CATEGORAS DIAGNSTICAS DEL FROTIS DE PAAF DE MAMA: A la hora de emitir un informe, es fundamental tener unos criterios claros de lo que se desea conocer: una orientacin clnica suficiente para abordar un determinado problema, o un diagnstico exacto y lo ms completo posible. Diferentes autores han defendido una u otra postura, y las discusiones continan(35). Actualmente, parece haber acuerdo sobre la primera, de forma que se ofrece al clnico una categora diagnstica que implica una postura mdica concreta, y se deja para el estudio sobre la pieza quirrgica, si la hay, las matizaciones diagnsticas pertinentes. No obstante, esta norma general se debe saltar cuando se trata de calificar lesiones inoperables por su estadio clnico, en las que se debe dar la mayor informacin posible sobre la lesin; y se puede complementar con un diagnstico preciso si la preparacin del patlogo lo permite. A este respecto, se han publicado muchos trabajos que aportan diferentes calificaciones diagnsticas, aunque slo algunos de ellos tienen unos subgrupos con la suficiente utilidad clnica(31,41,51,57). De estos, me permito recomendar el reseado por Logrono y cols.(31), que, aunque con matizaciones, tiene amplia aceptacin y parece ser muy til desde el punto de vista clnico. I- Frotis negativo para malignidad. En otras clasificaciones se le denomina simplemente "benigno". Incluye quistes, abscesos, necrosis grasa, cambios fibroqusticos sin componente epitelial proliferativo, el fibroadenoma y otros frotis negativos carentes de especificidad. Frotis: Poca celularidad en general. Los grupos celulares son compactos, y con clulas uniformes de ncleo pequeo sin atipia ni nuclolo. El fondo suele ser limpio, seroso, con histiocitos, clulas apocrinas y mioepitelio (con frecuencia en parejas de ncleos(59)). Naturalmente, los cuadros inflamatorios, en especial los agudos, tienen otro aspecto que se comentar ms adelante (Figs. 6 y 7). II- Frotis con clulas atpicas de significado clnico indeterminado. En otras clasificaciones tiene denominaciones muy variadas que incluyen "coletillas" como "con atipia", "con proliferacin", "proliferacin epitelial con atipia", "no concluyente", .... Incluye a los frotis de fibroadenomas muy celulares, papilomas intraductales, enfermedad fibroqustica con cambios proliferativos del epitelio y al adenoma tubular. Cuando hay una sospecha clnica o radiolgica de malignidad, la identificacin de esta categora de frotis implica la realizacin de una biopsia. A efectos de agrupar lesiones para estudios estadsticos, se consideran frotis "benignos". Es el subgrupo cuya utilizacin tiene ms detractores. Frotis: Adems de los componentes propios de frotis negativo para malignidad, se observan aislados grupos celulares de morfologa muy irregular o papilar, con elementos que presentan nuclolo, o con cierto amontonamiento de los ncleos (Fig. 8). III- Frotis sospechoso de malignidad. En otras clasificaciones, se le seala como "sospechoso", "sugerente de malignidad", y tambin "no concluyente". Incluye a frotis de enfermedad fibroqustica cuyo componente epitelial proliferativo presenta algn grado de atipia (hiperplasia ductal atpica) y al fibroadenoma atpico-tumor fillodes. Un frotis incluido en esta categora requiere siempre estudio del cuadro mediante biopsia. A efectos de agrupar lesiones para estudios estadsticos, se consideran frotis "malignos".

Frotis: Grupos con rasgos de malignidad (tridimensionalidad, anisonucleosis, nuclolos) entre algunas placas de aspecto benigno y/o un fondo con "mioepitelio" (Fig. 9). IV- Frotis positivo. En otras clasificaciones es denominado "maligno". Se incluyen aqu los frotis con malignidad obvia. Frotis: Celularidad abundante en grupos irregulares, tridimensionales, con clulas que se desprenden de los bordes y elementos sueltos ("disgregacin"). En tumores escirros la celularidad puede ser muy escasa, e incluso proporcionar, repetidamente, "material insuficiente". Los ncleos son grandes, estn amontonados, y presentan amoldamientos entre ellos. La atipia es variable, pero hay polimorfa y anisonucleosis, ncleos de cromatina gruesa y nuclolos. Puede haber multinucleaciones y un nmero muy variable de mitosis, a veces atpicas. Los citoplasmas estn mal definidos, y a veces son vacuolados; las luces intracitoplasmticas con secrecin ("cuerpos magenta") son mucho ms frecuentes en las lesiones malignas, pero no son exclusivas ni de malignidad ni de patologa de mama. El fondo de las tomas suele ser sucio, serohemorrgico, necrtico o inflamatorio. Normalmente, no debe haber mioepitelio ni grupos "benignos". Es un rasgo muy fiable de malignidad la existencia de grupos de estroma adiposo adheridos a grupos con atipia citolgica (Fig. 10). Adems, se incluye una categora, de "muestra insatisfactoria" cuando no hay en el frotis un mnimo de celularidad. Este "mnimo" tambin est discutido, y en cualquier caso depende de la lesin a estudiar: para una mastopata, escasos histiocitos y un grupo fibroadiposo puede ser suficiente; para un cncer de mama dudoso, no. Como norma general, se puede considerar como muestra mnima seis grupos epiteliales cohesivos, cada uno de ellos con un mnimo de cinco clulas ductales (31,52). Evidentemente, es necesario reconsiderar estas limitaciones cuando se valoran mamas muy fibrosas, ndulos fibroadiposos o la puncin de un quiste, que, lgicamente, no proporcionan, normalmente, los grupos epiteliales que la norma pretende controlar. No obstante, todas estas calificaciones diagnsticas genricas agrupan a una serie de cuadros cuyo reconocimiento en PAAF suele ser posible y, por tanto, deben hacerse constar en el informe citolgico para proporcionar al clnico la mayor informacin posible con el fin de facilitar la decisin teraputica ms apropiada. A continuacin se especifican los rasgos citolgicos de las lesiones mamarias. En general, los cuadros con una cierta frecuencia presentan rasgos citolgicos que han sido suficientemente contrastados, sin embargo, las lesiones menos habituales slo contienen algunas referencias bibliogrficas que hemos procurado aportar. A falta de una "citopatologa por PAAF basada en la evidencia" hemos intentado exponer criterios slidos y referencias fiables que permitan ayudar en la prctica diaria.

