Citarella, Luca (compilador). 2000. Medicinas y Culturas en La

Araucanía. Santiago: Editorial Sudamericana.

CAPITULO XVI. LA ARTICULACIÓN ENTRE MEDICINAS HOY:

INFORMALIDAD, DESIGUALDAD Y CONFLICTO.1

(Extracto)

Los modelos y sistemas médicos, como lo hemos señalado en capítulos precedentes, son

conjuntos de premisas, ideas, recursos y acciones que tiene la gente para organizar sus

percepciones y experiencias de eventos médicos, para organizar sus intervenciones y

enfrentar y controlar situaciones relativas a la salud. En otras palabras, son formas de definir

los problemas de salud-enfermedad y de generar soluciones para ellos. Cada sistema es capaz

de desarrollar un limitado rango de caracterización de los problemas y de las soluciones. En

el caso del modelo médico mapuche, al igual que en otros modelos médicos indígenas, se

prioriza, por ejemplo, la búsqueda de la etiologías; es decir, la identificación de los agentes

causales de la patología, del evento que originó la enfermedad y desencadenó el conjunto de

síntomas somáticos, etc. Tanto es así que las personas llegan a producir historias, narraciones

complejas que de alguna forma u otra buscan explicar el por qué de la enfermedad. Tales

explicaciones van desde la sintomatología a sentimientos de mala voluntad y/o resentimiento,

que les conducen en algunos casos a modificaciones de su comportamiento en pro de su

bienestar físico, síquico y social.

Esta forma de comprender las patologías en el mundo cultural indígena se hace más compleja

en espacios donde coexisten otros sistemas médicos, el popular y el occidental, como es el

caso en la IX región. Hoy las formas de concebir la salud-enfermedad en las comunidades

indígenas de la IX región y aún en los sectores marginales de la sociedad urbana conforman

un espacio de pluralismo médico.

En varios casos la internalización de conceptos y prácticas médicas provenientes de otros

1 En: Citarella et. al. 2000. Medicinas y Culturas en la Araucanía, Editorial Sudamericana, Santiago, pp. 495-

536

sistemas médicos, y la exclusión de los propios, está orientada hacia la que los enfermos y/o

sus familias perciben como diferentes tipos de enfermedades, lo que implica tomar decisiones

sobre consultar o no a determinados agentes médicos, de uno o más sistemas. Como la hemos

mencionado en el capítulo introductorio, ha habido una tendencia en los estudios de salud

pública y en el área de la antropología médica a conceptualizar la presencia de recursos

terapéuticos paralelos y complementarios, siguiendo un enfoque sistémico (o de sistemas

médicos). Partiremos de este enfoque para intentar proporcionar un modelo de interpretación

del contacto entre sistemas médicos en la IX región de Chile respaldado por los datos de

terreno y los elementos de análisis proporcionados en los capítulos precedentes.

El enfoque de sistemas médicos ha procurado contextualizar los fenómenos de la salud-

enfermedad y los recursos terapéuticos que se movilizan dentro del ámbito de la cultura,

llegando a definir aspectos ideológicos y estructurales que componen los sistemas médicos:

sustrato ideológico, agentes terapéuticos etc. En este sentido el pluralismo de sistemas está en

primer lugar relacionado con formas diferentes de conceptualizar el fenómeno patológico: la

etiología, el inicio de los síntomas, el curso y el tratamiento terapéutico. Estas diferentes

formas de conceptualización o modelos están determinadas por la cultura. Efectivamente, en

el caso que nos interesa el contacto con el mundo español en los siglos pasados y, más

recientemente, la llegada de los colonos chilenos a la Araucanía, trajo consigo enfermedades

antes desconocidas por la población indígena, lo que representó para los grupos mapuches

una verdadera derrota epidemiológica y una drástica reducción de la población.

Esta traumática experiencia dio lugar a una caracterización cultural que se afirmó en el

tiempo: hoy en el mundo indígena existe una clara diferenciación entre enfermedades wingka

y enfermedades mapuches. La conceptualización de la enfermedad según un sistema

clasificatorio u otro y la decisión de utilizar uno u otro sistema médico está relacionada con

varios factores: el estado de la identidad cultural, en primer lugar, que determina la

percepción y la interpretación de los fenómenos que se producen en el medio socio-cultural;

las características de los síntomas; el estado de integración del individuo con su grupo social

y el cumplimiento de las normativas básicas comunitarias.

El resultado de la interacción social entre los miembros de la familia es lo que decide la

orientación y la lógica del futuro itinerario terapéutico; cuando una enfermedad aparece, tanto

los síntomas como las causas y, finalmente, las orientaciones terapéuticas a seguir son

largamente debatidas dentro del grupo familiar. En algunos casos el uso de las diferentes

medicinas es secuencial; en otros, simultáneo.

Por otra parte, el enfoque de sistemas médicos, se ha propuesto describir las interrelaciones y

los contactos que se producen entre estos diversos sistemas a partir de la realidad pluricultural

de los países latinoamericanos que ha sido identificada por varios investigadores∗, así mismo

pretende describir también la multiplicidad de recursos terapéuticos y la frecuente recurrencia

a distintas formas de tratamiento por parte de la población.∗*

En el caso que nos interesa, las conductas de salud de la población confirman de manera

inequívoca la tendencia a la interacción y al contacto entre los sistemas médicos en la IX

región; un fenómeno que por lo demás puede ser encontrado en todas las áreas indígenas

latinoamericanas qué poseen cierto nivel de contacto con el mundo occidental.

Un primer elemento de análisis, en este contexto, guarda relación con la demanda actual

hacia los sistemas médicos en la IX región, según los datos recopilados en la investigación y

otros estudios paralelos a los cuales hemos tenido acceso.

La información que se ha obtenido, tanto del trabajo de campo como de los casos recopilados

y de las entrevistas a los pacientes, señala que la mayor demanda en las áreas urbanizadas,

independientemente de edades, sexo y origen étnico, se dirige a la medicina occidental y

luego, en un número porcentualmente menor, a la medicina popular. En áreas rurales el

porcentaje de consulta a la medicina oficial es igual o mayor que a la medicina popular o

indígena, aunque confirma la recurrencia a múltiples recursos médicos en un grado mayor

que la muestra urbana.

