Trastornos de la conducta alimentaria

Dr. Juan Pablo Vildoso

I.P. Horwitz.

• Era algo extraño que no sabía nombrar. Una silenciosa energía que la cegaba y gobernaba sus días. Una forma de colocón también de destrucción. Todo sucedió paulatinamente. Hasta llegar a eso. Sin que acabara de darse cuenta. Sin que pudiera enfrentarse a ello.

• Recuerda la mirada de la gente, el miedo que se reflejaba en sus ojos. Recuerda esa sensación de poder, que alejaba cada vez más los límites del ayuno y sufrimiento. Las rodillas que entrechocan, los días enteros sin sentarse. El cuerpo que vuela desvalido sobre las aceras. Más adelante las caídas en la calle, en el metro, y el insomnio que acompaña al hambre, ya imposible de reconocer.

• Hasta que el frío invadió su cuerpo, inimaginable. Un frío que le anunciaba que había llegado al final y que tenía que elegir entre vivir o morir.

De Vignan.

Introducción

• Tendencia a la cronicidad. • Resistencia a diferente estrategias. • Alto índice de mortalidad.

• Clasificación: 1. Trastornos cuantitativos. 2. Trastornos cualitativos.

• DSM III: AN, bulimia, pica, t. atípico de la conducta

alimentaria.

• Anorexia como síntoma – como entidad específica.

Sánchez-Planell y Prats en Vallejo.

Anorexia Nerviosa

• Deseo irrefrenable de delgadez y resistencia a comer o a retener lo ingerido.

• Complejo sindromático.

• Preferentemente mujeres, 10 – 30 años. • Edad de inicio 13 – 18 años. Raro prepuberal y tardío. • Hombres 10% del total de casos.

• Aumento de la incidencia. • Prevalencia: 0,5 – 1%. Escasa en Asia y África. Aumento

en mujeres migrantes.

Clínica (Burch 1973)

Percepción de la imagen corporal

Ineficacia y falta de

autoafirmación

Percepción de los estímulos provenientes

del cuerpo

Actitud hacia la comida

• Deseo irrefrenable de delgadez y temor a engordar.

• Dos subtipos:

1. Restrictiva.

2. Purgativa.

IMC Classification BMI(kg/m2)

Principal cut-off points

Additional cut-off points

Underweight <18.50 <18.50

Severe thinness <16.00 <16.00

Moderate thinness 16.00 - 16.99 16.00 - 16.99

Mild thinness 17.00 - 18.49 17.00 - 18.49

Normal range 18.50 - 24.99 18.50 - 22.99

23.00 - 24.99

Overweight ≥25.00 ≥25.00

Pre-obese 25.00 - 29.99 25.00 - 27.49

27.50 - 29.99

Obese ≥30.00 ≥30.00

Obese class I 30.00 - 34.99 30.00 - 32.49

32.50 - 34.99

Obese class II 35.00 - 39.99 35.00 - 37.49

37.50 - 39.99

Obese class III ≥40.00 ≥40.00

Alteraciones psicopatológicas

• Distorsión de la imagen corporal:

• Sobreestimación del ancho de sus cuerpos.

• Mejoría en la capacidad de estimación con el aumento de peso, pero persistencia de la alteración al momento del alta.

• Grado de sobrestimación → predictor de recaídas.

• Puede estar presente en otros cuadros.

Alteraciones psicopatológicas

1. Distimia ansioso-depresiva.

2. Hiperactividad – insomnio – pensamiento obsesivoide, retraimiento social, pérdida del deseo sexual.

3. Personalidad: hiperresponsabilidad, rigidez, dependencia, sentimiento de ineficacia.

Amenorrea

• 70% con pérdida ponderal discreta.

• Hipogonadismo hipogonadotrofo → disminución de LH y estrógenos / Disminución de leptina.

• Aumento de GH.

• Hipercortisolismo.

• Osteoporosis.

• Disminución de la actividad serotoninérgica.

Complicaciones médicas CV GI Renales Hematológicos Endocrino –

metabólicos

Bradicardia Vaciamiento gástrico enlentecido

VFG baja Anemia Ovarios poliquísticos

Hipotensión Estreñimiento Hiperazoemia Leucopenia Amenorrea

Arritmias Elevación TA Edemas Trombocitopenia Alt. Termoregulación

Acrocianocis Litiasis Hipoplasia medular Hipercolesterolemia, hipoglucemia

Alt. Tiroídea

Hipercortisolemia

Osteoporosis Hipoproteminemia

Evolución y pronóstico

• Favorable en un 80% al corto plazo.

