CIRUGÍA MAXILOFACIAL PEDIATRICA_La_Habana.pdf

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  • CIRUGA MAXILOFACIAL PEDITRICA1

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  • Dr. Jorge Levi AlfonsoEspecialista de II Grado en Ciruga Maxilofacial

    Profesor Auxiliar Facultad de Estomatologa ISCMCH

    CIRUGA MAXILOFACIAL PEDITRICA3

    La Habana, 2007

    d

  • 4Edicin: Dra. Giselda Peraza RodrguezDiseo y realizacin de cubierta: Manuel P. Izquierdo CastaedaEmplane: Isabel M. Noa Rivern

    Jorge Levi Alfonso, 2007. Sobre la presente edicin,

    Editorial Ciencias Mdicas, 2007.

    Editorial Ciencias MdicasCalle I No. 202 esquina Lnea, El VedadoLa Habana10400, CubaCorreo electrnico: [email protected]: 832 5338, 838 3375

    Levi Alfonso, Jorge. Ciruga maxilofacial peditrica. / JorgeLevi. Alfonso. La Habana: Editorial CienciasMdicas, 2007. 80 p. il.

    Bibliografa: p. 63-67ISBN 978-959-212-233-8

    WU 610

    1. CIRUGIA BUCAL2. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

    ORALES3. ODONTOPEDIATRIA

  • Agradezco, en primer lugar al profesor Dr. Ney Dou Azn,porque desde mi poca de estudiante me inculc el interspor la atencin al nio y me transmiti de forma desinteresadasus conocimientos y experiencias.

    A los profesores Joaqun Urbizo Velez y Oviedo PrezPrez, sin cuya ayuda y apoyo hubiera sido imposible larealizacin de este libro.A la licenciada Mayra Fernndez Pern, que colabor enla redaccin.

    A la compaera Mirtha Velzquez, por su valiosacooperacin en la terminacin de este trabajo.5

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  • Prefacio

    La Ciruga Maxilofacial surgi en Cuba en los aos sesenta como unaespecialidad estomatolgica. Durante aos se han formado alumnosde pregrado, as como especialistas, y se ha acumulado una ampliaexperiencia en la docencia y en la asistencia a pacientes con alteracionesbucofaciales. De ah que se ha hecho necesario recoger toda lainformacin y los conocimientos adquiridos en un libro que pueda serutilizado, no solo como obra de texto, sino tambin, como material deconsulta en el trabajo diario y prctico del estomatlogo y de lasdiferentes especialidades estomatolgicas.

    El alcance de la especialidad es muy amplio, pero nuestra labor durantems de dos dcadas dedicadas a la atencin de nios con este tipo dealteraciones nos permite, y de hecho lo consideramos una obligacin,trasladar a otros nuestros conocimientos.

    Con este trabajo no se pretende sentar pautas en el diagnstico ytratamiento de las lesiones bucofaciales en el nio; se incluyen las quecon mayor frecuencia se han observado y atendido por ms de 20 aosdedicados a la atencin peditrica.

    Adems, no se tienen en cuenta aquellas entidades cuyo cuadro clnicoy tratamiento no difieren en mucho a los del paciente adulto.

    Es nuestro propsito que este libro sea de utilidad en la formacin delos alumnos de pregrado y posgrado, que carecen de informacin conrelacin a la atencin peditrica en Ciruga Maxilofacial, as como deconsulta a las diferentes especialidades estomatolgicas.7

    AUTOR

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  • ndice

    Captulo 1 Consideraciones generales/ 1

    Captulo 2 Malformaciones congnitas bucofaciales / 6

    Captulo 3 Trauma facial/ 22

    Captulo 4 Neoplasias benignas del complejo bucofacial/ 36

    Captulo 5 Principales lesiones qusticas del complejo bucofacial/ 4 5

    Captulo 6 Anquilosis de la articulacin temporomandibular/ 52

    Captulo 7 Celulitis facial / 59

    Bibliografa / 639

  • Consideraciones generales

    Ninguna rama de la medicina tiene mayor alcance, mayores responsabilidadesni ms dilatadas posibilidades que la atencin peditrica. El objetivo deltratamiento en el nio es permitir que este llegue a la edad adulta en un perfectoestado de desarrollo fsico, mental y social. El profesional que se dedica a laatencin de los infantes tiene que estar familiarizado con la embriologa, elcrecimiento, as como, con las enfermedades y trastornos sicolgicos propiosde la edad infantil.

    Embriologa de la cara

    La cara se deriva de 7 esbozos:1. Dos procesos maxilares.2. Dos procesos mandibulares.3. Dos procesos nasolaterales.4. Un proceso nasal medio.

    Los procesos maxilares y mandibulares provienen del primer arco branquial,mientras que el nasal medio y los dos nasolaterales se originan en los procesosfrontonasales, y estos, a su vez, de la prominencia que cubre el cerebro anterior(Figs. 1.1 y 1.2).

    En la etapa inicial, el centro de las estructuras faciales en desarrollo es unadepresin ectodrmica que es llamada estomodeo. Los procesos mandibularesse advierten caudalmente al estomodeo; los procesos maxilares, lateralmente,y la prominencia frontal, elevacin algo redondeada, en direccin craneal.

    Durante la quinta semana de vida intrauterina aparecen dos pliegues decrecimiento rpido, los procesos nasolaterales y nasal medio.

    Los procesos nasolaterales forman las alas de la nariz, y el proceso nasal1

    medio origina la porcin media de la nariz, el labio superior maxilar y todo elpaladar primario. En consecuencia, en la formacin del labio superior participa

  • 2Fig. 1.1. Vista lateral de un embrin de cuatro semanas.

    el proceso nasal medio y los dos procesos maxilares; estos ltimos, adems,se fusionan con los procesos mandibulares para formar el carrillo (Fig. 1.3).

    El cartlago del primer arco branquial consiste en una porcin dorsal ypequea llamada proceso maxilar, y una porcin vertical mucho mayor: elproceso mandibular o cartlago de Meckel. La mandbula se formasecundariamente por osificacin intramembranosa del tejido mesodrmico querodea al cartlago de Meckel.

    A expensas de los procesos mandibulares, que se fusionan uno a otro, seregenera el labio inferior. Adems, del primer arco branquial se originan losmsculos de la masticacin y del segundo arco branquial, los msculos de laexpresin facial.

    Fig. 1.2. Vista lateral y frontal de un embrin de cuatro semanas.

  • 3Fig. 1.3. Vista frontal de un embrin a la quinta y sexta semanas.

    Crecimiento y desarrollo de la cara

    El macizo facial es una estructura sea suspendida de la parte anterior einferior de la base craneana, formada, esta ltima, por 14 huesos, y se extiendedesde la sutura frontonasal, punto nasin, hasta el punto mentoniano.

    De la relacin entre el macizo frontal con el crneo depende el crecimientode los huesos que lo componen; mientras que su posicin en el espacio esfuncin del crecimiento de la base que lo sustenta.

    En su crecimiento anterior el crneo proyecta la cara, mientras que todo elcrecimiento posterior de los huesos faciales se traduce en un desplazamientode la cara hacia delante. El crecimiento y desarrollo facial depende delcrecimiento de los huesos de la cara, de los de la base del crneo y de los dela bveda craneana. En el patrn de crecimiento facial influye: la funcin y elcrecimiento de las cavidades sinusales; la erupcin dentaria; el aumento de laactividad muscular; el crecimiento de las apfisis alveolares, y otros factoresde orden general.

    El crecimiento facial se efecta en tres dimensiones:1. Lateral o crecimiento transversal. El crecimiento en latitud tiene lugar por: la

    aposicin sea en las paredes laterales de los maxilares y de la mandbula, lasapfisis alveolares y cigomticas.

    2. En altura o crecimiento vertical. Es el crecimiento del proceso frontonasal, delproceso alveolar, del proceso condileo, de la funcin respiratoria y de los senosperinasales.

    3. Profundidad o crecimiento anteroposterior. En profundidad lo hace por aposicinsea en las tuberosidades y borde posterior de las ramas ascendentesmandibulares.

  • 4El crecimiento del cartlago del septum nasal, ubicado en el plano mediosagital, acta a la manera de una cua empujando a los huesos faciales haciaabajo y adelante, y le resulta verdadero regulador del crecimiento de las suturasfaciales, pues al producir su separacin cuando aumenta de tamao, estimulala aposicin de nuevas capas seas sobre los bordes suturales, lo cual cesaalrededor de los 7 aos de edad.

    Durante los aos posteriores a la niez, el aumento en ancho del esqueletofacial, lo mismo que el anteroposterior y el vertical, dependen por entero delos procesos de aposicin y reabsorcin sea que tienen lugar en la superficiede los huesos.

    La mandbula crece en forma distinta a los dems huesos faciales. En estos,el crecimiento primario es sutural, mientras que en la mandbula es en loscndilos donde se encuentra el centro primario de crecimiento, el cualpermanece activo por largo tiempo pues contina en su actividad hasta laedad de 20 aos aproximadamente.

    Consideraciones que se han de tener en cuentaen el nio

    El nio es un organismo en desarrollo, tanto fsico como psquico, lo quehace que, a diferencia del adulto, se deban atender ciertas observaciones yprincipios:1. Son frecuentes las malformaciones congnitas y las enfermedades comunes,

    por lo que la atencin de las alteraciones bucofaciales se deben realizar por unequipo multidisciplinario.

