80 %- que despierta

la sospecha de leucemia eosinófila, más rara en la miocarditis eosinófila intersticial,

endocarditis eosinófila, etc. 15. Eosinofilia toxica. En las intoxicaciones por arsénico, fósforo, benzol, nitrobenceno,

sulfhídrico, sulfato de cobre, algunos barbitúricos, policarpina. En el síndrome mialgia-eosinofilia por ingesta prolongada de L –triptófano.

16. eosinofilia medicamentosa. Se observa en la medicación <<vagotónica>>: digital, acetilcolina. Durante el tratamiento estreptomicínico puede presentarse una

discreta eosinofilia sin importancia. Se registran clásicamente una serie de

ejemplos de hipersensibilidad medicamentosa con eosinofilia: alcanfor, antipirina, salicilato, histamina, yoduro potásico, emetina, balsámicos, tuberculina,

clorpromazina, a,p-aminosalicílico, sulfamidas, nitrofurontoína, sales de oro, fenotiacidas, etc. Ya hemos señalado su posible incidencia en la seroterapia,

hepatoterapia o tratamiento salvarsánico.

17. <<Eosinofilia recurrente>>, síndrome poco conocido, caracterizado por la aparición periódica de abundantes eosinófilos en la sangre circulante. Es posible

que se trate de una manifestación sintomática de otro proceso de fondo, digestivo, por ejemplo, latente e inadvertido.

18. Eosinofilia en distintos procesos: en la sarcoidosis (25 % de casos), en la miastenia (Marañón), osteomielitis, adenoma prostático, raquitismo, osteomalacia, a veces en

inflamaciones recientes, como en la nefritis intersticial aguda con insuficiencia renal

y en la hepatitis crónica activa o en distintas formas de anoxia. 19. Eosinofilia de las colagenosis: periarteritis nodosa, síndrome de Rackamann-Green

(periarteritis con asma), dermatomiositis, colagenosis diseminada eosinofílica de Engefeldt-Zetterstrom, síndrome de Sjogren inconstantemente, etc. También en las

angeítis granulomatosas (sídrome de Wegener, Churg-Strauus, etc.) y en general

en las vasculitis sistémicas, a menudo con insuficiencia renal.

20. Eosinofilia idiopática(<<síndrome hipereosinofílico>>), persistente, con mas de

1.500 eosinofilos / mm3 y sin ninguna de las causas descritas, pero con signos de organicidad, especialmente cardíaca, pero también pulmonar, o sea,

hepatosplénica, y cutánea: afectación polivisceral. Es característico que los eosinófilos están poco cargados de granulaciones y a veces sean anormales o

inmaduros(¿leucemia eosimnófila?). Algunos la identifican con la endocarditis

fibroplásica parietal de Loffler. 21. Eosinofilia por hemodiálisis, anomalía benigna y sin trascendencia. También, a

veces, en la diálisis peritoneal crónica. 22. En la fasciítis difusa eosinofílica, síndrome raro, con fiebre, aumento de

gammaglobulina e induración esclerodermiforme de la piel de extremidades. 23. En la insuficiencia renal aguda por hipersensibilidad a medios de contraste .

24. En casos de<<enfermedad del injerto contra el huésped>>,por trasplantes.

25. Eosinofilia en el arteroembolismo renal por colesterol (tras angiografía o cirugía aórtica), con insuficiencia renal aguda o progresiva. No existe eosinofilinuria y el

sedimento es normal.

BASOFILOS

El aumento en la proporción de Basófilos (basofilia) es un hallazgo poco frecuente y aparece: en estados hiperlipémicos, por ejemplo, en casos de mixedema, en el síndrome nefrótico y en

diabéticos, siempre a cifras discretas. Más importante es su frecuencia como signo precoz en las leucemias mieloides crónicas, hallazgo que, además, suele persistir en las remisiones terapéuticas:

de ahí su interés clínico. También se encuentra basofilia, a veces, en la policitemia vera, en cirrosis

hepáticas, en la osteomielosclerosis, en asmas alérgicas y trasradiotarapia. Igualmente se observa en casos de Hodgkin, anemias hemolíticas crónicas y tras esplenectomía, a veces en la varicela y

viruela, por anetrógenos, colitis ulcerosa, proteinoterapia, etc. Un aumento extraordinario de Basófilos, corresponde a la leucosis basófila genuina.

