SARTDCONSORCIO HOSPITAL GENERAL

UNIVERSITARIO DE VALENCIA 10-01-2006

A. GimenoA. GimenoM. MurciaM. MurciaC. L. ErrandoC. L. ErrandoMª V. BolinchesMª V. Bolinches

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

ANESTESIA EN CIRUGÍA ANESTESIA EN CIRUGÍA MAYOR GÁSTRICA Y MAYOR GÁSTRICA Y

COLON.COLON.

CONSIDERACIONES PREANESTÉSICASCONSIDERACIONES PREANESTÉSICAS

MANEJO INTRAOPERATORIOMANEJO INTRAOPERATORIO

COMPLICACIONES POSTOPERATORIASCOMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

REHABILITACIÓN MULTIMODALREHABILITACIÓN MULTIMODAL

DE CARA AL FUTURO…DE CARA AL FUTURO…

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES PREANESTÉSICASPREANESTÉSICAS

• Cirugía electiva en pacientes que ingresan Cirugía electiva en pacientes que ingresan de modo urgentede modo urgente

• Visita preanestésica (raramente en Visita preanestésica (raramente en consulta)consulta)

• Optimizar estado preoperatorio según Optimizar estado preoperatorio según fisiopatologíafisiopatología

• Consideraciones preoperatorias cirujano + Consideraciones preoperatorias cirujano + anestesiólogoanestesiólogo

Consideraciones Preanestésicas (I)Consideraciones Preanestésicas (I)

Consideraciones Preanestésicas (II)Consideraciones Preanestésicas (II)

ESTADO HÍDRICO PREOPERATORIO:ESTADO HÍDRICO PREOPERATORIO:

•Pérdidas hidroelectrolíticas:Pérdidas hidroelectrolíticas:

-Vómitos o aspiración gástrica -Vómitos o aspiración gástrica

-Diarrea hasta 1-2 litros de agua extracelular -Diarrea hasta 1-2 litros de agua extracelular (Ts vellosos (Ts vellosos colon)colon)

-Secuestro de líquidos en luz intestinal o intersticio -Secuestro de líquidos en luz intestinal o intersticio (íleo/peritonitis)(íleo/peritonitis)

-Fiebre-Fiebre

-Preparación para cirugía de colon.-Preparación para cirugía de colon.

•Diagnóstico de hipovolemia en el examen físico:Diagnóstico de hipovolemia en el examen físico:

-Hipovolemia leve-moderada-Hipovolemia leve-moderada

-Hipovolemia grave-Hipovolemia grave

modificación signos vitales modificación signos vitales con cambios posturalescon cambios posturales

Taquicardia Taquicardia + + ↓↓ TA TA

Signos de hipoperfusión periféricaSignos de hipoperfusión periférica

-Electrolitos-Electrolitos-Osm sérica-Osm sérica-Diuresis-Diuresis

ACTUACIÓN PREANESTÉSICA:ACTUACIÓN PREANESTÉSICA:

-Cálculo déficit de volumen-Cálculo déficit de volumen

-Si precisa preparación de colon-Si precisa preparación de colon(1)(1)

-Pacientes de riesgo Vías venosas -Pacientes de riesgo Vías venosas (1)(1)

-Hto-Hto-Urea-Urea-BUN/Creat-BUN/Creat

Consideraciones Preanestésicas (III)Consideraciones Preanestésicas (III)

Día previo Qx: Día previo Qx: DRUM + RX controlDRUM + RX control (enfermería de (enfermería de sala)sala)

Si no es posible: Si no es posible: Vía centralVía central (médico de guardia de (médico de guardia de sala)sala)

Adecuada reposición Adecuada reposición hidroelectrolíticahidroelectrolítica

(1) Sueiras A, et al. Vía clínica de cirugía electiva colorrectal en un hospital general básico. Experiencia y resultados. Cir Esp 2003; 74(5): 268-76.

ionograma + equilibrio venoso ionograma + equilibrio venoso tras 1htras 1h

ESTADO ESTADO HIDROELECTROLÍTICOHIDROELECTROLÍTICO

NECESIDADES TRANSFUSIONALES:NECESIDADES TRANSFUSIONALES:

Consideraciones Preanestésicas (IV)Consideraciones Preanestésicas (IV)

• Hemorragias gastrointestinalesHemorragias gastrointestinales

• Anemia por trastornos crónicos Anemia por trastornos crónicos mala utilización del hierromala utilización del hierro

- Sales de hierro ivSales de hierro iv

- EPO pautá rápida (optimización del paciente)EPO pautá rápida (optimización del paciente)

- Transfusiones preoperatoriasTransfusiones preoperatorias

- Reserva de hemoderivados de cara a la cirugíaReserva de hemoderivados de cara a la cirugía

Dificultad y duración Dificultad y duración cirugíacirugía

Pérdida de líquidosPérdida de líquidos

-Cirugías previas-Cirugías previas-Infección -Infección intraabdominalintraabdominal-Radioterapia-Radioterapia-Esteroides-Esteroides

ANTECEDENTES DE CIRUGÍA ABDOMINAL:ANTECEDENTES DE CIRUGÍA ABDOMINAL:

Consideraciones Preanestésicas (V)Consideraciones Preanestésicas (V)

RIESGOS DERIVADOS DE PATOLOGÍAS ASOCIADAS:RIESGOS DERIVADOS DE PATOLOGÍAS ASOCIADAS:

•Enfermos Enfermos crónicoscrónicos•AncianosAncianos•HepatópatasHepatópatas

Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal

Control patologías de base (IC otros Control patologías de base (IC otros especialistas)especialistas)

Adecuada hidrataciónAdecuada hidratación

Control diuresisControl diuresis

• Neoplasias gástricas:Neoplasias gástricas: - Prototipo de paciente de ↑ riesgo - Prototipo de paciente de ↑ riesgo - Asociación pg- Asociación pg

