INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA:ESTUDIO DE COHORTE

CONTENIDOS

Estudio de cohorte aplicado a la investigacin clnica. Cohorte: Definicin, componentes (poblacin de estudio y observacin de transicin de estado de salud), tipos (cerrado, dinmico, prospectivo, retrospectivo), concepto de person-time, ventajas, desventajas, riesgo relativo (RR).

ESTUDIOS EXPERIMENTALESEnsayo clnicoEnsayo comunitarioESTUDIOS NO EXPERIMENTALESEstudios de cohorte (seguimiento, follow-up). Cohorte cerrada Cohorte abiertaEstudios caso-control Estudios transversalesEstudios ecolgicos (unidad de observacin:grupo)

Cohorte prospectivaCohorte histrica Cohorte hist.-pros.

Son estudios observacionales en los que el investigador determina la exposicin de los pacientes y los vigila para conocer su evolucin.

Es un estudio analtico, en el cual se aborda el estudio de una asociacin a partir de la exposicin al factor causal y la comparacin con un grupo de control.

Este diseo representa lo mas cercano al diseo experimental.

Tiene un alto valor en la escala de causalidad.

Se le conoce como estudio longitudinal

Diseo de los estudios de cohortePoblacinPersonas sin la enfermedadDireccin de la investigacinTiempoExpuestosNo Expuestos

Ejemplo de los estudios de cohortePoblacinNeonatosDireccin de la investigacinTiempoApgar muy bajoApgar muy alto

En ocasiones un estudio de cohorte puede ser retrospectivo o histrico, utiliza informacin sobre exposicin al factor riesgo y estado subsecuente de la enfermedad.

La ventaja de la cohorte restrospectivo es que todos los sucesos bajo estudio ya ocurrieron por tanto las conclusiones pueden extraerse con mayor rapidez.

Factores que influyen en la seleccin de los participantes

VENTAJAS DEL ESTUDIO

Medicin del RRMenos sesgo de clasificacinMenos sesgo de medicinCambios en la exposicinGraduacin de la exposicin. Un mismo factor de riesgo para mltiples enfermedades. Mas cercanos a un experimento. La relacin temporal causa efecto es verificable. Se pueden estimar medidas de incidencia.Eficientes para evaluar exposiciones poco frecuentes.Se pueden fijar criterios de calidad en la medicin del evento.Bajo riesgo de sesgo de seleccin

DESVENTAJASSesgo de no respuesta / voluntarios.Sesgo de sospecha de diagnstico.AbandonosTiempo y costoDificultad para eventos rarosEstudio puede alterar resultadoProblemas ticosNmero fijo y limitado de hiptesis. limitada-. Cuando se trata de eventos poco frecuentes la complejidad y el costo aumenta considerablemente.Son estudios difciles de realizar.

ESTUDIO DE COHORTE I: COMPONENTES1. Definicin de la poblacin de estudio Requiere criterios de elegibilidad de sujetos e intervalo de tiempo para su inclusin. As:Se extrae (seleccin) sujetos expuestos y no de la poblacin general (N total=pob. heterognea).Se extrae subgrupos con exposiciones conocidas (homognea), sin conocer el N total. Clave: seleccin a partir de exposicin.

ESTUDIO DE COHORTE II:COMPONENTES2. Observacin de la transicin del estado de salud (casos, fracasos, eventos).Requiere definicin del estado de salud y tiempo de estudio (perodo de seguimiento).Se hace si enfermedad es frecuente relativamente.NOTA: Al menos debe hacerse una medicin del outcome en ambos grupos expuestos y no.

ESTUDIOS DE COHORTESe seleccionan sujetos de acuerdo al factor de exposicin (exposure) y se siguen en el tiempo para ver ocurrencia de enfermar.Segn seleccin de exposicin hay 2 tipos: 1. Estudio COHORTE CERRADA (ms tpico y simple). 2. Estudio COHORTE ABIERTA o de poblacin dinmica (ms complejo).

DISEO DE COHORTE CERRADO

N1 P1 P N0 P0 0 X1 X0TiempoPoblacin de estudioT0TxPoblacinFuente

Estudios de cohorteTiempoDireccin de la indagacinEXPUESTONO EXPUESTOEnfermedadNo EnfermEnfermedadNo EnfermPoblacinPoblacinSin laEnfermedad

MEDICION DE LA FRECUENCIA (refrescamiento)A

B

C

D

E T0 ao 1 ao

T0 1 Ao perdidoIMIA = Casos Nuevos/ Nmero inicial IA = 1 / 5 (1 + 1 + 1 + 1 + 1 )

TI = Casos nuevos / Persona aos TI = 1 / 4 (1 + + + 1 + 1)

ESTUDIO DE COHORTE CERRADOSujetos son seguidos desde un punto de partida hasta uno final. Sujetos NO CAMBIAN (incluye fallecidos y perdidos en el seguimiento) desde el inicio de la observacin (igual tamao) .Igual perodo de seguimiento para todos.Util para estudios cortos y respuestas frecuentes v.g..exposicin a comida txica.