El siguiente Cuadro resumen muestra como se combina la práctica de la medicina popular

con la medicina occidental y la mapuche en los casos recopilados en esta investigación.

CUADRO 32

Resumen de consultas a sistemas médicos: 78 casos enfermos urbanos y rurales

SISTEMAS MEDICOS MAPUCHE NO Nº DE %

∗ Recordamos entre otros George Foster. Medical Anthropology; Duncan Pedersen, Elementos para el análisis

de los sistemas médicos; Gilles Bibau, From China to Africa: the same impossible synthesis between traditional

and western medicine, (ver bibliografía). ∗ * A este propósito Duncan Pedersen en Elementos para un análisis de los sistemas médicos, (ver bibliografía),

reporta datos bastante sorprendentes recopilados en una encuesta realizada en Perú en 1984, de la cual resulta

que más del 80% de la población no recurría a atención profesional en sus casos de enfermedad. 2 Los cuadros 1 y 2 fueron dejados fuera de la selección del texto.

S MAPUCHE

S

CONSULT

AS

a) Nº casos medicina oficial-

popular-mapuche 15 1 16 20.5

b) Nº casos medicina oficial-

popular 16 12 28 35.9

c) Nº casos medicina oficial-

mapuche 13 2 15 19.2

d) Nº casos medicina oficial 9 6 15 19.2

e) Nº casos medicina popular --- --- ---- 0.00

f) Nº casos medicina mapuche 4 --- 4 5.2

TOTAL 57 21 78 100.0

Un análisis más profundo de esta serie de 78 entrevistas indica que un 75.6% (equivalente a

un total de 59 casos) declaró recurrir frecuentemente a prácticas y/o agentes de más de un

sistema médico. De éstos el 27,1% recurría simultáneamente al sistema médico mapuche, al

de la medicina popular ya la medicina occidental; el 47.5% a la medicina popular ya la

occidental, y un 25.4% al sistema mapuche y al occidental. (Gráfico 1). La demanda a

sistemas no occidentales- ocurre en especial en enfermedades de "empacho" o "mal de ojo",

que se cree que los médicos no saben reconocer y por ende no pueden curar. El 24.4% del

universo total que corresponde a 19 casos, afirmó recurrir a sólo un sistema médico. De estos

un 78.9% usan el sistema occidental. Respecto a estas entrevistas es interesante señalar que

57 correspondían a personas de origen mapuche (73%) y 21 a personas no-mapuche (27%).

De las personas mapuches (ver gráfico 2) el 28.1% recurría al sistema occidental y al popular;

un 26.3% consultaba a los tres sistemas médicos señalados y el 22.8% acudía al occidental y

al mapuche. Sólo un 7% recurría exclusivamente a la medicina mapuche y e115.8 % restante

acudía solo a la medicina occidental.

Respecto de los enfermos no-mapuches, el 4.8 % acude a las tres medicinas; el 57.1% recurre

a la Medicina occidental y popular; el 9.5% a la medicina occidental y mapuche el 28,6%

únicamente a la medicina occidental. El gráfico 2 ofrece un resumen de esta información.

Gráfico 1

Itinerarios terapéuticos múltiples. 59 casos = 75,6% universo total

OCC-MAPU

25,4%

OCC-POPU

47,5%

OCC-POPU-

MAPU

27,1%

Gráfico 2

Consultas médicas según origen

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

OCC-POPU-

MAPU

OCC-POPU

OCC-M

APU

MAPUCHE

OCCIDENTAL

Mapuche

No Mapuche

De acuerdo a estos datos un primer elemento de reflexión corresponde a un hecho que hemos

ya señalado: existe una tendencia clara en las personas consultadas a combinar diferentes

alternativas terapéuticas para la solución de sus problemas de salud-enfermedad. Este

itinerario terapéutico múltiple parece manifestarse en forma aún más clara en el caso de los

enfermos mapuches que hacen uso frecuente de las tres, medicinas que tienen a su

disposición. En el caso de los enfermos no mapuche, esta estrategia se limita en cambio al

uso alternado de la medicina oficial y popular.

Un segundo elemento que se puede extrapolar se refiere a la tendencia, cada vez más

marcada, a la difusión de la medicina occidental entre los casos consultados; esta es

homogénea y cruza la variable urbano-rural y mapuche-no mapuche.

La demanda de atención hacia el sistema médico oficial puede tener relación con la gratuidad

del sistema, ya que las características económicas de la población hacen difícil el pago de

consultas en centros de atención privada. De hecho, algunos de los entrevistados

manifestaron que en caso de enfermedad y, habiendo disponibilidad de dinero, prefieren

recurrir a médicos particulares o a agentes del sistema médico popular.

Un tercer elemento de reflexión se relaciona con otro fenómeno: una tendencia al aumento

del uso de la medicina popular en áreas rurales y urbanas, tanto en lo que se refiere a las

prácticas empíricas, como a los tratamientos mágicos o religiosos.

De los casos estudiados, gran parte ha recurrido a este tipo de medicina popular. Vale la pena

señalar que a los agentes populares se les consulta, en general, en forma alternada con la

medicina mapuche u occidental, en la búsqueda de una complementación en lo que es

diagnóstico, así como tratamiento de la enfermedad. No se registra caso en donde el paciente

haya consultado en forma exclusiva a este tipo de medicina.

La vigencia de la medicina popular es resultado de la tradición familiar y de la vocación de

sus respectivos agentes, quienes por un lado -y a través del tiempo- introducen nuevos

conocimientos, innovan su práctica, tomando "prestados" elementos terapéuticos,

conocimientos y tecnologías de agentes que pertenecen a otros sistemas médicos y, por otro,

suprimen prácticas y/o elementos por desuso o por decisión personal. Todo esto se sustenta

en el propio acervo cultural, en valores, creencias y capacidad de divulgación que el agente

tiene en el propio contexto social.

