Ginecología Infanto-Juvenil

abril de 2016

Dra Alejandra Belardo

Jefe Sección Endocrinología Ginecológica y Climaterio

Servicio de Ginecología del Hospital Italiano de Buenos Aires

Socorro!!! Adolescencia

Es un fenómeno psicocultural, relacionado con procesos

biológicos

Etapa crítica del desarrollo humano

Entre la niñez y la adultez

Pautas de nuevas conductas

Cambios en el cuerpo

Requerimientos sociales

Cómo definimos

la adolescencia??

Qué

difícil…..

Adolescencia OMS

Etapa que transcurre entre los 10 y 19 años, período durante el cual el individuo adquiere su madurez reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida su independencia socioeconómica (….)

Tiene 2 fases:

1. temprana: 10-14 años

2. tardía: 15-19 años

Juventud: período entre los 15 y los 24 años

¿Qué es la pubertad??

Pubertad: Involucra una secuencia de cambios físicos y psicológicos, a

lo largo de 3-4 años, inducidos por el aumento de los esteroides sexuales, con modificación de los caracteres sexuales primarios (gónadas) y aparición de los CSS

Estos cambios significan el final del crecimiento posnatal y la

adquisición de la capacidad reproductiva

Pubertad

(bio)

social psico adolescencia

Fisioneuroendocrinología de la pubertad. Avances en

endocrinología ginecológica y reproductiva. SAEGRE. Ed.

Ascune Hnos. unidad 2. Cap. 1. pág 119

Pubertad. Edad normal

Argentina: 8-13 años

EEUU 9-14

África: 11-14

Antes de los 8 años: Pubertad precoz

Ausencia de CSS a los 13 años: Pubertad retrasada

Varía en diferentes países!

Según factores

socioeconómicos y culturales,

en los cuales se involucran

factores genéticos,

alimentarios y estresantes en

la vida pre y postnatal

Fisioneuroendocrinología de la pubertad. Avances en

endocrinología ginecológica y reproductiva. SAEGRE. Ed.

Ascune Hnos. unidad 2. Cap. 1. pág 119

Pubertad

3 eventos secuenciales fundamentales:

1. aumento de la liberación pulsátil de GnRH

2. liberación de gonadotrofinas y estrógeno

3. aparición de CSS

Eventos…eje HHG

Feto:

Inhibición, feed back negativo, ya a las 20 semanas de gestación. Los

estrógenos placentarios y endógenos frenan la liberación de LH y

FSH. No hay órgano periférico que responda a estímulos

Nacimiento:

Desaparecen los estrógenos: liberación de la inhibición, se libera

GnRH, LH, FSH, estrógenos. Estímulo de folículos ováricos

Niña:

Nuevamente inhibición hasta los 8 años. En este momento empiezan

los estímulos puberales y ahora los órganos periféricos sí

responderán a los diferentes estímulos

GnRh GnRh GnRh GnRh

FETO RECIÉN

NACIDA NIÑA MENOR

A 8 AÑOS MÁS DE 8

FSH FSH FSH FSH

E2 E2 E2 E2

-

- -

- +

PUBACA

TELARCA

PICO DE CRECIMIENTO

AXILARCA

MENARCA

Eventos puberales

La primera glándula que madura: suprarrenal

Aumenta la producción de A

Algunos meses antes de que aparezca la telarca, los pulsos

de hormonas se hacen más regulares y amplios por la

noche

Aumentan LH y FSH 40 veces

FSH: crecimiento folicular, estimula la aromatasa

LH: síntesis de andrógenos, que se aromatizan a estrógenos,

favorecen la maduración folicular

El hito más importante de la maduración sexual es el desarrollo del

mecanismo de retroalimentación positiva

Retroalimentación +/- Durante la

pubertad, el SNC

tiene un efecto

inhibitorio sobre

la producción de

GnRH. Durante

la maduración del

hipotálamo, estos

mecanismos

supresores

desaparecen y

adquieren el

patrón de

secreción pulsátil

Péptidos relacionados con el mecanismo por el cual se dispara el

gonadoblasto: muchísimos!

