Clase 15 Prof. Clara Díaz - CV en afecciones del NO 2014

Clasificación de las lesiones del nervio óptico

Vamos a encontrar CV que al verlos uno dice “a esto es tal cosa”, pero hay que tener mayores antecedentes. Algunas cosas se observan muy claramente al fondo de ojo como la excavación papilar, que ustedes yo creo han tenido algún intento de verla. Uno tiene que saber primero que cosas son normales para poder detectar las que están fuera de la normalidad.

Papila Óptica

Estas alteraciones se observan oftalmoscopicamente pero el cv puede diferenciar dos cuadros morfológicamente

Nervio Óptico retrobulbar

Yo siempre les he dicho que cuando el paciente no ve y el medico tampoco ve nada en el fondo de ojo, puede ser probablemente una neuritis óptica retrobulbar porque el paciente ha tenido una baja importantísima en su visión. Una neuritis óptica retrobulbar o cualquier neuritis óptica en realidad va a tener esta baja importante de la visión, pero oftalmoscopicamente no veremos nada. Lo que si a veces llega un paciente que dice “yo empecé a ver borroso pero súbitamente deje de ver” y es porque tiene un escotoma central en ese ojo y hay que darle tratamiento.

Pueden ser muchas las causas de esta neuritis óptica, por ejemplo un paciente con sífilis podría presentar una neuritis óptica sífilis, pero una infección de ese tipo puede dar un escotoma central que tiene que ser tratado con antibióticos.

Y también les he dicho yo que existen pacientes que en alguna etapa de la vida siendo todavía jóvenes han presentado neuritis ópticas retrobulbares pasan un par de años 5 o 4 años y de repente vuelven hacer otra neuritis óptica, que puede ser en el mismo ojo o en el otro ojo, esto podría ser que ponga al médico en alerta ya en una segunda oportunidad pasados unos años vuelve la neuritis óptica que puede ser una manifestación oftalmológica de una esclerosis múltiple.

Las primeras manifestaciones que a veces no se les da importancia porque la persona es muy joven, pero se presentan bastante temprano, sino que la persona hace su vida normal pero de repente refiere una neuritis óptica, se repiten las neuritis ópticas por eso se tiene que mandar al paciente al neurólogo para que le haga un estudio más profundo, debido a que está presentando estas neuritis ópticas sin ninguna causa porque podría ser esta enfermedad bastante invalidante, por eso debemos ser precavidos y derivar al paciente a un neurólogo, para un estudio más profundo.

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Coloboma del NO

El primer campo de la izquierda ¿qué es?

R: Es un bjerrum, que esta estudiado con dos índices el de la campimetría y la perimetría, un escotoma debería estudiarse con esos dos índices, pero acá tenemos un bjerrum bien oscuro, que sería que el daño es profundo en ese paciente y arriba se podría pensar que tiene una pequeña depresión nasal, un escalón, una pequeña depresión nasal, puntos negros. Una pequeña depresión nasal, más pronunciado, si el paciente tiene una nariz normal, no es muy narigón uno podría, descartar que sea un apéndice nasal muy amplio.

Arriba dice que se trata de un coloboma del nervio óptico.

Ahora la otra imagen ¿Qué es lo que es? Es un defecto altitudinal.

¿Qué conocen ustedes que presente un campo visual altitudinal? El glaucoma normotenso.

Pero en este caso de este paciente se mantuvo ese campo visual sin ninguna alteración durante 5 años y la presión intraocular nunca subió, podría corresponder a un glaucoma normotenso, pero se descartó porque todas las otras pruebas salieron negativas para el glaucoma y corresponde a un coloboma, lo cual uno lo podría pensar que es un glaucoma normotenso y el otro un glaucoma con un escotoma de Bjerrum, pero son afecciones de la cabeza del nervio óptico.

Están anotados ahí en el rectángulo de Pitágoras, los índices que se usaron, y esta un numero 1 porque es un paciente que tiene un campo numero 1, uno campo 2 y un campo

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numero 3, están enumerados sus campos y se han ido viendo en el tiempo, ese campo sin variaciones donde la presión intraocular no tiene nada que ver, ninguna variación que diga que es por una presión intraocular elevada.