• Ulcus:Ulcus:

-Cardiovascular (= Cardiovascular (= FR)FR)-RespiratoriaRespiratoria-HepáticaHepática

HipovolemiaHipovolemiaAlcalosis metabólica ↓ Alcalosis metabólica ↓ K+K+↓ ↓ Cl- (ulcus > neo)Cl- (ulcus > neo)

VómitosVómitosHipersecreción gástricaHipersecreción gástrica↓↓ ingesta (líquidosingesta (líquidos))

•Pg Pg IntraabdominalIntraabdominal

Agravamiento Insuficiencia Agravamiento Insuficiencia RespiratoriaRespiratoria

Empeoramiento RGEEmpeoramiento RGE

Consideraciones Preanestésicas (VI)Consideraciones Preanestésicas (VI)

Valoración Fisioterapia RespiratoriaValoración Fisioterapia Respiratoria (1)(1)

Premedicación antisecretora:Premedicación antisecretora:

-Ranitidina 50mg/iv/8hs-Ranitidina 50mg/iv/8hs (1)(1)

-ERGE previa:-ERGE previa:

-Tto crónico con antiH2 >4sem:-Tto crónico con antiH2 >4sem:

IBP claramente superiores respecto a antiH2 en IBP claramente superiores respecto a antiH2 en ERGE moderada a severaERGE moderada a severa (2)(2)

•Desarrollo de tolerancia a antiH2Desarrollo de tolerancia a antiH2

•Profilaxis de aspiración pulmonar Profilaxis de aspiración pulmonar ácida con IBPácida con IBP (3)(3)

(1) Sueiras A, et al. Vía clínica de cirugía electiva colorrectal en un hospital general básico. Experiencia y resultados. Cir Esp 2003; 74(5): 268-76.

(2) Carballo F. Efficiency of potent gastric acid inhibition. Drugs 2005; 65 Suppl 1: 105-11.(3) Hirota K,Kudo M, Hashimoto H, Kushikata T. The efficacy of preanesthesic proton pump inhibitor treatment on long-term H2

antagonist therapy. Anesth Analg 2005 Oct; 101 (4): 1038-41.

RIESGOS DERIVADOSRIESGOS DERIVADOS

Consideraciones Preanestésicas (VII)Consideraciones Preanestésicas (VII)

•Enf CrohnEnf Crohn•Colitis UlcerosaColitis Ulcerosa

- Coticoterapia e Inmunosupresión: - Coticoterapia e Inmunosupresión: Enfermedades inflamatoriasEnfermedades inflamatorias

↑↑ t ½ fcost ½ fcos

- - Anti H2 Anti H2 == inhibidor enz cit P 450 inhibidor enz cit P 450 ↓↓ metab microsomial metab microsomial hepáticohepático

MEDICACIÓN HABITUAL DEL PACIENTE:MEDICACIÓN HABITUAL DEL PACIENTE:

DESNUTRICIÓN:DESNUTRICIÓN:

- 20-30% pacientes desnutridos / malnutridos20-30% pacientes desnutridos / malnutridos

- ↓↓>10% peso corporal y >10% peso corporal y ↓albúmina plasmática <34g/dl↓albúmina plasmática <34g/dl

- Criteros de laboratorioCriteros de laboratorio

Consideraciones Preanestésicas (VIII)Consideraciones Preanestésicas (VIII)

preAlb, RBP y preAlb, RBP y transferrinatransferrina

proteínas visceralesproteínas viscerales

proteínas de corta vidaproteínas de corta vida

AlbAlb

NeoplasiasNeoplasias Enfermedades InflamatoriasEnfermedades Inflamatorias

Malnutrición y Malabsorción:Malnutrición y Malabsorción: -Anorexia-Anorexia -Inapetencia proteica (carne)-Inapetencia proteica (carne) -Obstrucción mecánica-Obstrucción mecánica -RT y QT-RT y QT

-Malabsorción-Malabsorción-Malnutrición -Malnutrición -Pérdidas por exudados -Pérdidas por exudados proteicosproteicos

HIPOPROTEINEMIAHIPOPROTEINEMIA↑↑ Metabolismo basalMetabolismo basal↑ ↑ NeoglucogénesisNeoglucogénesis↑ ↑ Catabolismo nitrogenadoCatabolismo nitrogenado

HIPOALBUMINEMIAHIPOALBUMINEMIA

Metabolismo basal conservadoMetabolismo basal conservado

Consideraciones Preanestésicas (IX)Consideraciones Preanestésicas (IX)

• Consideraciones fisiopatológicas:Consideraciones fisiopatológicas:

DESNUTRICIÓNDESNUTRICIÓN

--Trastornos inmunidad celularTrastornos inmunidad celular

--Retrasos cicatrización dehiscencias Retrasos cicatrización dehiscencias anastomóticasanastomóticas

--Alteraciones metabólicasAlteraciones metabólicas

--Aumento de la morbimortalidadAumento de la morbimortalidad

--Susceptibilidad a fármacos anestésicosSusceptibilidad a fármacos anestésicos•Hipovolemia relativa de adaptaciónHipovolemia relativa de adaptación (VC lecho vascular (VC lecho vascular muscular por pérdida masa magra)muscular por pérdida masa magra)

•HipoalbuminemiaHipoalbuminemia ↑ ↑ fracción libre activa fracción libre activa fármacos fármacos ↓ ↓ pseudocolinesterasaspseudocolinesterasas

Inducción: VD + colapso por desequilibrio Inducción: VD + colapso por desequilibrio continente-contenido.continente-contenido.

