Ciugi plastica

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PRINCIPIOS DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA CIRUGIA II 1 Bibliografía: Schwart principios de Cirugía Sabinston tratado de Cirugía Manual de Introducción a Cirugía Menor Samuel Villeda Bojorque

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PRINCIPIOS DE CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA

CIRUGIA II

Bibliografía:Schwart principios de CirugíaSabinston tratado de CirugíaManual de Introducción a Cirugía Menor

Samuel Villeda Bojorque

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Cirugía plástica

Rama de la cirugía que se concentra e interesa en el restablecimiento de la forma y la función.

Los problemas q resuelve son posterior a: traumas Envejecimiento Defectos congénitos Postquirúrgicos

“PLASTIKOS”

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Áreas de Sub especialización Cirugía de mano Cirugía micro vascular Cirugía maxilofacial Cirugía reconstructora y aguda de

quemaduras Cirugía estética

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Principios y técnicas quirúrgicas plasticas

generales

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Incisiones en la piel

Las incisiones en piel son planeadas para poder obtener un resultado optimo.

Langer describió las líneas de la piel con tensión mínima que suelen ser perpendiculares al eje largo de los músculos subyacentes, que también dependen de la gravedad.

Son mas obvias en la cara, “líneas de expresión facial”

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Una incisión en estas líneas o paralela a las mismas origina una cicatriz mas estrecha o menos notable que las perpendicular a las líneas de tensión mínima.

Las incisiones electivas también pueden hacerse en áreas menos obvias para un observador, como la línea del pelo o ceja o dentro de los parpados, las narinas o la boca.

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Las diferentes maneras de realizar una incisión son:

Patrón zigzag Rectas Elípticas Circulares Horizontales verticales

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Orejas de perro

Se originan en los extremos de la incisión: es un exceso de tejido en ambos extremos del cierre.

Este exceso tisular se extirpa con diversas técnicas que darán por resultado una cicatriz mas larga pero mucho mas aceptable.

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Heridas abiertas

El cierre de una herida por cicatrización primaria o primera intensión supone el cierre por aproximación directa de la piel, un colgajo o un injerto de piel.

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La cicatrización espontanea o por segunda intensión supone la cicatrización de la herida sin manipulación quirúrgica.

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Cicatrización terciaria, por tercera intención o cierre primario diferido combina aspectos de la cicatrización primaria y secundaria:

Es cuando se deja abierta una herida contaminada durante varios días para permitir que las defensas normales del huésped desbriden la herida.

Luego se cierra la herida de forma primaria y aparecerá normalmente a la tensión.

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Factores que afectan la cicatrización

FACTORES SISTEMICOS

• Tabaquismo activo• diabetes• Malnutrición• Anemia• Hipoxemia• Insuficiencia cardiaca congestiva• Enfermedad coronaria• Inmunodepresión• Cáncer • Factores genéticos

TRATAMIENTO

• Cese del tabaquismo• Control de diabetes• Nutrición optima• Oxigeno

Inmunocompetencia

• Rehabilitación física

FACTORES REGIONALES

• Aterosclerosis periferica• Hipertension venosa• Neuropatia periferica

TRATAMIENTO

• Ejercicio• Cese del tabaquismo• Farmacología• Reducción del edema de piernas/brazo• Educación del paciente• Intervención quirúrgica

FACTORES LOCALES

• Traumatismo• Quemaduras• Presión• Infección• Radiación• infiltración

TRATAMIENTO

• Desbridamiento con bisturí• Desbridamiento con gasa• Antibióticos• Ambiente

• Hidratación• Calor• Estimuladores

• Cierre de herida• vendaje

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malnutrición

Inoculación

de bacter

ias

Problemas que se

encuentran en las heridas abiertas

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Cierre de heridas

El cierre rápido de la herida es uno de los objetivos de la cirugía plástica y debe seguir una escalera reconstructora que va de lo sencillo a lo complejo:

ESCALERA RECONSTRUCTORA

Cierre lineal

Injertos de piel

Colgajos de piel

Colgajos musculo cutáneos

colgajos libres

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Las suturas cutáneas se deben retirar tan pronto como sea, suficiente la fuerza de unión intrínseca.

Las suturas de la piel dejadas demasiado tiempo producen un patrón antiestético.

Pero el retirar las suturas prematuramente exponen a la dehiscencia de la herida.