Drusas del NO

Ahora dice arriba, es un campo visual como si hubiese estado jugando, como florcitas cuando uno está feliz.

Pero es una contractura irregular de las isópteras y si hiciéramos isópteras menores aparecerían las mismas contracturas cada vez más centrales pero también bastante bizarras, son drusas del nervio óptico.

A veces uno no tiene idea del fondo de ojo del paciente, porque el medico lo ve, pero uno cuando le hace CV no puede dilatarlo porque variara el examen.

Si uno dice nada uno se limita a hacer el CV tal como sale, estudiándolo de la mejor manera y al presentar esto el que sabe más de CV y que ha leído más, tendrá una idea de lo que aparece.

Un CV se verá muy raro. Hay algunos que tienen irregularidad más creíble, pero las drusas del nervio óptico se ven bastante irregulares en los CV. Hay algunos pacientes en que esto avanza rápido y otros se mantienen en el tiempo.

Pero este es un dibujo típico de una contracción del CV por drusas del nervio óptico.

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Adenoma Hipofisiario

Acá tenemos la línea vertical implicada en el ojo izquierdo, y esta la mancha ciega, tenemos corte horizontal, un escalón y esta línea totalmente tomada con la isóptera menor también, y ambas excluyen la mancha ciega, ahí salen los test que se usaron, el ojo, y en el otro ojo del paciente (derecho) también está afectado pero el lado nasal, tenemos como una hemianopsia con respeto macular y una pequeña saliente curva, un armaly central negativo y arriba hay una interrogando te que dice adenoma hipofisario??

Porque parece un defecto neurológico, y que diremos que ya se está perfilando a una hemianopsia, esto corresponde a un adenoma hipofisario que es un tumor en la hipófisis, que podría corresponder a una paciente de tipo femenino, que podría tener ya cierta sintomatología que hace derivar del ginecólogo al oftalmólogo para que aclare un diagnostico en duda, sin contar otros exámenes como el de la prolactina, la paciente podría relatar también secreción mamaria y una esterilidad , que no puede concebir ( el año pasado pidió dibujar este campo)

Una esterilidad, ustedes saben que la hipófisis es una glándula que regula todo esto de las hormonas.

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Entonces uno debe poner una hoja de campo visual ambos ojos, debe interrogar a la paciente y ella responde:

Que el doctor la citó a este examen. ¿Ve bien? Si veo bien. Si tiene alguna otra molestia general , se debe insistir porque a veces la gente no

asocia una cosa con otra,

A lo mejor ella fue al médico y a veces se da en personas muy jóvenes, niñas de colegio empiezan a tener secreción mamaria, entonces es una cosa que asusta y que acompleja, acompleja a las niñas y asusta a la mama tiene que llevarla al ginecólogo, él la interroga y decide que tiene que pedir exámenes de laboratorio, pide una evaluación con el oftalmólogo y el oftalmólogo manda al tecnólogo, porquer los médicos no hacen campo visual eso lo hacen los tecnólogos.

De ahí uno debe atar cabos, a veces las pacientes quedan sorprendidas si tienen una molestia mamaria, a una niña de 14 años generalmente uno no le pregunta cuántos hijos tiene a una persona un poquito mayor si, de 18 años para arriba.

También hay hombres que tienen ginecomastia y que pueden tener alterada la prolactina, es acomplejante.

A veces no es tan claro como se muestra en la imagen. Generalmente, comienza con una depresión de la isóptera periférica, en ojo derecho e izquierdo, y el resto del campo se muestra indemne. Cuando uno tiene un CV deprimido (no mucho), en el cuadrante superior OD y en el cuadrante superior del OI, debemos descartar un artefacto, por ejemplo, que los párpados no están bien abiertos, o la frente no está bien apoyada.

El cv Goldman es un campo manual no tiene computador, no le ponemos programas, ósea lo ponen para completar la pregunta y no dejar en blanco pero no tiene nada que ver pues el cv de Goldman no tiene programas, ósea que hay que poner el vocabulario adecuado, osea a veces por llenar el espacio ponen ese tipo de cosas que no corresponde.