El enfermo mapuche recurre a la medicina popular para confirmar auto-diagnósticos y/o

enfrentar ciertas enfermedades asociadas con la brujería. De acuerdo a nuestros datos, las

enfermedades por las que más se acude a ese sistema son aquellas en las cuales se expresan

síntomas como: fuertes dolores en la zona del estómago, sensación de tener algo en la boca

del estómago o en la laringe, estitiquez, estado de nerviosismo, excesivo decaimiento.

También las afecciones a la vesícula, el sobre parto, la elevación de la vía, empacho y el mal

de ojo. Igualmente se recurre con frecuencia a la medicina popular urbana por pulmonía,

cáncer u otras enfermedades wingkas que no se basan en sus principios etiológicos∗ o no

corresponden a ellos.

Subyace a esta situación la búsqueda de medicina herbolaria con propiedades laxantes o

vomitabas que ayuden "a sacar el mal", práctica denominada rapitwan en la medicina

mapuche.

En este último aspecto un fenómeno de reciente difusión lo constituyen los tratamientos

"místicos" proporcionados por los pastores protestantes, que actualmente poseen muchos

seguidores en la población indígena de las áreas rurales. En la zona del Valle de Chol-Chol,

por ejemplo, se ha registrado la existencia de 12 iglesias protestantes -anglicanas, adventistas

y pentecostales- y un número mayor de sectas de otros credos religiosos que frecuentemente

realizan ritos de sanación.

En cuanto a la medicina mapuche el análisis de los datos muestra resultados contradictorios

que son reflejo de la compleja situación en la cual se encuentra inserta la cultura indígena:

por un lado existen indicios que demuestran la reducción de su cobertura, así como la

disminución de su nivel de resolución, en cuanto su intervención está generalmente asociada

al uso de otros recursos terapéuticos. Por otro lado el modelo mágico religioso de la

enfermedad parece aún vigente. Como se desprende del Cuadro 2 (estudio de casos en área

rural) 19 de los casos registrados (61%) caracterizan su enfermedad como mapuche. Sin

embargo existe cierta incoherencia entre la forma en la cual la persona percibe su enfermedad

∗ Para el mapuche el centro de la vida se ubica en lo que ellos llaman la "boca del estómago" y corresponde más

o menos a lo que se considera el corazón en el mundo occidental. Es por eso que las enfermedades con dolores

en esa zona, si van acompañadas de vómito y decaimiento se consideran muy graves y se clasifican desde el

punto de vista del órgano afectado como kutran piwke.

y la consulta al agente médico: del 61% de los enfermos que piensan estar afectados por una

enfermedad mágica mapuche solo 4 (el 21%) recurren únicamente a la medicina indígena.

Otro estudio realizado en la IX Región ha explorado el tema de los itinerarios terapéuticos

múltiples. En el ámbito de la salud materno-infantil, lo mismo que en la atención del parto,

los datos de la población en reducciones indígenas de los distritos de Molco, Labranza,

Maquehue y Metrenco, en la comuna de Temuco♦, indican que, salvo en las madres sin años

de estudio y en las de 45 años y más, la atención en el último parto y la atención médica en la

enfermedad del último hijo fallecido se demandó mayoritariamente al sistema de salud

oficial: cuadros 4, 5 y 6.

Cuadro 4

Reducciones indígenas seleccionadas: distribución relativa de las madres de 15 años y más de

edad por años de estudio aprobados, según tipo de atención en el último parto. Censo de

1988.

AÑOS DE

ESTUDIO

APROBADOS

TIPO DE ATENCIÓN EN EL ÚLTIMO PARTO

TOTAL

SISTEMA

SALUD

OFICIAL

CURANDERA,

PARTERA O

MACHI OTRO

Ninguno

1 a 3

4 a 6

7 y más

Total %

N

41

73

84

95

70

(1.931)

49

21

10

2

23

(636)

10

6

6

3

7

(186)

100

100

100

100

100

(2.753)

Fuente: Tabulados especiales, Censo de Reducciones Indígenas seleccionadas: Análisis

Sociodemográfico, 1990, pp. 93-94-99.

Cuadro 5

♦ Los datos provienen del Censo de reducciones indígenas seleccionadas. Análisis sociodemográfico.

Universidad de la Frontera, Instituto Nacional de Estadísticas, Fundación Instituto Indígena, Programa de apoyo

y extensión en salud materno infantil, Centro Latinoamericano de Demografía, (CELADE) Santiago. Chile,

1991.

Reducciones indígenas seleccionadas: distribución relativa de las madres de 15 años y más de

edad por lengua hablada más frecuentemente en el hogar y grupos de edad, según tipo de

atención en el último parto. Censo de 1988.

LENGUA

HABLADA EN EL

HOGAR Y

GRUPOS DE

EDAD

TIPO DE ATENCIÓN EN EL ULTIMO

PARTO

TOTAL

SISTEMA

OFICIAL DE

SALUD

CURANDERA,

PARTERA O

MACHI OTRO

Mapuche

15-44

45 y más

Mapuche y

castellano

15-44

45 y más

Castellano

15-44

45 y más

Total %

N

49

96

29

66

90

42

80

94

60

70

(1.931)

42

1

59

26

5

48

15

3

32

23

(636)

9

3

12

8

5

10

5

3

8

7

(186)

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

(2.753)

Fuente: Basados en cuadro 5, Capítulo II. Tabulados especiales, Censo de Reducciones

Indígenas Seleccionadas: Análisis Sociodemográfico, 1990, p. 94.

Cuadro 6

Reducciones indígenas seleccionadas: distribución relativa de las madres de 15 años y más de

edad por años de estudio aprobados, según tipo de atención al último hijo antes de morir.

Censo de 1988.

AÑOS DE

ESTUDIO

APROBADOS

TIPO DE ATENCIÓN A ÚLTIMO HIJO

TOTAL

SISTEMA

SALUD

OFICIAL

YERBATERA

O MACHI

NADIE

Ninguno

1 a 3

4 a 6

7 y más

Total %

N

39

68

61

100

55

(71)

21

---

6

---

11

(14)

40

32

33

---

55

(45)

100

100

100

100

100

(130)

Fuente: Basados en cuadro 5, Capítulo II. Tabulados especiales, Censo de Reducciones

Indígenas Seleccionadas: Análisis Sociodemográfico, 1990, p 99.

