Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de...
-
Upload
vuongkhanh -
Category
Documents
-
view
216 -
download
0
Transcript of Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de...
![Page 1: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/1.jpg)
FISIOPATOLOGÍA
Clase 3
EU Tania Vásquez S.Enfermería Medico-Quirúrgica1
2016
![Page 2: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/2.jpg)
FISIOPATOLOGÍA Sistema Respiratorio
![Page 3: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/3.jpg)
Repaso Anatomía y Fisiología
![Page 4: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/4.jpg)
▪Sulfactante: producido en alveolos por células Neumocitos tipo II. Líquido encargado de aumentar la distensibilidad pulmonar e impedir el colapso alveolar. Si disminuye, se puede produce sdr. distress respiratorio.
▪Pleura: 2 membranas, parietal y visceral. Entre ellas hay pequeña cantidad de líquido lubricante
▪Mediastino: espacio entre las pleuras D° e I°▪Pulmones
![Page 5: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/5.jpg)
Alteración de la Función Respiratoria
Aparato respiratorio: comprende el tracto respiratorio, el SNC, la pared torácica (diafragma y músculos intercostales) y la circulación pulmonar.
Si hay un mal funcionamiento en alguno de estos o en su interrelación se producen alteraciones de la función respiratoria.
![Page 6: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/6.jpg)
Alteración de la Función Respiratoria
1. Alteración de la función ventilatoria
2. Alteración de la circulación pulmonar
3. Alteración del Intercambio Gaseoso
![Page 7: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/7.jpg)
1. Alteración de la función ventilatoria
Ventilación: Proceso por el cual los pulmones llenan de aire los alveolos. Esto ocurre por diferencias de presión.
![Page 8: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/8.jpg)
Parámetros que evalúan la Fx ventilatoria
▪Capacidad Residual Funcional (CRF): volumen de gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal.
▪Capacidad Pulmonar Total (CPT): volumen de gas pulmonar luego de una inspiración máxima.
▪Volumen Residual (VR): volumen de gas pulmonar luego de una espiración máxima.
▪Capacidad Vital (CV): volumen de gas exhalado por los pulmones al pasar de la CPT al VR.
![Page 9: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/9.jpg)
Espirometría: registro de volumen-tiempo durante una maniobra de espiración forzada.
▪FEV1: volumen de gas espirado en el 1° segundo de la espiración forzada
Según los valores pulmonares estáticos y la espirometría, existen patrones de la función ventilatoria anormal: Obstructivo y Restrictivo.
![Page 10: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/10.jpg)
▪Obstructivo: Dificultad en el vaciamiento pulmonar, aunque la
entrada de aire sea normal o casi normal.
disminución en velocidad del flujo espiratorio, aumento del volumen residual e irregularidad en el flujo de vaciamiento.
![Page 11: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/11.jpg)
▪Restrictivo: Dificultad para el llenado de aire pulmonar
disminución en los vol. pulmonares (especialmente CPT y CV).
◦ Parenquimatosas: en el pulmón. Ej. Fibrosis pulmonar idiopática. Disminuye el VR con flujo resp. normal o casi normal.◦ Extraparenquimatosas: por disfunción solo
inspiratoria (Ej. debilidad o parálisis del diafragma) o disfunción de inspiración y espiración.
![Page 12: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/14.jpg)
Regulación Nerviosa de la Ventilación
![Page 15: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/15.jpg)
● Voluntario: neuronas de la corteza cerebral
● Involuntario: Centro bulbar origina los estímulos respiratorios regulares. Estos se influencian por: aumento PaCO2, disminución PaO2, disminución pH, aumento t° LCR.Receptores periféricos: seno carotideo (N. Glosofaringeo), cuerpo Ao (N. Vago) sensibles a baja de PaO2. Mecanoreceptores pulmonares.
![Page 16: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/16.jpg)
El principal estimulante en el centro bulbar es el ión H+.
o Cambios bruscos de PaCO2 difunden fácilmente la barrera HE generan H+
o Pacientes retenedores de CO2: Hipercapnia mantenida, en 1-2 días se “acostumbra” por ajuste renal retiene HCO3. Su principal estímulo será la hipoxemia.
