Clase 4 de mayoDr. Madrigal

Transcriben: Christian De Ford y Ricardo Sancho

Betabloqueadores (BB)

Ciclo cardiaco

El Volumen ventricular es de alrededor de 120ml, pero el volumen en eyección es de 70ml dejando así un volumen de reserva por cada latido de 50ml. En corazón izquierdo: la presión de la aorta es aprox 80-90mmHg en el llenado ventricular hasta que se abre la válvula aórtica y la presión sube hasta cerca de 120mmHg cuando se da una contracción isovolumétrica conllevando a una eyección ventricular. Esta va a ser la presión sistólica y la diastólica. En la relajación isovolumétrica, el ventrículo vuelve a llenarse de sangre para proseguir con el siguiente ciclo.En el gráfico se ven los cambios de presiones y de volúmenes de acuerdo al ciclo cardiaco. En la parte superior tenemos los valores de presión según la etapa del ciclo con su correlación de volúmenes en la parte inferior.

En fase temprana las válvulas hacia los atrios y ventrículos se encuentran abiertas, por lo que todo aquello que venga por vena caba va a llenar el atrio derecho. La válvula tricúspide que se encuentra en el lado derecho del corazón también va a estar abierta y va a permitir el llenado ventricular. Después de que los ventrículos estén llenos, las válvulas se cierran, tanto la tricúspide como la pulmonar entonces una vez cerradas, la contracción en el ventrículo es isovolumétrica xq al estar las válvulas cerradas no hay cambio d Volumen. la presión empieza a subir hasta q se sobrepasa la presión del ventrículo a la presión q tiene la pulmonar abriéndose la válvula para q la sangre salga con la eyección ventricular x eso sube la presión de la aorta distendida con el volumen de fluido q salió del corazón. La presión empieza a descender cayendo completamente hasta que se empiece una vez más el ciclo cardiaco.

La sístole atrial es lo q nos da la onda P del ECG. La sístole dura 0,3seg y la diástole dura 0,5seg. Ciclo cardiaco dura total 0,8seg.

Control cardiovascular

Baroreceptores hay en arco aórtico y seno carotideo. Si los baroreceptores sensan una distensión mayor acompañada de aumento de PA existen centros de control cerebral q se encargan de restablecer la FC o VD arterial. Esos sistemas están integrados en NTS (núcleo del tracto solitario) donde hay conexión al área cardio-inhibitoria y el área Vaso motora. Ese NTS es el centro del control q envía interneuronas al área vaso motora o a la rama motor dorsal del vago. Si hay cambio de PA los barorreceptores lo sensan enviando mensaje hacia arteriolas y venas para producir VD. Mientras tanto x la parte cardio-inhibición hay efecto vagal mediado x ACh en el cual va a disminuir Fuerza de contracción y FC. Con este sistema de control, la PA va a tender a restablecerse. Sirve principalmente para elevaciones y disminuciones de PA para mantener homeostasis. El NTS es el que integra, el Nervio vago lleva a corazón los mensajes traducidos a nivel central y la vía vasomotora que libera ACh en ganglios y NE con final VC o aceleración en FC.

Control autonómico en órganos cardiovasculares finales

De los centros de control, el estimulo q crea β1 cardiaco aumenta tasa de despolarización diastólica que acorta diástole aumentando FC. β1 miocardico estimula Gs aumentando cAMP aumentando entrada de calcio que conlleva a contracción, aumento fuerza de contracción o inotropismo positivo. A nivel vascular la respuesta principal es respuesta simpática vaso dilatadora, igual estimulo adenilato ciclasa aumento cAMP, evitando

interacción calcio calmodulina creando una inefectividad en contracción muscular y se me va a producir VD en musculo liso vascular x β2, esta es una respuesta simpático colinérgica xq ACh en médula suprarrenal me libera adrenalina que me crea este efecto.

El efecto α1 con NE me crea respuesta simpática VC que por medio de la proteína Gq me aumenta calcio del retículo sarcoplásmico desencadenando la acción de VC a nivel del músculo liso vascular.