    2. Las fracturas de los huesos faciales por lo general son reportadas como pococomunes, debido a la mayor elasticidad de los huesos por su gran contenido desustancias orgnicas; el menor tamao de la cara con relacin al crneo y elhecho de que el nio no est con frecuencia expuesto a traumas de granintensidad.

    3. Las radiografas suelen ser de interpretacin difcil, lo que obliga a utilizar lasmejores tcnicas, y como es probable que el pequeo paciente no muestre ladebida cooperacin, quizs haya que recurrir a la sedacin antes de encararesta parte del reconocimiento.

    4. El sangramiento de las heridas faciales es a menudo profuso y el volumensanguneo es pequeo, acorde a su superficie corporal, por tanto, una prdidade 20 % de la volemia produce shock hipovolmico en el nio.

    5. El tratamiento debe ser conservador en primera instancia y si se necesita algntipo de aparatologa, esta debe ser lo ms sencilla posible siempre que se logreobtener resultados satisfactorios.

  • 56. Por su potencialidad celular es propenso a desarrollar cicatrices hipertrficas,de ah que es necesario suturar las heridas de forma meticulosa y con el hilo desutura adecuado (Fig. 1.4).

    Fig. 1.4. Cicatriz hipertrfica en la regin geniana.

    7. La eliminacin de factores perturbadores en el momento de atender al nio,como por ejemplo: los provocados por padres, acompaantes, la sdica exhibicinde instrumental y equipos, el uniforme, el uso de trminos inadecuados, eldesconocimiento de las respuestas psquicas a toda expresin orgnica, etc.,hace que se logre una mayor cooperacin por parte de l.El uso de la coercin fsica sobre el nio por aquellos de mayor tamao y fuerza,no produce ms que aumentar su negativa de ayuda para superar una situacin.

    8. La psicopata puede ser el resultado de una experiencia traumtica, fsica oemocional. Se puede evidenciar de inmediato o permanecer latente y ponersede manifiesto solo en circunstancias suficientemente violentas.

    9. El tratamiento temprano es esencial para obtener resultados satisfactorios en lareduccin de las fracturas. Despus de los 5 das, la formacin del callo seointerfiere con esta, y de 10 a 14 das la reduccin puede ser imposible paraobtener una buena reparacin.

  • Malformaciones congnitas bucofaciales

    Las malformaciones congnitas de la cara constituyen un grupo especialdentro de los defectos congnitos por las alteraciones anatmicas, fisiolgicas,psicolgicas y de adaptacin para el paciente afectado y su entorno familiar.

    En este captulo se exponen las malformaciones que con mayor frecuenciase han atendido.

    Fisura labiopalatina

    La fisura de labio y paladar fue declarada por la Organizacin Mundial dela Salud (OMS) en el ao 1954, como problema de salud segn los postuladosde SINAI, y ocupa el noveno lugar entre las 10 malformaciones congnitasms frecuentes como se relaciona a continuacin: 1. Deformidad de los pies. 2. Hidrocele. 3. Hipospadias. 4. Mongolismo. 5. Criptorquidia. 6. Cardiopatas. 7. Polidactilia. 8. Hemangioma. 9. Fisuras labiopalatina.10. Hidrocefalia.

    La fisura labiopalatina ocupa el primer lugar entre las que afectan la cabezay el cuello, y es la nica malformacin congnita que puede verse, orse ypalparse. Interfiere en el mecanismo respiratorio, en la deglucin, la articulacinde la palabra, la audicin y la oclusin dental. Junto con las alteraciones estticasse compromete el estado afectivo y social, lo que provoca, adems, un problemaeconmico por lo costoso y prolongado de su tratamiento, ya que este comienzadesde el momento del nacimiento y se prolonga hasta la adolescencia.6

  • 7Todos los autores coinciden, en sus reportes, en que las fisuras labiopalatinascompletas son ms frecuentes en los varones que en las hembras y que el ladoizquierdo del labio es el ms afectado; as como, que la fisura palatina aisladaes ms frecuente en el sexo femenino. Fogh Andersen (1971) en un reporteseala, que la fisura labial se present en 15 % de los pacientes estudiados, 25 %correspondi a la fisura palatina, 10 % a la fisura bilateral y el restante 50 %a la fisura labiopalatina completa.

    Epidemiologa

    La mayora de los autores estn de acuerdo en que la incidencia vara segnel pas, en un rango de 1 por cada 450 a 1 por cada 1 200 pacientes por 1 000nacidos vivos, con cifras superiores en los pases subdesarrollados. Segn losreportes, la raza negra es la menos afectada, y de 13,4 a 40,9 % est asociadaa otras malformaciones congnitas.

    Causa

    En la actualidad es de aceptacin general plantear que la causa de la fisuralabiopalatina es heterognea y se agrupa de la forma siguiente:1. Factores genticos transmitidos por herencia. De 20 a 30 %, lo que est en

    dependencia del nmero de personas afectadas en la familia.2. Factores exgenos. De 70 a 80 %, que actan sobre el feto de la quinta a la

    12va semana de vida intrauterina. Los factores exgenos pueden ser:a) Ambientales: radiaciones, ingestin de medicamentos, como por ejemplo:

    algunos antibiticos, tranquilizadores, reductores de la obesidad, hormonas,y otras sustancias.

    b) Sociales: alcoholismo, tabaquismo y otros.c) Condiciones fisiolgicas de la madre durante el embarazo: edad,

    enfermedades sistmicas, nutricin, equilibrio hormonal y estrs.

    Patogenia

    Se le atribuyen dos teoras embriolgicas: una plantea que esta afeccin seocasiona debido a la permanencia del tejido ectodrmico que no permite lapenetracin y fusin del mesodermo, y la otra teora plantea que se debe a unafalla en la proliferacin de las lminas mesodrmicas, esta ltima es la msaceptada.

    Clasificacin

    Existen varias clasificaciones para las fisuras de labio y paladar. Algunosautores las clasifican, atendiendo a su embriologa, en: fisura del paladar

  • 8primario (cuando afecta el labio y el reborde alveolar) y en fisura del paladarsecundario (cuando la afeccin toma el paladar duro y el blando).

    En Cuba se utiliza la clasificacin que tiene en cuenta las caractersticasclnico-anatmicas, que son las siguientes:1. Fisura labial unilateral:

    a) Incompleta: cuando compromete el bermelln y el labio, sin afectar el pisonasal (Fig. 2.1).

    b) Completa: cuando compromete desde el bermelln hasta el piso nasal y elreborde alveolar. Esta fisura puede ser derecha o izquierda (Fig. 2.2).

    2. Fisura labiopalatina completa. Cuando la fisura afecta labio, reborde alveolar,paladar duro y paladar blando. Puede ser tambin derecha o izquierda(Fig. 2.3).

    Fig. 2.1. Fisura labial unilateral incompleta.

    Fig. 2.2. Fisura labial unilateral completa.

  • 93. Fisura bilateral. Cuando ambos lados del labio o paladar estn afectados. Puedeser completa de ambos lados; incompleta de un lado y completa del otro oincompleta de los dos lados (Fig. 2.4).

    4. Fisura palatina incompleta. Cuando se afecta solo el paladar blando (Fig. 2.5).5. Fisura palatina submucosa. Es la menos frecuente. Las mucosas bucal y nasal

    estn intactas, siendo su signo patognomnico la ausencia de la espina nasalposterior, lo que se constata a la palpacin, por la presencia de una escotaduraen el borde posterior del paladar duro.

    Fig. 2.4. Fisura bilateral.

    Fig. 2.3. Fisura labiopalatina completa.

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    Tratamiento

    Ningn paciente con fisura de labio y paladar se debe tratar de forma aisladapor una especialidad, sino que requiere de un equipo multidisciplinarioconstituido por:1. Pediatra.2. Cirujano maxilofacial o cirujano plstico.3. Ortodoncista.4. Protesista.5. Logopeda.6. Otorrino.7. Psiquiatra infantil.8. Estomatlogo general.

    El tratamiento de estos pacientes debe estar encaminado a lograr los objetivossiguientes:1. En la queilorrafia:

    a) Perfecta unin de mucosa, msculo y piel.b) Mnima cicatriz.c) Alineacin exacta del borde mucocutneo.d) Eversin natural del labio con relleno central por abajo del arco de Cupido,

    con tensin normal en el labio.e) Simetra de la punta nasal (alas, columella, narina y piso nasal).f) Longitud simtrica del labio.g) Permitir el crecimiento armnico de todas las estructuras de forma

    equilibrada.

    Fig. 2.5. Fisura palatina incompleta.

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    2. En la palatorrafia:a) Alargar el paladar.b) Preservar la funcin normal del velo.c) Obtener una buena competencia velofarngea, sin existir insuficiencia

    velofarngea (corto) ni incompetencia (falta de motilidad).d) Producir un lenguaje normal.e) Permitir la funcin normal de la trompa de Eustaquio.f) Interferencia mnima con el crecimiento seo.g) No interferir con la fisiologa nasal.