No administrar alto flujo de O2
![Page 17: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/17.jpg)
2. Alteración de la circulación pulmonar
Sistema Vascular Pulmonar
▪Paredes de arterias y arteriolas son más finas.▪Oponen menor resistencia al flujo sanguíneo.▪Tiene presiones más bajas que la circulación
sistémica: PAP media 15 mmHg aprox. v/s PAM Ao 90-100 mmHg.
* La masa muscular del VD° es menor que el VI°
![Page 18: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/18.jpg)
Mecanismos de la función anormal
La Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) puede aumenta r pa to lóg icamente po r d i ve rsos mecanismos:
o Hipoxia alveolar vasocontricción
o Trombos intraluminares o proliferización de la musc. lisa en las paredes vasculares (disminuye la región transversal de los vasos)
o Destrucción de vasos de pequeño calibre por cicatrización o pérdida de pared alveolar (Ej. Neumopatía obstructiva crónica)
![Page 19: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/19.jpg)
Si aumenta la RVP, la PAP se eleva para poder mantener el GC.
Hipoxemia mientras mas prolongada e intensa, mayor probabilidad de elevación de RVP e Hipertensión Pulmonar (HTP).
* La HTP primaria es por causas cardiacas.
Catéter Swan-Ganz: medición de la función circulatoria pulmonar y GC.
![Page 20: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/20.jpg)
3. Alteración del Intercambio Gaseoso Eliminar el CO2 de la sangre que entra a circulación
pulmonar y entregar la cantidad suficiente de O2 a la sangre q sale.
▪Ventilación: adecuada provisión de aire puro a los alveolos. Evaluación de la adecuada ventilación con la medición de PaCO2.
▪Perfusión: adecuada circulación de sangre en los vasos pulmonares.
▪Difusión: movimientos adecuados de los gases entre los alveolos y los capilares (membrana alveolo-capilar)
▪Relación ventilación-perfusión (V/Q): =1ventilación perfusión
![Page 21: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/21.jpg)
Alteración:
❖No hay ventilación alveolar: V/Q = 0 se comporta como un cortocircuito (Shunt)Ej: obstrucción vías respiratorias distales: neumonía, atelectasia, Tu, tapón mucoso.
❖No hay perfusión: V/Q = valor elevadose produce efecto “espacio muerto”Ej: TEP, Shock cardiogénico❖Ausencia de ventilación y perfusión
Ej: neumotórax, Sdr. distress respiratorio del adulto
Gasometría Arterial: pH, PaO2, PaCO2, HCO
![Page 22: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/23.jpg)
Hipoxia: déficit de oxigenación y/o aprovechamiento de O2 en los tejidos
Causas: hipoxemia, anemia, redistribución vascular y atrapamiento microcirculatorio (Shock), alteración de procesos metabólicos enzimáticos (utilizan el O2)
Hipoxemia: disminución de O2 en la sangre. PaO2 < 80 mmHg
![Page 24: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/24.jpg)
Hipoxemia: Causas
o Disminución de PO2 en aire inspirado: altura, encierro,..
o Hipoventilación: alt. centro respiratorio, neuromuscular, alt. pared tx, alt. pulmonar,..
o Shunt: atelectasia, ocupación espacio aéreo,..
o Alteración V/Q: enf. vía aérea (ASMA, EPOC,..), enf. alveolares, enf. intersticiales,.
![Page 25: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/26.jpg)
Insuficiencia Respiratoria
![Page 27: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/27.jpg)
Insuf. Respiratoria
● Incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de O2 y CO2 adecuados para las demandas del metabolismo celular.
● Patología de gravedad
● Hipoxemia PaO2 < 60 mm Hg● Hipercapnia PaCO2 > 50 mm Hg
![Page 28: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/28.jpg)
● Si la insuficiencia respiratoria no es acentuada,
puede corregirse mediante mecanismos de adaptación: aumento de la frecuencia respiratoria, derivación de flujo sanguíneo a sectores mejor ventilados, etc.
● Si es más grave se producirá hipoxemia e hipoxia tisular, así como una hipercapnia tóxica, con las consiguientes alteraciones orgánicas.