Leptina

Neuronas

Kisspeptina Andrógenos adrenales

GH

IGF-1

Neuronas

Glutamato

Células de la glía Insulina

Ghrelin

Hacia el final de la primera década de la vida disminuye la

secreción de GABA, principal neurotransmisor del

sistema nervioso central (SNC) encargado de inhibir los

pulsos de GnRH, y aumenta simultáneamente el

glutamato (aminoácido que aumenta los pulsos de GnRH),

ayudados por otros factores como la noradrenalina y el

neuropéptido Y

La astroglía, los péptidos anorexígenos y orexígenos y

otros factores autócrinos y parácrinos parecen jugar

también un papel en este proceso.

Péptidos relacionados con el mecanismo por el cual se dispara el

gonadoblasto: muchísimos!

La pubertad se inicia por la reactivación de la

secreción pulsátil de GnRH, producida por el

estímulo de las redes neuronales y gliales sobre las

neuronas productoras de GnRH

Estas redes están bajo el control de una cascada de

genes, a su vez influidos por factores periféricos y

ambientales

Péptidos relacionados con el mecanismo por el cual se dispara el

gonadoblasto: muchísimos!

Proteína constituída por 167 AA, se adhiere a receptores

de membrana

Secretada principalmente por adipocito, pero también por

células del hígado, feto y placenta

Tiene receptores en muchos órganos y tejidos

Sus funciones más importantes:

hambre-saciedad

Balance energético, peso corporal, gasto de energía

Síntesis de FSH y LH, madurez sexual

Es un marcador importante del IMC. Aumenta en obesas

Leptina

Su síntesis se prouce en adipocitos de la grasa existente. Reduce la ingesta al estimular

la vía anorexígena e inhibir la orexínea en el núcleo arcuato y la zona lateral del

hipotálamo.

Aumenta con la edad hasta la pubertad

Estimulada por corticoides, estrógenos e insulina, inhibida

por andrógenos, GH IGF-1

El nivel circulante de leptina es mayor en mujeres que en

hombres a lo largo de toda la vida, aunque esta diferencia

es más notoria después de la pubertad

En las mujeres, después del inicio de la pubertad, el nivel

circulante de leptina aumenta en forma notoria,

posiblemente debido a la acción de los estrógenos

Leptina

Fundamental par el crecimiento

Estrógenos e insulina aumentan los RGH hepáticos

El empuje puberal se relaciona con la acción de esteroides sexuales en el cartílago epifisiario

La GH por sí sola no tiene efecto sobre el crecimiento del organismo, para ello necesita la conjunción temporal de otras hormonas como los esteroides sexuales, insulina, hormonas tiroideas, así como el buen funcionamiento del hígado y una buena nutrición. Y sobre todo necesita de la participación de la IGF-1 sintetizada en los tejidos diana de la GH. Salvo en el crecimiento intrauterino donde actúa una IGF-2 independiente de la GH.

Para realizar su función en el crecimiento, no solamente actúan en la transcripción genética necesaria para la proliferación celular, sino que también actúan sobre el metabolismo y equilibrio hidrosalino

GH e IGF-1

Se secreta principalmente en estómago y duodeno, y en menor proporción, en hipotálamo e hipófisis

La aparición de células productoras de ghrelin en etapas tempranas del desarrollo fetal sugiere un papel de este péptido en la vida intrauterina

Aumenta el apetito por la vía orexígena

Estimula la secreción de GH, mayormente en la pubertad

La secreción de ghrelina sigue un ritmo circadiano; muestra un pico antes de cada comida y presenta una disminución de las concentraciones tras la ingesta. A este incremento preprandial se le ha atribuido un papel como señal para iniciar la ingesta

Es uno de los más potentes orexígenos conocidos y actúa en el núcleo arcuato del hipotálamo

