HOSPITAL J.M. RAMOS MEJÍASERVICIO DE DERMATOLOGÍA

1° Curso Interdisciplinario“Introducción al cuidado

de heridas”2014

CLÍNICA DE HERIDAS

HERIDAS AGUDAS Y CRONICAS

VALORACION DE LAS HERIDAS

DISERTANTESDRA. STEPHANIE KREBS

LIC. SANDRA ETCHENIQUE

Una herida es la consecuencia de una agresión, que da como resultado una solución de continuidad en los tejidos.

Según su profundidad pueden ser. Superficiales: Solo afecta la epidermis,

resuelve sin cicatriz.

De espesor parcial: Afecta epidermis y dermis superficial respetando anexos. Al involucrar membrana basal, deja cicatriz.

De espesor completo: Epidermis, dermis profunda y/o hipodermis. Repara con cicatriz.

PROCESO DE CICATRIZACIÓN:

1. Fase Inflamatoria: Plaquetas y coagulación (1er y 2da hora); Leucocitos (1er y 2do día).

2. Fase Proliferativa: Fibroplasia (2do 3er día); Angiogénesis (5to día); reepitelización (7mo 9no día); contracción de la herida.

3. Remodelación Tisular: Ultima etapa, comienza al mismo tiempo que la fibroplasia y continúa por meses.

Físicas Frío - calor Electricidad Radiaciones

• Neuropáticas

Sistémicas

Vasculíticas

Colagenopatías

Paniculitis

Metabólicas

Hematológicas

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA HERIDAS CRÓNICAS Y

ÚLCERAS

• Vasculares.

Venosas Arteriales Mixtas Linfáticas

• Mecánicas

Por Presión Traumática

• Químicas Ácidos Álcalis

• Neoplásicas

• Infecciosas

ÚLCERA POR PRESIÓN

Área localizada de necrosis tisular producidas como consecuencia de la compresión de tejido blando entre dos planos, durante un período

prolongado.

Factores Extrínsecos: Presión; Humedad/Xerosis; Tracción; Fricción.

Factores Intrínsecos: Enf. asociadas/Inmunidad; Edad avanzada; Estados nutricionales e hidratación; Infecciones; Medicaciones.

Localización: 65% pelvis (sacro, trocánteres, glúteo) 30% miembros (talones, maléolos)

CLASIFICACIÓN: POR PÉRDIDA DE SUSTANCIA (NPUAP)

I. Estadío I: eritema cutáneo que no palidece, piel intacta.

II. Estadío II: pérdida del espesor parcial de la piel (epidermis/dermis).

III. Estadío III: pérdida de espesor completo de la piel incluyendo TCS.*

IV. Estadío IV: más allá del TCS son exposición de músculo, hueso, tendón.*

*pueden presentar cavernas, tunelizaciones, trayectos sinuosos.

SITIOS DE LOCALIZACIÓN

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO:

Prevención: Examen de piel (prominencias óseas) Mantener piel limpia, seca e hidratada No elevar la cabecera de la cama 30° - Disminuir la

fricción Rotación cada 2 horas y distribuir peso en forma pareja Utilizar almohadas y almohadones - Evitar uso de aro de

goma espuma Monitorear estado general y enfermedades asociadas Control estado nutricional (importante) Balance nitrogenado positivo

Tratamiento de la herida:o Evaluación medica periódicao Cuidados generales de la herida de acuerdo a estadio de

cicatrizacióno Eventual tratamiento quirúrgico

ÚLCERAS VENOSASSu causa es la incompetencia de las válvulas

venosas de tipo funcional o anatómico. Afecta principalmente al sexo femenino de edad meda.

Clasificación: Insuficiencia venosa superficial: (varices, pigmentación ocre, edema). Síndrome post-trombótico: (antecedente de TVP, edema, dermatoesclerosis) Comunicaciones artero-venosa: shunts

A-V congénitos en piernas y dorso del pie.

ANAMNESIS Antecedentes familiares Antecedentes personales Antecedentes quirúrgicas Antecedentes quirúrgicos vasculares Actividad laboral Lugar de residencia

SEMIOLOGÍA De la piel de MI De la ulcera: modo de aparición, evolución, localización,

distribución, cantidad, profundidad, forma, lecho, bordes, olor, exudado.

Exploración del sistema circulatorio: Venoso y Arterial Estudio histopatológico Estudio microbiológico.