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Guía de retiro de las suturas según la localización

Región corporal Retirada ( Días)

Cuero cabelludo 6-8

Oreja 10-14

Parpados 3-4

Cejas 3-5

Nariz 3-5

Labios 3-4

Cara 3-4

Torax/abdomen 8-10

Espalda 12-14

Extremidades 12-14

Mano 10-14

Pie/planta 12-14

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Son necesarias varias visitas de seguimiento posteriores , para vigilar:

Infecciones control de cicatrización adecuada retiro de las suturas Evaluación de maduración de la costra.

Se deben reconocer las infecciones, el eritema alrededor de la línea de sutura se debe atribuir a una celulitis bacteria.

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Desbridamiento El desbridamiento implica la

extirpación del tejido desvitalizado y los tejidos contaminado, conservando a la vez estructuras primordiales como los nervios, los vasos sanguíneos, los tendones y el hueso.

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Irrigación La irrigación de la herida debe ser uno de los

pilares del control de infección.

Se pueden hacer lavados a chorro esto reduce la carga bacteriana, se utiliza alrededor de 1.5Litros, pero las heridas extensas ocupan un volumen mayor.

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Injerto cutáneo Mediante el trasplanté de una hoja de epidermis y

un grosor variable de dermis. Se pueden clasificar, dependiendo del espesor, que

son de grosor completo y parcial (segmentada).

Injerto completo

Injerto parcial

delgadoMedio

Grueso

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Tres pasos para el “agarre” de un injerto de piel:

ASIMILACION

•Menor de 48 horas•Implica la absorción sin nutrientes dentro del injerto

INOCULACION

•Posterior 48 horas•Se alinean los capilares de donante-receptor

REVASCULARIZACION

•En el 5 día•Conexión vascular presentando flujo arterial y venoso

Causas comunes de rechazo de injerto

Hematomas. Infección Movimiento (cizallamiento)

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Colgajos

Es un segmento parcial o completamente aislado de un tejido per fundido con su propia irrigación.

Se pueden clasificar en función del tipo de tejido contenido en el colgajo: Fasciocutaneos Musculo y musculocutáneos osteocutaneos

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Se clasifican en función de su diseño y método de transferencia:

Ascenso Rotación Transposición Pedunculados

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Colgajo de cuero cabelludo

Un traumatismo que produce una herida de Cuero cabelludo puede causar una fractura de cráneo o una lesión cerebro meníngea.

Ante la sospecha se debe tomar radiografía de cráneo y columna cervical y descartar lesiones del sistema nervioso central, antes de iniciar el tratamiento local.

Pérdidas <3 cm pueden cerrarse en forma primaria.

Un defecto mayor de tres cm con pérdida de pericráneo es un problema mayor.

La aplicación inmediata o diferida de injertos delgados consigue, generalmente, el cierre de la herida.

En el área parietal y en la frente, el uso de un colgajo pediculado de gálea.

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PROBLEMAS CONGENITOS Y CRANEOMAXILOFACIALES

Cabeza y cuello

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Fisura palatina y Labio leporino

Son de etiología desconocida Componentes herediatrios y ambientales como

ser: Fenitoína Etanol Déficit de folato

Falta de unión de los procesos palatinos

Falta de unión de los procesos faciales

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Recomendación general de reparación

Labio leporino • 3 meses

Fisura palatina • Antes de los 12 meses

Colocar el injerto óseo alveolar• A los 9 años

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Reparación

El objetivo de la reparación de la fisura palatina es establecer una válvula competente que pueda aislar las cavidades oral y nasal

Reparación de labio leporino unilateral con rotación-avance de Millard

• son la reparación por capas de la piel el músculo y la mucosa para restablecer la función y la longitud simétrica

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Otras anomalías congénitas 1. Restos del conducto tirogloso; en forma de fístula o quiste a lo

largo de la vía de migración Normalmente aparece en la línea media, a la altura del hueso

hioides Tx es con escisión

2. Deformidades de la oreja a) Anotia: Es la ausencia completa de la oreja b) Microtia: vestigios o ausencia de una parte de la oreja Ambas se recomienda reparar quirúrgicamente a los 7 años Injerto de un cartílago autólogo de costilla de la parte

cartilaginosa contralateral de las costillas

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c) Orejas prominentes “en soplillo” Cuando las orejas sobresalen en exceso desde el cuero

cabelludo temporal Limites anatómicos de la oreja normal: se extiende desde la

ceja por arriba a la base de la columela nasal por abajo. Se inclina hacia atrás uno 20 grados verticalmente y sobresale en su punto medio 16 a 18 mm del cuero cabelludo

