Cirugia maxilofacial pediatrica

CIRUGÍA MAXILOFACIAL PEDIÁTRICA

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Dr. Jorge Levi AlfonsoEspecialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial

Profesor Auxiliar Facultad de Estomatología ISCMCH

La Habana, 2007

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CIRUGÍA MAXILOFACIAL PEDIÁTRICA

Edición: Dra. Giselda Peraza RodríguezDiseño y realización de cubierta: Manuel P. Izquierdo CastañedaEmplane: Isabel M. Noa Riverón

© Jorge Levi Alfonso, 2007.© Sobre la presente edición,

Editorial Ciencias Médicas, 2007.

Editorial Ciencias MédicasCalle I No. 202 esquina Línea, El VedadoLa Habana10400, CubaCorreo electrónico: [email protected]éfonos: 832 5338, 838 3375

Levi Alfonso, Jorge. Cirugía maxilofacial pediátrica. / JorgeLevi. Alfonso. La Habana: Editorial CienciasMédicas, 2007. 80 p. il.

�Bibliografía�: p. 63-67ISBN 978-959-212-233-8

WU 610

1. CIRUGIA BUCAL2. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

ORALES3. ODONTOPEDIATRIA

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Agradezco, en primer lugar al profesor Dr. Ney D�ou Azón,porque desde mi época de estudiante me inculcó el interéspor la atención al niño y me transmitió de forma desinteresadasus conocimientos y experiencias.

A los profesores Joaquín Urbizo Velez y Oviedo PérezPérez, sin cuya ayuda y apoyo hubiera sido imposible larealización de este libro.

A la licenciada Mayra Fernández Perón, que colaboró enla redacción.

A la compañera Mirtha Velázquez, por su valiosacooperación en la terminación de este trabajo.

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Prefacio

La Cirugía Maxilofacial surgió en Cuba en los años sesenta como unaespecialidad estomatológica. Durante años se han formado alumnosde pregrado, así como especialistas, y se ha acumulado una ampliaexperiencia en la docencia y en la asistencia a pacientes con alteracionesbucofaciales. De ahí que se ha hecho necesario recoger toda lainformación y los conocimientos adquiridos en un libro que pueda serutilizado, no solo como obra de texto, sino también, como material deconsulta en el trabajo diario y práctico del estomatólogo y de lasdiferentes especialidades estomatológicas.

El alcance de la especialidad es muy amplio, pero nuestra labor durantemás de dos décadas dedicadas a la atención de niños con este tipo dealteraciones nos permite, y de hecho lo consideramos una obligación,trasladar a otros nuestros conocimientos.

Con este trabajo no se pretende sentar pautas en el diagnóstico ytratamiento de las lesiones bucofaciales en el niño; se incluyen las quecon mayor frecuencia se han observado y atendido por más de 20 añosdedicados a la atención pediátrica.

Además, no se tienen en cuenta aquellas entidades cuyo cuadro clínicoy tratamiento no difieren en mucho a los del paciente adulto.

Es nuestro propósito que este libro sea de utilidad en la formación delos alumnos de pregrado y posgrado, que carecen de información conrelación a la atención pediátrica en Cirugía Maxilofacial, así como deconsulta a las diferentes especialidades estomatológicas.

AUTOR

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Índice

Capítulo 1 Consideraciones generales/ 1

Capítulo 2 Malformaciones congénitas bucofaciales / 6

Capítulo 3 Trauma facial/ 22

Capítulo 4 Neoplasias benignas del complejo bucofacial/ 36

Capítulo 5 Principales lesiones quísticas del complejo bucofacial/ 4 5

Capítulo 6 Anquilosis de la articulación temporomandibular/ 52

Capítulo 7 Celulitis facial / 59

Bibliografía / 63

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Consideraciones generales

Ninguna rama de la medicina tiene mayor alcance, mayores responsabilidadesni más dilatadas posibilidades que la atención pediátrica. El objetivo deltratamiento en el niño es permitir que este llegue a la edad adulta en un perfectoestado de desarrollo físico, mental y social. El profesional que se dedica a laatención de los infantes tiene que estar familiarizado con la embriología, elcrecimiento, así como, con las enfermedades y trastornos sicológicos propiosde la edad infantil.

Embriología de la cara

La cara se deriva de 7 esbozos:1. Dos procesos maxilares.2. Dos procesos mandibulares.3. Dos procesos nasolaterales.4. Un proceso nasal medio.

Los procesos maxilares y mandibulares provienen del primer arco branquial,mientras que el nasal medio y los dos nasolaterales se originan en los procesosfrontonasales, y estos, a su vez, de la prominencia que cubre el cerebro anterior(Figs. 1.1 y 1.2).

En la etapa inicial, el centro de las estructuras faciales en desarrollo es unadepresión ectodérmica que es llamada estomodeo. Los procesos mandibularesse advierten caudalmente al estomodeo; los procesos maxilares, lateralmente,y la prominencia frontal, elevación algo redondeada, en dirección craneal.

Durante la quinta semana de vida intrauterina aparecen dos pliegues decrecimiento rápido, los procesos nasolaterales y nasal medio.

Los procesos nasolaterales forman las alas de la nariz, y el proceso nasalmedio origina la porción media de la nariz, el labio superior maxilar y todo elpaladar primario. En consecuencia, en la formación del labio superior participa

Fig. 1.1. Vista lateral de un embrión de cuatro semanas.

el proceso nasal medio y los dos procesos maxilares; estos últimos, además,se fusionan con los procesos mandibulares para formar el carrillo (Fig. 1.3).

El cartílago del primer arco branquial consiste en una porción dorsal ypequeña llamada proceso maxilar, y una porción vertical mucho mayor: elproceso mandibular o cartílago de Meckel. La mandíbula se formasecundariamente por osificación intramembranosa del tejido mesodérmico querodea al cartílago de Meckel.

A expensas de los procesos mandibulares, que se fusionan uno a otro, seregenera el labio inferior. Además, del primer arco branquial se originan losmúsculos de la masticación y del segundo arco branquial, los músculos de laexpresión facial.

Fig. 1.2. Vista lateral y frontal de un embrión de cuatro semanas.

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Fig. 1.3. Vista frontal de un embrión a la quinta y sexta semanas.

Crecimiento y desarrollo de la cara

El macizo facial es una estructura ósea suspendida de la parte anterior einferior de la base craneana, formada, esta última, por 14 huesos, y se extiendedesde la sutura frontonasal, punto nasión, hasta el punto mentoniano.

De la relación entre el macizo frontal con el cráneo depende el crecimientode los huesos que lo componen; mientras que su posición en el espacio esfunción del crecimiento de la base que lo sustenta.

En su crecimiento anterior el cráneo proyecta la cara, mientras que todo elcrecimiento posterior de los huesos faciales se traduce en un desplazamientode la cara hacia delante. El crecimiento y desarrollo facial depende delcrecimiento de los huesos de la cara, de los de la base del cráneo y de los dela bóveda craneana. En el patrón de crecimiento facial influye: la función y elcrecimiento de las cavidades sinusales; la erupción dentaria; el aumento de laactividad muscular; el crecimiento de las apófisis alveolares, y otros factoresde orden general.

El crecimiento facial se efectúa en tres dimensiones:1. Lateral o crecimiento transversal. El crecimiento en latitud tiene lugar por: la

aposición ósea en las paredes laterales de los maxilares y de la mandíbula, lasapófisis alveolares y cigomáticas.

2. En altura o crecimiento vertical. Es el crecimiento del proceso frontonasal, delproceso alveolar, del proceso condileo, de la función respiratoria y de los senosperinasales.