    Para lograr estos objetivos se debe tener en cuenta la metodologa detratamiento, el cual se debe enmarcar en diferentes etapas:

    Primera etapa:1. Valoracin de las caractersticas individuales del nio, estructuras afectadas y

    posibles malformaciones asociadas.2. Confeccin de la historia clnica con fotos incluidas y clasificacin del tipo de

    fisura.3. Realizacin del planeamiento prequirrgico, incluir, de ser necesario, el

    tratamiento ortodncico.4. Atencin por parte de la trabajadora social a los padres y, de ser necesario, su

    evaluacin psiquitrica.5. Atencin peditrica, y si presenta otra malformacin asociada, su valoracin

    por la especialidad adecuada.6. Valoracin gentica del paciente y de los padres.

    Segunda etapa:1. Continuacin de la atencin peditrica, as como, la atencin por parte del

    ortodoncista.La queilorrafia y el cierre del paladar blando, se realiza por lo general despusde las 10 semanas de vida y que el paciente tenga ms de 10 g % de hemoglobina,as como, ms de 4,5 kg de peso.

    Tercera etapa:Comprendida desde que el nio tiene 1 ao de edad hasta los 6 aos y

    consiste en:1. Atencin continuada por la especialidad de ortodoncia con vistas a alinear los

    segmentos laterales del maxilar.2. Se contina la atencin peditrica del nio.3. Atencin con el logofoniatra.4. Cierre quirrgico del paladar duro despus de los 3 aos de edad, siempre que

    los rebordes alveolares estn alineados.

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    5. Atencin psicolgica al nio, de ser necesaria, antes de comenzar la etapaescolar.

    6. Atencin estomatolgica, de ser necesaria.7. Rehabilitacin protsica, si la requiere.

    Cuarta etapa:Comprendida desde los 6 hasta los 15 aos de edad, la cual consiste en:

    1. Atencin continuada por las especialidades de ortodoncia, protsica,estomatolgica, logofonitrica, segn lo requiera.

    2. Valoracin por la especialidad de otorrinolaringologa y audiologa para descartary tratar algn problema auditivo.

    3. Tratamiento de las secuelas que existan.

    Tcnicas quirrgicas para queilorrafia

    Diversas tcnicas quirrgicas se han empleado para dar solucin a estedifcil problema. Fue Victor Veau el primero que estableci una serie deprincipios que son hasta la actualidad respetados por los cirujanos, estos son:1. El primer objetivo debe ser la reconstruccin del plano muscular.2. Toda la piel del labio es til.3. El arco de Cupido se obtiene si se conserva un segmento de la lnea

    cutaneomucosa del labio interno.4. Afrontamiento uniforme del reborde cutaneomucoso.

    Las tcnicas quirrgicas ms empleadas se pueden incluir en tres grandesgrupos:1. Tcnicas a colgajos cuadrangulares, cuyo autor fue Le Mesurier (Fig. 2.6).

    Fig. 2.6. Tcnica quirrgica a colgajos cuadrangulares.

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    Ventajas:a) Manejar colgajos cuadrangulares quizs sea ms fcil, desde el punto de

    vista tcnico, que el manejo de colgajos triangulares.b) El riesgo de necrosis es siempre menor en los colgajos cuadrangulares.c) En las grandes hendiduras las tensiones en las suturas son mejor soportadas.d) La cicatriz, al ser en forma de Z, no queda retrctil.

    Desventajas:a) La lnea de incisin transversal en la mitad del labio, corta el filtrum.b) No se conserva bien el arco de Cupido, y este es de insuficiente anchura.c) Prdida de mucho tejido que repercute en el grosor del labio.

    2. Tcnicas a colgajos triangulares, cuyo autor es Tennison (Fig. 2.7).

    Fig. 2.7. Tcnica quirrgica a colgajos triangulares.

    Ventajas:a) Queda respetado en su totalidad el arco de Cupido.b) Se conserva el ancho del labio.c) La altura del lado fisurado se determina por procedimiento geomtrico, por

    lo que no existen errores de apreciacin subjetiva.d) No se produce cicatriz lineal, por lo que no hay retraccin posoperatoria del

    labio.

    Desventajas:a) La lnea de incisin transversal corta el filtrum.b) Cuando la hendidura es amplia puede quedar tensin, se corre el riesgo de

    necrosis en el tringulo del lado externo.

  • 14

    3. Tcnica de rotacin y avance, cuyo autor es Millard (Fig. 2.8).

    Ventajas:a) Disimula la sutura transversal en el pliegue subnarino.b) La parte vertical de la sutura tiende a coincidir con la cresta del filtrum.c) Configura el ala nasal.d) Respeta el arco de Cupido.e) Corrige la desviacin de la columella.

    Desventajas:a) El clculo de los colgajos es subjetivo y, por tanto, sometido a errores.b) En las hendiduras amplias se sacrifica demasiado tejido en la unin

    mucocutnea.c) La cicatriz vertical a veces crea retraccin y ligero acortamiento del labio.d) Deformidad de la narina por retraccin de su base.

    Fig. 2.8. Tcnica quirrgica de rotacin y avance.

    Tcnicas quirrgicas para palatorrafia

    En la palatorrafia una de las tcnicas ms utilizadas para el cierre del paladares la de Veau-Warll (Fig. 2.9), pero presenta notable inconveniente: no alargade forma suficiente el paladar, por lo que puede quedar un cavum nasofarngeodemasiado amplio.

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    Fig. 2.9. Palatorrafia.

    En la actualidad se ha generalizado la realizacin de la plastia funcional,que consiste en prolongar las incisiones posteriores medias ms all de la vulasiguiendo el pilar posterior amigdalino (Fig. 2.10), con lo cual se logra reducirel cavum nasofarngeo, lo que repercute en gran ventaja fonitrica,disminuyendo las posibilidades de rinolalia.

    Fig. 2.10. Plastia funcional.

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    Secuelas de fisuras de labio y paladar ms frecuentes

    El crecimiento y desarrollo posnatal completo termina a los 18 o 20 aos deedad, por lo tanto, el esfuerzo por obtener una cara armnica supera los 20 aos.Los resultados del tratamiento de los pacientes con fisura se observan al pasarlos aos, por lo que no es raro que aquellos a los que se le ha realizado la plastiacon resultados satisfactorios, desde el punto de vista esttico y funcional, con elpaso del tiempo empeoren, o a la inversa, que los resultados al inicio sean pocossatisfactorios y con el tiempo mejoren de manera considerable. Es por estemotivo que pueden existir algunas secuelas y su tratamiento debe posponersehasta que el crecimiento del nio est algo avanzado.

    Las principales secuelas de las fisuras labiopalatinas son:1. En la nariz.2. En el labio.3. En el surco vestibular.4. En el reborde alveolar.5. Comunicacin buconasal con orificio en el paladar.6. Insuficiencia velofarngea e incompetencia velofarngea.7. Atresia de los maxilares.8. Oligodoncia.

    Defectos en la nariz

    1. Cicatrices defectuosas o notorias. No siempre son corregibles, por lo que sedebe evitar, en todo lo posible, realizar incisiones extremas.

    2. Tabique nasal corto e hipoplsico con ausencia de la espina nasal anterior. Sedebe realizar injerto de cartlagos o injerto osteocondral en forma de L.

    3. Punta nasal distorsionada y cartlagos alares aplanados, con distorsin de lanarina. Para corregir estos defectos se pueden combinar las accionesquirrgicas siguientes:a) Sutura de los cartlagos alares superiores e inferiores.b) Reseccin romboidal en la punta nasal para proyectarla y estrecharla.

    4. Incisiones en V o Y para elongar la columella y levantar la punta nasal.5. Incisin marginal del cartlago alar para rotar en bloque el ala nasal.6. Resecciones triangulares en el vestbulo nasal, para conseguir estrechamiento

    de la nariz.

    Defectos en el labio

    1. Cicatriz defectuosa. Se debe fundamentalmente a:a) No restablecimiento horizontal y afrontamiento del plano muscular.

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    b) El no afrontamiento del reborde mucocutneo de ambos lados de la fisura.c) Dejar los puntos de sutura ms de 5 o 7 das.

    2. Labio corto o largo. Se debe a errores en las mediciones del largo y de losdiferentes ngulos, lo que en muchas ocasiones provoca una nueva intervencinquirrgica, que incluye una revisin completa de la queilorrafia.

    Defectos en el surco vestibular

    1. Comunicacin buconasal. Por lo general se debe a dehiscencia del colgajovestibular. Se corrige mediante una periostioplastia.

    Defectos en el reborde alveolar

    Se debe, fundamentalmente, a la permanencia de la fisura alveolar, en muchasocasiones esta va acompaada de comunicacin buconasal, por lo que seemplea la misma tcnica de la periostioplastia. Actualmente, en la zona de lafisura se coloca, hidroxiapatita en bloque.

    Comunicacin buconasal en el paladar

    1. Errores en el diseo tcnico.2. Tensiones laterales.3. Necrosis por trauma o suturas traumticas.

    El tratamiento de estas comunicaciones se debe dirigir a la confeccin dedos colgajos bucales para reconstruir un plano nasal y uno bucal.

    Insuficiencia velofarngea o incompetencia

    En la actualidad, con el empleo de la tcnica de palatorrafia funcional sedisminuye, de forma considerable, la insuficiencia velofarngea.

    Cuando la rinolalia se debe a insuficiencia (velo corto) es necesario realizarun colgajo farngeo, ya sea de base superior o inferior, y llevarlo al bordeposterior del velo del paladar (faringoplastia). Cuando la causa de la rinolaliase debe a incompetencia velofarngea (poca movilidad), esta tiene solucinmediante ejercicios de logofoniatra.

