Dispositivo

Hospital de día

1. Introducción.

El Hospital Nacional en Red se aboca a la prevención, resguardo y atención de la saludde la población con patologías de consumo a través de un abordaje interdisciplinario eintersectorial. Este último se basa en los principios de la atención primaria de la saludorientada al reforzamiento, restitución y/o promoción de los lazos sociales,funcionando el hospital como efector público de prestaciones de salud que brindaasistencia integral tanto al paciente como a su grupo familiar y desarrollando accionespreventivas en la comunidad.

Si bien la oferta del Hospital Nacional en Red se ha ampliado en cuanto a la saludmental en general, en el imaginario social se lo continúa relacionando principalmentecon consumo problemático de sustancias.

Asimismo, es posible considerar que nos encontramos atravesando un momentosocial donde prima el consumo generalizado, siendo la adicción al consumo unsíntoma de la época. Se trata de un imperativo al consumo y, en estos casos, el objetode consumo (sustancias, por ejemplo), es uno más entre otros que ofrece la sociedad.1

Los sujetos que acuden al Hospital Nacional en Red en búsqueda de un alivio a supadecimiento subjetivo, se encuentran atravesados por este imperativo y presentandistintas modalidades de consumos problemáticos.

2. Lugar de los dispositivos ambulatorios en el marco legal y políticas públicas de salud

La sanción de la Ley N° 26.657 impactó fuertemente en la modalidad de abordaje de lasalud mental y las adicciones, estableciendo un cambio de paradigma y otorgando unrol protagónico a una serie de dispositivos alternativos a los tratamientos porinternación. De esta manera, le asigna suma importancia y responsabilidad al Hospitalde Día, jerarquizando y complejizando su lugar dentro de la oferta de alivio alpadecimiento mental.

Este dispositivo se presenta como un espacio instituyente, proponiéndose como unaalternativa a la llamada lógica del encierro.

La preponderancia dada a la atención ambulatoria y a aquella en la comunidad paralas personas con sufrimiento psíquico, constituye un desafío para las instituciones ylos profesionales de la salud. Asimismo, la construcción de un dispositivo detratamiento ambulatorio de contención intensiva y continuada no se agota en ladisponibilidad del recurso, sino que implica un proceso de elucidación a la luz delnuevo paradigma.

Por otra parte, la mencionada Ley Nacional de Salud Mental Nº 26.657 asegura paratodas las personas el derecho a la protección de la salud mental, que deberá ser

1

Por ejemplo, Naparstek (Neffen, 2012) refiere que: “En la actualidad hay un empuje a que todo el mundoencuentre una satisfacción consumiendo. Creemos que a través de ese consumo podemos encontrar la felicidad.Es un fenómeno que otros colegas llaman la toxicomanía generalizada. El consumo se ha transformado en laprincipal salida frente a lo que Sigmund Freud (1856-1939) llamaba el Malestar en la Cultura.”

respetado por todos los efectores de salud del país, tanto del sector público comoprivado. Garantiza, además, que las adicciones deben ser abordadas como parteintegrante de la salud mental y, por ello, las personas con uso problemático desustancias gozan de todos los derechos y garantías reconocidos por dicha norma en surelación con los servicios de salud. La ley reconoce a toda persona usuaria de losservicios de salud mental y adicciones como sujeto de derecho y presume sucapacidad.

A partir de lo desarrollado se desprende que la internación será aplicada de modoexcepcional, únicamente cuando no sean posibles de aplicar los abordajesambulatorios y cuando, a criterio del equipo interdisciplinario de salud, exista unasituación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros y que aporte mayoresbeneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en el entornofamiliar o comunitario.

Asimismo, es esperable que los dispositivos ambulatorios permitan mantener losvínculos y la comunicación con los familiares, allegados, y el entorno social, laboral,etc.

3. Conceptualización del dispositivo Hospital de día del Hospital Nacional en Red

El Hospital de Día es un dispositivo de tratamiento ambulatorio intensivo que permiteconjugar la asistencia clínico-terapéutica con procesos de reconstrucción del lazosocial y de inclusión, y que toma como punto de partida la singularidad de cada sujetoen su contexto particular. Tiene el objetivo de lograr tanto un cambio subjetivo comola modificación de las variables sociales que le resultan desfavorables al sujeto.