![Page 29: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/29.jpg)
Insuf. Respiratoria
● PaO2 < 60 mm Hg
● Curva de disociación de la hemoglobina:◦ Sobre esta presión el contenido de O2 se
mantiene relativamente estable y alto. ◦ Bajo esta, la saturación de O2 cae
acentuadamente.
● Una pequeña reducción adicional de PaO2 puede producir una gran caída de saturación, con riesgo de mayor hipoxia celular.
![Page 30: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/31.jpg)
Clasificación: gases arteriales
Insuficiencia respiratoria global:● PaO2 < 60 mmHg y PaCO2 > 49 mmHg. ● Se observa en enfermedades con hipoventilación
alveolar generalizada y en trastornos V/Q tan extensos que no logran ser compensados.
Insuficiencia respiratoria parcial:● PaO2 < 60 mmHg con PaCO2 normal o baja. ● Causada por alteraciones de la relación y por
trastornos de la difusión.
![Page 32: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/32.jpg)
ASMA
![Page 33: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/33.jpg)
Definición ➢ Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea.
➢ Individuos susceptibles: inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. Estos síntomas se asocian con limitación al flujo aéreo , que es en general reversible espontáneamente o con tratamiento broncodilatador.
➢ L a i n f l a m a c i ó n t a m b i é n p r o d u c e u n a hiperreactividad de la vía aérea a una gran variedad de estímulos.
![Page 34: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/34.jpg)
Patogenia
● Inflamación crónica de la mucosa de las vías respiratorias bajas, desde tráquea a bronquiolos terminales pero predomina en bronquios. La finalidad del tratamiento es atenuar esta inflamación.
● Mucosa respiratoria: es infiltrada por eosinófilos y linfocitos T activados y hay activación de las células cebadas.
● Hay engrosamiento de la membrana basal por depósito de colágeno en el subepitelio.
● La propia pared de la vía respiratoria puede estar engrosada y con edema (asma fatal).
![Page 35: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/35.jpg)
Patogenia● Obstrucción de las vías respiratorias por tapón de
moco.● Vasodilatación e incremento en el número de vasos
sanguíneos.
● Broncoscopía: estrechamiento, enrojecimiento y edema de las vías respiratorias.
● Estas alteraciones abarcan todas las vías respiratorias, pero NO el parénquima pulmonar.
![Page 36: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/37.jpg)
Factores de Riesgo
▪Factores predisponentes: hacen al individuo más susceptible a la enfermedad ATOPIA
▪Factores causales: sensibilizan la vía aérea y causan el comienzo del asma- Alergenos interiores: ácaros domésticos, alergenos
de cucarachas, animales, hongos.- Alergenos exteriores: polen, hongos.- Fármacos: AAS y algunos AINES.
![Page 38: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/38.jpg)
Factores de Riesgo
● Factores contribuyentes: aumentan la posibilidad del desarrollo de asma sobre la exposición a factores causales: polución, infección viral respirator ia, d ieta, in fección parasi tar ia, tabaquismo.
● Factores asociados a exacerbación: alergenos, ejercicio, contaminación ambiental, aire frío, gases irritantes, cambios de temperatura, emociones extremas, infección viral, reflujo gastro-esofágico.
![Page 39: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/40.jpg)
Cuadro clínico● Sibilancias, disnea, tos.● Aparición de síntomas ante desencadenantes.● Síntomas empeoran en la noche y temprano en la
mañana.● Puede haber mayor secreción de moco, espesa, difícil
de eliminar.● Hipoventilación, uso de musculatura accesoria,
sensación de muerte inminente.
![Page 41: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/41.jpg)
EPOC
![Page 42: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/42.jpg)
EPOCEPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Trastorno que se caracteriza por la disminución (limitación) del flujo aéreo, con poca variación durante meses o años, generalmente progresiva y no reversible por completo.
● Es la cuarta causa de muerte en el mundo (EEUU)● Generalmente se diagnostica tarde ya que puede ser
asintomática.● Patología GES
![Page 43: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/43.jpg)
Grupo de 3 trastornos que pueden aparecer aislados o coexistir en el paciente en distinto grado:
▪Bronquitis crónica: tos productiva crónica, presente casi todos los días por >3 meses en el año por 2 años consecutivos. * Diagnóstico diferencial
▪Enfisema: destrucción y ensanchamiento de los alveolos pulmonares.
