Clase 05 pancreatitis aguda

PANCREATITIS AGUDA 2011

1 Pancreatitis Aguda Lía Catalán

Javier González

Pancreatitis Aguda

Es bastante más común de lo que se piensa y todos

aquellos que se dedicarán a la urgencia deberán

saberlo como diagnóstico diferencial de abdomen

agudo, en chile tiene una alta frecuencia debido a

nuestro consumo etílico en aumento, es una

patología bastante diversa.

Se define como un proceso inflamatorio que

se caracteriza por dolor abdominal y aumento de las

enzimas pancreáticas en sangre y orina, siendo estas

dos condiciones la base de su diagnóstico. Los

episodios de pancreatitis pueden ser únicos o

recurrentes y en este último caso la recidiva puede

deberse tanto a la persistencia de la causa que

motivó el primer brote, como a la existencia de

pancreatitis crónica. El mecanismo exacto con el

que se desencadena la enfermedad no está

completamente dilucidado y se conocen múltiples

asociaciones etiológicas.

PATOGENIA

Básicamente ustedes saben que las enzimas

pancreáticas están hechas para digerir. Está todo

bien hasta que algún desencadenante, ya sean

cálculos biliares, obstrucción de la vía biliar, hacen

que el pepsinógeno se transforme en pepsina y con

esto se activan todas las enzimas pancreáticas. No

se sabe muy bien porque la litiasis biliar, el reflujo

biliar, la hipercalcemia, la hiperglicemia, la isquemia

o el trauma llevan a esta hiperactividad de las

enzimas pancreáticas y autodigerirse. Hay

activación enzimática intraglandular, lo cual lleva a

desencadenar una cascada inflamatoria brutal, que

en algunos casos puede llevar a la mortalidad.

Provoca daño microvascular, trombosis, necrosis

tisular, saponificación (degradación) del tejido

graso, liberación de radicales libres y esto va a

desencadenar una respuesta inflamatoria sistémica

aguda y que puede ser mortal. El mecanismo como

se activa no se sabe, si se sabe que si hay cálculos

en la vesícula, una colelitiasisque tapa el colédoco,

puede aumentar el reflujo biliar y con eso activarse

la cascada enzimática, pero porque pasa eso, no se

ha descubierto aún. Lo que sí sabe es que lo que

inhibe la acción de la tripsina sobre el tripsinógeno

no está activo totalmente, hay algunos factores

genéticos que predisponen, por ejemplo la molécula

conocida como stinc 1, la cual en algunas personas

viene predispuesta para que este inhibidor del

tripsinógeno no actúe, pero no sabemos más de

esto, se supone que en el futuro se sabrá que

desencadena esta hiperactividad de la tripsina y

que todos sus antiinflamatorios no actúen.

DEFINICIONES

En Atlanta se lograron consensar algunas

definiciones como de pancreatitis aguda leve y

grave, siendo la leve la más frecuente.

• PA Leve: (80%) Edema intersticial de la

glándula. Sin compromiso sistémico ni

complicaciones locales. Terapia mínima de

ayuno, hidratación y analgesia y si uno

determina en el informe como está la glándula

pancreática generalmente se encuentre en B,

pero pudiendo estar en Balthazar A o B, o sea,

no hay necrosis.

• PA Grave: Asociada con falla orgánica y/o

complicaciones locales. 3 o + criterios de

Ranson, 8 o + puntos APACHE II. Balthazar C, D o

E.

• Necrosis: Zonas localizadas o difusas de

parénquima no viable. Se asocia a necrosis

grasa peripancreática. TAC dinámico Gold Std.

Estériles o infectadas, y estas van a ser las que

compliquen la condición de pancreatitis, el no

manejo de las necrosis puede llevar finalmente

a la muerte.

• Colecciones líquidas agudas: Colecciones de

densidad líquida que carecen de pared y se

presentan precozmente en el páncreas o cerca

de él.

2 Pancreatitis Aguda

CLASIFICACIÓN DE BALTHAZAR: VAMORFOLÓGICA DE LAS PANCREATITIS AGUDAS SEGÚN LA TAC (PARA EL QUE NO LA CONOZCA)• Grado A Páncreas normal • Grado B Aumento del páncreas, normal y difuso, que

incluye: -irregularidades de la glándula -dilatación del ducto pancreático -colecciones líquidas pequeñas sin evidencia de enfermedad peripancreática

• Grado C Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas con cambios inflamatorios en la grasa peripancreática

• Grado D Colección líquida o flemón único bien definido

• Grado E Dos o más colecciones mal definidas o presencia de gas en o cerca del páncreas

• Pseudoquiste: Colección de jugo pancreático

envuelto por una pared de tejido fibroso o

granulatorio (TAC o Ecografía) que aparece no

antes de 4 semanas desde el inicio de la

pancreatitis. Son Estériles.

• Absceso pancreático: Colección circunscrita de

pus, en el páncreas o su vecindad, que

aparece como consecuencia de una

pancreatitis aguda y contiene escaso tejido

necrótico en su interior.

Los pseudoquistes y las colecciones liquidas pueden

no estar infectados, pero cuando se infectan es una

de las complicaciones

ETILOGIA

Las más frecuentes son: la patología biliar,

sobre todo en chile, donde hay una alta colelitiasis;

la transgresión al OH; idiopática hasta un 25% incluso

más en algunas zonas y microlitiasis, siendo una de

las más graves ya que se define como pequeños

cálculos, los cálculos grandes no pueden salir de la

vesícula, en cambio cálculos pequeños pueden salir

mucho más fácil de la vesícula, por ejemplo de

menos de 5mm fácilmente pueden atravesar la vía

biliar porque son más pequeños que el diámetro de

la vía biliar y que el colédoco e irse al

pancreático y taparlo.