Otro estudio de Mortalidad Infantil en comunidades mapuches, realizado entre 117 madres,

muestra que un 79.5% declara prácticas de salud combinadas (medicina mapuche, medicina

casera, medicina occidental) pero una demanda principalmente dirigida (50.4%) a la

medicina oficial1.

En todo caso es posible que estos datos se refieran a áreas geográfico sociales caracterizadas

por un alto nivel de contacto con la sociedad occidental y que no necesariamente se repitan en

áreas más tradicionales. Además es cierto que:

la situación de gran demanda de medicina occidental puede estar influida por factores,

como el gran aumento de la cobertura del programa materno-infantil, que entrega

algunos beneficios (leche) que ejercen una poderosa presión sobre las madres2.

Asimismo, en el caso de la atención del parto, probablemente las mujeres mapuches recurren

al agente médico del sistema oficial debido a que tradicionalmente no existía ese rol

especializado.

Además es conocida la tendencia de la población indígena a ocultar las manifestaciones de

apego a la cultura tradicional. También contribuye a mostrar un nivel de influencia menor de

1 Oyarce, Ana María, Pérez, Gabriela, Caracterización de la mortalidad infantil en reducciones indígenas, 1993.

(Inédito) 2 Oyarce, Ana María, Pérez Gabriela, ob. Cit., (Inédito).

las manifestaciones culturales indígenas el hecho de que los censos o encuestas sean dirigidos

por personas externas a la comunidad. Sin embargo, no existen estudios sistemáticos ni

cuantitativamente más representativos que los acá considerados, y estamos limitados a

utilizar los ya presentados para nuestras interpretaciones.

Por otra parte es necesario diferenciar las conductas reales de demandas hacia los sistemas,

de las creencias que respecto a los componentes de los modelos médicos respectivos tenga la

población. Por ejemplo, la última investigación mencionada mostró que de las 117 madres

entrevistadas, 9 de cada 10 declararon creer en las enfermedades causadas por kalku y

weküfü; un tercio declararon que miembros de su familia habían sido víctimas de kalkutum y

un 15.4% de weküfütum.

Un análisis más profundo del comportamiento médico de las 117 madres entrevistadas en el

estudio de CELADE muestra que un 79.5% declara prácticas médicas combinadas, y lo más

significativo es lo popular y lo occidental: La situación anterior y la importancia que ha

adquirido la medicina popular se confirma con el análisis de los datos a través de lo que

hemos denominado “apego al modelo médico mapuche”. Este se basa en las declaraciones de

las madres sobre las enfermedades que conocer y las prácticas en salud, categorizadas por

sistema. Se observa (grafico 3) que no existen madres totalmente apegadas al modelo médico

mapuche, y lo más frecuente es encontrar a las adheridas en forma “moderada”; es decir

aquellas que conocen y practican la medicina mapuche, pero que además conocen

enfermedades y practican tratamientos de la medicina popular.

Gráfico 3

Distribución de las madres según apego al modelo médico mapuche

No apegado

2,0%

Apegado

41,0%

Muy apegado

0,1%

Poco apegado

56,9%

Es importante destacar -de acuerdo a la muestra y considerando las limitantes señaladas- que

tanto el sistema médico mapuche como el sistema médico popular parecieran no tener para

los usuarios, legitimidad en sí mismos; pese a esto, ambos son consultados simultánea, o

alternadamente con el sistema médico oficial (75.6%).

Otro aspecto que es necesario considerar para describir el modo de funcionamiento actual de

los sistemas médicos y su cobertura se relaciona con las referencias intersistemas, practicadas

por los agentes médicos. La investigación de 221 agentes de medicina popular en Temuco

urbano∗ mostró que ninguno derivaba a sus pacientes a consultar en el sistema médico

mapuche, aunque hay datos que señalan que en ocasiones excepcionales algunos agentes

populares derivan hacia el sistema mapuche, por tratarse de enfermos mapuches que estiman

padecen "enfermedades" propias de los mapuches) . En cambio, alrededor de un 20% de los

agentes deriva pacientes a agentes del sistema occidental como forma de complementar su

tratamiento ante problemas de salud específicos. Generalmente ocurre con formas avanzadas

de cáncer, infecciones generalizadas, traumatismos severos, patología cardíaca, etc.

Desde el sistema médico mapuche, la derivación o sugerencia intersistemas parece ser asunto

de opciones individuales de quienes sostienen los diversos roles. Entre los componedores

∗ Nos referimos al trabajo de investigación sobre agentes de medicina popular en Temuco ya mencionado en el Capítulo XII.

mapuches es prácticamente inexistente; en cambio en la mayoría de los (las) machi se

observan derivaciones o sugerencias de atención hacía el sistema médico occidental y muy

excepcionalmente hacía el sistema de medicina popular.

La medicina occidental es la que cuantitativamente aparece con menor derivación o

referencia hacía otros sistemas médicos (lo que es, por cierto, coherente con su posición de

prestigio y predominio social). Excepcionalmente y en particular- en el campo de la

siquiatría, se conocen algunos casos de pacientes mapuches derivados a la consulta de machi,

o se ha buscado la colaboración de éstas para la atención y tratamiento. Esto se explica por el

reconocimiento que individuos del sistema médico occidental hacen del enfermar como un

evento que en tales pacientes pudiera estar culturalmente determinado. En cambio, no se han

hallado datos que indiquen referencias de pacientes hacia el sistema médico popular, a

excepción de casos muy circunscritos a médicos que han sugerido, como complemento a su

atención, la consulta a quebradoras de empacho o santiguadoras, cuando el paciente o su

familia demuestran haber hecho un diagnóstico de la enfermedad en tal sentido.

3. Conflicto

La situación de conflicto entre los sistemas médicos se expresa en un aspecto que,

sorprendentemente, ha sido poco considerado en los estudios sobre la materia y que se refiere

a los contenidos de los modelos médicos en cuanto a marcos conceptuales determinados

cultural y cognitivamente∗ y en los cuales basan su forma de operar.