3. Profundidad o crecimiento anteroposterior. En profundidad lo hace por aposiciónósea en las tuberosidades y borde posterior de las ramas ascendentesmandibulares.

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El crecimiento del cartílago del septum nasal, ubicado en el plano mediosagital, actúa a la manera de una cuña empujando a los huesos faciales haciaabajo y adelante, y le resulta verdadero regulador del crecimiento de las suturasfaciales, pues al producir su separación cuando aumenta de tamaño, estimulala aposición de nuevas capas óseas sobre los bordes suturales, lo cual cesaalrededor de los 7 años de edad.

Durante los años posteriores a la niñez, el aumento en ancho del esqueletofacial, lo mismo que el anteroposterior y el vertical, dependen por entero delos procesos de aposición y reabsorción ósea que tienen lugar en la superficiede los huesos.

La mandíbula crece en forma distinta a los demás huesos faciales. En estos,el crecimiento primario es sutural, mientras que en la mandíbula es en loscóndilos donde se encuentra el centro primario de crecimiento, el cualpermanece activo por largo tiempo pues continúa en su actividad hasta laedad de 20 años aproximadamente.

Consideraciones que se han de tener en cuentaen el niño

El niño es un organismo en desarrollo, tanto físico como psíquico, lo quehace que, a diferencia del adulto, se deban atender ciertas observaciones yprincipios:1. Son frecuentes las malformaciones congénitas y las enfermedades comunes,

por lo que la atención de las alteraciones bucofaciales se deben realizar por unequipo multidisciplinario.

2. Las fracturas de los huesos faciales por lo general son reportadas como pococomunes, debido a la mayor elasticidad de los huesos por su gran contenido desustancias orgánicas; el menor tamaño de la cara con relación al cráneo y elhecho de que el niño no está con frecuencia expuesto a traumas de granintensidad.

3. Las radiografías suelen ser de interpretación difícil, lo que obliga a utilizar lasmejores técnicas, y como es probable que el pequeño paciente no muestre ladebida cooperación, quizás haya que recurrir a la sedación antes de encararesta parte del reconocimiento.

4. El sangramiento de las heridas faciales es a menudo profuso y el volumensanguíneo es pequeño, acorde a su superficie corporal, por tanto, una pérdidade 20 % de la volemia produce shock hipovolémico en el niño.

5. El tratamiento debe ser conservador en primera instancia y si se necesita algúntipo de aparatología, esta debe ser lo más sencilla posible siempre que se logreobtener resultados satisfactorios.

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6. Por su potencialidad celular es propenso a desarrollar cicatrices hipertróficas,de ahí que es necesario suturar las heridas de forma meticulosa y con el hilo desutura adecuado (Fig. 1.4).

Fig. 1.4. Cicatriz hipertrófica en la región geniana.

7. La eliminación de factores perturbadores en el momento de atender al niño,como por ejemplo: los provocados por padres, acompañantes, la sádica exhibiciónde instrumental y equipos, el uniforme, el uso de términos inadecuados, eldesconocimiento de las respuestas psíquicas a toda expresión orgánica, etc.,hace que se logre una mayor cooperación por parte de él.El uso de la coerción física sobre el niño por aquellos de mayor tamaño y fuerza,no produce más que aumentar su negativa de ayuda para superar una situación.

8. La psicopatía puede ser el resultado de una experiencia traumática, física oemocional. Se puede evidenciar de inmediato o permanecer latente y ponersede manifiesto solo en circunstancias suficientemente violentas.

9. El tratamiento temprano es esencial para obtener resultados satisfactorios en lareducción de las fracturas. Después de los 5 días, la formación del callo óseointerfiere con esta, y de 10 a 14 días la reducción puede ser imposible paraobtener una buena reparación.

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Malformaciones congénitas bucofaciales

Las malformaciones congénitas de la cara constituyen un grupo especialdentro de los defectos congénitos por las alteraciones anatómicas, fisiológicas,psicológicas y de adaptación para el paciente afectado y su entorno familiar.

En este capítulo se exponen las malformaciones que con mayor frecuenciase han atendido.

Fisura labiopalatina

La fisura de labio y paladar fue declarada por la Organización Mundial dela Salud (OMS) en el año 1954, como problema de salud según los postuladosde SINAI, y ocupa el noveno lugar entre las 10 malformaciones congénitasmás frecuentes como se relaciona a continuación: 1. Deformidad de los pies. 2. Hidrocele. 3. Hipospadias. 4. Mongolismo. 5. Criptorquidia. 6. Cardiopatías. 7. Polidactilia. 8. Hemangioma. 9. Fisuras labiopalatina.10. Hidrocefalia.

La fisura labiopalatina ocupa el primer lugar entre las que afectan la cabezay el cuello, y es la única malformación congénita que puede verse, oírse ypalparse. Interfiere en el mecanismo respiratorio, en la deglución, la articulaciónde la palabra, la audición y la oclusión dental. Junto con las alteraciones estéticasse compromete el estado afectivo y social, lo que provoca, además, un problemaeconómico por lo costoso y prolongado de su tratamiento, ya que este comienzadesde el momento del nacimiento y se prolonga hasta la adolescencia.

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Todos los autores coinciden, en sus reportes, en que las fisuras labiopalatinascompletas son más frecuentes en los varones que en las hembras y que el ladoizquierdo del labio es el más afectado; así como, que la fisura palatina aisladaes más frecuente en el sexo femenino. Fogh Andersen (1971) en un reporteseñala, que la fisura labial se presentó en 15 % de los pacientes estudiados, 25 %correspondió a la fisura palatina, 10 % a la fisura bilateral y el restante 50 %a la fisura labiopalatina completa.

Epidemiología

La mayoría de los autores están de acuerdo en que la incidencia varía segúnel país, en un rango de 1 por cada 450 a 1 por cada 1 200 pacientes por 1 000nacidos vivos, con cifras superiores en los países subdesarrollados. Según losreportes, la raza negra es la menos afectada, y de 13,4 a 40,9 % está asociadaa otras malformaciones congénitas.

Causa

En la actualidad es de aceptación general plantear que la causa de la fisuralabiopalatina es heterogénea y se agrupa de la forma siguiente:1. Factores genéticos transmitidos por herencia. De 20 a 30 %, lo que está en

dependencia del número de personas afectadas en la familia.2. Factores exógenos. De 70 a 80 %, que actúan sobre el feto de la quinta a la

12va semana de vida intrauterina. Los factores exógenos pueden ser:a) Ambientales: radiaciones, ingestión de medicamentos, como por ejemplo:

algunos antibióticos, tranquilizadores, reductores de la obesidad, hormonas,y otras sustancias.

b) Sociales: alcoholismo, tabaquismo y otros.c) Condiciones fisiológicas de la madre durante el embarazo: edad,

enfermedades sistémicas, nutrición, equilibrio hormonal y estrés.

Patogenia

Se le atribuyen dos teorías embriológicas: una plantea que esta afección seocasiona debido a la permanencia del tejido ectodérmico que no permite lapenetración y fusión del mesodermo, y la otra teoría plantea que se debe a unafalla en la proliferación de las láminas mesodérmicas, esta última es la másaceptada.

Clasificación

Existen varias clasificaciones para las fisuras de labio y paladar. Algunosautores las clasifican, atendiendo a su embriología, en: fisura del paladar

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primario (cuando afecta el labio y el reborde alveolar) y en fisura del paladarsecundario (cuando la afección toma el paladar duro y el blando).