CLASIFICACIÓN DE BALTHAZAR: VALORACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS PANCREATITIS AGUDAS

(PARA EL QUE NO LA CONOZCA)

Aumento del páncreas, normal y difuso, que

uidas pequeñas sin evidencia de

Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas con cambios inflamatorios en la grasa

Colección líquida o flemón único bien

ciones mal definidas o presencia de gas en o cerca del páncreas

: Colección de jugo pancreático

envuelto por una pared de tejido fibroso o

granulatorio (TAC o Ecografía) que aparece no

antes de 4 semanas desde el inicio de la

Colección circunscrita de

s o su vecindad, que

aparece como consecuencia de una

pancreatitis aguda y contiene escaso tejido

Los pseudoquistes y las colecciones liquidas pueden

no estar infectados, pero cuando se infectan es una

Las más frecuentes son: la patología biliar,

sobre todo en chile, donde hay una alta colelitiasis;

la transgresión al OH; idiopática hasta un 25% incluso

más en algunas zonas y microlitiasis, siendo una de

las más graves ya que se define como pequeños

no pueden salir de la

vesícula, en cambio cálculos pequeños pueden salir

por ejemplo de

menos de 5mm fácilmente pueden atravesar la vía

biliar porque son más pequeños que el diámetro de

e irse al conducto

Como causas ocasionales tenemos las post CPRE

(Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

la cual es una endoscopía con rayos, que se hace

generalmente en pabellón y con la cual a tr

endoscopio llegas a la ampolla de váter e

introduces por la vía biliar medio de contraste, y así

se ve dónde está el cálculo, tumores, etc.,

actualmente la CPRE es más terapéutica que

diagnóstica, ya que tiene muchos riesgos

secundarios, si estoy en la vía biliar puedo

desencadenar una pancreatitis

ocasionales son: la hipertrigliceridemia (HTG), la cual

frecuentemente está asociada a hipertrigliceridemia

familiar, la post cirugía abdominal, el uso de drogas,

trauma abdominal e hiperca

infrecuente tenemos el cáncer pancreático, fibrosis

quística, parotiditis, vasculitis y pancreatitis

autoinmune idiopática.

Si ustedes se fijan la pancreatitis de origen

biliar y alcohólica son las más frecuentes

Cuales medicamentos

asocian a pancreatitis aguda, una enorme

cantidad, y hay algunos que no tienen una función

tan definida pero igual se asocian, por ejemplo

Lía Catalán

Como causas ocasionales tenemos las post CPRE

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)

la cual es una endoscopía con rayos, que se hace

generalmente en pabellón y con la cual a través del

endoscopio llegas a la ampolla de váter e

introduces por la vía biliar medio de contraste, y así

se ve dónde está el cálculo, tumores, etc.,

actualmente la CPRE es más terapéutica que

, ya que tiene muchos riesgos

en la vía biliar puedo

desencadenar una pancreatitis. Otras causas

ocasionales son: la hipertrigliceridemia (HTG), la cual

frecuentemente está asociada a hipertrigliceridemia

familiar, la post cirugía abdominal, el uso de drogas,

trauma abdominal e hipercalcemia. Como causa

infrecuente tenemos el cáncer pancreático, fibrosis

quística, parotiditis, vasculitis y pancreatitis

Si ustedes se fijan la pancreatitis de origen

biliar y alcohólica son las más frecuentes

Cuales medicamentos se han visto que se

asocian a pancreatitis aguda, una enorme

cantidad, y hay algunos que no tienen una función

tan definida pero igual se asocian, por ejemplo


antibióticos de uso bastante cotidiano (lee el

cuadro), diuréticos y algunos fármacos de uso más

raro como los citotóxicos

TIPOS PANCREATITIS AGUDA

Las dos formas de pancreatitis aguda se

definen por los cambios que producen en el

páncreas, una puede ser muy grave y la otra más

leve. La pancreatitis intersticial solo se caracteriza

por edema e inflamación del parénquima

pancreático sin producir destrucción del páncreas

(necrosis). En la pancreatitis necrotizante

inflamación del parénquima es grave llevando a la

necrosis grasa peripancreática. Respecto a la

pancreatitis intersticial puede ser un 85

pancreatitis agudas, puede ser de duración

pequeña, entre 5, 7 a 10 días, el paciente en general

no desarrolla una falla orgánica múltiple, si no que

una pequeña falla orgánica transitoria. Baja

mortalidad casi inexistente, generalmente los

pacientes con pancreatitis leve andan bastante bien

en el tiempo. Respecto a la pancreatitis necrotizante

tiene una incidencia del 15% al 20%, un 33% puede

tener infección en la necrosis, falla multiorgánica

muy manifiesta con 54% de incidencia. La

mortalidad por fallo orgánico único un 3% y

multiorgánica un 47%, es decir que la pa

necrotizante desencadena una falla en todos los

órganos, una vez que se activa la cascada es

irremediable, ha ido mejorando con uci, pero aún

sigue siendo súper elevado. En g

complicaciones se producen después de las dos

semanas de evolución, cuando ya se infecta la

necrosis, por lo mismo la mortalidad por infección de

antibióticos de uso bastante cotidiano (lee el

, diuréticos y algunos fármacos de uso más

Las dos formas de pancreatitis aguda se

definen por los cambios que producen en el

páncreas, una puede ser muy grave y la otra más

solo se caracteriza

mación del parénquima

pancreático sin producir destrucción del páncreas

pancreatitis necrotizante la

inflamación del parénquima es grave llevando a la

. Respecto a la

puede ser un 85% de las

pancreatitis agudas, puede ser de duración

pequeña, entre 5, 7 a 10 días, el paciente en general

no desarrolla una falla orgánica múltiple, si no que

una pequeña falla orgánica transitoria. Baja

mortalidad casi inexistente, generalmente los

tes con pancreatitis leve andan bastante bien

pancreatitis necrotizante

tiene una incidencia del 15% al 20%, un 33% puede

tener infección en la necrosis, falla multiorgánica

muy manifiesta con 54% de incidencia. La

r fallo orgánico único un 3% y

multiorgánica un 47%, es decir que la pancreatitis

necrotizante desencadena una falla en todos los

órganos, una vez que se activa la cascada es

irremediable, ha ido mejorando con uci, pero aún

sigue siendo súper elevado. En general las

complicaciones se producen después de las dos

semanas de evolución, cuando ya se infecta la

necrosis, por lo mismo la mortalidad por infección de

la necrosis o complicaciones es sobre las dos

semanas de evolución.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia es bien frecuente, es de 5 a 11

casos por cada 100.000 habitantes al año. Se

presenta en general en la edad media de la vida (55

años) aunque pueden entre muy jóvenes hasta

gente muy mayor.

SINTOMAS

En la clínica los síntomas más importante

por supuesto, y ustedes lo deben haber visto en sus

clases de abdomen agudo, el dolor abdominal

dolor es prolongado, puede ser en el epigastrio, en el

hipocondrio derecho e irradiado a los flancos,

característico en cinturón, es un dolor

en el sentido de que parte y no baja más, se le

pueden colocar analgésicos, etc. pero no pasa.