Ghrelin

Molécula producida por hipotálamo y placenta

Codificada por el gen Kiss 1, supresora de tumores

Se en la región paraventricular del tercer ventrículo, dentro de

neuronas que inervan a las neuronas productoras de GnRh

Se piensa que las neuronas de kisspeptina dependen del

estradiol, generando un up regulation de los receptores

de GnRh

Parece ser necesaria para la secreción pulsátil y activación

de GnRH

Es escencial para la ovulación

Regula la secreción de insulina

Kisspeptina

10.8 años

pubarca

Adrenarca

Incremento de hormona adrenales:

DHEA, S-DHEA, 17-OH-P

Crecimiento de aprox. 20 cm, durante 3 años

Aumento de GH y IGF-1

Aumento de la DMO, masa muscular y casi todos los órganos y sistemas

Al momento de la menarca, la niña alcanzó el 95% de su talla final

2 años antes que la

menarca, entre los

6 y los 8 años

Empuje puberal de crecimiento 12 años

Pero …..Entonces…….

Para cuándo

la

menarca??????

Menarca

Es el evento más tardío

Al término del pico de crecimiento, que tiende a producirse un año antes

2 años después de la telarca, en estadíos 3-4 de tanner mamario

A una edad ósea de 12-13 años

A los 12.5/6 años (9-16)

Relacionada con múltiples factores….

Relacionada con el IMC y la cantidad de grasa corporal

17-22%

Menarca

Ciclos irregulares

43% en el primer año (y anovulatorios, claro)

En el 6to año: 80% de ciclos regulares y 95% de las

adolescentes ovulan en forma regular

NoRMaL!!!!

publicaciones.ops.org.ar/

Sintesis del desarrollo puberal

Desde la aparición del botón mamario hasta la menarca

transcurren 2,3± 1,1 años

Por ello se considera además del inicio, la normal

progresión

Se incluyen dentro del concepto de pubertad retrasada a

las pacientes que habiendo iniciado el desarrollo normal,

lo interrumpen, o progresan en forma inadecuada

Descartar situaciones patológicas orgánicas o funcionales

Edad ósea Es un instrumento escencial para valorar el desarrollo puberal

Basado en las modificaciones que ocurren en los huesos para alcanzar una forma típica de adultos normales

La madurez ósea se determina por el grado de mineralización de los huesos de la mano y muñeca, donde se evalúan los huesos del carpo, metacarpo y falanges de los dedos, además de una serie de procesos de desarrollo que aparecen de forma regular y secuencial durante el período de crecimiento

Generalmente se practican radiografías de la mano izquierda, las cuales se comparan con vistas radiográficas de pacientes con edades más o menos similares existentes en el Atlas de Greulich y Pyle, las cuales son consideradas como patrones estándares para cada edad y sexo. De acuerdo con esto puede establecerse una edad promedio para el paciente en estudio

Valoración de la EO

Edad ósea

La edad exacta a la que se alcanza el pico de masa ósea

no está del todo determinada

Entre los 11 y los 14 años hay una importante crecimiento

Algunos estudios demostraron que existen pequeños

incrementos entre los 20 y 29

Es muy importante la herencia y la edad de la menara

Las mujeres alcanzan su densidad mineral ósea (DMO) en

fémur proximal durante “los 20” y en la columna y el

antebrazo alrededor de los 30

UpToDate, Dec 2012

Pubertad precoz: antes de los 8años

Incompleta

telarca/pubarca/menarca

Completa

Central: depende de GnRH

90% idiopática, 10% neurogénica

Periférica: secreción autónoma de esteroides sexuales

Sme. De Mc Cune Albright, tumores, quistes, hipotiroidismo

Mayor frecuencia!

Aumento de GnRH, LH,

FSH

Aumento de estrógenos

con niveles normales de

GnRH, LH, FSH

Pubertad retrasada: sin CSS a los 13 años

Retraso constitucional simple

Velocidad e crecimiento < Pc 10

Retraso de EO

Secundario a enfermedades crónicas

Hipogonadismo hipogonadotrófico

Causas congénitas raras o adquiridas

Hipogonadismo hipergonadotrófico

Disgenesias gonadales

Se dice que una niña presenta retraso puberal o

detención del desarrollo puberal si es o presenta:

Mayor de 13 años y aún no tiene características sexuales

secundarias.