El dispositivo de Hospital de Día es heredero de los intentos de ruptura ante elparadigma asilar. Desde su fundación toma el riesgo, si se quiere audaz, de dejar alllamado “loco”/“enfermo”/“peligroso” en la calle yendo en contra de la demanda deaislamiento como única posibilidad de tratamiento, demanda que apareceregularmente en la sociedad, en la familia y muchas veces, en el mismo sujeto encuestión.

Como plantea Delgado “(...) el Hospital de Día es una respuesta a los modos actualesdel malestar en la cultura, en el campo de la salud mental” (Delgado, 2004, p. 4),sosteniendo que se trata de un agrupamiento artificial que opera contra los efectosde masa y el valor de goce que ella comporta”.

El dispositivo propende al alivio del dolor que inmoviliza, que cronifica, que aumentasu gravedad o que lo expone a su falta de defensa frente a situaciones de lacotidianeidad del sujeto. También fortalece otras posibilidades de sostenerse más alládel tiempo y del espacio del tratamiento. La estructura que brinda, en la cual elpaciente permanece gran parte del día y donde lo grupal toma central importancia,permite disminuir las incidencias de las internaciones y garantizar la atención de lospacientes que requieran de abordajes más complejos e integrales que la atención porconsultorios externos.

Asimismo, brinda un encuadre (lugar / horario / roles / actividades / tiempo libre /normas) que funciona como marco regulador del tiempo y del espacio a estos sujetosdesatados, anómicos y desbordados pulsionalmente.

Por otra parte, el dispositivo posibilita la contención y el alojamiento de estos sujetosrechazados, temidos, expulsados de la familia, del trabajo, de la escuela, que oscilanentre paradores y situación de calle. Es por esto que intenta producir adherencia en eladentro sin perder de vista la inclusión desde una posición distinta en el afuera.

El Hospital de Día posee herramientas terapéuticas para dar lugar al decir singular decada sujeto, constituyendo al mismo tiempo, ante las dificultades para que aparezcala palabra, un escenario grupal en donde poder desplegar dramáticamente suconflictiva y sus modos vinculares. Le ofrece a los sujetos una tarea esencialmentehecha en equipo. Ante la complejidad del padecimiento mental, y del hecho adictivoen particular, el dispositivo procura una respuesta integradora donde distintasdisciplinas aportan saberes que se complementan.

Por último, conforma una unidad de tratamiento aunque puede ser parte de unproceso que lo incluya, constituyendo dentro del Hospital un abordaje mixto: duranteel día concurre al Hospital de día, y al finalizar las actividades, regresa a la internación.

Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, el abordaje de los pacientes sehace siguiendo la lógica del caso por caso, para así poder establecer cuál es la mejorestrategia terapéutica. Esto es pensado como un proceso que se empieza a construirdesde la primera entrevista y es susceptible de modificaciones a lo largo de todo eltratamiento.

El dispositivo debe apuntar a la construcción de transferencia y ofrecer lascondiciones necesarias para establecer vínculos de confianza, en donde el sujeto sesienta respetado. Se considera que esto sólo es así si es escuchado en suparticularidad y no en la masificación cosificante del tratamiento para todos quemuchas veces conduce a la actuación.

En síntesis, el objetivo es alojar al sujeto ofreciendo un marco de referencia,identificación y pertenencia. El encuadre regulatorio debe ser claro pero flexible a lanecesidad y al momento de cada caso. Consideramos que un encuadre rígido esexpulsivo.

Objetivos y perfil poblacional

Hoy el Hospital de Día del Hospital Nacional en Red brinda tratamiento a personas apartir de los 18 años en un dispositivo ambulatorio intensivo que, a modo de espacio transicional, favorece la constitución de un ámbito de identificación, pertenencia y contención. Asimismo, propende a la interrogación personal y a la re-creación de lazos sociales, evitando la profundización de patologías y de situaciones de marginación y exclusión social.

