Cirugía plástica y reconstructiva Volumen 20 Nº 2 Diciembre 2014

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Volumen 20 • Número 2 Diciembre de 2014 ISSN 0120-2729 Revista Colombiana de

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Publicación científica oficial de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica. Director: Jorge Arturo Díaz Reyes [email protected]

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Volumen 20 • Número 2Diciembre de 2014

ISSN 0120-2729

Revista Colombiana de

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GRUNENTHALReverso de la portada interior

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1RCCP Vol. 20 núm. 2Diciembre de 2014

AVISOMeditekErgoNUEVO ARTE

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2 RCCP Vol. 20 núm. 2Diciembre de 2014

AVISOALLEGAN

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AVISOMINDRAYEL NUEVO ARTE

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GUÍA DEANUNCIANTES

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Grunenthal Colombiana S.A.

MeditekErgo

Allergan Colombia S.A.

Mindray Medical Colombia S.A.S.

XXXV Congreso Nacional de la Sociedad Colombianade Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva

Occiequipo de Banco de Occidente

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Producción editorial e impresiónGrafiweb, impresores publicistas

E-mail: [email protected]á D. C., Colombia, 2014

Editor médico: Jorge Arturo Díaz Reyes - [email protected]últenos en: www.ciplastica.com

y www.cirugiaplastica.org.co

Sociedad Colombiana deCirugía Plástica Estética

y Reconstructiva

Junta Directiva Nacional SCCP

PresidentaLina María Triana Lloreda, MD

VicepresidenteOvidio Alarcón Almeida, MD

Secretario EjecutivoErnesto Barbosa Landínez, MD

Secretaria GeneralManuela Berrocal Revueltas, MD

TesoreroRicardo Galán Suárez, MD

FiscalBoris Henríquez González, MD

Vocal ExpresidenteEmilio Aún Dau, MD

Presidentes Seccionales

Seccional AntioquiaLuis Fernando Botero Gutiérrez, MD

Seccional CaldasJorge Bernardo Castrillón Ramírez, MD

Seccional CentralAlida Santamaría Ramírez, MD

Seccional Eje CafeteroMiguel Antonio Medina Franco, MD

Seccional La HeroicaRamón Viaña, MD

Seccional NororientalWolfang Parada Vivas, MD

Seccional NorteGlenia del Carmen Valera Zapata, MD

Seccional PacíficoAlfredo Paredes Jiménez, MD

Seccional SantanderJuan Carlos Mantilla Reyes, MD

Seccional TayronaChristian Mattos Guzmán, MD

Presidenta XXXV Congreso Nacionalde Cirugía Plástica Estética - SCCP

Manuela Berrocal Revueltas, MD

Revista Colombiana deCirugía Plástica y ReconstructivaSociedad Colombiana de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva

Publicación científica semestral

Índice Bibliográfico Nacional Publindex - Colciencias

Director: Jorge Arturo Díaz Reyes, MD

Consejo DirectivoLina María Triana Lloreda, MD

Ricardo Galán Suárez, MDFrancisco León Hernández Velásquez, MD

Juan Carlos Zambrano Bürgl, MDJuan Hernando Santamaría Durán, MD

Jorge Ernesto Cantini Ardila, MD

Consejo Asesor

Michael Drever, MD (Canadá)Jaime Restrepo E., MDJosé Guerrero S., MD (México)Luis O. Vasconez, MD (EE. UU.)Juares Avelar, MD (Brasil)Ricardo Baroudi, MD (Brasil)Jaime Planas, MD (España)Herley Aguirre S., MDRenato Saltz, MD (EE.UU.)María del Mar Vaquero, MD (España)

Comité EditorialAntioquia Germán Wolff Idárraga, MDCaldas Colombia Quintero de Pérez, MDCentral Olga Lucía Mardach Luna, MDEje Cafetero Ricardo Pacheco Soler, MDLa Heroica Manuela Berrocal Revueltas, MDNororiental Wolfang Parada Vivas, MDNorte Basilio Henríquez Tejada, MDPacífico Jorge Arturo Díaz Reyes, MDSantander Carlos Enrique Ramírez Rivero, MDTayrona Christian Mattos Guzmán

Tito Tulio Roa Roa, MDGabriel Horacio Alvarado García, MDCristóbal Sastoque Melani, MDOrlando Pérez Silva, MDFelipe Coiffman Z., MDMarco Antonio Ramírez Zuleta, MDJ. Mario Castrillón Montoya, MDAntonio Fuente del Campo, MD (México)Ricardo Salazar López, MDMaría Cristina Quijano F., MD

Informes, inscripciones y comercialización:Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva

Avenida Calle 127 núm. 16A-76 Oficina 304Edificio Pizano, Bogotá, Colombia. Teléfono: 627 9136 Telefax: 627 9247

ISSN 0120 - 2729©Derechos Reservados: se permite la reproducción parcial citando la fuente.

GerenteErnesto Barbosa Landínez, MD

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Volumen 20 núm. 2Diciembre de 2014

CONTENIDO Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Invitamos a los miembros de la SCCP y demás lectores de nuestra revista para que nos envíensus trabajos adjuntos al correo electrónico: [email protected] y en CD a la SCCP, de acuerdo

con las normas de publicación que aparecen en la sección «Información a los autores».

EditorialBodas de plataJorge Arturo Díaz Reyes, MD

Página del presidenteAplausos para nuestra RevistaLina María Triana Lloreda, MD

HomenajeHomenaje al doctor Carlos Enrique Hoyos Salazar, MDJunta Directiva Nacional SCCP

Página de honorAlgunas reflexiones a propósito de los veinticinco años de la RevistaJorge Ernesto Cantini A, MD

InvestigaciónReconstrucción de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorumsuperficialis en un modelo animalRicardo Galán Suárez, MD, PhD; Diego Fernando Terán Riofrío, MD; Diana María Correa Bernal, MD;Óscar Fernando Avilés Sánchez, PhD; Daniel Becerra Pérez; Luis Alberto Delgado OrtizDiscusión: Marco Ramírez Z, MD

Análisis de resultados y complicaciones de 104 casos de reconstrucción microvascularde cabeza y cuelloÓscar J. Manrique, MD, Erez Dayan, MD, Joshua Jacobson, MD and Mark L Smith, MDAplicación de una escala de medición para definir el riesgo de apnea obstructiva del sueño enpoblación pediátrica con labio y/o paladar hendidoRoberto Javier Cardona Salazar, MDUtilización del índice (mISC) y la escala (mESC) modificada de separación de los componentescomo predictor del uso de malla durante la reconstrucción de la pared abdominal: un análisiscomparativo entre la malla biológica vs la sintéticaÓscar Manrique, MD; Joshua Jacobson, MD; Frank Lalezarzadeh, MD; Matthew Doscher, MD; Nishant Bhatt, MD;Evan S. Garfein, MD y Joseph Shin, MD

Revisión“Revisión de los bancos de tejidos laminares en Colombia y sus diversas aplicaciones”Linda Guerrero Serrano, MD

InvestigaciónMamoplastia de reducción sin cicatriz vertical: técnica del ANCLAFernando Arango, MD; Alexander Mendoza Medina, MD; Héctor Guillermo León Higuera, MD; Claudia Cristina Builes R, MDDiscusión: Manuela Berrocal, MD

RevisiónEl problema PIP, origen y consecuenciasFelipe Amaya, MD; María Bibiana Mendoza Toro, MD

HistoriaRasgos de sir Harold GuilliesRicardo Salazar López, MDSemblanza de Gerardo Obonaga, miembro fundador de la SCCPFernando Arango Ospina, MD

Cartas al editorJuan Medoza VegaMaría del Mar Vaquero

ObituarioJorge Arturo Díaz Reyes, MD

Testimonio gráfico

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EDITORIAL

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Bodas de plataJORGE ARTURO DÍAZ REYES, MD*

l 25 de noviembre cumplimos un cuarto de siglo comoúnica publicación científica periódica de la especialidad

en Colombia. Es momento para el recuerdo, la gratitud, el examen,la prospección.

Y los primeros, recuerdo y gratitud, me llevan a la fundaciónde la Revista, como presidente de la Sociedad Colombiana deCirugía Plástica, en compañía de mis queridos amigos, JohnSanabria, secretario ejecutivo entonces; Ricardo Salazar, teso-rero; y Jorge Cantini, agitador de la idea, motor de la empresa yprimer editor. Cabezas de una larga lista de personas y entida-des acreedoras a reconocimiento por estos veinticinco años.

Veinticinco años que han enrolado la Cirugía Plástica nacio-nal a la disciplina de la revista científica, iniciada en 1665 porJournal des Scavans, en París, y en 1852, para la medicina ycirugía colombianas por «Lanceta». 412 artículos, agregados anuestra historia científica, en 47 números de 20 volúmenes, tes-timonian hoy el empeño.

Siendo publicación oficial de la Sociedad Colombiana deCirugía Plástica, y quizá la tarea que más la define como socie-dad científica, está regida, por sus estatutos y reglamentos,actualizados hace nueve meses en Bucaramanga, de acuerdo anormas nacionales e internacionales.

Identificada con el Número Seriado Standard Internacional(ISSN) 0120-2729; y su abreviatura bibliográfica, (Rev ColombCir Plast Reconstr), tiene dos fuentes de financiación: venta deanuncios y suscripción equivalente al 10% de la cuota anualestatutaria de cada miembro de la Sociedad, cuya tesorería eje-cuta todo el manejo monetario.

El organigrama publicado en cada número, la ubica comodependencia económica y administrativa de la junta directivanacional, a través del Consejo directivo. Pero con autonomíaeditorial en cargos y comités pertinentes.

De secuencia semestral; el ciclo de trabajo por edición, ensus tres formatos: impreso, electrónico e indexador, es de 180días, ocupados en actividades de dirección, promoción,

E recepción, arbitraje, producción, distribución, comercialización,administración, mantenimiento y representación.

Imprimimos 1.000 ejemplares en cada tirada. Desde febrerouna versión electrónica en la página Web propia, y desde hacedos años, también una edición para los indexadores.

El equipo básico, está integrado por: Director/editor, comitéeditorial, pares, autores, asesores, diagramadores e impresores.La comercialización, gerencia, secretaría, tesorería, y fiscaliza-ción las provee la Sociedad.

El propósito es difusión del producto científico de la espe-cialidad, primordialmente de origen nacional, dentro y fueradel país, sin perjuicio de autorías extranjeras. Acogerlo, selec-cionarlo, perfeccionarlo y transportarlo al debate general, ofre-ciendo conocimiento, educación continuada, actualización,intercambio, testimonio histórico, y beneficio prácticoasistencial.

Destinatarios: primero, todos los miembros y solicitantes de laSociedad, que son casi todos los cirujanos plásticos del país; bi-bliotecas, hemerotecas y servicios; revistas y sociedades afines;archivo, separatas para autores y clientes; y por supuesto, comu-nidad científica general y público, a través de los índices y la Web.

Al examen retrospectivo, hemos de aceptar que nuestroavance ha sido pausado, aunque seguro. Nacimos cuando lasociedad, primigestante añosa, tenía 33. Los intentos de abrir-nos a Internet desde comienzos de siglo, laboriosos, dubitativosy controvertidos, han fructificado igual que la indexación.

El primero, la página Web propia: www.ciplastica.com enfebrero de 2014, y el segundo, la indexación, por PUBLINDEX-COLCIENCIAS, en enero del 2013, han comenzado a redimirnuestra condición de revista doméstica, endogámica yenquistada; de limitada circulación, leída solo por los mismosque la escribían, y eso que no todos.

* Director.

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Los dos, indexación e Internet, necesidades vitales de todapublicación científica moderna, son el camino al posicionamientoen el contexto editorial, proveyendo tribuna, visibilidad, acce-sibilidad, citación, impacto. Además del estímulo a los autores,la comercialización, y si se quiere la rentabilidad.

Estos alcances nos colocan entre las importantes revistascientíficas de Cirugía Plástica en castellano: FILACP, Argenti-na, Mexicana, y junto a las principales revistas médicas colom-bianas indexadas e informatizadas.

Aunque sin ignorar que la participación latino-americanaen la producción mundial de literatura científica, ha sido mino-ritaria, confirmando tristemente que «Ser famoso en Latino-américa no es precisamente dejar de ser un desconocido» comoironizara Borges. Basta mirar el Index Medicus hasta el 2004,para comprobarlo.

Pero escalar la barda de la referencia e influencia, exige ga-nar el escenario informático e incrementar la clasificación de losindexadores, excediendo con calidad sus requisitos editorialesy científicos.

Indispensable para ello, sostener, como se ha hecho todosestos años, la regularidad periódica de la publicación, al mayornivel posible. La revista, cuya semestralidad no se puede inte-rrumpir, es lo que la Sociedad produce, y aunque Colombiahace mucha y buena cirugía plástica, la escribe científicamentepoco y la publica menos.

Aun con esta escasa oferta, nuestro arbitraje, se mantieneminucioso y múltiple. Por ejemplo, la principal fuente de artícu-los, los concursos de los congresos, cuyos trabajos, propiedadestatutaria de la revista, deben cruzar otros filtros previos: el desus propios servicios, el del comité científico de la Sociedad, yel del jurado del concurso.

Este celo, más la regularidad, antigüedad, especialidad,representatividad y tirada nos deberían mayor atención de losindexadores, en la medida que dispongamos de más manuscri-tos y posibilidad de selección. Mientras tanto avanzamos en laWeb.

Datos de contacto del autorJorge Arturo Díaz Reyes, MD.Avda. 3AN No. 23CN-48. Teléfono: 668 18 83 (Cali, Colombia). Correo electrónico: [email protected]

Porque fuera de los índices, muchos, también hay vida.Internet es la gran base de datos, el mega-indexador, la bibliotecamáxima. El conocimiento científico es de toda la humanidad, nosolo de quienes lo venden y pueden pagarlo. Una ciencia libre,requiere información científica libre y abierta.

La de cirugía plástica está parcelada en gran medida, poreditoriales privados que ponen la suscripción y venta deartículos a precios estrafalarios, vedándola para muchos.

En este camino, tras largo debate y autorización de la Socie-dad, nos hemos identificado con la revista FILACP; cirugíaplástica científica por Internet, también en castellano para todoel mundo, con los contenidos científicos, investigativos, tec-nológicos, reconstructivos y estéticos completos. Así, a nues-tra manera, hemos creado la página Web de la revista colombiana.

¿Cómo empezamos los próximos veinticinco años? Con debi-lidades y fortalezas. Las primeras, comunes a la ciencia nacional:escasos autores; tenue visibilidad; débil impacto; poca citación;discreto reconocimiento internacional; mediana posición.

Nuestras fortalezas: experiencia; especialización y exclu-sividad nacional, dentro de un área de alto interés; el presti-gio y los avales de nuestra Sociedad SCCP; la FederaciónIbero-latinoamericana -FILACP-; la Confederación Interna-cional -IPRAS- y Colciencias. Tenemos también voluntad,equipo humano capacitado, infraestructura, financiación,suscriptores, Web, indexación, clientes y autores.

En conclusión, continuamos creciendo, podemos celebrarel cumpleaños, mas el futuro aguarda. Hemos de avanzar, endisponibilidad, identidad, respeto, citación, impacto y recono-cimiento internacional, ampliando y perfeccionando nuestroaparato informático. Globalizándonos.

Todo ello será más fácil si escribimos más y mejor. Hagá-moslo. Escribamos nuestra propia historia científica, tambiénen nuestro propio idioma.

La mejor manera de ser universales es ser auténticos, decíaGarcía Márquez, quien fue las dos cosas.

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PÁGINA DEL PRESIDENTE

Aplausos para nuestra RevistaLINA MARÍA TRIANA LLOREDA, MD*

Y para todos los que con dedicación, disciplina y empeñohan trabajado porque el órgano de divulgación mé-

dico científica de nuestra Sociedad esté vigente, de maneraininterrumpida, cada vez con un contenido enriquecido, conmuchos temas interesantes y celebrando por esta época, Bo-das de Plata.

Muchas gracias y felicitaciones a quienes desde hace vein-ticinco años han demostrado su compromiso con la Revista dela SCCP. De manera muy especial, agradecimientos al Dr. JorgeErnesto Cantini y al Dr. Jorge Arturo Díaz, quienes han estadoal frente de la publicación en distintas etapas ya que han contri-buido a que siempre, el nivel de su contenido se mantenga alto.

Hace cincuenta y ocho años comenzamos, nos hemos man-tenido juntos y tenemos que trabajar en equipo para seguir laruta del éxito.

Es muy importante el constante desarrollo y la continuaproducción de textos por parte de nuestros miembros para quecada vez más, nos conozcan en el mundo como validadores decalidad científica cuando de cirugía plástica se hable.

Y como el interés de nuestra Sociedad es compartir cono-cimiento y socializar experiencias y trabajos de investigación,porque es así como podemos hacer aportes en beneficio de lasalud pública y el avance de la Cirugía Plástica, nos propusi-mos realizar este año el Seminario de Redacción Científica, guiadopor los maestros en el tema, para incentivar a nuestros miem-bros a escribir y a hacer historia, y para cultivar en las nuevasgeneraciones de cirujanos plásticos, este hábito como unsagrado deber.

Aunque tenemos el privilegio de tener excelentes plumasentre nosotros, queremos más, muchas, y cada vez mejores,que sorprendan por la calidad de sus trabajos y la nobleza desus intenciones con los colegas y amigos especialistas. Nece-sitamos que haya profesores capaces de enseñar y multiplicarconocimientos y alumnos receptores, disciplinados en la labor

de perpetuar el legado de calidad, ética y responsabilidad,características de una SCCP que hace gala de un serio compro-miso social.

Estoy convencida de que vamos por un buen camino yaprovecho esta oportunidad para pedirles a los miembros delas distintas seccionales y a los miembros de la junta directi-va nacional que no escatimen esfuerzos para la ejecución deproyectos, siempre que estos redunden en bienestar paranuestra organización, para nuestra especialidad y para lasalud pública.

Vemos por ejemplo cómo logramos hacer realidad el eventoacadémico científico, iniciativa del Capítulo de Labio y PaladarHendido, que tuvo gran acogida y participación. Todos los quepudimos asistir, aprendimos cosas nuevas e interesantes y se-guro que el llevarlas a la práctica va a permitir mejorar la calidadde vida de cientos y miles de seres humanos, y al mismo tiempo,va a conducir a que nuestros residentes, aplicando los conoci-mientos adquiridos, despierten su espíritu investigativo para lageneración de nuevas técnicas y avances.

Es en este sentido en que debemos trabajar como equipo…Si no es por el compromiso y el esfuerzo de las generacionesque nos precedieron en la academia y en la administración denuestra Sociedad, no hubiese sido posible materializar el pro-yecto del Curso de Actualización y el Seminario de RedacciónCientífica sin costo para los asistentes… Y es aquí cuandocabe recordar que la ciencia sin recursos, es complicado queprogrese… Necesitamos recursos, necesitamos apoyo y res-paldo de todos y así, poco a poco, podremos llegar a un puntodonde el «retorno de nuestra inversión» se verá…

Con esto quiero decir que «vale la pena» que apoyemos anuestra SCCP asistiendo a los cursos y congresos que anual-mente nos congregan y que reconozcamos el trabajo dequienes organizan estos eventos para el bien de todos noso-tros, que transformemos un sentir de inconformidad por unaporte de verdad…

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El Objetivo de los eventos científicos y de la publicaciónposterior de trabajos en nuestra Revista es que todos entenda-mos y aprendamos herramientas de transformación y análisis,que las sepamos usar y aplicar. Y esto es imposible lograrlo sino hay primero, interés en querer aprender y, segundo, compro-miso con la tarea de leer, investigar, preguntar, volver a preguntary estar dispuesto a «avanzar»... Cuando no hay curiosidad porel tema, cuando no hay ganas de aprender y uno quiere tenertodo solucionado, sin conocer el proceso, es complicado nodesesperarse en el intento...

La propia inconformidad, dicen los especialistas, «mueve alas personas a hacer las cosas de otra manera y no como corres-ponde». Por eso «con frecuencia gana la opción de lamentarsey buscar culpables para justificar el hecho de no hacer nadadiferente, diferencia que no tiene que traducirse en un cambiodrástico: por el contrario, se trata de hacer una pequeña cosaque conduzca a otra y así, se habrán hecho grandes cosashabiendo hecho únicamente las más pequeñas».

Mi invitación a todos ustedes, colegas y amigos, es atransformar su inconformidad y por lo mismo, a dejar de que-jarse, siendo cada uno el principal beneficiado. No seequivocan quienes afirman que «la inconformidad no es unhecho sino una actitud, un punto de vista que cada unopuede transformar».

Comuniquemos con impecabilidad en nuestro lenguaje, nopara destruir, sino para construir, actuemos de frente y no ahurtadillas y silenciosamente como si estuviéramos atacando aun enemigo, recuerden que las emociones quedan y si se per-petúan, intoxican… El tiempo que nos demoremos en expresar,luego el destino nos lo va a cobrar…

Aprovechemos esta celebración, este cumpleaños númeroveinticinco de nuestra Revista que nos llena de alegría y orgu-llo para, entre todos, transformar a nuestra SCCP, con la culturadel servicio, del estudio, del ahorro, de la investigación, de laredacción, de la solidaridad, de la unión, del perdón, de la sanarelación entre colegas, de la honesta comunicación…

Tengamos presente que las decisiones son más efectivascuando se toman que cuando se esperan… Seamos proactivosy mostremos resultados, desde afuera es imposible cambiar,criticando únicamente no lograremos mejorar. Oía hace poco aun maestro decir: no importa lo que la vida nos hace, sino lo quehacemos con lo que la vida nos hace.

Recuerden siempre que a medida que el desafío crece, lanecesidad de trabajo en equipo aumenta y aunque el gol lomarque un jugador, quien gana siempre, es el equipo.

Somos equipo, queridos miembros de la SCCP y tenemosbuenos jugadores.

Datos de contacto del autorLina María Triana Lloreda, MD.Presidenta Nacional SCCP. Correo electrónico: [email protected]

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Homenaje al doctorCarlos Enrique Hoyos Salazar, MD

Esta página está destinada a la memoria de un colega yamigo, cuya partida sorprendió a nuestra Sociedad...

Miembro honorario de la SCCP y Presidente de nuestra en-tidad durante el periodo 2012 - 2014. El Dr. Carlos Enrique Ho-yos proyectó siempre una imagen que permanece en la mentede cada uno de nosotros; la de un hombre fuerte, valeroso,emprendedor, un cirujano plástico comprometido con la espe-cialidad y con la Sociedad por la que tanto trabajó y a la quededicó innumerables horas de su vida.

En todos sus mensajes ponía de presente una frase impor-tante: «se hace camino al andar», esta enseñanza tan sencillapero al mismo tiempo, tan profunda, permanece al interior de laSCCP, al igual que su recuerdo.

El Dr. Hoyos, en uno de sus últimos discursos, agradeció atodos los miembros de la SCCP, el haberle permitido y ayudadoa orientar los destinos de la Sociedad: «Continuaré y continua-remos trabajando en busca de la excelencia», dijo él, con vehe-mente compromiso, una responsabilidad que todos debemosasumir en su memoria.

Vivió con intensidad y entusiasmo, optimismo, alegría y unadmirable sentido de pertenencia a esta SCCP en la que trabajó,desempeñando distintos cargos en las juntas directivasseccionales y nacionales. Hasta el último momento nos acom-pañó con sus comentarios, opiniones, sugerencias, informes,orientaciones... Sin temor a equivocarnos podríamos afirmarque otro de los motores grandes de su vida era esta, nuestraquerida Sociedad...

Gracias doctor Carlos Enrique Hoyos...

Hizo camino al andar...

Orgullosamente pereirano, estudió en los colegios: Los Sa-grados Corazones, Salesiano y La Salle. Obtuvo el título demédico cirujano de la Universidad del Valle.

Luego de trabajar en el ICBF, en la Caja Nacional de Previ-sión y en el Seguro Social y tras hacer su especialización enCirugía Plástica, Maxilofacial y de la Mano en la Universidad deCaldas, realiza subespecialización en Cirugía Plástica Estéticaen la Pontificia Universidad de Río de Janeiro.

Cuando regresó a Colombia, además de estar vinculado conel Hospital San Jorge de Pereira, atendiendo urgencias de mano,cirugía maxilofacial, pacientes quemados y especialmente pa-cientes con anomalías congénitas, niños con problemas de la-bio y paladar, trabajó en la Universidad Tecnológica comodocente de los programas de pregrado.

Como especialista, miembro de número de la SCCP, miembrode junta directiva seccional y miembro de junta directiva nacio-nal, participó activamente en todos los congresos nacionales ycursos internacionales de Cirugía Plástica organizados por laSCCP y la Federación Ibero Latinoamericana de Cirugía Plástica-FILACP-.

Fue elegido Presidente Nacional de la SCCP en el año 2012y orientó los destinos de esta entidad médico científica durantedos años, realizando una encomiable labor.

Junta Directiva Nacional SCCP

HOMENAJE

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JORGE ERNESTO CANTINI A, MDAlgunas reflexiones a propósito de los veinticinco años de la Revista

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* Miembro de número SCCP, editor fundador de la revista. Editor invitado.

Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Algunas reflexiones a propósito de los veinticincoaños de la RevistaJORGE ERNESTO CANTINI A, MD*

Recibido para publicación en agosto 7 de 2014; revisado en septiembre 23 de 2014.

PÁGINA DE HONOR Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Es muy difícil olvidar esta efeméride, porque hace veinti-cinco años sucedieron dos acontecimientos muy importantesen mi vida. El primero en el mes de agosto, con el nacimientode mi hijo mayor Juan Daniel, que marcó un hito en la historiafamiliar, iniciando un caminar que se unió a la historia de mu-chas familias que nos habían precedido y que se prolongaráhasta el fin de los tiempos, partici-pando de una historia que se creay crece día a día, enriqueciendo laidentidad de grupo y el desarrollode nuestra patria, Colombia. Elsegundo, en el mes de noviembre,el nacimiento de otra hija, la Revis-ta Colombiana de Cirugía Plásticay Reconstructiva, que selló comoel primero, otro hito en la historia, eneste caso en la Sociedad Colombianade Cirugía Plástica, iniciando unnuevo camino hacia la madurez dela organización; suministrando unmedio para poder comunicar nues-tras experiencias como grupo qui-rúrgico definido y con identidad,la cual avala la razón de ser y nospermite difundir el conocimiento yla práctica acumulada y en desa-rrollo, a través de más de cincuen-ta y ocho años de historia de la Sociedad, el cual contribuyecomo el primero, a enriquecer el desarrollo de nuestra Nación,a través de un grupo de trabajo y de la producción académicaque hace parte del manejo y el bienestar de los pacientes, y dela formación de nuevos especialistas, razones de ser de estacolectividad, que van a contribuir también al crecimiento de lapatria y al desarrollo de la Cirugía Plástica en el mundo.

Hace veinticinco años, iniciamos con el doctor Jorge ArturoDíaz este proyecto, estando el doctor Díaz como Presidentede la Sociedad y yo como Editor, bajo la batuta del doctorJuan Mendoza Vega, quien en su cargo de Presidente de laAcademia Nacional de Medicina le proporcionó el aval a nues-tro propósito en los salones del Club Médico de Bogotá;

proyecto que lideré durante catorceaños y del cual hace once añostomó las riendas el doctor JorgeArturo, para continuar con la se-gunda etapa de la Revista. En estehan participado muchas personas,quienes han colocado su granitode arena. Quiero destacar a losautores y a nuestros lectores comoprotagonistas, siendo el motor losprimeros y la razón de ser los se-gundos. A través de la comunica-ción se han creado los diferentesvínculos que se dan por medio dela transmisión del conocimiento.

La Revista Colombiana deCirugía Plástica y Reconstructivaconstituye el canal principal yformal de comunicación entre la So-ciedad y la comunidad médica cien-

tífica, y el público en general, permitiendo informar sobre nuevosdescubrimientos, procedimientos y desarrollo de la especiali-dad, a la vez que facilita el uso de la información en el manejo delos pacientes y en la evaluación de la misma por parte de otrospares interesados en el tema, lo que lleva a un proceso más

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JORGE ERNESTO CANTINI A, MDAlgunas reflexiones a propósito de los veinticinco años de la Revista

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dinámico y expedito del conocimiento a favor delbien común y a disposición de los demás. La publi-cación de un artículo científico, sobre Cirugía Plásti-ca, contribuye al desarrollo de nuestra disciplinaquirúrgica y a que otros investigadores puedan apro-vechar los hallazgos descritos en el mismo, para susinvestigaciones, ya sea citando el artículo o repro-duciendo los datos para beneficio de otros resulta-dos a favor de la humanidad, los cuales se publicaránen nuevos artículos en otras revistas, generando pro-greso en el conocimiento.

El autor o el investigador no se hace celebre porhacer un descubrimiento y guardarlo para sí, se hacegrande y trasciende cuando lo comunica, lo compar-te y lo da a conocer, demostrando que con el mismopuede contribuir a mejorar la vida de las personas, eldesarrollo de la ciencia o el progreso de la humanidad.

La importancia y la grandeza de los cirujanosplásticos, no se mide por los premios como mejo-res cirujanos, que se conceden en concursos delestilo de reinados de belleza; en reuniones cuyasreglas no son claras; como selecciones de revis-tas de farándula; o por el músculo económico que se poseepara invertir en publicidad, tal como algunos médicos espe-cialistas u otros que no lo son, lo han querido hacer apare-cer, con el fin de hacerse propaganda. La importancia y elvalor de los especialistas en Cirugía Plástica, se da por lacalidad de los artículos científicos en sus publicaciones ypor la importancia de las revistas científicas que los aceptan,luego de un análisis riguroso del contenido y del métodocientífico que se siguió para su producción, dentro de unproceso ético de investigación. Esto lleva a un reconoci-miento de parte de sus pares que valoran y avalan los resul-tados obtenidos, los cuales pueden ser aplicados conbeneficio en el tratamiento de los pacientes, en la educacióny formación de nuevos profesionales médicos y especialis-tas, que los van a aplicar como parte del desarrollo dinámicoque genera la enseñanza y que en la medida que mejora suprogreso, facilita la realización de nuevas investigaciones yla producción de diferentes artículos, que se multiplican paramejorar el conocimiento.

De acuerdo con lo anterior, la Revista Colombiana de CirugíaPlástica y Reconstructiva, es una publicación viva y dinámica,

creada para la difusión y desarrollo del conocimiento de la es-pecialidad, que nos permite reafirmarnos como depositarios yresponsables de un saber y de una ciencia que heredamos denuestros fundadores el 15 de mayo de 1956, quienes a su vez laheredaron de sus maestros, perdiéndose el rastro en los analesde la historia y haciéndonos responsables de su continuidad ypermanencia, a través del registro juicioso que dejemos de nues-tros resultados en las publicaciones de artículos científicos quemarcan la memoria histórica de la Revista, para beneficio denuestros pacientes, de colegas y de las futuras generacionesde cirujanos plásticos, quienes encontrarán en sus páginas,nuevas oportunidades de aprender e incrementar así, las opor-tunidades en la continuidad del conocimiento.

Nuestra razón de ser se sitúa entre los estudios que nospermiten adquirir conocimientos; nuestros pacientes quienesa partir de las necesidades por las que nos buscan y lostratamientos que les aplicamos, nos dejan acumular experien-cia; y entre las personas a las cuales podamos transmitir ocomunicar esos conocimientos y esas experiencias, porquenos van a permitir trascender a través del desarrollo. La Revistase sitúa en el punto central que comparten estos tres círculos

Foto de José Miguel Gómez, diario El Tiempo de Bogotá correspondiente a la fundación dela Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva, el 25 de noviembre de 1989,en los salones del Club Médico (Archivo, Jorge Ernesto Cantini A., MD.).

LA SOCIEDAD COLOMBIANA DE CIRUGÍA PLÁSTICA, presididapor el especialista Jorge Arturo Díaz Reyes, lanzó la publicación deuna revista, primera en su género. Jorge Cantini, el editor, hace entregade un ejemplar a Juan Mendoza Vega, secretario general de la Acade-mia Nacional de Medicina, en acto, que tuvo lugar en el Club Médico.Con ese motivo se ofreció un coctel.

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RCCP Vol. 20 núm. 2Diciembre de 2014

JORGE ERNESTO CANTINI A, MDAlgunas reflexiones a propósito de los veinticinco años de la Revista

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Datos de contacto del autorJorge Ernesto Cantini A, MDCorreo electrónico: [email protected]

del conocimiento, la experiencia y el saber, integrándolos,estableciendo un puente de comunicación de doble vía, en-tre el autor y los lectores, que permite el desarrollo continuode la ciencia, en este caso de la Cirugía Plástica, para benefi-cio de unos y de otros, a través de compartir las experien-cias, facilitando de esta manera la solución de los problemasy el planteamiento de nuevas preguntas, que van a conti-nuar con el progreso, generando un sinnúmero de frutos yde consecuencias positivas que serán objeto de nuevos ar-tículos con que enriquecer el conocimiento.