COMO DISEAR LA COHORTE CERRADA?Definir la poblacin de estudioLa poblacin fuente es el grupo de sujetos sometidos al estudio. Vg. Ancianos de Mochumi, Lambayeque.La poblacin de estudio sujetos seleccionados (expuestos y no) de poblacin fuente. Vg. Ancianos > 65 aos que viven en Mochum (LA) NOTA: Supone que los tiempos de exposicin son ms o menos homogneos.

COMO DISEAR LA COHORTE CERRADA?.Observacin de eventosN1 y N0 son seguidos desde el T0 hasta el punto final definido o evento de inters (v.g. enfermedad).Los sujetos no dejan el estudio, salvo que el sujeto muera o se pierda durante el seguimiento. Medir el outcome utilizando la Incidencia Acumulada (IA)..

COMO MEDIR EN COHORTES CERRADAS (I)?Uso preferente cuando seguimiento es corto:Incidencia Acumulada en Expuestos = x1/ n1Incidencia Acumulada en NO Exp. = x0/n0Razn de IA = A / B Razn de riesgos = A / BDiferencia de IA = A - B Diferencia de riesgos = A BNOTA: Razn de riesgos = Riesgo relativo (RR)

COMO MEDIR EN COHORTES CERRADAS (II)?Uso preferente cuando seguimiento es largo:Tasa de Incidencia (TI) en Expuestos = x1/p1Tasa de Incidencia (TI) en NO Exp. = x0/ p0 Razn de TI = A / B Riesgo relativo = A / BDiferencia de TI = A - B Diferencia de riesgos = A - B

En la presentacin TI = Densidad de incidencia

DENSIDAD DE INCIDENCIA: ELEMENTOS Persona tiempo (p-t): medida de la cantidad de observacin.p-t representa la experiencia observacional en la que el exposure puede ser observada desde el inicio (para personas expuestas y no expuestas)Un sujeto expuesto 1 ao, contribuye con 1 ao de observacin a la categora p-t expuesto.p-t de observacin en una categora expuesta, es la suma de tiempos de las personas en tal categora.

COHORTE CERRADA: Ejemplo 1Riesgo de enfermedad coronaria EC- segn categoras de fumar en 7495 hombres de 7-55 aos al inicio del estudio y seguidos por 11, 8 aos (*). Cul es el RR?.Categora Nmero Casos IA (%)No fumador 2212 88 4Ex fumador 153092 6Fumador 2806 281 10

Risk Ratio = 10 / 4 = 2,5 ; ex fumador definido al inicio.

(*) Modificado del Estudio de Prevencin Primaria en Gothemburg, Suecia. Refe.: Am J of Epidemiology, Vol 129, Issue 1: 54-64).

COHORTE CERRADA : Ejemplo 2Riesgo de EC acorde a quintiles de colesterol HDL en 4152 hombres. Estudio de Prevalencia de Investigacin Clnica de lpidos 1972-6 en 8,4 aos de seguimiento (DR Jacobs Jr, IL Mebane, SI Bangdiwala, MH Criqui and HA Tyroler . American Journal of Epidemiology, Vol 131, Issue 1 32-47) Quintil No p-a * Casos Tasa(bajo) 11699856 45 5,4 8076745 26 6.0 8046770 25 4,24. 6675631 15 3,15. (alto) 7055973 19 2,2 p-a = por 1000 persona aos PERO ajustado por edad (as, las tasas no son idnticas a las de la tabla) y RR = ?

ESTUDIO POBLACION DINAMICA(Cohorte Abierta)

La exposicin no es fija en el tiempo (puede cambiar)Sujetos pueden ingresar al estudio en cualquier momento y pueden salir en cualquier tiempo.El tamao es el mismo y por tanto, la composicin de la poblacin NO cambia con el tiempo.

ESQUEMA DEL ESTUDIO DE POBLACION DINAMICATamao (constante)

Tamao de la poblacin dinmica por tiempoTiempo

Fuente:persona-tiempoNo expuesto P0Expuesto P1 X1X0Estudio persona-tiempoCasosP1= Cantidad expuestos persona-tiempo en la poblacin fuenteP0= cantidad de no expuestos persona-tiempoen la poblacin fuente

ESTUDIOS DE COHORTECohorte Dinmica

COMO DISEAR UNA COHORTE ABIERTA I1. Definicin de la Poblacin de Estudio (p-t)Calcular p-t de observacin en cada categora de exposicin.Los grupos comparables se definen en trminos de unidades p-t (no corresponden a cohortes especficas de sujetos).Un individuo puede contribuir con su experiencia a varias categoras de exposicin durante el estudio.