Rápidamente alcanza el dolor máximo, aumenta al

comer, dolor e irradiación a dorsal, esto nos va a

orientar pero no tiene una alta sensibilidad

¿que otro dolor puede ser irradiado al dorso? Un

aneurisma, cólico renal,

derrame pleural, etc. y todos estos pueden

confundirse con una pancreatitis

diverticulitis en el colon transverso

con lo que se puede confundir es con un infarto

pared abdominal. Entonces, dolor intenso,

constante, que va aumentando en el tiempo, en el

epigastrio, que no cede con un analgésico habitual,

permanente, es un síntoma cardinal

vómitos, los pacientes vomitan tod

la historia es siempre la misma, paciente que ha

comido mucho, al tercer día

aumenta al comer, puede tener fiebre y puede

haber, cuando hay necrosis, nódulos eritematosos en

la piel, pero es muy raro, nunca lo he

EXAMEN FISICO

Podemos encontrar

ictericia, signos de derrame pleural, posición

antiálgica, compromiso hemodinámico

abdominales con ruidos disminuidos, sensible a la

palpación, resistencia muscular,

Lía Catalán

la necrosis o complicaciones es sobre las dos

La incidencia es bien frecuente, es de 5 a 11

casos por cada 100.000 habitantes al año. Se

presenta en general en la edad media de la vida (55

años) aunque pueden entre muy jóvenes hasta

En la clínica los síntomas más importantes son

por supuesto, y ustedes lo deben haber visto en sus

clases de abdomen agudo, el dolor abdominal. El

dolor es prolongado, puede ser en el epigastrio, en el

hipocondrio derecho e irradiado a los flancos,

característico en cinturón, es un dolor muy agudo,

en el sentido de que parte y no baja más, se le

pueden colocar analgésicos, etc. pero no pasa.

Rápidamente alcanza el dolor máximo, aumenta al

comer, dolor e irradiación a dorsal, esto nos va a

orientar pero no tiene una alta sensibilidad, porque

tro dolor puede ser irradiado al dorso? Un

aneurisma, cólico renal, espasmos esofágicos,

etc. y todos estos pueden

confundirse con una pancreatitis, y más raro una

diverticulitis en el colon transverso, lo más importante

e confundir es con un infarto de

pared abdominal. Entonces, dolor intenso,

constante, que va aumentando en el tiempo, en el

epigastrio, que no cede con un analgésico habitual,

permanente, es un síntoma cardinal. Náuseas y

vómitos, los pacientes vomitan todo lo que comen, y

la historia es siempre la misma, paciente que ha

día hay dolor, vomita todo,

, puede tener fiebre y puede

haber, cuando hay necrosis, nódulos eritematosos en

, pero es muy raro, nunca lo he visto.

Podemos encontrar hipotensión, taquicardia,

ictericia, signos de derrame pleural, posición

antiálgica, compromiso hemodinámico, signos

abdominales con ruidos disminuidos, sensible a la

resistencia muscular, signo de Grey Turner


GREY TURNER

CULLEN

(coloración del flanco), Cullen Cullen

periumbilical). Es un paciente que en general se verá

mal, hipotenso, pulso débil, abdomen silencioso, etc.

Puede haber hemorragia retroperitoneal, y se ve

generalmente 2 a 3 días después de que parte el

cuadro, y estos son signos de una pancreatitis grave

Respecto a los síntomas y signos más

sensibles y que más sirven para realizar un

diagnóstico diferencial.

LABORATORIO

Al examen de laboratorio vamos a encontrar

leucocitosis, no porque haya infección si no que por

respuesta inflamatoria, recuerden que la infección se

genera después de una semana, por lo que en un

comienzo es solo respuesta inflamatoria.

Hiperglicemia por falla en la insulina. Las hepáticas

(pruebas) GPT y GOT van a estar aumentadas por

alcohol, imagínense alguien que tomó 18 piscos sour,

puede hacer además una hepatitis alcohólica y los

valores pueden estar aumentados hasta 3 veces del

Cullen (coloración

mbilical). Es un paciente que en general se verá

, hipotenso, pulso débil, abdomen silencioso, etc.

Puede haber hemorragia retroperitoneal, y se ve

de que parte el

cuadro, y estos son signos de una pancreatitis grave.

Respecto a los síntomas y signos más

sensibles y que más sirven para realizar un

Al examen de laboratorio vamos a encontrar

haya infección si no que por

, recuerden que la infección se

genera después de una semana, por lo que en un

comienzo es solo respuesta inflamatoria.

Hiperglicemia por falla en la insulina. Las hepáticas

r aumentadas por

alcohol, imagínense alguien que tomó 18 piscos sour,

puede hacer además una hepatitis alcohólica y los

hasta 3 veces del

valor normal, en general entre 300 y 400 UI/lt,

cuando es mayor uno tiene que pensar e

pancreatitis aguda biliar

aumentada hasta 150 Ul/lt, y para pancreatitis de

origen virales puede tener un valor predictivo de un

95%.

Las enzimas son más específicas y es lo que

uno va a pedir en urgencia

amilasa, no todos los hospitales tienen lipasa de

urgencia, pero amilasa sí. La lipasa tiene un valor

predictivo de hasta un 98% cuando tiene

veces el valor normal, y la gracia de la lipasa es que

se mantiene alta por varios

aumentar también otras patologías, pero es más

específica que la amilasa, puede aumentar en falla

renal, en inflamación y en perforación intestinal. La

amilasa en general dura poco, aumenta pocas

horas después del inicio del cuadro y dura 3 a 4 días,

y hasta en un 19% de los pacientes puede no

elevarse, poco especifico, porque hay una enorme

cantidad de patologías que la elevan, por lo que la

lipasa es más específica, además de que es más

frecuente que se eleve en patologías pancreáticas

Lía Catalán

valor normal, en general entre 300 y 400 UI/lt,

cuando es mayor uno tiene que pensar en una

pancreatitis aguda biliar. La GPT puede estar

aumentada hasta 150 Ul/lt, y para pancreatitis de

origen virales puede tener un valor predictivo de un

son más específicas y es lo que

uno va a pedir en urgencia, que son la lipasa y la

, no todos los hospitales tienen lipasa de

sí. La lipasa tiene un valor

predictivo de hasta un 98% cuando tiene más de 3

veces el valor normal, y la gracia de la lipasa es que

se mantiene alta por varios días, ojo, puede

ntar también otras patologías, pero es más

, puede aumentar en falla

renal, en inflamación y en perforación intestinal. La

amilasa en general dura poco, aumenta pocas

horas después del inicio del cuadro y dura 3 a 4 días,

n un 19% de los pacientes puede no

elevarse, poco especifico, porque hay una enorme

cantidad de patologías que la elevan, por lo que la

lipasa es más específica, además de que es más

frecuente que se eleve en patologías pancreáticas


• RX TORAX

• RX ABDOMEN SIMPLE

• ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL

• TAC DE ABD Y PELVIS

• RESONANCIA DE ABDOMEN

• COLANGIORESONANCIA

• ERCP

Las imágenes que nos ayudarán en el

diagnostico serán:

radiografía de tórax podemos ver derrame pleural,

aire que esté atrapado si se perforó

ejemplo en una pancreatitis muy rápida por acción

de las enzimas como lipasas, elastasas, proteasas,

etc. las cuales pueden perforar todo lo que esté

alrededor. En la rx de abdomen simple

descartar otras causas, y en pancreatitis

podemos ver calcificaciones en el

todo en los alcohólicos, también veremos signos de

íleo. La ecografía es un buen examen porque es muy

bueno para ver vía biliar, bueno para ver cálculos a

la vesícula y tiene además una gran ventaja, no

necesita medios de contraste, no necesita

preparación y a la colelitiasis tiene un 95% de

sensibilidad, para la colédoco litiasis, un poco menor,

50%. Si ustedes pidieran un examen para ver cuál es

la procedencia que sea la ecografía abdominal.