∗ Quizás una de las razones que justifican esta falta de profundización del aspecto cultural de los modelos y

sistemas médicos dentro de los estudios de antropología médica realizados en América Latina, guarda relación

con la difusión del enfoque "clínico" de esta especialidad; concebido este como apoyo a un mejor

funcionamiento y una mayor calidad de los servicios de salud oficial en cuanto a la atención de los grupos

nativos y el desarrollo de políticas de salud pública para la población indígena. Un ejemplo bastante claro a este

propósito lo representa la línea de estudios y artículos publicada en esta última década por la revista "Social

Science and Medicines", muchos de los cuales se han orientado hacia la importante tarea de desarrollar

propuestas y sugerencias que permitan una adecuación de los servicios oficiales a las características culturales

de la población indígena; y ésta hacia propuestas de institucionalización y fortalecimiento de la medicina

tradicional y sus agentes terapéuticos. Este enfoque, que a su vez se desarrolló como una respuesta a una

tendencia de los estudios de antropología médica excesivamente orientados al micro estudio, a la descripción

etnográfica "per se", ha hecho perder de vista la necesidad de investigaciones con un corte más en profundidad

(y más socio-antropológico) sobre los fenómenos de salud-enfermedad en contextos multiétnicos: un enfoque

que aproveche los alcances más reciente de la "nueva antropología" en el análisis de las relaciones

interculturales, para aplicarlos a la realidad de los fenómenos de la salud-enfermedad.

La descripción realizada en los capítulos anteriores nos permite comprender que las bases

conceptuales de los modelos médicos indígena (mapuche), popular y occidental no son

compartidas sino que se apoyan en cosmovisiones y valores culturales profundamente

distintos, y hasta incompatibles lógica y culturalmente (ver cuadro 7).

Desde el punto de vista teórico, respecto del modelo occidental, por ejemplo, podemos

señalar que opera sobre los siguientes supuestos absolutamente contradictorios con los de la

medicina indígena:

- que la realidad existe efectivamente, y que ella es conocible por el método experimental-

racional, específicamente de la ciencia;

- que la realidad es de orden natural, en el sentido de la no existencia de fuerzas o entes

pertenecientes a un orden de realidad diferente;

- que el método de acción o intervención sobre la realidad se fundamenta en la ciencia;

- que el cuerpo humano es un órgano natural, y que está expuesto a la acción de seres vivos

naturales (virus, bacterias, etc.) , que pueden provocar su enfermedad, o la muerte;

- que el cuerpo humano es un organismo que naturalmente muere;

- que las causas de enfermedad se hallan esencialmente en la acción de entes naturales, o en

procesos naturales del cuerpo humano.

Cuadro 7.

Bases conceptuales y culturales de sistemas médicos mapuche, popular y occidental.

1. Realidad

Modelo Mapuche Modelo Popular Modelo Occidental

Natural y

sobrenatural, en un

todo

Natural-Sobrenatural Natural

2. Conocimiento de

la realidad

Conocimiento

mágico y empírico-

racional y no

racional

Conocimiento

empírico-racional y

no racional, fe

Conocimiento

empírico-racional

3. Lógicas Lógica causal, no

probabilística

Lógicas diversas Lógica causal y

probabilística

4. Cuerpo humano Ente integral, parte

de una realidad que

es un todo

Ente constituido por

cuerpo y alma

Ente natural

biofisiológico, físico

5. Entes de la

realidad

Entes naturales y no

“naturales”

Entes naturales y no

naturales

Entes naturales

6. Realidad (niveles,

mundos)

Distintos niveles

(sólo para el análisis)

Distintos niveles,

empírica y

teóricamente

Una realidad, un

nivel

7. Cuerpo humano

y muerte

Su muerte es natural

sólo en ciertas

circunstancias

Su muerte es natural Su muerte es natural

8. La enfermedad Evento mayormente

natural

Evento natural y no

natural

Evento natural

9. Concepción,

etiológica.

Terapéutica

Base moral,

sociocultural

Base moral,

socioreligiosa

Base empírica,

racional

El sistema médico occidental, sin embargo, puede validar, también de acuerdo a su lógica

empírica racional, ciertas prácticas etiológicas y/o terapéuticas del sistema médico indígena.

Ello, sin embargo, no implica el fortalecimiento de este modelo ni de su sistema médico; se

trata sólo de una apropiación o aprovechamiento por parte del sistema occidental, en tanto él

no incorpora los elementos definitorios de los supuestos y del sistema médico cultural

indígena. Este puede concebirse como un caso de "cultura apropiada", pero desde el sistema

occidental, que integra los elementos de otros sistemas a los canones, pautas y marcos de su

propio sistema. En este contexto estaría también la adopción por parte de la medicina oficial

de la farmacopea indígena latinoamericana y la utilización de los principios activos d: las

plantas nativas, hecho que, al contrario, Pedersen presenta como ejemplo de "impregnación"

del modelo tradicional-popular hacia el modelo oficial.

Las concepciones cognitivo culturales en el ámbito de la salud, entre los modelos popular y

mapuche, tienen áreas de compatibilidad como la concepción moral de la enfermedad y la

Intervención del mundo mágico- religioso, así como muchas otras de diferencia y conflicto

que se manifiestan básicamente en los contenidos del modelo ideológico. Sin embargo ya

señalábamos que es posible observar áreas de "compatibilidad" de supuestos entre los

modelos médicos indígena y popular, principalmente en las áreas rurales. Esta compatibilidad

está dada fundamentalmente por el conjunto conformado por creencias sincréticas de ambos

mundos:

• Creencia en un mundo o realidad sobrenatural en que existen:: ciertas fuerzas

manipulables por otras, o por el ser humano, y que tienen capacidad, o puede

dotárseles de ella, para afectar a otro ser humano, específicamente en su salud.

• Los componentes fuertemente morales -aunque sus bases culturales sean distintas-

relacionados con la causa de enfermedades y con la práctica terapéutica.