Tx: Otoplastia

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3. Anomalías del cráneo y el esqueleto faciala) Craneosinostosis: fusión prematura de las suturas

craneales Puede limitar el volumen del craneo y provocar aumento de

la presión IC

b) Sd craneofaciales: cuando las sinostosis afectan también a la base del cráneo Sx de Alpert : restriccion al crecimeitno facial y del craneo forma una boveda deformada y contraida Exoftalmo hipoplasia de media cara Sindactilia complejas

SxCrouzon (no tiene sindactilia)

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Traumatismos 1. Partes blandas

Causas:

Abrasiones

laceraciones

contusiones

cerradas

mordedura de seres humanos

Mordedura de

animales

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Asegurarnos de tener una vía respiratoria segura y descarta lesión de la columna cervical , se puede proceder a lo siguiente:

Obligatorio realizar un estudio radiológico Atención cuidadosa del N. Facial y la integridad del

conducto de la parótida Se debe retirar los cuerpos extraños e irrigar las

heridas pero nunca esta indicada el desbridamiento radical .

Se debe intentar la reaproximación meticulosa de la anatomía

Las heridas faciales se deben irrigar y cerrar en las primeras 8hrs

El cierre primario se puede retrasar hasta 24hrs si la herida esta irrigada

Antitetanica

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2. Fracturas a) Nasales

Mas frecuente Evaluar tabique nasal para descartar un posible

hematoma septal Tx: reducción cerrada y férula

b) Mandibulares También se puede acompañar de fractura de la

columna cervical Se puede comprometer la vía respiratoria Rx panoramica y una en proyección de Towne

c) Cigomáticas complejas Hay equimosis peroorbitaria,, hemorragia

subconjuntival, parestesisas del nervio infraorbitario, dolor en el borde infraorbitario y endoftalmos

TC axial y coronal

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d) Maxilares Clasificación Le Fort:

1) Le Fort I: atraviesan el maxilar horizontalmente a la altura del borde piriforme

2) Le Fort II: afectan la unión nasofrontal, apófisis nasal del maxilar, parte media del borde orbitario inferior y cruzan el maxilar anterior

3) Le Fort III: desunión total del esqueleto facial desde la base del cráneo

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Las fracturas de la mitad de la cara afectan al cigoma y al maxilar y a menudo producen una perdida de la altura y simetría de la cara

La altura de la cara es mantenida por: Pilar nasomaxilar Pilar cigomaticomaxilar Pilar pterigomaxilar

La proyección anterior se mantiene por: Mandibula Paladar Los bordes de las orbitas y Borde frontal

Las fracturas de la cara se reparan con el fin de devolver la altura, la proyección y la simetría facial

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Extremidades inferiorestraumatismos

El objetivo terapéutico es el restablecimiento de la deambulacion normal

La principal preocupación deberá ser asegurar el aporte vascular a la extremidad afectada.

El tejido desnaturalizado deberá desbridarse de forma conservadora.

La perdida extensa de partes blandas puede precisar la reconstrucción usando colgajos musculares o musculocutaneos locales para cubrir el hueso

El trauma de la pierna es mas complejo debido a la escases de tejido adyacente a la tibia

Las heridas de los pies pueden cerrarse a menudo con colgajos locales.

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Cabeza y cuelloparálisis del nervio facial

El N. facial es responsable de la inervación de los mm de la expresión facial.

Hay 5 ramas del nervio facial: Temporal Cigomática Bucal Mandibular cervical.

las causas mas frecuentes de parálisis facial es la parálisis de Bell .

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Reconstrucción de la mama

El CA de mama es una neoplasias malignas frecuente en las mujeres.

La reconstrucción inmediata postmastectomia es segura, pero cuando se planea una radioterapia hay que prever los efectos adversos de la radiación :

1)distorsión del colgajo debido a la necrosis grasa

2)contractura y cicatrización de la piel de recubrimiento

3) la contractura del implante capsular

La forma mas simple de reconstrucción de la mama es la expansión tisular seguida de la colocación de implantes mamarios permanentes.

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El montículo mamario se puede crear con colgajos musculocutaneos del recto abdominal transverso o del dorsal ancho.