Consideraciones Preanestésicas (X)Consideraciones Preanestésicas (X)

• Soporte nutricional preoperatorio:Soporte nutricional preoperatorio:

--Optimizar el estado nutricional preoperatorioOptimizar el estado nutricional preoperatorio

--Constatar (si factible):Constatar (si factible): Ganancia ponderalGanancia ponderal

Fase de anabolismo: examen nitrogenado y Fase de anabolismo: examen nitrogenado y potásico +potásico +

Mejoría inmunológicaMejoría inmunológica

Procesos neoplásicos Procesos neoplásicos PARENTERALPARENTERAL

•0,25g nitrógeno/Kg/día0,25g nitrógeno/Kg/día•40-50 Kcal/kg/día40-50 Kcal/kg/día•Insulina exógenaInsulina exógena

Procesos Procesos inflamatoriosinflamatorios

PARENTERAL:PARENTERAL: normocalórica y normoproteica normocalórica y normoproteica (elección)(elección)

ENTERAL:ENTERAL: flujo constanteflujo constante

DESNUTRICIÓNDESNUTRICIÓN

Consideraciones Preanestésicas (XI)Consideraciones Preanestésicas (XI)

INFECCIONES:INFECCIONES:

- Elevado riesgo en Qx digestiva. Incidencia 10-50%- Elevado riesgo en Qx digestiva. Incidencia 10-50%

- - ↑ morbimortalidad y estancia hospitalaria↑ morbimortalidad y estancia hospitalaria

- FLORA DIGESTIVA: no indispensable para la vida, pero - FLORA DIGESTIVA: no indispensable para la vida, pero gran implicación fisiopatológica equilibrio inmunitario gran implicación fisiopatológica equilibrio inmunitario intestinalintestinal (1)(1)

-- FACTORES FAVORECEDORES: FACTORES FAVORECEDORES:

-Adelgazamiento-Adelgazamiento

-Desnutrición-Desnutrición

-Catabolismo nitrogenado con balance -Catabolismo nitrogenado con balance negativonegativo

ESENCIALESESENCIALESSOPORTE SOPORTE

NUTRICIONALNUTRICIONAL

PREOPERATORIPREOPERATORIOO

(1) Audigier JC. La flore colique normale et ses fonctions.- Rev. Prat. (Paris), 1982, 32, nº 43-44, 2797-2805

--DERIVADAS DE LA CIRUGÍA:DERIVADAS DE LA CIRUGÍA:

--ASOCIADAS AL ACTO QUIRÚRGICO “A DISTANCIA”:ASOCIADAS AL ACTO QUIRÚRGICO “A DISTANCIA”:

-Pulmonares-Pulmonares-Urinarias-Urinarias-Catéter-Catéter

Consideraciones Preanestésicas (XII)Consideraciones Preanestésicas (XII)INFECCIONESINFECCIONES

•Según región anatómica y tipo de QxSegún región anatómica y tipo de Qx

•ATB profiláctica: comienzo previo a Qx. Eficacia 24h = 4-ATB profiláctica: comienzo previo a Qx. Eficacia 24h = 4-5 días5 días

•Qx GÁSTRICAQx GÁSTRICA

•Qx COLORRECTALQx COLORRECTAL

•Alto riesgo (pH anormal): Alto riesgo (pH anormal): CefalosporinasCefalosporinas

EnterobacteriasEnterobacterias

•Resto ≈ Qx aséptica Resto ≈ Qx aséptica No ATBNo ATB

Anaerobios Gram –Anaerobios Gram –

Metronidazol, DoxiciclinaMetronidazol, Doxiciclina

MEDIDAS DE ASEPSIAMEDIDAS DE ASEPSIA

ANTIBIOTERAPIA ANTIBIOTERAPIA PROFILÁCTICAPROFILÁCTICA

Consideraciones Preanestésicas (XIII)Consideraciones Preanestésicas (XIII)

PROFILAXIS NVPO:PROFILAXIS NVPO:

FACTORES DEL PACIENTEFACTORES DEL PACIENTE

Sexo femeninoSexo femenino

Hª NVPO o cinetosisHª NVPO o cinetosis

No fumadorNo fumador

Uso postQx opioidesUso postQx opioides

FACTORES QUIRÚRGICOSFACTORES QUIRÚRGICOSLaparoscopiaLaparoscopiaLaparotomíaLaparotomíaQx PlásticaQx Plástica

Qx mamaria mayorQx mamaria mayorCraniotomíaCraniotomía

ORLORLEstrabismoEstrabismo

BajoBajo< 10%< 10%Factor riesgoFactor riesgoNo profilaxisNo profilaxis

Leve-ModeradoLeve-Moderado10-30%10-30%1-2 FR1-2 FRDroperidol Droperidol 1,25mg1,25mg

AltoAlto30-60%30-60%3-4 FR3-4 FRDroperidol Droperidol 1,25mg1,25mgDXM 4mgDXM 4mg

Muy altoMuy alto60%60%> 4 FR> 4 FRDroperidol 1,25mgDroperidol 1,25mgDXM 4mgDXM 4mgOndansetrón 8mgOndansetrón 8mgPropofol (TIVA)Propofol (TIVA)

RIESGORIESGO

Consideraciones Preanestésicas (XIV)Consideraciones Preanestésicas (XIV)

PROFILAXIS BRONCOASPIRACIÓN:PROFILAXIS BRONCOASPIRACIÓN:

Qx PROGRAMADAQx PROGRAMADA

AYUNOAYUNO PROFILAXIS PROFILAXIS FCOLÓGICAFCOLÓGICA

BAJO RIESGOBAJO RIESGO ALTO RIESGOALTO RIESGO

AYUNOAYUNO PROFILAXIS PROFILAXIS FCOLÓGICAFCOLÓGICA

• Sólidos: Sólidos: 6h 6h previas a previas a induccióninducción

• Líquidos Líquidos claros: claros: 2h 2h previasprevias

• Medicación Medicación oral: oral: 30-60ml 30-60ml agua, 1h previaagua, 1h previa