    Atresia de los maxilares

    Esta se ocasiona generalmente por hipoplasia de los maxilares. Para suprevencin y tratamiento es fundamental la participacin del ortodoncista. En

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    ocasiones no existe un colapso marcado de los rebordes, pero es de granutilidad colocar desde muy temprano una placa palatina pasiva, con el objetivode que sirva de obturador de la fisura y, al estar esta presente, la presincontinua de la lengua durante los movimientos de la deglucin provoca unestmulo para el crecimiento.

    En la actualidad existe el criterio, casi general, de realizar el cierre delpaladar blando de forma conjunta con la queilorrafia y dejar el cierre del paladarduro para cuando el nio tenga ms de 4 aos de edad; este cierre tardo delpaladar duro favorece el crecimiento transversal y anteroposterior del maxilar,debido a que no existe una interferencia cicatrizal.

    Oligodoncia

    Es frecuente en los pacientes portadores de fisura labiopalatina la nopresencia del incisivo lateral superior; adems, en muchas ocasiones hay querealizar la extraccin de dientes vecinos a la fisura, he ah la importancia delespecialista en prtesis dental para la rehabilitacin dentaria del paciente.

    Hoyuelos labiales

    Pueden estar asociados con fisura labiopalatina, con mayor frecuenciacuando estas son bilaterales. Casi siempre son bilaterales a ambos lados de lalnea media del bermelln del labio inferior.

    Causa

    Esta alteracin congnita se hereda con carcter autosmico dominante.El mecanismo de esta fstula hasta el momento no est bien explicado.

    Caractersticas clnicas

    Los hoyuelos labiales son fstulas ciegas, ubicadas como se dijo conanterioridad, a ambos lados de la lnea media, sobre la submucosa. Por logeneral pueden tener hasta una profundidad de 2 cm y comunicarse conconductos salivales menores. La mucosa que lo rodea puede ser hiperplsica,lo que causa una suave elevacin del tejido en torno al orificio, que puedetener una secrecin salival. El aspecto clnico es de marcas causadas porimpresiones de los incisivos centrales superiores (Fig. 2.11).

  • 19

    Fig. 2.11. Hoyuelos labiales.

    Tratamiento

    El tratamiento consiste en la exresis quirrgica de la fstula en todos sustrayectos, hasta la glndula salival menor.

    Fstulas preauriculares

    Las fstulas preauriculares son una malformacin congnita frecuente, queaparecen por delante de la raz del hlix del pabelln auricular y encima deltragus.

    Causa

    Tienen amplia influencia cromosomtica. Se acepta que se desarrollan bajola influencia de un factor hereditario dominante incompleto, pues con frecuenciase presentan en varios miembros de una familia.

    Patogenia

    Su origen est estrechamente ligado a restos embrionarios de los arcosbranquiales y se producen por el cierre defectuoso de los montculos de Hisderivados de los arcos branquiales I y II.

    Caractersticas clnicas

    Estas lesiones se presentan con mayor frecuencia en el sexo femenino.Pueden ser unilateral o bilateral, aparecen como un orificio de alrededor

  • 20

    de 0,5 cm de dimetro, con la piel que los rodea de aspecto normal. Tienen untrayecto fistuloso que termina en un saco ciego en el cartlago del tragus, puedentener, a veces, un curso serpiginoso e incluso con ramificacin. Por lo generalson asintomticas, sin embargo, a veces dejan, a la presin digital, escapar unlquido caseoso y ftido, y en ocasiones se infestan secundariamente y llegan aprovocar una celulitis preauricular (Fig. 2.12).

    Fig. 2.12. Fstula preauricular.

    Tratamiento

    El tratamiento consiste en la exresis quirrgica del trayecto fistuloso. Esrecomendable inyectar, a travs del trayecto, sustancias de contraste quepermitan visualizar el conducto y sus ramificaciones. Se utiliza con este fin elazul de Bonney, malaquita verde (5 mg), violeta genciana (5 mg), alcohol95 % (500 mg), y agua destilada (1000 mg). Una vez que se realiza la exresisde la fstula se sutura por planos.

    Orejas prominentes u orejas en asa

    Se trata del alejamiento del pabelln auricular del crneo, producto delaumento de tamao de la concha, lo cual origina un aumento del ngulootocraneal. Esta deformidad se acenta ms cuando hay ausencia del antihlixy de las races anteriores y posteriores de este (Fig. 2.13).

  • Fig. 2.13. Orejas prominentes u orejas en asa.

    Tratamiento

    La historia de la ciruga de las orejas se remonta a 1881 con Ely,preconizndose su evolucin con numerosas tcnicas para la correccin. En21

    la actualidad se utiliza la tcnica de Monasterio, ya que es menos agresiva y,al conformar el antihlix, este toma una forma ms armnica.

  • Trauma facial

    El macizo facial, al igual que las extremidades, es una de las partes delcuerpo humano ms expuestas a lesiones por traumas accidentales oprovocados. Estas lesiones faciales, aunque en su mayora no comprometenla vida, por ser las ms visibles del cuerpo humano tienen el privilegio depoder ser causas de deformidades muy difciles de ocultar (Figs. 3.1 y 3.2).

    Fig. 3.1. Paciente politraumatizado.

    Fig. 3.2. Paciente con secuela de trauma en regindel labio inferior.22

  • 23

    Esta eventualidad adquiere una peligrosidad mayor cuando se produce enlos nios, pues adems de las posibles cicatrices faciales que se pueden producir,los centros responsables del crecimiento y desarrollo de este macizo se puedenafectar por los traumas, lo que da lugar a defectos morfolgicos traduciblesen el futuro adulto como son: hipoplasias, atrofias o desarmonas faciales. Deigual forma, debido a que el nio an no ha desarrollado su capacidad racional,va a reaccionar ante todas las agresiones del medio en forma no reflexiva.Una sicopata puede ser el resultado de una experiencia traumtica fsica oemocional, que se puede evidenciar de forma inmediata o permanecer latentey ponerse de manifiesto solo en circunstancias muy violentas.

    En estudio realizado con 833 pacientes atendidos por presentar traumasbucofaciales 70,7 % correspondi al sexo masculino, esto se debe a que losvarones practican juegos de naturaleza ms recia y, por lo tanto, se encuentranms expuestos al trauma. La principal causa de traumas faciales en los niosse debe a las cadas.

    Tipos de heridas en tejidos blandos

    Las lesiones faciales producidas por traumas afectan con mayor frecuencialos tejidos blandos en el orden siguiente:1. Herida contusa.2. Herida incisa.3. Contusin.4. Excoriacin.5. Herida profunda.

    Tratamiento

    Por estar el nio en una fase de crecimiento y desarrollo, es propenso a lacicatriz hipertrfica, por lo que se debe extremar los cuidados en el tratamientode estas heridas en los aspectos siguientes:1. Lavado de la herida y adecuada antisepsia.2. Anestesia infiltrativa con vasoconstrictor.3. Liberar los bordes de la herida y regularizarlos.4. Sutura de los planos profundos, si estn involucrados, con material reabsorbible,

    as como, realizar los nudos invertidos hacia los planos profundos. Esto ayuda acerrar la herida y da sostn a la piel.

    5. Sutura de la piel con materiales no reabsorbibles, preferiblemente 4/0 o 5/0.6. Colocacin de un vendaje compresivo por 48 h.7. Se indica antibioticoterapia con fines profilcticos.8. Reactivacin del toxoide antitetnico.9. La sutura se retira a los 6 o 7 das (Figs. 3.3 y 3.4).

  • 24Fig. 3.3. Sutura de heridas mltiples de la cara.

    Fig. 3.4. Sutura de herida que compromete regingeniana y regin temporal.

  • 25

    Tipos de lesiones en tejidos dentario y seo

    De las lesiones que afectan los tejidos dentario y seo, el orden de frecuenciaes el siguiente:1. Prdida dentaria.2. Luxacin dentaria.3. Fractura dentoalveolar.4. Fractura dentaria.5. Fractura nasal.6. Fractura mandibular.7. Fractura maxilomalar.

    De estas lesiones, se exponen a continuacin las que son asistidas en elservicio de urgencia y su evolucin contina por el departamento de cirugamaxilofacial; debido a que el resto de las lesiones concurre al servicio deurgencia estomatolgica y su evolucin se realiza por el estomatlogo general.

    En el nio hay que tener en cuenta la gran osteognesis potencial del periostio,la rica vascularizacin y el incremento metablico, lo que provoca que lasfracturas faciales consoliden con rapidez, por lo que deben ser reducidas loms rpido posible para evitar mala unin.

    Fractura dentoalveolar

    Este tipo de lesin por lo general ocurre por un trauma frontal, lo que afectaen la mayora de los casos el segmento anterosuperior (Fig. 3.5). Debido a laposicin de este por delante del sector mandibular, por todos los medios sedebe procurar preservar los dientes permanentes que pueden haber resultadoluxados.

    El diagnstico se realiza mediante el interrogatorio, y al examen fsico secomprueba sangramiento gingival; a la palpacin, el movimiento en bloque delsegmento afectado y el desplazamiento posterior de este.