ÚLCERAS VENOSAS

ÚLCERAS VENOSAS

COMPLICACIONES:• Varicorragia• Infección• Lipodermtoesclerosis• Calcificaciones subcutáneas• Hiperplasia pseudoepiteliomatosa• Degeneración neoplásica

TRATAMIENTO:•Investigar y corregir factores desencadenantes•Mejorar retorno venoso (vendajes elastocompresivos)•Deambulación con compresión elástica•Controlar puertas de entradas (micosis interdigitoplantar)•Tratar dermatitis de contacto•Tratamiento general y particular .

ÚLCERAS ARTERIALES

Disminución lenta y progresiva de flujo sanguíneo y por ende el aporte de oxígeno a los tejidos de los MI. Se asientan sobre las prominencias óseas, más frecuentes en sexo masculino.

Clasificación: Ulceras que comprometen la

macrocirculacion: Arteriopatía obliterante ateromatosa, Tromboangeítis obliterante o enfermedad de

Buerguer.

Ulceras que comprometen la microcirculación:

Isquemia hipertensiva (ulcera Hipertensiva de Martorell)

Fenómeno de Reynaud

ÚLCERAS ARTERIALES

Características: Dolorosa que aumentan en decubito, al

principio pequeña con bordes planos, con costra necrótica seca en la superficie. Fondo atrófico, fibrinoso y poco sangrante. Pulsos distales ausentes o debiles y periulcera seca y delgada, brillante, blanquecina

Sintomatología:

Dolor, presencia de claudicación intermitente intensifica con frio, caminar en subidas y anemia.

ÚLCERAS ARTERIALES

Semiología: Pulsos periféricos (se clasifica entre 0-6),

medición del relleno capilar.

Estudios complementarios: Ecografía Doppler color Medición de los índice tobillo/brazo Angioresonancia o RMN,

angiotomografía computada

ÚLCERAS ARTERIALES

Cuidados preventivos: Control de enfermedades asociadas Realizar dieta equilibrada (aumento de proteínas y

vitC) Inspeccionar los pies diariamente Realizar ejercicio físico Mantener higiene adecuada de los pies Crema hidratante para piel seca No usar calzado apretado No caminar descalzos Cuidado de las uñas No usar prendas ajustadas Acudir al medico en caso de dolor al caminar Mantener calientes los MI

ÚLCERAS ARTERIALES

Tratamiento: Medidas generales (dejar de fumar, control

DBT e HTA, ejercicio)

Antibióticoterapia si es necesario

Antiagregantes plaquetarios: AAS, dipiridamol, clopidogrel, cilostazol

Tratamiento quirúrgico: endarterectomía, angioplastía, colocación de Stent, bypass quirúrgico.

ÚLCERAS NEUROPATICAS (DBT)

Característica: Ulcera indolora con fondo átono y bordes

hiperqueratósicos pigmentados.

Mal perforante plantar:

Localización: Punto de apoyo del pie (talón, 1era y 5ta

articulación matatarsofalángicas

ÚLCERAS SISTÉMICAS

Vasculíticas: + frecuente la Vasculitis

Leucocitoclástica. Otra: Pioderma Gangrenoso

Colagenopatías: LES, Artritis Reumatoidea, Esclerodermia Sistémica, Síndrome Antifosfolipídico.

Metabólicas: Pie Diabético puede ser Neuropática sensitivo-motora y la Isquémica. CalcifilaxiaLesiones donde el tejido subcutaneo se necrosa

CUANDO UN PACIENTE PADECE UNA HERIDA

CRONICA……..

QUE EVALUAMOS???????

Valoración Integral del Paciente• Valoración de factores que afectan el proceso de

cicatrización.

• Examen físico al paciente.

• Valoración del dolor.

• Valoración nutricional.

• Valoración psicosocial.

Valoración y alivio de la de la causa que la produce

Valoración de la piel y cuidados generales

Cuidados locales

PARA VALORAR UNA HERIDA……

1. Primer limpieza de la herida

LIMPIEZA DE LA HERIDA

2. PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA

ESQUEMA TIME

Infección

Moisture - Humedad

Bordes epiteliales

T I

M

E

Objetivo: Desbridamiento

Quirúrgico CortanteEnzimático Autolítico

Tejido necrótico Esfacelo Fibrina

Mecánico

T=REGISTRAR EN

HOJA DE ENFERMERIA

EL PROCEDIMIENTO REALIZADO

Manejo de la Carga

bacteriana

Lesión contaminada

Lesión colonizada

Lesión crítica

Lesión infectada

I=

REGISTRAR EN HOJA DE ENFERMERÍA

COMO SE REALIZA LA LIMPIEZA DE LA HERIDA CON CARGA BACTERIANA?