Se trata de un abordaje clínico-social que brinda contención y apunta a consolidar uncambio subjetivo que alivie el padecimiento y que permita romper la relación única degoce del sujeto con el objeto de consumo, como así también a la re-construcción dellazo social, tomando como punto de partida la singularidad de cada sujeto en sucontexto particular. En el devenir del tratamiento caso por caso y en una dialécticaentablada con los intereses y el momento de cada sujeto, se van construyendo losobjetivos particulares a alcanzar.

Por último, entre las características actuales de la población puede destacarse que lamisma está constituida por adultos con repetidas experiencias de tratamientos por

consumos problemáticos y/o con diagnósticos de afecciones psiquiátricas en susdistintas modalidades. Presentan escasa o nula red de contención primaria,situaciones de vulnerabilidad socio-económica, pérdida de capital simbólico y de lazosocial, falta de organización en su cotidianeidad y desarrollo de prácticas de riesgoasociadas a la exclusión social y marginalidad.

4 Abordaje integral del sujeto

El Hospital de Día recibe pacientes derivados desde diferentes ámbitos: del Serviciode Atención a la Demanda Espontánea que llegan por primera vez al Hospital; de APS(Atención Primaria de la Salud); como así también a través de movimientos internoslos cuales pueden ser de mayor a menor progresividad, es decir desde un dispositivode internación hacia el dispositivo ambulatorio o, en cambio, de progresividad inversa,de Consultorios Externos a Hospital de Día.

Al ingreso en el servicio, se mantienen entrevistas con el fin de recepcionar alpaciente y, si es posible, al referente, explicitar las características del dispositivoHospital de Día y, a su vez, poder realizar un diagnóstico integral e interdisciplinariopresuntivo. Esto permite construir con el paciente los objetivos de tratamiento yestablecer una estrategia terapéutica adecuada.

La flexibilidad del dispositivo posibilita adaptar la asistencia del paciente según laestrategia que se haya considerado más conveniente. Algunos pacientes requierenuna asistencia a jornada completa (lunes a viernes de 9:00 a 18:00 horas), pero paraotros pacientes se propone la concurrencia a una jornada simple (de 9:00 a 15:00horas o de 12:00 a 18:00 horas). También es posible planificar un tratamiento acotadoen días y actividades por razones clínicas, laborales, educacionales u otras.

Con los pacientes derivados de los servicios de internación de la institución, se trabajaen un proceso de inclusión paulatina mientras continúan internados a fin de quepuedan ir construyendo un lazo con el servicio que sea favorable al sostenimiento deltratamiento una vez que hayan sido externados.

Dicho momento inicial, el cual apunta a una construcción diagnóstica y de anclaje delpaciente en el servicio, permite su abordaje integral.

A continuación desarrollaremos la modalidad de tratamiento específico que se realizaen el Hospital de Día del Hospital Nacional en Red.

Para fines didácticos, se han tomado las dimensiones física, psíquica y social utilizadaspor la OMS (Organización Mundial de la Salud) en su definición de salud a fin defacilitar la presentación de las herramientas que se utilizan en el dispositivo; sin porello olvidar la relación dialéctica que se establece entre las mismas en los procesos desalud y constitución subjetiva.

Terapia individual

Se enmarca dentro de la clínica del sujeto. Por ello entendemos una clínica que apuntaa la posición del sujeto en relación con su goce y no centrándose en los objetos deconsumo. La misma toma en cuenta las posibilidades subjetivas de cada quien queacude al dispositivo

Los objetivos a alcanzar en este espacio, así como los del tratamiento en general, son

clínicos y no burocráticos:

• Un tratamiento de la demanda. Se trata de una estrategia que apunta a laaparición de una demanda genuina. Las entrevistas, que podríamos llamarpreliminares, intentan que se abra camino para una segunda instancia detratamiento que apunte más a cuestiones subjetivas y no tanto a las sustancias.

• Producir un síntoma. Se trata de una interrogación que se dirige a otro que suponesabe de su padecer. Apunta a la entrada de la transferencia.

• Producir cambios subjetivos y efectos analíticos (deseo de saber acerca de suinconsciente).

• Alivio del padecimiento subjetivo.• Procurar responsabilizar e implicar al sujeto en su padecimiento.• Producción de algún saber.• En sujetos psicóticos se intenta lograr una estabilización menos mortífera que la

que a veces provee el tóxico, acotando el goce. • Producir un movimiento en la posición respecto de la sustancia: de-sustancializar,

responsabilizar, implicar.• Apuntar a la aparición del deseo que pueda atemperar el goce implicado en el

consumo.