    El tratamiento de este tipo de fractura sigue la secuencia siguiente:1. Limpiar y aseptizar de forma cuidadosa la zona afectada.2. Anestesia infiltrativa con vasoconstrictor.3. Colocacin del segmento afectado en su posicin.4. Se debe tomar un fragmento de sutura de nylon gruesa la cual se coloca por la

    zona vestibular de los dientes afectados y se extiende a ambos lados hasta elsector no daado (Fig. 3.6).

    5. Se aplica resina autopolimerizable en el sector, que involucre la cara vestibulary el borde incisal (Fig. 3.7).

    6. Pasados los 21 das se retira la frula.

  • 26Fig. 3.5. Paciente con fractura dentoalveolar delsector anterosuperior.

    Fig. 3.6. Fijacin de fractura dentoalveolar.

    Fig. 3.7. Prolongacin de frula de resina.

  • 27

    Fractura nasal

    De las estructuras seas comprendidas en el tercio medio facial, la reginnasal es la ms expuesta a los traumas y a sufrir algn tipo de fractura.

    Este tipo de fractura siempre debe tratarse de urgencia debido a que eledema puede enmascararla, y pasado 5 das de producido el trauma, lareduccin de estas es muy difcil, y despus de los 7 das es casi imposible porlo rpido de su consolidacin.

    En la clnica el paciente presenta epistaxis abundante, aplanamientoanteroposterior del dorso nasal y desviacin de la pirmide nasal, sobre todo,si el trauma es lateral (Figs. 3.8 y 3.9).

    Fig. 3.8. Paciente con fractura nasal conaplanamiento anterior.

    El diagnstico es clnico y radiogrfico. Se debe utilizar vistas radiogrficaslaterales de huesos propios y de senos perinasales, tcnica de Waters, paraconstatar el desplazamiento seo y la prdida de la continuidad sea (Fig. 3.10).

    Una vez que se realiza el diagnstico, se ingresa de urgencia al nio, se leconfecciona la historia clnica y se le realiza hemograma de urgencia quecomprenda: hemoglobina, tiempo de sangramiento y de coagulacin.

    La reduccin se realiza bajo anestesia general del tipo bucotraqueal. Despusde reducida la fractura se coloca un taponamiento nasal anterior de gasa yodoformada o gasa con nitrofurazona, hay que tener en cuenta, al realizar elempaquetamiento, dejar espacio entre este y el paso nasal para la respiracin.

  • 28

    El empaquetamiento debe retirarse a las 72 h de colocado. Por ltimo seconstruye una frula de yeso (Fig. 3.11), la que se retira a los 10 o 12 das.

    En las figuras 3.12 y 3.13 se puede observar un paciente con deformidadnasal (nariz en silla de montar), ocasionada por una fractura nasal no tratadacuando el nio tena 7 aos de edad, la que se acentu con el crecimiento.

    Fig. 3.9. Paciente con fractura nasal condesviacin de la pirmide nasal.

    Fig. 3.10. Vista lateral de crneo, se observa des-plazamiento de los huesos nasales.

  • 29

    Fig. 3.11. Paciente a las 24 h de reducida la fracturanasal.

    Fig. 3.12. Vista de frente de un paciente condeformidad nasal, por fractura no tratada.

    A la edad de 14 aos se le realiz una rinoplastia con injerto osteocondral(Figs. 3.14 y 3.15).

    Se debe sealar que las restantes fracturas del tercio medio de la cara sonbastantes infrecuentes en nios, debido fundamentalmente a:1. El nio no est expuesto a traumas severos.2. En l, el tejido seo tiene mayor elasticidad que en el adulto, por su alto contenido

    de sustancia orgnica.3. Los senos perinasales se encuentran poco neumatizados.

  • 30Fig. 3.13. Vista de perfil del paciente condeformidad nasal por fractura no tratada.

    Fig. 3.14. Vista frontal del paciente despus derealizada la rinoplastia con injerto costal.

  • 31

    Fracturas mandibulares

    Las fracturas mandibulares se presentan en el nio con relativa frecuencia;la mayora de los autores sealan que la regin que ms se afecta es la condilea,seguida del cuerpo mandibular.

    Fractura subcondilea

    Este tipo de fractura por lo general ocurre debido a las cadas, con traumadirecto en la regin del mentn. Es importante, al atender un nio con heridaen dicha regin, hacer una exploracin clnica de la regin condilar.

    El diagnstico se realiza por el examen fsico y radiogrfico. Clnicamentese va a observar, cuando la fractura es unilateral, desviacin de la lnea mediahacia el lado afectado (Fig. 3.16) y dolor exquisito a la palpacin en regincondilar, adems de ausencia de los movimientos condilares trasmitidos alconducto auditivo exterior; cuando la fractura es bilateral se va a presentaruna adaquia anterior y la presencia de otros sntomas y signos. El diagnsticose corrobora por el examen radiogrfico, para el cual se utiliza una vista deTowen invertida y panormica de mandbula (Fig. 3.17).

    En cuanto al tratamiento, algunos autores plantean que cuando el cndiloest muy desplazado se debe realizar por va quirrgica y su reduccin abierta,

    Fig. 3.15. Vista de perfil del paciente.

  • 32Fig. 3.16. Paciente con trauma en regin mentoniana yfractura subcondlea derecha.

    Fig. 3.17. Vista radiogrfica de fractura subcon-dlea con gran desplazamiento.

  • 33

    aunque lo ms comn es que este tipo de fractura sea del tipo de tallo verde.Siempre se han tratado estas fracturas de forma conservadora.

    Para cuando el cndilo est desplazado, se ha confeccionado un aparatointrabucal de acrlico con calzos posteriores y una mentonera con traccinvertical, el que se utiliza alrededor de 10 das. Despus se confecciona otroaparato con gua oclusal para lograr una oclusin cntrica, y se le indicanejercicios de apertura y cierre mandibular por 30 das, de esta forma se lograresultados satisfactorios (Fig. 3.18).

    Fig. 3.18. Aparato intrabucal con gua oclusal para lafisioterapia.

    Fractura de cuerpo mandibular

    Este tipo de fractura con frecuencia se produce por impacto directo en elcuerpo mandibular. Los signos clnicos son los mismos que en el adulto: aumentode volumen, mal oclusin, imposibilidad para los movimientos mandibulares,equimosis sublingual y movilidad de los fragmentos.

    El diagnstico se corrobora con imgenes radiogrficas, tales como: lateraloblicua (del lado afectado), anteroposterior de mandbula y panormica.

    El tratamiento depende del grado de desplazamiento de la fractura:1. Cuando la fractura no est desplazada el tratamiento es conservador. Se

    construye una frula de acrlico fenestrada con la cara oclusal de los dienteslibre, y alambre circunferencial a ambos lados de la fractura (mesial y distal) yun alambre circunferencial del otro lado, para que la frula no bascule. Lafrula se retira a las 5 semanas (Figs. 3.19 y 3.20).

    2. Cuando la fractura es desplazada (poco frecuente), se realiza el tratamientoquirrgico del foco de fractura, y se realiza osteosntesis en el borde mandibular,hay que tener cuidado de no daar los posibles folculos dentarios. Se construyeuna frula fenestrada con las mismas caractersticas que en las fracturas nodesplazadas.

  • 34Fig. 3.19. Frula fenestrada mandibular ymodelos de yeso.

    Fig. 3.20. Paciente con fractura mandibular decuerpo con frula fenestrada colocada.

    Fig. 3.21. Paciente con herida en regin geniana yfractura mandibular desplazada.

  • En los nios no se debe realizar fijacin maxilomandibular (Figs. 3.21 y 3.22).En ambos casos, en los primeros 7 das del posoperatorio se indica dieta

    blanda, adems de medidas analgsicas y antibioticoterapia de profilaxis.

    Fig. 3.22. Vista radiogrfica panormica de la pacientede la figura anterior.35

  • Neoplasias benignas del complejo bucofacial

    En este captulo no se describen las neoplasias benignas de diferentesorgenes, sino las que, durante los aos dedicados a la atencin peditrica, sehan observado y atendido con mayor frecuencia.

    Papiloma

    Es una neoplasia del epitelio de revestimiento, que sobresale de la mucosabucal a la que est unida generalmente por una base pediculada.

    La causa en los nios est asociada a traumas, aunque no se puede descartarque su origen est asociado a los virus.

    Caractersticas clnicas

    Afecta a ambos sexos, aparece como un crecimiento exoftico, deconsistencia dura y fibrtica, unido a la mucosa por su parte ms estrecha. Lacoloracin vara, puede ser igual al de la mucosa o algo rojizo o blanquecino,de acuerdo con el grado de queratina. Por lo general no sobrepasan elcentmetro de tamao y en el nio las zonas ms afectadas de localizacin sonel labio inferior y la lengua (Fig. 4.1).

    Tratamiento

    El tratamiento es su exresis, lo que no presenta ningn tipo de dificultadporque por lo general el acceso es fcil. Antes de la exresis se realiza laasepsia; se utiliza anestesia tpica y se infiltra en la base menos que 1,4 de36

    carpule y, con electrobistur, se realiza la exresis desde la base. Con estemtodo nunca se ha tenido ningn tipo de complicaciones ni recidivas.

  • 37

    Fig. 4.1. Paciente con un papiloma en caraventral de la lengua.