En receptores M2 la liberación de ACh me estimula la corriente de potasio q disminuye tasa de despolarización diastólica con lo que creo una tasa de disparo menos rápido que me crea una disminución de la FC al revés que el sistema simpático. El efecto colinérgico a nivel muscular lo q va a hacer es inhibición del canal L ya sea x oxido nítrico elevado o x el cAMP que me disminuye fuerza de contracción.

Actividad eléctrica del tejido cardiaco

Cuando hablamos de la actividad eléctrica tenemos q tener en consideración un par d cosas. El nodo SA y el AV con sus 4 ramas que llevan a este vector eléctrico. La despolarización de los atrios hacia ventrículos tiene una vía hacia el lado izquierdo del corazón en mayor grado que para el derecho, esto xq la vía eléctrica no solo tiene q medir la magnitud de ese estímulo sino que también es la sumatoria de las direcciones. En un ECG la despolarización del atrio se va a ver como una curva pequeña que es la onda P en la derivación II. Si uno se guía x la despolarización del nodo AV al sistema de His-Purkinje, la mayoría de la despolarización va hacia la izquierda xq hay mayor masa y mayor carga hacia este lado. Lo que me mide la despolarización de los ventrículos es el complejo QRS, la sumatoria de los vectores es lo que me da esto en la derivación II otra vez. La repolarización atrial no se puede ver xq esta oscurecida x el tiempo x la despolarización ventricular. La repolarización ventricular está dada x la onda T.

Triangulo de Einthoven

Las 12 derivaciones son I, II, III, aVR, aVL, aVF y las 6 precordiales de V1-V6. Son 12 derivaciones que me forman un triangulo y según sea el ángulo que se forme en cada uno de esas derivaciones así voy a tener una respuesta en el ECG. Lo q se hace es medir las ondas de un plano al otro con respecto a la dirección del corazón. La despolarización al ir de atrios a ventrículos de derecha a izquierda tiene la misma dirección que la derivación II por eso es que veo las ondas positivas en el ECG. Por el contrario, aVR es casi que opuesto a la derivación II por lo que en el ECG se ve al revés. Todo tiene que ver con el ángulo en que se da la despolarización con respecto a la posición del corazón que me va a representar ondas positivas o negativas. Así, si en la derivación II para la despolarización atrial tengo que es 60° voy a tener una onda P positiva pero en aVR que está a -150° esta misma onda va a ser negativa ya que está opuesta a la derivación II. Lo más complicado es medir en que ángulo está orientado el corazón, pero eso no se va a revisar xq no viene al caso!!! si el corazón tiene otra dirección las ondas pueden variar un poco entre las derivaciones pero esto no se va a ver!

Ondas ECG

La onda P surge como la despolarización de los atrios, estos vectores en despolarización ventricular se ve como el complejo QRS precisamente, el vector en el que va la onda eléctrica en los ventrículos me producen estas ondas. La repolarización ventricular tiene una onda positiva en II, la onda T. también hay ondas U pero eso no se ve siempre.

El intervalo PR interesa mucho xq me dice que tan rápido el ventrículo se despolariza, entonces si este espacio se retrasa hay bloqueo de atrios a ventrículos ya sea de grado 1, 2 o 3. No se puede dar un BB a un paciente con un bloqueo xq puede empeorar el bloqueo retrasando el ciclo cardiaco. El intervalo QT es uno de los valores muy importantes xq algunos medicamentos aumentan este intervalo que me puede producir una taquicardia ventricular. El segmento ST me dice si hay infartos o eventos cardiovasculares, pero solo para mencionarlo, no entra para motivos de examen.

En precordiales lo que vemos es que en las V1-V3 se ve un complejo QRS mas tirado hacia abajo pero en V4-V6 ya esta hacia arriba. Así tenemos una transición de ondas de V3 a V4. Eso seria un ritmo normal.

Ritmos ECG

El ritmo sinusal normal posee un intervalo RR (aprox 0,8seg) y PR muy constante (0,12-0,2seg). Cuando hay bloqueo se ve un aumento del intervalo PR (bradicardia). Cada cuadrito del ECG mide 0,04seg y cada cuadro tiene 5 cuadritos por lo que corresponde a 0,2seg. Así un ritmo normal va a poseer aprox 4 cuadros grandes que me corresponden a los 0,8seg q me dura un ciclo cardiaco.