▪Enfermedad de pequeñas vías aéreas: estrechamiento de los bronquiolos terminales y respiratorios. En general asintomático, aparece precozmente en todos los fumadores.
![Page 44: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/44.jpg)
Limitación al flujo aéreo espiratorio: se produce por alteraciones de las vías aéreas pequeñas por fibrosis e inflamación y/o por disminución del soporte elástico de éstas.
El vaciado es lento y el intervalo entre las espiraciones no permite llegar hasta el volumen de reposo (capacidad residual funcional).
Se produce una hiperinflación dinámica.
![Page 45: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/45.jpg)
Etiología ➢Tabaquismo
o Principal factor de riesgo. o Importante la cantidad de cigarrillos, años del hábito.
El abandono del tabaco no lleva a una recuperación de la función pulmonar perdida.
o Aumenta la motilidad ciliar, inhibe la función de los macrófagos y produce hiperplasia e hipertrofia glandular.
o Genera incremento agudo de la resistencia de la vía aérea por constricción muscular lisa vagal.
![Page 46: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/46.jpg)
➢ Contaminación ambiental: especialmente en las descompensaciones.
➢ Exposición ocupacional: plásticos (diisocianato de tolueno), algodón, minería, grano.
➢ Hiperreactividad bronquial➢ Infecciones vía respiratoria baja recurrente, virales en
niños.➢ Factor genético: sólo 1% de los casos
![Page 47: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/47.jpg)
Cuadro clínicoEnfisema Bronquitis
Edad diagnóstico >60 >50
Disnea Grave Leve
Adquisición de la tos
Después de disnea Antes de disnea
Esputo Escaso, mucoso Abundante, purulento
Infecciones bronquiales
Poco frecuentes Más frecuentes
Episodios de insuf. respiratoria
A menudo terminales Repetidos
PaCO2 crónica 35-40 mmHg 50-60 mmHg
PaO2 crónica 65-75 mmHg 45-60 mmHg
![Page 48: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/48.jpg)
Cuadro clínico
Enfisema Bronquitis
Poliglobulia Rara Frecuente
HTP reposo Normal, leve Moderada, intensa
HTP ejercicio moderada Empeora
Resistencia a la vía aérea
Normal, leve aumento Aumentada
Esfuerzo respiratorio
intenso Moderado
Auscultación Disminución murmullo vesicular
Roncus y sibilancias que cambian con la tos
![Page 49: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/49.jpg)
Neumonía
![Page 50: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/50.jpg)
NEUMONIA
Definición: Infección del parénquima pulmonar
Mecanismos defensa: vía aérea superior, tos, flora orofaríngea, macrófagos alveolares.
GES: NAC en >65 años, manejo ambulatorio
![Page 51: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/51.jpg)
NEUMONIA
Clasificación:
● Extrahospitalaria o Neumonía adquirida en la Comunidad (NAC).
● Intrahospitalarias: ◦ Nosocomiales ◦ Asociada a Ventilación Mecánica
![Page 52: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/52.jpg)
Fisiopatología Neumonía: consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra ellos desencadenada por el organismo.
Manifestaciones clínicas: 2° respuesta inflamatoria que desencadenan los
macrófagos.
![Page 53: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/53.jpg)
Cuadro clínicoSíntomas: pueden variar de leves a graves (fatales), con
manifestaciones generales y pulmonares.
● Fiebre, taquicardia, escalofríos, sudoración● Taquipnea, uso de musculatura accesoria● Estertores, ruidos bronquiales● Tos productiva o no (mucoso, purulento, hemoptoico)● Disnea● Dolor torácico ● Compromiso estado general, cefalea, mialgias● Adulto mayor: desorientación● Grave: shock séptico
![Page 54: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/54.jpg)
NACEtiología : bacterias, virus, hongos, protozoos.
o Patógenos “típicos”: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, s. aureus
o Patógenos “atípicos”: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella, virus (influenza A-B, adenovirus, VRS)
Clasificación ATS de las Neumonía ATS: American Thoracic Society
![Page 55: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/55.jpg)
Otras patologías…
● Patologías de la pleura● Cáncer de pulmón● Etc.