    Fibroma

    Es una neoplasia benigna del tejido conjuntivo fibroso, cuya causa no estdefinida, aunque su aparicin se asocia con el trauma en los nios. Su frecuenciapor lo general se debe al hbito de morderse el labio y la lengua.

    Caractersticas clnicas

    El fibroma afecta ambos sexos. Los sitios predilectos de aparicin en elnio son: el labio inferior, el vrtice de la lengua y sus bordes. Se caracterizapor un aumento de volumen submucoso, bien circunscrito, normocoloreado oligeramente ms plido que la mucosa circundante. Es de consistencia dura yelstica y su base es ssil (Fig. 4.2).

    Fig. 4.2. Fibroma en labio inferior.

  • 38

    Tratamiento

    Para la exresis se utiliza el mismo mtodo que para el papiloma, cuandoson de ms o menos 0,5 cm de dimetro. Cuando son mayores, se utiliza parala exresis una incisin elptica que abarque toda la lesin, se efecta hemostasiay se sutura la mucosa bucal con catgut cromado 3/0 o seda 3/0.

    Hemangioma

    Son lesiones benignas originadas de vasos sanguneos, que producenconductos vasculares bien formados. Suelen presentarse en el recin nacido ypueden corresponder a hamartomas congnitos (crecimiento focal excesivode clulas y tejidos normales y maduros, en tejidos de rganos formados porelementos celulares idnticos) o neoplasias benignas dependientes de defectoscongnitos.

    Existen varias modalidades de hemangiomas de las cuales la ms frecuenteen el nio es el hemangioma cavernoso.

    Caractersticas clnicas

    Aparecen en la cabeza y el cuello entre 50 y 60 %, no existe predileccinpor regiones anatmicas especficas de la cara y la cavidad bucal.

    Los hemangiomas cavernosos forman elevaciones mal circunscritas,de color azulado o purpreo, de bordes no limitados por su tendencia apenetrar en el tejido subcutneo, es de consistencia blanda y no esdo lo rosa . En ocas iones es tas l e s iones se u lce ran e in fec tansecundariamente (Fig. 4.3, 4.4).

    Tratamiento

    Se han empleado diferentes formas, desde la inyeccin de la lesin consustancias esclerosantes, para provocar t romboembolismo, hastaradiaciones.

    En el servicio de ciruga maxilofacial del Hospital Infantil UniversitarioPedro Borrs se ha utilizado desde hace mucho tiempo, en una primerafase, mantener una conducta expectante evolutiva, despus de los 4 aosse comienza a infiltrar la lesin con esteroides, los ms utilizados son labetametazona o triamcinolona de depsito 1mL/cm2, una vez por semanadurante 10 semanas, esperar un tiempo para observar la evolucin de lalesin y, si es necesario, se repite el ciclo y, si no, se realiza la exresis.

  • 39

    Fig. 4.3. Hemangioma en regin parotdea derecha.

    Fig. 4.4. Hemangioma en labio superior.

    En la actualidad se utiliza interfern con una dosis de 20 000 U/kg de peso intra-lesional, con una frecuencia semanal (al inicio, se van ha producir cambios clnicos,la frecuencia de aplicacin disminuye de cada 15 das hasta 1 mes). Antes de utilizarel interfern es necesario realizarle al paciente estudio clnico que debe incluir:1. Hemograma.2. Tiempo de sangramiento.

  • 40

    3. Tiempo de coagulacin.4. Eritrosedimentacin.5. Glucemia.6. Perfil heptico.7. Perfil renal.8. cido rico.

    Una vez que se produce la fibrosis, se realiza la exresis de la lesin o de lapiel exuberante remanente (Figs. 4.5 y 4.6).

    Fig. 4.5. Hemangiomas en ambos prpados supe-riores (preoperatorio).

    Fig. 4.6. La misma paciente de la figura anterior,varios aos despus de operada.

    Linfangioma

    Son mucho menos frecuentes que los hemangiomas. Al igual que estos, esposible que sean ms malformaciones de los vasos linfticos (hamartomas)que verdaderas neoplasias. A menudo existen en el nio al nacer y se localizan

  • 41

    con mayor frecuencia en cabeza, cuello y extremidades; por lo general afectanla mejilla y la lengua. Al igual que el hemangioma, la causa no est definida.

    Caractersticas clnicas

    Es frecuente su aparicin durante los primeros 5 aos de edad. Songeneralmente difusos, y forman en ocasiones verdaderas masas voluminosas,la piel se observa lisa y normocoloreada, puede existir ligero aumento de latemperatura, es de consistencia fluctuante y no doloroso a la palpacin. Cuandose presentan en la lengua producen macroglosia (Figs. 4.7 y 4.8).

    Fig. 4.7. Linfangioma en hemicara derecha.

    Fig. 4.8. Linfangioma lingual.

  • 42

    Tratamiento

    Aunque es una lesin benigna, tiene un tipo de crecimiento que se extiendeentre los espacios de menor resistencia, por lo que su tratamiento es difcil, yaque no responde igual que el hemangioma. Con frecuencia la exresis completaes imposible, y se realiza la intervencin quirrgica, con fines estticos. Cuandoson pequeos lo ms aconsejable es mantener una conducta expectante.

    Odontomas

    De las neoplasias de origen odontognico es casi la nica que est presenteen el nio. Es una alteracin del desarrollo o malformacin de origen dentarioy en la mayora de los casos est asociada a un diente no erupcionado o ausente.

    Caractersticas clnicas

    Por lo general, el nico signo clnico es la ausencia de un diente no brotadoo un hallazgo radiogrfico cuando est asociado a un diente supernumerario.

    La imagen radiogrfica vara segn el tipo de odontoma. Cuando este escomplejo produce una imagen opaca de densidad variable y de forma irregular;cuando es compuesto, la imagen consiste en mltiples formaciones radiogrficasopacas pequeas, de estructuras similares al diente, lo que hace que se encuentrenrodeadas por un espacio radiogrfico lcido bien definido (Fig. 4.9)

    Fig. 4. 9. Radiografa periapical de odontoma enregin anterosuperior.

  • 43

    Tratamiento

    El tratamiento es igual que en el adulto, la exresis quirrgica, ya que con eltiempo se pueden desarrollar procesos qusticos muy destructivos (Fig. 4.10).

    Fig. 4.10. Pieza quirrgica de un odontoma.

    Displasia fibrosa

    Aunque no es una alteracin neoplsica, se incluye en este captulo por lafrecuencia con que aparece en edades infantiles. Su forma de aparicin mscomn es la displasia fibrosa monosttica de los maxilares (Fig. 4.11).

    La causa es desconocida, aunque algunos autores la asocian con: traumas,fenmenos reparativos anormales o defectos del desarrollo.

    Fig. 4.11. Paciente con displasia fibrosa en elmaxilar del lado derecho.

  • Caractersticas clnicas

    Puede afectar el maxilar y la mandbula, es de desarrollo lento, se caracteriza44

    por aumento de volumen que puede afectar la cortical vestibular y lingual,aunque por lo general, respeta una pequea lmina de la cortical. Esta lesinno provoca dolor.

    A los rayos X se caracteriza por una imagen radiogrfica lcida semejantea un quiste, a veces dentro de estas reas hay zonas radiogrficas opacas ode aspecto punteado (Fig. 4.12).

    Fig. 4.12. Vista radiogrfica de displasia fibrosaen regin mandibular izquierda.

    Tratamiento

    En los nios se aconseja retrasar el tratamiento quirrgico, ya que, con elcrecimiento esqueltico, se puede detener su proliferacin. Solo se realiza laintervencin quirrgica de remodelado cuando la deformidad es muy grande.

  • Principales lesiones qusticasdel complejo bucofacial

    El quiste es una estructura con paredes propias: una externa de tejidoconectivo fibroso y una interna de tejido epitelial. Forman una cavidad encuyo interior pueden contener un material lquido, semilquido o caseoso, dondeaparecen con bastante frecuencia cristales de sustancia lpida, en especial decolesterina, producidas a partir del metabolismo de la pared qustica. Por eso,cuando se realiza la biopsia por aspiracin (BAAF) en una cavidad, esimportante examinar el lquido que se extrae.

    No se hace referencia a la clasificacin de los quistes de la regin cervico-facial, que se puede encontrar en los tratados de Patologa y ciruga maxilo-facial, sino que se exponen las estructuras qusticas ms comunes en los nios.

    Quiste tirogloso

    Es una afeccin de origen embrionario, debido a la persistencia de parte delconducto tirogloso. Aparece en los primeros aos de edad y se extiende desdeel agujero ciego de la lengua hasta la parte media del cuello, en el huesohioides; puede persistir un trayecto fistuloso. En ocasiones existe una fstulatiroglosa, a consecuencia quizs de un quiste previo que se ha abierto.

    Caractersticas clnicas

    El quiste tirogloso se presenta como aumento de volumen, de formaredondeada en la lnea media del hueso hioides, la piel que lo cubre esnormocoloreada. No est adherido a planos superficiales, su consistencia esrenitente, poco desplazable y sigue los movimientos de la lengua en ladeglucin. Por su unin al agujero ciego de la lengua suele seguir losmovimientos de esta hacia delante, ascendiendo de su posicin (signo deHamilton Bailey) (Figs. 5.1 y 5.2).45

  • 46Fig. 5.1. Vista frontal de un quiste tirogloso.