En Cuba se utiliza la clasificación que tiene en cuenta las característicasclínico-anatómicas, que son las siguientes:1. Fisura labial unilateral:

a) Incompleta: cuando compromete el bermellón y el labio, sin afectar el pisonasal (Fig. 2.1).

b) Completa: cuando compromete desde el bermellón hasta el piso nasal y elreborde alveolar. Esta fisura puede ser derecha o izquierda (Fig. 2.2).

2. Fisura labiopalatina completa. Cuando la fisura afecta labio, reborde alveolar,paladar duro y paladar blando. Puede ser también derecha o izquierda(Fig. 2.3).

Fig. 2.1. Fisura labial unilateral incompleta.

Fig. 2.2. Fisura labial unilateral completa.

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3. Fisura bilateral. Cuando ambos lados del labio o paladar están afectados. Puedeser completa de ambos lados; incompleta de un lado y completa del otro oincompleta de los dos lados (Fig. 2.4).

4. Fisura palatina incompleta. Cuando se afecta solo el paladar blando (Fig. 2.5).5. Fisura palatina submucosa. Es la menos frecuente. Las mucosas bucal y nasal

están intactas, siendo su signo patognomónico la ausencia de la espina nasalposterior, lo que se constata a la palpación, por la presencia de una escotaduraen el borde posterior del paladar duro.

Fig. 2.4. Fisura bilateral.

Fig. 2.3. Fisura labiopalatina completa.

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Tratamiento

Ningún paciente con fisura de labio y paladar se debe tratar de forma aisladapor una especialidad, sino que requiere de un equipo multidisciplinarioconstituido por:1. Pediatra.2. Cirujano maxilofacial o cirujano plástico.3. Ortodoncista.4. Protesista.5. Logopeda.6. Otorrino.7. Psiquiatra infantil.8. Estomatólogo general.

El tratamiento de estos pacientes debe estar encaminado a lograr los objetivossiguientes:1. En la queilorrafia:

a) Perfecta unión de mucosa, músculo y piel.b) Mínima cicatriz.c) Alineación exacta del borde mucocutáneo.d) Eversión natural del labio con relleno central por abajo del arco de Cupido,

con tensión normal en el labio.e) Simetría de la punta nasal (alas, columella, narina y piso nasal).f) Longitud simétrica del labio.g) Permitir el crecimiento armónico de todas las estructuras de forma

equilibrada.

Fig. 2.5. Fisura palatina incompleta.

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2. En la palatorrafia:a) Alargar el paladar.b) Preservar la función normal del velo.c) Obtener una buena competencia velofaríngea, sin existir insuficiencia

velofaríngea (corto) ni incompetencia (falta de motilidad).d) Producir un lenguaje normal.e) Permitir la función normal de la trompa de Eustaquio.f) Interferencia mínima con el crecimiento óseo.g) No interferir con la fisiología nasal.

Para lograr estos objetivos se debe tener en cuenta la metodología detratamiento, el cual se debe enmarcar en diferentes etapas:

Primera etapa:1. Valoración de las características individuales del niño, estructuras afectadas y

posibles malformaciones asociadas.2. Confección de la historia clínica con fotos incluidas y clasificación del tipo de

fisura.3. Realización del planeamiento prequirúrgico, incluir, de ser necesario, el

tratamiento ortodóncico.4. Atención por parte de la trabajadora social a los padres y, de ser necesario, su

evaluación psiquiátrica.5. Atención pediátrica, y si presenta otra malformación asociada, su valoración

por la especialidad adecuada.6. Valoración genética del paciente y de los padres.

Segunda etapa:1. Continuación de la atención pediátrica, así como, la atención por parte del

ortodoncista.La queilorrafia y el cierre del paladar blando, se realiza por lo general despuésde las 10 semanas de vida y que el paciente tenga más de 10 g % de hemoglobina,así como, más de 4,5 kg de peso.

Tercera etapa:Comprendida desde que el niño tiene 1 año de edad hasta los 6 años y

consiste en:1. Atención continuada por la especialidad de ortodoncia con vistas a alinear los

segmentos laterales del maxilar.2. Se continúa la atención pediátrica del niño.3. Atención con el logofoniatra.4. Cierre quirúrgico del paladar duro después de los 3 años de edad, siempre que

los rebordes alveolares estén alineados.

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5. Atención psicológica al niño, de ser necesaria, antes de comenzar la etapaescolar.

6. Atención estomatológica, de ser necesaria.7. Rehabilitación protésica, si la requiere.

Cuarta etapa:Comprendida desde los 6 hasta los 15 años de edad, la cual consiste en:

1. Atención continuada por las especialidades de ortodoncia, protésica,estomatológica, logofoniátrica, según lo requiera.

2. Valoración por la especialidad de otorrinolaringología y audiología para descartary tratar algún problema auditivo.

3. Tratamiento de las secuelas que existan.

Técnicas quirúrgicas para queilorrafia

Diversas técnicas quirúrgicas se han empleado para dar solución a estedifícil problema. Fue Victor Veau el primero que estableció una serie deprincipios que son hasta la actualidad respetados por los cirujanos, estos son:1. El primer objetivo debe ser la reconstrucción del plano muscular.2. Toda la piel del labio es útil.3. El arco de Cupido se obtiene si se conserva un segmento de la línea

cutaneomucosa del labio interno.4. Afrontamiento uniforme del reborde cutaneomucoso.

Las técnicas quirúrgicas más empleadas se pueden incluir en tres grandesgrupos:1. Técnicas a colgajos cuadrangulares, cuyo autor fue Le Mesurier (Fig. 2.6).

Fig. 2.6. Técnica quirúrgica a colgajos cuadrangulares.

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Ventajas:a) Manejar colgajos cuadrangulares quizás sea más fácil, desde el punto de

vista técnico, que el manejo de colgajos triangulares.b) El riesgo de necrosis es siempre menor en los colgajos cuadrangulares.c) En las grandes hendiduras las tensiones en las suturas son mejor soportadas.d) La cicatriz, al ser en forma de Z, no queda retráctil.

Desventajas:a) La línea de incisión transversal en la mitad del labio, corta el filtrum.b) No se conserva bien el arco de Cupido, y este es de insuficiente anchura.c) Pérdida de mucho tejido que repercute en el grosor del labio.

2. Técnicas a colgajos triangulares, cuyo autor es Tennison (Fig. 2.7).

Fig. 2.7. Técnica quirúrgica a colgajos triangulares.

Ventajas:a) Queda respetado en su totalidad el arco de Cupido.b) Se conserva el ancho del labio.c) La altura del lado fisurado se determina por procedimiento geométrico, por

lo que no existen errores de apreciación subjetiva.d) No se produce cicatriz lineal, por lo que no hay retracción posoperatoria del

labio.

Desventajas:a) La línea de incisión transversal corta el filtrum.b) Cuando la hendidura es amplia puede quedar tensión, se corre el riesgo de

necrosis en el triángulo del lado externo.

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3. Técnica de rotación y avance, cuyo autor es Millard (Fig. 2.8).

Ventajas:a) Disimula la sutura transversal en el pliegue subnarino.b) La parte vertical de la sutura tiende a coincidir con la cresta del filtrum.c) Configura el ala nasal.d) Respeta el arco de Cupido.e) Corrige la desviación de la columella.

Desventajas:a) El cálculo de los colgajos es subjetivo y, por tanto, sometido a errores.b) En las hendiduras amplias se sacrifica demasiado tejido en la unión

mucocutánea.c) La cicatriz vertical a veces crea retracción y ligero acortamiento del labio.d) Deformidad de la narina por retracción de su base.

Fig. 2.8. Técnica quirúrgica de rotación y avance.