A su vez es muy importante entender que nuestra Revistadebe continuar indexada y formar parte de grandes bases dedatos, que permitan a los usuarios acceder a los datos allí regis-trados de tal manera que sirvan de canal para poner en contactoa los especialistas, a los investigadores, y que lo aprendido pormedio de la discusión y el análisis de los artículos, sea la afirma-ción del conocimiento y el sustrato que provea nuevo materialpara el desarrollo de futuras investigaciones que perpetúen eldesarrollo continuo de la Cirugía Plástica.

La Revista a su vez facilita el encuentro con otras discipli-nas médicas, por medio de la integración del conocimiento en

los campos en los que las mismas se tocan o comparten, de-mostrando que el conocimiento adquirido, la destreza y la espe-cificidad reconocen los mejores resultados, los cuales se puedencompartir entendiendo que el conocimiento es universal y haceparte del derecho fundamental de todo ser humano.

Finalmente, quiero terminar mi reflexión con las mismaspalabras que cité en el discurso de lanzamiento de la Revis-ta, el 25 de noviembre de 1989, que fueron tomadas de laprimera parte libro de los Proverbios, escrito por el ReySalomón, y que por sí solas, definen muy bien su razón deser y su continuidad:

«Estas palabras están escritas para transmitir sabiduría einstrucción.

Para ayudar a comprender palabras llenas de sentido.

Para adquirir instrucción, prudencia, justicia, rectitud yequilibrio.

Para hacer sagaces a los jóvenes inexpertos, y darles cono-cimiento y reflexión.

El que es sabio e inteligente, las escucha y adquiere así mássabiduría y experiencia».

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RCCP Vol. 20 núm. 2Diciembre de 2014

RICARDO GALÁN S, MD, PhD; DIEGO FERNANDO TERÁN R, MD; DIANA MARÍA CORREA B, MD;ÓSCAR FERNANDO AVILÉS S, PhD; DANIEL BECERRA P; LUIS ALBERTO DELGADO O

Reconstrucción de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal

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* Cirujano plástico y de la mano. Profesor Emérito, Hospital Militar Central - Universidad Militar NuevaGranada. Docente Universidad El Bosque - Universidad Juan N Corpas. Cirujano de Mano, HospitalMilitar Central, Hospital Central de la Policía Nacional y Clínica Colsubsidio. Bogotá, D.C. Colombia.

* * Residente IV Hospital Militar Central - Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, D.C. Colombia.

Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Reconstrucción de polea flexora A4 utilizandouna bandeleta lateral de flexor digitorumsuperficialis en un modelo animal(Premio al mejor trabajo, XXX Congreso Nacional de la Sociedad Colombiana de Cirugía de la Mano, Santa Marta, 2014)

RICARDO GALÁN SUÁREZ, MD, Ph.D*; DIEGO FERNANDO TERÁN RIOFRÍO, MD**;DIANA MARÍA CORREA BERNAL, MD***; ÓSCAR FERNANDO AVILÉS SÁNCHEZ, Ph.D****;DANIEL BECERRA PÉREZ*****; LUIS ALBERTO DELGADO ORTIZ*****

Palabras clave: Polea flexora, tendón flexor superficial.Key words: Flexor tendon pulley, Flexor Digitorum Superficialis.

ResumenLas lesiones de la polea A4 tienen un efecto negativo importante en la función del sistema flexor. El objetivo de este estudio fue comparar labiomecánica de la reconstrucción de la polea flexora A4 con una técnica de vector oblicuo (TVO) descrita por los autores, vs una técnica de vectortrasversal (TVT) actualmente usada, mediante pruebas biomecánicas en un modelo animal. Materiales y métodos: Inicialmente se determinó en10 patas de gallina el efecto de la sección de la polea A4 en la fuerza y ángulo de flexión de la articulación IFD. Posteriormente a otras 32 patasse les realizó sección y posterior reconstrucción de la polea A4 del tercer dedo, a la mitad con TVO utilizando una bandeleta del FDS (n: 16), y ala otra mitad con TVT, utilizando asas de tendón (n: 16). Se utilizó un dispositivo especialmente diseñado y construido para medir el grado y lafuerza de flexión de la articulación IFD con la polea A4 intacta, seccionada y reconstruida. Resultados: Las patas con la polea intacta alcanzaronuna flexión de 96.5° en promedio, con un incremento del ángulo (disminución en la flexión) de 19.8 % después de la sección de A4 (de 96,5° a115,6°; p < 0,001). La fuerza de flexión de la IFD disminuyó un 15.2% después de la sección de la polea A4 (de 8,16 psi a 6.92 psi; p< 0,001).En las 32 patas intervenidas se encontraron diferencias en los ángulos de flexión de 1.23° (p= 0,03) y en la fuerza de flexión de 0,026 psi (p= 0.6)a favor de la TVO. Conclusiones: Dado el papel fundamental que la polea A4 juega en su función flexora, las patas de gallina son un modeloanimal apropiado para evaluar dicha polea. La técnica de reconstrucción de la polea A4 con vector oblicuo descrita presenta un comportamientobiomecánico equivalente al que se obtiene con una reconstrucción con asa de vector transversal.

AbstractInjuries at the A4 pulley have a significant negative effect in flexor tendon mechanism function. We aimed to develop an animal model to performbiomechanical tests and compare the biomechanics of A4 flexor tendon pulley reconstruction with an oblique vector technique (OVT) describedby the authors with a currently used transverse vector technique (TVT). Materials and Methods: The effect of A4 pulley transection in DIP jointflexion strength and angles was determined in 10 chicken feet. Thirty-two long toe´s A4 flexor pulleys were transected and reconstructed witheither OVT, using one slip of the flexor digitorum superficialis (n: 16), or TVT using tendon loops (n: 16). We measured DIP joint flexion degreeand strength with the intact, transected and reconstructed pulleys using a device specifically designed for this study. Results: Intact pulley feet werefound to achieve a mean flexion of 96.5° at the DIP joint, with an increase in the angle (decrease in flexion) of 19.8% after A4 pulley section(96.5° to 115.6°; p< 0.001). DIP flexion strength decreased by 15.2% after A4 flexor pulley transection (from 8.16 psi to 6.92 psi; p < 0.001).In the 32 intervened chicken feet, differences in flexion angle of 1.23° (p= 0.03) and flexion strength of 0,026 psi (p= 0.6) in favor of OVT werefound. Conclusions: Given the critical role the A4 pulley plays in their flexor function, chicken feet are an appropriate model to evaluate suchpulley. The oblique vector reconstruction technique described provides biomechanical properties that are equivalent to those obtained with looptechnique with a transverse vector.

Recibido para publicación en agosto 7 de 2014; revisado en septiembre 23 de 2014.

*** Residente III Hospital Militar Central - Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, D.C. Colombia.**** Ingeniero Electrónico, PhD. Ingeniería Mecánica. Docente programa de Ingeniería Mecatrónica y

director del grupo de investigación DaVinci, Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, D.C. Colombia.***** Estudiante Ingeniería Mecatrónica, Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, D.C. Colombia.

INVESTIGACIÓN Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

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RICARDO GALÁN S, MD, PhD; DIEGO FERNANDO TERÁN R, MD; DIANA MARÍA CORREA B, MD;ÓSCAR FERNANDO AVILÉS S, PhD; DANIEL BECERRA P; LUIS ALBERTO DELGADO OReconstrucción de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal

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de la articulación producida por ésta, están controlados porla integridad del sistema de poleas (Figura 2). Las poleas A2(localizada sobre la falange proximal) y A4 (localizada sobrela falange media), son las más importantes biomecánicamente,fundamentales para la flexión de las articulaciones interfalán-gica proximal y distal, respectivamente2, 10. Si existe una lesiónde dichas poleas el desempeño y eficiencia del tendón se venafectados. Clínicamente esto se presenta como pérdida de fuer-za, reducción en el rango de movimiento, inestabilidad local,dolor al agarre y deformidad en “cuerda de arco” 2-4.

IntroducciónLas lesiones de los tendones flexores de la mano son co-

munes en nuestro medio, secundarias a trauma por situacio-nes de violencia, así como lesiones de tipo laboral y accidental1.La vaina osteofibrosa y el sistema de poleas también son fre-cuentemente afectados por estas lesiones1-3,6,9,10. Las lesio-nes del sistema de poleas pueden producirse por traumatismoscerrados en actividades como escalada; sin embargo, la ma-yoría de las lesiones se producen por heridas del sistema flexoro durante su reparación, pues frecuentemente es necesarioseccionar las poleas para realizar una reparación tendinosaadecuada 2-5,13.

El sistema de poleas de la vaina flexora (Figura 1) está com-puesto por cinco poleas anulares que mantienen el tendón flexorestrechamente unido a los huesos subyacentes en relación conlos ejes de las articulaciones, y tres poleas cruciformes interme-dias que se comprimen para permitir que se produzca la flexióndigital sin que se deformen las poleas anulares1-3,6,9. Este,además de ser una cubierta protectora, facilita el deslizamien-to del tendón maximizando la habilidad y eficiencia de losmovimientos de las articulaciones interfalángicas1-3,6,9,11-14.A mayor distancia del tendón a su eje de rotación articular,mayor es el brazo de palanca y menor el movimiento quegenera la contracción muscular en dicha articulación. Con-trariamente, un brazo de palanca más corto resultará en ma-yor rotación articular con la misma excursión tendinosa. Elbrazo de palanca, la excursión del tendón flexor y la rotación

Figura 1. Sistema de poleas del aparato flexor.2

Debido a su importancia clínica, se han descrito en la litera-tura múltiples técnicas para la reconstrucción de las poleasflexoras, la mayoría de las cuales recrean sus fibras en una di-rección transversa, como se encuentran originalmente12. Tantolas poleas originales como las reconstruidas generan sobre eltendón una fuerza de fricción que influye en forma estática ydinámica sobre su deslizamiento15. El autor principal ha descritouna técnica de reconstrucción de la polea A4 que utiliza unabandeleta del Flexor Digitorum Superficialis (FDS), la cual setraspone y se orienta sobre la falange media en forma oblicua.Con esta técnica, la fuerza de fricción ejercida por la polea pre-senta un vector diferente al de las demás técnicas. No existenhasta el momento reportados en la literatura estudios que evalúenla biomecánica de la flexión con diferentes técnicas de recons-trucción de la polea A4. El presente estudio tiene como objetoevaluar en un modelo animal el efecto que tiene la sección ais-lada de la polea A4 en la biomecánica del mecanismo flexor, ycomparar la función flexora después de su reconstrucción convector oblicuo usando una bandeleta de FDS vs una técnica dereconstrucción con vector trasversal.

Figura 2. Relación entre el brazo de palanca (BP), controlado por la integri-dad de la polea, y la rotación de la articulación producida por la mismaexcursión tendinosa.10

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Reconstrucción de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal

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Materiales y métodosSe realizó un estudio biomecánico experimental usando

un modelo animal con patas de cadáveres frescos de gallina(Gallus gallus), cuyas disecciones muestran la similitud delsistema flexor y de poleas con el de los dedos humanos

(Figuras 3 y 4). Los modelos fueron elaborados cortando laspatas de gallina a nivel de la diáfisis del tarsometatarso in-mediatamente después de su sacrificio, preservandoproximalmente el tendón flexor profundo del tercer dedo. Pararealizar las pruebas se diseñó un dispositivo especial, en

Figura 3. Mecanismo flexor y de poleas de una gallina y sus similitudes con los del ser humano. A. Vista frontal. B. Vista lateral. Flexor digitorum superficialis(Flecha). Flexor digitorum profundus (Asterisco). Vínculas (Punta de flecha). Polea A2 (Verde). Polea A4 (Naranja). C. Flexión de la articulación interfalángicaproximal por el tendón flexor digitorum superficialis. D. Flexión de la articulación interfalángica proximal y distal por el tendón flexor digitorum profundus.

Figura 4. A. Sección de la polea A4. B. Efecto de cuerda de arco con pérdida de la capacidad de flexión de la articulación IFD, causadospor la ausencia de polea A4.

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Figura 5. Reconstrucción de polea con vector oblicuo utilizando una bandeleta lateral del flexor digitorum superficialis.

conjunto con el grupo de investigación DaVinci del Departa-mento de Ingeniería Mecatrónica de la Universidad MilitarNueva Granada. Igualmente se diseñó un software adaptadoa dicho dispositivo, para la captación y almacenamiento delos datos.

Inicialmente se les realizaron pruebas a las patas de 5 galli-nas (n: 10) para determinar el efecto biomecánico de la secciónde la polea A4 en la función del mecanismo flexor. A cada patase le midió la fuerza y el ángulo de máxima flexión de la articula-ción interfalángica distal (IFD); Se seccionó longitudinalmentela polea localizada sobre la tercera falange (equivalente a lapolea A4 en el humano) y se realizaron las mediciones nueva-mente. Posteriormente se realizaron las mediciones comparati-vas entre las dos técnicas quirúrgicas. Se calculó la muestra de32 patas (16 gallinas) usando el programada EPIDAT 3.1 parauna p de 0,05 y una potencia del 80%. A dichas patas se lesseccionó longitudinalmente la polea “A4”. A una pata de cadagallina se le realizó la reconstrucción con vector oblicuo utili-zando una bandeleta del FDS (n: 16), y a la pata contralateralcon vector transversal utilizando dos asas elaboradas con in-jerto de tendón (n: 16). Igualmente se midieron la fuerza y ángu-lo de flexión máxima de la IFD.

Técnica quirúrgicaLas patas a las que se les realizó reconstrucción de la po-

lea flexora A4 con vector oblicuo fueron operadas con la téc-nica descrita por el autor (Figuras 5 y 6), en la cual se identificael tendón flexor superficial con sus dos bandeletas, que seinsertan en la base de la falange media; se secciona una de lasdos bandeletas a nivel de su origen proximal, preservando suinserción distal, y se rota 180° para suturarla al remanente depolea A4 con puntos en U de prolene vascular 5-0; se verificala adecuada excursión del tendón por debajo de la polea A4reconstruida, y la ausencia del efecto de cuerda de arco alflexionar el dedo. Por su parte, las patas a las que se les realizóreconstrucción con vector transversal fueron operadas con latécnica de injerto de tendón en asa descrita por Bunnell16

(Figura 7). Se construyeron 2 asas con injerto de tendón flexorsuperficial de otros dedos, las cuales se localizaron sobre lafalange media, por la cara palmar profundas al paqueteneurovascular, y por la cara dorsal superficiales al tendónextensor (Figura 8).

Los resultados de las mediciones se recopilaron con el softwa-re adaptado al dispositivo de medición y se analizaron utilizandoel programa estadístico IMB SPSS 20. Se obtuvo una estadística

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Reconstrucción de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal

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Figura 6. A. Polea A4 reconstruida (rojo). B. Corrección del efecto de cuerda de arco y recuperación de la capacidad de flexión de laarticulación interfalángica distal, posterior a la reconstrucción de la polea A4.

Figura 7. Técnica de reconstrucción de poleas con injerto de tendón en asa,descrita por Bunnell2

Figura 8. Reconstrucción de polea con vector transversal en patas degallina, utilizando la técnica de Bunell.descriptiva determinando medidas de tendencia central y dis-

persión. Para la comparación de los grupos de estudio se realizóun análisis de comparación de medias con prueba t de Student.

ResultadosPara realizar las pruebas fue diseñado y construido un dis-

positivo de medición (Figura 9) consistente en una base a lacual se fija la pata con clavos de Kirschner a nivel de la primera

y segunda falanges (equivalentes al metacarpiano y la falangeproximal en los humanos, ya que los dedos de las aves tienen 4falanges). El tendón flexor profundo se fija con una mordazaconectada a un piñón que lo tracciona proximalmente milímetroa milímetro, movido por un motor que está controlado por el

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Figura 10. Interfaz del software adaptado al dispositivo de medición.

Figura 9. Dispositivo de medición.

software diseñado para el dispositivo. Para la medición de losángulos se colocan marcas rojas en la cabeza de las falanges(alfileres), las cuales son captadas por la cámara e identificadaspor el software, que calcula los ángulos formados por dichasmarcas con precisión de 0,1°. Para la medición de la fuerza eldispositivo cuenta con un sensor que mide la fuerza de presiónejercida por la falange distal en el momento de flexión máxima.

Todos los datos son captados y almacenados instantáneamen-te por el software (Figura 10).

Se usaron en total 42 modelos (patas), provenientes de 21gallinas adultas, de 8 semanas de vida. Las primeras 10 patascon la polea intacta alcanzaron un ángulo promedio de flexiónmáxima de la IFD de 96,5° (desviación estándar 1,7°). Al

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Reconstrucción de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal

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Figura 11. Comparación del ángulo de flexión de la IFD en patas con poleaintacta y después de la sección de la misma.

Figura 12. Comparación de la fuerza de flexión de la IFD en patas con poleaA4 intacta y después de la sección de la misma.

Figura 13. Comparación del ángulo de flexión de la IFD en patas con poleaA4 reconstruida con técnica de vector oblicuo (TVO) y técnica de vectortransversal (TVT).

Figura 14. Comparación de la fuerza de flexión de la IFD en patas con poleaA4 reconstruida con técnica de vector oblicuo (TVO) y técnica de vectortransversal (TVT).

seccionar la polea longitudinalmente se produjo un incrementoen el ángulo (disminución de la flexión) de 19.8% en promedio(de 96,5° a 115,6°; p < 0,001) (Figura 11). Con respecto a la fuerzade flexión, se encontró una disminución de 15,2% después de lasección de la polea A4; desde un promedio de 8.16 psi con lapolea intacta (desviación estándar 0,23 psi), a uno de 9,92 psicon la polea seccionada (p < 0,001) (Figura 12).

En cuanto a las 32 patas intervenidas, aquellas cuya poleafue reconstruida con vector transversal alcanzaron un ángulode flexión máxima de la IFD de 98,13° en promedio (Figura 13),mientras que las reconstruidas con vector oblicuo alcanzaronun ángulo de 96.9°, con una diferencia de medias de 1.23°(p= 0,03). La fuerza (Figura 14) en el primer grupo de patas fueen promedio 8,119 psi y en el segundo grupo 8.093 psi, con unadiferencia de medias de 0,026 psi (p= 0,6)

DiscusiónLa importancia de las poleas para el adecuado funciona-

miento del mecanismo flexor, y la necesidad de reconstruirlascuando éstas son lesionadas, ha sido demostrada en múltiplesestudios clínicos y biomecánicos1-3,6,9,11-14. Peterson y col17

hallaron en un estudio teórico que las poleas A2 y A4 son lasmás importantes y deben estar intactas para garantizar una fun-ción adecuada. Bowers y col18, en un estudio clínico, reporta-ron rangos de movimiento digital restringidos en un grupo denueve pacientes con diagnóstico retardado de lesión de laspoleas que requería reconstrucción.

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En algunos casos seleccionados se puede realizar manejono quirúrgico de las lesiones de poleas. Bollen19,20 reportó bue-nos resultados aplicando un protocolo de manejo conservadoren 18 pacientes escaladores con lesiones de bajo grado y rup-tura aislada de la polea A2, consistente en inmovilización detodos los dedos en la fase aguda y del dedo lesionado porencima de la polea A2 después de la remisión del dolor. Sinembargo, en pacientes con ruptura de múltiples poleas, dolorpermanente, disminución del rango de movilidad del dedo, au-mento de la deformidad en cuerda de arco, y limitación impor-tante para las actividades deportivas o de la vida diaria, esnecesario el manejo quirúrgico18 21-23.

Se han descrito en la literatura numerosas técnicas para lareconstrucción de poleas, que incluyen la utilización deautoinjertos (flexor digitorum superficialis, palmaris longus,plantaris, fascia lata, remanentes del sistema de poleas yretináculo de los extensores)1,2,11,14, o el uso de materiales sinté-ticos como teflón, silicona, dacrón, nylon o politetrafluoroe-tileno14. Entre las diferentes técnicas que se han descrito, unade las más usadas es la del Injerto de Tendón en Asa descritapor Bunnel16, en la que varias asas construidas con injertotendinoso rodean la falange y el tendón flexor para reemplazarla polea. Lister propuso una técnica similar en la que en vez deinjerto tendinoso, se usa una porción del retináculo extensor dela muñeca para la construcción del asa2,12. Kleinert y Bennett,por su parte, describieron una técnica en la que se identificanlos bordes radial y cubital del remanente de la polea flexora, y elmaterial de injerto (tendón) se entrelaza uniendo ambos bor-des24. Gabl y col.25 describieron una combinación de las técni-cas descritas por Kleinert y Lister, en la que se usa un injerto delretináculo extensor pero no rodea la falange. Karev presentóuna técnica en la cual se usa la placa volar en las articulacionesmetacarpofalángica e interfalángica proximal, realizando sobreésta dos incisiones paralelas transversas, y elevando este teji-do para la creación de una polea que es similar a un asa2,12,26.

Cada una de estas técnicas tiene ventajas y desventajas.Widstrom y col.27 demostraron que la resistencia de las poleasreconstruidas con asas es proporcional al número de asasque rodean la falange. Lin y col.28 establecieron que una re-construcción con triple asa soporta la misma carga que unapolea A2 normal, y Okutsu y col.29 reportaron los resultadosde 6 reconstrucciones con esta técnica después de un perío-do de seguimiento de 21 meses, en el que hubo una mejoríanotable del rango de movimiento de las articulaciones MCF,

IFP e IFD, con una función de agarre satisfactoria en todoslos pacientes. Sin embargo, las técnicas que rodean la falange(envolventes) pueden interferir con el mecanismo extensor eincluso llevar a un bloqueo de este, como fue demostrado conpruebas de laboratorio por Widstrom y col.27. Las técnicas noenvolventes no presentan este problema. Gabl y col.30 repor-taron los resultados de 5 reconstrucciones de A2 con la técni-ca descrita por Kleinert y Bennett, con adecuados rangos demovimiento, función de agarre, y reducción de la deformidaden cuerda de arco después de 31 meses de seguimiento. Aroray col.1 demostraron en un estudio retrospectivo que las técni-cas no envolventes son satisfactorias para la reconstrucciónde A2, con el beneficio de no interferir con el mecanismo ex-tensor, sin embargo encontraron cierta limitación para la flexiónde la IFP, que atribuyen principalmente al proceso de cicatri-zación. No existen, para nuestro conocimiento, estudios ba-sados en técnicas no envolventes con tiempos de seguimientomás largos. Además, tampoco se han reportado en la literaturaestudios clínicos o biomecánicos centrados específicamenteen la reconstrucción de la polea A4.

El autor principal describió una técnica alternativa para lareconstrucción de la polea A4 que presenta varias ventajasteóricas con respecto a otras técnicas descritas previamente.En primer lugar, al tratarse de una técnica no envolvente nointerfiere con el mecanismo extensor. En segundo lugar, requie-re menor cantidad de suturas, lo que conlleva un menor riesgode formación de adherencias. Por otro lado, se trata de un méto-do más sencillo, que requiere un menor tiempo quirúrgico, yque no requiere la toma de injerto de un lugar distante, ya quese basa en una bandeleta del FDS presente la misma área qui-rúrgica, siempre que este no haya sido afectado por la lesión.La técnica descrita, a diferencia de la mayoría de las técnicastradicionalmente usadas, reconstruye la polea A4 en una direc-ción oblicua. No existen hasta el momento estudios que compa-ren el efecto mecánico de la reconstrucción de una polea flexorausando una técnica transversal vs una técnica oblicua, y debi-do a las consideraciones éticas de realizar este tipo de estudioscomparativos experimentales en humanos, se decidió usar unmodelo animal cuya similitud con el humano ya ha sido demos-trada en varios estudios previos: las gallinas7, 31-34.

En el presente estudio se demuestra específicamente que lapolea A4 en las gallinas, al igual que en los humanos, juega unpapel fundamental en la función del sistema flexor,específicamente para la flexión de la articulación IFD. Al realizar

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una sección de la polea se vio una disminución de la fuerza enun 15,2% y una alteración en el ángulo de flexión de la articula-ción IFD en un 19,8 %. Lo anterior refuerza la idea de que dichomodelo animal es adecuado para realizar una comparación entredos diferentes técnicas de reconstrucción de la polea A4. Conrespecto a las técnicas quirúrgicas evaluadas, encontramos queno existe una diferencia significativa en la fuerza de flexión de laIFD después de realizar la reconstrucción de la polea A4 contécnica de vector oblicuo o transversal. En cuanto al análisisde los ángulos se encontró una diferencia estadísticamentesignificativa a favor de la técnica de reconstrucción con vectoroblicuo, sin embargo la diferencia que se encontró fue de 1,23°,lo que no representa una diferencia clínicamente significativa.Se puede concluir entonces que el comportamientobiomecánico de una reconstrucción con vector oblicuo es igualal que se obtiene con una reconstrucción con vector trans-versal; es decir que la técnica descrita es, en términosbiomecánicos, equivalente a la técnica de reconstrucción conasas actualmente usada.

Teniendo en cuenta las ventajas teóricas previamente men-cionadas de la técnica descrita con vector oblicuo sobre la téc-nica de reconstrucción transversal con asas, se podría considerarque la primera es una mejor opción para la reconstrucción de lapolea A4 en los casos en que sea posible aplicarla. Sin embar-go, son necesarios estudios clínicos que evalúen los resulta-dos funcionales a largo plazo para comprobar lo anterior.Consideramos que la reconstrucción de la polea A4 con unabandeleta lateral del FDS con vector oblicuo puede llevarse acabo sin problema en el ser humano, pues desde el punto devista biomecánico los hallazgos sugieren que no causará nin-guna alteración funcional.

ConclusionesLa polea A4 en las gallinas, al igual que en los humanos,

juega un papel fundamental en la función del sistema flexor,específicamente para la flexión de la articulación IFD, lo quehace que éste modelo animal sea apropiado para realizar estu-dios biomecánicos referentes a dicha polea. El comportamientobiomecánico de una reconstrucción de la polea A4 con la técni-ca descrita de vector oblicuo es equivalente al que se obtienecon una reconstrucción con asa de vector transversal.

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RCCP Vol. 20 núm. 2Diciembre de 2014

RICARDO GALÁN S, MD, PhD; DIEGO FERNANDO TERÁN R, MD; DIANA MARÍA CORREA B, MD;ÓSCAR FERNANDO AVILÉS S, PhD; DANIEL BECERRA P; LUIS ALBERTO DELGADO OReconstrucción de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal

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Datos de contacto del autorRicardo Galán, MDCra. 14 No. 127- 11 Cons. 404. Bogotá, D.C. Colombia. Correo electrónico: [email protected]

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RICARDO GALÁN S, MD, PhD; DIEGO FERNANDO TERÁN R, MD; DIANA MARÍA CORREA B, MD;ÓSCAR FERNANDO AVILÉS S, PhD; DANIEL BECERRA P; LUIS ALBERTO DELGADO O

Reconstrucción de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexor digitorum superficialis en un modelo animal

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* Miembro honorario SCCP. Correo electrónico [email protected]

Discusión

Reconstrucción de polea flexora A4 utilizando una bandeleta lateral de flexordigitorum superficialis en un modelo animal

Ricardo Galán Suárez, MD, Ph.D; Diego Fernando Terán Riofrío, MD; Diana María Correa Bernal, MD;Óscar Fernando Avilés Sánchez, Ph.D; Daniel Becerra Pérez; Luis Alberto Delgado Ortiz

Por: Marco Ramírez Z, MD

El Sistema de poleas de la vaina flexora tiene por objetoponer en contacto directo los tendones flexores con los hue-sos; formarles una capa protectora y permitir su libre desliza-miento. Desde el punto de vista biomecánico las poleas másimportantes y básicas de la mano son la A2 y la A4, localizadasa nivel de las falanges proximal y media. Dichas poleas permitenla flexión de las articulaciones interfalángicas proximal y distal.

Cuando se presenta una lesión de las poleas, se comprome-ten las funciones del tendón correspondiente. Se manifiestapor pérdida de fuerza, reducción de la movilidad, inestabilidad,dolor y deformidad en la cuerda del arco.

Con el advenimiento de la escalada, llamada rock climbingo rock climbers, se creó un nuevo deporte, una nueva culturapracticada en los llamados muros en Estados Unidos. Este de-porte exige un magnífico estado físico, habilidad y fuerza prodi-giosa en las manos, extremidades superiores eé inferiores.Realmente las lesiones a las poleas de los tendones flexoreseran escasas, pero a causa del rock climbing o rock climbers,se aumentaron considerablemente.

Bollen SR en J Hand Surgery en 1990, describió el primercaso documentado de ruptura de la polea A2 por traumatismocerrado. El mismo año, Tropet y col en el mismo Journal presen-taron otro caso similar. Rooks y col en Sport Med en 1997 afir-maron: el rock climbing es muy popular en Estados Unidos; lastres cuartas partes de los practicantes sufren lesiones. Del 30%al 50% en la región interfalángica proximal, el resto en la muñe-ca, el hombro y el codo. En 2004, Logan AJ y col en Br J Sports,informaron sobre 545 casos de rock climbers; el 8 % presenta-ron ruptura de la polea A2. En el año 2008, según Mallo G Ch ycol, en Hand, 300.000 americanos asistieron a los conocidosmuros para practicar el rock climbing, a mayor asistencia ma-yor es el número de lesionados. En casos menos severos repor-tó tratamiento conservador no quirúrgico, con buenosresultados.

El objetivo del doctor Ricardo Galán y cols. fue comparar enun modelo animal la reconstrucción de la polea flexora A4, conuna técnica de vector oblicuo (TVO) descrita por ellos, con devector transversal (TVT) actualmente usada por otros autores.

Inicialmente, en 10 patas de gallina solamente observaron elefecto causado al seccionar la polea A4, con relación a la fuerzay ángulo de flexión de la articulación IFD. Posteriormente, a 32patas de gallina se les practicaron sección y reconstrucción dela polea A4 del tercer dedo; la mitad con TVO utilizando unabandeleta del FDS (n 16) y a la otra mitad, con TVT con asas detendón (n 16), según la técnica de asas del Dr. Bunnell. Al utili-zar la bandeleta del FDS, no es necesario emplear injertos. Porlo tanto, las posibilidades de fibrosis y contractura se reducen.La técnica no interfiere con el sistema extensor, se requierenpocas suturas y es un procedimiento de corta duración. Labandeleta del FDS conservada queda con dirección oblicua.

Se concluyó que el comportamiento de polea A4, recons-truida con la técnica TVO, es equivalente a la que se obtieneusando asas de reconstrucción transversal TVT. Debe desta-carse que los resultados de las mediciones se recopilaron conel software adaptado al dispositivo de medición y se analizaronutilizando el programa estadístico IMB SPSS20, una importantey decisiva ayuda de verificación de hechos reales.

Considero que la técnica del Dr. Galán y colaboradores re-presenta un valor científico de primer orden, teniendo el méritode haberlo realizado a nivel experimental en patas de gallina,demostrando claramente las consecuencias de la sección de lapolea A4 y luego la reconstrucción con su técnica TVO, compa-rándola con la TVT, la técnica de asas de Bunnell, con resulta-dos similares. Por lo tanto la técnica descrita por el Dr. Galán ycolaboradores puede realizarse con éxito en humanos, los cua-les son cada vez más frecuentes.

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ÓSCAR J. MANRIQUE, MD, EREZ DAYAN, MD, JOSHUA JACOBSON, MD, MARK L SMITH, MDAnálisis de resultados y complicaciones de 104 casos de reconstrucción microvascular de cabeza y cuello

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* Jefe de Residentes, División de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Beth Israel Hospital y MontefioreMedical Center, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY.

* * Jefe de Residentes, Departamento de Cirugía General, Beth Israel Hospital, Mount Sinai MedicalCenter, New York, NY.

Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Análisis de resultados y complicaciones de 104 casosde reconstrucción microvascular de cabeza y cuelloÓSCAR J. MANRIQUE, MD*; EREZ DAYAN, MD**; JOSHUA JACOBSON, MD*** AND MARK L SMITH, MD****

Palabras clave: Cabeza y cuello, microvascular, resultados y complicaciones.Key words: Head and neck, microvascular, outcomes and complications.

ResumenPropósito: El objetivo de este estudio es el de identificar las variables asociadas con los resultados finales y las complicaciones durante lareconstrucción de cabeza y cuello usando técnicas microvasculares.Materiales y métodos: Este es un estudio retrospectivo de pacientes diagnosticados con cáncer de cabeza y cuello que requirieron reconstruccióncon colgajos libres. Fueron obtenidos los datos demográficos, comorbilidades, tipo de cáncer, cirugías previas, tratamiento adyuvante, tipo decolgajo utilizado y complicaciones. Se realizó un análisis de regresión logística univariable y multivariable para saber si existe relación entre estasy los pacientes que presentaron complicaciones.Resultados: Durante un periodo de siete años, un total de 101 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente y 104 colgajos libres realizados porel Dr. Smith. El tipo de cáncer más frecuentemente encontrado fue el carcinoma escamocelular (n= 81, 80%), seguido por el angiosarcoma (n=3, 3%). El colgajo libre más comúnmente ejecutado fue el antebraquial radial (n= 46, 44%), seguido del colgajo de fíbula (n= 28, 27%) y elcolgajo anterolateral de muslo (n= 14, 13,5%). El promedio de seguimiento posoperatorio fue de 13,3 meses, periodo durante el cual no hubopérdida total de ningún colgajo. La rata general de complicaciones fue de 16.8% (n=17), incluyendo, pérdida parcial de colgajo (n=2), sangrado(n= 4), infección (n= 3), otros (abertura de heridas, fistulas, neumonía y embolismo pulmonar, n= 8). La reintervención quirúrgica fue requeridaen 18 pacientes (17,8%), la revisión de las anastomosis (n= 3), las placas de osteosíntesis mandibulares removidas (n= 3), la avulsión de lacarótida externa (n= 2), el desbridamiento del colgajo (n= 2), el drenaje de hematomas (n= 1) y otros (n= 7). Las operaciones previas fueron laúnica variable asociada con el aumento de complicaciones (p= 0,006).Conclusiones: Los colgajos con pedículos largos (antebraquial radial o fíbula) poseen vasos de mayor calibre, lo cual puede facilitar la anastomo-sis. La experiencia quirúrgica y un solo cirujano involucrado durante la totalidad de los casos fueron probablemente otros de los factores quedisminuyeron el número de complicaciones. De forma interesante, el número de intervenciones quirúrgicas previas fueron la única variable queencontramos asociada con el aumento de complicaciones, muy seguramente debido a fibrosis y las adherencias, lo cual reta al cirujano para tenersiempre en mente otras opciones quirúrgicas para así prevenir y reducir el número de complicaciones.