Desde este punto de vista, lo que hemos presentado en este libro como "medicina popular

mapuche" pareciera representar el ámbito donde se producen con mayor claridad estos

fenómenos de transacción cultural, y donde por ende parecen actuar y conducirse, en el plano

de la salud, en un marco de verdadero sincretismo entre ambos componentes conceptuales -

debido a que sólo existen cercanías cognitivas entre los modelos propios de las etnias y los

desarrollados por sectores populares y marginales. Sin embargo estos procesos de sincretismo

e integración no pueden esconder la matriz cultural diferente de la cual derivan los conceptos

y prácticas que están en .juego.

Dicho de manera más explícita: no es lo mismo utilizar mecanismos mágicos para la curación

de una enfermedad recurriendo a un santiguador, rezando a la virgen María, utilizando la

Biblia y persignando al enfermo, que hacerlo recurriendo a una machi que se relaciona direc-

tamente con el Wenu Mapu, se comunica con los dioses y los espíritus ancestrales, entra en

trance durante el ritual chamánico y realiza las operaciones de extracciones del "mal" que

garantizan el éxito del proceso terapéutico. Los contenidos culturales y los modelos

ideológicos utilizados son, evidentemente, diferentes.

Las nociones y marcos cognitivos culturales en el ámbito de la salud presentan algunas áreas

de compatibilidad entre los modelos popular y occidental, esencialmente en el dominio de

concepciones preventivas relativas a salud mental y familiar, pero se diferencian radicalmente

en la concepción bio-fisiológica de la enfermedad (por una parte) y la moral-religiosa por

otra.

En este contexto de interacción y conflicto, una hipótesis es que procesos migratorios,

educacionales, religiosos, socioeconómicos y socioculturales que influyen sobre la sociedad y

cultura mapuche, afectarán fuertemente el modelo médico tradicional, tendiendo a la

reformulación de sus supuestos y, probablemente, a la extinción o falta de vigencia de ellos

en un cierto plazo. Por otra parte los factores de funcionamiento institucionales, las lógicas de

desarrollo y los procesos tecnológicos de la medicina occidental, junto a las variables

socioculturales y económicopolíticas contribuirán a la mantención y aún a una mayor

vigencia del modelo médico popular. Esto, tanto por el carácter desigual del acceso al sistema

médico oficial, (imposibilita a un importante sector de la población de contar con un servicio

de calidad) como por los procesos desintegrativos del modelo médico étnico tradicional, que

recurre a incorporaciones progresivas de elementos provenientes de la tradición popular

occidental.

Desde otro punto de vista, el conflicto entre sistemas médicos se expresa en la relación entre

agentes terapéuticos: en términos generales, los agentes de salud de la medicina oficial y

tradicional, en lugar de asistirse recíprocamente se oponen, a raíz de percepciones

mutuamente negativas respecto del rol que cumplen. Esta actitud de rechazo o de falta de

consideración hacia las prácticas de la medicina mapuche es generalizada entre los agentes de

la medicina oficial, que representan un modelo cultural particularmente exitoso y con

pretensiones de universalidad y muy frecuente ente los especialistas de la medicina popular

(santiguadores, componedores, curanderos, médicos naturistas, etc.). No lo es, por el

contrario, entre los especialistas tradicionales indígenas, que han aprendido a conocer la

eficacia (le los servicios de salud oficial ya considerar los recursos de la medicina moderna

dentro de su estrategia terapéutica, practicando en forma frecuente la derivación extrasistema.

El intercambio y la complementación entre sistemas se podría realizar, en cambio, si los

agentes de todos los sistemas médicos y en particular los profesionales de la medicina

occidental, reconocieran la especialización, las diferentes funciones, los modelos

conceptuales de cada uno de los sistemas médicos (incluido el propio) e intercambiaran sus

recursos en una forma aceptable social y culturalmente.

En todo caso el rechazo que la medicina tradicional produce va mucho más allá del tiempo de

salud oficial e involucra la “opinión pública” del ámbito urbano occidental. La gran mayoría

de la población está acostumbrada a prejuzgar, en general, las expresiones de la cultura

indígena. Este fenómeno de rechazo se ha expresado históricamente en forma particular en el

ámbito de la salud-enfermedad, donde se sigue mirando a los rituales terapéuticos

tradicionales como fenómenos de brujería, superstición o más recientemente con

paternalismo benévolo.* Esta opinión es en general compartida por los profesionales y

auxiliares del servicio de salud oficial, que conciben a la medicina tradicional como un

fenómeno producto del atraso y de la falta de educación o como prácticas culturales

destinadas a desaparecer.

Finalmente, otro terreno donde muy frecuentemente se expresa é: "conflicto entre modelos

médicos" es el del tratamiento terapéutico, que por supuesto se origina a partir de una

diferente interpretación de, los fenómenos mórbidos. Así como es posible que la intervención

del sistema médico tradicional se complemente con la que se realiza en el marco de la

medicina oficial, es también posible que las indicaciones terapéuticas de agentes de uno u

otro sistema se contradigan entre sí.

En 1991, por ejemplo, una mujer mapuche de 36 años de edad, al tener enferma a su hija de

12 años, demandó la visita domiciliaria de un médico que se hallaba en el sector ese día. La

niña había perdido repentinamente el apetito con la consecuente pérdida de peso, sentía

dolores; musculares con calor localizado en la parte superior de la espalda y presentaba

decaimiento generalizado. Como el padre de la enferma padecía tuberculosis el médico pensó

en un posible contagio, indicando el traslado al Hospital de Nueva Imperial para realizar los

análisis correspondientes. La madre se opuso, por considerar que el diagnóstico médico era

equivocado, ya que los síntomas empezaron a manifestarse después de un movimiento brusco

en clase de gimnasia. De acuerdo a su versión y al diagnóstico casero realizado, se trataba de

"una cortadura de carne" que podía sanar con tratamiento casero y con algunos analgésicos

que ella requería del profesional médico. Efectivamente, el seguimiento del caso al arrojó

como resultado el restablecimiento de la salud de la niña.