Otros artefactos puede ser: ‘’peinado del paciente’’.

Si el paciente no tiene tratamiento el adenoma hipofisario va a ir aumentando, ya tenemos ahí prácticamente una hemianopsia porque esto creció en el sentido de los punteros del reloj (derecho), y el izquierdo en sentido contrario del puntero del reloj.

Primero va a aparecer una depresión superior en el cuadrante temporal superior este va a seguir aumentando hacia la izquierda, y el otro va a seguir aumentando hacia la derecha quedando al final como última etapa dos pequeños islotes de visión binasal (partió con el temporal dio toda la vuelta y terminó con este campito binasal) con una

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visión cuadrantoptica bilateral porque aumenta así. Si tuviésemos una serie de campos de ese paciente vería el efecto como una película.

Papiledema

Edema significa una inflamación de la cabeza del nervio óptico.

Oftalmoscopicamente se ve solevantado el nervio, como una pequeña colina y las mismas estructuras se ven diferente, como un poco estirado. Oftalmoscopicamente un papiledema se puede mirar en el fondo de ojo, el paciente relata que ve poco y que en poco tiempo comenzó a ver borroso y que ahora no puede leer. Porque afecto el haz papilomacular, inflamo todas estas fibras, involucro la visión central. Esta mancha ciega es redonda, tiene un edema de nervio óptico, porque la mancha ciega normal es más bien alargada en sentido vertical.

Y tiene 2 puntos de escotomas. Un escotoma central, es más denso en el centro donde está la fóvea y también sigue siendo negra. Cuando nosotros dibujamos un escotoma centrocecal o un bjerrum o uno de fibras arqueadas, tenemos que estudiarlo con dos test y tenemos que ver qué puntos tiene más denso, hay que ponerse de forma estática, con el índice más intenso, porque con este se hizo el diseño de la forma del escotoma y con el otro se hizo la profundidad.

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Entonces es un escotoma que no deja ver al paciente, no lo deja leer. Pero es un problema de la cabeza del nervio óptico, no es tan infrecuente estas inflamaciones.

También ahí tenemos una inflamación, un edema de la papila bastante irregular, pareciera que fuera un escotoma de alguna intoxicación por algún producto, esta mayormente inflamado el ojo derecho y además tiene una depresión ahí en la isóptera. Probablemente porque aquí se hizo con dos índices, pero si miran acá está hecho con 5-4 y 1-4, este es 1-4 y el otro 5-1. Aquí esta una pequeña diferencia, es más chico con el 5-4, es una inflamación un papiledema, es fácil verlo con el oftalmoscopio. También la toxoplasmosis que se queda para siempre, este toxoplasma. Suele pasar cuando los niños juegan mucho los gatos y puede pasar desapercibido. Hasta que se le hace exámenes por ejemplo por ambliopía, y al ver la fijación se dan cuenta que ven con una retina periférica.

A veces está mirando y uno lo que logra ver es la papila, justo al frente, porque el niño mira con otro punto, y es que tiene un tremendo escotoma producido por este parásito en el ojo. Y no se puede hacer nada.Muchas de estas infecciones que han pasado desapercibidas al fondo de ojo no se ve que sea una inflamación del nervio, sino que ve una mancha oscura e irregular al fondo de ojo. Si uno nunca ha visto una toxoplasmosis en el FO no tiene como saber a qué es lo que se enfrenta, por lo que es importante una buena anamnesis para hacerse una idea.

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Aquí está bastante grande el edema de la papila del ojo izquierdo, y también cerca del punto de fijación, corresponde a un papiledema. Pero generalmente el relato que uno tiene es que de un tiempo a delante el paciente comenzó a ver un poco mal.

Vinchuca, picadura provoca problemas cardiacos. Importante la anamnesis en todos estos casos.

Hay que tener cuidado con los gatitos con los niños pequeños porque tienden a darle besos a estos animalitos, sobre todo hay que tener cuidado si las mascotas salen a las calles, es más propenso para el niño pegarse la toxoplasmosis.

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