AbstractPurpose: The objective of this study is to identify the variables that influence the outcomes and complications in head and neck reconstruction usingmicrovascular techniques.Material and methods: This is a retrospective chart review, single surgeon experience of patients diagnosed with head and neck cancer who requiredfree flap reconstruction. Demographics, comorbidities, type of cancer, prior surgery, adjuvant therapy, type of flap and complications wererecorded. Logistic regression was conducted in order to find the association between these variables and complications.Results: During a 7 year period, a total of 101 patients and 104 free flaps were performed. Regarding the type of cancer, squamous cell carcinomawas the most common (n= 81, 80%) followed by angiosarcoma (n= 3, 3%). The most common type of flap performed was the radial forearm flap(n=46, 44%), followed by fibula flap (n= 28, 27%) and anterolateral thigh flap (n= 14, 13,5%). During a 13,3 month follow-up, there were nocomplete flap losses. The overall complication rate was 16,8% (n= 17) which included partial flap loss (n= 2), bleeding (n= 4), infection (n= 3) andothers (wound dehiscence, fistula, pneumonia and pulmonary embolism, n= 8). Reoperations were required for 18 patients (17,8%): revision of theanastomosis (n= 3), removal of hardware (n= 3), avulsion of the external carotid artery (n= 2), debridement of flap (n= 2), evacuation of hematoma(n= 1) and others (n= 7). Prior surgery was the only variable associated with increase complication rates (p= 0.006).

Recibido para publicación en junio 20 de 2014; revisado en agosto 11 de 2014.

* * Residente, División de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Montefiore Medical Center, Albert EinsteinCollege of Medicine, Bronx, NY.

**** Profesor asociado. Jefe de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Beth Israel Hospital, Mount SinaiMedical Center, New York, NY.

Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

INVESTIGACIÓN Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

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RCCP Vol. 20 núm. 2Diciembre de 2014

ÓSCAR J. MANRIQUE, MD, EREZ DAYAN, MD, JOSHUA JACOBSON, MD, MARK L SMITH, MDAnálisis de resultados y complicaciones de 104 casos de reconstrucción microvascular de cabeza y cuello

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Conclusions: Long vascular pedicles (radial forearm or fibula) containing large-caliber blood vessels and surgical experience with a single surgeoninvolved during these cases were probably the most important factors to account for good outcomes. Interestingly, prior surgery was the onlyvariable associated with an increase complication rate most likely due to fibrosis and adhesions, which challenges the surgeon to always have alifeboat and a life jacket within the lifeboat in order to reduce complications.

de cáncer, comorbilidades (hipertensión, diabetes,hipercolesterolemia), tratamiento adyuvante (Radioterpia/Qui-mioterapia), tipo de colgajo utilizado. Para este estudio, los pa-cientes incluidos fueron divididos en 2 grupos, aquellos quepresentaban complicaciones y los que no. Con el paquete esta-dístico SAS- v.9.2, se realizó un análisis de regresión logísticaunivariable y multivariable para encontrar la asociación entrelas variables descritas y las complicaciones encontradas eneste grupo de pacientes. Valores con (p ? 0,05) fueron conside-rados como significativos.

ResultadosDurante un periodo de siete años, un total de 101 pacien-

tes fueron operados y 104 colgajos libres realizados por el Dr.Smith. De los 101 pacientes, 35 fueron mujeres y 69 hombres.El tipo de cáncer más frecuentemente encontrado fue el carci-noma escamocelular (n= 81, 80%), seguido por el angiosarcoma(n= 3, 3%) (Tabla 1). El colgajo libre más comúnmente realiza-do fue el antebraquial radial (n= 46, 44%), seguido el colgajode fíbula (n= 28, 27%) y por último el colgajo anterolateral demuslo (n= 14, 13,5%) (Tabla 2). El promedio de seguimientopostoperatorio fue de 13,3 meses, durante el cuel no hubopérdida total de ningún colgajo. La rata general de complica-ciones fue de 16,8% (n= 17), incluyendo la pérdida parcial decolgajo (n= 2), sangrado (n=4), infección (n= 3), y otros (aber-tura de heridas, fistulas, neumonía y embolismo pulmonar,

IntroducciónLos primeros reportes de transferencia de colgajos libres

con técnicas microquirúrgicas para la reconstrucción de cabezay cuello fueron descritos al final de la década de 19501. Repor-tes previos han demostrado que la utilización de esta técnica essegura y con un alto éxito reconstructivo (90% a 99%)2,6. Apesar de obtener buenos resultados, no dejan de existir compli-caciones asociadas con las condiciones generales del pacien-te, con el área anatómica a intervenir o con el procedimientoquirúrgico como tal7-10. Varios factores han sido descritos comolas posibles causas asociadas a complicaciones (alcohol, taba-co, grado de desnutrición, diagnóstico tardío o tratamientoadyuvante, etc.)11-13.

De todas formas, varios de estos resultados son el análisisde estudios multi-institucionales, con la experiencia de diver-sos cirujanos y con diferentes técnicas quirúrgicas, lo cual hacedifícil homologar y comparar los resultados obtenidos debido ala inclusión de diferentes variables.

El objetivo de este estudio es el de comparar de forma re-trospectiva, la experiencia de una única institución, con un solocirujano, para criticar y analizar de forma más certera, las varia-bles involucradas en los resultados y complicaciones de pa-cientes diagnosticados con cáncer de cabeza y cuello yreconstruidos con el uso de colgajos libres.

Materiales y métodosEstudio retrospectivo, de pacientes diagnosticados con

cáncer de cabeza y cuello en el Hospital Beth Israel, MountSinai Medical Center de Nueva York. La información obtenidase basó en la recolección de datos registrados en las historiasclínicas de los pacientes incluidos en el análisis. Este estudiofue aprobado por El Comité Interinstitucional para la Protec-ción de Pacientes (HIPAA).

Los criterios de inclusión fueron todos aquellos pacientesdiagnosticados con cáncer de cabeza y cuello, tratados y re-construidos por el Dr. Smith con el uso de colgajos libres enesta institución. Fueron analizados variables clínicas como tipo

Tabla 1. Diagnóstico patológico de los tipos de cánceres encontrados.

Tipo de cáncer Número de casos

Escamocelular 81Angiosarcoma 3Ameloblastoma 2Adenoicístico 2Adenocarcinoma 2Basocelular 2Osteosarcoma 2Dermatomiofiborsarcoma 1Adenoma pleomórfico 1Teratoma 1Tiroides 1Tumor de células fantasma 1Carcinoma verrugoso 1Fibroma osificante juvenil 1

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ÓSCAR J. MANRIQUE, MD, EREZ DAYAN, MD, JOSHUA JACOBSON, MD, MARK L SMITH, MDAnálisis de resultados y complicaciones de 104 casos de reconstrucción microvascular de cabeza y cuello

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Tabla 3. Complicaciones quirúrgicas.

Complicaciones Númerode complicaciones

Infección quirúrgica 3Avulsión de la carótida externa 2Infección de placas osteosíntesis mandibulares 2Necrosis parcial del colgajo 2Hematoma del plejo pterygoide 1Sangradfo del sitio donante (radial) 1Reoperación por disección de la íntima 1Neumonía 1Embolismo pulmonar 1Fístula salivar 1

Tabla 2. Tipo de colgajo realizado.

Tipo de colgajo Porcentaje

Antebraquial radial 44,2Fibula 26,9Antero-lateral de muslo 13,5Rectus abdominis 7,7Subscapular 2,9Latissimus dorsi 1,9Vastos lateralis 1,9Jejunal 0,9

Tabla 6. Análisis multivariable de los factores de riesgo asociados concomplicaciones.

P Odds Ratio Cl

Cigarrillo 0,616 1,335 0,431 4,134Diabetes 0,756 1,338 0,214 8,387Hipertensión 0,689 0,776 0,224 2,685Hipercolesterolemia 0,175 0,222 0,025 1,959Radiación preoperatoria 0,828 0,877 0,268 2,863Quimioterapia preoperatoria 0,228 4,053 0,416 39,483Radiación y quimioterapia pre 0,812 0,789 0,112 5,563Radiación intraoperatoria 0,316 0,262 0,019 3,591Cirugía previa 0,470 3,439 1,014 11,656

Tabla 4. Operaciones realizadas debido a complicaciones. OS: osteosíntesis.

Operación Número de casos

Placas de OS mandibular removidas 3Lipectomía del colgajo 3Reoperación por avulsión de carótida 2Debridamiento del colgajo 2Colgajos adicionales 2Evacuación de hematoma 1Liguadura de la arteria radial 1Revisión de la anastomosis (disección de la íntima) 1Moldeamiento del hueso zigomático 1Colgajo Abbe (retracción de labio) 1Parche de Jejuno (fístula) 1

Tabla 5. Análisis Univariante de los factores de riesgo asociados con compli-caciones.

P Odds Ratio Cl

Cigarrillo 0,916 0,946 0,338 2,648Diabetes 0,873 0,977 0,174 4,417Hipertensión 0,750 0,841 0,291 2,435Hipercolesterolemia 0,192 0,248 0,031 2,010Cirugía previa 0,062 2,854 0,947 8,599Radiación preoperatoria 0,586 1,334 0,472 3,779Quimioterapia preoperatoria 0,270 2,852 0,443 18,344Radiación y quimioterapia 0,873 0,877 0,174 4,417Radiación intraoperatoria 0,585 0,549 0,064 4,737

n= 8) (Tabla 3). La reintervención quirúrgica fue requerida en18 pacientes (17,8%): revisión de la anastomosis (n= 3), retirode las placas de osteosíntesis mandibulares (n= 3), la avul-sión de la carótida externa (n= 2), el desbridamiento del colga-jo (n= 2), drenaje de hematomas (n= 1) y otros (n= 7) (Tabla 4).Con el paquete estadístico SAS-v.9.2, se realizó un análisis deregresión logística para encontrar la asociación entre las va-riables descritas y las complicaciones encontradas en estegrupo de pacientes. El análisis univariable no encontró aso-ciación entre las comorbilidades o factores tales como radia-ción, quimioterapia o ambas (Tabla 5). Por otra parte, el análisis

DiscusiónLas publicaciones previas han demostrado que la utiliza-

ción de técnicas microquirúrgicas (colgajos libres) para la re-construcción de cabeza y cuello son seguras14,15. Lascomplicaciones encontradas fueron del (16,8%), y el númerode re-intervenciones del (17,8%), las cuales fueron muy simi-lares con previas publicaciones16,17. Se pensaría que factoresclínicos tales como la radiación o la quimioterapia preoperatoria,el uso de tabaco o ciertas comorbilidades serian factoresdecisivos o asociados con estas complicaciones. Pensamosque el uso de colgajos con pedículos largos y con un vaso dediámetro mayor como el colgajo antebraquial radial, o el col-gajo de fíbula, podrían facilitar la manipulación del pedículo yla anastomosis, especialmente en regiones del cuello donde laanatomía no es favorable. Otro factor a recalcar y que pudieramodificar los resultados finales, es el volumen de casos

multivariable demostró que el único factor significativoasociado con complicaciones fueron las intervencionesquirúrgicas previas (p 0,047) (Tabla 6).

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ÓSCAR J. MANRIQUE, MD, EREZ DAYAN, MD, JOSHUA JACOBSON, MD, MARK L SMITH, MDAnálisis de resultados y complicaciones de 104 casos de reconstrucción microvascular de cabeza y cuello

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quirúrgicos. Se ha demostrado que en centros de alto volumenquirúrgico, los resultados son superiores y con un número menorde complicaciones comparado con centros de menor volu-men18,19. El análisis multivariable, demostró que el único factorclínico que se vio asociado con un número significativo decomplicaciones fueron las intervenciones quirúrgicas previas(p 0,047). Muy seguramente, las adherencias y el proceso decicatrización normal de las áreas previamente intervenidas(fibrosis), hace que la disección, exposición de los vasos reci-pientes y el área en general a intervenir sea más complicada,aumentando el nivel de complejidad de estos casos.

ConclusionesAunque este estudio no cuenta con un número elevado de

pacientes y otros factores pudieron ser analizados, se ha de-mostrado que la reconstrucción de cabeza y cuello secundarioa cáncer con técnicas microquirúrgicas es efectiva y con resul-tados aceptables. La experiencia del cirujano, volumen quirúr-gico y un buen plan preoperatorio teniendo en cuenta factoresde riesgo, sirven para disminuir el número de complicaciones ymejorar los resultados posoperatorios.

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Datos de contacto del autorMark L. Smith, MDDivision of Plastic and Reconstructive Surgery, Beth Israel Hospital, Mount Sinai Medical Center, 10 Union Square East, Suite 2L, New York, NY 10003. Teléfono: 212-844-8796, Fax: 212-844-8798. Correo electrónico: [email protected]

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ROBERTO JAVIER CARDONA SALAZAR, MDAplicación de una escala de medición para definir el riesgo de apnea obstructiva del sueño en poblaciónpediátrica con labio y/o paladar hendido

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* Residente de cuarto año. Especialidad en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética, UniversidadEl Bosque, Bogotá.

Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Aplicación de una escala de medición para definirel riesgo de apnea obstructiva del sueño en poblaciónpediátrica con labio y/o paladar hendido(Trabajo presentado en el Concurso Colombiano de residentes “Arcadio Forero”, durante los Congresos, 8º Bolivariano y 34de la SCCP, en Santa Marta 2013)

ROBERTO JAVIER CARDONA SALAZAR, MD*

Palabras clave: apnea obstructiva del sueño, labio y paladar hendido, ronquido, fístula palatina, queiloplastia, palatoplastia, faringoplastia,hipertrofia amigdalina.Key words: obstructive sleep apnea, cleft lip and palate, snoring, palatal fistula, chieloplasty, palatoplasty, pharyngoplasty, tonsillar hypertrophy

ResumenObjetivo: Aplicar en Colombia una escala de medición que define el riesgo que tiene la población pediátrica con Labio y/o Paladar Hendido (LPH)de presentar Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño.Tipo de estudio: Estudio descriptivo, transversal de aplicación de escala.Método: Aplicación de la escala de J.E. MacLean en población entre 2 a 18 años con diagnóstico de LPH para identificación de Síndrome deApnea Obstructiva del Sueño (SAOS), en la Fundación Operación Sonrisa Colombia entre julio de 2011 y junio de 2012.Resultados: Se aplicó la escala a 266 pacientes (113 niñas y 153 niños); la edad media de la población fue de 8,5 años. Se identificó SAOS en el33,8% de los niños. No se presentó asociación estadísticamente significativa entre el estado quirúrgico o sindrómico de la población y la presenciade un cuestionario positivo para SAOS. El 34% de la población presentó fistula palatina. Se estableció que la ronquera habitual es un factor deriesgo mayor para el desarrollo de SAOS en esta población (p < 0,000000153, OR: 4,41; IC 95%: 2.448, 7.952¹). Episodios de apnea fueronreportados en el 12,7% de la muestra. Solo a 4 pacientes (1,5%) de la población estudiada, se les había realizado en alguna ocasión unapolisomnografía.Conclusión: El Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño es más común en la poblaciónpediátrica con Labio y/o Paladar Hendido que en la población general. Su origen es multifactorial y obedece a factores específicos de laenfermedad, así como también a factores que afectan el riesgo en la población general.

AbstractObjective: To apply a measurement scale that defines the risk of pediatric population with Cleft lip and/or palate to present Obstructive Sleep Apnea.Study Design: Descriptive and cross-sectional study.Method: Application of J.E. MacLean scale in population aged 2-18 years diagnosed with Cleft lip and/or palate for identification of ObstructiveSleep Apnea, in Operation Smile Colombia between july 2011 and june 2012.Results: The scale was applied to 266 patients (113 girls and 153 boys), the average age of the population was 8.5 years. OSA was identified in33.8% of children. There was not statistically significant association between surgical or syndromic status of the population and a positivequestionnaire for OSA. The 34% of the population had palatal fistula. It was established that the usual snoring is a major risk factor for thispopulation to develops OSA (p <0.000000153, OR: 4.41; 95% CI: 2448, 7952 ¹). Witnessed apnea was reported in 12.7% of the sample. Only 4patients (1.5%) of the study population had undergone polysomnography.Conclusion: Obstructive Sleep Apnea is more common in the pediatric Cleft lip and/or Palate population than the general pediatric population; itsorigin is multifactorial and is related to specific factors of the disease, as well as factors affecting the risk the general population.

Recibido para publicación en marzo 20 de 2013. Revisado en julio 12 de 2014.

Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

INVESTIGACIÓN Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

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pediátrica con labio y/o paladar hendido

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validadas para la detección de SAOS en población pediátricageneral14,15, a un grupo de pacientes con LPH de la FundaciónOperación Sonrisa Colombia, que asistieron a consulta entrejulio de 2011 y junio de 2012.

El aporte potencial de esta investigación es determinar cuáles la proporción de pacientes con labio y/o paladar hendido(LPH) que pueden tener riesgo de presentar SAOS, valoradomediante la aplicación de la escala, y considerar en ellos lanecesidad de realización de una polisomnografía diagnóstica,en aras de evitar la morbilidad asociada al no diagnóstico deesta patología.

Materiales y métodosEstudio descriptivo, transversal de aplicación de escala.

El formulario original se encuentra publicado en inglés en larevista Cleft Palate Craniofacial Journal, de marzo de 2009;fue desarrollado por el Dr. MacLean y colaboradores del De-partamento de Medicina Respiratoria, Facultad de Medicinade la Universidad de Sydney (Australia) y aplicado a 248 ni-ños con diagnóstico de labio y paladar hendido en el Hospitalde Niños de Westmead (Nueva Gales del Sur, Australia)5. Elformulario fue construido usando 2 cuestionarios previamen-te desarrollados y validados para la detección de trastornosrespiratorios del sueño en población pediátrica general(Brouillette, 198414, Chervin, 200015). Cada uno de los cuestio-narios ha sido validado contra la polisomnografía para la iden-tificación de SAOS en niños y usado para definir SAOS enmúltiples grupos de pacientes16-18. Dos preguntas adiciona-les determinan si el niño ha sido sometido previamente a unapolisomnografía.

La primera parte del formulario consta de 2 preguntas quenos permitirán identificar:

1. ¿Cuáles pacientes han sido sometidos a un estudiopolisomnográfico?

2. De haberse realizado el estudio, ¿en qué institución fuellevado a cabo? Lo anterior, en aras de poder acceder alos resultados del mismo, de ser necesario.

La segunda parte del formulario consta de una escala de 3preguntas que han sido validadas en la población pediátricageneral14. Para su desarrollo se definió SAOS por polisomno-grafía y por criterio clínico:

Las hendiduras labio palatinas son uno de los defectos con-génitos más comunes en Colombia (1 de cada 1.000 nacidosvivos la presentan1). Se producen por la interrupción en el pro-ceso de desarrollo normal de las estructuras faciales y de la víaaérea, lo que resulta en anormalidades en la conformación yfunción de dichas estructuras y cuya severidad depende de lacantidad, tiempo y localización de la interrupción embriológica2.De los casos de labio y paladar hendido, el 70% tienen unahendidura aislada, el restante, 30%, ocurre en el contexto de unsíndrome, anormalidad cromosómica o en asociación con múlti-ples anomalías congénitas de origen desconocido3. Ambos ti-pos de hendiduras y las malformaciones asociadas influyen enla presentación de problemas relacionados con la vía aérea y larespiración durante la infancia.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es undesorden caracterizado por incremento de la resistencia en lavía aérea superior durante el sueño, resultando en cierres inter-mitentes, parciales o completos de la vías respiratorias, lo queproduce incremento en el esfuerzo ventilatorio, fragmentacióndel sueño y/o anormalidades en el intercambio gaseoso. El SAOSse encuentra asociada entre otras cosas, con malformacionescongénitas de la vía aérea tales como: el labio y/o paladar hen-dido (LPH)4-5; llama la atención que pocos estudios reporten laprevalencia global de SAOS en niños con LPH (Maclean &cols., 20095 y Harlan Muntz et. Al, 2008 6) reportan prevalenciasaproximadas de 30% y 22% respectivamente, cifras a resaltar siconsideramos la prevalencia reportada para la poblaciónpediátrica en general 2% a 5%6-8 y la morbilidad resultante deun SAOS no tratado: déficit neurocognitivo, mal rendimientoescolar, retardo mental, problemas de comportamiento, déficitde atención e hiperactividad, falla para crecer, cor pulmonale ogrados asintomáticos de hipertensión pulmonar, hipertensiónsistémica y en casos severos, se ha reportado en la literatura,falla cardiorespiratorio o coma, en algunos casos produciendola muerte4,9-13.

Dada la dificultad para la realización de polisomnografía(estándar de oro para el diagnóstico de SAOS) y considerandola diversidad de signos y síntomas con los que puede presen-tarse el SAOS en niños, se han desarrollado múltiples escalaspara tratar de identificar pacientes en riesgo de mostrar estapatología.

El presente estudio aplicó como herramienta de tamizaje laescala desarrollada por J.E. MacLean et al.5 a partir de escalas

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1. Más de 30 episodios de apnea en 7 horas de sueño ó

2. Obstrucción de la vía aérea resultante en oxigenaciónanormal (tcPO2 < 50 mm Hg) ó eliminación de dióxido decarbono (PACO2 > 45 mm Hg) y eventos respiratoriosrelacionados con el sueño clínicamente significativo.

Las puntuaciones de los 3 ítems fueron codificadas numéri-camente y usadas para calcular una puntuación de SAOS conla siguiente ecuación:

Puntuación SAOS= 1,42 . D + 1,41 . A+ 0,71 . S - 3,83

Donde,D: es la respuesta a la pregunta de dificultad respiratoria (0-3)A: es la respuesta a la presencia de apnea (0-1)S: es la respuesta a la pregunta sobre ronquera (0-3)

Los valores con puntuación:< -1,0: Sugiere ausencia de SAOS

Entre 1,0 y 3,5: > 3,5: Sugieren posible SAOS> 3,5: Confirma diagnóstico de SAOS

Para el propósito de este estudio, con posible SAOS y sudiagnóstico, se define un cuestionario positivo para SAOS.

El rango de edad incluido en los estudios de validaciónpara esta escala fue de 1 a 10 años (media 5,3 años ± 3,6 años).En el análisis discriminativo se encontró que la escala tiene unvalor predictivo diagnóstico de 91% y 97% en los 2 gruposexaminados.

La tercera parte del formulario es una escala de 22 pregun-tas desarrollada por Chervin y colaboradores en la Universidadde Michigan y validada en una población pediátrica en clínicadel sueño15. El porcentaje de respuestas afirmativas constituyela puntuación final, con puntuaciones = 0,33 siendo consisten-tes con SAOS. Los rangos de edad incluidos en los estudios devalidación fueron de 2 a 18 años (media 9,3 años ± 4,1 años).Los estudios de validación mostraron que las 22 preguntastienen fuerte asociación con SAOS definida por un índice deapnea hipopnea en la polisomnografía = de 5 eventos por hora.Esta escala tiene una sensibilidad de 0,85 y una especificidadde 0,87 para diagnóstico de SAOS moderada a severa.

Con la autorización de la Fundación Operación Sonrisa Co-lombia y previa firma del consentimiento informado, el investi-

gador aplicó la escala -y revisó los registros consignados enlas historias clínicas- a 266 pacientes entre julio de 2011 y juniode 2012. Para ello se utilizó un formulario (ver anexo 1). Poste-riormente la información fue consignada en una base de datosde Excel y analizada en el programa EPI INFO versión 3.5.1 y EPIDAT 3.1.

ResultadosSe aplicaron 266 encuestas a población pediátrica entre 2 a 18

años -con una mediana de 8,5 años y una moda de 4,3 años-,con diagnóstico de LPH en la sede central, Bogotá, de la Funda-ción Operación Sonrisa Colombia. La distribución por génerocorresponde a 113 niñas (42,5%) y 153 niños (57,5%).

Los pacientes tuvieron un peso promedio de 23 kg (mínimo9 kg; máximo 71 kg), se observó de igual modo que el 7,1% deesta población presenta déficit de peso (IMC por debajo delpercentil 5), 18,4% presentan bajo peso (IMC entre el percentil5 - 15), 67,4% tienen un peso normal (IMC entre el percentil 15 -85) y el 7,1% tienen sobrepeso (IMC por encima del percentil85)19. De la población estudiada el 73% tienen labio y paladarhendido, el 15% presentan paladar hendido aislado y el 12%labio hendido aislado (Tabla 1).

Tabla 1. Proporción global de LPH en poblacion estudiada.

Frecuencia Porcentaje

Labio y paladar hendido 194 73%Paladar hendido 40 15%Labio hendido 32 12%

Total 266 100%

Fuente: producción científica del autor.

Labio hendido:En la evaluación se detectó que el 50,4% (134 pacientes) de

la población estudiada presentaba labio unilateral completo,seguido de labio bilateral completo con el 28,9% (77 pacientes),otros hallazgos de importancia para el estudio (Tabla 2).

Tabla 2. Proporción de labio hendido en población estudiada.

Bilateral completo 77 28,9% 28,9%Bilateral completo/incompleto 9 3,4% 32,3%No tiene 40 15,0% 47,4%Unilateral completo 134 50,4% 97,7%Unilateral incompleto 6 2,3% 100,0%

Total 266 100% 100%

Fuente: Producción científica del autor.

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pediátrica con labio y/o paladar hendido

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Paladar hendidoSe encontró que el 71,4% (190 pacientes) de la población

estudiada tenía paladar hendido completo; la segunda altera-ción más frecuente obedece al paladar hendido incompleto14,6% (39 pacientes); paladar submucoso lo presentaron 5 pa-cientes (1,5%) y no tenían compromiso del paladar el 12% (32pacientes) de la población estudiada (Tabla 3).

Tabla 3. Proporción de paladar hendido en población estudiada.

Paladar hendido Frecuencia Porcentaje PorcentajeAcumulado

No tiene 32 12% 12%Paladar submucoso 5 1,5% 13,5%Hendidura palatina completa 190 71,4% 85%Hendidura palatina incompleta 39 14,6% 100%

Total 266 100% 100%

Fuente: Producción científica del autor.

Estado sindrómicoEl 84% de la población estudiada corresponde a Labios y/o

Paladares hendidos de presentación esporádica y 16% a La-bios y/o Paladares hendidos dentro de una patología sindrómica.Del total de la muestra, 68,5% había recibido por lo menos unavaloración por el grupo de genética de la Fundación.

CirugíasDel total de los pacientes que ingresaron al estudio el 84,9%

habían sido sometidos a queiloplastia; el 80,8% a palatoplastia;el 16.5% a injertos óseos alveolares y el 10,9% se habían some-tido a una faringoplastia (Figura 1 y Tabla 4). El 3% de la pobla-ción no había sido sometida a ningún procedimiento quirúrgico.

Tabla 4. Proporción de procedimientos quirúrgicos más frecuentes en poblaciónestudiada.

Cirugias Frecuencia Porcentaje

Queiloplastia 226 84,96%Palatoplastia 215 80,83%Injertos oseos alveolares 44 16,54%Faringoplastia 29 10,90%

Fuente: Producción científica del autor.

Fístula palatinaDe la población estudiada el 34,2% presentan una fístula

palatina (Tabla 5), con un tamaño promedio de 43,3 mm², y loca-lizadas principalmente a nivel del paladar primario (75,8%) y dela unión entre el paladar duro y el blando (10,9%) (Tabla 6).

Tabla 5. Fístula palatina en población estudiada.

Fístula palatina Frecuencia Porcentaje PorcentajeAcumulado

No 175 65,8% 65,8%Si 91 34,2% 100,0%

Total 266 100,0% 100,0%

Fuente: Producción científica del autor.

Tabla 6. Localización de la fístula palatina en población estudiada.

Localizacion de la fistula palatina Frecuencia Porcentaje PorcentajeAcumulado

Fistula de union 10 10,9% 10,9%Paladar primario 69 75,8% 86,8%Paladar primario y secundarioduro y blando 2 2,2% 89%Paladar secundario blando 4 4,3% 93,4%Paladar secundario duro 6 6,6% 100,0%Total 91 100,0% 100,0%

Fuente: Producción científica del autor.

OtrosCon relación a la frecuencia de síntomas de SAOS para la

población estudiada, se pudo determinar que presentan ron-quido habitual el 24,4% -roncar más de la mitad del tiempo fuereportado por el 15% de los niños; roncar siempre por el 17,6%;roncar duro por el 31,5%-. Episodios de apnea fueron reporta-dos por el 12,7% de los pacientes.

Del total de la población estudiada presentan hipertrofiaamigdalina grado I el 58,3%, grado II el 27% y grado III el 1,5%(Tabla 7). Solo a 4 pacientes (1,5%) se les había realizado enalguna ocasión una polisomnografía.Figura 1. Procedimientos quirúrgicos más frecuentes en población estudiada.

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Tabla 7. Grado de hipertrofia amigdalina en la población estudiada.

Amigdalas Frecuencia Porcentaje Porcentajeacumulado

Grado I 155 58.3% 58.3%Grado II 72 27% 85.3%Grado III 4 1.5% 86.8%No tienen 5 1.87% 88.7%Sin dato 30 11.27% 100%

Total 266 100,0% 100,0%

Fuente: Producción científica del autor.

Resultados de la aplicación de la escalaDe la población estudiada el 25,6% (68 pacientes) presenta-

ron una escala de Brouillette positiva y 33,8% (90 pacientes),una escala de Chervin positiva (Tablas 8 y 9).

Tabla 8. Resultados para escala de Brouillette.

Escala de Brouillette Frecuencia Porcentaje Porcentajeacumulado

Negativo 198 74,4% 74,4%Positivo 68 25,6% 100,0%

Total 266 100,0% 100,0%

Fuente: Producción científica del autor.

Tabla 9. Resultados para tabla de Chervin.

Escala de Chervin Frecuencia Porcentaje Porcentajeacumulado

Negativo 176 66,2% 66,2%Positivo 90 33,8% 100,0%

Total 266 100,0% 100,0%

Fuente: Producción científica del autor.

Al analizar las características específicas de la poblacióncon escala de Chervin positiva se encontró:

La distribución por género corresponde a 35 niñas y 55 niños,la proporción de cuestionarios positivos no difirió significati-vamente entre niños (35,9%) y niñas (30,9%) (X² = 0.,71, P= 0,39)(Tabla 10). La edad promedio fue de 9,3 años (2 a 18 años), el pesopromedio registrado fue de 27,3 kg (9 a 72 Kg), el IMC promediofue de 16,28 (desviación estándar de 3,1). Se detectó que el 13,3%de esta población presenta déficit de peso (IMC por debajo delpercentil 5), 17,7% presentan bajo peso (IMC entre el percentil 5a 15), 65,5% tienen un peso normal (IMC entre el percentil 15 a 85)y el 3,3% tienen sobrepeso (IMC por encima del percentil 85)19,(Figuras 2 y 3).

Tabla 10. Contingencia para género en población con escala de Chervin positiva

Chervin(+) (-)

Niños 55 98 153Niñas 35 78 113

90 176 266

Variable Valor

Chi cuadrado (x²) 0,71Valor de P 0,39Riesgo en niños 35,9%Riesgo en niñas 30,9%Riesgo global 33,8%

El 76% de los pacientes tienen labio y paladar hendido, 14%presentan paladar hendido aislado y 10% labio hendido aislado(Tabla 11), las distribuciones específicas para cada patología semuestran en las Tablas 12 y 13.

Tabla 11. Proporción global de lph en población con escala de Chervin positiva.

Labio hendido Frecuencia Porcentaje

Labio y paladar hendido 68 76%Paladar hendido 13 14%Labio hendido 9 10%Total 266 100%

Fuente: Producción científica del autor.

Tabla 12. Proporción de labio hendido en población con escala de Chervin positiva.

Frecuencia Porcentaje

Bilateral completo 29 32%Bilateral completo/incompleto 2 2%No tiene 13 14%Unilateral completo 44 49%Unilateral incompleto 2 2%

Total 90 100%

Fuente: Producción científica del autor.

Tabla 13. Proporción de paladar hendido en población con escala de Chervinpositiva

Frecuencia Porcentaje

Paladar hendidoNo tiene 9 10%Paladar submucoso 1 1%Hendidura palatina completa 69 76.7%Hendidura palatinaIncompleta 11 12.3%

Total 90 100%

Fuente: Producción científica del autor.