La situación más frecuente de disparidad de acciones entre agentes de distintos sistemas es

aquella en que el equipo de salud oficial se encuentra enfrentado a una patología urgente y

que requiere hospitalización. La interpretación nativa del fenómeno, en cambio, puede

postular la intervención de factores sobrenaturales o, sencillamente, la existencia de otro tipo

de enfermedad. La situación puede adquirir un carácter dramático cuando, desde el punto de

vista médico oficial, es necesario proceder con rapidez para salvar la vida del paciente.

El "conflicto" también puede expresarse de otra manera: por ejemplo cuando la terapia

* Las numerosas relaciones de los cronistas o viajeros de los siglos pasados representan un testimonio clarísimo

al respecto, clarísimo en el intento de demostrar el supuesto carácter "primitivo” o "salvaje' de las poblaciones

nativas se concentraron en particular en los rituales médicos y en las prácticas de los que ellos llamaban "hechi-

ceros" (machi) o enviados del “diablo”.

llevada a cabo en un establecimiento oficial choca contra la voluntad del enfermo mapuche

por el tipo de interpretación que se da a la enfermedad, por procedimientos realizados o por

mecanismos que se utilizan para combatir la enfermedad o sus signos. En las residencias

hospitalarias es frecuente encontrarse con situaciones de esta naturaleza; particularmente en

aquellas "enfermedades" (como las materno infantiles) para las cuales se acude

mayoritariamente al hospital: el caso del destino de la placenta al término del par(o es el que

más comúnmente se cita para explicitar este conflicto interpretativo.* También incide el

mecanismo que el enfermo considera adecuado para su recuperación.

Al respecto, N.P.L., hombre mapuche de 56 años comenta del siguiente modo su experiencia

hospitalaria:

Yo no sé porqué me tienen yeso' en la pierna, me tienen aquí botado, sin moverme.

Yo creo que los huesos necesitan movimiento, así nunca me voy a sanar ... Quiero que

me den de alta luego para volver a mi casa y sacarme este yeso que me molesta.

4. Crisis de la identidad

El hecho de vivir en una situación étnica desigual, o de llevar una "vida entre dos mundos"

constituye hoy un fenómeno universal y ampliamente estudiado.** Para las personas que han

de vivir entre sociedades diferentes y aún antagónicas en su historia, la aculturación puede

asumir un matiz de intensa conmoción. Los grupos indígenas latinoamericanos, y entre ellos

los mapuches, combaten por salvaguardar la identidad amenazada e integrarse en las nuevas

situaciones históricas en las cuales se encuentran; sobrevivir y luego trascender, o sea

construir procesos de síntesis y nueva creación cultural. Cualesquiera sean sus condiciones

sociales y, aún más cuando el proceso de contacto se realiza en condiciones de alta

marginación y precariedad económica, estos grupos pasan por fases de transición, entre la

separación de su propia matriz cultural y la readecuación a nuevos estándares de vida; una

transición que pone a prueba su grado de individualidad c identidad. El proceso da lugar a

situaciones de sufrimiento psíquico, tenso aprendizaje y trabajo de elaboración que

repercuten en la mente, el cuerpo y el mundo exterior.

* La placenta para los mapuches representa un elemento simbólico y cultural de gran importancia para la vida de

la persona y su destino futuro. Encarna uno de los principios vitales fundamentales y es necesario apropiarse de

ella para proceder a un entierro ritual, en el lugar de procedencia del individuo. Todo esto, naturalmente choca

contra el destino de la placenta en la residencia hospitalaria convencional.

** Entre otros trabajos recordamos a este propósito los estudios sobre poblaciones migrantes, desplazadas. Ver

Nassim Yapey Expatriación y salud mental y El proceso transcultural en América Latina (ver bibliografía).

El sujeto, la familia y el grupo han de abandonar paulatinamente, so pena de quedar

marginados, muchas actitudes y creencias (no sólo en el ámbito de la salud-enfermedad), e

incorporar conductas que armonicen con la cultura dominante. Primero renuncian a

elementos superficiales y adoptan, en forma pragmática, otros que les permiten acceder al

mundo de la modernidad; siguen luego transformaciones más decisivas, que generan

conflictos con sus exigencias afectivas, intelectuales y sociales. Como consecuencia pueden

surgir también enfermedades de gravedad, especialmente de carácter siquiátrico.

La praxis mostrará la adecuación del individuo a su habitat cultural: su pobreza de recursos y

su creatividad frente a procesos de decisiones y opciones, las aptitudes frente a los cambios,

la capacidad para realizar las discriminaciones críticas necesarias durante los procesos de

transformación cultural, la capacidad para modificar su percepción y sus condiciones de vida.

En este sentido la situación de aculturación tal como se produce hoy en la IX región, denota

en varios casos una influencia que rebaja la organización social, empobrece los patrones

culturales y puede conducir a la decadencia o agonía de una comunidad. Su significado es

enorme, ya que en el quiebre radical de los valores culturales, en las múltiples escisiones de

la personalidad y en la secuela de los conflictos crónicos, se asientan las condiciones

desfavorables de la forja de una identidad más o menos coherente y dinámicamente estable,

que permita al individuo configurar una ideología crítica acorde con sus hondas necesidades

y posibilidades, superar los obstáculos de su medio ambiente y establecer una cultura original

y autoconsciente.

A veces entre las personas que viven este estado de cosas, que sufren los bruscos procesos de

cambio que conlleva la migración campo-ciudad, la transformación de las referencias

valóricas y morales, el desprestigio social y el racismo étnico se observan patéticamente las

resultantes deculturales: la vivencia de desarraigo, la falta de anclaje familiar y social, la

crisis desintegradora, la crisis de identidad y las alteraciones sicopatológicas.*

Biedermann, en un estudio en detalle de 10 pacientes mapuches hospitalizados por un año en

el Hospital siquiátrico de Santiago, demuestra que 5 presentaron el síndrome de sicosis aguda

oniroide, las que fueron diagnosticadas etiológicamente como sicosis reactivas:

* En 1965, en una revisión de fichas clínicas de pacientes mapuches del Hospital Siquiátrico de Santiago, el

antropólogo Carlos Munizaga registró un 50% de diagnósticos de “Psicosis en débil mental” lo que hizo en un

error de apreciación inducido por la barrera cultural entre médico y paciente. Posteriormente, Muñoz y

colaboradores hicieron un estudio comparativo entre 276 fichas de pacientes con uno o dos apellidos mapuches

y un número equivalente de pacientes no-mapuches; resultó que un 60.6% de pacientes mapuches presentaban

sicosis confusionales (oneiriformes) frente a un 16.3% de los chilenos.