resonancia y la colangioresonancia, las resonancias

son bastante buenas para ver necrosis y colecciones

mejor que el TAC y sirve para los pacientes que son

alérgicos al medio de contraste, para las

embarazadas y los que tienen falla renal, ya que el

medio de contraste no es tan nefrotóxico

todos los pacientes pueden hacérselo porque

después de cierto grado de falla renal la

afecta. La colangioresonancia es una resonancia sin

contraste y sirve para ese porcentaje de cálculos

que yo no vi en la vía biliar, la colangioresonancia no

requiere contrate y es bastante buena,

porcentaje que no se puede ver con una eco lo que

hace es usar la misma bilis como medio de

contraste, por lo que se ve solo la vía biliar

ECOTOMOGRAFIA ABDOMINAL

que nos ayudarán en el

En la

podemos ver derrame pleural,

é atrapado si se perforó colon por

ejemplo en una pancreatitis muy rápida por acción

de las enzimas como lipasas, elastasas, proteasas,

las cuales pueden perforar todo lo que esté

rx de abdomen simple podemos

descartar otras causas, y en pancreatitis crónica

calcificaciones en el páncreas, sobre

también veremos signos de

es un buen examen porque es muy

bueno para ver vía biliar, bueno para ver cálculos a

la vesícula y tiene además una gran ventaja, no

cesita medios de contraste, no necesita

preparación y a la colelitiasis tiene un 95% de

sensibilidad, para la colédoco litiasis, un poco menor,

50%. Si ustedes pidieran un examen para ver cuál es

la procedencia que sea la ecografía abdominal. La

, las resonancias

son bastante buenas para ver necrosis y colecciones

mejor que el TAC y sirve para los pacientes que son

alérgicos al medio de contraste, para las

as y los que tienen falla renal, ya que el

te no es tan nefrotóxico, pero no

todos los pacientes pueden hacérselo porque

cierto grado de falla renal la resonancia

La colangioresonancia es una resonancia sin

contraste y sirve para ese porcentaje de cálculos

biliar, la colangioresonancia no

re contrate y es bastante buena, para el

porcentaje que no se puede ver con una eco lo que

hace es usar la misma bilis como medio de

contraste, por lo que se ve solo la vía biliar. En la

imagen lo que zona negra que n

tremendo cálculo impactado en la

colangioresonancia tiene tridimensionalidad (gira)

el problema es que es operador dependiente, o sea

que

depende

de un

buen

radiólogo

par hace

un

correcto

diagnóstico.

En el TAC de abd

contraste endovenoso y oral, aumentando la

sensibilidad, tiene un 87% a un 90% de sensibilidad y

un 90% a un 92% de especificidad

ver la estructura del páncreas, cual es el estado de

la vía biliar, complicaciones. Hay

cuando realizar uno, ya que por ejemplo si ya tengo

un paciente que después del 18 de septiembre

comió mucho, tiene una amilasa, lipasa

puedo hacerle una eco, a lo mejor no necesito

hacerle un TAC, porque en un comienzo no voy

tener necrosis y voy a exponerlo a radiación y al

medio de contraste que es nefrotóxic

muy precoz no va a haber tanta lesión y uno tiene

que saber definir en qué momento hay que hacer el

diagnóstico. El momento oportuno es relativo, es

dado por clínica, lipasa por

pero tengo una coledocolitiasis, debo esperar 72

horas, porque ahí ya pueden empezar a haber

colecciones y necrosis. Si por ejemplo el paciente

llegó súper bien y a las 48 horas se ve mal a lo mejor

necesito hacerlo para ver qué es lo que está

pasando. Si me preguntan cuál es el mejor examen

para la pancreatitis es el TAC pero el momento

que va a definir.

Lía Catalán

imagen lo que zona negra que no se contrastó es un

tremendo cálculo impactado en la vía biliar. La

colangioresonancia tiene tridimensionalidad (gira) y

el problema es que es operador dependiente, o sea

TAC de abdomen se usa medio de

contraste endovenoso y oral, aumentando la

sensibilidad, tiene un 87% a un 90% de sensibilidad y

un 90% a un 92% de especificidad, y nos sirve para

ver la estructura del páncreas, cual es el estado de

la vía biliar, complicaciones. Hay que ser autos de

cuando realizar uno, ya que por ejemplo si ya tengo

un paciente que después del 18 de septiembre

tiene una amilasa, lipasa elevadas y

puedo hacerle una eco, a lo mejor no necesito

en un comienzo no voy a

voy a exponerlo a radiación y al

medio de contraste que es nefrotóxico, además si es

muy precoz no va a haber tanta lesión y uno tiene

que saber definir en qué momento hay que hacer el

diagnóstico. El momento oportuno es relativo, es

o por clínica, lipasa por un eco que es normal

pero tengo una coledocolitiasis, debo esperar 72

horas, porque ahí ya pueden empezar a haber

. Si por ejemplo el paciente

llegó súper bien y a las 48 horas se ve mal a lo mejor

acerlo para ver qué es lo que está

pasando. Si me preguntan cuál es el mejor examen

para la pancreatitis es el TAC pero el momento es lo


Existen unos criterios que son los criterios de

Balthazar, que básicamente son como se ve el

páncreas, si está edematoso, si hay derrame, si hay

una colección (lee el cuadro), hasta A y B tal vez

puede ser una pancreatitis leve.

Entonces se le asigna un puntaje a cada

grado de Balthazar que se suma con otro score que

es el de necrosis (el de abajo). Estos dos scores

sumados en total pueden

llegar a sumar 10 puntos.