Mayor de 15 años y no ha tenido su menarca

Estadio de Tanner 5 de más de 1 año de evolución y no ha

tenido su menarca

Más de 5 años desde el inicio de la telarca y no ha tenido su

menarca

Pubertad retrasada

Retraso puberal secundario a

enfermedades crónicas

Nefropatías Infecciones (TBC, SIDA)

Cardiopatías congénitas y adquiridas Desnutrición

Neumopatías crónicas (asma, enfermedad

fibroquística)

Metabolopatías (fenilcetonuria,

glucogenosis, etc.)

Patologías hematológicas (anemia, etc.) Diabetes

Enteropatías (enfermedad celíaca, enteritis

inflamatorias)

Drogadicción

Hepatopatías Disruptores endócrinos (alcohol, tabaco,

etc.)

Colagenosis

Retraso puberal constitucional

Variante normal de la maduración puberal

Jóvenes sin patología

Baja estatura

La gran mayoría alcanza buena talla final

9 a1 en favor de los varones, 50% con antecedente familiar

Sensib del gonadostato?

En general el retraso no supera los 16 años

Coincide con el retraso en la maduración esquelética

Déficit transitorio de GH y IGF 1 ?

Hipersensibilidad a la insulina???

Causas de insuficiencia hipotálamo

hipofisaria (hipogonadismo hipogonadotrófico:

HHC)

Congénitas Adquiridas

Sindrome de Kallman Tumores: craneofaringioma, glioma óptico,

adenomas hipofisarios, etc.

HHC no sindrómico: defecto en liberación de

GnRH/en en receptor de GnRH/en células

gonadotróficas/mutaciones GnRH, GnRHR, etc.

Trastornos en la secreción de gonadotrofinas:

anorexia, estrés, sobreentrenamiento físico

HHC sindrómico NO Kallman:

panhipopituitarismo total o parcial/mutaciones de

DAX1 o del factor de transcripción

PROP1/malformaciones congénitas

Endocrinopatías: hiperPROLA, Cushing,

hipotiroidismo, hiperandrogenismo

Sindromes polimalformativos: Prader Willi,

Laurence Moon Biedl, etc.

Eventos secundarios post QX o RT

Traumatismos

Histiocitosis X

Sindrome de Kallmann

Hipogonismo hipogonadotrófico y alteración del olfato

(desde mínima hasta anosmia)

Hipoplasia o ausencia de bulbos olfatorios

Deleción o traslocación del gen KAL: codifica una

proteína imprescindible para la migración de las neuronas

de GnRH. Hay muchos genes posibles afectados

Muchas formas de herencia (AR, AD, LX)

1 c/50.000 mujeres

Se puede asociar con trastornos visuales, sordera,

movimientos anómalos, malformaciones urológicas y

alteraciones de la línea media

Resumen de HHC congénito

No sindrómico:

Alteraciones en la liberación o el receptor de GnRH, alteración de células hipofisarias, mutación del propio GnRH

Resistencia a la administración pulsátil de GnRH

Olfación normal

Sindrómico no Kallmann

Insuficiencia hipofisaria: HHC, déficit de PROLA, GH y TSH

Sindrome Prader Willie: hipotonía muscular, retraso mental, ob, intolerancia a los HdeC, HHC, déficit de talla. 75% por deleciones del cromosoma 15 de origen paterno

Sindrome de Laurence Moon Biedl: polidactilia, retinitis pigmentaria, ob, RM, nefropatía, HHC. AR