En fibrilación atrial ni en Wolff-Parkinson-White podemos dar Verapamilo y diltiacem. En fibrilaciones atriales veo cambios en el intervalo RR, unos largos y otros cortos. Se da por problemas de reentrada con tasas de despolarización irregulares. No se les puede tomar la PA a un paciente con fibrilación atrial xq hay muchas variaciones en cuanto a los valores obtenidos hasta en el pulso hay mucha diferencia. En una fibrilación ventricular no se pueden medir los intervalos ni los complejos es un ECG muy particular y no lo van a confundir jamás.

La bradicardia la veo midiendo intervalos RR, si hay aumento del intervalo hay un ciclo cardiaco mas largo que me lleva a menos latidos por minuto. Si tengo un paciente con una FC baja pero con un PR normal y le doy un BB, probablemente en la siguiente voy a ver un PR más largo ocasionándole un bloqueo tipo 1, mostrando cansancio, letargo y otros efectos secundarios que mas adelante se van a ver. Si el intervalo ST no es isoeléctrico estaríamos en la presencia de una isquemia o un síndrome coronario agudo.

Interpretación muy básica del ECG

Cuadro pequeño: 0.04seg/mmCuadro grande: 0,2seg/5mmFC: 1500/RR (cuadritos que hay entre R y R) (normal 60-100lpm)Intervalo PR normal entre 0,12-0,2segST normal es isoeléctricoQRS normal 0,10segQT normal ≤ 0,42-0,44segRitmo regular, P positiva en II

Beta Bloqueadores, Estructura química

Hay selectivos y no selectivos, desde ese punto de vista nos interesan más el atenolol, propanolol, carvedilol que sería parecido al labetalol que poseen actividad α1. Los últimos estudios han establecido que los BB son los menos eficaces para el manejo de HTA desde el punto de vista de prevención cardiovascular. Las guías del JNC-7 los ponen como q se puede usar desde el inicio de la HTA pero las europeas (q son mas nuevas) los ponen como opción para agregar después de ya tener un tratamiento previo. Los BB comparados con cualquier otro anti hipertensivo dan menos efectividad en cuanto a la disminución de la morbimortalidad. La presión no se baja para tenerla baja sino para eliminar daño a órgano blanco, y los BB no poseen un buen efecto en esta protección aun bajando PA. Sí bajan PA pero no protegen órgano blanco, o sea, la morbimortalidad no se ve disminuida. De que sirve tener una PA 120 80 si igual se me esta muriendo igual que un paciente con una presión mucho mayor?.

Contracción

Los β adrenérgicos aumentan tasa de contracción por medio de aumento de calcio del retículo sarcoplásmico proviendo al músculo de una contracción rápida con una fuerza máxima y relajación rápida. Si yo doy un BB limito todo esto, por lo que se vería una disminución en estos 3 puntos. La contracción se da más lentamente y se recupera más lentamente siendo esta más lenta y menos fuerte. O sea, tenemos que los BB tienen un efecto inotrópico negativo, cronotropico negativo, lucitropico negativo (relajación negativa). Un beta agonista me da un efecto lucitropico positivo dando una relajación más rápida para que se despolarice más rápido y puede ejercer su contracción mas eficazmente. Así bloqueando este efecto con un BB disminuyo FC.

BB mecanismo de acción

Por efecto β2 y β1 ya se vio antes! El Dr dijo que ya lo deberíamos de saber.

Efectos farmacológicos

Inotrópico negativo, cronotropico negativo, dromotropico negativo. Tienen efecto antiisquemico y antiarritmico. Fármacos que interactúan con BB: verapamilo, diltiacem, digoxina, amiodarona. Estos me producen depresión nodal, con otros inotrópicos negativos, antagonistas de Calcio, antiarritmicos y anestésicos.

Cardiopatía Isquémica

En cardiopatía isquémica si es muy claro q los BB disminuyen el consumo de oxigeno miocárdico, mientras q el aporte no es tan claro si lo aumentan o disminuyen. Estas son algunas de las explicaciones :

BB tienen efecto antiisquemico, producto preferido en pacientes con este tipo de problemas.