Terapia en grupo

Con este término se hace referencia a un abordaje grupal de orientaciónpsicoanalítica conducido por un licenciado en psicología (o dos en modalidad deco-terapia), conformando pequeños grupos con aquellos pacientes que, a criterio delequipo profesional, puedan integrarse en una dinámica grupal y que se considere lesresulte beneficiosa.

Consideramos a los grupos como espacios intermediarios para la articulaciónpsicosocial, que permiten analizar conflictos en un nivel profundo. Las intervencionesapuntan al análisis de los sujetos en el grupo; no se interpreta al grupo en sí mismo.

Se conforman en general con criterios de heterogeneidad respecto de edad, sexo,diagnóstico o momentos del tratamiento. Esto permite un mayor enriquecimiento desus integrantes y mejores condiciones de trabajo psíquico.

Se conceptualiza al abordaje en tanto terapia en pequeños grupos monosintomáticos,tal como lo plantea Recalcati (2003). Estos grupos están formados en nuestro casopor sujetos que acuden al Hospital Nacional en Red por problemáticas de consumo yque suelen presentarse bajo un rasgo en común; por ejemplo, suelen decir frases talescomo vengo porque soy adicto.

Los servicios de salud, y en particular este dispositivo, agrupan a los sujetos por dichorasgo. El trabajo consistirá en separar y desidentificar, es decir, de vaciar de sentido aesta identificación masiva. La heterogeneidad en la conformación de los grupos estáal servicio de horadar esta identificación bruta al significante soy adicto.

La estrategia consiste en marcar más las diferencias que lo idéntico, descubrir lasparticularidades para apuntar a producir una diferencia absoluta, un síntoma subjetivopropio.

Abordaje vincular

La inclusión (o no) dentro del tratamiento a familiares y de otros significativos o referentes, y el momento de su eventual incorporación, dependerá de la lógica de cada caso. Es una estrategia terapéutica que no es para todos los sujetos, ni es obligatoria. Muchos de los pacientes no poseen una familia presente y en otros casos no están dispuestos a acompañarlo en el tratamiento. A su vez, en algunos, la intervención familiar es considerada inconveniente.

Se considera que el abordaje familiar contribuye al avance de una mayor adherenciade los pacientes al tratamiento, permitiendo la continuidad de las acciones decontención y sostén necesarias para la realización de un proceso terapéuticofavorable y, por otro lado, intentando modificar los vínculos existentes entre lospacientes y sus familias.

Cabe señalar que, dentro del marco de la Ley Nacional de Salud Mental N˚26.657, seconsidera pertinente la inclusión del trabajo familiar a fin de contribuir alsostenimiento y/o reconstrucción de los lazos sociales.

Dimensión social

Intervenciones del Trabajador Social

Para definir al sujeto de la intervención es necesario partir de su consideración desujeto histórico-social, constituido a partir del entrecruzamiento de los aspectosuniversales, particulares e individuales.

El escenario actual puede definirse como un escenario de incertidumbre, donde seacentúa la tensión entre integración y desintegración de la sociedad. Se impone elmercado como el nuevo ordenador social y determina la pertenencia o exclusión de lasociedad.

Se trabaja con sujetos que han perdido su visibilidad en la vida pública porque hanentrado en el universo de la indiferencia, porque transitan por una sociedad queparece no esperar nada de ellos.

El dispositivo Hospital de Día tiene un rasgo distintivo: proponer un tratamientointegral que podría asemejarse al que se realiza en un dispositivo de internación, perocon la peculiaridad de que el paciente permanece solo durante el día.

Y es este propio rasgo lo que da lugar a uno de los aspectos de la demanda al trabajosocial (TS). Este dispositivo de tratamiento propone al sujeto una concurrencia de almenos seis horas diarias, debiendo retirarse y retornar día a día. Este recorrido queparece muy sencillo, no lo es tanto dado que trabajamos con personas en donde lasnecesidades más elementales, que hacen a la mera supervivencia, no están cubiertas.Por tanto, uno de los aspectos que constituye la demanda del tratamiento social es elatinente a necesidades básicas insatisfechas

Así se plantean dos grandes ejes de la intervención:

Aquel atinente a generar las condiciones básicas para el sostenimiento delsujeto en el dispositivo.