Técnicas quirúrgicas para palatorrafia

En la palatorrafia una de las técnicas más utilizadas para el cierre del paladares la de Veau-Warll (Fig. 2.9), pero presenta notable inconveniente: no alargade forma suficiente el paladar, por lo que puede quedar un cavum nasofaríngeodemasiado amplio.

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Fig. 2.9. Palatorrafia.

En la actualidad se ha generalizado la realización de la plastia funcional,que consiste en prolongar las incisiones posteriores medias más allá de la úvulasiguiendo el pilar posterior amigdalino (Fig. 2.10), con lo cual se logra reducirel cavum nasofaríngeo, lo que repercute en gran ventaja foniátrica,disminuyendo las posibilidades de rinolalia.

Fig. 2.10. Plastia funcional.

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Secuelas de fisuras de labio y paladar más frecuentes

El crecimiento y desarrollo posnatal completo termina a los 18 o 20 años deedad, por lo tanto, el esfuerzo por obtener una cara armónica supera los 20 años.Los resultados del tratamiento de los pacientes con fisura se observan al pasarlos años, por lo que no es raro que aquellos a los que se le ha realizado la plastiacon resultados satisfactorios, desde el punto de vista estético y funcional, con elpaso del tiempo empeoren, o a la inversa, que los resultados al inicio sean pocossatisfactorios y con el tiempo mejoren de manera considerable. Es por estemotivo que pueden existir algunas secuelas y su tratamiento debe posponersehasta que el crecimiento del niño esté algo avanzado.

Las principales secuelas de las fisuras labiopalatinas son:1. En la nariz.2. En el labio.3. En el surco vestibular.4. En el reborde alveolar.5. Comunicación buconasal con orificio en el paladar.6. Insuficiencia velofaríngea e incompetencia velofaríngea.7. Atresia de los maxilares.8. Oligodoncia.

Defectos en la nariz

1. Cicatrices defectuosas o notorias. No siempre son corregibles, por lo que sedebe evitar, en todo lo posible, realizar incisiones extremas.

2. Tabique nasal corto e hipoplásico con ausencia de la espina nasal anterior. Sedebe realizar injerto de cartílagos o injerto osteocondral en forma de L.

3. Punta nasal distorsionada y cartílagos alares aplanados, con distorsión de lanarina. Para corregir estos defectos se pueden combinar las accionesquirúrgicas siguientes:a) Sutura de los cartílagos alares superiores e inferiores.b) Resección romboidal en la punta nasal para proyectarla y estrecharla.

4. Incisiones en V o Y para elongar la columella y levantar la punta nasal.5. Incisión marginal del cartílago alar para rotar en bloque el ala nasal.6. Resecciones triangulares en el vestíbulo nasal, para conseguir estrechamiento

de la nariz.

Defectos en el labio

1. Cicatriz defectuosa. Se debe fundamentalmente a:a) No restablecimiento horizontal y afrontamiento del plano muscular.

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b) El no afrontamiento del reborde mucocutáneo de ambos lados de la fisura.c) Dejar los puntos de sutura más de 5 o 7 días.

2. Labio corto o largo. Se debe a errores en las mediciones del largo y de losdiferentes ángulos, lo que en muchas ocasiones provoca una nueva intervenciónquirúrgica, que incluye una revisión completa de la queilorrafia.

Defectos en el surco vestibular

1. Comunicación buconasal. Por lo general se debe a dehiscencia del colgajovestibular. Se corrige mediante una periostioplastia.

Defectos en el reborde alveolar

Se debe, fundamentalmente, a la permanencia de la fisura alveolar, en muchasocasiones esta va acompañada de comunicación buconasal, por lo que seemplea la misma técnica de la periostioplastia. Actualmente, en la zona de lafisura se coloca, hidroxiapatita en bloque.

Comunicación buconasal en el paladar

1. Errores en el diseño técnico.2. Tensiones laterales.3. Necrosis por trauma o suturas traumáticas.

El tratamiento de estas comunicaciones se debe dirigir a la confección dedos colgajos bucales para reconstruir un plano nasal y uno bucal.

Insuficiencia velofaríngea o incompetencia

En la actualidad, con el empleo de la técnica de palatorrafia funcional sedisminuye, de forma considerable, la insuficiencia velofaríngea.

Cuando la rinolalia se debe a insuficiencia (velo corto) es necesario realizarun colgajo faríngeo, ya sea de base superior o inferior, y llevarlo al bordeposterior del velo del paladar (faringoplastia). Cuando la causa de la rinolaliase debe a incompetencia velofaríngea (poca movilidad), esta tiene soluciónmediante ejercicios de logofoniatría.

Atresia de los maxilares

Esta se ocasiona generalmente por hipoplasia de los maxilares. Para suprevención y tratamiento es fundamental la participación del ortodoncista. En

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ocasiones no existe un colapso marcado de los rebordes, pero es de granutilidad colocar desde muy temprano una placa palatina pasiva, con el objetivode que sirva de obturador de la fisura y, al estar esta presente, la presióncontinua de la lengua durante los movimientos de la deglución provoca unestímulo para el crecimiento.

En la actualidad existe el criterio, casi general, de realizar el cierre delpaladar blando de forma conjunta con la queilorrafia y dejar el cierre del paladarduro para cuando el niño tenga más de 4 años de edad; este cierre tardío delpaladar duro favorece el crecimiento transversal y anteroposterior del maxilar,debido a que no existe una interferencia cicatrizal.

Oligodoncia

Es frecuente en los pacientes portadores de fisura labiopalatina la nopresencia del incisivo lateral superior; además, en muchas ocasiones hay querealizar la extracción de dientes vecinos a la fisura, he ahí la importancia delespecialista en prótesis dental para la rehabilitación dentaria del paciente.

Hoyuelos labiales

Pueden estar asociados con fisura labiopalatina, con mayor frecuenciacuando estas son bilaterales. Casi siempre son bilaterales a ambos lados de lalínea media del bermellón del labio inferior.

Causa

Esta alteración congénita se hereda con carácter autosómico dominante.El mecanismo de esta fístula hasta el momento no está bien explicado.

Características clínicas

Los hoyuelos labiales son fístulas ciegas, ubicadas como se dijo conanterioridad, a ambos lados de la línea media, sobre la submucosa. Por logeneral pueden tener hasta una profundidad de 2 cm y comunicarse conconductos salivales menores. La mucosa que lo rodea puede ser hiperplásica,lo que causa una suave elevación del tejido en torno al orificio, que puedetener una secreción salival. El aspecto clínico es de marcas causadas porimpresiones de los incisivos centrales superiores (Fig. 2.11).

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Fig. 2.11. Hoyuelos labiales.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica de la fístula en todos sustrayectos, hasta la glándula salival menor.

Fístulas preauriculares

Las fístulas preauriculares son una malformación congénita frecuente, queaparecen por delante de la raíz del hélix del pabellón auricular y encima deltragus.

Causa

Tienen amplia influencia cromosomática. Se acepta que se desarrollan bajola influencia de un factor hereditario dominante incompleto, pues con frecuenciase presentan en varios miembros de una familia.

Patogenia

Su origen está estrechamente ligado a restos embrionarios de los arcosbranquiales y se producen por el cierre defectuoso de los montículos de Hisderivados de los arcos branquiales I y II.