![Page 56: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/56.jpg)
FISIOPATOLOGÍA Sistema Endocrino
![Page 57: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/57.jpg)
Patología Tiroídea
![Page 58: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/58.jpg)
Glándula Tiroides
● Produce 2 hormonas relacionadas: tiroxina (T4) y triyodotironina (T3).
● Función: importante en la diferenciación celular durante el desarrollo, ayudan a conservar la homeostasia termogénica y metabólica.
● Patologías tiroideas: pueden causar alteración de la secreción hormonal, aumento de tamaño de la glándula (Bocio) o ambos.
● La captación de yodo por parte de la tiroides es el primer paso en la síntesis de hormonas tiroideas.
![Page 59: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/59.jpg)
Glándula Tiroides
● El eje tiroideo: circuito de retroalimentación endocrino
T3 y T4: viajan unidas a proteínas transportadoras.
![Page 60: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/60.jpg)
Hipotiroidismo ● Enfermedad provocada por la disminución de las
hormonas tiroideas y de sus efectos a nivel tisular.
![Page 61: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/61.jpg)
HipotiroidismoCuadro clínico
Inicio insidioso: letargo, estreñimiento, intolerancia al frío, rigidez y calambres musculares, sdr de túnel del carpo, menorragia. Actividades intelectual y motoras son más lentas, disminuye el apetito, aumento de peso, piel y pelo más secos, voz más grave. Puede aparecer apnea obstructiva del sueño.
Avanzado: facies embotada y sin expresión, cabello escaso, hinchazón periorbitaria, macroglosia, piel pálida, empastada y fría.
Coma Mixedematoso: hipotermia y estupor.
![Page 62: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/62.jpg)
Clasificación ➢ Hipotiroidismo Primario:● Alteraciones de la glándula tiroidea. ● 95% de todos los casos de hipotiroidismo. ● TSH aumentada.
➢ Hipotiroidismo 2° y 3°: Hipotiroidismo Central● Alteración hipofisaria (secundario) o hipotalámica
(terciario). ● 5% restante de los casos. ● TSH: normal o disminuida en el 2°.
![Page 63: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/63.jpg)
Hipotiroidismo primario
Causas
● Tiroiditis Crónica Autoinmune (Enfermedad de Hashimoto): causa más frecuente de hipotiroidismo primario. Proceso destructivo del parénquima tiroideo de curso habitualmente progresivo.
● Cirugía tiroidea.
● Tratamiento con radioyodo.
![Page 64: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/64.jpg)
Hipertiroidismo (Tirotoxicosis) Cuadro clínico
Nerviosismo, palpitaciones, labilidad emocional, insomnio, temblor, deposiciones frecuentes, sudor excesivo, intolerancia al calor, oligomenorrea, amenorrea, pérdida de peso a pesar que el apetito esta normal o aumentado.
![Page 65: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/65.jpg)
Hipertiroidismo
Paciente están ansiosos, intranquilos, inquietos. Piel caliente, húmeda y aterciopelada, palmas
eritematosas, uñas pueden separarse del lecho ungüeal (uñas de Plummer).
Bocio, ginecomastia. Pelo fino y sedoso. Puede haber temblor fino de dedos y lengua.
Ojos: mirada fija, ensanchamiento hendidura palpebral, parpadeo infrecuente, movimientos palpebrales lentos.
Cardiovascular: FA, soplo sistólico, cardiomegalia.
![Page 66: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/66.jpg)
Hipertiroidismo: variedadesCON Hiperfunción Tiroidea❖Producción excesiva de TSH (raro)❖Estimuladores tiroideos anómalos: • Enf. de Graves• Tu trofoblástico
❖Autonomía tiroidea intrínseca: adenoma hiperfuncionante, Bocio multinodular tóxico.
SIN Hiperfunción Tiroidea❖Alteraciones del almacenamiento hormonal• Tiroiditis subaguda• Tiroiditis crónica con tirotoxicosis transitoria
❖Fuentes extratiroidea de la hormona
![Page 67: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/67.jpg)
Hipertiroidismo: variedades
Enfermedad de Graves: Presencia de inmunoglobulinas estimuladoras de tiroides en el plasma. Corresponde al 60-80% de los casos de hipertiroidismo.