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pediátrica con labio y/o paladar hendido

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Figura 3. Índice de masa corporal en niñas de la población con escala de Chervin positiva.

Fuente: Producción científica del autor.

Figura 2. Índice de masa corporal en niños de la población con escala de Chervin positiva.

Fuente: Producción científica del autor.

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De esta población se identificó que corresponden a labiosy/o paladares de presentación esporádica el 81% y a labios y/opaladares dentro de una patología sindrómica el 19%. No sepresentó asociación estadísticamente significativa entre la pre-sencia de un síndrome y la presencia de SAOS sugerida por uncuestionario positivo (Tabla 15). Del total de esta poblaciónhabían recibido por lo menos una valoración por el grupo degenética, el 70%.

Se pudo identificar que el 98% de esta población habíasido sometida a algún procedimiento quirúrgico dentro delos que se destacan: la palatoplastia, la queiloplastia, losinjertos óseos alveolares y las faringoplastias en porcenta-jes de 86%, 84%, 16% y 11% respectivamente (Tabla 14); nose presentó asociación estadísticamente significativa entreninguno de estos procedimientos quirúrgicos y la presenciade SAOS sugerida por un cuestionario positivo (Tabla 15).Presentan fístula palatina el 36%, con un tamaño promediode 46,4 mm², siendo la de menor tamaño de 1 mm² y la demayor tamaño de 216 mm²; su localización principal corres-ponde al paladar primario 84,3%, fístulas de unión el 6.2% yal paladar secundario el 3% (Tabla 16); no hay asociaciónestadística significativa entre la presencia de fístula palatinay la presencia de SAOS sugerida por un cuestionario positivo(Tabla 15).

Tabla 14. Proporción de procedimientos quirúrgicos más frecuentes en poblacióncon escala de Chervin positiva.

Cirugías Frecuencia Porcentaje

Queiloplastia 76 84%Palatoplastia 77 86%Iinjertos óseos alveolares 14 16%Faringoplastia 11 12%

Total 266

Fuente: Producción científica del autor.

Tabla 15. Cálculos estadísticas en población con escala de Chervin positiva

Variable Odds ratio Límites de confianza Valor de P inferior, superior

Queiloplastia 0.941 0.4645, 1.906¹ 0.4330Palatoplastia 1.631 0.8192, 3.247¹ 0.08109Injerto óseo alveolar 0.8965 0.4486, 1.791¹ 0.3787Faringoplastia 1.222 0.5507, 2.712¹ 0.3110Estado sindrómico 1.18 0.6094, 2.287¹ 0.3117Fístula palatina 1.094 0.642, 1.865¹ 0.3707

Fuente: Producción científica del autor.

Tabla 16. Presencia de fístula palatina en población con escala de Chervin positiva.

Presencia de fístula palatina Frecuencia Porcentaje Porcentajeacumulado

No 58 64% 64%Si 32 36% 100,0%

Total 90 100,0% 100,0%

Fuente: Producción científica del autor.

Con relación a la frecuencia de síntomas en niños con cues-tionarios positivos para la escala de Chervin, se pudo determi-nar que presentan ronquido habitual el 43,3% -roncar más de lamitad del tiempo fue reportado por el 27.4% de los niños, roncarsiempre por el 31.8%, roncar duro por el 50,5%-. 26,6% de lospacientes reportaron episodios de apnea.

De esta población presentan hipertrofia amígdalina grado Iel 61,1%, grado II el 20%, ningún paciente presentó amígdalasgrado III (Tabla 17). Solo a un paciente (1,1%) de la poblacióncon cuestionario positivo se le había realizado en alguna oca-sión una polisomnografía.

Tabla 17. Grado de hipertrofia amigdalina en población con escala de Chervinpositiva.

Amigdalas Frecuencia Porcentaje

Grado I 55 61,1%Grado II 18 20%Grado III 0 0%Antecedente de amigdalectomía 4 4,4%Sin dato 13 14,4%

Total 90 100%

Fuente: Producción científica del autor.

Los tres síntomas más comúnmente reportados fueron: “Suniño a menudo se distrae fácilmente con las cosas a su alrededor”,“Tiene su niño la boca seca al despertar por las mañanas”, “Tienesu niño tendencia a respirar por la boca durante el día” (Tabla 18).

DiscusiónEs un estudio prospectivo, descriptivo, que muestra -a través

de la aplicación de una escala validada por la literatura médica5,14,15- una prevalencia de SAOS de 33,8% en la poblaciónpediátrica colombiana con diagnóstico de labio y/o paladarhendido, cifra equiparable a la demostrada en otras latitudespor estudios en esta misma población, que reportan prevalenciasentre 22% a 31,4%5,6,20 y que supera de manera marcada laprevalencia reportada para esta enfermedad en la poblaciónpediátrica general que es del 1,2% a 5,7%21-23.

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pediátrica con labio y/o paladar hendido

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Tabla 18. Frecuencia de síntomas de apnea obstructiva del sueño en población con escala de Chervin positiva.

Escala de Chervin Frecuencia Porcentaje

¿El niño a menudo… se distrae fácilmente con las cosas a su alrededor? 77 84,62¿Tiene el niño(a)… la boca seca al despertar por las mañanas? 75 82,42¿Tiene el niño(a)… tendencia a respirar por la boca durante el día? 65 71,43¿El niño a menudo… no parece escuchar cuando se le habla directamente? 61 67,03¿El niño a menudo… mueve en exceso manos o pies o se retuerce en su asiento? 61 67,03¿El niño a menudo… interrumpe a otros? (ej. Se entromete en conversaciones o juegos) 61 67,03¿Mientras el niño(a) duerme… tiene respiraciones pesadas o ruidosas? 59 64,84¿El niño a menudo… esta “activo”, es decir, se comporta “como si fuera impulsado por un motor”? 53 58,24¿Tiene el niño(a)… tendencia a despertarse en la mañana sitiéndose cansado? 50 54,95¿El niño a menudo… tiene dificultad para organizar tareas y actividades? 47 51,65¿Mientras el niño(a) duerme… ronca duro? 46 50,55¿Es difícil despertar al niño(a) por la mañana? 44 48,35¿El niño(a) dejo de crecer a un ritmo normal en algún momento desde su nacimiento? 31 34,07¿Mientras el niño(a) duerme… tiene dificultad para respirar o lucha para respirar? 30 32,97¿Mientras el niño(a) duerme… siempre ronca? 29 31,87¿Tiene el niño(a)… tendencia a orinarse ocasionalmente en la cama? 26 28,57¿El niño(a) se despierta con dolores de cabeza en la mañana? 26 28,57¿Mientras el niño(a) duerme… ronca más de la mitad del tiempo? 25 27,47¿Tiene el niño(a)… problemas de somnolencia durante el dia? 25 27,47¿Mientras el niño(a) duerme… deja de respirar durante la noche? 21 23,08¿Alguien ha comentado que el niño(a) parece adormecido durante el día? 13 14,29¿El niño tiene sobrepeso? 7 7,77

Fuente: Producción científica del autor.

Destacamos las características de la población, pues seincluyeron todos los pacientes con diagnóstico de LPH entre2 y 18 años que consultaron a la Fundación Operación Sonri-sa Colombia –Centro de referencia para el manejo de esta pa-tología en nuestro país– entre julio de 2011 y junio de 2012.Estos criterios de inclusión nos permitieron obtener una po-blación heterogénea con relación a su patología y a sus carac-terísticas generales, lo que nos dio la posibilidad de hacer unanálisis global para SAOS en población con LPH como pocosestudios han podido hacerlo5,6,20 y que diferencia este estudiode la mayoría de publicaciones al respecto, pues estas se en-focan en grupos selectos de pacientes en los que se buscademostrar el riesgo de SAOS en esta población posterior aprocedimientos quirúrgicos como la palatoplastia o la faringo-plastia24,25-27, o dentro de un escenario sindrómico16,18,28-30. Losresultados no muestran asociación estadísticamente signifi-cativa entre el estado quirúrgico de los pacientes o su condi-ción sindrómica y la presencia de un cuestionario positivopara SAOS (Tabla 17); adicionalmente, se valoró la presenciade fístula palatina y su asociación con un cuestionario positi-vo para SAOS, sin encontrar significancia estadística quedefina su presencia como un factor de riesgo o un factor pro-tector para la enfermedad en la población estudiada.

La proporción de cuestionarios positivos no difiere significa-tivamente entre niños y niñas (X² = 0,71, P = 0,39), resultadoequiparable al reportado por la literatura 5. Al analizar las carac-terísticas antropométricas de la población estudiada, llama laatención que el 25,5% de esta tenga un peso por debajo de lonormal -porcentaje más alarmante (31%) al valorar de maneraaislada a la población con escala positiva para SAOS-, situa-ción que creemos tiene un origen multifactorial dentro del quedebemos considerar, entre otros, la enfermedad en sí y las con-diciones socioeconómicos de nuestra población. La obesidades considerada como un factor de riesgo independiente paraSAOS6,7,21; en la población con escala positiva fue identificadaen un 3,3% de los pacientes.

El ronquido habitual es un síntoma importante y un factorde riesgo mayor para la presencia de trastornos respiratoriosdurante el sueño31. Su prevalencia varía de acuerdo al género,la edad, las comorbilidades y la localización geográfica de lospacientes; en términos generales se estima que es del 10,5 al27,6% para la población pediátrica general32. El ronquido habi-tual se presentó en el 24,4% de la población estudiada y en el43,3% de los pacientes con cuestionarios positivos para SAOS(p < 0,000000153, OR: 4,41, IC 95%: 2.448, 7.952¹), valores que

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muestran una asociación marcada entre la presencia de estefactor de riesgo y la presentación de la enfermedad. Se reporta-ron episodios de apnea en el 12,7% de toda la muestra y en el26,6% de los pacientes con cuestionario positivo para SAOS,cifra que supera la prevalencia del 1.5% al 5,7% reportada por laliteratura para la población pediátrica general33,34 y de 4,8% re-portada para la población con LPH5.

La hipertrofia adenoamigdalina es uno de los principalesfactores de riesgos para SAOS en la población pediátricageneral, de ahí que su manejo quirúrgico sea uno de lospilares del tratamiento en esta población7,21. Se cree que estajuega un papel fundamental en la etiología del SAOS en po-blación pediátrica con LPH pero, se desconoce con exacti-tud su contribución5. Como dato fundamental reportamosque del grupo de pacientes con cuestionario positivo paraSAOS el 61,1% presentó hipertrofia amigdalina grado I, 20%grado II, ningún paciente presentó hipertrofia grado III, 4,4%de los pacientes tenían antecedente de amigdalectomía (Ta-bla 20); este dato no se ha reportado en los estudios realiza-dos en poblaciones similares, por lo que no disponemos dedatos comparativos.

De la población estudiada solo al 1,5% se les había realiza-do en alguna ocasión una polisomnografía, cifra muy inferior al10% a 57% reportada por estudios en poblaciones similares5,6,20

y que refleja claramente el poco reconocimiento de la enferme-dad por parte de los grupos de especialistas encargados delmanejo de pacientes con LPH, quienes perciben los síntomasde SAOS como comunes y normales en esta población, sindarles la importancia y prestarles la atención que se merecen.

Los datos reportados soportan claramente un incrementodel riesgo, de origen multifactorial e independiente del estadoquirúrgico o sindrómico, para el desarrollo de SAOS en la po-blación estudiada. Una historia clínica completa y un examenfísico adecuado pueden identificar múltiples síntomas asocia-dos a esta enfermedad y pueden sugerir la necesidad de larealización de una polisomnografía –gold standard para su diag-nóstico––, que nos permita identificar los pacientes con estepadecimiento y nos rete a plantear alternativas de manejo paraesta población especial.

ConclusiónEl Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño es más común

en la población pediátrica con labio y/o paladar hendido que en

la población general. Su origen es multifactorial y obedece afactores específicos de la enfermedad, así como también a fac-tores que afectan el riesgo en la población general. No debe-mos considerar comunes y normales los signos y síntomas deApnea Obstructiva del Sueño en la población con labio y/opaladar hendido. Es responsabilidad de los grupos médicostratantes identificar los pacientes en riesgo y ordenar la realiza-ción de una polisomnografía.

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Datos de contacto del autorRoberto Javier Cardona Salazar, MDCorreo electrónico: [email protected]

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Anexo 1. Formulario

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ÓSCAR MANRIQUE, MD; JOSHUA JACOBSON, MD; FRANK LALEZARZADEH, MD;MATTHEW DOSCHER, MD; NISHANT BHATT, MD; EVAN S. GARFEIN, MD Y JOSEPH SHIN, MDUtilización del índice (mISC) y la escala (mESC) modificada de separación de los componentes como predictor del uso...

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* Trabajo presentado en el Abdominal Wall Reconstruction Conference, MedStar Georgetown UniversityHospital, Washington, DC. 2014.

* * Jefe de Residentes, División de Cirugía Plástica, Montefiore Medical Center, Albert Einstein Collegeof Medicine, Bronx, New York.

*** Residente, División de Cirugía Plástica, Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medi-cine, Bronx, New York.

Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Utilización del índice (mISC) y la escala (mESC)modificada de separación de los componentes comopredictor del uso de malla durante la reconstrucciónde la pared abdominal: un análisis comparativoentre la malla biológica vs la sintética*ÓSCAR MANRIQUE, MD**; JOSHUA JACOBSON, MD***; FRANK LALEZARZADEH, MD***; MATTHEWDOSCHER, MD***; NISHANT BHATT, MD***; EVAN S. GARFEIN, MD**** Y JOSEPH SHIN, MD*****

Palabras clave: separación de componentes, malla, complicaciones, reconstrucción de la pared abdominal.Key words: component separation, mesh, complications, abdominal wall reconstruction.

ResumenPurpose: We propose a new simple method called the modified component separation index and score as predictors of mesh use and analyzed thedifference between biologic and synthetic mesh.Methods: Retrospective review of patients who underwent component separation for ventral hernia repair between 2008-2012. mISC was calculatedby choosing a fixed point on a preoperative CT-scan (spine) and the angle of diástasis (medial edges of the rectus muscle); and mESC score: angleof diastasis/360. 2 groups, those with mesh (biologic, synthetic) vs. non- mesh. Index, Score, complications and recurrence rates were analyzed.Results: 60 patients had complete data, 45 patients with mesh and 15 patients with no mesh. There was no significant difference in BMI orComorbidities between groups. However, the mISC was significantly different between the mesh and non-mesh group (47.97o vs 37.44o; p < 0.04) inaddition to the mESC score (0.1332 vs 0.09013; p<0.04) respectively.23 patients (51%) had synthetic mesh and 22 (49%) biologic mesh. There were no significant complications between groups: wound abscess,abdominal wall cellulitis, small bowel obstruction, seroma, hematoma or return to the operating room. However, 2 meshes were removed in thesynthetic group (p < 0.489). 21 month follow-up showed no difference in the recurrence rates (p < 1).Conclusions: mISC and mESC can be used as a standard method to predict the use of mesh after component separation. The use of biologic meshshowed no significant difference in complication or recurrence rates when compared with synthetic mesh, which gives another valuable optionduring reinforcement.

AbstractPropuesta: Proponemos un nuevo y simple método llamado el “Índice (mISC) y la escala (mESC) modificada de separación de los componentes”,como predictores para la utilización de malla durante la reconstrucción de la pared abdominal utilizando la técnica de separación de componen-tes. Además, se analizó la diferencia entre la malla biológica y la sintética utilizando éste método.Materiales y métodos: Este es un estudio retrospectivo de pacientes que requirieron la separación de componentes durante el reparo de herniasventrales entre los años 2008 y 2012. El (mISC) fue calculado utilizando un punto fijo en la columna vertebral con los bordes mediales del músculorecto abdominal (ángulo de diastasis) basado en imágenes preoperatorias obtenidas con escenografía computarizada. La (mESC) se obtuvodividiendo el ángulo de diástasis en 360. Dos grupos fueron analizados, los que necesitaron malla (biológica o sintética) y los que no requirieronmalla. El índice, escala, complicaciones y tasas de recurrencia fueron analizados.

Recibido para publicación en junio 20 de 2014. Revisado en julio 29 de 2014

**** Profesor asistente de Cirugía. Director de Microcirugia, Montefiore Medical Center, Albert EinsteinCollege of Medicine, Bronx, New York.

*****Profesor de Cirugía, Jefe División de Cirugía Plástica, Montefiore Medical Center, Albert EinsteinCollege of Medicine, Bronx, New York.

Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

INVESTIGACIÓN Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

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ÓSCAR MANRIQUE, MD; JOSHUA JACOBSON, MD; FRANK LALEZARZADEH, MD;MATTHEW DOSCHER, MD; NISHANT BHATT, MD; EVAN S. GARFEIN, MD Y JOSEPH SHIN, MD

Utilización del índice (mISC) y la escala (mESC) modificada de separación de los componentes como predictor del uso...

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referencia no sea útil para todo tipo de paciente. Basados enesto, decidimos escoger un punto de referencia clínico el cualesté presente a lo largo de la longitud total del abdomen comoes la columna vertebral, llamado el índice modificado de la sepa-ración de componentes (mISC). Además, utilizando el ángulode diástasis y dividiéndolo en 360: escala de separación decomponentes (mESC), se consideraría las dimensionesanteroposteriores de la cavidad abdominal las cuales puedenestar alteradas, especialmente en pacientes que han perdido elespacio intrabdominal debido a hernias ventrales gigantes co-nocidas como “pérdida de dominio o Loss of Domain”.

El objetivo de este estudio es analizar en forma retrospecti-va y basados en imágenes obtenidas con tomografíacomputarizada, si la utilización del mISC y mESC pueden prede-cir de forma preoperatoria que pacientes requerirán malla du-rante la separación de componentes y el comparar los dos tiposde mallas más utilizados en la actualidad como son la mallasintética y malla biológica como herramientas de refuerzo utili-zando esta técnica.

Materiales y métodosEste es un estudio descriptivo, retrospectivo de pacientes

diagnosticados con hernias ventrales que requirieron reparoquirúrgico de la pared abdominal utilizando la técnica de sepa-ración de los componentes entre los años 2008 y 2012, en laDivisión de Cirugía Plástica y Reconstructiva de MontefioreMedical Center, Albert Einstein College of Medicine, Bronx,New York. La información de los pacientes fue obtenida pormedio de un sistema electrónico interactivo, intrahospitalarioque almacena las historias clínicas de los pacientes llamado“Clinical Looking Glass” versión 3,3. Este estudio fue aproba-do por nuestro comité interinstitucional para la protección depacientes (HIPAA). Se incluyeron en este estudio todos

Resultados: 60 pacientes se incluyeron en el estudio, 45 con malla y 15 sin malla. No hubo diferencia significativa entre el índice de masa corporalo comorbilidades entre estos dos grupos. De todas formas, el (mISC) fue significativamente mayor entre el grupo con malla vs el grupo sin malla(47,97o vs 37.44o; p < 0,04). Además, la (mESC) fue significativamente mayor (0,1332 vs 0.09013; p < 0,04) en el grupo con malla.23 pacientes (51%) fueron reconstruidos con malla sintética y 22 (49%) con malla biológica. No hubo diferencia en el número de complicacionesentre estos dos grupos: abscesos, celulitis de la pared abdominal, obstrucción intestinal, seroma, hematomas o reoperaciones. En el grupo de mallasintética, dos mallas fueron removidas debido a complicaciones (p < 0.489). Después de 21 meses de seguimiento, no hubo diferencia en cuantoa la rata re recurrencias (p < 1).Conclusiones: El índice (mCSI) y la escala (mESC) de separación de componentes puede ser un método útil para predecir qué pacientes requeriránmalla durante la reconstrucción de la pared abdominal utilizando la separación de los componentes. El uso de malla biológica frente a la sintéticano mostro una diferencia significativa en cuanto al número de complicaciones o tasa de recurrencia de las hernias, demostrando que cualquierade estos métodos pueden ser alternativas válidas de reconstrucción.

IntroducciónLa incidencia de hernias ventrales después de laparotomía

exploratoria, independientemente del método utilizado, siguensiendo reportadas en la literatura entre un 2 y 15%1-4. Antiguosreportes mostraron resultados desalentadores en cuanto a latasa de recurrencia cuando la pared abdominal había sido repa-rada en forma primaria sin el uso de mallas.5 Varias técnicasquirúrgicas, incluyendo la separación de componentes han sidodescritas como alternativas para facilitar la reconstrucción ydisminuir la recurrencia de las hernias durante el reparo de lapared abdominal6-8. Uno de los beneficios de utilizar esta técni-ca quirúrgica, es que permite el uso del tejido autólogo (múscu-los abdominales y fascia) conservando su inervación yvascularización primaria disminuyendo la tensión y recreandola composición dinámica de la pared abdominal9.

En la actualidad se ha descrito la combinación de técnicasquirúrgicas como la separación de componentes y el uso demallas para disminuir la incidencia de hernias ventrales10-13. Unode los retos actuales es el de poder predecir qué pacientes sebeneficiaran o requerirán mallas durante la separación de com-ponentes para de esta forma poder mejorar el reparo quirúrgico.En el 2012, Escale et al9 describieron por primera vez el concep-to del índice de separación de componentes (ISC). Este índicese basa en una escenografía preoperatoria tomando como refe-rencia el ángulo de diástasis de los músculos rectos abdomina-les como puntos base y un punto fijo (vértice) a nivel de laaorta. El valor de este ángulo no solamente toma como referen-cia dimensiones de forma transversa, pero al mismo tiempo tie-ne en cuenta las dimensiones anteroposteriores del abdomen9.

Uno de los problemas utilizando este método, es que lamayoría de las hernias abdominales se producen por debajo dela línea arquata (semicircular), la cual se encuentra por debajode la bifurcación de la aorta, lo cual hace que este método de

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ÓSCAR MANRIQUE, MD; JOSHUA JACOBSON, MD; FRANK LALEZARZADEH, MD;MATTHEW DOSCHER, MD; NISHANT BHATT, MD; EVAN S. GARFEIN, MD Y JOSEPH SHIN, MDUtilización del índice (mISC) y la escala (mESC) modificada de separación de los componentes como predictor del uso...

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aquellos que se presentaron con hernias ventrales después delaparotomía exploratoria y que requirieron reparo quirúrgico conla técnica de separación de componentes. Basados en las imá-genes preoperatorias obtenidas con tomografía computarizada(CT scan), el índice de separación de componentes (mISC) fuecalculado utilizando un punto fijo en la columna vertebral conlos bordes mediales del músculo recto abdominal (ángulo dediástasis). La escala de separación de componentes (mESC) seobtuvo dividiendo el ángulo de diástasis en 360 (Figura 1). Dosgrupos fueron analizados, los que necesitaron malla (biológicao sintética) y los que no requirieron malla durante la recons-trucción de la pared abdominal. Los valores demográficos fue-ron obtenidos, incluyendo: edad, sexo, las comorbilidades(hipertensión, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica, cirugías previas, índice de masa corporal, enfermedad re-nal), los hábitos sociales (fumador), el índice y la escala deseparación de componentes. Posteriormente, dentro del grupoque requirió malla (biológica vs sintética), las complicaciones ylas ratas de recurrencia fueron analizadas. Con el paquete esta-dístico SAS - v.9,2, se realizó análisis de regresión logísticaunivariable y multivariable para encontrar la asociación entrelos factores descritos, el tipo de malla utilizado, complicacionesy ratas de recurrencia de hernia ventral.

ResultadosUn total de 60 pacientes fueron incluidos en el estudio, 45

con malla y 15 sin malla. El promedio de edad del grupo con mallafue de 54,6 años y el promedio de edad para el grupo sin malla fuede 57,3 años. Del grupo con malla, 29 pacientes eran mujeres y 16hombres. Del grupo sin malla 9 eran mujeres y 6 hombres. Elíndice de masa corporal (IMC) fue similar en ambos grupos, 32,55y 32,77 (p= 0,959) para el grupo con y sin malla respectivamente.No hubo diferencia significativa en cuanto a las comorbilidadesentre estos dos grupos (Tabla 1) al igual que en el tiempo quirúr-gico (258,36 vs 298,53 minutos respectivamente; p= 0,556). Detodas formas, el índice modificado de la separación de compo-nentes (mISC) fue significativamente mayor entre el grupo conmalla comparado con el grupo sin malla (47,97o vs 37,44o; p< 0,04).Además, la escala de separación de componentes (mESC) fuesignificativamente mayor (0,1332 vs 0,09013; p< 0,04) en el grupocon malla comparado con el grupo sin malla.

De los pacientes reconstruidos con malla, 23 pacientes (51%)fueron con malla sintética y 22 p (49%) con malla biológica. Delgrupo con malla sintética, 16 eran mujeres y 7 hombres. Delgrupo con malla biológica, 13 fueron mujeres y 9 hombres. Elpromedio de edad en ambos grupos fue de 54 años. Analizando

Tabla 1. Valores demográficos y comorbilidades entre los grupos de pacientes reconstruidos sin malla y con malla. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. IMC:índice de masa corporal.

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Utilización del índice (mISC) y la escala (mESC) modificada de separación de los componentes como predictor del uso...

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las comorbilidades entre estos dos grupos, hipertensión, dia-betes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedadrenal crónica o el uso de cigarrillo e índice de masa corporal, nohubo diferencia significativa. En cuanto al tiempo quirúrgicoreconstructivo, si hubo una diferencia significativa comparan-do el grupo con malla sintética con el grupo de malla biológica(215,04 vs 303,64 minutos; p= 0,011) respectivamente (Tabla 2).

Con respecto al número de complicaciones entre estos dosgrupos, no hubo diferencia significativa en el número de com-plicaciones: abscesos, celulitis de la pared abdominal, obstruc-ción intestinal, seroma, hematomas o re-operaciones. En el grupode malla sintética, dos mallas fueron removidas por infección(p< 0,489) pero no fue significativo (Tabla 3). Después de 21meses de seguimiento, no hubo diferencia en cuanto a la ratarecurrencia de hernia ventral (p <1).

DiscusiónA pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y los méto-

dos reconstructivos, la incidencia de hernias ventrales después delaparotomía exploratoria sigue siendo alta2,14,15. Las complicacio-nes y los costos que implica el re-admitir y re-intervenir estospacientes trae nuevos retos para el cirujano general y el cirujanoplástico expuesto a este tipo de casos. Desde las primeras publi-caciones de la técnica de separación de los componentes7 y la

utilización de mallas tanto sintéticas como biológicas para refor-zar la reconstrucción de la pared abdominal, han habido descrip-ciones de su beneficio, ya que se ha demostrado que de formafisiológica y funcional, se puede reconstruir la pared abdominal,disminuyendo el número de complicaciones, recurrencias y almismo tiempo obtener resultados aceptables para el paciente16,17.

Cuando las hernias ventrales se complican o cuando eldéficit de la pared abdominal es severo, el uso de la separa-ción de componentes con o sin el uso de malla quirúrgica parareforzar la reconstrucción puede ser una alternativa. Uno delos problemas actuales es el de saber qué tipo de pacientes sebeneficiarían o requerirían malla quirúrgica después de la se-paración de componentes.

Es por eso que decidimos analizar de forma preoperatoria ycon la ayuda de imágenes basadas en tomografía computarizadaestas dos variables, el índice de separación de componentes(mISC) y la escala de separación de componentes (mESC). Cuan-do comparamos el índice de masa corporal, no se encontró unadiferencia significativa entre el grupo reconstruido sin malla yel grupo con malla. Parece lógico pensar que entre mayor volu-men corporal mayor tejido deberá ser movilizado hacia la líneamedia. Pero al mismo tiempo podríamos inferir que la separa-ción de componentes pudo movilizar el tejido necesario para

Figura 1. A: Ángulo de Diastasis= índice de separación de componentes (Misc). Escala de separación de componentes (Mesc): MISC/360

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Tabla 3. Comparación de las complicaciones quirúrgicas entre los grupos de malla sintética y biológica.

Tabla 2. Valores demográficos, comorbilidades, índice de masa corporal y tiempo quirúrgico entre el grupo con malla sintética y biológica. EPOC: enfermedad pulmonarobstructiva crónica.

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Utilización del índice (mISC) y la escala (mESC) modificada de separación de los componentes como predictor del uso...

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cerrar la pared abdominal sin tensión o que en los pacientescon un índice de masa corporal alto, los defectos de la paredabdominal no eran tan grandes. Con respecto a lascomorbilidades, no hubo diferencia significativa entre los dosgrupos. En cuanto al tiempo quirúrgico, el grupo sin malla pre-sentó un tiempo quirúrgico más prolongado que el grupo conmalla (298,53 frente a 258,36 minutos; p = 0,556), pero estosresultados no fueron significativos. Es posible que se deba aque la malla podría cubrir el defecto encontrado sin necesidadde movilizar más tejidos hacia la línea media. Con respecto alíndice modificado de la separación de componentes (mISC),encontramos que este fue significativamente mayor entre elgrupo con malla comparado con el grupo sin malla (47,97o vs37,44o; p < 0,04), indicándonos, que basados en imágenespreoperatorias, pacientes con valores mayores de (mISC) re-quirieron malla para poder finalizar la reconstrucción, porquelos defectos de la pared abdominal eran mayores y al mismotiempo la posibilidad de cerrar de forma primaria fue difícil debi-do a tensión de los tejidos en la línea media. La otra variableanalizada, la escala de separación de componentes (mESC) fuesignificativamente mayor (0,1332 vs 0,09013; p <0,04) en el gru-po con malla comparado con el grupo sin malla. En estos pa-cientes encontramos unos diámetros antero-posterioresmayores, ya que con esta variable se podía analizar al ángulo dediástasis teniendo en cuenta al mismo tiempo el valor total de lacircunferencia abdominal. Fue muy útil, poner estas dos varia-bles en contexto, para predecir de forma preoperatoria qué pa-cientes requerirían malla antes de su intervención quirúrgica,pudiéndose preparar el caso de forma más adecuada y al mismotiempo explicando al paciente que requerirá el uso de una mallaquirúrgica durante el procedimiento.

Ahora analizando los pacientes reconstruidos con malla, nose encontró una diferencia significativa en el número decomorbilidades o índice de masa corporal, al igual que en lascomplicaciones. Esto demuestra que ambos tipos de mallas pue-den ser equivalentes y que la elección o preferencia está basadaen la experiencia personal del cirujano y de una discusión previacon el paciente. Hay que tener en cuenta que estos pacientesrequerirían una tomografía computarizada, aumentando los cos-tos de la operación, por lo que no todos podrían tener acceso aesta tecnología. Al comparar el tiempo quirúrgico entre el grupode malla sintética y malla biológica, si hubo una diferencia signi-ficativa (215,04 vs 303,64 minutos; p= 0.011) respectivamente. Eluso de algunas mallas biológicas requieren una pre-hidratacióndel producto, lo cual a veces puede prolongar el tiempo

quirúrgico, especialmente cuando no se sabe con exactitud el ta-maño del defecto quirúrgico. De todas formas, una de las debilida-des de este estudio fue el de no haber valorado el tamaño exactodel defecto a reparar, el cual pudo haber tenido una decisión impor-tante en la diferencia entre estos dos grupos. Después de 21 mesesde seguimiento, no hubo diferencia en cuanto a la rata recurrenciade hernia ventral (p < 1), demostrando que la selección o preferen-cia de mallas quirúrgicas está basado en la experiencia, preferen-cia, técnica y resultados quirúrgicos del cirujano.

ConclusionesAunque este estudio fue basado en un número pequeño de

pacientes, se pudo demostrar que el índice (mCSI) y escala(mESC) de separación de componentes puede ser un métodoútil para predecir qué pacientes requerirán malla durante la re-construcción de la pared abdominal utilizando la separación decomponentes. El uso de malla biológica vs sintética no mostróuna diferencia significativa en cuanto al número de complica-ciones o la rata de recurrencia de hernias, demostrando quecualquiera de estas mallas quirúrgicas pueden ser alternativasválidas de reconstrucción.

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Datos de contacto del autorÓscar J. Manrique, MD.División de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Albert Einstein College of Medicine. 182 East 210th Street, Lower Level, Bronx, New York. Tel: 6174598095, Fax: 7188815074. Correo electronico: [email protected]

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LINDA GUERRERO SERRANO, MD“Revisión de los bancos de tejidos laminares en Colombia y sus diversas aplicaciones”

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* Miembro de Número, SCCP. Directora Fundación del Quemado. Bogotá, Colombia. Directora Bancode Piel del Banco Distrital de Tejidos.

Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

“Revisión de los bancos de tejidos laminaresen Colombia y sus diversas aplicaciones”LINDA GUERRERO SERRANO, MD*

Palabras clave: bancos de piel en Colombia, amnion, aloinjertos, evento adverso.Key words: Colombian skin banks, amnion, allografts, adverse event.

ResumenDesde que Janzecovich publicó su trabajo sobre la importancia de realizar la escarectomía tangencial temprana con la cobertura inmediata de lospacientes quemados, se han desarrollado diferentes alternativas para cubrimiento temporal en los quemados extensos que no cuentan consuficientes áreas donantes. También se han aplicado membranas amnióticas, xenoinjertos, aloinjertos y diferentes apósitos sintéticos. Surgen comouna necesidad los bancos de piel en todo el mundo. El primer banco de piel en Colombia lo inauguró la Fundación del Quemado (1998 a 2008)y el primer banco público lo organizó el Banco Distrital de Tejidos de Bogotá (2009-2014).