Estas lesiones se presentan con mayor frecuencia en el sexo femenino.Pueden ser unilateral o bilateral, aparecen como un orificio de alrededor

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de 0,5 cm de diámetro, con la piel que los rodea de aspecto normal. Tienen untrayecto fistuloso que termina en un saco ciego en el cartílago del tragus, puedentener, a veces, un curso serpiginoso e incluso con ramificación. Por lo generalson asintomáticas, sin embargo, a veces dejan, a la presión digital, escapar unlíquido caseoso y fétido, y en ocasiones se infestan secundariamente y llegan aprovocar una celulitis preauricular (Fig. 2.12).

Fig. 2.12. Fístula preauricular.

Tratamiento

El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica del trayecto fistuloso. Esrecomendable inyectar, a través del trayecto, sustancias de contraste quepermitan visualizar el conducto y sus ramificaciones. Se utiliza con este fin elazul de Bonney, malaquita verde (5 mg), violeta genciana (5 mg), alcohol95 % (500 mg), y agua destilada (1000 mg). Una vez que se realiza la exéresisde la fístula se sutura por planos.

Orejas prominentes u orejas en asa

Se trata del alejamiento del pabellón auricular del cráneo, producto delaumento de tamaño de la concha, lo cual origina un aumento del ángulootocraneal. Esta deformidad se acentúa más cuando hay ausencia del antihélixy de las raíces anteriores y posteriores de este (Fig. 2.13).

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Fig. 2.13. Orejas prominentes u orejas en asa.

Tratamiento

La historia de la cirugía de las orejas se remonta a 1881 con Ely,preconizándose su evolución con numerosas técnicas para la corrección. Enla actualidad se utiliza la técnica de Monasterio, ya que es menos agresiva y,al conformar el antihélix, este toma una forma más armónica.

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Trauma facial

El macizo facial, al igual que las extremidades, es una de las partes delcuerpo humano más expuestas a lesiones por traumas accidentales oprovocados. Estas lesiones faciales, aunque en su mayoría no comprometenla vida, por ser las más visibles del cuerpo humano tienen el privilegio depoder ser causas de deformidades muy difíciles de ocultar (Figs. 3.1 y 3.2).

Fig. 3.1. Paciente politraumatizado.

Fig. 3.2. Paciente con secuela de trauma en regióndel labio inferior.

Esta eventualidad adquiere una peligrosidad mayor cuando se produce enlos niños, pues además de las posibles cicatrices faciales que se pueden producir,los centros responsables del crecimiento y desarrollo de este macizo se puedenafectar por los traumas, lo que da lugar a defectos morfológicos traduciblesen el futuro adulto como son: hipoplasias, atrofias o desarmonías faciales. Deigual forma, debido a que el niño aún no ha desarrollado su capacidad racional,va a reaccionar ante todas las agresiones del medio en forma no reflexiva.Una sicopatía puede ser el resultado de una experiencia traumática física oemocional, que se puede evidenciar de forma inmediata o permanecer latentey ponerse de manifiesto solo en circunstancias muy violentas.

En estudio realizado con 833 pacientes atendidos por presentar traumasbucofaciales 70,7 % correspondió al sexo masculino, esto se debe a que losvarones practican juegos de naturaleza más recia y, por lo tanto, se encuentranmás expuestos al trauma. La principal causa de traumas faciales en los niñosse debe a las caídas.

Tipos de heridas en tejidos blandos

Las lesiones faciales producidas por traumas afectan con mayor frecuencialos tejidos blandos en el orden siguiente:1. Herida contusa.2. Herida incisa.3. Contusión.4. Excoriación.5. Herida profunda.

Tratamiento

Por estar el niño en una fase de crecimiento y desarrollo, es propenso a lacicatriz hipertrófica, por lo que se debe extremar los cuidados en el tratamientode estas heridas en los aspectos siguientes:1. Lavado de la herida y adecuada antisepsia.2. Anestesia infiltrativa con vasoconstrictor.3. Liberar los bordes de la herida y regularizarlos.4. Sutura de los planos profundos, si están involucrados, con material reabsorbible,

así como, realizar los nudos invertidos hacia los planos profundos. Esto ayuda acerrar la herida y da sostén a la piel.

5. Sutura de la piel con materiales no reabsorbibles, preferiblemente 4/0 o 5/0.6. Colocación de un vendaje compresivo por 48 h.7. Se indica antibioticoterapia con fines profilácticos.8. Reactivación del toxoide antitetánico.9. La sutura se retira a los 6 o 7 días (Figs. 3.3 y 3.4).

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Fig. 3.3. Sutura de heridas múltiples de la cara.

Fig. 3.4. Sutura de herida que compromete regióngeniana y región temporal.

Tipos de lesiones en tejidos dentario y óseo

De las lesiones que afectan los tejidos dentario y óseo, el orden de frecuenciaes el siguiente:1. Pérdida dentaria.2. Luxación dentaria.3. Fractura dentoalveolar.4. Fractura dentaria.5. Fractura nasal.6. Fractura mandibular.7. Fractura maxilomalar.

De estas lesiones, se exponen a continuación las que son asistidas en elservicio de urgencia y su evolución continúa por el departamento de cirugíamaxilofacial; debido a que el resto de las lesiones concurre al servicio deurgencia estomatológica y su evolución se realiza por el estomatólogo general.

En el niño hay que tener en cuenta la gran osteogénesis potencial del periostio,la rica vascularización y el incremento metabólico, lo que provoca que lasfracturas faciales consoliden con rapidez, por lo que deben ser reducidas lomás rápido posible para evitar mala unión.

Fractura dentoalveolar

Este tipo de lesión por lo general ocurre por un trauma frontal, lo que afectaen la mayoría de los casos el segmento anterosuperior (Fig. 3.5). Debido a laposición de este por delante del sector mandibular, por todos los medios sedebe procurar preservar los dientes permanentes que pueden haber resultadoluxados.

El diagnóstico se realiza mediante el interrogatorio, y al examen físico secomprueba sangramiento gingival; a la palpación, el movimiento en bloque delsegmento afectado y el desplazamiento posterior de este.

El tratamiento de este tipo de fractura sigue la secuencia siguiente:1. Limpiar y aseptizar de forma cuidadosa la zona afectada.2. Anestesia infiltrativa con vasoconstrictor.3. Colocación del segmento afectado en su posición.4. Se debe tomar un fragmento de sutura de nylon gruesa la cual se coloca por la

zona vestibular de los dientes afectados y se extiende a ambos lados hasta elsector no dañado (Fig. 3.6).

5. Se aplica resina autopolimerizable en el sector, que involucre la cara vestibulary el borde incisal (Fig. 3.7).

6. Pasados los 21 días se retira la férula.

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Fig. 3.5. Paciente con fractura dentoalveolar delsector anterosuperior.

Fig. 3.6. Fijación de fractura dentoalveolar.

Fig. 3.7. Prolongación de férula de resina.

Fractura nasal

De las estructuras óseas comprendidas en el tercio medio facial, la regiónnasal es la más expuesta a los traumas y a sufrir algún tipo de fractura.

Este tipo de fractura siempre debe tratarse de urgencia debido a que eledema puede enmascararla, y pasado 5 días de producido el trauma, lareducción de estas es muy difícil, y después de los 7 días es casi imposible porlo rápido de su consolidación.

En la clínica el paciente presenta epistaxis abundante, aplanamientoanteroposterior del dorso nasal y desviación de la pirámide nasal, sobre todo,si el trauma es lateral (Figs. 3.8 y 3.9).

Fig. 3.8. Paciente con fractura nasal conaplanamiento anterior.

El diagnóstico es clínico y radiográfico. Se debe utilizar vistas radiográficaslaterales de huesos propios y de senos perinasales, técnica de Waters, paraconstatar el desplazamiento óseo y la pérdida de la continuidad ósea (Fig. 3.10).