• Anti H2 (vo): Anti H2 (vo): 90-120 min 90-120 min previosprevios

• Sólidos y Sólidos y líquidos: líquidos: 6h 6h previasprevias

• Anti H2 :Anti H2 :

- vo: 90-120 - vo: 90-120 min previosmin previos

- iv: 30-40 - iv: 30-40 min previosmin previos

• Anti H2 (iv):Anti H2 (iv): 30-40 min 30-40 min previosprevios

• MetoclopramidaMetoclopramida 10mg/iv/ 30 min 10mg/iv/ 30 min previosprevios

• Citrato sódicoCitrato sódico 15-30 ml/vo/ 15-15-30 ml/vo/ 15-30 min previos30 min previos

PROFILAXIS PROFILAXIS FCOLÓGICAFCOLÓGICA

Qx URGENTEQx URGENTE

• Vías venosas adecuadasVías venosas adecuadas

• Reposición hidroelectrolíticaReposición hidroelectrolítica

• Valoración hemoterapiaValoración hemoterapia

• Estabilización de patologías de baseEstabilización de patologías de base

• Conservación de la función renalConservación de la función renal

• Valorar fisioterapia respiratoriaValorar fisioterapia respiratoria

• Profilaxis antisecretoraProfilaxis antisecretora

• Soporte nutricional adecuadoSoporte nutricional adecuado

• Antibioterapia profilácticaAntibioterapia profiláctica

• Medidas de asepsiaMedidas de asepsia

• Profilaxis NVPOProfilaxis NVPO

• Profilaxis broncoaspiraciónProfilaxis broncoaspiración

Consideraciones Preanestésicas (XV)Consideraciones Preanestésicas (XV)

CONSIDERACIONES ANESTÉSICASCONSIDERACIONES ANESTÉSICAS

TÉCNICAS ANESTÉSICASTÉCNICAS ANESTÉSICAS

•GeneralesGenerales

•Específicas para cada tipo de Específicas para cada tipo de cirugíacirugía

MANEJO MANEJO INTRAOPERATORIOINTRAOPERATORIO

Manejo intraoperatorio (I)Manejo intraoperatorio (I)

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS GENERALES:GENERALES:- MONITORIZACIÓN MONITORIZACIÓN estándarestándar

- INDUCCIÓN:INDUCCIÓN:• Reposición previa volemiaReposición previa volemia mayor estabilidad HD mayor estabilidad HD (imp en (imp en desnutridos)desnutridos)

• Parasimpaticolíticos:Parasimpaticolíticos: ulcus vagotonía ulcus vagotonía

- AscitisAscitis- Obstrucción intestinalObstrucción intestinal- H hiato sintomáticasH hiato sintomáticas- 2º-3er trimestre 2º-3er trimestre embarazoembarazo- Obesidad mórbidaObesidad mórbida

• Aplicable en ausencia de riesgo de Aplicable en ausencia de riesgo de broncoaspiraciónbroncoaspiración

• Niveles profundos de anestesiaNiveles profundos de anestesia

• Invasividad de la técnica puede influir en su Invasividad de la técnica puede influir en su toleranciatolerancia(1) Borkowsky A, Perl T, Heuer J, et al. The applicability of the ProSeal laryngeal mask airway for laparotomies. Anasthesiol Intensivmed

Notfallmed Scherzther. 2005 Aug; 40(8): 477-86.

•ML ProsealML Proseal en laparotomías en laparotomías electivaselectivas

•““Estómago lleno”Estómago lleno” : Inducción de secuencia rápida : Inducción de secuencia rápida + IOT+ IOT

• Ketamina Ketamina desnutridos, desnutridos, ancianosancianos• ↓ ↓ dosis fármacosdosis fármacos

Manejo intraoperatorio (II)Manejo intraoperatorio (II)

• Anestésicos inhalatorios:Anestésicos inhalatorios:

- ÓXIDO NITROSO: - ÓXIDO NITROSO:

- Relativamente contraindicado en- Relativamente contraindicado en

- Elevada solubilidad difusión intraluminal - Elevada solubilidad difusión intraluminal

- Fi 60% se duplica su volumen a los 10’- Fi 60% se duplica su volumen a los 10’

- ISOFLURANO vs DESFLURANO y PtiO2 en zona - ISOFLURANO vs DESFLURANO y PtiO2 en zona anastomóticaanastomótica (1)(1)

- No hay diferencias en PtiO2 previa a la resección- No hay diferencias en PtiO2 previa a la resección

- Tras la anastómosis - Tras la anastómosis ↑ hiperemia reactiva (↑ PtiO2) con ↑ hiperemia reactiva (↑ PtiO2) con ISOFLURANOISOFLURANO

Obstrucciones totalesObstrucciones totales

Anastómosis sobre inestino no Anastómosis sobre inestino no preparadopreparado

(1) Müller M, Schindler E, Roth S, et al. Effects of desflurane and isoflurane on intestinal tissue oxygen pressure during colorrectal surgery. Anaesthesia, 2002, 57; 110-5

- MANTENIMIENTO:- MANTENIMIENTO:

• FluidoterapiaFluidoterapia - Déficits preQx- Déficits preQx - Mantenimiento - Mantenimiento

- Hemorragia intraQx- Hemorragia intraQx- Edema intestino y - Edema intestino y mesentéreomesentéreo- Drenaje Líq Ascítico- Drenaje Líq Ascítico- Pérdidas insensibles- Pérdidas insensibles

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES GRALESGRALES

• Relajantes NMRelajantes NM - Obligatorios - Obligatorios - Contracción única en “Tren de cuatro”- Contracción única en “Tren de cuatro”

Manejo intraoperatorio (III)Manejo intraoperatorio (III)

•PROBLEMAS INTRAOPERATORIOS COMUNESPROBLEMAS INTRAOPERATORIOS COMUNES

- Manipulación intraabdominal Manipulación intraabdominal ↓ CRF e hipoxemia ↓ CRF e hipoxemia PEEPPEEP