Se realiza un estudio retrospectivo de la información de los dos períodos, registrando: institución prestadora de salud, cirujano solicitante,indicación de la solicitud del tejido, tipo de tejido solicitado en centímetros y número de donantes por año. Se evidencia una diferencia en el númerode donantes/año y una mayor información de los receptores por parte de los cirujanos en el segundo período. Se analiza el único evento adversoreportado. Se presentan las diversas aplicaciones que tienen los tejidos laminares en pacientes quemados; con úlceras vasculares y fascitisnecrotizante. Se resalta la importancia de la biovigilancia para garantizar la calidad de los tejidos.

AbstractSince Janzecovich published its work about the importance of performing early tangential escharotomy with immediate covering in burn patients,different alternatives have been developed for temporary covering in patients with extensive burns that do not have enough donor areas; amnioticmembranes, xenografts, allografts and different synthetic dressings have been applied. As a necessity the skin banks arise worldwide. The first skinbank in Colombia was inaugurated by Fundación del Quemado (1998 to 2008) and the first public bank was organized by Banco Distrital deTejidos de Bogotá (2009 to 2014).A retrospective study was performed with the information of the two periods recording health care facility, applicant surgeon, indication of theapplication of tissues, type of tissue applied for (in centimeters) and number of donors per year. It is evident that there is a difference in the numberof donors/year and more information was provided by the surgeons about the receptor in the second period. The only adverse event reported wasanalyzed. The diverse applications that laminar tissues have in burn patients, patients with vascular ulcers, necrotizing fasciitis are presented. Theimportance of biosurveillance to guarantee the quality of the tissues is highlighted.

Recibido para publicación el 30 de mayo de 2014; revisado en agosto 29 de 2014.

IntroducciónDesde 1970 Janzecovich1 demostró la importancia de la re-

sección temprana del tejido necrosado por la quemadura en for-ma tangencial progresiva y la necesidad de realizar su coberturainmediata, algo que revolucionó el manejo local de la quemadura.

El principal reto en los pacientes quemados con grandesextensiones es el déficit de áreas donantes para lograr la co-bertura, por lo cual, a lo largo de la historia, se han buscadodiferentes alternativas, tanto temporales como definitivas. Desde

1954 Jackson utilizó aloinjertos de donante vivo relacionado yno relacionado2. La utilización de xenoinjertos frescos oliofilizados fue presentada por Broomberg3. Las membranasamnióticas han sido utilizadas desde 1960; Sawney en 1989comparó sulfadiazina de Ag y amnion fresco en quemadurassuperficiales, profundas y de espesor total; evidenció una grandiferencia en la disminución del dolor con las membranas, en

Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

REVISIÓN Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

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tejidos utilizando la técnica de irradiación, apoyados por el Or-ganismo Internacional de Energía Atómica. Existen proyectospilotos en Argentina, Perú, Brasil, México y Chile.

En Colombia el primer banco de piel fue constituido por laFundación del Quemado en 1998. El primer banco público depiel en Colombia fue inaugurado en 2009 en el Banco Distritalde Tejidos. Cuenta con procedimientos estandarizados para se-lección, rescate, preservación, almacenamiento, distribución yseguimiento de los receptores lo que permite una completatrazabilidad de los tejidos. En febrero de 2013 recibió la certifi-cación de Buenas Prácticas de Manufactura por el INVIMA,que es la que autoriza la distribución de los tejidos liberados yalmacenados.

Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo de los formatos de los

registros de los receptores de los tejidos laminares durante losdos períodos de los bancos, de 1998 a 2008 y de 2009 a abril del2014, registrando institución prestadora de salud, cirujano soli-citante, indicación de la solicitud del tejido, tipo de tejido solici-tado en centímetros cuadrados y resultados obtenidos.

ResultadosPrimer banco de piel

El primer banco lo constituyó la Fundación del Quemado en1998 y fue cerrado al cambiar de sede en 2008; el primer donantese obtuvo a los 7 meses de su inicio para un total de 74 donan-tes con 195.068.9 cms2 de piel procesados y distribuidos. Solose recibió información de 80 receptores a los que se les implan-taron 37.467 cms2 de aloinjertos.

En este primer período el principal usuario fue el Hospital dela Misericordia (HOMI); de este hospital solo se obtuvo uninforme de un período de 6 meses del doctor Andrés Ferro en2001. Como cobertura posterior a la realización de escarectomíatangencial temprana (ETT), fueron utilizados 15.807 cms2 en 32pacientes con quemaduras de espesor parcial y espesor total.

El segundo usuario fue la Fundación del Quemado queinformó de todos sus receptores; aplicó membranas amnióticasen áreas donantes de injerto para acelerar epitelización (Figuras1 y 2), en escarectomía tangencial temprana a 19 pacientesquemados, niños y adultos, para un total de 17.345 cms2. Semuestra el caso de un paciente de 65 años con una quemaduraproducida por un accidente automovilístico, del 30% de su-

acúmulo de fluidos y mal olor de los apósitos; la epitelizaciónfue más rápida con el amnion en las de espesor parcial, facili-tando la regeneración a partir de los remanentes botones epi-dérmicos. También son superiores en cuanto disminución yconfort para el paciente, facilidad de aplicación, disminucióndel tiempo de hospitalización en comparación con métodosque utilizan agentes tópicos locales4.

Los aloinjertos de piel han demostrado su enorme valor enel tratamiento de los pacientes quemados tanto en adultos comoen niños; en el anciano se utilizan menos porque la excisióntangencial se realiza con mayor precaución. Se han considera-do como la mejor alternativa de cobertura biológica temporal5,6.

Estos son obtenidos de miembros de la familia o, cuandoexisten los bancos de piel, de donante con muerte cerebral oparada cardiaca. Al igual que los otros tejidos, se usan frescos,congelados, glicerolizados, liofilizados o radio esterilizados7.Los frescos o glicerolizados se comportan mejor que los crio-preservados porque en estos últimos se lesiona la epidermispor la técnica de congelación lo que produce esfacelación8.

De todas las alternativas de cobertura temporal, la piel y lamembrana amniótica son los apósitos biológicos más efectivosy frecuentemente usados9,10.

Sus principales ventajas son:

- Restauran la barrera para disminuir la evaporación y pre-venir la deshidratación de la herida.

- Disminuyen las pérdidas calóricas por evaporación.

- Disminuyen las pérdidas de proteínas y electrolitos enel exudado de la herida.

- Previenen contaminación de la herida.

- Mejoran la calidad de la cicatrización, inhibiendo el ex-ceso de fibroblastos y decreciendo la contracción de laherida.

La necesidad de tener disponibles tejidos, condujo a la crea-ción de bancos de tejidos. En Latinoamérica los primeros inten-tos de rescatar y almacenar tejidos datan de 1948; en 1989 laFundación Benaim crea el primer banco de piel reconocido ofi-cialmente por el Estado11. En 1999 se iniciaron los bancos de

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Figura 1. Quemadura de espesor parcial escarectomizada y cubierta con mem-brana amniótica.

Figura 3. Paciente con 30% de quemadura de espesor total. Se aplicaronhomoinjertos.

Figura 2. Retiro del amnion una vez se produce la epitelización. Figura 4. Reemplazo progresivo de homoinjertos por autoinjertos; se aprecianautoinjertos integrados, aloinjertos en proceso de eliminación.

perficie corporal quemada, toda de espesor total; en la ciudadde origen le practicaron amputación infracondílea de extremi-dad derecha, ETT sin cobertura inmediata, razón por la cuallas quemaduras se profundizaron y el paciente entró en sepsis;fue trasladado a Bogotá, donde se le realizó nuevo desbrida-miento quirúrgico, cobertura con aloinjertos, se administrósoporte nutricional parenteral y cambio de esquema antibióti-co; los autoinjertos facilitaron la recuperación nutricional,ayudaron a disminuir la contaminación local y prepararon ellecho para iniciar la primera aplicación de autoinjertos interca-lados con aloinjertos de tal manera que no quedaba ningunaárea cruenta; a medida que epitelizaban las áreas donantes sehacía reemplazo de aloinjertos por autoinjertos hasta lograr lacobertura definitiva en 55 días (Figura 3 a 5); en fascitis Figura 5. Cubrimiento total de la quemadura después de 55 días.

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Figura 8. Después de dos cambios de amnion, se observa el tejidode granulación y se aplican autoinjertos.

Figura 6. Paciente con gangrena de Fournier una vezdesbridado. Figura 9. Injertos integrados 100%.

Figura 7. Aplicación de amnion. Figura 10. Úlcera vascular con aloinjerto integrado.

necrotizante (Figuras 6 a 9) y en 18 úlceras vasculares se uti-lizaron 2.719 cms2 para ayudar al desbridamiento del tejidonecrosado y para preparar el lecho para autoinjertos definiti-vos (Figuras10 a 12). También se utilizaron en la cobertura deauto injertos enmallados para favorecer la epitelización de losespacios dejados por el enmallado12.

El Hospital Simón Bolívar informó de 16.788 cms2 aplicadosen 17 pacientes entre el 2004 y 2007. En total se recibió informede 80 receptores para 52.864 cms2 implantados.

Del informe del HOMI es importante resaltar, que en que-maduras por escaldadura en niños, se realizó una única cura-ción bajo anestesia general, una dermoabrasión superficial y

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la aplicación inmediata de aloinjertos sin necesidad de prac-ticar excisión. De esta forma se favoreció la epitelización delárea quemada con menor agresión quirúrgica en el área que-mada y sin necesidad de abrir otra área cruenta paraautoinjertos13. Este manejo de quemaduras de espesor par-cial con aloinjertos como cubierta definitiva ya había sidoreportado14. También se concluyó que disminuyó el dolor, el

Figura 11. Lecho granulado al retirar el aloinjerto.

Figura 12. Autoinjerto integrado 100%.

Tabla 1. Comparación total piel procesada y distribuida en los dos bancos de piel de Bogotá.

Banco de piel Período Donante Procesada cms2 Distribuida cms2 Informe receptor cms2 Porcentaje Sin dato

F del Quemado 5 años 74 195.068.9 195.068.9 37.467 19% 69.378BDT 2,1 años 66 119.028 112.006 50.622 45% 61.384

tiempo de hospitalización, el número de curaciones y porconsiguiente, los costos de tratamiento. Las ventajas de losaloinjertos en las escaldaduras también ya habían sido de-mostradas por Brans15.

Segundo banco de pielEl segundo banco, primero público del país, lo inauguró el

Banco Distrital de Tejidos en noviembre de 2009; el primer do-nante se obtuvo en 2010 para un total al año de 11, 17 en 2011,16 en 2012 (estuvo cerrado por remodelación durante seis me-ses), 18 en 2013 y 6 hasta abril 2014. Una media de donación demás de dos donantes mes. Vale la pena señalar que en mayohubo por primera vez en la historia de los bancos de piel 5donantes en un solo día. Total piel procesada 119.028 cms2,7.022 en almacenamiento y piel distribuida entre los años 2010 aabril de 2014 (Tabla 1).

En el segundo período el principal usuario ha sido el Hospi-tal Simón Bolívar; de 16.788 cms2 solicitados en los 5 años delprimer banco de piel, ha pasado a solicitar 87.628 cms2 a mayode 2014; en el 2010 solicitó 3.343 cms2 y en los 5 meses del 2014ha solicitado 30.000 cms2. Inició aplicando los homoinjertospara cubrimiento de áreas cruentas posquemadura con el obje-tivo de mejorar el lecho para autoinjertos y cada vez (principal-mente desde el 2014) los aplica en forma inmediata para coberturapos escarectomía temprana.

La Fundación del Quemado los aplicó en 6 úlcerasvasculares y alcanzó a aplicarlos para el manejo de infeccióndel regenerador dérmico Integra en 6 pacientes; cuando sepresenta la infección, retiran la lámina de silicona, lavanexhaustivamente, aplican los homoinjertos y por supuestoformulan antibióticos. Estos han demostrado el control deinfección, permiten la aplicación posterior de los autoinjertossalvando la dermis regenerada, lo cual se evidencia en la calidadde las cicatrices (Figuras 13 a 15). La nueva reglamentación delos bancos de tejidos restringe su distribución únicamente aIPS que tengan constituido el Comité de Trasplantes, impi-diendo que lleguen a diferentes clínicas de diversas ciudades

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del país y ha excluido a la Fundación del Quemado que fue laorganización que fundó el primer banco de piel y capacitó alos cirujanos plásticos en su aplicación.

Se descartaron dos donantes por pruebas positivas de sífi-lis. Aunque este examen sólo evidencia el que se haya estadoen contacto con la bacteria y no que la enfermedad esté activa,su piel no fue procesada por decisión del Comité Directivo.

Biovigilancia: Evaluación del riesgo y gestiónHa sido difícil esta evaluación debido a la baja información

de los receptores. Es un elemento fundamental del control decalidad de los Bancos de Tejidos.

Figura 15. Prueba de flexibilidad de la piel que demuestra calidad de la cicatrizpor integración de la lámina de Integra.

Figura 13. Infección de regerenador dérmico (Integra).

Figura 14. Integración del aloinjerto al cuarto día; se evidencia además elcontrol de la infección.

En los 15 años de funcionamiento de los dos Bancos deTejidos únicamente se ha tenido un evento adverso reportadoen el Banco de Piel de la Secretaría Distrital de Salud. Se tuvoconocimiento del evento por comunicación directa con el ci-rujano; los homoinjertos fueron aplicados a un paciente conun fascitis necrotizante como consecuencia de la aplicaciónde un inyección de voltarén; al 5 día presentó pico febril, ele-vación de leucocitos y eliminación por supuración de loshomoinjertos.

Evaluación del riesgo en Bancos de TejidosTan pronto se tuvo conocimiento del evento se tomaron

dos acciones: una al interior del Banco y la otra en la Clínicadonde se produjo el evento.

1. Al interior del Banco:a. Toma de cultivo de recipientes donde se habían ex-

traído los homoinjertos y que contenían el glicerol.Resultado negativo.

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Tabla 4. Biovigilancia: Severidad del riesgo.b. Toma de cultivo de homoinjertos que habían sobra-do y no se habían aplicado al receptor. Resultadonegativo.

c. Revisión de otros receptores del mismo donante. Nin-gún informe adverso.

2. Se realizó un Comité ad hoc con infectólogo y el ciruja-no plástico de la Clínica, el director del BDTC, la coor-dinadora de calidad y la directora del banco de piel.Dado que todos los cultivos fueron negativos, que nohubo ningún evento adverso de los otros receptoresdel mismo donante, que este paciente desarrolló unanecrosis a partir de una respuesta a la aplicaciónintramuscular de diclofenaco y que ha sido publicadala presencia de pico febril en los días 5 y 21 como res-puesta inmulógica al aloinjerto16, se concluyó que loque había presentado el paciente había sido una res-puesta inflamatoria masiva en el día 5; este evento tie-ne una probabilidad de riesgo remota lo que significaque no es probable que ocurra pero razonablementepuede suceder (Tabla 2). La severidad del daño es leveo sea que el daño es temporal y no requiere interven-ción (Tabla 3), y finalmente la severidad del riesgo esbaja (Tabla 4). Como conclusión se podría recomendarla no utilización de aloinjertos en pacientes que presen-ten una condición clínica de respuesta inflamatoriamasiva; aunque el daño es leve (estado febril, leucocitosisy eliminación temprana de los aloinjertos), los aloinjertosno cumplen su función de cobertura transitoria.

DiscusiónAl revisar y comparar los dos períodos es importante seña-

lar que existe un incremento del número de donantes por mes, elcual pasó de 1,7 a 2,2 en el segundo período.

Lo segundo que se evidencia es la poca cultura de informa-ción sobre los receptores que se tiene por parte de los ciruja-nos, ya que no esta completa. Es preocupante que en estemomento en que se exige por parte de la normatividad la nece-sidad de retroalimentar a los bancos con la información delreceptor para asegurar la trazabilidad de los tejidos desde suorigen hasta su final y para detectar no conformidades o even-tos adversos, aunque mejoró de un período al otro. Tambiénlimita la necesaria bio-vigilancia para asegurar la gestión decalidad de los tejidos rescatados, procesados, distribuidos yaplicados en seres humanos.

En la presente revisión se evidencian las múltiples aplica-ciones que tienen los tejidos laminares, piel y amnion, en diver-sas situaciones clínicas donde se presentan áreas cruentas dedifícil manejo: quemaduras, úlceras vasculares, fascitisnecrotizante. Las quemaduras siguen siendo las que más re-quieren los aloinjertos.

ConclusionesLos bancos de tejidos continúan siendo una necesidad

para el cubrimiento de las áreas cruentas de los pacientesquemados, que son los principales usuarios; se beneficianlos pacientes con quemaduras de espesor parcial porque soloson sometidos a una única curación bajo anestesia general ylos de espesor total porque sus áreas cruentas se cubrentransitoriamente, hasta que en forma progresiva se van re-emplazando por autoinjertos. Estos apósitos biológicos tran-sitorios disminuyen las pérdidas de líquidos y proteínas,

Tabla 2. Biovigilancia: Probabilidad del Riesgo.

Valor frecuencia Impacto Criterio

1 Increíble No es probable pero posible.2 Remoto No es probable pero razonablemente puede ocurrir.3 Ocasional De tiempo en tiempo.4 Probable Ocurre con frecuencia.5 Frecuente Pasa continuamente.

Tabla 3. Biovigilancia: Severidad del daño.

Valor Impacto Criterio

1 Despreciable Malestar temporal del paciente.2 Leve Daño temporal que no requiere intervención.3 Importante Efecto adverso que no requiere intervención.4 Crítico Afectación permanente o daño con riesgo de muerte.5 Catastrófico Muerte.

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Datos de contacto del autorLinda Guerrero Serrano, MDCorreo electrónico: [email protected]

aceleran la epitelización de las quemaduras de espesor par-cial, mejoran el tejido de granulación, preparan el lecho paralos autoinjertos definitivos, y disminuyen tiempo y costosde hospitalización.

Como no son concluyentes se requiere que los bancos in-vestiguen en el desarrollo de alternativas de cobertura definiti-va, principalmente de dermis que mejore la calidad de la cicatrizdel paciente quemado.

Consideramos que el Ministerio de Salud debe revisar larestricción en la distribución de tejidos a únicamente las IPSque tengan Comité de Trasplantes. Estos aloinjertos sonapósitos biológicos transitorios y no son implantes definiti-vos. Cualquier cirujano plástico acreditado y cualquier IPS ha-bilitada están en capacidad de utilizarlos. Ninguna IPS va aconstituir un Comité de Trasplantes a menos que realice tras-plante de órganos y tejidos. Ello ha conducido a que muchospacientes quemados no se beneficien de los aloinjertos en lasdiferentes regiones y ciudades del país. Esta restricción, para-dójicamente, ha excluido a la Fundación del Quemado que fuela fundadora del primer banco de piel e instructora de los ciruja-nos plásticos de Colombia.

AgradecimientoA todos los integrantes del Banco de Distrital de Tejidos.

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FERNANDO ARANGO, MD; ALEXANDER MENDOZA MEDINA, MD;HÉCTOR GUILLERMO LEÓN HIGUERA, MD; CLAUDIA CRISTINA BUILES R, MD

Mamoplastia de reducción sin cicatriz vertical: técnica del ANCLA

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* Cirujano plástico. Jefe de Servicio Cirugía Plástica, Fundación Universitaria San Martín.* * Cirujano plástico, Fundación Universitaria San Martín.*** RIV Cirugía Plástica, Fundación Universitaria San Martín.

Mamoplastia de reducción sin cicatriz vertical:técnica del ANCLAFERNANDO ARANGO, MD*; ALEXANDER MENDOZA MEDINA, MD**;HÉCTOR GUILLERMO LEÓN HIGUERA, MD***; CLAUDIA CRISTINA BUILES R, MD***

Palabras clave: Mamoplastia de reducción, mamoplastia de reducción horizontal, gigantomastia, hipertrofia mamaria, no cicatriz vertical,pedículo inferior, mamopexia, cicatriz hipertrofica, cicatriz queloide, calidad de cicatriz, técnica, afrodescendientes.Key words: Reduction mammoplasty, horizontal breast reduction, gigantomastia, breast hypertrophy, no vertical scar, inferior pedicle, breastlift, cicatrix hypertrophic, keloid, scar quality, technique, african continental ancestry group.

ResumenLa hipertrofia mamaria y la gigantomastia en la población negra, representa un desafío para el cirujano plástico, dado el número y el tamaño delas cicatrices propias de este procedimiento y la mayor tendencia en esta etnia a presentar cicatrices hipertróficas o queloides. El presente artículoexpone una técnica de mamoplastia de reducción y pexia, basada en pedículo inferior, con un colgajo glandular en forma de ancla, evitando lacicatriz vertical y obteniendo buenos resultados.

AbstractThe breast hypertrophic and the gigantomastia in the darker skinned individuals, represent for the plastic surgery a challenge, given taht the numberand the size of the scars in this surgery and the high incidence in this population to present cicatrix hypertrophic or keloids The presente article showa technique of reduction mammoplasty with inferior pedicle and breast lift based in a glandular flap anchor shaped, avoiding the vertical scar,achieving good results.

Recibido para publicación en marzo 23 de 2014; revisado en agosto 18 de 2014.

IntroducciónLa hipertrofia mamaria es una patología generada por un au-

mento de volumen, tanto de tejido glandular como adiposo, quepuede presentarse desde la menarquía hasta en etapas tardías.

El aumento progresivo del volumen de las mamas, puedeatribuirse a factores genéticos, hereditarios, étnicos, hormona-les, nutricionales o enfermedades asociadas como la obesidad,entre otras. Algunas mujeres con hipertrofia mamaria tienenproblemas con su autoestima e imagen corporal, que repercuteen sus relaciones interpersonales, en la manera de vestir, en susactividades físicas, en las labores diarias en el hogar o trabajo,además de generar alteraciones físicas, dolores crónicos,escoliosis o malas posturas.1

Muchos procedimientos de reducción mamaria han sidodescritos en la literatura así como nuevos métodos y modifica-ciones. Las técnicas más comúnmente empleadas en los añossesenta fueron las de Strömbeck2 y Thoreck3, para casos de

gigantomastia y ptosis extrema, que requerían amputación delcomplejo areola pezón (CAP) para su posterior reimplantaciónsobre la dermis. En los años setenta se implementó la técnica deMcKissock y Arie – Pitanguy para resecciones pequeñas sien-do además, una técnica de elección para mastopexias. En losaños ochenta se popularizaron otras técnicas brasileñas y lastécnicas de pedículo inferior propuestas por Robbins4, Courtisy Georgiade. En los ochentas y noventas, se popularizaron lastécnicas verticales y periareolares descritas por Lejour, Benelliy Pexioto.5

“La cicatriz submamaria es la más estética, pero da una re-ducción vertical, mas no horizontal. La empleó por primera vezDieffenbach (1848), también fue utilizada por Thomas (1882) ypor Morestin (1905). Estos incluían la resección del polo infe-

Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

INVESTIGACIÓN Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

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estadísticamente significativa de que la paciente prefiere lacicatriz horizontal a la vertical11, presentamos una técnica sincicatriz vertical como alternativa para la reducción mamaria enpacientes con gigantomastias y con tendencia a presentarcicatrices hipertróficas y queloides (Figura 1)

rior de la mama”1; en la técnica que presentamos, además de lareducción en el eje vertical, se realiza un manejo del componen-te horizontal de la mama mediante resección y liposucción.

En 1930 Schwarzmann presentó la maniobra dedesepidermización junto con la que se realizaba una técnica demamoplastia de reducción que basaba el CAP en un pedículosuperomedial, con una cicatriz resultante periareolar y horizon-tal, sin vertical. Sin embargo, la conificación de la mama obteni-da con esta técnica no satisface los objetivos actuales de lospacientes, ni del cirujano.

En el año 2003 el doctor Lalonde publica una técnica paramamoplastia de reducción sin cicatriz vertical con buenos re-sultados,6,7. Esta al igual que otras similares tuvo mucha con-troversia debido a la poca conificación de la mama; se le atribuyósin embargo, un buen resultado en la proyección de la mamaevidente en las vistas laterales, considerado difícil de lograr.8

Presentamos una modificación a esta técnica para lograr mejo-res resultados estéticos y su aplicabilidad principal a la pobla-ción con riesgo de cicatriz patológica.

En las mamolastias de reducción el patrón de cicatriz máscomún es la cicatriz en T invertida, ya que es adecuado parauna amplia variedad de tamaños y formas de senos, no obs-tante, se produce una cicatriz con componentes periareolar,horizontales y verticales, y tiene la propensión a las “orejasde perro” medial y lateral. Las técnicas verticales han ido ga-nando interés sobre todo debido a que se puede producirsolo una cicatriz periareolar y una cicatriz vertical corta, peroeste método no es muy adecuado para los senos de tamañomoderado a grande y tiene una alta tasa de revisión. El patrónhorizontal es adecuado para la mayoría de las mamas con ptosisde moderada a severa y tiene como objetivo eliminar el com-ponente vertical de la cicatriz utilizando una incisiónperiareolar. La cicatriz periareolar debe estar diseñada paraquedar libre de tensión, dando una forma redondeada y unresultado estético satisfactorio.9

La población de raza negra, tiene una mayor incidencia enla presentación de cicatrices hipertróficas y queloides10; lareducción mamaria representa un gran desafío, debido al nú-mero y tamaño de las cicatrices propias de este procedimiento,mas aun cuando se hace un planeamiento quirúrgico con cica-triz resultante en T invertida. Teniendo en cuenta que la mejorcicatriz es la que no se hace, y con evidencia reciente y

Figura 1. Paciente operada con técnica en ancla, logrando evitar queloide enuna cicatriz vertical.

Esta técnica es aplicable a la hipertrofia endocrina, hiper-trofia virginal, hipertrofia asociada a obesidad e hipertrofiaposgravídica; permite grandes resecciones en hipertrofias se-veras (800 a 1000 gr) y gigantomastias (mayores a 1000 gr); esútil en mamas con predominio horizontal y anteroposterior, yen pacientes con mala elasticidad cutánea; al lograradicionalmente pexia dentro del desarrollo de la técnica, valeanotar que permite manejar pacientes con ptosis mamaria Gra-do II y grado III de la clasificación de Regnault12, e inclusomamas que superen el ombligo.

Se presenta la experiencia de 69 casos de pacientes conhipertrofia mamaria severa, con resección en promedio de 800gr en cada mama, mediante técnica de pedículo inferior modifi-cada con triángulos laterales, en forma de ancla.

Materiales y métodosEntre el año 2008 y 2014, se llevaron a cabo en diferentes

escenarios de Colombia, 69 mamoplastias de reducción median-te la técnica del ancla; la razón para realizar la cirugía medianteesta técnica fue a libre criterio del cirujano.

Las pacientes operadas fueron afrodescendientes y mesti-zas, con edades entre los 25 y 63 años, y una media de 38 años;el seguimiento se logró en el menor de los casos a los 6 mesesy en el mayor hasta los 5 años.

La evaluación de los resultados se determinó mediante en-cuesta que se realizó entre 6 y 12 meses del posoperatorio;también se anota en este artículo la autocrítica de los autores.

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Técnica quirúrgicaPaciente en posición sentada o de pie, se realiza marcación

dinámica tipo Thoreck3 ubicando inicialmente el punto A con lamaniobra de proyección del surco infra-mamario (SIM), estepunto corresponderá al punto más alto de la nueva ubicacióndel CAP, se corrobora que el punto A se encuentre entre 18 a 21cm de distancia sobre el eje mamario.

Sobre el CAP de la paciente se marca el perímetro conaerolótomo de 4,5 a 5 cm de diámetro, y se traza una línea en eleje horizontal marginal superior a este perímetro (entre 5 a 10mm de distancia), la llamaremos línea horizontal superior; estahorizontal se extiende hasta los límites laterales y mediales dela mama; algunos autores puntualizan que esta línea debe ubi-carse a 9 cm del punto A sobre el eje mamario13,. Lo más impor-tante es tener presente, que esta distancia corresponderá enla mama reducida, a la distancia CAP-SIM. Se traza una se-gunda línea tangencial superior al SIM (5 a 10 mm superior alSIM), esta línea se extiende desde la línea axilar anterior hasta3 cm antes de la línea media y se unirá en sus porciones late-rales con la línea marcada previamente, la llamaremos línea delSIM (Figura 2).

Diseño del colgajo: desde la líneasuperior se proyectan 2 brazos haciaabajo que se curvan hacia afuera elbrazo lateral y hacia adentro el brazomedial, pasan a 10 mm del CAP y seextienden hasta la línea del SIM, so-bre la cual definen la base del colgajola cual debe ser de 8 cm. Desde estepunto se marca 1 triángulo isósceles acada lado, de 4x4x3 cm, conformandola forma de ancla del colgajo glandularde pedículo inferior (Figura 3).

Se identifica porción lateral de lamama para lipoaspiración (Figura 4), lacual estará enfocada hacia la prolonga-ción axilar de la glándula (cola deSpencer).

Se realiza incisión superficial de to-das las líneas marcadas; se avanza cá-nula de infiltración por línea superioren su porción lateral o por el límite lateral

Figura 2. Marcación vista anterior. Se identifica eje mamario, punto A, líneahorizontal superior, línea periareolar y las líneas que delimitan la porción superiordel colgajo en ancla.

Figura 3. Marcación vistas inferiores: se aprecia línea del surco inframamario y el colgajo en forma de ancla conuna base mínima de 8 cm y 1 triángulo a cada lado.

del colgajo en ancla según comodidad del cirujano, y se infiltrasolución de lactado de Ringer +adrenalina + lidocaína 1% enproporción de 1000::1::10 cc, mediante técnica tumescente seprocede a lipoaspiración de porción lateral de la mama. Maniobra

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Figura 4. Marcación vistas laterales: prolongación de la mama hacia la axila corresponde al área a lipoaspirar, marcada con cuadricula.

Figura 5. Se realiza maniobra de Schwartzmann en piel suprayacente del colgajo en ancla; el puerto de cánula para liposucción avanza por algún punto del perímetrode este colgajo para evitar cicatriz adicional.

de Schwartzmann sobre colgajo en ancla, si se dispone dedermatomo es posible hacerlo con este, teniendo precauciónen la región periareolar (Figura 5).

Incisión, disección y excéresis de tejido glandular mamariodesde la línea superior hasta la línea del SIM, respetando colga-jo en ancla desepitelizado (Figura 6). Desde la línea superior sediseca colgajo dermoglandular de la mama en sus cuadrantes

superiores que debe tener un grosor de 3 cm idealmente paragarantizar su vascularización (Figura 7). Este colgajo se avan-zará posteriormente hasta el SIM.

Se realiza armado de la mama fijando los triángulos del col-gajo en ancla a la fascia pectoral con prolene 3-0. Si existe ptosislateral, con estos puntos se logra además del ascenso, lamedialización del CAP (Figura 7).

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Figura 6. Reseccion dermoglandular respetando colgajo en ancla y dejando un mantel dermograso de 3 cm de espesor en el polosuperior de la mama.

Figura 7. Armado de la mama, fijación del ancla a fascia del pectoral mayor.

Avance del colgajo dermoglandular superior hasta el SIMy cierre por planos hasta plano cutáneo con intradérmica(Figura 8).

Diseño de la neoareola ubicando el pezón entre 7 a 8 cm delSIM y entre 9 a 11 cm de la línea media esternal (estas medidaspueden variar según el criterio del cirujano para la ubicación delCAP en el punto de mayor proyección de la mama y según eltórax de la paciente); resección circular de piel para conformarla ventana de 2 a 2.5 cm de diámetro, y extracción del CAP pordicha ventana (Figura 9).

Recomendamos dejar drenes conectados a sistema de va-cío independientes por 5 a 10 días; se indica la utilización de

Figura 8. Colgajo dermograso superior con 3 cm de grosor se avanza hasta surco mamario inferior.

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Figura 9. Exteriorización del CAP. Se tiene como medida de referencia mantener una distancia del pezón al SIM de 7 a 8 cm.

prendas de lycra (ligeramente compresivo), frío local, dormirboca arriba y semisentada.

ResultadosLas 69 pacientes operadas se encontraron satisfechas

con la cirugía, con mejoría de los síntomas asociados y de suautoestima. En todas las pacientes se corrigió la posicióndel CAP. Al momento de la encuesta todas manifestaron te-ner vida sexual activa; 65 de ellas se someterían nuevamenteal procedimiento; 67 lo recomiendan a otras pacientes; 6 que-daron en embarazo y 5 lactaron sin problemas; la pacienteque no lactó no produjo leche y no se estableció la cirugíacomo causal de esto, 4 pacientes registraron algún grado deptosis en un seguimiento a 3 años; no se presentó ningunanecrosis del CAP, 2 pacientes presentaron epidermolisis deareola unilateral.

DiscusiónSiendo la mamoplastia de reducción una intervención qui-

rúrgica de alta frecuencia en nuestro medio, vale la pena anotarque no se pretende que la técnica presentada se vuelva elestándar de oro para el manejo de todas las pacientes, el objeti-vo ha sido presentar una opción más, para el arsenal de herra-mientas que como cirujanos plásticos debemos tener paraofrecer.