Disminuyen los Basófilos en los mismos procesos que cursan con eosinopenia: hiperfunción

corticosuprarrenal (síndrome de Cushing), hipertiroidismo o en tratamientos con hormonas tiroideas; también en embarazo y ovulación. En ciertas infecciones: exantema súbito, en las

brucelosis y en afecciones alérgicas.

LINFOCITOSIS*

1. Linfocitosis fisiológica

a) Es normal en los niños y especialmente en los lactantes (60%, o más). En personas jóvenes es normal una linfocitosis relativa, de hasta el 35 % (Schilling).

b) Existe también una cierta linfocitosis racial, y en Alemania se ha comprobado un aumento (progresivo) de la proporción de linfocitos en la población actual, aparte

los aumentos pasajeros durante los bloqueos económicos en las dos guerras

europeas últimas. c) Las grandes alturas y el calor seco favorecen la linfocitosis.

*Células linfoides reactivas o estimuladas. Son linfocitos<<atípicos>>, semimaduros y jóvenes, que tienen abundante citoplasma y más basófilo que el linfocito normal. Aparecen en

viriasis(<<virocitos>>) como en la mononucleosis infecciosa.

Formas irritativas de Turk. Son linfocitos grandes con lobulación acentuada del núcleo, que incluso puede encontrarse en sanos. Corresponden a estímulos de la linfopoyesis, pero son ya

células plasmáticas. En las leucocitosis intensas con linfocitosis y en infecciones crónicas. d) Elevación nocturna hasta las 3 de la madrugada (Pincus). Cifras mínimas se

registran entre las 8 y 11 de la mañana. 2. Linfocitosis constitucional, en estigmatizados vegetativos.

3. Linfocitosis infecciosa. Se ve especialmente en la evolución subaguda o crónica de muchas

Infecciones. Pero también en infecciones agudas, ya sea como linfocitosis absoluta con gran Leucocitosis relativa dentro de una cifra normal o leucopénica de glóbulos blancos:

a) Infecciones agudas con linfocitosis y leucocitosis marcada: tos ferina, mononucleosis infecciosa, angina linfocítica (que algunos identifican con la

anterior, y otros autores la equiparan a la <<linfocitosis aguda benigna><;

glosopeda (Hittmair).

b) Infecciones agudas con linfocitosis y cifra normal de leucocitos o leucocitosis

discreta: parotiditis epidémicas; rubéola, varicela, viruela, disentería bacilar, eritema infeccioso, poliolielitis, angina de Plaut-Vincent. En las infecciones por

citomegalovirus, con linfocitos atípicos (<<síndrome de mononucleosis por CMV>>) y también en la toxoplasmosis.

c) Infecciones agudas o subagudas con linfocitosis relativa y leucopenia: fiebre

tifoidea, paratifus B, brucelosis (fiebre malta y Bang), gripe, kala-azar, dengue, fiebre papataci, fiebre Q. En la hepatitis vírica, inconstantemente y a veces con

linfocitos atípicos. d) Infecciones crónicas: formas crónicas de paludismo, procesos tuberculosis al

principio, luego linfopenia progresiva. También en la lepra. 4. Linfocitosis postinfecciosa. Constituye la llamada<<fase curativa>> con reaparición de los

Eosinófilos y se presenta en la convalecencia de las infecciones al extinguirse la leucocitosis

Neutrófila de la fase de lucha. 5. Linfocitosis en las hemopatías:

a) En la leucemia linfática aguda y crónica. Hay una frecuente confusión con linfocitos de los micromieloblastos presentes en la mayoría de leucemias

agudas. También en los linfomas.