- Hipotermia cirugía abiertaHipotermia cirugía abierta

- Manipulación intestinal y mesentérica ↑ PG 1Manipulación intestinal y mesentérica ↑ PG 1αα

-Hipo Hipo

• Rubefacción facialRubefacción facial• ↓ ↓ TATA• ↑ ↑ FCFC

Espasmo Espasmo diafragmáticodiafragmático

EspontáneoEspontáneoEstimulación diafragmática o visceralEstimulación diafragmática o visceral

- Eliminar la causaEliminar la causa

-↑ ↑ profundidad anestésicaprofundidad anestésica

- ↑ ↑grado grado NM NM

- CLORPROMACINA: bolos 5mg/iv CLORPROMACINA: bolos 5mg/iv (raramente)(raramente)

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES GRALESGRALES

- Manta térmica- Manta térmica- Calentador de - Calentador de fluidosfluidos

Manejo intraoperatorio (IV)Manejo intraoperatorio (IV)

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS ESPECÍFICAS:CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS ESPECÍFICAS:

• CIRUGÍA GÁSTRICA (CIRUGÍA GÁSTRICA (CÁNCER GÁSTRICOCÁNCER GÁSTRICO ) )

- ↑ ↑ riesgo broncoaspiración:riesgo broncoaspiración:

- Pérdidas a 3er espacioPérdidas a 3er espacio

- Hemorragias Hemorragias

Inducción secuencia Inducción secuencia rápidarápidaIOT despiertoIOT despierto

GastrectomíasGastrectomías

•Oncológicas Oncológicas Prolongadas >3hProlongadas >3h

↑ ↑ Hemorrágicas Reserva Htíes preQxHemorrágicas Reserva Htíes preQx

Postoperatorio en UCCPostoperatorio en UCC • Ventilación postQx 3-4hVentilación postQx 3-4h• Adecuada eliminación Adecuada eliminación anestésicosanestésicos• Recalentamiento progresivoRecalentamiento progresivo

• Cirugía paliativa Cirugía paliativa Muy mal pco. Muy mal pco. Mortalidad global 7-15 Mortalidad global 7-15 %%

Manejo intraoperatorio (V)Manejo intraoperatorio (V)

• CIRUGÍA I. CIRUGÍA I. DELGADODELGADO

- Enf Crohn- Enf Crohn-Tumores carcinoides-Tumores carcinoides

•ENFERMEDAD DE CROHNENFERMEDAD DE CROHN

- PolioperadosPolioperados

- DesnutridosDesnutridos

- Litiasis renal por Oxalato cálcicoLitiasis renal por Oxalato cálcico

- Alteraciones K+ (malabsorción + Alteraciones K+ (malabsorción + diarrea)diarrea)

- Corticoterapia e inmunosupresiónCorticoterapia e inmunosupresión

-Necesidades NP preQx frecuentesNecesidades NP preQx frecuentes-NP postQx exclusiva 7-10 días NP postQx exclusiva 7-10 días ↑ niveles calórico-↑ niveles calórico-nitrogenadosnitrogenados

-Adecuada hidrataciónAdecuada hidratación-Diuresis Diuresis ↑↑

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES ESPECÍFICASESPECÍFICAS

Manejo intraoperatorio (VI)Manejo intraoperatorio (VI)

•TUMORES CARCINOIDESTUMORES CARCINOIDES

- LOCALIZACIÓNLOCALIZACIÓN

- SD. CARCINOIDESD. CARCINOIDE

- DigestivaDigestiva

- ExtradigestivExtradigestivaa

•APENDICULARES: los +frec, BGAPENDICULARES: los +frec, BG

•EXTRAAPENDICULARES: MG, EXTRAAPENDICULARES: MG, 30% MTx 30% MTx HepáticasHepáticas

• OváricosOváricos• BronquialesBronquiales

Drenaje venoso directo Drenaje venoso directo a Circ Sistémicaa Circ Sistémica

- Episodios diarreicos + enrojecimiento facialEpisodios diarreicos + enrojecimiento facial

- BroncoespasmoBroncoespasmo

- Alteraciones TAAlteraciones TA

- Manifestaciones de IC Dcha + Insuf TricuspídeaManifestaciones de IC Dcha + Insuf Tricuspídea

SEROTONINA + SEROTONINA + BRADIQUININASBRADIQUININAS

Ningún tto preoperatorio permite actualmente una Ningún tto preoperatorio permite actualmente una prevención total de las complicaciones peranestésicas prevención total de las complicaciones peranestésicas

en la Qx Tumores Carcinoidesen la Qx Tumores Carcinoides

Aprotinina 200.000 uds en PC 1h previa a inducción hasta 4h después

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES ESPECÍFICASESPECÍFICAS

Manejo intraoperatorio (VII)Manejo intraoperatorio (VII)

- MANEJO ANESTÉSICO:- MANEJO ANESTÉSICO:

- Anestesia profunda sin efecto - Anestesia profunda sin efecto ↓ ↓ TATA

• Anestesia raquídeaAnestesia raquídea

• SuccinilcolinaSuccinilcolina (fasciculaciones (fasciculaciones ↑ PIA)↑ PIA)

• Evitar curares histaminérgicosEvitar curares histaminérgicos

• Morfina Morfina histamino + histamino + serotoninérgicaserotoninérgica

• Ketamina liberación Ketamina liberación catecolaminas catecolaminas (Ketamina + Diazepam (Ketamina + Diazepam sin incidencias)sin incidencias)

- Monitorización hemodinámica invasiva- Monitorización hemodinámica invasiva

• Fenotiazinas y Fenotiazinas y Droperidol Droperidol

Crisis HTACrisis HTA (antiserotoninérgicos)(antiserotoninérgicos)