El concepto de ahorro de cicatriz cobra importancia paraalgunas pacientes con alto riesgo de cicatriz hipertrófica oqueloide y esta opción quirúrgica nos brinda esa oportunidad;adicionalmente en estas pacientes no se debe olvidar el manejopreventivo para el desarrollo de la cicatriz anómala.

Al evitar la cicatriz vertical y su unión con la incisión infe-rior, además de excluir la cicatriz, se está previniendo el sufri-miento que estadísticamente se ha visto en esta zona, con unaalta incidencia de dehiscencia y epidermolisis por tensión, su-mando un riesgo adicional para cicatriz patológica.

Dadas las dimensiones diferentes entre la horizontal supe-rior e inferior, la sutura en el SIM la realizamos en corcho de latao fruncido. Hemos notado que el resultado final de dicha cica-triz es óptimo en la mayoría de los casos; el conocimiento deesto, es importante para transmitirlo a nuestras pacientes y tran-quilizarlas, durante el periodo de maduración de las cicatrices.

El principal inconveniente que otros cirujanos ven a lastécnicas de mamoplastia horizontal está determinado por ladificultad para lograr la conificación, nosotros logramos di-

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Caso 1. Paciente con gigantomastia, se realiza resección de 858 gr en mama izquierda y de 945 gr en mama derecha, nótese la ptosis ylateralización del CAP en las Figuras prequirúrgicas, se logra reposicionamiento del CAP y buena calidad de cicatrices.

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Caso 2. Paciente de 52 años con ptosis mamaria grado 2, Figuras prequirúrgicas y posoperatorio a 2 meses, obsérvese la corrección deposición del CAP y el adecuado patrón de cicatrización.

cha conificación con el armado del colgajo glandular en anclay su fijación a la fascia pectoral. Adicionalmente, se mejoraronlos resultados al sumar la liposucción en el cuadrantesuperoexterno. White y cols.14 recomiendan realizar laconificación, compensando la sutura del SIM en el tercio

medial de la horizontal, de tal manera que el excedente delcolgajo dermoglandular superior se distribuya en esta área;en nuestra experiencia esto no ha sido determinante, peroconsideramos que este podría ser un factor adicional paramejorar los resultados.

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FERNANDO ARANGO, MD; ALEXANDER MENDOZA MEDINA, MD;HÉCTOR GUILLERMO LEÓN HIGUERA, MD; CLAUDIA CRISTINA BUILES R, MD

Mamoplastia de reducción sin cicatriz vertical: técnica del ANCLA

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ConclusionesLa técnica de mamoplastia de reducción con pedículo infe-

rior en ancla, es una técnica segura, replicable y con la que sepueden lograr buenos resultados.

La conificación de la mama es una de las principaleslimitantes en las mamoplastias de reducción sin cicatriz vertical,sin embargo la liposucción de los componentes laterales de lamama y la forma de ancla del pedículo inferior facilitan la diná-mica de los volúmenes para el armado de la mama y mejoran elcontorno en los cuadrantes inferiores; adicionalmente, en algu-nas pacientes y según el criterio del cirujano, es posible realizaruna liposucción sutil del cuadrante inferointerno de la mama,mejorando aún más estos aspectos.

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Datos de contacto del autorFernando Arango, MDCorreo electrónico: [email protected]

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FERNANDO ARANGO, MD; ALEXANDER MENDOZA MEDINA, MD;HÉCTOR GUILLERMO LEÓN HIGUERA, MD; CLAUDIA CRISTINA BUILES R, MDMamoplastia de reducción sin cicatriz vertical: técnica del ANCLA

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Discusión

Mamoplastia de reducción sin cicatriz vertical: técnica del ANCLA

Arango F, MD; Mendoza A, MD; LEÓN H; Builes C, MD

Por: Manuela Berrocal Revueltas MD*·

* Profesora titular, Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Exsecretaria general de FILACP.Correo electrónico: [email protected]

Mis felicitaciones a los autores, doctores Arango, Mendoza,León y Builes, por su interés en compartir sus experiencias,sobre un tema de permanente interés y actualidad dentro delejercicio de la especialidad.

Aunque los fundamentos de la técnica horizontal datan delos primeros artículos publicados por importantes autores como:Thomas (1882), Dieffenbach (1848), Morestin (1905) y Maliniac(1932), es necesario tener presente que todos los procedimien-tos basados en cicatriz horizontal, fueron abandonados y en-traron a hacer parte de la historia de la cirugía plástica estéticade la mama, por la pobre calidad de los resultados obtenidos amediano y largo plazo, entre los cuales cabe destacar la faltatotal de proyección del cono mamario, fundamental para la es-tética de dicho órgano.

Esta falta de proyección de la mama y la necesidad sentidade las pacientes y cirujanos de reducir el tamaño de la cicatrizen T-invertida, dio origen a un significativo número de nuevastécnicas con cicatrices mínimas tales como: la vertical, de Lassus(1977), Peixoto (1979), Lejour (1990), cicatriz en L, Regnault (1974),Bozzola (1982), Chiari 1992 y la cicatriz en J descrita por mí,publicada en 1992, en 2000, en 2008 y en 2013, con una casuísticade más de 3.000 pacientes intervenidas en los últimos veinteaños.

Todas la técnicas descritas a partir de las décadas del seten-ta y ochenta, tienen un objetivo común, el cual es, disminuir eltamaño horizontal de las cicatrices y mejorar la proyección delcono mamario, fundamental y esencial en los patrones de laestética mamaria.

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FELIPE AMAYA, MD; MARÍA BIBIANA MENDOZA TORO, MDEl problema PIP, origen y consecuencias

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* Cirujano plástico, Instituto Felipe Amaya de Cirugía Plástica.* * Cirujana plástica, Hospital San José. Clínica los Nogales. Bogotá, Colombia.

El problema PIP, origen y consecuenciasFELIPE AMAYA, MD*; MARÍA BIBIANA MENDOZA TORO, MD**

Palabras clave: Poly Implants Prothèse, mamoplastia de aumento, ruptura, silicona, complicaciones.Keywords: Poly Implants Prothèse, augmentation mammoplasty, rupture, silicone, complications.

ResumenEl uso de materiales no certificados para la fabricación de las prótesis Poly Implants Prothèse (PIP) ha generado una alerta a nivel mundial, enla cual los diferentes medios de comunicación han jugado un papel trascendental difundiendo diferentes teorías y mitos sobre las posiblesconsecuencias por el uso de estas. El creciente número de publicaciones científicas sobre los desenlaces en pacientes con implantes PIP fraudulen-tos ha permitido unificar conceptos y esclarecer las consecuencias de su utilización. Esta es una revisión de la literatura en la que se presentan lascaracterísticas químicas de los materiales manejados para la fabricación de las prótesis PIP, las complicaciones que se han descrito y las diferentespolíticas gubernamentales que se han tomado para hacer frente a esta alerta sanitaria mundial.

AbstractThe use of uncertified materials for manufacturing Poly Implants Prothèse (PIP) has generated a worldwide alert, in which different media haveplayed a crucial role, spreading different theories and myths about the possible consequences for the use of these prostheses. The rising number ofscientific publications about outcomes for patients with fraudulent PIP prostheses allows unified concepts and clarifies the consequences of the useof these prostheses. This is a review of the literature that shows the chemical characteristics of the materials used for the manufacture of PIPprostheses, the complications that have been described and the different government policies which have been developed to deal with this globalhealth alert.

Recibido para publicación en marzo 23 de 2014; revisado en agosto 18 de 2014.

IntroducciónLa mamoplastia de aumento con prótesis de silicona (PS),

ha sido el procedimiento estético más realizado alrededor delmundo en los últimos años1-3. Actualmente se calcula que cercade diez millones de mujeres en el mundo tienen PS4, de las cua-les 3.500.000 mujeres están registradas en Estados Unidos5.Poly Implants Prothèse (PIP) fue una de las marcas más recono-cidas en Europa y Latinoamérica, y se calcula que en estasregiones se colocaron 400.000 PS de esta marca6. Esta compa-ñía con sede en Francia producía 100.000 prótesis por año7,convirtiéndose en el año 2000 en el tercer productor mundial dePS8. Las exportaciones de PIP estaban dirigidas a 65 paísesalrededor del mundo9, principalmente eran distribuidos en Eu-ropa, y cerca de la mitad de la producción estaba destinada aLatinoamérica10 (Tabla 1).

Las prótesis PIP se introdujeron en Francia en el año 1991,recibiendo los registros sanitarios en Francia por la AgenceFrancaise de Securite Sanitaire des Produits de Sante(AFSSAPS), y en 1997 fueron aprobados por la European

Tabla 1. Distribución de pacientes con Implantes PIP por país.

País Número de pacientes afectadas

Reino Unido11 47.000Francia12 30.000Brasil13 25.000Venezuela14 16.000Colombia15 15.000Ecuador16 5.000

Union Medical Devices Directive17,18. En el Reino Unido en elaño 2000 la agencia Medicines and Healthcare ProductsRegulatory Agency (MHRA) expidió la certificación para eluso de prótesis PIP6.

Tras reportes crecientes de rupturas de estas prótesis desdeel año 2007, las agencias AFSSAPS y MHRA iniciaron investi-gaciones encontrando irregularidades en la calidad y en los

Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

REVISIÓN Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

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Dow Corning eran lisas y el gel de relleno tenía un 50% desiliconas de bajo peso molecular (BPM); con estas PS se repor-tó filtración de la silicona a través de la envoltura lo que seconoce como hemorragia del implante. La segunda generaciónse caracterizó por envolturas delgadas y sencillas, y un gel derelleno suave con un 80% de siliconas de BPM, esto generabauna apariencia más natural pero a la vez una mayor incidenciade ruptura24 y hemorragia del implante. En la tercera generaciónse aumentó el número de capas de la envoltura y la cohesividaddel gel para reducir la filtración de silicona. Para la cuarta gene-ración se introdujo la envoltura texturizada con el fin de dismi-nuir la contractura capsular y se amplió la cohesividad del gelmejorando la forma y sensación de los implantes. La quinta yúltima generación disponible desde 1990, tiene un diseño esta-ble con aumento en la cohesividad del gel, una envoltura senci-lla y superficie texturizada22-24.

Los rellenos de silicona altamente cohesiva han sido reem-plazados por un gel menos cohesivo y de menos uniones cru-zadas para prevenir la contractura capsular y mantener una formasuave y natural24. Actualmente la silicona autorizada para lafabricación de PS es un gel de marca Nusil, registrado comoNusilMed3-630025; este es un polidimetilsiloxano (PDMS) com-puesto por polímeros de varios pesos moleculares. Contiene en1% a 2% siliconas de BPM, entre las que se encuentran elhexametilciclotrisiloxano (D3), octametilciclotetrasiloxano (D4),decametilciclopentasiloxano (D5), dodecametilciclohexasiloxano(D6) y tetradecametilcicloheptasiloxano (D7). Los principalescomponentes del gel cohesivo son D5 y D721 que son polímerosde pesos moleculares altos para generar una mayor viscosidady así disminuir la filtración o hemorragia de silicona a través dela envoltura del implante. Con estudios experimentales y segui-mientos clínicos se ha establecido que los polímeros de siliconay las siliconas de BPM no son tóxicos para los seres humanos,y por eso son seguros para la fabricación de dispositivos médi-cos. Estos materiales no generan ninguna respuesta inflamatoria,irritante, ni efectos mutagénicos 21.

La primera y segunda generación de implantes demostraronuna alta filtración de silicona de BPM regional y sistémica. Enlas pacientes a las que se les coloco este tipo de implantes seles aisló silicona en sangre, debido a que las siliconas de BPMno se unen al gel cohesivo y pueden difundir local, regional osistémicamente. La segunda generación tuvo la prevalencia másalta de ruptura24. Las prótesis de la tercera generación tienenuna prevalencia de ruptura del 8% a 11 años3, además de altos

materiales de fabricación de los implantes, razón por la que enmarzo de 2010 se emitió una alerta en la que se ordenó la sus-pensión de la producción, comercialización, exportación y usode las prótesis PIP19,20. En Colombia el Instituto Nacional deVigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) dio regis-tro de autorización en junio de 1999 y lo renovó el 5 de marzo del200918 a pesar de que ya aparecían los primeros reportes sobresu alta incidencia de ruptura, y habíéndose iniciado las investi-gaciones por las agencias AFSSAPS y MHRA.

Con una información poco precisa del fabricante y tras laincertidumbre frente al tipo de silicona utilizada, su efecto so-bre los tejidos y las consecuencias para la salud, se generó unafuerte polémica sobre la conducta más apropiada para el mane-jo de las pacientes con implantes rotos e íntegros de esta mar-ca, sin lograr un consenso internacional hasta la fecha. Esta esuna revisión de la literatura en la que se presentan las observa-ciones que se han hecho hasta la fecha sobre las prótesis PIP.

Materiales y métodosSe realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos

PubMed, Science Direct, Ovid, Ebsco y Springer Link utilizan-do los términos en inglés “PIP breast implants”. Se selecciona-ron artículos de revisión, serie de casos y reporte de casos quehablaran de la marca PIP, obteniendo un total de 45 artículospara la revisión. Además se revisaron los documentos oficialesde las agencias reguladoras del Reino Unido (MHRA), Francia(AFSSAPS) y Colombia (INVIMA y Ministerio De ProtecciónSocial) utilizando el término PIP en cada una de las páginas deestas entidades. De estos artículos se extractaron las alteracio-nes del material de fabricación de PIP, complicaciones reporta-das y políticas de manejo.

Evolución de las prótesis de siliconaLa silicona es un polímero incoloro, inerte, que se forma a

partir del silicio al ser combinado con carbono, hidrógeno yoxígeno. Su presentación es sólida, en gel, aceite, o polvo se-gún la distribución de las moléculas que la componen. Las PSconstan de una cobertura externa de elastómero de silicona yestán rellenas de un gel cohesivo de silicona19, este gel quecorresponde a polímeros de silicona reticulados se consideraun material inerte por sus propiedades elásticas y químicas21.

Desde el desarrollo de la primera prótesis mamaria en 1961por Corning y Gerow22, las PS han tenido variaciones tanto ensu envoltura como en el gel de relleno23. Las PS producidos por

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índices de contractura, al igual que la cuarta generación24. Es-tas diferentes respuestas biológicas y mecánicas a cada varia-ción en las PS nos han llevado a entender las interaccionesentre componentes y huésped, y a desarrollar las prótesis ac-tuales que presentan un hemorragia de silicona mínima, ademásde índices de ruptura y contractura capsular bajos26.

Actualmente los implantes de quinta generación tienen unaenvoltura del implante que puede ser sencilla o doble, lisa otexturizada, y se puede o no cubrir con poliuretano. La varia-ción en la composición y características del elastómero de siliconade la envoltura se ha introducido para disminuir la hemorragiade silicona del implante, y para aumentar la biodurabilidad delmismo. Inicialmente en 1970 Mentor introdujo en la envolturaláminas de barrera para el gel27. McGhan (Allergan Inc IrvineCA USA) en 1977 adicionó una segunda lámina de barrera ypatentó este diseñó con el nombre de INTRASHIEL™ I y II. En1981 Dow Corning fluorató la silicona de la envoltura para dis-minuir la hemorragia de la silicona27. Cox Uphoff International(CUI) en 1984 introdujo la envoltura para inhibición de la difu-sión (DRIE), que es utilizada por Allergan desde 1989. La super-ficie texturizada del implante se diseñó para promover elcrecimiento de las células en los intersticios y poros desorien-tando las fibras del colágeno, debilitando las fuerzas contráctilesy generando una inflamación crónica, todos estos procesostienen el objetivo de disminuir la contractura capsular28.

Alteraciones de los materialesde las prótesis PIP

Macroscópicamente las prótesis PIP son similares a las delas otras marcas fabricadas en ese mismo período24, sin embar-go, al hacer un examen de microscopia óptica al elastómero desilicona de la envoltura, se han evidenciado varias irregularida-des. Por ejemplo, la distribución del elastómero en la envolturano es homogénea lo que indica que los implantes fueron produ-cidos bajo un procedimiento de fabricación rústico3,21,29,30. Laenvoltura con la que los implantes recibieron el registro sanita-rio era una de doble barrera y fluoratada3,31, al parecer las PS PIPdejaron de ser fabricados con estas características desde el20073,18,32. El cambio en las características de la envoltura puedeser una de las principales causas del alto índice de ruptura deestos implantes24, y de la difusión crónica del gel32.

PIP recibió el registro para fabricación con las característi-cas de los implantes de cuarta generación, utilizando como gelde relleno el gel Nusil. Con las investigaciones de la AFSSAPS

se ha establecido que en las prótesis fraudulentas el gel derelleno fue un gel de silicona industrial3,6,19,33-36, utilizado para lafabricación de colchones y almohadas31. No se sabe exacta-mente desde cuando se empezó a usar este gel industrial, algu-nas especulaciones sugieren que desde el 200124 y según unarevisión de expertos de la IPRAS37, se cree que los implanteseran rellenados con gel Nusil antes del 2003, dado que la inci-dencia de falla de los implantes PIP antes del 2003 era del 11,3%y después del 2003 del 24,1%36. Este análisis de expertos de laIPRAS se correlaciona con el aumento en la aparición de repor-tes de falla de PIP desde el 200724,37.

Al hacer un análisis espectroscópico comparando los gelesde silicona de una prótesis McGhan con una PIP, se encontra-ron menos variaciones de lo esperado21,33, siendo indiscutibleque en el gel de relleno de las prótesis hay una mayor concen-tración de siliconas de BPM principalmente D4, D5 y D621,26,33.Estudios analíticos previos muestran que las siliconas de BPMpueden difundir a través de la cobertura de elastómeros cuan-do el implante está en contacto con el tejido mamario. Otrasvariaciones que se han reportado es el aislamiento de algunosderivados del petróleo como baisilona, silopreno y rodorsil4.

En la evaluación reológica (esfuerzo - deformación) se en-contró que el gel de silicona de relleno de la prótesis PIP tieneuna disminución significativa es sus propiedades viscoelásticasal ser menos cohesivo21, por lo que tiene una mayor tendencia adispersarse o migrar localmente6,33. Por otro lado, las pruebasmecánicas de los implantes PIP han demostrado que son mássusceptibles a la ruptura, tanto por las características de la en-voltura como las del gel. En el estudio del MHRA del 2010 seaislaron impurezas orgánicas e inorgánicas que no generan ries-gos para la salud humana, dentro de los materiales aislados seencontraron trazas de Zinc en concentraciones no tóxicas26.

La silicona industrial al parecer tiene un mayor potencialirritante en comparación con los materiales utilizados en losotros implantes38, genera reacciones locales y regionales exa-geradas (Figura 1). Los estudios histológicos de la cápsula y eltejido mamario que ha estado en contacto con estas prótesisfraudulentas han mostrado una infiltración reactiva de célulasinflamatorias inducida por la silicona33 con granulomatosisinflamatoria de células gigantes, grandes zonas de necrosis yfibroesclerosis difusa, sin evidencia de malignidad34,39. En algu-nos casos la reacción granulomatosa ha sido manejada condesbridamientos agresivos y hasta procedimientos de

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reconstrucción mamaria40, debido a la falta de conocimiento deesta reacción y de la evolución de los pacientes con PS PIP. Alhacer el retiro de prótesis PIP rotas se ha observado típicamen-te un líquido amarillento y turbio que acompaña la reaccióninflamatoria33,34. La presentación y características de este líqui-do se deben a un proceso de peroxidación de la silicona41; losestudios microbiológicos de este líquido en diferentes escena-rios, han descartado colonización bacteriana o micótica31,34,42.Sin embargo, la ignorancia sobre esta reacción característica deestos implantes, ha generado que algunos cirujanos plásticosrealicen tratamientos inadecuados, den información errónea alos pacientes y realicen procedimientos innecesarios.

El uso de materiales de baja calidad para la fabricación delas prótesis PIP dio como resultado una prótesis frágil que tienealtos índices de ruptura y hemorragia de silicona que se propa-ga principalmente a los ganglios linfáticos axilares6,34. A conti-nuación desglosamos cada una de las complicaciones reportadasa la fecha.

RupturaLa ruptura de las PS puede ser intra o extra capsular

(Figura 2). La ruptura intracapsular corresponde a la salida degel de silicona del implante, sin que esta atraviese el tejidofibroso de la cápsula, en la mayoría de estos casos la ruptura essilente y no hay cambios notorios en la forma del seno. Laruptura extra capsular se da cuando el gel de silicona se filtrapor fuera de la cápsula fibrosa, dando lugar a nódulos de siliconacon células inflamatorias a su alrededor en tejidos adyacentesal seno, estos nódulos reciben el nombre de siliconomas35.

Se han descrito como síntomas de ruptura el dolor con sen-sación de quemadura en el 17,9% de los casos31. La relaciónentre dolor y ruptura es del 8,2% al 10%. Después de 2 a 6 añosde la colocación del implante, hay mayor correlación cuando eldolor se presenta acompañado de edema en el surcosubmamario, o asociado a sensación de masa y asimetría32. Al-gunos autores afirman que los síntomas y signos al examenfísico tienen gran correlación con lo que se encuentra en elmomento de extracción de la prótesis31.

A todas las pacientes con PS PIP se les debe realizar unexamen físico detallado de los senos, la piel, y los gangliosaxilares en busca de signos de ruptura. Los signos sugesti-vos de ruptura son: cambios en la forma del seno, cambio enla consistencia del seno, asimetría, endurecimiento, edema,irregularidades, edema regional o adenomegalias axilares24,38.La sensibilidad del examen físico para el diagnóstico de rup-tura es muy baja31, se calcula que la exactitud para la detec-ción de ruptura por un cirujano plástico con experiencia esmenor del 30%, por lo que se recomienda la toma de imáge-nes para corroborar el diagnóstico35. Al correlacionar el exa-men físico con la RMN la sensibilidad es del 10,3% y laespecificidad del 87%31.

Según diferentes reportes se ha descrito que las rupturasasintomáticas ocurren hasta en dos de tres implantes rotos6, odel 8% al 34% de las pacientes con ruptura24. Esta gran pobla-ción de pacientes con rupturas asintomáticas puede limitar elconocimiento de cuál es el porcentaje real de ruptura de losimplantes6. Como todas las pacientes no presentan síntomas

Figura 2. Prótesis PIP explantada, obsérvese la destrucción de la envoltura y labaja cohesividad del gel.

Figura 1. Fotografía intra operatoria donde se observa la reacción granulomatosaproducida por los materiales defectuosos de las prótesis PIP en la cápsula.

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de ruptura, se recomienda en todos los casos examenradiológico6 con ecografía mamaria y axilar o resonancia mag-nética nuclear (RMN)33.

Actualmente la incidencia de ruptura de los implantesmamarios de quinta generación es del 8% al 15%, reportándoseun 11,1% para la marca Mentor con un seguimiento a 8,8 años,y de 8,6% con un seguimiento a 7 años para la marca Natrelle deAllergan43.

El porcentaje de falla de los implantes PIP es de 36,5%3 conuna incidencia de ruptura alrededor del 35%44, la cual fue au-mentando desde hace siete años, basado en el reporte de variasseries de casos como se muestra en la Tabla 2.

AdenomegaliasLa linfadenopatía, adenitis o adenomegalias por silicona es

un hallazgo tardío que ha sido reportado seis a diez años des-pués de la colocación de PS47. La aparición de adenomegaliasaxilares palpables, se encuentra en la mayoría de los casos deruptura19,38 o hemorragias de silicona de implantes con altasconcentraciones de siliconas de BPM19,32. Este hallazgo es elresultado de una reacción a cuerpo extraño en la que hay migra-ción de la silicona a las cadenas linfáticas axilares, y fagocitosisde la silicona por macrófagos y células gigantes multinucleadasen donde la silicona se distribuye uniformemente en su cito-plasma en abundantes vacuolas generando una respuestainflamatoria crónica19,31,34,39. En la histopatología se observa ex-pansión de los ganglios linfáticos, infiltrado celular demacrófagos y células gigantes multinucleadas con citoplasmaeosinófilo y grandes vacuolas de silicona, sin evidencia demalignidad19,39,45. La ecografía de los ganglios linfáticos infiltra-dos muestra una imagen con sombra acústica posterior o sig-nos de tormenta de nieve34.

Las adenomegalias se han descrito con prótesis CUI, Men-tor, McGhan, Nagor y Dow Corning producidas antes del 2000,y las PIP producidas después del 200619. La migración de lasilicona hacia los ganglios linfáticos con implantes rotos de gelcohesivo de las diferentes marcas ha sido reportado en un 29,4%,y la dispersión loco regional con el implante intacto en un12,8%31,36,47. En la casuística de pacientes con PIP reportadahasta el momento las adenomegalias han sido un hallazgo típi-co debido a las altas concentraciones de siliconas de BPM y lascaracterísticas de la envoltura19. Además se han reportado enpacientes con PIP adenomegalias por silicona en otras cadenasganglionares, como en la cadena supraclavicular34 y migracio-nes atípicas de la silicona en otras zonas, como diseminacióncutánea35 y hacia la región retro esternal6,38.

En los diferentes casos de ruptura de prótesis PIP se haobservado una severa reacción inflamatoria en la cápsula y enlos ganglios, en estos casos los estudios histopatológicosmostraron hallazgos similares y sin evidencia de maligni-dad19,39,45, por lo que las agencias AFSSAPS y MHRA no reco-miendan de rutina la resección y análisis de las adenopatías6.Sin embargo, en las pacientes con adenopatías axilares y ante-cedente de cáncer de seno, en las que se han utilizado implan-tes PIP para reconstrucción mamaria se debe descartar extensiónde la lesión tumoral inicial33. En pacientes con mamoplastia deaumento sin este antecedente, se debe considerar una reacción

Tabla 2. Incidencia de ruptura de las prótesis PIP.

AutorIncidencia de ruptura Seguimiento

(Porcentaje) (años)

Sforza M, et al.45 16 3Keogh B46 6-12 5Berry et al.32 15,9 - 33,8 6 - 11Chummuna et al.42 21,8 7Choi et al.44 35,2 7,8Quaba et al.36 21,3 8Mylvaganam S., et.al.6 15 - 30 10Maijers MC24 35,1 10Correia-Sa I et al.34 33 —Berry MG., et al.3 22,7, 38,4 5

Algunos autores han descrito que después de la alarma del2010 se ha visto un índice de ruptura de prótesis PIP de hasta el40%. La presentación de estas rupturas es en la mayoría decasos unilateral, sin embargo algunos autores han reportadoque hasta un 21,9%3 al 45,9%24 se dan bilateralmente. Tambiénhay variación en los hallazgos de la ruptura de la prótesis, lacual se puede encontrar rota o completamente desintegrada.Además la colocación de la prótesis en un bolsillo submuscularal parecer es una condición que aumenta la incidencia deruptura36.

Los estudios de biodurabilidad de las prótesis PIP han esta-blecido que la mayoría de las rupturas se presentan en un perio-do mayor a cinco años tras la implantación3,32, y que la incidenciade ruptura aumenta con el paso de los años (Tabla 2). De estetipo de estudios se ha concluido que uno de cada tres pacien-tes con PIP van a tener al menos un implante roto después dediez años24(24).

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inflamatoria a cuerpo extraño que genera depósitos de siliconaen los ganglios.

Contractura capsularPese al alto grado de irritación y la reacción granulomatosa

que se ha encontrado en la cápsula de los implantes de la marcaPIP, la incidencia de contractura reportada para esta marca esde 3,5%32 a 7,1%31,34, mientras que para las marcas Mentor,Inamed y Allergan, la incidencia de contractura es de 9,8 a14,8%48,49. Las hipótesis sobre este hallazgo es que al disminuirla cohesividad del gel de relleno de las prótesis PIP se generómenor contractura.

DolorEl dolor posterior a la mamoplastia de aumento, puede per-

manecer hasta en un 13% a 20% de las pacientes. Las posiblescausas de este dolor son una persistencia del proceso inflama-torio, lesión de fibras nerviosas o la combinación de estos50.Aktouf 51 reportó altos porcentajes de dolor en pacientes conprótesis PIP sin establecer la causa, y el Comité Científico de laComisión Europea sugiere que las PS PIP son más propensas acausar dolor por la respuesta inflamatoria exagerada que gene-ran tras la ruptura.

El dolor no siempre es sugestivo de ruptura, hay estudiosen los que no se encuentra correlación31, y si bien puede existiruna relación entre dolor y ruptura, existe un grupo de pacientesque presentarán dolor sin ruptura de las prótesis y otras pa-cientes en que la ruptura será asintomática. Estas diferentespresentaciones exigen que se haga una historia clínica comple-ta, un examen físico juicioso y que se complemente la valora-ción clínica con ecografía o RMN.

Enfermedades autoinmunesDiferentes teorías han descrito la posible generación de

anticuerpos anti silicona, y reacciones inmunológicas capacesde generar enfermedades de tipo autoinmune. Sin embargo, lasrevisiones de la literatura y los meta análisis establecen que nohay una asociación entre las PS y la aparición de enfermedadesreumatoides, autoinmunes, fibromialgia, esclerodermia ni en-fermedades de tejido conectivo típicas, ni atípicas. Se ha des-cartado esta asociación aún en casos de ruptura de las PS, enlos que se ha realizado seguimiento de anticuerpos antinucleares(ANAS) los cuales no han presentado cambios52,53. Estos estu-dios han concluido que la incidencia de presentación de enfer-medades autoinmunes en pacientes de mamoplastia de aumento,

es similar a la incidencia en pacientes sometidas a otros proce-dimientos estéticos, y al de la población general en los mismosrangos de edad54.

Hasta la fecha no se ha descrito la aparición de enfermeda-des autoinmunes con el uso de las PS PIP. La conclusión de lasinvestigaciones de la MHRA es que los implantes PIP no mues-tran ninguna evidencia de riesgo para la salud, pese a la altera-ción de sus componentes9.

CáncerHay una creciente preocupación de que las PS están asocia-

das con el desarrollo de linfoma no Hodking primario de seno,conocido como linfoma anaplásico de células grandes (ALCLpor sus siglas en inglés)54. Se han descrito en la literatura 29casos de ALCL asociado a PS y de solución salina, sin embargolos meta análisis no muestran una relación causal55, ni de riesgopor el uso de PS56. La presentación aproximada es de un caso enun millón38 y no se ha reportado una mayor presentación de ca-sos de linfoma no Hodgkin en las mujeres con PS, que lo reporta-do en la población general en mujeres de la misma edad56.

En los casos descritos de ALCL no se ha descrito ningunamarca de prótesis en especial. Sin embargo, el reporte de lamuerte de una paciente con PS por ALCL en Francia, hizo queel gobierno Francés ordenará el retiro de todos los implantesPIP38. A la fecha este se considera un caso anecdótico dadoque en las diferentes series de pacientes con PIP no se hanreportado casos. Además los estudios realizados por la MHRAen el 2012 descartaron que los componentes de las prótesisPIP tuvieran potencial cancerígeno9,33 y concluyó que no haydatos que sugieran asociación entre las PIP y la aparición deningún tipo de cáncer9.

No se recomienda de rutina un examen histológico paraALCL, porque el ALCL sin signos clínicos es poco probable ytiene un amplio espectro morfológico. Este espectro incluyeALCL como un linfoma anaplásico sistémico primario kinasapositivo (ALK), ALCL ALK primario sistémico negativo, o unALCL primario cutáneo con una expresión de CD30, o CD 45 yvariables de CD2, CD5 y CD333.

Implicaciones psicológicasEl escándalo PIP ha tenido un impacto en la salud mental de

las pacientes con PS, especialmente aquellas a quienes les fue-ron implantadas prótesis PIP. Esta variable ha sido la menos

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estudiada, y puede llegar a ser imposible de calcular. Sin embar-go, el único estudio del que disponemos que valora con unaescala cuan estresante ha sido un evento en la vida de laspacientes, encontró en una cohorte de mujeres inglesas a quie-nes se les implantó prótesis PIP que para el 92% de las mujereseste evento impactó su vida de alguna manera, para el 31%representó un fuerte impacto en su vida y al 9% le generó unimpacto severo en su vida con la posibilidad de alterar su capa-cidad funcional57.

En otros reportes se ha descrito ansiedad36, depresión,estrés, fobia a la silicona, culpa, y temor a desarrollar cáncer.Algunas de estas reacciones han sido producto de la informa-ción errónea que han generado ciertos medios de comunica-ción, y en otros casos son fruto de los síntomas que presentanlas pacientes con PIP como aparición de masas a nivel axilar oalrededor del seno18. En el caso de las pacientes del InstitutoCurie en Paris, en donde se utilizó las prótesis PIP para recons-trucción mamaria, estas pacientes ya habían experimentado elestrés emocional y físico de tratar con el cáncer de mama y desometerse a una cirugía mayor. Los especialistas de este Insti-tuto han reportado que el fraude PIP ha representado una cargaemocional adicional significativa para sus pacientes7.

Diagnóstico de ruptura con RMN o ecografíaLa RMN es la imagen de elección para estudio de las PS6,

puesto que permite observar signos específicos de ruptura comoel signo de ligüini, en el que se observa la envoltura de la próte-sis colapsada y nadando en la silicona dentro de la cápsulafibrosa. Este signo tiene una sensibilidad del 96% y una especi-ficidad del 94% para el diagnóstico de ruptura.