LESIONES BENIGNAS DE MAMA MASTOPATA FIBROQUSTICA Es la patologa que con ms frecuencia resulta susceptible de puncin. Afecta a un 40% de mujeres entre los 30 y 50 aos. Suele ser bilateral y cursa con clnica de dolor y mamas tensas y multinodulares, con oscilaciones del cuadro clnico relacionadas con las fases del perodo menstrual. Histolgicamente, es un cuadro de difcil definicin, que agrupa muy diversas y diferentes imgenes histolgicas: fibrosis ms o menos densa, quistes con o sin metaplasia apocrina y ectasia canalicular, algn grado de inflamacin y algn grado de hiperplasia del epitelio ductal** (epiteliosis-papilomatosis) o lobulillar** (adenosis, adenosis esclerosante* y proliferaciones del mioepitelio).

-

* Se denomina adenosis esclerosante a una forma de mastopata con intensa proliferacin epitelial y mioepitelial; su importancia radica en que puede ser confundida, tanto clnica como histolgicamente con un carcinoma **Slo las proliferaciones del epitelio estn relacionadas con un incremento en la incidencia del cncer de mama (aproximadamente, el doble). Frotis: Es muy habitual el frotis limpio, con "material insuficiente" por la puncin a ciegas sobre un rea fibrosa. A veces slo se obtiene tejido fibroadiposo en pequeos grupos, o pequeos grupos de epitelio, escaso mioepitelio (ncleos desnudos oscuros y alargados), y aislados histiocitos-clulas espumosas. Al microscopio se observan mltiples quistes revestidos por epitelio prismtico, a veces con una capa accesoria de clulas mioepiteliales; el epitelio puede estar hiperplstico, manteniendo su arquitectura; no es raro encontrar focos de metaplasia sudorpara apocrina. El estroma es denso, con infiltracin variable de clulas mononucleares pequeas.

CLULAS METAPLASICAS APOCRINAS Pero, adems, si se punciona alguno de los cuadros histolgicos arriba sealados podremos ver : FORMACIONES QUISTICAS: Tiene tamaos muy variables, y permiten obtener un lquido en cantidad y aspecto igualmente variable, normalmente turbio y pardo-verdoso, y lechoso en el galactocele. Los frotis tienen un fondo seroso con detritus, polimorfonucleares, linfocitos e histiocitos con citoplasmas oscuros o claros segn tengan o no material fagocitado, as como placas o grupos papilares de epitelio apocrino (lmites citoplasmticos netos, ncleo redondeado y nuclolo pequeo y marcado).

Pap, x100. Quiste de mama. Fondo granular azurfilo en el que destacan clulas espumosas con material fagocitado que les dan una coloracin oscura.

QDF, x200. Fondo seroso sucio con histiocitos espumosos y una placa de epitelio apocrino

Pap., x200. Dos grupos, de epitelio apocrino el de la derecha y de epitelio ductal el de la izquierda, procedentes de una mastopata fibroqustica con focos de fibroadenomatosis y con quistes que presentan metaplasia apocrina. En el epitelio apocrino no son raras las clulas multinucleadas con citoplasma amplio y rosado, procedentes de la pared del quiste, e incluso clulas con cierta atipia que no deben ser tenidas como sospechosas. A veces, se ven escasas y aisladas clulas ductales, y, ocasionalmente, algn grupo estromal. Los cristales de colesterol indican un quiste de larga evolucin.

La puncin de los quistes de mama suele ser agradecida, ya que la paciente tiene una sensacin casi inmediata de solucin de su problema, y nosotros tenemos un diagnstico fcil. Por contra, no es rara la "recidiva" o la aparicin de nuevos quistes, y habr que tener especial cuidado en que no se nos pase

por alto un tumor maligno qustico (