CONTRAINDICACIONECONTRAINDICACIONESS

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES ESPECÍFICASESPECÍFICAS

Manejo intraoperatorio (VIII)Manejo intraoperatorio (VIII)

• CIRUGÍA CIRUGÍA COLORRECTAL COLORRECTAL

- Cáncer- Cáncer- Tumores vellosos- Tumores vellosos- Colitis Ulcerosa- Colitis Ulcerosa

Qx RECTAL:Qx RECTAL: beneficios desde la implantación de suturas automáticasbeneficios desde la implantación de suturas automáticas

Qx COLORRECTAL:Qx COLORRECTAL:•Repercusión mecánica ventilatoriaRepercusión mecánica ventilatoria•Curarización completaCurarización completa

compensación pérdidas hidroelectrolíticascompensación pérdidas hidroelectrolíticas

•Amputación abdomino-perineal (Milles)Amputación abdomino-perineal (Milles)

•Cambios posición Qx:Cambios posición Qx: ginecológica decúbito con extensión ginecológica decúbito con extensión MMII MMII Llenado venoso MMII Llenado venoso MMII ↓ TA↓ TA

•Hemorrágica 750-1.000mlHemorrágica 750-1.000ml

•Mantener diuresis 1ml/kg/hMantener diuresis 1ml/kg/h

vigilar integridad vías vigilar integridad vías urinarias durante disección urinarias durante disección perinealperineal

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES ESPECÍFICASESPECÍFICAS

• laparotomías supra + laparotomías supra + infraumbilical infraumbilical

• evisceraciónevisceración

TÉCNICAS ANESTÉSICAS:TÉCNICAS ANESTÉSICAS:

• ANESTESIA GENERAL:ANESTESIA GENERAL:

Manejo intraoperatorio (IX)Manejo intraoperatorio (IX)

•Protección vía aéreaProtección vía aérea

•Garantiza ventilación Garantiza ventilación

adecuadaadecuada

•Inducción rápidaInducción rápida

•Control profundidad y Control profundidad y

duración anestésicasduración anestésicas

•Pérdida reflejos vía Pérdida reflejos vía

aéreaaérea

•Riesgo de aspiraciónRiesgo de aspiración

•Consecuencias HD Consecuencias HD

adversasadversas

- A. General- A. General- A. Regional- A. Regional- A. Combinada- A. Combinada

Manejo intraoperatorio (X)Manejo intraoperatorio (X)TÉCNICAS TÉCNICAS

ANESTÉSICASANESTÉSICAS

•ANESTESIA REGIONAL:ANESTESIA REGIONAL:

- Cirugía abdominal inferiorCirugía abdominal inferior

- Niveles sensitivos T4-T6Niveles sensitivos T4-T6

• A. EPIDURALA. EPIDURAL

• A. SUBARACNOIDEAA. SUBARACNOIDEA

• BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOSBLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS::

• Nn Intercostales T8-T12 anestesia Nn Intercostales T8-T12 anestesia somáticasomática

• Plexo celíaco anestesia visceralPlexo celíaco anestesia visceral

COLECISTECTOMÍACOLECISTECTOMÍA

• Nn ilioinguinal + iliohipogástrico + Nn ilioinguinal + iliohipogástrico + genitofemoral (+ cordón espermático por genitofemoral (+ cordón espermático por cirujano)cirujano)

HERNIORRAFIHERNIORRAFIAA

• ANESTESIA COMBINADA:ANESTESIA COMBINADA: - A. EPIDURAL + A. GENERAL- A. EPIDURAL + A. GENERAL

- Técnica + empleada en cirugía abdominal superior- Técnica + empleada en cirugía abdominal superior

-↓ depresión respiratoria y mejora la mecánica respiratoria -↓ depresión respiratoria y mejora la mecánica respiratoria

potsQx. potsQx.

Manejo intraoperatorio (XI)Manejo intraoperatorio (XI)TÉCNICAS TÉCNICAS

ANESTÉSICASANESTÉSICAS

EPIDURALEPIDURAL

- ↓ requerimientos A. General ↓ efectos adversos - ↓ requerimientos A. General ↓ efectos adversos asociadosasociados

- ↓ ↓ respuesta al estrés quirúrgico respuesta al estrés quirúrgico beneficios beneficios (1,2)(1,2)

- ↓ ↓ morbimortalidad perioperatoriamorbimortalidad perioperatoria

-Homeostasia-Homeostasia-Cardiovasculares-Cardiovasculares-Respiratorios-Respiratorios-Inmunitarios-Inmunitarios

(1) Rigg JRA. Does regional block improve outcome after surgery? Anaesth Intensive Carre 1991; 19: 404-11.

(2) Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia: their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995; 82: 1474-506.

(ptes ↑ (ptes ↑ riesgo)riesgo)

•VENTAJAVENTAJASS

Manejo intraoperatorio (XII)Manejo intraoperatorio (XII)

•INCONVENIENTES INCONVENIENTES (1)(1)

- - epidural : epidural : ↓ tono simpático (↓ tono simpático (densidad Rdensidad Rαα arteriolas)arteriolas)

Serosa colonSerosa colonA. Mesentérica InferiorA. Mesentérica Inferior

↓ ↓ FS en FS en relación con PAM (no GC) Resp VASOPRESORES > relación con PAM (no GC) Resp VASOPRESORES > FluidoTFluidoT

VD periférica + VD periférica + ↑ capacitancia ↑ capacitancia venosavenosa

Fenómeno de robo:Fenómeno de robo: colon vasos perif dilatadoscolon vasos perif dilatados

↓ ↓ FSFS

(1) Gould TH, Grace K, Thorne G, et al. Effect of thoracic anaesthesia on colonic blood flow. Br J Anaesth 2002; 89: 446-51.