COMO DISEAR UNA COHORTE ABIERTA IDefinicin de la Poblacin de Estudio (p-t)Expuestos y no expuestos pueden derivarse de la misma poblacin fuente para ser comparables.Homogeneidad de p-t: la experiencia de los sujetos de estudio es intercambiable: 10 meses de experiencia de 01 persona es IGUAL que: 01 mes de experiencia de 10 personas

COMO DISEAR UNA COHORTE ABIERTA(III)2. Observacin de eventosLo eventos se refieren siempre para la categora p-t dentro de la cual ocurre.La ocurrencia de la enfermedad NO se mide sobre un intervalo de tiempo fijo.Los eventos no necesariamente llevan al trmino del estudio v.g. cefalea (las personas pueden volver a ser parte y generar resultados)

EJEMPLO DE POBLACION DINAMICAJ(42)65muerteP(46)49 asbestosis62cncerR353943IM528267NO EXPUESTOEXPUESTOK(48)(1 /1)(1 /1)RVRV: retirado vivo

COMPARACION DE TI POR QUINQUENIOS

4045502,553,54,5EDADPKIMTI =1 / 9,5 p-aTI =1 / 10,5 p-a31,5IM

COMO MANEJAR LAS PERDIDAS I (p-t)Cuando el resultado se mide en visitas regulares:Asumir que las personas que se pierden entre visitas, lo hacen inmediatamente despus de la primera visita.Cuando no se contribuye al numerador, no incluir en el denominador.NOTA: Prdidas = lost to follow-up

COMO MANEJAR LAS PERDIDAS II(p-t)2. Cuando la confirmacin de prdidas se realiza en el tiempo de la ocurrencia.Si la fecha exacta de la prdida de seguimiento es conocida, ajustar la contribucin p-t.Si se sabe que la prdida fue en algn tiempo entre 2 fechas, asumir que fue (el/ella) observado por 1/2 perodo.

COHORTE DINAMICA EN UNA CERRADACONSUMO DE CIGARRILLOS p-y CASOS RR NO fumador 302,375 63 1.0 EX Fumador 174,237 55 1.5FUMADOR 1-4/da 15,765 63 2.45-14/da 45,635 19 2.115-24/da 95,430 82 4.225-34/da 40,790 44 5.435-44/da 20,093 31 7.1>=45/da 2,476 6 10.8

P-y= persona aos; RR = riesgo relativoNOTA: El estado de EXPOSICION se actualiza en el seguimiento ESTUDIOS DE COHORTE

ASPECTOS RELACIONADOS A EXPOSICIONY PERIODO DE SEGUIMIENTO.Clasificacin:La definicin de una exposicin crnica es ms complicada que la de un punto en el tiempo.La principal gua es analizar el problema (v.g. qu cantidad de beta caroteno causa el cncer pulmonar en el perodo..?) Aspectos de la exposicin:Dosis , duracin y consistencia (contnua vs intermitente)

ExpuestosNo expuestosEEEEl tiempo en el estudio de cohorteHOY+5 a+ 10 a- 5 a- 10 aE = enfermedad

COHORTE PROSPECTIVA (concurrente)La enfermedad u evento OCURRE DESPUES (diseo clsico) que se ha puesto en marcha la recoleccin de datos de la investigacin. Diseo:

??ExposicinEnfermedadInvestigador- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -10 aos200?SINOTiempoHOY- 5 a.+ 5 a.+ 10 a.

ExposicinEnfermedad?? Investigador1974? COHORTE RETROSPECTIVA (no concurrente) La exposicin y la enfermedad (u evento)OCURREN ANTES (histrico) de que se ponga en marcha la recoleccin de datos. Diseo: SINOHOYEl tiempo en el estudio de cohorte

COHORTE BIDIRECCIONAL (histrico prospectivo)Tiene elementos de ambas cohortes:Diseo: Investigador

Retrospectivo Prospectivo ------------------------------------------------ > ? ---------------------------- >? ------------------------------------------------ > ? ---------------------------- >? Exposicin Enfermedad Enfermedad 1974 2003 (HOY) 200? SINOEl tiempo en el estudio de cohorte

ESTUDIOS DE COHORTE: EFECTO DOSIS-RESPUESTAEj. Relacin entre el RR de Ca Pulmonar y el n de cigarrillos fumados

RR

N de cigarrillos

a. + +++++Indican el grado de adecuacin No adecuacinb. Si es prospectivoc. Si es de base poblacional

EcolgicosTransversalesCasos y controlesCohorteInvestigacin de enfermedades raras++++-+++++-Investigacin de causas raras++--+++++Comprobacin de efectos mltiples de una causa+++-+++++Estudio de mltiples exposiciones y determinantes+++++++++++Medicin de relacin temporal++-+ b+++++Medicin directa de la incidencia--+ c+++++Investigacin de largos periodos de latencia--+++-

NA No aplicable

EcolgicosTransversalesCasos y controlesCohorteProbabilidad de: Sesgo de seleccinNAMediaAltaBaja Sesgo de recuerdoNAAltaAltaBaja Prdidas de seguimientoNANABajaAlta Factores de confusinAltaMediaMediaBajaPeriodo necesario para realizarloCortoMedioMedioLargoCostoBajoMedioMedioAlto

MUCHAS GRACIAS POR SUATENCION

HERNAN SANABRIA ROJASProfesor Principal UNMSM

Lima, 31 de Enero 2015