El síndrome de Sezary, infiltraciones cutáneas en las leucemias, con eritrodermia y dermatitis exfoliativa, muy pruriginosa, se acompaña de

linfocitosis con predominio de células T intensamente PAS-positivas, que otros consideran histiomonocitarias indiferenciadas.

b) En las anemias perniciosa y aplásica. c) En las ya citadas mononucleosis infecciosas –que a veces se confunden con

una leucosis, por la reacción leucemoide numérica- y <<linfocitosis infecciosa

aguda>> (smith, 1941) con linfocitos típicos y reacción de Paul-Bunnell negativa, pero también con hiperleucocitosis

d) En la púrpura hemorrágica. 6. Linfocitosis endocrina. En la mayoría de las enfermedades endocrinas se comprueba la

existencia de linfocitosis.

Esta<<mononucleosis endocrina>>, como la llama Marañón, fue interpretada por este autor como expresión del <<estado linfático>> que acompaña la mayoría de

endocrinopatías, pero en otros casos expresa el déficit de cortisol Se ve especialmente en la enfermedad de Basedow (típica según Kocher); en el mixedema

y en el síndrome de Addison, pero también en afecciones hipofisiarias como la acromegalia,

la distrofia adiposogenital e incluso la enfermedad de Simmonds-Sheehan. En la tetania hay tendencia a la linfocitosis.

7. Linfocitosis tóxica. En la intoxicación por benzol, arsénico, metales pesados y pilocarpina. Los barbitúricos pueden determinar neutropenia con linfocitosis (Rohr). Como reacción

alérgica en la enfermedad del suero y por sensibilidad a ciertos medicamentos (a, para-aminosalicílico y otros), con linfocitosis atípica.

8. Linfocitosis carencial. Con cierta frecuencia en la pelagra, beriberi, raquitismo, escorbuto.

9. Linfocitosis en las enfermedades metabólicas. Diabetes y obesidad inconstantemente. 10. Linfocitosis en psicópatas, neurasténicos, etc., quizá superponible a la constitucional.

11. Linfocitosis por radiaciones actínicas, por radioterapia sobre ganglios linfáticos y como estigma profesional en radiólogos.

12. En el acceso epiléptico.

13. En la aquilia gástrica simple (Schilling).

LINFOPENIA

Sólo tiene interés la absoluta, es decir, con cifra normal de leucocitos o con leucopenia. En las

leucocitosis, una linfopenia relativa es un fenómeno correlativo a la neutrofilia y su equivalencia, sin

interés, por lo tanto, por sí misma. En general, aparece linfopenia en todas las situaciones de estrés: sobrecargas corporales, crisis dolorosas intensas, postoperatorio inmediato, parto, primera

fase de infecciones, etc.

1. Existe una alinfocitosis congénita en los síndromes de aplasia del sistema linfático, algunos asociados a agammaglobulinemia.

2. Linfopenia infecciosa.

a) En las infecciones inmediatamente después del acceso febril o durante los accesos en que no existe una leucocitosis acentuada.

En la gripe no complicada, la linfopenia es un síntoma típico y completamente constante en los primeros días, según Massini.

Luego se pasa a una linfocitosis progresiva que persiste durante la convalecencia.

b) En los procesos sépticos graves y con signo de derrumbamiento de las defensas. De pronóstico muy grave suele ser el brusco descenso de linfocitos durante la

hiperleucocitosis séptica (Schilling). c) En las formas malignas de fiebre tifoidea.

d) En la tuberculosis miliar en fase avanzada, a menudo con leucopenia acentuada. Algunos clínicos consideran improbable el diagnóstico de tuberculosis miliar si

falta la linfopenia.

e) En la fiebre del cieno. f) En el sarampión al brotar el exantema.