La ecografía es el examen recomendado en Francia, ReinoUnido y Colombia para hacer el seguimiento de las pacientescon PIP; los beneficios de la ecografía son una mayor accesibi-lidad, no requiere exposición a radiación ionizante, es económi-ca, rápida y fácil de hacer. La ecografía de alta frecuencia (12MHz) ha demostrado ser una herramienta suficiente para el diag-nóstico de ruptura, puesto que permite diferenciar el gel derelleno de las PS, el cual se observa anecoico, de la envolturaque es ecogénica32. Este examen imagenológico ha mejorado através del tiempo, acercando su sensibilidad y especificidad alos de la RMN para diagnóstico de ruptura (Tabla 3).

Uno de los descubrimientos más frecuentes en los casos deruptura de las PIP es una colección alrededor del implante32.

Tabla 3. Sensibilidad y especificidad de la ecografía para diagnóstico de ruptura.Valor Predictivo Negativo (VPN) - Valor Predictivo Positivo (VPP).

Autor Sensibilidad (%) Especificidad (%) VPN VPP

De Bruhl 58 70 92 85 82Ahn59 70 92 - -Chung60 74 89 88 77Ikeda 61 67 92 67 92Berry 3 67 92 67 92Quaba36 90,6 98,3 96,7 95,1

Otros hallazgos que permiten establecer el diagnóstico de rup-tura es el signo de “tormenta de nieve” que corresponde a laapariencia que generan los fragmentos de silicona fuera delimplante. También se ha descrito que los que generan el signode Lingüini en la RMN en la ecografía corresponden a cadenasecogénicas dentro del relleno del implante.

Recomendaciones de los entes de controlLas recomendaciones para las pacientes con implantes PIP

no se han unificado y varían dependiendo de las políticas decada país. En el caso de Francia, el 29 de marzo del 2010 laAFSSAPS hizo una advertencia sobre los implantes PIP debi-do a la preocupación sobre la manufacturación de los implan-tes y la calidad de la silicona utilizada. Ordenó la suspensiónde la fabricación, la distribución y exportación de las prótesisPIP62. Para esta fecha las recomendaciones de esta agenciapara las pacientes con PIP fueron, realizar exámenesradiológicos anuales con ecografía, ante evidencia de rupturaretirar la prótesis, y si el implante estaba íntegro decidir con lapaciente el retiro. El 28 de septiembre del 2010 se recomendórealizar el seguimiento con una frecuencia menor a 6 mesescon ecografía de los senos y los ganglios axilares, además sihabía presencia de signos inflamatorios atípicos se recomen-dó hacer exámenes histológicos y de inmunohistoquímica a lacápsula. En abril del 2011 se recomendó retirar todas las próte-sis PIP aún sin signos de ruptura, o según el deseo de lapaciente y realizar exámenes clínicos y radiográficos cada seismeses45. Este último comunicado se rectificó en noviembre del2011 y se estableció que el diagnóstico de ALCL solo debíaser sospechado en pacientes con seroma de aparición tardía.Los controles debían continuar cada seis meses y en caso deevidencia de ruptura o hemorragia de silicona, retirar el im-plante. En el comunicado del 23 de diciembre del 2011 se de-cretó que los gastos que se derivaran del retiro de la prótesisserían costeados por el sistema de salud Francés. Actualmen-te en Francia se recomienda la extracción no urgente de losimplantes PIP; en las pacientes que no deseen someterse a

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este procedimiento se deben hacer controles clínicos conecografía cada seis meses63.

Posterior a la comunicación de la AFSSAPS, el gobiernoBritánico por medio de la MHRA ordenó la no colocación dePIP64. En abril del 2010 inició pruebas para establecer la toxici-dad celular, genotoxicidad y causas de irritación del gel PIP, yen junio de ese año se creó una comisión con estos objetivos lacual en septiembre informó no haber encontrado que los im-plantes PIP representen un riesgo mayor para la salud. En enerodel 2013 se publicaron los resultados finales de toxicología endonde se confirmó que no hay evidencia que el gel PIP generecitoxicidad o genotoxicidad. La recomendación final para elReino Unido por la MHRA es realizar el seguimiento a las pa-cientes con PIP con examen clínico y ecografía; no se recomien-da de rutina el retiro de las prótesis64. Por otro lado, lasasociaciones de cirujanos en este país recomiendan retirar elimplante si el paciente lo pide o si hay evidencia de ruptura38.

En Italia desde el 2010 se ordenó retirar del mercado losimplantes PIP, y se ha recomendado que todas las pacientesconsulten a su cirujano. En caso de presentar una indicaciónclínica para el retiro como ruptura, el sistema de salud italianocubre los costos médicos y quirúrgicos39. En Alemania, Boliviay Venezuela el retiro y cambio de los implantes también es ava-lado por los respectivos sistemas de salud.

En Australia el ente regulatorio (Australian TherapeuticGood Administration) no justifica el retiro de las prótesis a me-nos que haya evidencia de ruptura, y recomienda que todas laspacientes reciban un examen minucioso que incluya RMN65. EnColombia el INVIMA en la alerta sanitaria 008-2010 del 12 deoctubre del 2010 recomendó que las pacientes con PIP realiza-ran una visita a su cirujano inclusive sin presentarsintomatología clínica o deterioro de la prótesis, toma deecografía mamaria cada seis meses, y retiro de las prótesis anteevidencia médica de ruptura. En diciembre del 2011 el Ministe-rio de Salud y Protección Social anunció que en casos de reco-mendación médica el sistema de salud colombiano reconoceríael retiro de prótesis PIP en entidades autorizadas de la red pú-blica66 (Tabla 4). En este documento se aclaró que no existe unarecomendación generalizada de retiro de las prótesis PIP y queteniendo en cuenta que el Sistema de Salud Colombiano nocubre, ni puede cubrir por disposición legal procedimientosmeramente estéticos, las pacientes que deseen reemplazar lasprótesis retiradas, que no hagan parte de tratamientos

reconstructivos, deberán hacerlo con recursos propios66,67.Enel boletín de prensa Núm. 27 de 2012 del Ministerio de Salud, seespecificó que las pacientes con PIP tendrán acceso a serviciosambulatorios de consulta por cirujano plástico, de imágenes yde apoyo diagnóstico en la red pública, que le permitan definiral especialista tratante si hay un riesgo inminente para la saludde la paciente y en dicho caso, recomendarle que le sea retiradoel implante. Además, se publicó en este mismo documento ellistado de las 24 instituciones hospitalarias, de alta complejidadde la red pública del país autorizada para realizar el retiro de lasprótesis (Tabla 4). Los costos de los servicios médicos, insumosy medicamentos producto del retiro de las prótesis prestadospor las empresas sociales del Estado, serán financiados conrecursos del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA69. LaSociedad Colombiana de Cirugía Plástica Estética yReconstructiva recomienda a las pacientes con prótesis PIPentrar en contacto con su cirujano plástico tratante para verifi-car la necesidad del retiro del implante, de acuerdo a las comu-nicaciones de AFSSAPS y del INVIMA68.

Aspectos jurídicosEn Francia la Ley emitida el 25 de julio de 1985, referente a

los productos defectuosos en su artículo primero dice “elproductor es responsable de los daños causados por los

Tabla 4. Instituciones de la red pública donde se puede realizar el retiro de losimplantes PIP.

Ciudad Hospital

Medellín ESE Hospital General de Medellín, Luz Castro de Gutiérrez.Medellín ESE Hospital La María.Barranquilla ESE Hospital Universitario CARIBogotá ESE Hospital Simón Bolívar III Nivel.Bogotá ESE Hospital Santa Clara.Bogotá ESE Hospital El Tunal.Bogotá ESE Hospital Occidente de Kennedy III Nivel.Bogotá ESE Hospital La Victoria III NivelBogotá ESE Instituto Nacional de Cancerología.Bogotá ESE Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta.Cartagena ESE Hospital Universitario del Caribe.Tunja ESE Hospital San Rafael de Tunja.Manizales ESE Hospital Santa Sofía de Caldas.Caldas ESE Hospital Universitario San José de Popayán.Bogotá ESE Hospital Universitario de La Samaritana.Neiva ESE Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo.Santa Marta ESE Hospital Universitario “Fernando Troconis”.Pasto ESE Hospital Departamental de Nariño.Cúcuta ESE Hospital Universitario Erasmo Meoz.Armenia ESE Hospital Departamental Universitario San Juan de Dios.Pereira ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira.Bucaramanga ESE Hospital Universitario de Santander.Ibagué ESE Hospital Federico Lleras Acosta.Cali ESE Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”.

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defectos de sus productos”69. Los cuerpos legislativos france-ses han dicho que los cirujanos no tienen responsabilidad envirtud de la ley de protección al consumidor Núm. 1987 al igualque la PRASIS (Plastic Reconstructive & Aesthetic SurgeonsIndemnity Sheme) y la BAPRAS (The British Association ofPlastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons) según elacta19842.

La mayoría de los procesos legales que se adelantan son encontra de las empresas importadoras y aseguradoras. Un grupode aproximadamente 7.100 mujeres de diferentes nacionalida-des han entablado demandas contra dirigentes de la empresaPoly Implants Prothèse y su fundador Jean-Claude Mas, porlos cargos de engaño agravado y fraude. El 11 de diciembre del2013 el Tribunal Correccional de Marsella, en Francia, senten-ció una condena de cuatro años en prisión, el pago de 75.000euros como multa y la prohibición por el resto de su vida deejercer como director de cualquier empresa, al señor Jean ClaudeMas. Además, condenó a otros cuatro empleados de la empre-sa a ir a la cárcel y cumplir penas hasta de tres años. Los impli-cados han dicho que apelarán el fallo de la Corte.

La Corte de Toulon, Francia, concibió que la empresa alema-na de control y certificación TUV Rheinland no cumplió consus obligaciones de inspección y vigilancia y por ello, debeindemnizar con 3.000 euros a cada una de las afectadas, gastosque se calculan son los necesarios para el retiro de las prótesis.Esta sentencia será apelada con el argumento que el objetivode esta era detectar “errores no intencionados”, y no el detec-tar “fraude intencionado”.

En Colombia se adelantan diferentes procesos en contra delINVIMA y el Ministerio de Salud y Protección Social, las cualesse encuentran en investigación. Dadas las políticas ordenadaspor el Ministerio muchas de las pacientes solicitan que seareconocido por el estado no solo el retiro de las PS, sino tam-bién el cambio de las mismas.

DiscusiónPIP era la tercera fábrica de PS más grande del mundo y la

primera en Europa; logró obtener registros paracomercialización en cuarenta y cinco países en donde los mé-dicos y pacientes fuimos víctimas de este fraude. Aunque lostestimonios de los trabajadores de PIP aseguran que los di-rectivos de la empresa engañaron a los entes de control fran-ceses y alemanes, estos fueron poco estrictos y no realizaron

su función de auditoría adecuadamente. El ineficiente controlde calidad sobre las PS PIP por la empresa TUV Rheinland, yla ligereza en que se otorgan registros por parte de los entesde control nacionales e internacionales, han sido los princi-pales responsables de la violación a la confianza de los con-sumidores, puntualmente en este caso médicos y pacientes.Este escenario ha generado conciencia sobre los procesos decontrol de calidad, además de nuevas políticas para mejorarlas inspecciones de dispositivos médicos y hacerlos más es-trictos principalmente en Europa. Esperamos que en Colombiase adopten medidas que impidan catástrofes de estas dimen-siones en un futuro.

Aunque no hay un consenso universal para el manejo delas pacientes víctimas del fraude PIP, posterior a las investiga-ciones realizadas en Francia y Reino Unido9,33, y la reunión deexpertos de la IPRAS37, se ha concluido que no hay riesgospara la salud en las pacientes que han estado en contacto conel gel PIP, lo que genera un alivio tanto para los médicos comopara las pacientes.

El escándalo PIP, irónicamente ha mostrado que las tecno-logías y los procesos de manufactura de PS actuales son segu-ros y efectivos19. Sin embargo, la recomendación en generalpara las pacientes con PS es realizar controles por sus cirujanosplásticos y cambio de los implantes cada diez años. Aunque larecomendación que hace el Ministerio en Colombia es el retirode PS PIP en caso de ruptura, se deben tener en cuenta losestudios de biodurabilidad en los que se ha demostrado que adiez años dos de tres implantes PIP se encontrarán rotos3,24,32,por lo que las pacientes con PIP intactos deben ser informadasdel alto riesgo de ruptura y la opción de retirar el implante33 ysopesar el riesgo y los beneficios del retiro del implante integro,o roto. En Colombia por decreto los costos derivados del retirode las prótesis PIP son financiados por el FOSYGA en caso deruptura o según recomendación médica, en instituciones de lared pública. Lo estipulado en este decreto es que se realice elretiro de las PIP sin ningún otro tipo de procedimiento, esteesfuerzo por explantar todas las prótesis PIP, se ve truncadocuando las pacientes entienden que deben lidiar con la defor-midad que genera el retiro de la prótesis sin cambio de la misma.

Hay muy poco escrito sobre las recomendaciones de loscirujanos para el retiro de las prótesis, solo algunos han suge-rido diferentes intervenciones en el momento de hacer el retirosu retiro, como el lavado del bolsillo con peróxido de hidrógeno

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y después con betadina42, y aunque no hay un consenso niestudios al respecto, los hallazgos de laboratorio microbiológi-co y de patología no justifican su uso. Tampoco existe un con-senso en cuanto al seguimiento clínico después del retiro dePIP, ni sobre la evolución de las pacientes posterior al retiro ocambio de las prótesis.

Existe tendencia a una pérdida del seguimiento progresivacon el paso del tiempo, por diferentes factores que puedendificultarlo como el turismo médico y la falta de información.Por eso, si bien los medios de comunicación se han precipitadoal dar información equivoca sobre las consecuencias de PIP,han tenido un efecto benéfico al informar sobre la alerta paraque las pacientes reconsulten, lo que mejora la casuística y elseguimiento a cada una de las complicaciones que se puedengenerar con estos implantes. No se ha aprovechado la atenciónprestada por los medios de comunicación para difundir los ha-llazgos de los estudios de la MHRA y la AFSSAPS que aclaranque no hay riesgo de aparición de ninguna enfermedad por eluso de PIP.

Es importante tener en cuenta el gran número de pacientesque pueden presentar rupturas subclínicas, este grupo puedeser el responsable de las variaciones en las incidencias de rup-tura que se presentan en la Tabla 2. Otra causa de la diferenciaen los resultados publicados es la variabilidad en los mediosdiagnósticos, sumado a las diferentes técnicas quirúrgicas,abordajes y los períodos de tiempo de seguimiento. Tal vez,solo con un estudio prospectivo se hubiera podido determinarla incidencia real de ruptura de las prótesis PIP.

Debemos tener en cuenta el papel protagónico que ha teni-do la ecografía como examen de tamizaje para las pacientes conPIP. La evolución de los equipos de ultrasonido en los que seha mejorado su resolución permiten que hoy en día sea unexamen suficiente para hacer el diagnóstico de ruptura, con laventaja de ser más rápido y sobre todo más económico. Estascaracterísticas lo convierten en un examen de tamizaje ideal ennuestro medio.

Así como algunos pacientes se han reunido bajo la asesoríade grupos de abogados y han avanzado en el camino para serindemnizados por los entes de control que realizaron una pobrelabor o por el fabricantes, los cirujanos a quienes su buen nom-bre y su prestigio también fue afectado, deben reunir esfuerzospara entablar procesos.

ConclusiónLa baja calidad de los materiales utilizados en la fabricación

de las prótesis PIP produjo prótesis con un alto índice de ruptu-ra y de hemorragia de silicona, tanto por las concentraciones desilicona de BPM, como por las alteraciones en el elastómero dela envoltura. No hay evidencia en los estudios realizados hastala fecha, de riesgo de presentación de cáncer ni de ninguna otraenfermedad por el uso o la ruptura de una prótesis PIP. Sinembargo, la recomendación en general es controlar con imáge-nes a los pacientes sin ruptura y retirar las PS PIP con evidenciade ruptura.

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79RICARDO SALAZAR LÓPEZ, MDRasgos de sir Harold Guillies

RCCP Vol. 20 núm. 2Diciembre de 2014

Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Rasgos de sir Harold GuilliesRICARDO SALAZAR LÓPEZ, MD*

Palabras clave: Golf, caddy, Giles, cirugía.Keywords: Golf, caddy, Giles, Surgery

ResumenSe describen diferentes episodios y anécdotas en las cuales Harold D. Guillies relaciona su práctica profesional con el golf.

AbstractThis document describes several episodes and stories in which Sir Harold D. Guillies relates his professional occupation with golf.

Es importante para quien se dedique al estudio y ejerciciode la la Cirugía Plástica, conocer los antecedentes y la forma-ción de esta especialidad. Uno de sus precursores y a quien seconsidera mundialmente como el padre de la Cirugía Plásticamoderna, es Sir Harold Delf Guillies, quien trabajó como ciruja-no militar de las fuerzas aliadas, durante la primera guerra mun-dial, y que al estar en contacto con una importante cantidad desoldados heridos y desfigurados se dedicó a su tratamiento yreconstrucción.

Se podría afirmar que sus publicaciones son de obligatorialectura en la formación de nuevas generaciones de cirujanosplásticos. Una de ellas, tal vez la más importante, es el libro ThePrinciples and Art of Plastic Surgery, publicado en el año de1957 (Figura 1).

Esta obra consta de dos tomos y está escrita en eleganteprosa, con estupendas ilustraciones y en la cual abundan lasdescripciones quirúrgicas, pero también, multitud de anécdo-tas referidas con detalle, las cuales muestran la brillantez peroal tiempo la ironía del autor. Por ejemplo, resaltando la impor-tancia de fotografía en el ejercicio de la especialidad, en elPrimer Congreso Internacional de Cirugía Plástica en 1930,dijo: “Creo que el más importante avance de la CirugíaPlástica es la fotografía”1.

En su libro, enriquecido con pinturas y caricaturas, lasdescripciones de lesiones y procedimientos están acompaña-

HISTORIA

Recibido para publicación en agosto 26 de 2013; revisado en septiembre 16 de 2013.

* Expresidente S.C.C.P. Miembro de número de la Academia Nacional de Medicina.

Figura 1. Libro de Sir Harold Guillies.

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RICARDO SALAZAR LÓPEZ, MDRasgos de sir Harold Guillies

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das de términos y metáforas relativas a una de sus grandespasiones: el Golf. La lectura yla información suministrada ypublicada por uno de sus más importantes discípulos y ami-gos el doctor Charles Horton facilita recopilar episodios yexperiencias de su trabajo como cirujano militar (Figura 2) y enejercicio de la especialidad2.

aspirante fue honda, pero saliendo, Sir Milsom Rees se volvióy dijo: “Perdón, olvidé preguntarlo, ¿le parecen bien 500 librasal año?“. Guillies, quien esperaba 10 mensuales de salario cuen-ta que cuando regresó a su casa en Wimpole Street se sentía“flotando en el aire”.2

En 1913, ya siendo asistente de Sir Milsom Rees, cirujanode nariz y médico de célebres artistas de Covent Garden, era élquien las atendía. Nellie Melba, la soprano más famosa delmomento, le solicitó lo que denominaban entonces vacunas,contra una infección nasal. El día de la tercera dosis, coincidiócon el campeonato de golf en Humphrey Ellis, el doctorincumplió la cita y Melba se quejó públicamente: “A Guillies levale más el golf que mi nariz”3. Posteriormente el chef francésAuguste Escoffier admirador de la diva crearía en su homenajeel postre mundialmente conocido como Peach Melba.

Esta era tal vez la afición más absorvente del pionero de laCirugía Plástica y a quien debemos en Colombia la formación deuno de los primeros cirujanos plásticos con especialización in-tegral, y fundador de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plásti-ca SCCP, el Profesor Guillermo Nieto Cano, quien también fuedirector del servicio de Cirugía Plástica del hospital de laSamaritana y posteriormente del hospital de San Juan de Diosdonde se fundó el primer servicio de posgrado de la especiali-dad, con el aval, respaldo y apoyo de la Universidad Nacionalde Colombia. El Profesor Nieto no solamente aprendió de SirHarold Guillies la Cirugía Plástica, también la pasión por el golf.

Así lo expresa el profesor Nieto Cano en su libro “Atlas deIncisiones y Suturas”, publicado en 1969 y cuya dedicatoriadice: “A la memoria de Sir Harold Guillies mi maestro” y cuan-do en el capítulo quinto que trata de la técnica en suturas ladescribe de la siguiente manera:

Cuando quisimos mejorar nuestra calificación de golf,recibimos lecciones agotadoras de un profesional mun-dialmente acreditado reputado; practicamos activa-mente en el “tee”, en el campo y en el “green”; hicimosinfinidad de ensayos para que en el “swing” el palohiciera armoniosamente la trayectoria completa des-de el punto más alto, pasando por el del impacto, has-ta la terminación del “follow-through”.

¡Qué cosa tan parecida a los movimientos braquiales du-rante la sutura!: entrada, traspaso y salida en un solo movi-

Figura 2. Harold D. Guillies, cirujano militar.

Nacido en Nueva Zelanda, transcurrió su infancia y ado-lescencia practicando deportes y destacándose en la pescay el golf practicado en el Auckland Country Club donde fuetal su habilidad y destreza que al trasladarse a Inglaterra,para realizar sus estudios médicos en Cambridge, los cualesculminó en el hospital de St. Bartholome, jocosamente decía:“A Guillies, por su golf”. Cariñosamente le adjudicaron elmote de “Giles”, apelativo este que se popularizó por elresto de su vida.

La destreza deportiva le acercó le acercó afortunadamentea Sir Milsom Rees, ya que el recién egresado médico estaba endifícil condición económica y sobrevivía con ingresos de 50libras al año. De esta forma se entera que el doctor buscaba unasistente. Logró conseguir una entrevista, para la cual tuvoque alquilar vestido ya que no tenía uno presentable. Durantela entrevista le preocupó, que no se hablara nada de medicina.Toda la conversación giró sobre palos de golf, hierros, maderas,“grips” y las posiciones de práctica (“stance”); al final Reesdijo: “Lo siento amigo, debo irme”. La frustración del joven

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miento regular y continuado. Leímos además con mucha con-sagración varios libros sobre ese tan amanerado y elaboradodeporte, que en suma consiste en aventar, arriar y embocaruna pelota, valiéndose de los instrumentos más inadecuadoso inapropiados.

El buen golfista practica insistentemente para perfeccionarsu técnica; analiza y corrige la forma de su “grip”, es decir, lamanera apropiada de agarrar el palo; juzga y rejuzga el “stance”o postura que le pueden dar mejores resultados; hace y vuelvea hacer el “swing”, para lograr verdadera coordinación y mayoreficiencia en su jugada, y lee y relee libros y revistas y hasta sehace filmar practicando. Todo con el propósito de mejorar sutécnica.

Eso es lo que hace todo golfista que se quiere superar.

Entonces, ¿por qué nosotros cirujanos-golfistas, cuya des-treza en las horas de trabajo importa mucho más que la periciadurante los ratos de descanso, no practicamos continuamente,aunque no estemos operando?; ¿por qué no revisamos y corre-gimos nuestra manera de agarrar el porta-agujas?; ¿por qué noestudiamos la mejor postura que facilite nuestro oficio?; ¿porqué en fin, no ensayamos en el aire una y mil veces los movi-mientos de pronación y supinación que exige una sutura? 4.

Esta referencia del profesor Nieto Cano parece inspirada enuno de los párrafos de la obra maestra de Sir Harold, quienademás de sus peculiares comentarios y alegorías enriqueciósus publicaciones con caricaturas y al respecto refiere: “Unbuen estilo le permitirá finalizar sin errores. Esto es muy cier-to en cirugía. la cual como en el juego requiere una meticulo-sa coordinación entre las manos y la vista. El estilo quirúrgicoes la expresión de personalidad y preparación que se exhibecon los movimientos de los dedos; esto es un sello de gentilezay caballerosidad (Figura 3)3.

Luego de trabajar con pacientes en Covent Garden, estallóla primera guerra mundial y Guillies se vinculó a la Cruz Roja,trabajando como cirujano militar y fue allí donde tuvo que aten-der y manejar múltiples heridas por arma de fuego y grandesdeformidades. En 1915 se trasladó a parís y trabajó con el doc-tor Hippolite Morestin (Figura 4), en el Hospital de Val-de Grâce,donde observó como este resecaba grandes áreas faciales afec-tadas por cáncer y reconstruía mediante colgajos. “Me enamo-ré inmediatamente de ese trabajo”, contó después.

Figura 3. El swing de Guillies.

Figura 4. Hippolite Morestin.

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RICARDO SALAZAR LÓPEZ, MDRasgos de sir Harold Guillies

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De regreso a Inglaterra, organizó una unidad de Cirugía Plás-tica en el Hospital Cambridge en Aldershot. Desde allí continuóaplicando los conocimientos adquiridos con el doctor Morestiny principalmente la realización de colgajos a distancia, todo elloa favor de los múltiples heridos de la primera guerra mundial.

Su gestión y desempeño aumentaron considerablemente suprestigio en la sociedad inglesa, generando una gran demandade sus servicios profesionales y un incremento notable de suspacientes, y consecuentemente de su trabajo. Sin embargo estasituación no logró disminuir su actividad deportiva en lo con-cerniente al golf, y en múltiples ocasiones, la práctica de estedeporte le generó actividad profesional, de ello hay varios epi-sodios y anécdotas. Es así como relató lo siguiente:

En una ocasión una mujer con senos grandes acudió solici-tando una reducción. Como de costumbre se cuestionaron susmotivos, “de una golfista a otro” dijo discretamente “esos pe-chos dificultan mi swing”.

Normalmente hay otros motivos. Se realizó una reducciónmamaria y su hándicap de golf bajó a seis, que era lo que elladeseaba.

Cerca de un año después nos encontramos nuevamente,noté que ella no estaba contenta y le pregunté sus motivos:“lamento molestarlo, pero tengo un nuevo novio y él me diceque son muy pequeños”. Le respondí: “no es molestia”, y colo-cando un poco de grasa las aumenté nuevamente3.

Su estilo para el golf y sus extravagancias atrajeron la aten-ción del caricaturista Tom

Webster quien publicaba en el Daily Mail, y es así comoJohn, hijo de Guillies, relata:

“En una ocasión durante el invierno en Woking(Figura 5), después de las heladas, para obtenerel tee fijo en el suelo, pidió una botella de cervezavacía, provisto de un cuello de goma en la partesuperior y allí colocó su bola con éxito golpean-do hacia el Fairway.

En una hermosa caricatura aparece mi padre, de pie ante elimprovisado tee, y junto a él, su caddie con el uniforme condu-ciendo un gran carro tirado por caballos cargados con barriles

de cerveza. El conductor, quien tiene un gran bigote de morsa,inclinado dice: “Es contra el viento señor, debería tomarse otracerveza”3.

En la práctica del golf definitivo un caddy conocedor delcampo y los hábitos de cada jugador, Harold Guillies no eraajeno a esto, y contaba con los servicios de uno especial, lorelató así:

Mi encuentro con Ernie Jackson fue inolvidable. EnSt. George Grand Challenge Cup en Sandwich, cam-po de dieciocho hoyos, empataba con Roger Wethered,jugábamos los dos primeros hoyos y la tensión iba enaumento cuando se oyó un barullo en la tercera zona.El médico local se acercó a mí en la multitud y pre-guntó si me gustaría echar un vistazo a uno de suspacientes. Como parecía haber algo de tiempo antesde que pudiéramos dar el siguiente golpe, me fui conél a conocer a Ernie, quien tenía 15 años de edad,caddy con un labio superior muy apretado. Cuandonos presentaron él bajó la cabeza y murmuró un salu-do a través de su nariz. Imaginé el corto paladar ci-catrizado tratando en vano de llegar a su faringe. Unprocedimiento bucal liberó el labio y la nariz. Dise-cando su paladar y complementado con una denta-dura artificial que le obturara, logré un efecto notableen su dicción.

De allí en adelante nunca me permití el golf sin Ernie (Figura 6)como mi caddy3.

Figura 5. El juego de Guillies.

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los años treinta había equipos de cirujanos procedentes deCanadá, Australia y Nueva Zelanda, y muchos de ellos seconvirtieron en fundadores de la cirugía plástica en sus pro-pios países.

En el año de 1959 visitó a Colombia por invitación del profe-sor Guillermo Nieto Cano. Asistió a diferentes actividades en elHospital de San Juan de Dios. Visitó a los pacientes en losdiferentes pabellones; colaboró en procedimientos quirúrgicosy participó ese año en el segundo congreso Nacional de la de laSociedad Colombiana de Cirugía Plástica en Cali, presidido porel doctor Bension Goldemberg, siendo nombrado miembro co-rrespondiente de la SCCP, junto con los doctores Arthur Barsky,Pere Gabarró, Marc Iselin, Richard Stark. En esta ocasión, fuesignificativa la iniciativa y colaboración del profesor FelipeCoiffman (Figura 8) quien contribuyó con asistencia en los pro-cedimientos quirúrgicos y con sus conocimientos de la lenguainglesa5.

Destacado no solamente como el padre de la Cirugía Plásti-ca, sino por su ironía y sentido del humor. Dedicó tiempo a lapintura, la docencia, la música, la pesca y al deporte. Al final desu vida se retiró a Nueva Zelanda (Figura 9), país donde nació.En su diario escribió: “¿O esperamos hasta octubre, a ver comoalgunas de las hojas se tornan azul cerúleo, otras amarillas, yotras más enrojecen resaltando la gloria del otoño?”.

Figura 6. El caddy de Guillies.

Tras de una gira de conferencias, Gillies destacó el “surgi-miento de un grupo de cirujanos plásticos en EE.UU.”. Muchosde ellos habían visto operar a Gillies durante la guerra, y varioshabían sido tutelados por él después. Su popularidad fue tangrande que en 1941, cuando fue invitado de honor en el Con-greso Americano de Oído, Nariz y Garganta (Chicago), más de2000 cirujanos asistieron a sus conferencias.

En una de sus múltiples giras como conferencista tambiéntuvo oportunidad de contactar y relacionarse con diferenteslíderes tanto sociales como políticos, lo cual le permitió tambiénrelatar anécdotas como la siguiente: En 1948 en una gira deconferencias detrás de la Cortina de Hierro, estaba intere-sado en reanudar la amistad con viejos conocidos. El Maris-cal Tito, quien había asistido a mi conferencia en Belgrado,me extendió una invitación para visitar su casa. Mientrasmostraba con orgullo su jardín de árboles frutales, tomó unlimón y me lo ofreció. Le pedí que firmara la fruta; lo hizo ydijo, esta es La Orden del Limón (Figura 7), de primera clase3.

A la edad de 78 años, recibió la Mención Especial de Honorde la Sociedad Americana de Cirugía Plástica y Reconstructiva,en reconocimiento a su desarrollo “de la especialidad de cirugíaplástica,” y sus “contribuciones excepcionales al progreso cien-tífico de su práctica. “Hoy Gillies es recordado cada año en laAcademia Americana de Cirugía Plástica y Reconstructiva conel Premio Harold Delf Gillies al mejor trabajo de investigacióncientífica.

Además de los estadounidenses, Gillies entrenó cientosde cirujanos en su país. En el Hospital Queen Mary’s, durante

Figura 7. Orden del limón.

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RICARDO SALAZAR LÓPEZ, MDRasgos de sir Harold Guillies

84 RCCP Vol. 20 núm. 2Diciembre de 2014

Datos de contacto del autorRicardo Salazar López, MDCorreo electrónico: [email protected]

En el libro de anotaciones de socios del Houghton Clubsus amigos golfistas escribieron: “Nunca había un momentoaburrido cuando Gillies estaba”.

Uno de sus discípulos dijo: Como pionero quirúrgico eramundialmente famoso, tenía una de las más activas e ingenio-sas mentes, además de una capacidad infinita para la adopciónde penas , y poseía una brillante técnica quirúrgica. Su interésen la cirugía no le parmitía contemplar límites a las posibilida-des. Tenía una original forma de pensar, concebir ideas y poner-las en práctica. Eso lo definió como un verdadero genio.

Miembro del American College of Surgeon (ACS); de laRoyal Society of Medicine (RSM); de la Sociedad Colombianade Cirugía Plástica (SCCP). Primer Presidente de la AsociaciónBritánica de Cirugía Plástica (BAPS). Presidente Honorario dela Sociedad Internacional de Cirugía Plástica (ISAPS). Conde-corado por el gobierno Danés en 1923, y el Noruego en 19436,Sir Harold Guillies falleció el 30 de septiembre de 1960 luego derecibir múltiples distinciones y honores de diferentes países yentidades científicas y académicas,

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Figura 8. Harold D. Guillies con Felipe Coiffman.

Figura 9. Sir Harold D. Guillies.

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85FERNANDO ARANGO OSPINA, MDSemblanza de Gerardo Obonaga, miembro fundador de la SCCP

RCCP Vol. 20 núm. 2Diciembre de 2014

Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Semblanza de Gerardo Obonaga,miembro fundador de la SCCPFERNANDO ARANGO OSPINA, MD*

Tengo el privilegio de relatar este encuentro, pese al cortotiempo de mi estadía, con el interés de seguir los pasos de unode los Fundadores y creadores de la SCCP, como es el doctorGerardo Obonaga Herrera, uno de los quijotes de nuestra so-ciedad quien aceptó la invitación a un café esta tarde fría y grisde viernes santo….