Una vez que se realiza el diagnóstico, se ingresa de urgencia al niño, se leconfecciona la historia clínica y se le realiza hemograma de urgencia quecomprenda: hemoglobina, tiempo de sangramiento y de coagulación.

La reducción se realiza bajo anestesia general del tipo bucotraqueal. Despuésde reducida la fractura se coloca un taponamiento nasal anterior de gasa yodoformada o gasa con nitrofurazona, hay que tener en cuenta, al realizar elempaquetamiento, dejar espacio entre este y el paso nasal para la respiración.

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El empaquetamiento debe retirarse a las 72 h de colocado. Por último seconstruye una férula de yeso (Fig. 3.11), la que se retira a los 10 o 12 días.

En las figuras 3.12 y 3.13 se puede observar un paciente con deformidadnasal (nariz en silla de montar), ocasionada por una fractura nasal no tratadacuando el niño tenía 7 años de edad, la que se acentuó con el crecimiento.

Fig. 3.9. Paciente con fractura nasal condesviación de la pirámide nasal.

Fig. 3.10. Vista lateral de cráneo, se observa des-plazamiento de los huesos nasales.

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Fig. 3.11. Paciente a las 24 h de reducida la fracturanasal.

Fig. 3.12. Vista de frente de un paciente condeformidad nasal, por fractura no tratada.

A la edad de 14 años se le realizó una rinoplastia con injerto osteocondral(Figs. 3.14 y 3.15).

Se debe señalar que las restantes fracturas del tercio medio de la cara sonbastantes infrecuentes en niños, debido fundamentalmente a:1. El niño no está expuesto a traumas severos.2. En él, el tejido óseo tiene mayor elasticidad que en el adulto, por su alto contenido

de sustancia orgánica.3. Los senos perinasales se encuentran poco neumatizados.

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Fig. 3.13. Vista de perfil del paciente condeformidad nasal por fractura no tratada.

Fig. 3.14. Vista frontal del paciente después derealizada la rinoplastia con injerto costal.

Fracturas mandibulares

Las fracturas mandibulares se presentan en el niño con relativa frecuencia;la mayoría de los autores señalan que la región que más se afecta es la condilea,seguida del cuerpo mandibular.

Fractura subcondilea

Este tipo de fractura por lo general ocurre debido a las caídas, con traumadirecto en la región del mentón. Es importante, al atender un niño con heridaen dicha región, hacer una exploración clínica de la región condilar.

El diagnóstico se realiza por el examen físico y radiográfico. Clínicamentese va a observar, cuando la fractura es unilateral, desviación de la línea mediahacia el lado afectado (Fig. 3.16) y dolor exquisito a la palpación en regióncondilar, además de ausencia de los movimientos condilares trasmitidos alconducto auditivo exterior; cuando la fractura es bilateral se va a presentaruna adaquia anterior y la presencia de otros síntomas y signos. El diagnósticose corrobora por el examen radiográfico, para el cual se utiliza una vista deTowen invertida y panorámica de mandíbula (Fig. 3.17).

En cuanto al tratamiento, algunos autores plantean que cuando el cóndiloestá muy desplazado se debe realizar por vía quirúrgica y su reducción abierta,

Fig. 3.15. Vista de perfil del paciente.

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Fig. 3.16. Paciente con trauma en región mentoniana yfractura subcondílea derecha.

Fig. 3.17. Vista radiográfica de fractura subcon-dílea con gran desplazamiento.

aunque lo más común es que este tipo de fractura sea del tipo de tallo verde.Siempre se han tratado estas fracturas de forma conservadora.

Para cuando el cóndilo está desplazado, se ha confeccionado un aparatointrabucal de acrílico con calzos posteriores y una mentonera con tracciónvertical, el que se utiliza alrededor de 10 días. Después se confecciona otroaparato con guía oclusal para lograr una oclusión céntrica, y se le indicanejercicios de apertura y cierre mandibular por 30 días, de esta forma se lograresultados satisfactorios (Fig. 3.18).

Fig. 3.18. Aparato intrabucal con guía oclusal para lafisioterapia.

Fractura de cuerpo mandibular

Este tipo de fractura con frecuencia se produce por impacto directo en elcuerpo mandibular. Los signos clínicos son los mismos que en el adulto: aumentode volumen, mal oclusión, imposibilidad para los movimientos mandibulares,equimosis sublingual y movilidad de los fragmentos.

El diagnóstico se corrobora con imágenes radiográficas, tales como: lateraloblicua (del lado afectado), anteroposterior de mandíbula y panorámica.

El tratamiento depende del grado de desplazamiento de la fractura:1. Cuando la fractura no está desplazada el tratamiento es conservador. Se

construye una férula de acrílico fenestrada con la cara oclusal de los dienteslibre, y alambre circunferencial a ambos lados de la fractura (mesial y distal) yun alambre circunferencial del otro lado, para que la férula no bascule. Laférula se retira a las 5 semanas (Figs. 3.19 y 3.20).

2. Cuando la fractura es desplazada (poco frecuente), se realiza el tratamientoquirúrgico del foco de fractura, y se realiza osteosíntesis en el borde mandibular,hay que tener cuidado de no dañar los posibles folículos dentarios. Se construyeuna férula fenestrada con las mismas características que en las fracturas nodesplazadas.

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Fig. 3.19. Férula fenestrada mandibular ymodelos de yeso.

Fig. 3.20. Paciente con fractura mandibular decuerpo con férula fenestrada colocada.

Fig. 3.21. Paciente con herida en región geniana yfractura mandibular desplazada.

En los niños no se debe realizar fijación maxilomandibular (Figs. 3.21 y 3.22).En ambos casos, en los primeros 7 días del posoperatorio se indica dieta

blanda, además de medidas analgésicas y antibioticoterapia de profilaxis.

Fig. 3.22. Vista radiográfica panorámica de la pacientede la figura anterior.

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Neoplasias benignas del complejo bucofacial

En este capítulo no se describen las neoplasias benignas de diferentesorígenes, sino las que, durante los años dedicados a la atención pediátrica, sehan observado y atendido con mayor frecuencia.

Papiloma

Es una neoplasia del epitelio de revestimiento, que sobresale de la mucosabucal a la que está unida generalmente por una base pediculada.

La causa en los niños está asociada a traumas, aunque no se puede descartarque su origen esté asociado a los virus.


Afecta a ambos sexos, aparece como un crecimiento exofítico, deconsistencia dura y fibrótica, unido a la mucosa por su parte más estrecha. Lacoloración varía, puede ser igual al de la mucosa o algo rojizo o blanquecino,de acuerdo con el grado de queratina. Por lo general no sobrepasan elcentímetro de tamaño y en el niño las zonas más afectadas de localización sonel labio inferior y la lengua (Fig. 4.1).

Tratamiento

El tratamiento es su exéresis, lo que no presenta ningún tipo de dificultadporque por lo general el acceso es fácil. Antes de la exéresis se realiza laasepsia; se utiliza anestesia tópica y se infiltra en la base menos que 1,4 decarpule y, con electrobisturí, se realiza la exéresis desde la base. Con estemétodo nunca se ha tenido ningún tipo de complicaciones ni recidivas.

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Fig. 4.1. Paciente con un papiloma en caraventral de la lengua.

Fibroma

Es una neoplasia benigna del tejido conjuntivo fibroso, cuya causa no estádefinida, aunque su aparición se asocia con el trauma en los niños. Su frecuenciapor lo general se debe al hábito de morderse el labio y la lengua.