    Fig. 5.2. Vista de perfil del paciente anterior.

  • 47

    Tratamiento

    El tratamiento es la exresis quirrgica bajo anestesia bucotraqueal. Serealiza la incisin siguiendo las lneas de tensin de la piel; se efecta diseccinroma hasta la base de la lengua; casi siempre hay que realizar corte del huesohioides en su parte media, ya que el conducto atraviesa el hueso; se realizahemostasia, y se sutura el plano profundo con catgut crmico 3/0 y la piel consutura no reabsorbible 4/0 o 5/0; de 5 a 7 das se retira la sutura de piel.

    Quiste dermoide

    Al igual que el quiste tirogloso es una afeccin congnita, que aparece conmayor frecuencia alrededor de las rbitas, en la nariz, regin nasofrontal, enel cuello, en la cavidad bucal y en los ovarios. Surge de algn resto ectodrmicoprimitivo incluido en el lugar de fusin de una hendidura fetal.

    En estudios realizados en 155 pacientes en edad infantil, se encontr que, elquiste dermoide ubicado alrededor de la ceja (quiste de cola de ceja) fue elms frecuente, presente en 44 pacientes.

    Caractersticas clnicas

    El quiste dermoide no tiene predileccin por sexo y raza. Se caracteriza poraumento de volumen subcutneo bien definido; la piel est normocoloreada; eltamao vara desde 1 hasta 3 cm de dimetro; no est adherido a los planossuperficiales ni profundos, por lo que es movible con facilidad; su crecimientoprovoca un socavado seo en la ceja; la consistencia es blanda, dando sensacinsimilar al caucho (Fig. 5.3).

    Fig. 5.3. Paciente con quiste dermoide en reginciliar derecha.

  • 48

    Tratamiento

    El tratamiento consiste en la exresis del quiste, que en el nio siempre serealiza bajo anestesia general (bucotraqueal). La exresis no constituye ningunadificultad y en el momento de realizar la incisin se debe tener cuidado de queesta sea paralela al borde superoexterno de la ceja, lo que evita la visibilidadde la cicatriz.

    Quiste dentgero

    De los quistes que afectan los maxilares es el de mayor frecuencia. En losnios, por las caractersticas del hueso, tienen crecimiento rpido y alcanzangran tamao. Los dientes que con frecuencia estn involucrados, son losterceros molares inferiores y los caninos superiores.

    Caractersticas clnicas y radiogrficas

    Aumento de volumen por expansin de las corticales, que cuando es enzona del tercer molar inferior, puede provocar asimetra facial; tambinprovocan desplazamiento de los dientes vecinos. A la palpacin, la consistenciaes renitente. A los rayos X se observa una imagen radiolcida asociada a lacorona del diente no erupcionado (Figs. 5.4 y 5.5).

    Fig. 5.4. Vista panormica de un quiste dentgero en la mandbula.

  • 49

    Fig. 5.5. Pieza quirrgica del quiste dentgero.

    Tratamiento

    El tratamiento no difiere del que se realiza en el paciente adulto, que consisteen la enucleacin del quiste y la exresis del diente comprometido. Cuandoalcanza gran tamao, hay que realizar la intervencin quirrgica bajo anestesiageneral (nasotraqueal).

    Quistes de retencin salival

    Son bastante frecuentes en la infancia. Entre estos se encuentran el mucoceley la rnula.

    Mucocele

    Es una cavidad formada por tejido conectivo y tapizado por tejido degranulacin; contiene en su interior un lquido mucoso.

    Con relacin a la causa, casi siempre se debe a trauma que lesiona elconducto excretor de una glndula salival menor, lo que produce con lacicatrizacin la obstruccin de este, e impide la salida de la saliva.

    En cuanto a las caractersticas clnicas, los mucoceles se desarrollan endiferentes zonas de la mucosa de la cavidad bucal, en diferentes regiones enel nio. Su aparicin es ms frecuente en el labio inferior (Fig. 5.6) y en el

  • 50

    tercio anterior de la lengua en su cara dorsal (Fig. 5.7). Es un aumento devolumen bien delimitado, su tamao puede ser desde algunos milmetros hastams o menos 2 cm; pueden ser superficiales con la mucosa que lo cubre lisa yligeramente azulada de consistencia blanda; tienen tendencia a romperseespontneamente, para formarse de nuevo.

    Fig. 5.6. Mucocele en labio inferior.

    Fig. 5.7. Mucocele en cara dorsal de la lengua.

    El tratamiento consiste en la exresis.En el nio, durante aos, se ha realizado su eliminacin con electrobistur,

    previa asepsia y colocacin de disolucin anestsica de superficie; se infiltraanestesia menos de 1,4 de carpule; se elimina con el electrobistur la partesuperior o externa. Este proceder quirrgico es sencillo y ha demostrado, atravs del tiempo, buenos resultados.

  • Rnula

    Es un quiste de retencin similar al mucocele, que aparece en la parte anteriory lateral del suelo bucal; se relaciona con la glndula sublingual.

    Las caractersticas clnicas consisten en aumento de volumen bien definidode 2 a 5 cm de dimetro; de color azulado; superficie lisa; consistencia blandaque puede romperse espontneamente y reproducirse de nuevo (Fig. 5.8).51

    Fig. 5.8. Vista de una rnula.

    En cuanto al tratamiento, durante aos se ha realizado su eliminacin con elmismo proceder del mucocele.

  • Anquilosis de la articulacintemporomandibular

    Se entiende por anquilosis temporomandibular, la fusin del cndilomandibular con la superficie articular del hueso temporal. Esta afeccin notiene predileccin por el sexo, puede aparecer en cualquier edad, pero lamayora de las veces se presenta durante la infancia, lo que provoca severosdaos estticos y funcionales.

    Anquilosis en nios

    En los nios, cuando la anquilosis es congnita, ocurre en edades tempranas.Con la imposibilidad para la apertura bucal, se producen paulatinamentecambios anatmicos y funcionales en el lado afectado, hay relajacin de losmsculos temporal, masetero y pterigoideo interno, los cuales en un perodode meses o aos sufren atrofia con poco poder de contraccin. La oclusindentaria est afectada y poco a poco aumenta su deterioro debido a la prdidadentaria por caries ocasionadas por la deficiente higiene bucal. Existen, adems:restriccin en la dieta, dificultades en el habla, posibles problemas respiratoriosy falta de crecimiento mandibular, factores que ocasionan disturbios estticosy psquicos.

    Causa

    Todos los autores coinciden en que la anquilosis se ocasiona con mayorfrecuencia por infecciones o traumas, como se relacionan a continuacin:1. Infecciones:

    a) Absceso parafarngeo.b) Absceso infratemporal.c) Absceso parotideo.52

  • 53

    d) Otitis crnica.e) Artritis reumatoidea supurativa.f) Osteoartritis.g) Fiebre reumtica.h) Lupus eritematoso diseminado.

    2. Traumas:a) Fracturas.b) Traumas de baja intensidad que provocan sangramiento en la articulacin.

    3. Congnita:a) Posicin anmala del feto durante su vida intrauterina.b) Trauma durante el desplazamiento por el canal pelviano.c) Trauma obsttrico.

    En el nio la causa fundamental es el trauma.

    Caractersticas clnicas y radiogrficas

    Existe disminucin de la apertura bucal o imposibilidad para realizarla; sies unilateral, el mentn y la lnea media mandibular van a estar desviadoshacia el lado afectado y, si es bilateral, va a existir retrusin del mentn y delos dientes inferiores, siendo el perfil convexo; a la palpacin de la regincondilar se constata ausencia del movimiento condilar (Fig. 6.1).

    Fig. 6.1. Paciente con anquilosis congnita de laarticulacin temporomandibular del lado izquierdo.

    En la radiografa se observa formacin irregular o anormal debido a la fusincondilar, que puede extenderse, medialmente en bloque hasta 3,5 cm de ancho,en la parte anterior puede minimizar o eliminar la escotadura sigmoidea y, enocasiones, la apfisis coronoides estar fusionada al arco cigomtico (Fig. 6.2).

  • 54

    En la figura se observa imagen radiogrfica opaca densa que involucra regincondilar y escotadura sigmoidea.

    Se pueden utilizar vistas radiogrficas: posteroanterior de mandbula, lateralde mandbula y panormica.

    En la actualidad existen tcnicas especficas para la articulacintemporomandibular, as como, estudios de alta tecnologa, tales como: latomografa computarizada, resonancia magntica y tomografa tridimensional.

    Tratamiento

    En el nio el tratamiento temprano se impone para restablecer la funcin, ycon ello, reducir las anomalas secundarias que se producen.

    Blair (1914), bas el tratamiento de la anquilosis temporomandibular en cuatroprincipios, los cuales son:1. Incisin preauricular (Fig. 6.3).2. Exresis de un segmento ancho de hueso.3. Interposicin de algn material para prevenir el contacto.

    Se han utilizado sustancias aloplsticas como: metilmetacrilato, silicona,lacrn y tefln. Sustancias autgenas como: dermis, fascia, msculo, hueso,cartlago o ambos. En los casos tratados en el servicio de ciruga de maxilofacialdel Hospital Infantil Universitario "Pedro Borrs Astorga", nunca se haninterpuesto ningn tipo de material, y s se hace mucho nfasis y es un principio,la realizacin de fisioterapia posoperatoria (movimientos mandibulares).