- ↓ TA por - ↓ TA por epidural debe restablecerse inmediatamente epidural debe restablecerse inmediatamente

- Si no responde a fluídoT considerar drogas vasoactivas - Si no responde a fluídoT considerar drogas vasoactivas desde ppio.desde ppio.

- Minimizar consecuencias HD - Minimizar consecuencias HD

• Abarcar mín nº metámerasAbarcar mín nº metámeras• Evitar Evitar esplácnico (T8-L1) esplácnico (T8-L1)• Bloqueo progresivoBloqueo progresivo

TÉCNICAS TÉCNICAS ANESTÉSICASANESTÉSICAS

A.A. Combinada Combinada EpiduralEpidural

- Cirugía supramesocólica es muy reflexógena- Cirugía supramesocólica es muy reflexógena

- - ↑ ↑ Resp Neurovegetativa (S + PS) A + Resp Neurovegetativa (S + PS) A + NANA

- ALR extradural control parcial- ALR extradural control parcial

- Mejor como técnica combinada- Mejor como técnica combinada

- Alcanzar T4 para Alcanzar T4 para S S aferenteaferente- Mal control PS (+ vagal)Mal control PS (+ vagal)

Manejo intraoperatorio (XIII)Manejo intraoperatorio (XIII)TÉCNICAS TÉCNICAS ANESTÉSICASANESTÉSICAS

A.A. Combinada Combinada EpiduralEpidural

CONTROL CONTROL POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO

Control Postoperatorio (I)Control Postoperatorio (I)

- VENTILACIÓN CONTROLADA:VENTILACIÓN CONTROLADA:

- ASEGURAR LA ELIMINACIÓN COMPLETA DE ANESTÉSICOSASEGURAR LA ELIMINACIÓN COMPLETA DE ANESTÉSICOS

- NORMOTERMIA al despertarNORMOTERMIA al despertar

- EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICOEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

- CONTROL HEMORRAGIAS CONTROL HEMORRAGIAS

necesidad curarización completa intraoperatorianecesidad curarización completa intraoperatoria

• Balances hídricosBalances hídricos• PVC, diuresisPVC, diuresis• ionogramasionogramas

• DrenajesDrenajes• Hb/Hto seriadosHb/Hto seriados• Necesidades hemoderivadosNecesidades hemoderivados

NECESIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS NECESIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS POSTQUIRÚRGICOS:POSTQUIRÚRGICOS:

GASTRECTOMÍA TOTALGASTRECTOMÍA TOTAL

RESECCIÓN ABDOMINOPERINEALRESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL

COLECTOMÍA TOTALCOLECTOMÍA TOTAL

- INICIO PRECOZ NUTRICIÓN INICIO PRECOZ NUTRICIÓN

- MONITORIZACIÓN CONTÍNUA:MONITORIZACIÓN CONTÍNUA: estándar / invasiva según Pg estándar / invasiva según Pg asociadaasociada

- - CONTROL de COMPLICACIONES:CONTROL de COMPLICACIONES:

- Sólo cuando hay suturas digestivas- Sólo cuando hay suturas digestivas- Hasta su cicatrización 7-11 días- Hasta su cicatrización 7-11 días

• PARENTERAL EXCLUSIVA:PARENTERAL EXCLUSIVA:

• ENTERAL PRECOZ:ENTERAL PRECOZ:• Qx GÁSTRICA: sonda gástrica 7-8 díasQx GÁSTRICA: sonda gástrica 7-8 días

• Qx COLORRECTAL: productos monoméricos Qx COLORRECTAL: productos monoméricos de absorción íntegra en I Delgado. 8ª-12ªh de absorción íntegra en I Delgado. 8ª-12ªh postQxpostQx

Control Postoperatorio (II)Control Postoperatorio (II)

• NVPONVPO• Oclusiones postoperatoriasOclusiones postoperatorias• Alteraciones de la mecánica respiratoriaAlteraciones de la mecánica respiratoria• Ileo paralíticoIleo paralítico• HemorragiasHemorragias• Dehiscencias de suturasDehiscencias de suturas

REHABILITACIÓN REHABILITACIÓN MULTIMODALMULTIMODAL

(fast-track)(fast-track)

Rehabilitación Multimodal (I)Rehabilitación Multimodal (I)

- Estrategias de actuación multimodalEstrategias de actuación multimodal

- Objetivo: facilitar la recuperación postoperatoriaObjetivo: facilitar la recuperación postoperatoria

- Mínima morbimortalidadMínima morbimortalidad

- Alta hospitalaria más tempranaAlta hospitalaria más temprana

Rehabilitación multimodalRehabilitación multimodal

Efectos fisiológicosEfectos fisiológicos

Ventajas clínicasVentajas clínicas

• Educación del paciente sobre cuidados perioperatoriosEducación del paciente sobre cuidados perioperatorios

• Profilaxis NVPOProfilaxis NVPO

• Profilaxis tromboembólicaProfilaxis tromboembólica

• Técnicas mínimamente invasivasTécnicas mínimamente invasivas

• Normotermia intraoperatoriaNormotermia intraoperatoria

• Agentes anestésicos con mínimo efecto residual Agentes anestésicos con mínimo efecto residual postoperatorio.postoperatorio.