3. Linfopenia adenopática. En todos los procesos con afectación extensa del tejido ganglionar: linfogranuloma, linfosarcoma, más raramente tuberculosis ganglionares

graves. En la enfermedad de Hodgkin sería el dato hematológico más constante y precoz

de mayor interés diagnóstico que la eosinofilia y la monocitosis (Heilmeyer), pero, en realidad, sólo en casos avanzados y de mal pronóstico.

También en otros linfomas. 4. Linfopenia tóxica. Los linfocitos son muy sensibles a determinados medicamentos,por

ejemplo, mostazas nitrogenadas, frente a las cuales se ocasionan linfopenias extremas, por lo demás, asintomáticas. Igualmente por otros citostáticos, globulina antilinfocítica o

radiaciones.

5. Linfopenia endocrina u hormonal. En el hipercorticismo de Cushing y en la terapia con cortisona, prednisona o ACTH. Por administración de ACTH se presenta normalmente una

disminución del número de linfocitos y de los eosinófilos, lo cual se utiliza comoprueba funcional suprarrenal, pues falta la linfo y eosinopenía en la insuficiencia de esta

glándula.

6. Linfopenia provocada: Como prueba funcional suprarrenal se ha propuesto el examen de la cifra de linfocitos después de ingestión de glucosa con sobrecarga (como se haceen la

prueba de Exton-Rose), los cuales normalmente disminuyen,pero no varían en los afectados de síndrome de Addison .

7. Linfopenia en hemopatías.

a) En algunos casos de agranulocitosis existe también linfopenia acentuada, pero esto a excepcional.

b) En las policitemias, con cierta frecuencia (Naegeli). c) En la anemia aplásica generalmente existe una linfocitosis relativa, pero hay

casos con linfopenia. d) En la enemia esplénica se encuentra, a veces, una linfopenia relativa e incluso

absoluta.

8. Linfopenia discrásica, no sólo relativa, sino absoluta en los cuadros con uremia hipoclorémica extrarrenal (meyer), lo cual tiene interés para el diagnóstico diferencial con

la uremia nefropática(Lichtwiz). 9. Linfopenia en el abdomen agudo. Aunque no tiene valor para el diagnóstico diferencial, el

grado de la linfopenia es aproximadamente proporcional a la gravedad del cuadro y si es

acentuado constituye un signo desfavorable Suele ser máxima en la pancreatitis aguda, pero también en la obstrucción intestinal, en

el aneurisma disecante y en la rotura de un aneurima arterioscleroso abdominal. Moderada en la apendicitis aguda, colecistitis aguda y el ulcus duodenal perforado. De

grado mínimo en el ulcus gástrico perforado y en el cálculo urinario 10. Linfopenia en las colagenosis: en el lupus eritematoso sistémico, con leucopenia.

11. Linfopenia de la agonía. En la agonía se presenta leucopenia con desaparición de los

neutrófilos maduros y con disminución de los linfocitos. Además, se observan signos degenerativos: formación de vacuolas, formas de desintegración, etc.

12. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). 13. Linfopenia carencial, en grandes desnutridos (Seltzer y Cols.)

14. Linfangiectasia intestinal, con hipoproteínemia, edemas y facilidad de infecciones, y otras

formas de anteropatía exudativa.

MONOCITOSIS

Indican Reacción del <<sistema mononuclear fagocítico>>, que comprende también los macrófagos hísticos, por migración de los monocitos. Estos macrófagos se fijan a los endotelios de

los sinusoides y ello dio lugar al concepto de sistema reticuloendotelial(SER). Se habla de

monocitosis por encima de 10 % en la fórmula, o más de 1.000 / mm3 en cifras absolutas. Aparece preferentemente en procesos subagudos o crónicos y en la fase de defensa de los agudos.