Adquiridos

Tumores SNC

Extraselares, afectan la producción de GnRH/tallo hipofisario

Craneofaringioma: con o sin hemianopsia bitemporal

Germinomas, gliomas

Adenomas hipofisarios funcionantes o no

Prolactinoma

Otros procesos orgánicos

Histiocitosis de células de Langerhans: infiltración histiocitaria de piel, órganos, hueso y a veces hipotálamo y tallo hipofisario: retraso puberal, déficit de GH y diabetes insípida

Lesión de tallo hipofisario en un cirugía, TEC o post trauma obstétrico

Adquiridos

Edocrinopatías

Hiperprolactinemia. Puede ser secundaria al uso de múltiples fármacos

Prestar atención a adolescentes tratadas con risperidona

Hipercortisolemia

Trastornos de la secreción fisiológica de gonadotrofinas

Anorexia nerviosa El crecimiento se detiene, la pubertad puede ni iniciarse

Pueden involucionar los CSS

En casos postmenarca: amenorrea secundaria

HHC potencialmente transitorio

Adquiridos: Anorexia nerviosa

Asocia con:

Trastornos psicológicos

Alteración de neurotransmisores y neuropéptidos

Mala nutrición

Hipercortisolismo, aumento de ACTH y CRH

Balance energético negativo

Anorexia y ejercicio físico

Hacer deporte tiene muchos beneficios:

Prevención de enfermedades: cardíacas, diabetes, obesidad,

cáncer de colon, HTA

Incremento de la DMO en un 5-30%

incremento de la masa muscular

Mejor imagen corporal propia y autoestima

Peeeeerrroooooooooooooooooo:

Todos estos beneficios pueden verse opacados por

trastornos alimentarios

Tríada de la mujer deportista

Trastornos

alimentarios Osteopenia/osis

Amenorrea

No necesariamente

tienen que darse en

simultáneo

Insuficiencia ovárica primaria

(hipogonadismo hipergonadotrófico)

Congénitas Adquiridas

Cariotipo normal: disgenesia gonadal pura

XX, disgenesia XY (Swyer), dg con otras

malformaciones

Insuficiencia ovárica primaria

Con anomalías cromosómicas:

numéricas: 45X, estructurales: deleción del

X, isocromosomas, traslocación X-autosoma

Quirúrgica

Sindrome de ovarios rudimentarios Torsión bilateral de ovario

Deficiencia de la biosíntesis de

estrógenos

Tumores

Sindromes polimalformativos: Noonan,

Alstrom, etc.

Sindorme de ovario resistente

Galactosemia

QMT y RT

Disgenesias gonadales:

Sindrome de Turner

1 c/2500 RNV

98% no llega a término

Genética:

50%: 45X0

30-40% mosaicismos

10-20% deleciones del cr X

Estigmas físicos: talla, orejas, cuello, tórax, CV, etc….

Personalidad: inteligencia normal, inmadura

Genitales: hipoplásicos, cintillas ováricas, SIN desarrollo

mamario ni vello pubiano ni axilar

Disgenesias gonadales:

Sindrome de Turner

1 c/2500 RNV

98% no llega a término

Genética:

50%: 45X0

30-40% mosaicismos

10-20% deleciones del cr X

Estigmas físicos: talla, orejas, cuello, tórax, CV, etc….

Personalidad: inteligencia normal, inmadura

Genitales: hipoplásicos, cintillas ováricas, SIN desarrollo

mamario ni vello pubiano ni axilar

ST

Sospecha Dx: AP + FSH ↑ + Baja Talla/ otros estigmas de

Turner

Cariotipo:

• 45,X0 o mosaicos de Turner (45,X0 / 46,XX o 46,XY)

• Se investigan linfocitos (ideal 30-50 metafases)

• Anomalías estructurales del X (isocromosoma Xq, deleción

XX)

Esta indicado en niñas con Baja Talla

ST. intervención

En niñas sin desarrollo puberal:

Terapia hormonal “De Desarrollo”

Objetivos:

Inducir el desarrollo puberal

Permitir el crecimiento y la mineralización ósea

Lograr un correcto desarrollo uterino

Evitar las consecuencias del hipoestrogenismo al

largo plazo: óseas, CV, síntomas VM, atrofia

genital, cognitivos, etc….