Se trataba de pacientes muy jóvenes, todos solteros, cuatro de los cuales presentaron

la eclosión de Ia psicosis entre días y meses después de la migración a la ciudad. La

quinta presentó la psicosis al cabo de dos años de trabajo como empleada doméstica

en casa de una viuda que vivía sola y mantenía a la paciente en condiciones de fuerte

aislamiento.6

Otros dos pacientes presentaron episodios oniroides teniendo un cuadro de fondo de psicosis

endógena. Sólo en dos pacientes diagnosticó debilidad mental.

El conflicto étnico se presenta como uno de los elementos fundamentales en todos los casos.

Los pacientes se mostraban renuentes a ser identificados como mapuches, y esta negativa los

mantenía aislados de su propia tradición cultural. Identificarse con su cultura en este contexto

significaba para ellos identificarse con lo que era un objeto de destrucción, de sometimiento y

de lo rechazado. En la medida en que se reconciliaban con su propia cultura el fenómeno

sicótico fue desapareciendo y de hecho todos los pacientes con sicosis aguda oniroide

terminaron por volver a sus comunidades.

Desde el punto de vista sicosocial las personas entre culturas enfrentan una movilidad

constante en un sentido "horizontal" y paralelamente otra en sentido "vertical": la primera se

relaciona con el cambio de espacio vivencial, con un constante deslizarse entre mundos de

valores distintos y contradictorios; la segunda, con el cambio de estatus, sea inferior o

superior, ligado a las condiciones de vida ya la apreciación social del nuevo ambiente, que se

expresa en un continuo intento de acceso a mejores condiciones de vida y a la apreciación

social del nuevo ambiente, que se expresa en un continuo intento de acceso a mejores de vida

que está, en general, condicionado al abandono dela cultura materna u originaria.

Esta fragilidad del "ser cultural" moviliza las ansiedades fundamentales del sujeto y

representa un riesgo fundamental de aparición de cuadros mórbidos, o enfermedades. En este

ámbito quisiéramos volver a plantear algunas de las posiciones de E. De Martino, cuando

señala la importancia de la cultura (y de la identidad en ella) como un elemento creativo y

protectivo del sujeto, frente a los múltiples y muchas veces incontrolables fenómenos de la

realidad natural y de la evolución histórica.7 Según este autor, el hecho de perder esta

potencia, este filtro, este código de comunicación con la realidad constituye un riesgo

individual gravísimo. Puede desembocar en desintegración individual y grupal, que en

algunos casos se transforma en experiencias mórbidas: posesión por agentes mágicos

externos, sentimientos de vacío y despersonalización, delirios de influencias, aparición de una

alteridad sui generis que amenaza constantemente la vida humana y la libre convivencia.

La formación y la permanencia de esta situación de "fragilidad de la presencia cultural" se

agrava en individuos que permanecen entre culturas que mantienen una relación fuertemente

desigual, porque en ellos el mejoramiento de niveles de vida tiende a presentarse en términos

de una constante "fractura " entre dos o más espacios culturales, sin que sea posible encontrar

elementos de equilibrio o armonía que permitan trascender; esto, tanto en el caso en que la

fractura ha sido buscada, persiguiendo un mejoramiento de la posición social del individuo y

el acceso a la modernidad, como en el que haya sido “impuesta" por las situaciones de

contacto con el mundo contemporáneo.

Es evidente que la situación del pluralismo cultural en el área de la salud, de co-presencia de

sistemas médicos es parte de esta realidad y tiene que ser tratada como tal, en particular en

cuanto en ella se manejan situaciones vitales que guardan relación con aspectos muy íntimos

y fundamentales de la existencia humana: la forma de concebir la vida, el cuerpo, la muerte,

la enfermedad. Esta pluralidad de creencias y experiencias vitales puede ser vivida en forma

armónica y equilibrada pero también, si el contexto no lo permite, puede representar un

escollo capaz de producir en la trayectoria existencial de un individuo conflictos y

desorientación.

De aquí la importancia de la problemática de la identidad y del derecho, a la cultura; no solo

como derecho al consumo de determinados productos culturales universales, sino como

derecho al ejercicio de la cultura propia, es decir a la creación y apropiación, a partir del

reconocimiento del propio patrimonio histórico:

Esa creación, esa actividad cotidiana que consiste en identificar problemas, formular

deseos y hallar e instrumentar los medios para resolverlos y alcanzarlos, solo es

posible a partir de la cultura propia, de aquello que se conoce, se siente, se maneja y

se controla.

La participación activa, el impulso innovador, la capacidad creativa existen

únicamente cuando despegan de la cultura propia, cuando aceptan su arraigo en ella,

cuando descansan en su ejercicio. Por eso el problema de la cultura no es un adorno

superfluo, ni algo de lo que hay que preocuparse solo después de que otros problemas

estén resueltos. Por el contrario: es el problema de la democracia, está en su esencia

ya que ni siquiera es concebible la participación de cualquier colectividad en un

terreno que no sea el de su propia cultura, esto es su historia condensada, decantada y

viva.8

El desarrollo de una genuina interculturalidad (entendida como capacidad de moverse

equilibradamente entre valores culturales diferentes ya veces contrapuestos) supone, por

tanto, asumir valores culturales que se asimilan y concientizan a partir del mantenimiento de

una identidad; esta asimilación significa compartir rasgos, sentimientos y pautas

conductuales, y en consecuencia desarrollar una cultura común o renovada; una cultura

puesta al servicio de un proyecto nacional plural capaz de movilizar a todos sus componentes

étnicos sociales en pos de un desarrollo endógeno y liberador.