Más de 5 puntos en el score

es una pancreatitis grave y

esa pancreatitis grave

puede tener hasta un 50%

de mortalidad

de Balthazar a pesar de

haber siempre sido usados por radiólogos se han

vuelto a usar como uno de los principales

diagnósticos de gravedad a largo plazo, entonces

estos dos scores sumados nos van a hablar de que

tan grave puede ser la evolución de

En la colangiopancreatoscopia retró

(ERCP) tenemos la imagen con rayos, donde con el

endoscopio se inyectó medio de contraste. A través

del endoscopio uno puede meter una pi

realizar una papilotomía, que es cortar la papila,

abrirla lo máximo para poder decantar

se queda abierta para que salga nuevamente

cálculos si es que se vuelven a formar

acumulen.

Existen unos criterios que son los criterios de

Balthazar, que básicamente son como se ve el

s, si está edematoso, si hay derrame, si hay

, hasta A y B tal vez

Entonces se le asigna un puntaje a cada

que se suma con otro score que

es el de necrosis (el de abajo). Estos dos scores

sumados en total pueden

llegar a sumar 10 puntos.

Más de 5 puntos en el score

es una pancreatitis grave y

esa pancreatitis grave

puede tener hasta un 50%

de mortalidad. Los criterios

de Balthazar a pesar de

haber siempre sido usados por radiólogos se han

vuelto a usar como uno de los principales

diagnósticos de gravedad a largo plazo, entonces

estos dos scores sumados nos van a hablar de que

ese paciente.

ncreatoscopia retrógrada

tenemos la imagen con rayos, donde con el

endoscopio se inyectó medio de contraste. A través

del endoscopio uno puede meter una pinza para

a, que es cortar la papila,

rirla lo máximo para poder decantar los cálculos,

se queda abierta para que salga nuevamente los

cálculos si es que se vuelven a formar y no se

PANCREATITIS AGUDA IDIOPATICA

En un estudio de 86 pacientes el 75% mostró

barro biliar que es suspen

estudio de sedimento, el cual a través de una sonda

se extrae contenido duodenal, una sonda que pasa

el bulbo, incluso llega a la segunda porción donde

está la papila (duodenal) y saca

bilis, donde al microscopio se ve

así, muy bonito. De estos

pacientes ya había barro biliar

en el 50% de ellos en el eco.

Generalmente este examen se

llama sondeo duodenal y lo que

hace es ir a buscar bilis y ver si esa bilis tiene

microcristales. 2/3 y 3/4 de los pacientes son de

etiología biliar, y se evitarían con

esfinterotomía o con URSO, lo que significa que de

esta pancreatitis aguda idiopática

más puedo encontrar barro biliar, puedo encontrar

microlitiasis y podría sacar la vesícula para que no se

forme barro ahí.

Las microlitiasis son cálculos menores a 3mm.

Y son responsables entre el 37% y el 89% de las

pancreatitis agudas idiopáticas

sensibilidad de un 85%, la idea es hacer un estudio

microscópico 24hrs a 5 días del episodio. Hay

muchos pacientes que tienen una pancreatitis de

origen idiopático que uno

episodios a repetición realizando estos estudios.

PANCREATITIS AGUDA POST ERCP

2% a un 7% de las pancreatitis, y de estas un

5% a un 10% son severas. Dolor

a los analgésicos o que requiere hospitalización o

Lía Catalán

PANCREATITIS AGUDA IDIOPATICA

En un estudio de 86 pacientes el 75% mostró

barro biliar que es suspensión de cristales en el

estudio de sedimento, el cual a través de una sonda

se extrae contenido duodenal, una sonda que pasa

el bulbo, incluso llega a la segunda porción donde

está la papila (duodenal) y saca

, donde al microscopio se ve

. De estos

pacientes ya había barro biliar

en el 50% de ellos en el eco.

este examen se

llama sondeo duodenal y lo que

hace es ir a buscar bilis y ver si esa bilis tiene

microcristales. 2/3 y 3/4 de los pacientes son de

e evitarían con colecistectomía,

esfinterotomía o con URSO, lo que significa que de

esta pancreatitis aguda idiopática si uno la estudia

más puedo encontrar barro biliar, puedo encontrar

microlitiasis y podría sacar la vesícula para que no se

Las microlitiasis son cálculos menores a 3mm.

Y son responsables entre el 37% y el 89% de las

pancreatitis agudas idiopáticas y hay una

sensibilidad de un 85%, la idea es hacer un estudio

microscópico 24hrs a 5 días del episodio. Hay

ue tienen una pancreatitis de

origen idiopático que uno puede prevenir sus

episodios a repetición realizando estos estudios.

PANCREATITIS AGUDA POST ERCP

2% a un 7% de las pancreatitis, y de estas un

5% a un 10% son severas. Dolor abdominal refractario

a los analgésicos o que requiere hospitalización o


prolonga la hospitalización. En aquellos pacientes

que llegan del pabellón luego del ERCP y se quejan

de dolor el cual sigue persistentemente uno tiene

que sospechar y pedir amilasa y lipasa, ahora el

problema es que por el ERCP puede haber una

reacción pancreática leve (sin ser pancreatitis

aguda) entonces en el contexto de un paciente con

dolor post ERCP uno debe sospechar. La amilasa

aumenta post ERCP en un 16,5% y 3,3% de estos

aumentos eran por pancreatitis aguda clínica. Hay

un probable rol de la pancreatitis aguda post ERCP y

tripsinógeno donde se pueden buscar marcadores

en la orina. La prevención básicamente es una

buena técnica, aunque a veces ni con la mejor de

las técnicas uno puede evitarlo. Como profilaxis se

ha inventado muchas cosas pero no hay nada que

sirva (alopurinolvo, diclofenaco rectal, inhibidores de

proteasas como gabexate o ulinastatin e inhibidores

de la secreción pancreática como octreotideo y

somatostatina) para prevenir la pancreatitis post

ERCP.

PANCREATITIS AGUDA POR HIPERCALCEMIA

Rara pero existe, generalmente se encuentra

en hiperparatiroidismo primario, es muy pequeño el

porcentaje, menos de un 5% de las pancreatitis

agudas y principalmente cuando uno toma una

calcemia, ve que está aumentada y hay un

hiperparatiroidismo primario. La patogenia es por

depósitos de calcio en el conducto pancreático y

activación del tripsinógeno inducida por el calcio.

PANCREATITIS AGUDA POR HIPERTRIGLICERIDEMIA

Poco, es un 2% de las pancreatitis agudas,

esto es importante, deben saber cuánto tienen que

ser los triglicéridos para que de una pancreatitis

aguda, más de 1000 mg/dl como sospecha, y como

diagnóstico más de 2000 mg/dl. No es más severa

que otras causas de pancreatitis y lo que pasa es

que hay una disminución genética de las

lipoproteínas, hay familias enteras que tienen

hiperlipidemia por disminución de la lipoproteinlipasa

(LPL) y esto va a generar hipertrigliceridemia y esto

llevar a pancreatitis aguda crónica. Los factores

desencadenantes la hiperlipidemia congénita tipo I,

II y V, alcoholismo, obesidad, diabetes,

hipotiroidismo, drogas.