Terapia Hormonal de Desarrollo ≠ Terapia

de Reemplazo Hormonal

Best Practice and research clin obstetr and gynecol 2010; 149-55

Tratamiento con GH:

1 a 4 años antes de iniciar E (según diferentes autores)

no hay consenso en la edad de inicio

Una opción práctica es iniciarla cuando cae la curva de

crecimiento

• en concordancia con los pediatras

• Aumenta la talla final y la DMO

• Terapia hormonal: iniciar a los 12 años

• EEC o estradiol

• VO o trandérmica

Clin Endocrinol Metab, 2007, 92(1):10–25 17

Gynecol Endocrinol 2012; 28: 726-32

Endocrine (2012) 41:200–219

Endocrine Journal 2012; 59: 153-9

Best practice and Rsearch Obstetr and Gynecol 2010

Terapia hormonal de desarrollo

Se debe empezar con dosis BAJAS Para no frenar el crecimiento óseo

Para no alterar el desarrollo mamario

Estradiol (E2): se empieza con dosis de 0.2 mg/d y se incrementa a lo largo de 2-4 años hasta llegar a 1-2 mg/d

Estrógenos equinos conjugados (EEC): 0.3 mg/día y luego se incrementa hasta dosis de 0.625/1.25 mg/d

Gynecol Endocrinol 2012; 28: 726-32

Endocrine Journal 2012; 59: 153-9

Best Practice and Resaarch obstet and gynecol 2010

Terapia hormonal de desarrollo

Hasta Tanner 3/ sangrado vaginal: monoterapia estrogénica: sólo estrógeno

Luego agregar un gestágeno no androgénico y hacer terapia combinada

Ciproterona 1-2 mg/d

Clormadinona 2 mg/d

Dienogest 2 mg/d

Drospirenona 3 mg/d

Consulta de adolescente

Definir ante qué tipo de paciente estamos

Adolescencia:

o temprana (10-15 años)

o media (15-18)

o tardía (18-22 años)

Enfoque diagnóstico

Es un paciente particular: ni niño ni adulto

MC: directo/latente

Ropa, acompañamiento, vocabularios, horario, etc…

Familia

Alimentación

Hábitos

Deporte

Anticoncepción

ITS

Info de acuerdo a la edad y necesidades

OBSERVAR

Y

ESCUCHAR

Lo más importante:

el interrogatorio!

Debemos propiciar….

Difusión de la información científica

Manejo de conceptos claros y precisos

Conocimiento de nuestra población

Alternativas para llegar a una autodeterminación

responsable y no manejarse con prohibiciones y permisos

Orientación de la adolescente

Comunicación cálida y abierta

Tiempo

Respeto

Intimidad

Cada consulta es importante!

Construcción de una relación

Educación sexual

Hábitos saludables

Cuidados frente a embarazo e infecciones

Escuchar sin juzgar

Hablar acerca del ciclo sexual

Hablar de sexualidad, prácticas sexuales, orgasmo

Requiere tiempo, privacidad!!!!

Anticoncepción, salud reproductiva

Según la OMS: “todas las personas deben tener una

conducta sexual satisfactoria y segura gozando de plena

capacidad de reproducirse y libertad de decidir”

Implica: INFORMACIÓN Y LIBRE ELECCIÓN

Consejería: datos para la toma de decisiones

Debemos contribuir al desarrollo de una sexualidad placentera

Principio de

AUTONOMÍA

Conclusiones

La consulta de la paciente adolescente implica:

Confidencialidad

Privacidad

Autonomía

Secreto profesional

Debemos entender el momento de la vida que está pasando nuestra paciente, escuchar, pesquisar factores de riesgo y factores protectores

La educación sexual está vinculada con la formación integral de las personas, en el marco de los derechos

humanos

Tiempo y paciencia

Enfoque Bio-Psico-Social

mUcHAs GRaCiAS!