El fibroma afecta ambos sexos. Los sitios predilectos de aparición en elniño son: el labio inferior, el vértice de la lengua y sus bordes. Se caracterizapor un aumento de volumen submucoso, bien circunscrito, normocoloreado oligeramente más pálido que la mucosa circundante. Es de consistencia dura yelástica y su base es sésil (Fig. 4.2).

Fig. 4.2. Fibroma en labio inferior.

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Tratamiento

Para la exéresis se utiliza el mismo método que para el papiloma, cuandoson de más o menos 0,5 cm de diámetro. Cuando son mayores, se utiliza parala exéresis una incisión elíptica que abarque toda la lesión, se efectúa hemostasiay se sutura la mucosa bucal con catgut cromado 3/0 o seda 3/0.

Hemangioma

Son lesiones benignas originadas de vasos sanguíneos, que producenconductos vasculares bien formados. Suelen presentarse en el recién nacido ypueden corresponder a hamartomas congénitos (crecimiento focal excesivode células y tejidos normales y maduros, en tejidos de órganos formados porelementos celulares idénticos) o neoplasias benignas dependientes de defectoscongénitos.

Existen varias modalidades de hemangiomas de las cuales la más frecuenteen el niño es el hemangioma cavernoso.


Aparecen en la cabeza y el cuello entre 50 y 60 %, no existe predilecciónpor regiones anatómicas específicas de la cara y la cavidad bucal.

Los hemangiomas cavernosos forman elevaciones mal circunscritas,de color azulado o purpúreo, de bordes no limitados por su tendencia apenetrar en el tejido subcutáneo, es de consistencia blanda y no esdo lo rosa . En ocas iones es tas l e s iones se u lce ran e in fec tansecundariamente (Fig. 4.3, 4.4).

Tratamiento

Se han empleado diferentes formas, desde la inyección de la lesión consustancias esclerosantes, para provocar t romboembolismo, hastaradiaciones.

En el servicio de cirugía maxilofacial del Hospital Infantil Universitario�Pedro Borrás� se ha utilizado desde hace mucho tiempo, en una primerafase, mantener una conducta expectante evolutiva, después de los 4 añosse comienza a infiltrar la lesión con esteroides, los más utilizados son labetametazona o triamcinolona de depósito 1mL/cm2, una vez por semanadurante 10 semanas, esperar un tiempo para observar la evolución de lalesión y, si es necesario, se repite el ciclo y, si no, se realiza la exéresis.

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Fig. 4.3. Hemangioma en región parotídea derecha.

Fig. 4.4. Hemangioma en labio superior.

En la actualidad se utiliza interferón con una dosis de 20 000 U/kg de peso intra-lesional, con una frecuencia semanal (al inicio, se van ha producir cambios clínicos,la frecuencia de aplicación disminuye de cada 15 días hasta 1 mes). Antes de utilizarel interferón es necesario realizarle al paciente estudio clínico que debe incluir:1. Hemograma.2. Tiempo de sangramiento.

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3. Tiempo de coagulación.4. Eritrosedimentación.5. Glucemia.6. Perfil hepático.7. Perfil renal.8. Ácido úrico.

Una vez que se produce la fibrosis, se realiza la exéresis de la lesión o de lapiel exuberante remanente (Figs. 4.5 y 4.6).

Fig. 4.5. Hemangiomas en ambos párpados supe-riores (preoperatorio).

Fig. 4.6. La misma paciente de la figura anterior,varios años después de operada.

Linfangioma

Son mucho menos frecuentes que los hemangiomas. Al igual que estos, esposible que sean más malformaciones de los vasos linfáticos (hamartomas)que verdaderas neoplasias. A menudo existen en el niño al nacer y se localizan

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con mayor frecuencia en cabeza, cuello y extremidades; por lo general afectanla mejilla y la lengua. Al igual que el hemangioma, la causa no está definida.


Es frecuente su aparición durante los primeros 5 años de edad. Songeneralmente difusos, y forman en ocasiones verdaderas masas voluminosas,la piel se observa lisa y normocoloreada, puede existir ligero aumento de latemperatura, es de consistencia fluctuante y no doloroso a la palpación. Cuandose presentan en la lengua producen macroglosia (Figs. 4.7 y 4.8).

Fig. 4.7. Linfangioma en hemicara derecha.

Fig. 4.8. Linfangioma lingual.

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Tratamiento

Aunque es una lesión benigna, tiene un tipo de crecimiento que se extiendeentre los espacios de menor resistencia, por lo que su tratamiento es difícil, yaque no responde igual que el hemangioma. Con frecuencia la exéresis completaes imposible, y se realiza la intervención quirúrgica, con fines estéticos. Cuandoson pequeños lo más aconsejable es mantener una conducta expectante.

Odontomas

De las neoplasias de origen odontogénico es casi la única que está presenteen el niño. Es una alteración del desarrollo o malformación de origen dentarioy en la mayoría de los casos está asociada a un diente no erupcionado o ausente.


Por lo general, el único signo clínico es la ausencia de un diente no brotadoo un hallazgo radiográfico cuando está asociado a un diente supernumerario.

La imagen radiográfica varía según el tipo de odontoma. Cuando este escomplejo produce una imagen opaca de densidad variable y de forma irregular;cuando es compuesto, la imagen consiste en múltiples formaciones radiográficasopacas pequeñas, de estructuras similares al diente, lo que hace que se encuentrenrodeadas por un espacio radiográfico lúcido bien definido (Fig. 4.9)

Fig. 4. 9. Radiografía periapical de odontoma enregión anterosuperior.

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Tratamiento

El tratamiento es igual que en el adulto, la exéresis quirúrgica, ya que con eltiempo se pueden desarrollar procesos quísticos muy destructivos (Fig. 4.10).

Fig. 4.10. Pieza quirúrgica de un odontoma.

Displasia fibrosa

Aunque no es una alteración neoplásica, se incluye en este capítulo por lafrecuencia con que aparece en edades infantiles. Su forma de aparición máscomún es la displasia fibrosa monostótica de los maxilares (Fig. 4.11).

La causa es desconocida, aunque algunos autores la asocian con: traumas,fenómenos reparativos anormales o defectos del desarrollo.

Fig. 4.11. Paciente con displasia fibrosa en elmaxilar del lado derecho.

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Puede afectar el maxilar y la mandíbula, es de desarrollo lento, se caracterizapor aumento de volumen que puede afectar la cortical vestibular y lingual,aunque por lo general, respeta una pequeña lámina de la cortical. Esta lesiónno provoca dolor.

A los rayos X se caracteriza por una imagen radiográfica lúcida semejantea un quiste, a veces dentro de estas áreas hay zonas radiográficas opacas ode aspecto punteado (Fig. 4.12).

Fig. 4.12. Vista radiográfica de displasia fibrosaen región mandibular izquierda.

Tratamiento

En los niños se aconseja retrasar el tratamiento quirúrgico, ya que, con elcrecimiento esquelético, se puede detener su proliferación. Solo se realiza laintervención quirúrgica de remodelado cuando la deformidad es muy grande.

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Principales lesiones quísticasdel complejo bucofacial

El quiste es una estructura con paredes propias: una externa de tejidoconectivo fibroso y una interna de tejido epitelial. Forman una cavidad encuyo interior pueden contener un material líquido, semilíquido o caseoso, dondeaparecen con bastante frecuencia cristales de sustancia lípida, en especial decolesterina, producidas a partir del metabolismo de la pared quística. Por eso,cuando se realiza la biopsia por aspiración (BAAF) en una cavidad, esimportante examinar el líquido que se extrae.