Falsas monocitosis: 1. En la <<mononucleosis infecciosa >>. Se descarta que se trate de verdaderos

monocitos, de ahí el nombre ambiguo; se les llama<<linfomonocitos>> y son grandes mononucleares hiperbasófilos; en realidad hoy se sabe que son linfocitos T reactivos,

atípicos (virocitos). Suele comenzar por una fase neutropénica y luego elnúmero de

leucocitos asciende progresivamente hasta cifras elevadas (30.000 ó más). Se confirma por la reacción de Paul Bunnell.

2. En las infecciones por citomegalovirus (<<síndrome de mononucleosis por citomegalovirus>>), frecuente linfocitosis absoluta o relativa con abundantes linfocitos

atípicos. Clínicamente parecida a la mononucleosis infecciosa. Hay que sospecharla en

transfundidos, gran cirugía (trasplantes, etc.) y SIDA. 3. En la toxoplasmosis adquirida existe una <<linfomonocitosis>> con linfocitos atípicos,

junto a la poliadenopatía, faringitis, fiebre y astenia. El diagnóstico es serológico. 4. Infecciones con monocitosis. En la<<segunda fase, de vencimiento o defensa>>, de

muchas infecciones agudas, según el esquema de Schilling. Presentan monocitosis sin leucocitosis:

a) Algunas infecciones agudas: sarampión, varicela, disentería, parotiditis,

epidémica grave, fiebre amarilla, a veces en poliomielitis y encefalitis, fiebre de malta y otras brucelosis, fiebre Q,<<monocitosis infecciosa>> (o listeriosis,

meningoencefalitis del ganado y también en el hombre). En la hepatitis vírica pasajeramente y con linfocitos atípicos.

b) Infecciones crónicas: lués, tuberculosis –signo de actividad-, paludismo, botón de

oriente, tripanosomiasis y kala-azar. Presentan monocitosis con leucocitosis: tifus exantemático, fiebre exantemática

mediterránea, fiebre de los 5 días, fiebre maculosa de las montañas rocosas, viruela, rubéola (gran número de células plasmáticas), ciertos casos de

sarampión, varicela y parotiditis epidémica, disentería al principio. También la

endocarditis lenta (bacteriana sugaguda). Por otra parte ,una serie de procesos sépticos de pronóstico favorable, y en las fases de mejoría presentan

hemogramas con monocitosis. En anginas crónicas (de Plaut-Vincent, angina sifilítica, periamigdalitis, cosos leves de difteria).

5. Otras hemopatías con monocitosis. a) En ciertas agranulocitosis y neutropenias cíclicas, donde la <<monocitosis

reactiva o sustitutiva>> sería de pronóstico favorable.

b) En la <<leucemia monocítica>>de dudosa situación nosológica. En realidad, los casos clínicos diagnosticados como leucemia monocítica corresponden unas

veces veces a verdaderas leucemias de Mieloblastos (paramieloblastos monocitoides) y otras veces a reticuloendoteliosis leucémicas, y, por fin, en un

tercer grupo de enfermos, se trata de reticulosarcomas con invasión leucémica

de la sangre(Soriano, Vives Mañé). Actualmente se conoce una leucosis mielomonocítica, es decir, mixta, aguda o crónica.

c) En la policitemia vera y otros procesos mieloproliferativos: metaplasia mieloide, etc.

Una monocitosis inexplicable en viejos es sospechosa de estado preleucémico (Lüthy).

d) En dos tercios de los casos de micosis fungoide, un linfoma de células T. En otras

fases, linfocitosis y eosinofilia. 6. En afecciones del SER. Aparte las infecciones mencionadas (kala-azar, endocarditis lenta,

especialmente), que cursan con reacción notable del reticuloendotelio, en otras afecciones en que predomina esta reacción se observa igualmente monocitosis: en la

enfermedad de Hodgkin (permanente y moderada o acentuada, pero efímera), con

linfopenia en la sarcoidosis, en ciertas hapatitis y en las reticulosis.