● Manifestaciones: - Bocio difuso- Oftalmopatía infiltrante: diferente grado de oftalmoplejia, ptosis y tumefacción periorbitaria. Exoftalmo.- Dermopatía- Acropaquia
![Page 68: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/68.jpg)
Enfermedad de Graves
![Page 69: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/70.jpg)
Diabetes Mellitus
![Page 71: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/71.jpg)
Diabetes Mellitus (DM)
● Grupo de trastornos metabólicos caracterizados por la HIPERGLICEMIA.
● Provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas orgánicos.
● Predispone a enfermedades cardiovasculares● Se asocia a disminución de expectativa de vida● Disminución en la calidad de vida● Patología GES: DM I y DM II
![Page 72: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/72.jpg)
Clasificación ● DM tipo 1: destrucción células beta del páncreas
déficit absoluto de insulina
● DM tipo 2: - resistencia insulina predominante con déficit relativo de insulina- defecto secretor de insulina predominante con resistencia a la insulina
● Otros tipos específicos de diabetes
● Diabetes gestacional
![Page 73: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/73.jpg)
Síntomas❖Polidipsia ❖Poliuria ❖Polifagia ❖Baja de peso
![Page 74: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/74.jpg)
Diabetes Mellitus tipo 1● Destrucción cél. Beta: autoinmune o idiopática.
disminuye la secreción de insulina● Dependencia absoluta de insulina (tratamiento)● Niños y adultos jóvenes.● Cetoacidosis diabética.● Debut a temprana edad suele ser más grave● Diagnóstico: glicemia (algoritmo)
orientan edad menor de 20 años, eutrofia, ausencia de signos de insulino-resistencia y tendencia a rápida descompensación.
● La PTGO no está indicada en el diagnóstico de DM 1
![Page 75: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/75.jpg)
Diabetes Mellitus tipo 2
● Fuerte componente genético● Adultos ● Obesidad visceral muy asociada a DM● Se presenta primero resistencia a insulina y
posteriormente defectos de su secreción.
![Page 76: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/76.jpg)
Fisiopatología Metabolismo anormal de músculo y grasa
● Consecuencia de genética y obesidad● Insulina: disminuye capacidad de actuar eficazmente
en los tejidos destinatarios: músculo, grasa, hígado● Dosis-respuesta: menor sensibilidad y respuesta
máxima reducida. Aumenta su secreción.
Resistencia: - disminución de utilización de glucosa en tejidos periféricos hiperglicemia post prandial- aumenta la producción hepática de glucosa
hiperglicemia en ayunas
![Page 77: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/77.jpg)
Fisiopatología Trastorno de la secreción de Insulina
● Inicialmente: secreción de insulina aumenta en respuesta a la insulinoresistencia.
● Defecto leve, afecta la secreción estimulada por glucosa.
● Evoluciona a una desequilibrio mayor de secreción.● Declive de la capacidad secretora, fracaso de las
células Beta.● Hiperglicemia crónica afecta paradójicamente la
función de los Islotes mayor hiperglicemia.● Células Beta: disminuyen en DM 2 larga data
![Page 78: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/78.jpg)
Fisiopatología Aumento de la producción hepática de glucosa
● Resistencia hepática a la insulina: Hiperinsulinemia no logra suprimir gluconeogénesis.- Hiperglicemia en ayunas.- Disminuye almacenamiento de glucosa en el Hígado post prandial.
![Page 79: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/79.jpg)
● Resistencia a la insulina en tejido adiposo y obesidad: Aumenta el flujo de ácidos grasos libres desde adipocitos. - aumenta síntesis de lípidos y triglicéridos en hepatocitos dislipidemia- esteatosis hepática: hepatopatía grasa no alcohólica
![Page 80: Clase 3 Fisiop Resp Endocr 2016 - central de apuntes · gas que queda en los pulmones al final de una espiración normal. ... Obstrucción de las vías respiratorias por ... tos,](https://reader031.fdocuments.ec/reader031/viewer/2022020413/5b40362a7f8b9a51528cf90f/html5/thumbnails/80.jpg)