Aquel que tiende a reforzar las referencias sociales más allá de los muros de lainstitución.

En el primer eje la intervención se centra en la atención de las problemáticas quepodrían considerarse urgentes y que la falta de resolución de las mismas implicaríaque no puede proponérsele a esa persona hacer tratamiento en Hospital de Día. Éstassuelen referirse a la atención de problemáticas de índole socioeconómica tales comonecesidades alimentarias insatisfechas, problemas habitacionales, requerimiento deayuda económica directas, documentación.

Dicha línea de intervención da lugar a que el Hospital de Día se constituya comoespacio de referencia a partir del cual los sujetos puedan comenzar a rearmar su redrelacional, reconstruyendo sus lazos sociales primarios, comunitarios y estableciendolazos institucionales en los casos que sean necesarios.

El segundo eje de la intervención apunta a que la trama del lazo social supere loslímites de la institución, es decir, que el sujeto pueda establecer/restablecer una redrelacional que favorezca su sostenimiento en lo que se llama el afuera de lainstitución. En este punto es donde se hace central acompañar al sujeto en la toma dedecisiones que le sirvan para realizar algunos cambios a partir de lo que él piensa yquiere hacer, abandonando lo socialmente esperable para construir loparticularmente posible.

Para ello se usa principalmente como metodología de intervención la entrevista enprofundidad, a partir de la cual se reconstruye la historia de vida del sujeto.

La atención de las problemáticas sociales en un dispositivo de Hospital de Día implicaun desafío que trasciende la intervención del trabajador social e involucra a todo elequipo tratante, siendo el principal aporte del TS al equipo interdisciplinario unamirada donde se contextualiza al sujeto en su cotidianeidad y red relacional,permitiendo a partir de esto pensar una estrategia de tratamiento tendiente a larestitución de derechos y al fortalecimiento de la autonomía.

Acompañamiento terapéutico

El acompañante terapéutico (AT) provee asistencia a los pacientes, acompañando elproceso de tratamiento ambulatorio. Desempeña sus tareas en el espacio físico delServicio Hospital de Día, en el perímetro del Hospital Nacional en Red y en la víapública según requerimiento del equipo tratante. Traza estrategias acordadas con elequipo interdisciplinario y posee herramientas para el abordaje de cada caso enparticular.

Dimensión biológica

El tratamiento psiquiátrico

El objetivo del espacio psiquiátrico/psicofarmacológico en el marco del dispositivoHospital de Día se centra en profundizar en cada paciente y sus particularidades. Sediagnostica tipo y modalidad de consumo, patologías concomitantes si las hubiera,

trastornos psíquicos, trastornos de conducta, historias de violencia, si existen en elafuera vínculos contenedores que puedan acompañar en la adherencia al tratamientopsicofarmacológico de ser necesario. Se investiga a través de la semiologíapsiquiátrica antecedentes clínicos (acompañando a la semiología clínica realizada porlos médicos clínicos del servicio y exámenes complementarios realizados en todoingreso).

En la actualidad ingresan al dispositivo un alto porcentaje de pacientes con patologíadual, entendiéndose como tal la comorbilidad entre un trastorno por abuso odependencia de sustancias y un trastorno psiquiátrico primario. En el modelo detratamiento integral, el abordaje terapéutico del trastorno mental y del trastorno porconsumo de sustancias son simultáneos y se realizan por el mismo equipointerdisciplinario, permitiendo una intervención precoz y coordinada en caso dereagudización de ambas patologías.En consonancia con lo expuesto, el tratamiento psicofarmacológico implementadodependerá de la singularidad del caso en cuestión, teniendo en consideración eltrastorno psiquiátrico primario y los síndromes/trastornos inducidos por lassustancias, sumado a las complicaciones clínicas que los pacientes pueden presentar yque se tienen en cuenta a la hora de prescribir un plan de medicación. La atención aestos pacientes exige frecuentemente intervenciones inmediatas para estabilizar lapatología psiquiátrica, teniendo que adaptar permanentemente los objetivos alestado mental de los mismos, que en ocasiones oscila bruscamente.