Por intermedio de un amigo en común, el doctor JuanCarlos Calvo, cirujano plástico colombiano, quien vive y tra-baja en Buenos Aires, en nuestra tertulia de salón de losstands, en un receso del 44 Congreso Argentino de CirugíaPlástica, me comentó de la figura de Gerardo como lo suelellamar, logrando por mi insistencia un encuentro en la ciudadporteña, el doctor Obonaga a quien tengo presente en ellibro sobre la historia de la Cirugía Plástica Colombiana, es-crita en el 2006 por el doctor Ricardo Salazar, en los 50 añosde labores de la SCCP.

En un cafecito de la calle Pueyrredón, sitio de encuentrosemanal de Gerardo y Juan Carlos, cerca de la casa de Gerardo,en la calle Arenales del barrio de la Recoleta de Buenos Aires,zona de parques y avenidas, de edificios antiguos y de muchaactividad, nos pudimos encontrar, dándonos un afectuoso abra-zo de saludo.

Logré entrevistarme y reconocerlo, pues yo creo que lohabía visto en el congreso de la SCCP, Cali, 1995. En lacumbre de sus más de ochenta y tantos años, veterano ysabio, ha recorrido muchos kilómetros, experiencias, vistoy operado miles de pacientes, con un trabajo al cual dedicóla vida, en su patria chica, la ciudad de Cali, donde ejercióla profesión de manera particular, y se conocieron sus obras,y facetas como persona y cirujano. Diversos acontecimien-tos marcaron su vida; como la explosión de Cali, en la queperecieron muchas personas. Experimentó algunos proce-dimientos, con aciertos y desaciertos, en los albores de laespecialidad, donde todavía había incontables técnicas poraprender y perfeccionar.

HISTORIA

* Miembro de Número, SCCP.

¿Quién es el doctor Gerardo Obonaga y cómo llegóa Argentina?

Mire Fernando, no soy bueno para hablar de mí, pero lecuento…. Soy médico, graduado en la Universidad Javeriana.Pensé en qué especialidad, porque en esa época no había enCali cirujanos plásticos, algunos parteros, cirujanos genera-les, ortopedistas, urólogos, pero cirujanos plásticos ningu-no, lo mío era la cirugía y decidí hacer la especialidad porfuera del país, ya que en ese tiempo no había en ColombiaUniversidades donde hacer la residencia. Viajé hace ya se-senta años más o menos, realice el posgrado aquí en Argen-tina; llegué a Buenos Aires de paso obligado para Uruguay,donde pretendía hacer la especialidad con el profesor JoséPedro Civil Wills y por cosas del destino, llevaba una cartade saludo del doctor Hernando Gallo, un cirujano general deCali, que se especializó acá con el profesor RicardoFinochieto, maestro, catedrático y director de cirugía de to-

Doctores Fernando Arango y Gerardo Obonaga en Buenos Aires, Argentina.

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FERNANDO ARANGO OSPINA, MDSemblanza de Gerardo Obonaga, miembro fundador de la SCCP

86 RCCP Vol. 20 núm. 2Diciembre de 2014

dos los hospitales y los policlínicos de Buenos Aires -año49 o 50-, creador de varias técnicas y del famoso separadorde tórax, además el médico personal de Evita Perón, con bas-tante poder político. En esta audiencia con Finochieto, leconté que estaba de paso para Montevideo… El me pregun-tó que dónde me alojaba y le conté que en un hotel en laavenida de Mayo, me respondió: “salgase de ese hotel quese lo va a comer, saque su maleta”, agarró el teléfono y secomunicó con el Hospital Rawson, recuerdo con la señoritaRosquella, secretaria del hospital y le dijo: ”allá va un médicocolombiano para que lo reciban”. Estaba dando una orden yasí fue, en el Rawson, en la avenida Constitución, me ofreció,reitero por cosas del destino, que me quedara becado y estre-nando un pabellón para médicos extranjeros. Con este en-cuentro, en este corto pero fructífero dialogo que sostuvimoscon el doctor Finochieto, me cambió el rumbo y derrotero demi vida, me dio carta de presentación, dándome entrada alHospital de Clínicas de Buenos Aires, becado, de verdad laoportunidad de mi vida, muy de buenas y es así como lleguécon el profesor Héctor Marino, sala 3 pabellón 7, cirugía plás-tica. Marino, discípulo de señor Harold Guilles, Mackidoch yArchibold en Londres, y también en Buenos Aires conocí,observe y seguí de lejos, al profesor Ernesto Malbec, de talsuerte que me quedé tres años y logré hacer la especialidad.De mis compañeros recuerdo Ulises de Santi y el Dr. Faiermann.

¿Cómo fue ese entrenamiento?Mucho trabajo, aprendiendo de los maestros, cirujanos ex-

traordinarios, mucha cirugía reconstructiva, quemados, cáncerde piel y trauma. Sobre mis maestros, Héctor Marino, un técni-co, hábil veterano en cirugía, muy culto y sabio, hablaba seisidiomas y viajaba mucho a congresos. José Viñas, fue mi maes-tro, amigo, colaborador incondicional, un virtuoso y habilido-so, daba gusto verlo operar, cirujano plástico de Buenos Airesde la época, entregado a su profesión, recuerdo… que añosmás tarde Viñas estaba en París y al llegar de vacaciones se fuea Rosario a ver un paciente, rememoro con nostalgia, que sepresentó un accidente en tren y el único que falleció fue eldoctor José C. Viñas, se desnucó, por un “latigazo”. Él era elpadre del Doctor Viñas que en este momento es muy reconoci-do. En esa época Malbec y Marino tenían una gran rivalidad,los que éramos discípulos de Marino no podíamos ir a ver aMalbec en el Ramos Mejía… Hay un personaje del cual nohemos hablado, Adrián Espadafora, el creó el método decapitoneo de los injertos o cura de Espadafora, me quiso mu-cho y me ayudó, me hizo miembro de la Sociedad Argentina de

Cirugía Plástica. Me dijo: “tenés que escribir un trabajo sobrecolumela corta o breve” como le dicen acá; lo publiqué y me loaprobaron, había un cirujano de Luca otorrino, que decía que:“la nariz hay que volverla papilla y luego armarla”, un horror,todo lo contrario a lo que pensaba Marino: “usted corrija lo quetenga que corregir y salga a correr, de ahí la importancia deconocer muy bien la anatomía de la nariz y el defecto”. Otropersonaje es Fortunato Benain del Hospital de quemados, todauna vida dedicada a los quemados, un apóstol, un estudioso,Marino nunca le perdonó que le hubiera quitado la secretariapara casarse con ella.

¿Cómo era la Argentina que le tocó vivir?Argentina estaba en la época de pujanza económica y la

llegada de miles de extranjeros a un país que vivía en plenaconstrucción, de la posguerra en Europa, un país que estabapara hacer todo, en esa época de mucha actividad, con muchaspara construcciones, vitalidad y buena calidad de vida, des-pués de las dos guerras mundiales, con inmigrantes de todaslas naciones, especialmente europeos, así fue como a mediadosdel siglo XX, una Argentina con el gran Buenos Aires que metocó por fortuna y privilegio estudiar, en la época de Evita Perón,donde se veía una inversión social, en hospitales, escuela, uni-versidades, arte, música, el fabuloso teatro Colón de Buenosaires y por supuesto, el tango, el auge de una Argentina indus-trial y agrícola, la despensa de Europa en la posguerra. La ciu-dad crecía de una manera impresionante.

¿Qué nos cuenta de sus compañeros y de la creaciónde la SCCP de la reunión histórica en 1956 en elClub Médico en Bogotá?

Si recuerdo que estaba en el centro de Bogotá y allí fue laprimera reunión de la SCCP, convocados por Felipe, Recuer-do… con mucho cariño a Coiffman, venía de EE.UU., alumnodel profesor Barsky y nuestro primer secretario, a HumbertoDorado de Pasto, José Ignacio Mantilla, quien estuvo en Fran-cia, con sus cuentos y simpatía, a León Hernández, quien llegóde Estados Unidos. Viene a mi memoria la figura del doctorGuillermo Nieto Cano, el primer presidente, discípulo tambiénde Guilles, muy valioso, devoto y maestro de la cirugía plástica,un hombre sencillo, pero además recorrido y culto, un humanis-ta, los doctores Rojas, Bension Goldemberg, quien se fue deArgentina para Colombia, mi amigo en Cali, padre adoptivo deÓscar Golden, el cantante, a quien apoyó muchísimo, aHernando Castro, Delfín Borrero, Álvaro Londoño, NéstorGodoy y Juan Ruiz Mora, ortopedista y profesor, recuerdo

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87FERNANDO ARANGO OSPINA, MDSemblanza de Gerardo Obonaga, miembro fundador de la SCCP

RCCP Vol. 20 núm. 2Diciembre de 2014

Datos de contacto del autorFernando Arango Ospina, MDMiembro de Número SCCP. Correo electrónico: [email protected]

que…. Algunos que firmaron el acta no eran cirujanos plásti-cos, pero dieron su aval y su firma. Han pasado muchos años…

¿Dónde ejerció su especialidad?En mi tierrita Cali, yo soy caleño. Éramos dos cirujanos plás-

ticos Bension y yo, cuando Rojas Pinilla era coronel; yo trabajéen la Base Aérea Marco Fidel Suárez, comencé a hacer cirugíaen soldados y sus familias, y después fue el general Rojas Pinillapresidente. Me dediqué al ejercicio privado. Cumplí con mi mi-sión y me fue muy bien gracias a Dios, mis amigos de Cali,Zambrano, Carlos Triana, a Lina su hija, la actual Presidenta dela SCCP la conocí chiquita, no creo que se acuerde de mí, JorgeArturo Díaz, Jaime Roberto Arias… al amigo de siempre, queDios lo tenga en su gloria, Bension Goldemberg que fallecióhace poco tiempo.

Ustedes saben la tierra es la tierra, me gusta estar al tanto dela política y las noticias en Colombia, siempre tengo presente lasalsa, la música y de Elenita Vargas la cantante, escucho músicaclásica, tangos y milongas.

¿Gerardo, cuándo va a Colombia?No creo….

Gerardo lo invitamos al próximo Congreso enCartagena para el 2015

No cuenten conmigo, no quiero volver a montar en avión,me da miedo, le tengo pavor, ya casi no salgo… Me le das unsaludo especial a la gente de la SCCP… Ustedes saben el tiem-po pasa y las distancias separan, gracias a ti Fernando poracordarte de este viejo.

Muchas gracias Gerardo por esta entrevista.

Quiero hacer público reconocimiento al doctor Juan CarlosCalvo, quien es un ser especial y buen amigo que cada ochodías, sagradamente, toma el café colombiano con GerardoObonaga, al frente del Hospital Alemán, cerca de su casa, ha-blan de todas formas con un poco de nostalgia de su PatriaColombia; se ponen al tanto de noticias y chismes de la política,a la vez viven felices en Buenos Aires, es una ciudad grata,amena y cordial, además de ser una urbes de Suramérica conmás de 18 millones de habitantes, sin los problemas de movili-zación que tenemos en Bogotá y otras ciudades de Colombia.Gracias a esto nos logramos reunir.Figura 2. Doctores Fernando Arango, Gerardo Obonaga y Juan Carlos Calvo.

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Cartas al editor88

CARTAS AL EDITOR Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

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Cartas al editor 89

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Carlos Enrique Hoyos, MDObituario

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Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva

Carlos Enrique Hoyos, MD

Fue un hombre sereno. Quizá era el carácter que dominabasu personalidad. Ni en las alegrías ni en los apremios perdía elaplomo, condición afortunada para todos, pero en particularpara un cirujano y para un líder entre pares.

Pereirano de cuna, médico de la Universidad del Valle, ciru-jano plástico de la Universidad de Caldas, con pasantías porservicios brasileros. Ejerció el oficio en su ciudad natal, demanera hipocrática, con los pacientes, con los alumnos y conlos colegas; en la práctica privada, en las institucionesasistenciales, en la Universidad y en la Sociedad Colombianade Cirugía Plástica, para la cual adelantó una incesante y muyactiva labor, desde su ingreso hasta la muerte, que lo sorpren-dió como vocal de la junta directiva nacional, solo cinco mesesdespués de haber dejado la presidencia. Era en ese momentomiembro honorario y también integrante del comité editorial deesta revista.

Cuando la voz afligida de Martha Lucia, su esposa, nosanunció el fallecimiento, abrumados por la sorpresa y el pesar,corrimos con el tiempo justo al funeral. Apesadumbrados e in-

OBITUARIO

crédulos íbamos por la carretera rumiando recuerdos. Cuandonos conocimos hace tantos años, apenas aspirantes a la resi-dencia, cuando se apoyaba en el verso de Machado "Se hacecamino al andar", cuando coincidíamos en los toros, cuandocantaba tan bien, cuando… tantas y tantas cosas compartidas,hasta ese día, después del congreso de Bucaramanga, en quenos abrazamos por última vez en el aeropuerto. Iba pleno, ale-gre y lleno de proyectos.

Al llegar, una multitud enlutada y agobiada honraba susdespojos. En el centro, Martha, sus hijos Carolina y Jorge Enri-que parecían concentrar todo el dolor. Las palabras se cortabaninútiles. Carlos había dejado la vida el 22 de agosto sin haberlacompletado, había cesado de hacer camino. Muchos planesquedaron ahí.

La Sociedad, la Revista, los colegas, los amigos, lo extraña-mos y acompañamos de todo corazón a su familia en el duelo.

Jorge Arturo Díaz Reyes, MD Director

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Miembros de la Junta Directiva Nacional, comités de la revista y expresidentes, doctores: Jorge Cantini, Felipe Pardo, Basilio Henríquez, Tito Tulio Roa, Emilio Aun, BorisHenríquez, Jorge Arturo Díaz, Lina Triana, Ovidio Alarcón, Manuela Berrocal, Ricardo Salazar (semioculto), Ernesto Barbosa, John Sanabria, Felipe Coiffman, MaríaCristina Quijano y Carlos Ramírez.

Llevaron la palabra durante la celebración, los doctores: Lina Triana en nombre de la SCCP,Felipe Coiffman por la Academia Nacional de Medicina y Jorge Arturo Díaz por la revista.

La junta directiva nacional de la SCCP, el editor fundador y el director dela revista, cortan el pastel de cumpleaños; Boris Henríquez (fiscal),Jorge Cantini (primer editor), Jorge Arturo Díaz (director), Lina Triana(presidenta), Ovidio Alarcón (vicepresidente), Ernesto Barbosa (secre-tario ejecutivo) y Manuela Berrocal (secretaria general).

TESTIMONIO GRÁFICO

Bodas de plata de la Revista Colombianade Cirugía Plástica y Reconstructiva

La SCCP celebró los veinticinco años de su publicación científica oficial con una jornada de triple significado, académico,protocolario y social; el Seminario «Redacción de artículo científico», una ceremonia conmemorativa y un sobrio festejo decumpleaños. Los actos, asociados con las «Jornadas de Labio y Paladar» del Capítulo Central, tuvieron lugar en el hotel centro deconvenciones «La Fontana» de Bogotá, el 14 de noviembre de 2014.

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Los doctores: Díaz, Vaquero, Cantini, Triana, Coiffman, Sanabria, Zambrano, Kawamoto, Roa y Villegas como un equipo.

La presidenta de la SCCP con los profesores invitados, Henry Kawamoto deUSA y David Fisher de Canadá.

Manuela Berrocal, Patricia Rodríguez directora administrativa de la SCCP,Francisco Villegas (de Tuluá), conferencista invitado, y María Esther Castillo.

Doctoras: María Cristina Quijano (expresidenta), Manuela Berrocal (directora capítulo de mama de laFILACP, María Esther Castillo (ex secretaria ejecutiva de la SCCP), Clara Inés Dorado (miembro denúmero), y María del Mar Vaquero (directora de la revista FILACP).

EL doctor Juan Carlos Zambrano Bürgl, miembro delConsejo directivo de la Revista y coordinador de los doseventos: «Jornadas de Labio y paladar» y «Seminariosobre redacción de informe científico», en compañía desu esposa la Dra. Jennifer Gaona.

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Las doctoras María Cristina López, Lizette Barreto y Ángela Mojica, distinguidasmiembros de número de la SCCP.

Cuatro expresidentes de la SCCP: Emilio Aun, Felipe Pardo, Jorge Arturo Díazy Basilio Henríquez.

Los directores de las revistas SCCP y FILACP, la presidenta y el profesor emérito.

La presidenta de la SCCP y Patricia Rodríguez, directora administrativa.

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Los profesores Celso Bohórquez y Andrés Ferro en medio de futuros especialistas.

Los profesores Diego Caicedo de la Universidad del Valle, Kawamoto y Coiffman celebran con losresidentes.

Jorge Cantini, editor fundador y Ernesto Barbosa, secretarioejecutivo de la SCCP, gerente de la revista y gestor de los doseventos.

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Un rincón.

Kawamoto y ZambranoDíaz, Dorado y Coiffman, veteranos egresados de la Universidad Nacional deColombia.

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Alegría por los veinticinco años como única publicación científica periódica de la especialidad en Colombia.

Seminario Redacción de artículo científico

El doctor Juan Carlos Zambrano, coordinador presenta los conferencistas.

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La doctora María del Mar Vaquero, de España, directora de la Revista Ibero-Latinoamericana de Cirugía Plástica y ponente principal del Seminario, plantea laestructura del artículo científico. Presentación de la revista ISAPS por la doctora Triana.

La doctora Berrocal, presidenta del próximo congreso nacional de la SCCP en Cartagena invita y participa en la discusión después de las presentaciones de las revistas:Colombiana, FILACP e ISAPS.

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Complacidos, los doctores Minyor Avellaneda, residenteIV del servicio de la Universidad El Bosque y AndrésFerro, docente de la misma institución.

Jornadas de Labio y paladarde la Seccional Central de la SCCP

Aspecto del salón en la primera sesión el viernes 14 por la mañana.

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La seriedad de Henry Kawamoto yLuis Eduardo Bermúdez en el panelsobre Labio Hendido.

Rostros atentos en el salón de conferencias: Gabriel Osorno autor de la conferencia «Impacto de la Ley 100 en el manejo integral del LPH», Lina Triana, Celso Bohórquezy Linda Guerrero.

Luís Eduardo Bermúdez de Bogotá,explica la queiloplastia en el reciénnacido y David Fisher de Canadá,expone su tratamiento de la nariz enhendiduras de labio y paladar.

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Y en la sala de exhibiciones, oferta de literatura científica, con «Cirugía Craneofacial», Volumen II de Rolando Prada y Jorge Cantini en primer plano.

Muchas cabezas jóvenes, concentración y fotos mejor que apuntes.

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Reconocimientos

A lo nuevos directivos colombianos de la Federación Ibero-Latinoamericana de Cirugía Plástica -FILACP-, electos para elperíodo 2014-2016, en el XX Congreso realizado en Cancún México; septiembre de este año. Su presencia en la conducción de laorganización bicontinental, significa un reconocimiento a sus méritos personales y a la importancia de la SCCP en el contextointernacional. Lina Triana, de Cali, miembro de número, presidenta de la SCCP, miembro del consejo directivo. Manuela Berrocal,de Cartagena, secretaria general de la SCCP, directora del capítulo Cirugía de mama. Emilio Aún, de Pereira, ex presidente de laSCCP, tesorero. Celso Bohórquez, de Bogotá, miembro de número de la SCCP, director de eventos internacionales. La revista lesfelicita y augura eficaz gestión.

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Información a los autoresLa Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva es una

publicación oficial, semestral, de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica,Estética, Maxilo-facial y de la Mano. Su meta es la de proporcionar un medio parala publicación de artículos principalmente relacionados con la especialidad, demanera que permita la comunicación de trabajos originales, revisión de temas,presentación de casos clínicos; así como la promoción de temas que interesen a lacomunidad médica en general. Para la publicación de los artículos se deben tener encuenta los siguientes puntos:

1. Aspecto general

La decisión acerca de la aceptación, revisión y publicación es potestad de loseditores, y esta puede incluir resumen del artículo, reducción en el número de ilustracio-nes y tablas, cambios en la redacción, o acompañamiento de un artículo de discusión.

Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la Re-vista. Su reproducción total debe contar con la aprobación del editor y dar créditoa la publicación original.

Los trabajos deben ser enviados, vía E-mail, a Revista SCCP [email protected] y en CD a Revista Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica yReconstructiva; Avenida 15 núm. 119A-43, oficina 406; Teléfonos: 2140462 -2139028 - 2139044. Bogotá, D.C. Colombia. El autor debe guardar copia delmaterial enviado. Los artículos serán sometidos a revisión por pares académicoscon el sistema doble ciego.

Se debe acompañar la remisión de cada trabajo de una carta del autorprincipal en la cual se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobadopor todos los autores y que se desea su publicación en la revista.

2. Preparación de manuscritos

2.1. Los trabajos deben venir escritos en el programa Word de Windows.El material fotográfico, dibujos y tablas deberán grabarse en archivos separados(JPEG, GIF, TIFF) y referenciarse dentro del documento escrito. Todo el trabajodeberá enviarse en un disco compacto (CD) de datos.

2.2. Cada componente del trabajo debe ir en una hoja aparte y se ordenaráde la siguiente forma:

a) Título, b) palabras clave, c) resumen, d) texto, e) resumen en inglés,f) agradecimientos, g) bibliografía, h) tablas y figuras (cada una en página separada).

2.3. En la primera página se incluye el título corto y que refleje elcontenido del artículo. Nombre del autor y sus colaboradores, con los respectivostítulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenece.

2.4. Se debe señalar el nombre y dirección del autor responsable de lacorrespondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse lasseparatas, incluyendo, si es posible, una dirección de correo electrónico. Así mismo,especificar las fuentes de ayuda para la realización del trabajo sea en forma desubvención, equipos o medicamentos.

2.5. En la segunda hoja se deben incluir las palabras claves, o sea aquellaspalabras que identifiquen el tema y llamen la atención acerca de los tópicos que seestén tratando.

2.6. El resumen debe constar de un máximo de 200 palabras, incluyendolos propósitos del estudio o la investigación, los procedimientos básicos, loshallazgos principales y las conclusiones. Debe ser concreto, escrito en estilo imper-sonal (no usar ‘nosotros’ o ‘nuestros’, por ejemplo), sin abreviaturas, exceptocuando se utilicen unidades de medida.

2.7. El texto debe seguir este orden: introducción, materiales y métodos,resultados, discusión y conclusiones.

2.8. El resumen en inglés se hará de acuerdo con los parámetros anteriores,redactado y escrito en forma correcta, y deberá acompañar todos los artículos.

2.9. Los agradecimientos se colocarán si el autor o autores desean daralgún crédito especial a alguna otra persona que, sin formar parte del equipoinvestigador, ayudó al desarrollo de una parte del trabajo. El agradecimiento se haráen formato muy breve, mencionando únicamente el nombre y el motivo.

2.10. La bibliografía se escribirá a doble espacio y se numerará siguiendoel orden de aparición de las citas en el texto y no por orden alfabético. En el textola cita se hará mediante un número encerrado entre paréntesis, al final del párrafocorrespondiente. Este número es el que corresponde al orden de organización de labibliografía al final del artículo. Debe escribirse también a doble espacio.

a) En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y suscolaboradores; si son más de cinco puede escribirse después de los tres primeros«et al» o «y col», título completo del artículo, nombre de la revista abreviadosegún estilo del Index Medicus; año de publicación, volumen, páginas inicial yfinal.

Para el uso de mayúsculas y puntuación sígase el ejemplo: Jelks GW,Smith B, Bosniak S, et al. The evaluation and managment of the eye in the facialpalsy. Clin Plast Surg 1979; 6: 397-401.

b) En caso de libro: apellidos e iniciales de todos los autores; título dellibro; edición; ciudad; casa editorial; año; páginas inicial y final.

Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo: KirschbaumS. Quemaduras y Cirugía Plástica de sus secuelas. 2.a ed. Barcelona; SalvatEditores, 1979: 147-165.

c) En caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autores delcapítulo; título del capítulo; autores y editores del libro; título del libro; edición;ciudad; casa editorial; año; páginas inicial y final.

Para el uso de mayúsculas y puntuación sígase el ejemplo: Kurzer A,Agudelo G. Trauma de cabeza y cuello. Facial y de tejidos blandos, en: Olarte F,Aristizábal H, Restrepo J, eds. Cirugía. 1ª ed. Medellín: Editorial Universidad deAntioquia; 1983: 311-328.

En la sección de bibliografía no se debe citar comunicaciones personales,manuscritos en preparación y otros datos no publicados; estos se pueden mencionaren el texto, colocándolos entre paréntesis.

2.11. Las tablas y cuadros se denominaran «tablas», y deben llevarnumeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición; el título correspondientedebe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Lossímbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

2.12. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominaran«figuras», se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se incluyen enhojas separadas, incluyendo una leyenda por cada fotografía o gráfica, así se trate deun mismo caso. En estas eventualidades se presentarán las fotografías utilizando elnúmero correspondiente seguido de las letras del alfabeto necesarias, ejemplo:figura 1A, figura 1B, etcétera.

Si una figura o tabla ha sido publicada con anterioridad, se requiere elpermiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si seutilizan fotografías de personas, estas no deben ser identificables; en caso contra-rio, debe obtenerse el permiso escrito para enviarlas.

2.13. La revista tendrá inicialmente las siguientes secciones: informacióngeneral, editorial, página del presidente de la sociedad, página de honor, artículosoriginales, artículos de revisión, presentación de casos clínicos, ideas, innovacio-nes, correspondencia y comunicaciones breves.

INFORMACIÓN A LOS AUTORES

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2.14. El comité editorial podrá seleccionar como editorial aquel trabajoque merezca destacarse por su calidad e importancia.

2.15. Presentación de casos son los trabajos destinados a describir uno omás casos que el autor considere de interés especial; debe constar de un resumen,descripción detallada del caso y discusión. Su extensión no debe ser mayor de 12páginas a doble espacio y se acepta un máximo de 5 ilustraciones.

2.16. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún materialpreviamente publicado, u opiniones personales que se consideran de interés inme-diato para la cirugía plástica; en este caso la comunicación debe llevar un título.

2.17. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátulay en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título siel de su trabajo contiene más de cinco palabras.

2.18. La Revista Colombiana de Cirugía Plástica y reconstructiva noasume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores.

2.19. Para las citas bibliográficas la abreviatura de la Revista Colombianade Cirugía Plástica y Reconstructiva es: Rev Colomb Cir Plást Reconstr.

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Information for AuthorsThe Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery is the

oficial publication, half of the Colombian Society of Plastic, Aesthetic, Maxilofacialand Hand Surgery. Its goal is to provide the means for the publication of scientificarticles, mainly related to Plastic Surgery topics in surch a way that it allows for acomprehensive communication of original works, thematic revisions, clinical casepresentations, as well as to promote the specialty by the diffusion of themes thatmay interests the medical community in general. For the publication of articles thefollowing items should be considered.

1.0 General Aspects

The decision wether the articles submitted are to be accepted, revised andpublished, is of the dominion of the editors and such a decision, may include asummary of the article, a reduction in the number of figures and tables, changes inthe editing or to enclose a discussion article.

The articles must be unpublished and provided exclusively to the Journal.Its entire reproduction must have the editor´s approval and given whole credit forthe original publication.

The articles must be send to: Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica,Revista Colombiana de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Avenida 15 No. 119A-43 oficina 406; phones: (571) 2140462-2139028-2139044. Bogotá D.C., Colom-bia. In original and 1 copy (including tables and figures) and with a diskette. Theauthor must keep a copy of all the material send. “The items will be subject toacademic peer review double-blind system”.

All works must have a letter of the main author in which it is clearlystated that the article has been read and approved by all the authors and that theywant it tobe published in the Journal.

2.0 Manuscript Preparation

2.1 The manuscript must be type written, in white paper, letter size,using only one side, black ink, double spaced and keeping a 4.0, cm margins to thetop, left side and bottom of the page and a 2.5 cms, margin for the right side. Alsoinclude a Page Maker program diskette.

2.2 Each part of the work must have its individual page and will be arrangedas follows: a) Title b) Key words c) Summary d) Text e) summary in english languagef) acknowledgements or gratitudes g) bibliography h) tables and figures (each one in anindividual separate page, title for the tables and the figures must be numbered and withits corresponding notes and or texts, double spaced for each figure).

2.3 The first page must include a short title that clearly reflects the contentof the article. The name of the author and his co-workers with their respectiveacademic titles and the name of the institution were the authors work.

2.4 The name and the address of the author responsible for receiving themail related to the article, as well as the address were the reprints are to be asked for.Also the sources of any kind of help for the realization of the work, may it be in theway of funding. Equipment or drugs.

2.5 The second page must include the key words; that is to say thewords that will better identify the article and call the attention on the topics treatedin the article.

2.6 The summary must have a maximum of 200 words that statesthe purpose of the investigation, the basic procedures, the main findings and theconclusions. It must be specific, written in an impersonal style (the use of “us” or“ours” for example, is discouraged) and there must be no abbreviations exceptwhen dealing with unities of measure.

2.7 The text must follow the following order: introduction, materials andmethods, results, discussion and conclusions.

2.8 The summary in English language will follow the previously men-tioned parameters, correctly written and must all the articles.

2.9 The acknowledgements should be written if the author wants to giveany credit to a person that, without being a member of the investigative team,helped in a especial way during the investigation. These will be done very briefly.Giving the name of the person and the reason for the acknowledgements.

2.10 The bibliography will be numbered accordingly to the mention inthe text and not in alphabetical order, it must be numbered inside brackets at theend of the paragraph of the text that makes reference in the bibliography and is thisnumber that should correspond to the order in the list of bibliographical references.All quotes must also be written with a double space.

a) Journals; last names and the initials of the first name of the author andhis coworkers, if there is a number greater than 5 authors, after the third name usethe words et al. or cols.: complete name of the article, name of the journal,abbreviated as in the Index Medicus: year of publication, volume, pages initialand final.

Example: JELKS GW, SMITH B, BOSNIAK S, The evaluation andmanagement of the eye in facial palsy, Clin.Plast. Surg. 1979; 6:397-401.

b) Books last names and initials of the first names of all the authors; title;edition; city; publisher; year; initial and final pages.

Example: KIRSCHBAUM S, Quemaduras y Cirugía Plástica de susSecuelas. 2da ed., Barcelona, Salvat editores, 1979: 147-165.

c) Book chapters last names and initials of the names of the chaptersauthors, title of the chapter, authors and publishers of the book, title of the bookedition, city, publishers, year, first and final pages.

Example: KURZER A, AGUDELO G, Trauma de cabeza y cuello.Facial y de tejidos blandos, en OLARTE F, ARISTIZABAL H, RESTREPOJ, eds. Cirugía, 1ed., Medellín. Editor ial Universidad de Antioquia, 1983:311-328.

d) The personal communications, manuscripts in preparation shoul notbe cited in the bibliography, instead they may be mentioned in the text and betweenbrackets.

2.11 The tables and charts will be called charts and will have arabicnumeration according to the order in which they appear in the text, the corres-ponding title must be written at the of the page and the notes at the bottom. Thesymbols for the units must be written at the heading of each column.

2.12 The photographies, pictures, drawings and diagrams will be namedfigures and are numbered according to the order in which they appear and their textsare written in separate pages including a text for each photography or picture evenif it deals with the same case, in this case the pictures will be presented using theircorresponding number followed by the letters that may be needed, example: fig 1a;fig 1b, etc… If a figure or a chart has been previously published the writtenauthorization of the editor is needed and credit must be given to the originalpublication; if photographies of persons are being used they shall not be identified,in the opposite situation, a written autorization of the patients must be send withthe pictures.

2.13 The journal will have in the beginning the following sections:General Information, Editorial, The page of the Society’s president, Page of Honor,Original Articles, Articles of theme revitions, Case Presentations, Ideas andInnovations and letters to the Editor.

2.14 The editorial committee may choose as an editorial note that workthat deserves to be highlighted for its importance and special quality.

INFORMATION OF AUTHORS

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2.15 Clinical Case presentations are those works whose purpose is todescribe one or more cases that the author considers of special interest; they musthave a summary, detailed description of the case and discussion, it must not havemore than 12 pages at double space and no more than 5 ilustrations will beaccepted.

2.16 The letters to the editor are short comments about any previouslypublished material or personal opinions that may have an immediate interest forPlastic Surgery; in this case the communication must have a title.

2.17 The summarized title of the articles published, appear in the frontpage and in the odd number interior pages, therefore the author must suggest thistitle if the original title of the work has more than five words.

2.18 The Colombian Journal of Plastic and Reconstructive Suregery doesnot assume any responsibility for the ideas exposed by the authors.

2.19 For the bibliographical references the shorthand writing for theColombian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery is: Rev. Colomb. Cir.Plast. Reconstr.

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TARIFAS CONGRESO

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CONTRAPORTADA INTERIOR yPG ANTERIOR:Congreso Cartagena 2015 + Tarifasde Inscripción

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