PANCRATITIS AGUDA POR TUMOR

Cáncer de vía biliar, cáncer de páncreas,

cáncer de vesícula pueden obstruir la vía biliar y por

lo tanto desencadenar una pancreatitis aguda,

generalmente es en pacientes añosos, los tumores

de vía biliar no son los más frecuentes, los más

frecuentes son las neoplasias mucinosas papilares

intraductales que son tumores de la vía pancreática

misma. Neoplasias de ampolla más común y menos

común los adenocarcinomas.

Aquí se puede observar lo que genera la

obstrucción (no lo explica más que leer la imagen):

CRITERIOS DE GRAVEDAD

Sirven para ver cómo llega nuestro paciente

y como va evolucionando, existen muchos (Ranson,

Glasgow, Apache) pero a pesar de esto no ha

habido un buen criterio para determinar la

gravedad.

Los criterios de Ranson sirven porque nos dan

una idea de cómoestá el paciente al ingreso.

Principalmente son la edad, el recuento de glóbulos

blancos, la glicemia, LDH y AST. Básicamente estos

números sirven para predecir la mortalidad a lo largo

de la evolución del paciente. A las 48 hrs. Uno tiene

que buscar el hematocrito, como está el BUN, como

cae la presión de oxígeno, el déficit de base, el

déficit de volumen y el calcio. El número de factores


nos va a indicar la mortalidad, de 0 a 2 mortalidad

pequeña, de 3 a 4 = 15%, de 5 a 6 = 40% y mayor a 6

= 100% de mortalidad.

Los criterios de Glasgow son un poco distintos

recuento de glóbulos blancos, glucosa, LDH, AST,

urea, la PaO2, el calcio y la albúmina. En estos se ha

visto que hay algunos trabajos que indican que

como está la función renal dada por la urea es buen

valor predictivo a largo plazo.

Los criterios de Apache, hay apache I, II y se

miden al ingreso, luego se repiten y se vuelven a

medir todos los días, o día por medio y lo que hacen

nos va a indicar la mortalidad, de 0 a 2 mortalidad

de 5 a 6 = 40% y mayor a 6

son un poco distintos: edad,

blancos, glucosa, LDH, AST,

urea, la PaO2, el calcio y la albúmina. En estos se ha

visto que hay algunos trabajos que indican que

renal dada por la urea es buen

y apache I, II y se

miden al ingreso, luego se repiten y se vuelven a

medir todos los días, o día por medio y lo que hacen

básicamente es lo mismo, es categorizar cuanto es

el riesgo de mortalidad. También se dan puntajes, se

asigna un puntaje por edad y p

uno puede ir calculando cuales el riesgo de

mortalidad (lee la tabla)

C) PUNTAJE POR PATOLOG

Por insuficiencias orgánicas graves: cardiaca,

respiratoria, renal o hep

inmunodeficiencia demostrada.

estas condiciones, se asignan 5 puntos si se dan en

un contexto no quirúrgi

intervención de urgencia y 2 puntos si se presentan

postoperatorio de una intervenci

Lía Catalán

es lo mismo, es categorizar cuanto es

el riesgo de mortalidad. También se dan puntajes, se

asigna un puntaje por edad y por patología crónica,

uno puede ir calculando cuales el riesgo de

(lee la tabla).

C) PUNTAJE POR PATOLOGÍAS CRÓNICAS

ánicas graves: cardiaca,

respiratoria, renal o hepática, o bien por

odeficiencia demostrada. Si existe alguna de

estas condiciones, se asignan 5 puntos si se dan en

úrgico o posterior a una

ón de urgencia y 2 puntos si se presentan

postoperatorio de una intervención electiva.


TRATAMIENTO

Una vez hecho el diagnostico obviamente

viene el tratamiento. Idealmente las pancreatitis

leves podrían ir a una sala de agudo, podrían ir a

unas sala básica pero con vigilancia, idealmente

intermedia o UCI los primeros días. Tiene que ser un

manejo médico, un manejo nutricional y un manejo

quirúrgico, es decir es un manejo multidisciplinario, a

lo mejor no va a estar el cirujano inmediatamente

operando, pero hay que tenerlo avisado

si ya es una pancreatitis grave. El manejo de

pacientes con pancreatitis desatada consta de

suero, puede ser glucosa, analgesia, régimen

ya que no se le puede dar más

régimen va a depender de la evolución

dejarlo solo con agua y sin comer? Si el páncreas

está inflamado, el paciente vomita, es

deshidratándose lo primero que voy a hacer va a ser

hidratarlo y ponerlo a régimen, y podré dejarlo en

régimen cero todo lo que yo quiera pero tengo que

suplirlo porque a la semana ya empieza a perder

proteínas, así que debo alimentarlo cuando ya esté

mejor de la pancreatitis. Las teorías antiguas decían

que uno siempre tenía que tener nutrición

parenteral, y nada por vía enteral, eso se decía en el

2006, actualmente en el 2011 se dice que debe

alimentarse lo más rápido posible, apenas se pase la

enfermedad yo tengo que volver a la vía enteral

porque la vía parenteral puede presentar

infecciones por el catéter, etc. En una pancreatitis

leve puedo partir con régimen hídrico, pero en una

pancreatitis grave se privilegia la vía enteral con lo

que tú quieras darle porque disminuyes la atrofia

vellositaria y disminuyes la agrupación bacteriana;

cuando yo tengo el intestino mucho tiempo sin

funcionar hay atrofia vellositaria, entonces si ya estoy

mejor puedo empezar la alimentación lo más rápido

posible, incluso en pacientes graves.