7. En intoxicaciones. Por ejemplo, en la intoxicación por tetracloruroetano (solvente en el

barniz para alas de aviones o perlas artificiales), con leucopenia y anemia. Como reacción medicamentosa ante determinados fármacos: fenilbutazona, hidantoínas,

PAS, etc. 8. En las oftalmias simpáticas sería sería una indicación de enucleación del ojo enfermo y

tiene importancia diagnóstica (Marín Amat), aunque se encuentra también monocitosis

en otras infecciones crónicas. 9. En las neoplasias malignas, especialmente en los carcinomas metastizados y en el

mieloma (aunque, en este caso, quizás en relación con el tratamiento). 10. En la colitis ulcerosa crónica y en la enteritis regional(Maldonado y Hanlon).

11. En <<enfermedades del colágeno>>:artritis reumatoide, lupus, etc. Inconstante.

MONOCITOPENIA

La absoluta se afirma por cifras inferiores a 200/mm3 . Aparece en clínica: 1. En las infecciones agudas.

2. En las situaciones de estrés.

3. Por administración de corticoides a dosis altas o prolongadas. También en tratamientos con citostáticos.

4. En distintas hemopatías: leucemias agudas, tricoleucemia i a veces granulocitosis.

PLASMOCITOSIS

Plasmocitosis o reacción plasmocitaria, es decir, aparición de células plasmáticas, es decir, aparición

de celulas plasmáticas en la sangre periférica, parecidas o idénticas a las células cianófilas de Cajal del tejido conectivo: protoplasma azul oscuro, vacuolizado y de aspecto espumoso y núcleo grande,

redondo, a menudo excéntrico, con halo perinuclear claro. La reacción plasmocitaria es mucho más evidente en la médula ósea (punción esternal).

1. En la enfermedad del suero, donde sería un hallazgo constante y característico, más

típico que la eosinifilia que a menudo le acompaña. No se ha registrado en otros estados anafilácticos y alérgicos.

2. En ciertas infecciones, especialmente en la rubéola y también en la mononucleosis infecciosa (fiebre ganglionar de Pfeiffer, etc.). en menor grado y frecuencia en el

sarampión, varicela, escarlatina, viruela y tifus exantemático. Excepcionalmente, en la

tos ferina, glosopeda y ciertas parositosis (kala-azar). 3. En afecciones del sistema hematopoyético:

a) En la llamada leucemia de células plasmáticas, donde se observan, además, formas inmaduras de esta serie.

b) En el mieloma múltiple (plasmocitoma) se observa a veces paso a la sangre circulante de células plasmáticas a partir de lamédula ósea, donde son

abundantísimas.

c) Ocasionalmente, en el curso de otras infecciones: agranulocitosis, anemia aplásica, leucemias linfáticas o mieloide.

4. En ciertas intoxicaciones crónicas: saturnismo (plomo).

TROMBOCITOSIS

Aumento del nú,ero de plaquetas. Con la técnica de Fonio se obtiene un promedio normal de

250.000 plaquetas /mm , con variaciones que desde a 150.00 a 350.00. Hay que distinguir la simple <<trombocitosis>> de la <<trombocitopenia>>: en aquella el incremento no llega a

800.000 y es pasajero; en la trombocitemia se alcanzan cifras de uno o varios millones de plaquetas de forma permanente. La trombocitosis, por lo general, tiene escasa significación clínica

–asintomática- y, dadas las causas de error en las técnicas de recuento, sólo valores superiores en

100.000, ó más, sobre las cifras normales –según elmétodo utilizado- pueden calificarse como trombocitosis.

TROMBOCITOSIS SIMPLE

1. Tras esfuerzos corporales intensos, ascenso a grandes alturas o después del parto.

2. En la anemia posthemorrágica reciente y súbita y durante las fases de intensa regeneración en la anemia hemolítica y en general en anemias ferropénicas.