    Fig. 6.2. Vista radiogrfica panormica que muestraanquilosis izquierda.

  • 55

    Fig.6.3. Fotografa que muestra la incisinpreauricular.

    Fig. 6.4. Mtodo empleado antes de 1983.

    En la atencin peditrica, se aplican al nio portador de anquilosis los mismosmtodos de atencin que en el adulto (Fig. 6.4).

  • 56

    Como va anestsica se utilizaba la traqueotoma; en el posoperatorio seempleaba un abreboca lateral y la capelina ceflica de yeso para realizar unatraccin vertical con alambre, lo cual constitua un procedimiento muyengorroso.

    Es a partir de mediados de la dcada del 80 que se comienza a utilizar elbroncoscopio de fibras pticas para realizar la anestesia nasotraqueal. Seconstruy un aparato intrabucal de acrlico con un tornillo de expansin a amboslados, y acrlico para su oclusin en los dientes posteriores inferiores, con loque se logra mantener al paciente con la apertura bucal, el cual se retira solopara su alimentacin y la fisioterapia (Figs. 6.5 y 6.6).

    Fig. 6.5. Aparato intrabucal que se utiliza paramantener la apertura bucal.

    Fig. 6.6. Paciente portador de anquilosis conaparato intrabucal en posicin.

  • 57

    Adems, a todos los pacientes con anquilosis de la articulacin temporo-mandibular que se han tratado, junto con la condilectoma, se ha realizado lacoronoidectoma para evitar la accin de los msculos elevadores y retrusivosde la mandbula (temporal, masetero y pteregoideo interno), as como sureinsercin en un nuevo patrn funcional.

    La fisioterapia se mantiene por largo tiempo en aquellos casos que, a pesarde mantener la apertura bucal, presentan discrepancias oclusales y alteracionesestticas; se espera que el nio haya aumentado su crecimiento y se realizadistraccin (elongacin) osteognica, monodireccional o bidireccional, acordea lo indicado en las medidas cefalomtricas. Si el nio mantiene una oclusinbalanceada y el problema es esttico, alrededor de los 14 aos de edad serealiza ciruga del mentn, ya sea de avance, de rotacin, o de ambos a la vez.

    En las figuras (Figs. 6.7; 6.8 y 6.9) se observa un paciente de 3 aos de edad conanquilosis del lado izquierdo, al ao en el posoperatorio y a los 16 aos de edad.

    Fig. 6.8. Fotografa posoperatoria de la pacienteanterior.

    Fig. 6.7. Paciente de 3 aos de edad con anquilosiscongnita de la articulacin.

  • Fig. 6.9. Paciente anterior, a los 16 aos de edad.

    A esta paciente posteriormente se le realiz distraccin osteognicamonodireccional del lado afectado, en la cual qued pendiente unamentonoplastia de avance y rotacin de la lnea media.58

  • 59

    Celulitis facial

    La piel y los tejidos blandos de la cara son asientos de procesos spticos,pero esta zona del cuerpo adquiere importancia particular por su relacin condeterminadas estructuras anatmicas y funcionales de gran importancia, estasson: los ojos, la boca, fosas nasales, odos y otras estructuras, que, adems deimprimirles determinadas caractersticas, le imponen un pronstico grave.

    Celulitis odontgena

    La celulitis facial se presenta en cualquier edad, pero en los nios adquierencon frecuencia caractersticas propias, influye sin duda el hecho de que, en losinfantes, los procesos spticos se difunden con mayor rapidez debido a laamplitud de los espacios medulares del hueso; adems, de forma inmediata,hay toma del estado general por las caractersticas del metabolismo de ellos,el desarrollo gradual de la inmunidad e hipersensibilidad, lo que en conjuntoproduce una marcada deshidratacin. Es por esto que la celulitis facial en elnio se considera de mayor gravedad que en el adulto, y tienen siempre criteriode ingreso hospitalario.

    La gran mayora de las infecciones bacterianas de los maxilares son deorigen odontgeno, las que se manifiestan de forma muy diferente con unaescala variable del cuadro clnico; desde los procesos inocuos bien delimitados,hasta los progresivos y difusos, que pueden desarrollar complicaciones quelleven al paciente a un estado crtico con peligro, incluso para la vida.

    Causa

    En los nios los procesos spticos odontgenos se deben con mayorfrecuencia a la caries dental, debido a que el infante no ha adquirido concienciade la importancia de la higiene bucal. Tambin se puede ocasionar en menorescala por fractura dentaria con afectacin de la pulpa, traumatismos,

  • 60

    tratamientos estomatolgicos incorrectos, infecciones posquirrgicas, restosradiculares y accidentes eruptivos.

    Aunque an no est claro cules son los microorganismos causales y culesagentes de infeccin secundaria, los que con mayor frecuencia se han encontradoson: aerobios como: estafilococos dorado y blanco, estreptococos pigenos yenterococos; anarobios como estreptococos B, fusobacterias y peptococos.

    Caractersticas clnicas

    Se caracteriza por aumento de volumen difuso que involucra ms de unaregin anatmica (Fig. 7.1), lo cual provoca una marcada asimetra facial.

    Fig. 7.1. Paciente con celulitis odontgena quetoma varias regiones faciales y del cuello.

    La consistencia vara desde blanda y fluctuante hasta dura y leosa, endependencia de la severidad de la infeccin; la piel de la zona est lisa, brillante,hipertrmica, enrojecida, y hay presencia de dolor que por lo general es intensoe insoportable. Puede existir halitosis, trismos, disfagia y dificultad a larespiracin y a la masticacin. El paciente, adems, puede alcanzar fiebrealta, tener adenopatas regionales, anorexia y cefalea, tensin arterial elevada,as como la frecuencia cardaca y respiratoria.

    En los exmenes de laboratorio se observa que el recuento leucocitarioest aumentado con elevado nmero de polimorfonucleares y clulas jvenes(desviacin hacia la izquierda); la eritrosedimentacin es elevada y puede existirdesequilibrio electroltico.

  • 61

    Tratamiento

    Los pacientes de edad infantil que presentan celulitis facial deben seratendidos en el segundo nivel de atencin y con criterio de ingreso.

    Una vez ingresados se debe dar los pasos siguientes:1. Confeccionar la historia clnica.2. Realizar anlisis complementarios fundamentales como:

    a) Hemograma.b) Leucograma con diferencial.c) Eritrosedimentacin.

    3. Canalizar una vena para establecer hidratacin de sostn, se utiliza en especfico3 tipos de disoluciones:a) Disolucin glucofisiolgica.b) Dextrosa a 5 %.c) Disolucin salina.

    De estas 3 disoluciones la ms recomendable es la glucofisiolgica, por laconveniencia de que se le administra glucosa y cloruro de sodio. Quedasolo aadir a la disolucin potasio (2 mL por cada 100 mL de disolucin)despus que el paciente orine. Esta disolucin se debe suministrar 1000 mLen 24 h para satisfacer las necesidades de hidratacin y metablicas, y seemplea la escala siguiente:

    500 mL 12 h250 mL 6 h125 mL 3 hA 24 gotas/min

    4. Antibioticoterapia:Se le suministra el antibitico por va intravenosa, teniendo en cuenta que ladosis debe calcularse por kilogramo de peso; cada antibitico en susespecificaciones plantea la dosis mnima y mxima:a) Penicilina G sdica: 50 000 a 250 000 U/kg/da, en 4 dosis por va i.v., segn

    la severidad de la lesin.b) Penicilina rapilenta: 25 000 a 50 000 Ud/kg/da, de 1 a 2 dosis por va i.m.c) Cefazolina: 25 a 50 mg/kg/da, cada 6 u 8 h. Dosis mxima: 100 mg/kg/da,

    por va i.v. o i.m.d) Cefatoxina: 100 a 150 mg/kg/da, dividida en 2 o 4 dosis; se puede incrementar

    a 200 mg/kg/da, si es necesario por va i.v. o i.m.Estos son los antibiticos ms utilizados aunque existe gran cantidad deestos, es recomendable antes de su utilizacin consultar el Formularionacional de medicamentos.

  • 5. Indicar termoterapia. Fomentos hmedos tibios de disolucin salina, as comobuches el mayor tiempo posible.

    6. Control de la temperatura, ya que una temperatura elevada mantenida por encimade 38 C, produce convulsiones, lo que puede dejar secuelas cerebrales que setraducen posteriormente como foco epilptico.

    7. Incisin y drenaje. Una vez que est fluctuante la regin y localizada la infeccin,se impone la incisin y drenaje; en algunas ocasiones hay que realizarla bajoanestesia general, momento que se aprovecha para eliminar la causa, si esta esun diente incurable o resto radicular.

    8. Dieta. Acorde al grado de impotencia funcional que presente.h) El pronstico siempre debe ser de grave o de cuidado.62

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    Ciruga maxilofacial peditricaPortadillaPortadaPgina_legalAgradecimientosPrefaciondice

    Captulo 1. Consideraciones generalesCaptulo 2. Malformaciones congnitas bucofacialesCaptulo 3. Trauma facialCaptulo 4. Neoplasias benignas del complejo bucofacialCaptulo 5. Principales lesiones qusticas del complejo bucofacialCaptulo 6. Anquilosis de la articulacin temporomandibularCaptulo 7. Celulitis facialBibliografa

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