Una vez hecho el diagnostico obviamente

viene el tratamiento. Idealmente las pancreatitis

leves podrían ir a una sala de agudo, podrían ir a

unas sala básica pero con vigilancia, idealmente

los primeros días. Tiene que ser un

, un manejo nutricional y un manejo

es un manejo multidisciplinario, a

lo mejor no va a estar el cirujano inmediatamente

operando, pero hay que tenerlo avisado, sobre todo

. El manejo de

creatitis desatada consta de

suero, puede ser glucosa, analgesia, régimen cero

más comida, este

régimen va a depender de la evolución. ¿Puedo

dejarlo solo con agua y sin comer? Si el páncreas

está inflamado, el paciente vomita, está

deshidratándose lo primero que voy a hacer va a ser

hidratarlo y ponerlo a régimen, y podré dejarlo en

régimen cero todo lo que yo quiera pero tengo que

suplirlo porque a la semana ya empieza a perder

proteínas, así que debo alimentarlo cuando ya esté

. Las teorías antiguas decían

que uno siempre tenía que tener nutrición

parenteral, y nada por vía enteral, eso se decía en el

, actualmente en el 2011 se dice que debe

alimentarse lo más rápido posible, apenas se pase la

dad yo tengo que volver a la vía enteral

porque la vía parenteral puede presentar

En una pancreatitis

leve puedo partir con régimen hídrico, pero en una

pancreatitis grave se privilegia la vía enteral con lo

darle porque disminuyes la atrofia

vellositaria y disminuyes la agrupación bacteriana;

cuando yo tengo el intestino mucho tiempo sin

funcionar hay atrofia vellositaria, entonces si ya estoy

mejor puedo empezar la alimentación lo más rápido

En el manejo sintomático me sirve que lo

descomprima porque así ya no vomito más y no me

siento tan mal, sobre todo si tengo retención

gástrica, si tengo íleo, si tengo

usan antiespasmódicos, analgésicos, aines

hay que tener ojo con la función renal, opiáceos que

disminuyen el riesgo de daño y no producen tanta

hemorragia digestiva y se pueden usar en bolo o

difusión continua dependiendo del

del dolor. La morfina está contraindicada porque

contrae más el esfínter de Oddi, eso era un dogma

hace algún tiempo, ahora uno sabe que puede usar

algunos derivados opiáceos, antes se prohibían

todos los opiáceos, ahora sabemos que podemos

usar algunos otros como la petidina o metadona

que no producen espasmo en el esfínter de O

pero si ya nada funciona y hay mucho dolor, se

podrían dar algunos toques de morfina

idealmente ocupar otros opiáceos. Con técnicas

invasivas a veces hay que llegar cuando el dolor es

mucho, analgesia epidural, bloqueo d

celiaco.

Lía Catalán

En el manejo sintomático me sirve que lo

descomprima porque así ya no vomito más y no me

siento tan mal, sobre todo si tengo retención

, si tengo vómitos, también se

usan antiespasmódicos, analgésicos, aines donde

hay que tener ojo con la función renal, opiáceos que

disminuyen el riesgo de daño y no producen tanta

y se pueden usar en bolo o

difusión continua dependiendo dela categorización

del dolor. La morfina está contraindicada porque

ontrae más el esfínter de Oddi, eso era un dogma

hace algún tiempo, ahora uno sabe que puede usar

algunos derivados opiáceos, antes se prohibían

, ahora sabemos que podemos

usar algunos otros como la petidina o metadona

pasmo en el esfínter de Oddi,

pero si ya nada funciona y hay mucho dolor, se

podrían dar algunos toques de morfina, pero

idealmente ocupar otros opiáceos. Con técnicas

invasivas a veces hay que llegar cuando el dolor es

mucho, analgesia epidural, bloqueo del plexo


La asistencia nutricional como dijimos en una

pancreatitis leve la retroalimentación oral en un

plazo máximo de una semana, y por mientras lo voy

a tener con ayuno y lo voy a mantener con suero

fisiológico. Tengo que estar consiente eso s

tengo que controlar hematocrito, tengo que

controlar glicemia. En una pancreatitis grave la

realimentación oral un plazo mayor a una semana

pero tiene que ser como dijimos, con nutrición

enteral precoz, por sonda nasoyeyunal,

yeyunostomia, esto disminuye la atrofiavellositaria y

disminuye la translocación bacteriana.

Contraindicación para la nutrición enteral es el íleo

persistente y en ese caso tendríamos que usar

nutrición parenteral con todos los riesgos que ello

implica. Las recomendaciones en general cada vez

tienden más a que no es la hiperalimentación que

enseñaban en el año 2000, 40 –

actualmente se va yendo a una que no tiene

requerimiento pero igual tiene un poquito más, entre

25 y 36 kcal/kg/día, también hay que apo

proteínas de alto valor biológico, carbohidratos,

pocos lípidos pero hay que aportar. Hay que dar de

acuerdo a lo que se va viendo. Tengo que ir

controlando la dieta, lo que significa que si tengo un

paciente grave tengo que hacerle monitoreo de

albumina, de crea, electrolitos, albumina para ver si

estoy bien porque a lo mejor me falta ya que el

paciente está quemando mucha proteína y está

con una albumina de 1.

Como recomendaciones en pancreatitis

agudas leves la nutrición parenteral no es necesaria

y puede aumentar la mortalidad. Y si uno compara

en pancreatitis la nutrición enteral con la parenteral

la nutrición enteral tiene menos riesgos de infección,

menos intervenciones quirúrgicas, menos estancia en

el hospital, se recupera más rápido, no hay ca

en la mortalidad. La nutrición enteral debe ser de

elección en pancreatitis agudas tanto leves como

graves.

ROL DE LA INFECCION

40 Al 70% de las pancreatitis agudas

necrosantes van a ir a infectar, pero yo sé que no va

a ser inmediatamente, generalmente a la segunda

La asistencia nutricional como dijimos en una

pancreatitis leve la retroalimentación oral en un

, y por mientras lo voy

a tener con ayuno y lo voy a mantener con suero

fisiológico. Tengo que estar consiente eso sí de que

tengo que controlar hematocrito, tengo que

controlar glicemia. En una pancreatitis grave la

realimentación oral un plazo mayor a una semana

pero tiene que ser como dijimos, con nutrición

enteral precoz, por sonda nasoyeyunal,

isminuye la atrofiavellositaria y

disminuye la translocación bacteriana.