3. En algunas infecciones agudas: escarlatina, fiebre reumática, mononucleosis infecciosa,

neumonía crupal, ciertas septicemias, cólera, etc. También en catarros gripales, bronquitis agudas e infecciones urinarias. En la convalecencia de infecciones suelen

observarse aumentos del número de plaquetas. 4. En el postoperatorio de intervenciones quirúrgicas importantes, máxima a los 5 ó 6

dias.

5. En la linfogranulomatosis de Hodgkin, donde junto a la eosinofilia y la desviación a la izquierda constituiría una tríada característica (Hittmair). En la forma abdominal de la

enfermedad se registra, por el contrario, trombopenia. 6. Después de la esplenectomía. La trombocitosis en estos casos puede ser enorme, pero

pasajera, máxima al final de la 2 semana, y dura de 2 a 3 meses. También en la atrofia esplénica, que puede ocurrir en la enfermedad celíaca y en la hemoglobinopatía S con

drepanocitosis.

7. Por la inyección de adrenalina (el efecto dura 1 hora). También en los tratamientos con vincristina ( a diferencia de la vinblastina que produce trombopenia)

8. En los estados caquécticos. 9. En cardiopatías valvulares con gran diseña.

10. En distintas enfermedades con mecanismo inmunológico: artritis reumatoide,

espondilitis anquilosante, colitis ulcerosa, amiloidosis, enfermedad de Crohn, lupus eritematoso y otras colagenosis, etc. (Serios)

11. En el síndrome de Cushing, lo que explicaría la tendencia a las trombosis. 12. En el mesotelioma maligno difuso pleural o peritoneal (90% de casos), pero también

en otros tumores malignos, que explicarán el 25 % de lasa trombocitosis. 13. En las fases de abstinencia del alcoholismo crónico, pasajeramente.

14. Posradioterapia o quimioterapia mielosupresoras, en la fase de recuperación.

15. En la agonía.

TROMBOCITEMIA 1. Esencial, primaria o aislada. Suele llamarse <<trombocitemia hemorrágica>>por sus

complicaciones, pero a menudo se combina con trombosis. Es afección rara. EN el 90%

de casos coexiste leucocitosis y en el mielograma se encuentran Megacariocitos abundantes, muy grandes y plurisegmentados.

2. Secundaria, sintomática o asociada. Acompaña a una enfermedad fundamental generalmente mieloproliferativa: policitemia vera, leucosis mieloide crónica,

mielosclerosis con metaplasia mieloide, carcinosis medular o de colon, etc.

CITOLOGIA EXFOLIATIVA

Consiste en el examen microscópico de las células descamadas de una superficie mucosa o

cutánea, después de teñir el frotis según la técnica de Papanicolaou, o similar. Esto permite realizar una <<biopsia incruenta>> de las lesiones, especialmente útil en el diagnóstico precoz del cáncer.

Se aplicó originalmente este método al examen citológico vaginal para seguir el ciclo genital, pero

actualmente se ha extendido a la mucosa bronquial, gástrica, rectal, etc. Limitaciones del método: las causas de error son numerosas y dependen tanto en las dificultades

de interpretación, que requieren un citólogo entrenado, como el hecho topográfico en la evolución de las lesiones, pues naturalmente sólo si las células atípicas son superficiales podrán descamarse.

Resultados falsamente negativos, es decir, dictámenes en los que se niega un cáncer real, pueden

obedecer a ligeraza por parte del observador o a situación profunda de las lesiones. Para que las células malignas no pasen inadvertidas, conviene hacer varias preparaciones y que las examinen

varios técnicos en el laboratorio, independientemente. Para obviar la segunda dificultad, se recomienda frotar o raspar la superficie del tejido con objeto

de recoger células más profundas. Resultados falsamente positivos, o sea, afirmación de malignidad, realmente inexistente, dependen

de la aparición de células monstruosas y atípicas en enfermedades no malignas, eventualidad

posible y que conocen los citólogos expertos. Con todo, aun éstos de vez en cuando cometen errores ante la similitud de las imágenes. La repetición del examen será la mejor garantía de

certeza en los casos dudosos.