El rol de la clínica médica

en Hospital de Día los médicos clínicos basan el accionar en tres pilares:

El examen de ingreso: tiene por objetivo determinar el estado desalud-enfermedad en que se encuentra el paciente. Se realiza un exhaustivointerrogatorio a fin de determinar cuál es la problemática de consumo que sepresenta y cuánto compromete el estado del paciente. Se identifica a través dela confección de la historia clínica, las condiciones físicas, atendiendo de modoespecial los antecedentes relacionados con enfermedades prevalentes talescomo SIDA, tuberculosis y hepatitis B y C. Se registra todo lo relacionado consu historial médico desde su primera infancia. Se deja constancia asimismo desu historia familiar, incluido el historial de consumo, antecedentes deenfermedades, causa de muerte, etc.

Estudios complementarios: una vez que el paciente es entrevistado y que selogra establecer una buena relación médico-paciente, se realiza un completoexamen físico con el objetivo de determinar lesiones que el paciente pudoomitir durante el interrogatorio, o bien encontrar signos de enfermedades queel paciente desconoce. Luego se solicita radiografía de tórax, examen delaboratorio, electrocardiograma y electroencefalograma.

Se programa un segundo encuentro ya con los resultados de los estudioscomplementarios a fin de completar la evaluación. En el caso de surgir algúnevento patológico el mismo será tratado, dentro de la institución o bien sederivará al paciente a un centro de mayor complejidad para que reciba la ayudanecesaria, siempre acompañado por profesionales de su equipo.

En el caso de que no presente patología aguda que requiera atención inmediata, el

paciente cuenta con apoyo médico durante todo el tiempo en que permanezca en elHospital de Día, para poder resolver algún cuadro que pudiera surgir.

Las pacientes mujeres realizan además una entrevista ginecológica comocomplemento de la evaluación clínica. Se trata de aclarar las dudas que la pacientepueda tener tratando de determinar no solo su salud ginecológica, sino de lo quesignifica su sexualidad y cómo la vive.

El rol de enfermería con pacientes en atención de salud mental

El rol del enfermero se ha visto fuertemente impactado por la sanción de la LeyNacional de Salud Mental Nº 26.657, que lo considera parte del equipointerdisciplinario y no como mero auxiliar del médico. Participa de las reuniones deequipo, de las supervisiones y ateneos, e interviene desde su saber en la construcciónde los esquemas terapéuticos y en la toma de decisiones. Es por esto que debeconocer al paciente y su historia para poder colaborar en el diagnóstico y tratamientodel mismo a través de una mirada diferente.

Desde su saber disciplinar realiza acciones específicas en el dispositivo de Hospital deDía. Respondiendo al accionar médico, será el enfermero quien se ocupa deadministrar la medicación y observar los primeros efectos de las mismas. Instruye alpaciente y a sus familiares sobre la administración de la medicación de acuerdo a lapauta terapéutica, estableciendo una adecuada comunicación y creando lazos deconfianza para lograr un mejor tratamiento. Evalúa e interviene, como parte delequipo tratante interdisciplinario, cuando la urgencia se presenta (descompensaciónsubjetiva, intoxicación aguda, cuadros clínicos de emergencia, tales como episodiosconvulsivos, crisis asmática, etc.).

El hospital de día como espacio de desarrollo de la cotidianeidad.

La cotidianeidad, entendida como la repetición y reiteración de las actividades diarias,es uno de los pilares de la seguridad ontológica de los sujetos. Es la forma en quesocialmente se estructura el tiempo y en donde se definen las representacionessociales. En la cotidianeidad todo está al alcance de la mano, siendo el mundocotidiano el mundo de lo familiar.

Sissa pone el foco en lo que ella denomina el tiempo de la droga: Refiere que nadie esprimariamente adicto, que aquel consumo que parecía ocasional y posible de dejar encualquier momento se va instalando casi imperceptiblemente como un hábito. Deja deser un medio para incrementar el disfrute de la vida: es literalmente un modo de vida.Una vida, por así decirlo hipercotidiana. La droga sirve para levantarse por la mañana,afeitarse, desayunar. Para la autora la droga sirve, en definitiva, para sobrevivir.