La reconstrucción del pezón con colgajos locales después de terminar la reconstrucción del montículo mamario.

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Cirugía estética de la mama

Las mamas pueden reducirse, ampliarse o elevarse.

Macromastia: son mamas anormalmente grandes, puede producir dorsalgias, y el dolor en el cuello.

Mamoplastia de reducción: es la cirugía de reducción de la mama que incluye el movimiento del pezón y la areola a una posición conocida como punto de Pitanguy

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Macromastia

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Cuando hay ginecomastia se puede tratar con una simple liposucción y resección glandular mínima.

Micromastia: mamas anormalmente pequeñas el cual se corrige mediante implante con una bolsa de silicona llena de suero salino estéril.

Ptosis mamaria: es el hundimiento de las mamas por debajo de la altura del borde submamario generalmente asociado a la edad y la lactancia.

La ptosis mamaria se corrige con la mastopexia que es restaurar la posición,en relación con el borde submamario.

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Micromastia

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Salinos Silicón

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Reconstrucción de la pared abdominal

La pared abdominal es una estructura compleja y reforzada por una organización precisa de músculos y fascia.

Los defectos en la pared abdominal son frecuentes y pueden incluir un componente herniario

Con frecuencia se utilizan materiales protésicos como politetrafluoroetileno y polipropileno para cubrir algunos defectos de la pared abdominal

Los defectos abdominales inferiores se pueden cerrar con un colgajo del tensor de la fascia lata o del recto femoral.

Para promover una cicatrización sin problemas y el mantenimiento de la integridad de la reparación puede ser preciso el uso de una faja o ropa compresiva y evitar las actividades extenuantes.

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Ulceras por presión

Grupos en riesgo: Px con lesiones medulares con parálisis Ancianos Px en UCI

La prevencion se basa en: Alivio de la presion mediante colchones

especializados y cojines para silla de ruedas Cambios posicionales manuales del paciente La piel se debe mantener limpia y seca

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Aparecen generalmente sobre las zonas que soportan presión:

región occipital del cráneo Codos Talones crestas iliacas trocánteres mayores tuberosidades isquiáticas el sacro.

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la presión de 32 mmHg

•Se producen por una isquemia tisular secundaria a una presión prolongada

presion de 40 a 60 mmHg

•En decúbito supino se produce sobre el occipucio, el sacro y el talón.

La presión de 100mmHg

•En posición sedente se presenta sobre la tuberosidad isquiáticas.

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Clasificación de las ulceras por presión

Grado I (eritema de la

piel)

Grado II (ulceración con

necrosis del tejido

subcutáneo)

Grado III (necrosis que afecta al mm adyacente)

Grado IV (hueso o

articulación afectados)

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tratamiento

En un inicio se debe desbridar el tejido no viable.

Se realiza estudios microbiológicos. Tratamiento con antibióticos. Proporcionar colchones o almohadones

que disminuyan la presión. Pedir al cuidador que mueva al px

cada 2 horas. Cierre quirúrgico

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Ulceras por estasis venosa, isquémicas y diabéticas.

Las ulceras por estasis venosas se producen por hipertensión venosa que normalmente se debe a incompetencia valvular

Característicamente se presentan sobre el maléolo medial, no son dolorosas pero causan prurito además de edema e hiperpigmentacion.

El tx pretende aumenta el retorno venoso y corregir el edema

El desbridamiento tisular quirúrgico o enzimático no invasivo sirve para facilitar la cicatrización de la herida.

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Ulceras isquémicas Ulceras diabéticas

Se deben a oclusión arterial

Son dolorosas, tienen un aspecto en sacabocados, mínimo edema y no presentan cambios de pigmentación.

Suelen localizarse en la parte medial de los dedos gordo y quinto y en el dorso del pie

Normalmente se deben a una perdida de la sensibilidad protectora

La neuropatía periférica diabética es frecuente en las manos y plantas pies, sobre las cabezas de los metatarsianos o el talón.

Normalmente el edema es leve y no hay cambios de pigmentación

Se debe desbridar con cuidado el tejido necrótico y administrar antibióticos tópicos.

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Abdominoplastia

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Blefaroplastia

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Rinoplastia

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Liposucción

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Vaginoplastia

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GRACIAS POR SU ATENCION

No veré llegar la muerte con temor ni impaciencia sino como el ultimo acto de un drama previsto en el que e cumplido con la misión de mi destino