Contraindicación para la nutrición enteral es el íleo

persistente y en ese caso tendríamos que usar

con todos los riesgos que ello

general cada vez

tienden más a que no es la hiperalimentación que

45 kcal/kg/día,

actualmente se va yendo a una que no tiene tanto

requerimiento pero igual tiene un poquito más, entre

25 y 36 kcal/kg/día, también hay que aportar

proteínas de alto valor biológico, carbohidratos,

pocos lípidos pero hay que aportar. Hay que dar de

acuerdo a lo que se va viendo. Tengo que ir

controlando la dieta, lo que significa que si tengo un

paciente grave tengo que hacerle monitoreo de

ina, de crea, electrolitos, albumina para ver si

estoy bien porque a lo mejor me falta ya que el

paciente está quemando mucha proteína y está

Como recomendaciones en pancreatitis

agudas leves la nutrición parenteral no es necesaria

puede aumentar la mortalidad. Y si uno compara

en pancreatitis la nutrición enteral con la parenteral

la nutrición enteral tiene menos riesgos de infección,

menos intervenciones quirúrgicas, menos estancia en

el hospital, se recupera más rápido, no hay cambios

en la mortalidad. La nutrición enteral debe ser de

elección en pancreatitis agudas tanto leves como

70% de las pancreatitis agudas

, pero yo sé que no va

nte a la segunda

semana estará la infección, entonces

antibióticos si tengo pancreatitis leve, si tengo un SRIS

(síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)

evidencia de necrosis y tengo falla orgánica única

(un solo órgano) yo sé que voy a

tener leucocitosis, voy a tener PCR aumentada

uno va a pensar que está infectado, pero aguanten,

no den antibióticos de inmediato, por ultimo hagan

imágenes, porque todo esto es lo mismo que si

estuviera infectado porque está inflam

mientras más tratamientos antibióticos le dé puede

crear resistencia y crear más problemas

antibióticos si es que estoy en urgencias por ejemplo

y llega un paciente con ictericia, fiebre, leucocitosis,

una PCR de 200, está con compromiso de

hemodinamia y tiene un tremendo cálculo en el

colédoco, eso es una colangitis

ir a cubrirlo con antibióticos e ir a destapar esa vía

biliar. También doy antibióticos si tengo una necrosis

infectada o un cultivo positivo documentado

La infección en las necrosis puede aumentar

la mortalidad hasta en un 40%, generalmente

siempre se dan después del 7 día y en general el

peak a los 14 días.

COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS

Se pueden dividir en local y sistémica, la

local puede ser todo lo que a ustedes se les ocurra,

recuerden que el páncreas se auto digiere, es como

si estuviese comiéndose un bistec pero por todos

lados. (Lee el cuadro)

Lía Catalán

semana estará la infección, entonces no le doy

antibióticos si tengo pancreatitis leve, si tengo un SRIS

(síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) sin

y tengo falla orgánica única

yo sé que voy a tener fiebre, puede

tener leucocitosis, voy a tener PCR aumentada, y

uno va a pensar que está infectado, pero aguanten,

no den antibióticos de inmediato, por ultimo hagan

imágenes, porque todo esto es lo mismo que si

estuviera infectado porque está inflamado, y

mientras más tratamientos antibióticos le dé puede

crear resistencia y crear más problemas. Si doy

antibióticos si es que estoy en urgencias por ejemplo

y llega un paciente con ictericia, fiebre, leucocitosis,

una PCR de 200, está con compromiso de

y tiene un tremendo cálculo en el

colédoco, eso es una colangitis y esto yo tengo que

ir a cubrirlo con antibióticos e ir a destapar esa vía

. También doy antibióticos si tengo una necrosis

un cultivo positivo documentado.

infección en las necrosis puede aumentar

la mortalidad hasta en un 40%, generalmente

siempre se dan después del 7 día y en general el

COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS

Se pueden dividir en local y sistémica, la

o que a ustedes se les ocurra,

recuerden que el páncreas se auto digiere, es como

si estuviese comiéndose un bistec pero por todos


Los pseudoquistes por definición no son

fragmentados pero lo pueden hacer, y esto fue que

a través del estómago se metieron y sacaron todo el

contenido, que es achocolatado, un poco

hemorrágico.

Las necrosis tienen tratamientos médicos,

doy antibióticos,

controlan al paciente

pero no se opera de

inmediato, se trata de

evitar el máximo la

cirugía y para no

operarla si yo tengo

dudas de si está

infectada, el

tratamiento puede ser endoscópico, percutáneo o

quirúrgico. Sospecho de la infección cuando hay

fiebre persistente, signos de actividad inflamatoria

(leucocitosis, PCR elevada), signos de crecimiento

de la necrosis, alteraciones del tránsito intestinal

(nauseas, vómitos) por compresión. El tratamiento

puede ser endoscópico o puede ser una

necrosectomía quirúrgica, pero el problema de este

último es que es una cirugía abierta en lo cual yo voy

a ir a disecar todo lo que se ve a sin vida, todo lo

que se vea necrótico, aumenta la mortalidad,

aumenta la morbimortalidad, idealmente ojalá una

sola vez, ojalá lo menos posible, lo menos extraño,

como el drenaje percutáneo (primera imagen), esto

no es lo ideal (segunda imagen). En la nefrosectomia

se deja el abdomen abierto porque si tengo mucho

líquido y mucha presión se puede hacer un síndrome

compartimental, aumenta la presión intrabdominal y

eso puede ser súper grave.

La punción bajo eco o tac es el método de

elección, hay que elegir un buen momento, sobre

todo si empeoran los síntomas o aparece fiebre. Si es

negativa se puede repetir ya que no es muy

invasiva. Se deben dar buenos antibióticos como

imipenem o meropenem mientras se esperan los

cultivos, si aparece Gram + debe darse

vancomicina. Necrosectomía y drenaje lo más tarde

posible, no antes de la tercera semana, idealmente

técnicas mínimamente invasivas.

Estos son los fármacos de elección.

Esto es súper importante, si yo tengo una pancreatitis

de origen biliar, que suelen ser las más frecuentes

tengo que drenar la vía biliar a través el ERCP. Un

paciente que llega con fiebre, amarillo ictérico,

shokeado es un paciente séptico y además tiene

una lipasa elevada, este paciente va a tener un

algoritmo distinto, tengo que definir SI o NO, si es SI

tengo que ir a ver la vía biliar si está obstruida o no

para destaparla por ERCP, si no tengo la colangitis

puedo ir a ver las pruebas hepáticas, una

colangioresonancia, como esta mi vía biliar, si

esta normal puedo repetir, si está alterada ERCP

de nuevo. Si tengo una pancreatitis con una

colédoco litiasis, una colangitis la ERCP es de

urgencia y debe ser antes de 48 horas. Si después

que yo vi en el eco que tengo coledocolitiasis o

colelitiasis lo voy a ir a operar, si tengo una

pancreatitis leve puedo operar inmediatamente,

si es una pancreatitis grave, no, solo cuando se

resuelva las complicaciones.


Aquí vemos una papilotomía y cómo sale un

enorme cálculo.

Para el diagnóstico diferencial les vuelvo a

recalcar que en la pancreatitis aguda tienen que

pensar en la historia, antecedentes y en la clínica.

Aquí vemos una papilotomía y cómo sale un

Para el diagnóstico diferencial les vuelvo a

recalcar que en la pancreatitis aguda tienen que

pensar en la historia, antecedentes y en la clínica.

Lía Catalán

Clase 05 pancreatitis aguda

Health & Medicine

Transcript of Clase 05 pancreatitis aguda