Asimismo, Sissa (S/F) afirma que:

(…) la sustancia amada se vuelve organizador de la vida entera (…) Seinterviene todo el tiempo en la búsqueda de droga, una búsqueda tandeliberada como maquinal (…) Cuando una persona se adicciona todo losdemás intereses pierden importancia y todo lo que se hace aparte dedrogarse es maquinal.

Esta descripción que realiza la autora del modo de vida de la persona adicta sirve para

pensar en el concepto de vida cotidiana como un concepto clave al momento decomprender las prácticas que se desarrollan en el Hospital de Día.

El Hospital de Día se ofrece primariamente como un instrumento para pausar elconsumo. Asentado desde un marco de umbral mínimo de exigencia, partimos porasumir que el tóxico va a formar parte del tratamiento, principalmente en los iniciosdel mismo.

Con una pauta básica de no consumo en las instalaciones del Hospital ni asistirintoxicado, el paciente se va introduciendo en una sucesión de actividades y rutinaspropias del dispositivo: el desayuno, la reunión de apertura del día, las charlas concompañeros, los días “de grupo” y “de individual” (en referencia a la actividad degrupo terapéutico y de terapia individual), el almuerzo, los horarios para la toma demedicación, la reunión de cierre.

Así, con el transcurso de los días, el tiempo de la droga va dejando lugar al tiempo detratamiento: el Hospital de Día se convierte en el espacio cotidiano donde el sujetocomienza a rearmar su trama social y aparecen intereses distintos a la droga.

Y es también en el espacio del dispositivo en donde pueden empezar a acercarse aalgunos de estos intereses. Según gustos, afinidades, historias personales,necesidades y capacidades, pueden incorporarse a distintos actividades: taller demúsica, plástica, cerámica, alfabetización, radio, literatura, matemáticas, talleraudiovisual. De este modo, el Hospital de Día aparece como ese espacio familiar através del cual el sujeto recobra seguridad, fortalece su autonomía y puedereconstruir y extender sus lazos sociales.

4. Construcción de esquemas singularizados

Como ya se ha dicho, en el dispositivo Hospital de Día el abordaje del paciente estábasado en acciones enmarcadas en la Ley de Derechos del Paciente Nº 26.529 y la LeyNacional de Salud Mental Nº 26.657, que entienden a la salud mental como unproceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales,biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica deconstrucción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales. Estamodalidad de abordaje supone la presunción de capacidad de todas las personas asícomo el respeto de sus derechos ciudadanos como requisito para el desarrollo ysostenimiento del bienestar mental.

Nuestro modelo de atención se caracteriza por un abordaje integral del sujeto, en lamedida en que tiene en consideración que el consumo problemático se manifiesta enun sujeto singular contextualizado en un tiempo y un espacio, atravesado pordeterminantes históricos y sociales. Esto es solidario con la valoración de múltiplesaspectos en el momento de la construcción del diagnóstico, de la estrategia deabordaje y de las metas terapéuticas. De esta forma, se tienen en cuenta no sólo eltipo y modalidad de consumo, sino también la estructura psicopatológica, losantecedentes personales y familiares, la trama social y vincular en la que se encuentrainscripto, las condicionantes sociales y materiales, la idiosincrasia y grupos depertenencia, entre otros.

En esta manera de conceptualizar al sujeto al que se dirigen nuestras intervenciones

subyace la lógica del “caso por caso”. Esto exige tener en cuenta la singularidad decada sujeto al momento de evaluar y establecer las estrategias y los objetivos detratamiento para cada paciente.

Este abordaje terapéutico es sumamente más amplio que aquel cuya meta es lasimple abstinencia y se opone a un tratamiento por igual para todos, tal como muchasveces pregona el llamado modelo abstencionista-prohibicionista.

Como se ha dicho, se privilegia la construcción de una estrategia terapéuticaparticularizada, que atienda a la singularidad subjetiva y a la situación social particularde cada persona. Cada caso es único y exige de la participación activa del equipointerdisciplinario en la construcción del esquema de tratamiento. Esto se entiendecomo una respuesta particular para cada sujeto en particular. Y esta estrategia, que seconstruye cada vez, no es inamovible, sino que es evaluada de manera permanente yserá pasible de modificaciones según la marcha del proceso.