Solución Fisiológica + Clorhexhidina

Prontosan Sol. Y Gel

REGISTRAR EN HOJA DE ENFERMERÍA

LIMPIAMOS CON………..

- Es citotoxico para el tejido sano

- Forma una pelicula que impide el crecimiento del tejido de granulación

- Puede producir alergias

- Si se emplea pura necrosa los tejidos.

- Si se diluye se convierte en bacteriostática.

- Es sensible a la luz y el calor

Y DESPUÉS DE LA LIMPIEZA???????????Volvemos al paso anterior……….

Desbridamiento

Y después ???????????

Se aplica Antimicrobianos tópicos:• Apósitos de plata• Metronidazol• Estreptomicina• Miel o azucarMAXIMO 2 SEMANAS APROXIMADAMENTE

REGISTRAR EN HOJA DE ENFERMERÍA

PONEMOS……

PONEMOS……

REGISTRAR EN HOJA DE ENFERMERÍA

MOISTURE - HUMEDAD

Exudado

Contiene agua, electrolitos, mediadores inflamatorios, factores

de desechos

Nulo – escaso – moderado - abundante

M=

VALORACIÓN DEL EXUDADO Color del exudado Posible causa

Ceroso : Claro, ambarino Normal

Fibrinoso: Turbio, lechoso, o cremoso

Indica presencia de fibrina

Purulento: Turbio, lechoso, o cremoso

Presencia de leucocitos y bacterias

Verdoso: verde claro Presencia de Pseudomona

Amarillento o marrón con esfacelo

Gris o azulado Se relaciona con la utilización de plata

Consistencia del exudado Posible causa

Alta viscosidad: (pegajoso) Contenido proteico, material necrótico, residuos de apósitos

Baja viscosidad: aspecto liquido Crecimiento de bacterias

Olor del exudado Posible causa

Desagradable Crecimiento bacteriano

REGISTRAR EN HOJA DEENFERMERÍ

A VALORACIO

N DEL EXUDADO

MANEJO DEL EXUDADO

oApósito hidrocoloide con Alginato, : Exudado bajo

oApósitos de poliuretano : Exudado medio

oAlginato de calcio en, mechas y planchas, espumas hidrofilicas: Exudado alto

Fuente: Allevyn apósitos

Alginato en mecha

Alginato en placa

Apósito con Alginato

Espuma hidrofilica

BORDES EPITELIALESE= Objetivo:

Reestablecer la epitelización de la herida y los bordes perilesionales

• Oxido de zinc• Acido hialurónico• Propóleos en crema o

aposito• Terapia de Presión negativa• Plasma rico en plaquetas• Parches con colágenoREGISTRAR EN HOJA DE

ENFERMERIA

RESUMIENDO……..

Al ingreso del paciente : Se valorará

• Factores de riesgo• Estado nutricional• Estado Fisiopatologico• Acompañamiento familiar• Registro en hoja de enfermería sobre

hallazgosSi NO presenta lesiones:Acciones preventivas:• Aliviar puntos de presión• Higiene diaria• Hidratación de la piel• Registro en hoja de enfermería sobre acciones

Si PRESENTA lesiones:• Detectar estadío y localización• Dimensionar el tamaño (en cm largo x ancho x

profundidad) • Aplicar concepto TIME (tipo de tejido, signos de

infección, existencia de exudado, estado zona perilesional)

• Registro en hoja de enfermería

COLOQUIO DECASOS CLÍNICOS

Y AHORA….. TODOS A TRABAJAR!!!!!!!!!

Paciente de 58 años de edad, mide 1.80 cm y pesa actualmente 71 kg. Internado hace 2 meses en CM por un ACV isquemico, Hemiplejía derecha que le dificulta la movilización, se niega a comer. Refiere estar triste, era sostén de familia. tiene K-108 para A/E 1000/1000 Kcal/día + 500 ml agua/día. Usa pañales. Tiene una cuidadora la mayor parte del día.

Localización de la lesión

Valoración del paciente

Estadío y dimensiones

Esquema TIME

Paciente diabético de 67 años, internado por hiperglucemia hace 1 mes, Paciente poco colaborador con baja adherencia al tratamiento. Sonda vesical por incontinencia urinaria. Poca movilización. Higiene en cama. Acompañado por familiar.

Valoración del paciente

Localización de la lesión

Estadío y dimensiones

Esquema TIME

GRACIAS POR SU

ATENCIÓN