• Largo plazo: resultados variables. 1. 30% sin psicopatología. 2. 70% persistencia de preocupación anormal por el peso y la

imagen, conductas alimentarias anómalas. 3. Mala evolución: anorexia restrictiva crónica o alternancia con

purgativa.

• Mortalidad 5% en 5 años.

• Buen pronóstico: edad de inicio precoz, buena relación padres-hijo, tratamiento oportuno.

• Mal pronóstico: psicopatología previa, psicosis, bulimia, peso muy bajo al ingreso.

Tratamiento

• Precoz.

• Criterios de curación: mantenimiento del peso idóneo, desaparición de alteraciones psicopatológicas, reaparición de ciclos menstruales.

• La recuperación ponderal no es sinónimo de curación.

• Tratamiento familiar.

• Seguimiento de largo plazo.

Tratamiento

• Posible manejo ambulatorio – unidades especializadas.

• Hospital de día – necesidad de internación.

• Psicoterapia: cognitivo-conductual / psicoanálisis ¿sin utilidad en casos graves?.

• Terapia familiar.

• Fármacos: ISRS luego de recuperado el peso, disminuyen sintomatología obsesiva e irritabilidad.

Bulimia Nerviosa

• Descripción de Russell (1979):

1. Deseos apremiantes e irrefrenables de comer en exceso. 2. Evitación del aumento de peso mediante vómitos y

diuréticos. 3. Miedo morboso a engordar. 4. Pacientes normo-ponderales con el antecedente de AN.

• Discusión nosológica. • DSM III: reconocimiento como entidad independiente,

excluyendo para el diagnóstico la presencia de una anorexia.

• DSM IV: Subtipos purgativo – no purgativo.

Epidemiología

• Prevalencia en población general: 0,5 – 1%.

• Aumento de incidencia: 9/100.000 año (1985) → 15/100.000 (1989).

• Aumento en proporción a occidentalización de la cultura.

• Grupos sometidos a ideales estéticos de delgadez.

• Mayor en áreas urbanas.

Clínica

• Inicio al final de la adolescencia.

• 40% Sobrepeso antes del inicio del cuadro (relacionado con una conducta de dieta).

• 50% historia de AN previa.

1. Atracones – falta de control.

2. Mecanismos compensatorios.

3. Autoevaluación exageradamente influida por el peso y la silueta.

Atracones

• Ingesta superior a lo que la mayoría haría en un corto período de tiempo.

• Sensación de pérdida de control.

• Calorías variables ẋ 1450 kcal.

• Desencadenantes: estados disfóricos – situaciones relacionadas con comida.

Dieta

Atracón Maniobra

compensatoria

Compensación

• Vómitos (70%).

• Laxantes – diuréticos.

• Ejercicio intenso.

• Anorexígenos.

• Ayuno prolongado.

Complicaciones médicas

• Signos habituales:

1. Russell

2. Hipertrofia de glándulas salivales.

3. Alteraciones orales: gingivitis, glositis, caries, erosión del esmalte.

• Anomalías electrolíticas: hipopotasemia.

• Disminución de la densidad ósea (ant. AN).

• Esofagitis – úlcera – estreñimiento.

• Disminución del umbral

convulsivante.

Comorbilidad y pronóstico

• Comorbilidad:

1. Depresión secundaria.

2. Trastornos ansiosos; fobia social y agorafobia.

3. Abuso de alcohol y drogas – impulsividad.

4. TDP: histriónico, límite, dependiente.

• Pronóstico dependiente de la comorbilidad.

Tratamiento

• Objetivos: 1. Normalización nutricional y eliminación del ciclo; vómitos

– atracones. 2. Corrección de los patrones cognitivos y alteraciones

emocionales que mantienen el trastorno. 3. Tratamiento de las complicaciones médicas. 4. Tratamiento de la comorbilidad.

• Individualizado, combinación de estrategias. • Psicoterapia – Consejo nutricional – psicofármacos. • Fármacos: ISRS Fluoxetina en dosis altas /

anticonvulsivantes Topiramato.

Fin