Estas consideraciones respecto de la singularidad y abordaje del caso por caso sonsolidarias de una característica fundamental del dispositivo: su flexibilidad. Éstaposibilita adaptar la asistencia del paciente según la estrategia que se hayaconsiderado más conveniente. Como se ha visto a lo largo de este curso, haypacientes que requieren concurrir a jornada completa (lunes a viernes de 9 a 18horas), o jornada simple (9 a 15 horas o de 12 a 18 horas), o se construye untratamiento acotado en días y actividades por razones clínicas, laborales,educacionales u otras. La oferta de actividades es pensada en función de cada caso.Por ejemplo, el abordaje terapéutico familiar puede ser inconveniente para algunospacientes. Para otros, la terapia en grupo puede estar contraindicada.

En líneas generales, la oferta de los diversos espacios que conforman el dispositivoestá orientada a propiciar el alojamiento y se evalúa de manera continua lapertinencia de la inclusión de cada paciente. Hay una diversidad de recursos enfunción de una unidad de tratamiento.

5. Los espacios en donde se plasma el trabajo interdisciplinario

Si bien el intercambio entre los miembros del equipo se produce de manera cotidianay continua, contamos con dos espacios específicos para la definición operativa decada tratamiento: la reunión de equipo interdisciplinaria y la supervisióninterdisciplinaria.

El primer encuentro, coordinado por la jefatura del servicio, es el espacio decomunicación entre todos los profesionales del equipo y donde terminan de definirselos acuerdos necesarios para la continuidad de los tratamientos.

La supervisión interdisciplinaria es un tipo de supervisión que comenzó a desarrollarseen el Hospital en Red a principios del corriente año, como parte de las accionesdesarrolladas en la implementación del plan estratégico institucional 2013-2015.

Este tipo de supervisión es llevada a cabo en forma conjunta por un equipo desupervisores (conformado por un psiquiatra, una psicóloga y una trabajadora social),que supervisan en forma integral las intervenciones desarrolladas por el equipo. Estoes sumamente favorecedor ya que no se atomiza al sujeto y preserva la integralidaddel trabajo en equipo.

Son estos espacios los que también permiten producir un nuevo conocimiento que esen sí mismo interdisciplinario, ya que traspasa los ordenamientos disciplinarios del

saber. Supone en nuestro caso la construcción de un discurso común sobre elabordaje de los consumos problemáticos dando cuenta de ejes transversales que sebasan en la mencionada Ley Nacional de Salud Mental y en la Ley de Derechos delPaciente, en tanto marco y objeto de la modalidad de trabajo que se lleva adelanteen el dispositivo Hospital de Día.

Para finalizar

Consideramos que las situaciones problemáticas que se presentan a diario en elHospital de Día, son resultado de la confluencia de múltiples factores, de distintasdimensiones que se influyen mutuamente, se imbrican y confunden sin solución decontinuidad. De esta manera, cada una de las dimensiones involucradas (psicológica,social, familiar, biológica) adquiere responsabilidades diferentes en la construccióndel fenómeno y si alguna predomina sobre las otras, esto es sólo transitorio.

Se concluye así la necesidad del trabajo interdisciplinario, la intervención y el aportede las distintas profesiones que han ido construyendo, en el trabajo con sujetos conusos problemáticos de sustancias, cuerpos teóricos propios desde donde dar cuentadel fenómeno así como herramientas para accionar en la práctica. De esta manera sehan demarcado campos de saber diferenciados, pero que se tocan y enlazan endiferentes lugares.

La atención de estas situaciones problemáticas tan complejas demuestra que lasumatoria de intervenciones disciplinares es insuficiente. El campo de lainterdisciplina es un campo que da lugar al desarrollo de acciones creativas queposibilitan su abordaje, elaborando una estrategia dinámica y única para cadapaciente en cada momento del tratamiento.

El desafío es dejar de lado perimidos antagonismos para que cada uno pueda, desdesu particularidad, aportar a una mirada integral.

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