Efectos Farmacologicos

3 importantes: a nivel central, en neurona terminal y a nivel renal. A nivel central como ya lo dijimos anteriormente trabaja directamente en los centros de control cardiaco aunque es un efecto pequeño. A nivel de neurona terminal disminuyen liberación de NE. Finalmente los receptores β1 presentes en las células yuxtaglomerulares que liberan renina también pueden ser bloqueados x BB, disminuyen liberación de renina por lo q se bloquea sistema renina angiotensina aldosterona.

BB disminuyen gasto cardiaco, se observa un efecto reflejo de aumento de PA sistémica. En los primeros 2 días de Tx se ve este efecto de aumento de PA xq no hay disminución de resistencia vascular periférica. BB en síntesis a nivel cardiaco me producen una disminución de la FC del gasto cardiaco y una disminución del volumen de latido del corazón. Por disminución del GC hay un aumento reflejo de la resistencia vascular mediado por α1 que me hace q la presión no cambie. Por eso un BB con efecto α1 bloqueante como el carvedilol y el labetalol son antihipertensivos que desde el primer día me va a disminuir la PA a diferencia de los q no tienen efecto α1.

Efectos en la insuficiencia cardiaca

El estímulo continuo β1 me va a ocasionar un efecto nocivo para la célula. Que me activa ese estímulo continuo? La quinasa del receptor β1, lo que hace es fosforilar al receptor que se vuelve más afín a la arrestina β q desacopla al receptor β1 de la membrana haciendo un down regulation creando una disminución de la función de los mismos y creando problemas en el paciente. En ICC el número de receptores β1 normal se va a modificar, entonces como hay menos la respuesta a los BB va a ser menor. De ahí q uno espera q cuando se dan agonistas β las respuestas no sean tan altas como las q se obtienen en pacientes normales. Con un BB va a aumentar expresión de estos receptores β1, aumentando la respuesta. Un paciente con ICC tratado con un BB va a tener una mayor densidad d receptores β2 x lo q va a responder mejor a un agonista β adrenérgico cuando lo requiera. Pero también tiene el inconveniente que si suspendo el BB voy a tener un efecto más severo adrenérgico, por eso no se pueden suspender abruptamente.

En la tabla de los BB solo aprenderse las propiedades del Propanolol, Atenolo y Carvedilol. El resto de BB el Dr dijo q no vienen al caso aprenderse xq muchos no están en el país. SOLO APRENDERSE LO QUE VIENE EN ROJO!!!!!

TAREA: Teoría de la actividad estabilizadora de membrana (AEM). Ha sido a lo largo de los años otra de las teorías propuestas para explicar el efecto hipotensor de los BB. Esta propiedad Electrofisiológica también conocida como quinidine-like o efecto «anestésico» local, la cual es observada a dosis elevadas y no está relacionada con la inhibición de las catecolaminas, produce una reducción de la velocidad de elevación del potencial de acción del músculo cardiaco, de la

elevación del umbral de excitabilidad, así como retraso en la velocidad de conducción del estímulo eléctrico y un incremento efectivo del período refractario. Este efecto, que de manera teórica inevitablemente disminuye la «excitabilidad» del corazón globalmente hablando y podría impedir la aparición de cifras elevadas de TA, ha sido descartado en la actualidad como mecanismo antihipertensivo efectivo, ya que numerosos BB sin actividad estabilizadora de membrana poseen actividad hipotensora significativa, por lo tanto, el tener AEM no parece ser suficiente (5, 19).

G. A. Pérez, H. García, L. M.. Reyes, et al. BETA BLOQUEADORES E HIPERTENSIÓNARTERIAL. MECANISMOS DE ACCIÓN Y CONTROVERSIAS. MAPFRE MEDICINA, 2004; vol. 15, n.° 2

Efectos Adversos

Estos últimos puntos el Dr prácticamente los leyó por falta de tiempo no explico nada al respecto. Solo que la claudicación es una falta de flujo en un área y que el propanolol es el que causa mas problemas de depresión y pesadillas.

Usos y contraindicaciones