• Oxigenoterapia perioperatoriaOxigenoterapia perioperatoria

•Nutrición enteral precozNutrición enteral precoz

•Antag periféricos de opiáceosAntag periféricos de opiáceos prevención íleo prevención íleo paralítico postQxparalítico postQx

•Analgesia multimodalAnalgesia multimodal

• Evitar exceso perioperatorio de fluidosEvitar exceso perioperatorio de fluidos prevención prevención íleo paralítico y descompensación Pg cardiopulmonaríleo paralítico y descompensación Pg cardiopulmonar

Rehabilitación Multimodal (II)Rehabilitación Multimodal (II)

Wilmore W, Kehlet H. Recent advances: Management of patients in fast track surgey. BMJ 2001; 322: 473-6

Basse 2002. Br J Surg. 89:446- 453

•Ej. de fast-Ej. de fast-track en cirugía track en cirugía

resectiva de resectiva de coloncolon

Rehabilitación Multimodal (III)Rehabilitación Multimodal (III)

•Movilización tempranaMovilización temprana•Recuperación función intestinal + rápidaRecuperación función intestinal + rápida•Alimentación oral precozAlimentación oral precoz•Mayor tolerancia al ejercicio físicoMayor tolerancia al ejercicio físico•Mejor calidad de vidaMejor calidad de vida

--Mejor control DAPMejor control DAP

• ANALGESIA EPIDURAL: ANALGESIA EPIDURAL:

- - Modulación metabólicaModulación metabólica• lipólisis intraQx y durante 2h postQx lipólisis intraQx y durante 2h postQx (1)(1)

• Asociada a Nutrición Parenteral Previene pérdidas Asociada a Nutrición Parenteral Previene pérdidas proteicas proteicas (2)(2)

Adecuada Nutrición optimiza los efectos anticatabólicos de Adecuada Nutrición optimiza los efectos anticatabólicos de EpiduralEpidural

Plantear Epidural contínua > 48h + Modulación Plantear Epidural contínua > 48h + Modulación MetabólicaMetabólica (3)(3)

(1) Lattermann R, Carli F, Phil M, et al. Epidural blockade supresses lipolysis during major abdominal surgery. Reg Anesth Pain Med 2002; 27 (5): 469-75.(2) Carli F, Phil M, Schricker T. Perioperative epidural analgesia and nutrition after upper abdominal surgery: unraveling the mechanisms of protein conservation. Reg Anesth Pain Med 2002; 27(1): 6-8.(3) Stephen McG, Barrat Ph.D., Smith RC, et al. Multimodal analgesia and intravenous nutririon preserves total body protein following major upper gastrointestinal surgery. Reg Anesth Pain Med 2002; 27 (1): 15-22.

Rehabilitación Multimodal (IV)Rehabilitación Multimodal (IV)

(1) (1) Dextrometorfano 40mg im preincisional (30’ )Dextrometorfano 40mg im preincisional (30’ )

++

AET: LidocaínaAET: Lidocaína

++

A.A. GeneralGeneral

++

PCA Epidural: Ropivacaína 0,2% + Morfina 0,1 mg/mlPCA Epidural: Ropivacaína 0,2% + Morfina 0,1 mg/mlDosis bolo 10 mlDosis bolo 10 ml

Ritmo 4 ml/hRitmo 4 ml/htº cierre 15 mintº cierre 15 min

(1) Chun-Chang Y, Shu-Wen J, Huh BK, et al. Preincisional dextrometorphan combined with thoracic epidural anesthesia and analgesia improves postoperative pain and bowel function in patients undergoing colonic surgery. Anesth Analg 2005; 100: 1384-9

↑↑control DAPcontrol DAP

Facilita recuperación funcional intestinal tras Qx Facilita recuperación funcional intestinal tras Qx coloncolon

Rehabilitación Multimodal (V)Rehabilitación Multimodal (V)

• ANALGESIA MULTIMODAL:ANALGESIA MULTIMODAL:

Rehabilitación Multimodal (VI)Rehabilitación Multimodal (VI)

• Evitar hipoglucemia preoperatoria secundaria al ayunoEvitar hipoglucemia preoperatoria secundaria al ayuno

• Evitar hipoxemia postoperatoriaEvitar hipoxemia postoperatoria

• Control del dolor y analgesia epidural (bloqueo Control del dolor y analgesia epidural (bloqueo simpático)simpático)

• Movilización precozMovilización precoz

• Realimentación precozRealimentación precoz

• Fisioterapia respiratoriaFisioterapia respiratoria

• MÉTODOS DE MÉTODOS DE MODULACIÓNMODULACIÓN

Ayuno preoperatorio Resist periférica insulinaAyuno preoperatorio Resist periférica insulina

HIPERGLUCEMIA POSTOPERATORIAHIPERGLUCEMIA POSTOPERATORIA Alts cicatrización e inmunidadAlts cicatrización e inmunidadComplicaciones infecciosasComplicaciones infecciosas

Glucosa preoperatoria (vo/iv) evita Resistencia Insulínica PeriféricaGlucosa preoperatoria (vo/iv) evita Resistencia Insulínica Periférica

↓ ↓ morbilidadmorbilidad

DE CARA AL FUTURO…DE CARA AL FUTURO…

De cara al futuro De cara al futuro

- Se sabe que la combinación AINEs o - Se sabe que la combinación AINEs o COX-2 con COX-2 con Paracetamol mejora la analgesiaParacetamol mejora la analgesia

- Se desconoce cómo actuarían junto a otro fármacos que Se desconoce cómo actuarían junto a otro fármacos que también poseen efecto analgésico:también poseen efecto analgésico:• KetaminaKetamina

• GabapentinaGabapentina• αα2-agonistas2-agonistas

•ANALGESIA ANALGESIA MULTIMODALMULTIMODAL

•MODIFICACIÓN DE LA RESPUESTA AL ESTRÉS QUIRÚRGICOMODIFICACIÓN DE LA RESPUESTA AL ESTRÉS QUIRÚRGICO

- GlucocorticoidesGlucocorticoides- InsulinaInsulina- ββ- Agentes anabólicosAgentes anabólicos

- Se propone investigar estrategias de actuación multimodal - Se propone investigar estrategias de actuación multimodal que permitan obtener las ventajas de la técnica epidural, que permitan obtener las ventajas de la técnica epidural, prescindiendo de ella.prescindiendo de ella.

Carli F, Phil M, Kehlrt H. Continuous epidural analgesia for colonic surgery-But what about the future? Reg Anesth Pain Med 2005: 30 (2); 140-2.