No se hace referencia a la clasificación de los quistes de la región cervico-facial, que se puede encontrar en los tratados de Patología y cirugía maxilo-facial, sino que se exponen las estructuras quísticas más comunes en los niños.

Quiste tirogloso

Es una afección de origen embrionario, debido a la persistencia de parte delconducto tirogloso. Aparece en los primeros años de edad y se extiende desdeel agujero ciego de la lengua hasta la parte media del cuello, en el huesohioides; puede persistir un trayecto fistuloso. En ocasiones existe una fístulatiroglosa, a consecuencia quizás de un quiste previo que se ha abierto.


El quiste tirogloso se presenta como aumento de volumen, de formaredondeada en la línea media del hueso hioides, la piel que lo cubre esnormocoloreada. No está adherido a planos superficiales, su consistencia esrenitente, poco desplazable y sigue los movimientos de la lengua en ladeglución. Por su unión al agujero ciego de la lengua suele seguir losmovimientos de esta hacia delante, ascendiendo de su posición (signo deHamilton Bailey) (Figs. 5.1 y 5.2).

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Fig. 5.1. Vista frontal de un quiste tirogloso.

Fig. 5.2. Vista de perfil del paciente anterior.

Tratamiento

El tratamiento es la exéresis quirúrgica bajo anestesia bucotraqueal. Serealiza la incisión siguiendo las líneas de tensión de la piel; se efectúa disecciónroma hasta la base de la lengua; casi siempre hay que realizar corte del huesohioides en su parte media, ya que el conducto atraviesa el hueso; se realizahemostasia, y se sutura el plano profundo con catgut crómico 3/0 y la piel consutura no reabsorbible 4/0 o 5/0; de 5 a 7 días se retira la sutura de piel.

Quiste dermoide

Al igual que el quiste tirogloso es una afección congénita, que aparece conmayor frecuencia alrededor de las órbitas, en la nariz, región nasofrontal, enel cuello, en la cavidad bucal y en los ovarios. Surge de algún resto ectodérmicoprimitivo incluido en el lugar de fusión de una hendidura fetal.

En estudios realizados en 155 pacientes en edad infantil, se encontró que, elquiste dermoide ubicado alrededor de la ceja (quiste de cola de ceja) fue elmás frecuente, presente en 44 pacientes.


El quiste dermoide no tiene predilección por sexo y raza. Se caracteriza poraumento de volumen subcutáneo bien definido; la piel está normocoloreada; eltamaño varía desde 1 hasta 3 cm de diámetro; no está adherido a los planossuperficiales ni profundos, por lo que es movible con facilidad; su crecimientoprovoca un socavado óseo en la ceja; la consistencia es blanda, dando sensaciónsimilar al caucho (Fig. 5.3).

Fig. 5.3. Paciente con quiste dermoide en regiónciliar derecha.

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Tratamiento

El tratamiento consiste en la exéresis del quiste, que en el niño siempre serealiza bajo anestesia general (bucotraqueal). La exéresis no constituye ningunadificultad y en el momento de realizar la incisión se debe tener cuidado de queesta sea paralela al borde superoexterno de la ceja, lo que evita la visibilidadde la cicatriz.

Quiste dentígero

De los quistes que afectan los maxilares es el de mayor frecuencia. En losniños, por las características del hueso, tienen crecimiento rápido y alcanzangran tamaño. Los dientes que con frecuencia están involucrados, son losterceros molares inferiores y los caninos superiores.

Características clínicas y radiográficas

Aumento de volumen por expansión de las corticales, que cuando es enzona del tercer molar inferior, puede provocar asimetría facial; tambiénprovocan desplazamiento de los dientes vecinos. A la palpación, la consistenciaes renitente. A los rayos X se observa una imagen radiolúcida asociada a lacorona del diente no erupcionado (Figs. 5.4 y 5.5).

Fig. 5.4. Vista panorámica de un quiste dentígero en la mandíbula.

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Fig. 5.5. Pieza quirúrgica del quiste dentígero.

Tratamiento

El tratamiento no difiere del que se realiza en el paciente adulto, que consisteen la enucleación del quiste y la exéresis del diente comprometido. Cuandoalcanza gran tamaño, hay que realizar la intervención quirúrgica bajo anestesiageneral (nasotraqueal).

Quistes de retención salival

Son bastante frecuentes en la infancia. Entre estos se encuentran el mucoceley la ránula.

Mucocele

Es una cavidad formada por tejido conectivo y tapizado por tejido degranulación; contiene en su interior un líquido mucoso.

Con relación a la causa, casi siempre se debe a trauma que lesiona elconducto excretor de una glándula salival menor, lo que produce con lacicatrización la obstrucción de este, e impide la salida de la saliva.

En cuanto a las características clínicas, los mucoceles se desarrollan endiferentes zonas de la mucosa de la cavidad bucal, en diferentes regiones enel niño. Su aparición es más frecuente en el labio inferior (Fig. 5.6) y en el

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tercio anterior de la lengua en su cara dorsal (Fig. 5.7). Es un aumento devolumen bien delimitado, su tamaño puede ser desde algunos milímetros hastamás o menos 2 cm; pueden ser superficiales con la mucosa que lo cubre lisa yligeramente azulada de consistencia blanda; tienen tendencia a romperseespontáneamente, para formarse de nuevo.

Fig. 5.6. Mucocele en labio inferior.

Fig. 5.7. Mucocele en cara dorsal de la lengua.

El tratamiento consiste en la exéresis.En el niño, durante años, se ha realizado su eliminación con electrobisturí,

previa asepsia y colocación de disolución anestésica de superficie; se infiltraanestesia menos de 1,4 de carpule; se elimina con el electrobisturí la partesuperior o externa. Este proceder quirúrgico es sencillo y ha demostrado, através del tiempo, buenos resultados.

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Ránula

Es un quiste de retención similar al mucocele, que aparece en la parte anteriory lateral del suelo bucal; se relaciona con la glándula sublingual.

Las características clínicas consisten en aumento de volumen bien definidode 2 a 5 cm de diámetro; de color azulado; superficie lisa; consistencia blandaque puede romperse espontáneamente y reproducirse de nuevo (Fig. 5.8).

Fig. 5.8. Vista de una ránula.

En cuanto al tratamiento, durante años se ha realizado su eliminación con elmismo proceder del mucocele.

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Anquilosis de la articulacióntemporomandibular

Se entiende por anquilosis temporomandibular, la fusión del cóndilomandibular con la superficie articular del hueso temporal. Esta afección notiene predilección por el sexo, puede aparecer en cualquier edad, pero lamayoría de las veces se presenta durante la infancia, lo que provoca severosdaños estéticos y funcionales.

Anquilosis en niños

En los niños, cuando la anquilosis es congénita, ocurre en edades tempranas.Con la imposibilidad para la apertura bucal, se producen paulatinamentecambios anatómicos y funcionales en el lado afectado, hay relajación de losmúsculos temporal, masetero y pterigoideo interno, los cuales en un períodode meses o años sufren atrofia con poco poder de contracción. La oclusióndentaria está afectada y poco a poco aumenta su deterioro debido a la pérdidadentaria por caries ocasionadas por la deficiente higiene bucal. Existen, además:restricción en la dieta, dificultades en el habla, posibles problemas respiratoriosy falta de crecimiento mandibular, factores que ocasionan disturbios estéticosy psíquicos.

Causa

Todos los autores coinciden en que la anquilosis se ocasiona con mayorfrecuencia por infecciones o traumas, como se relacionan a continuación:1. Infecciones:

a) Absceso parafaríngeo.b) Absceso infratemporal.c) Absceso parotideo.

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d) Otitis crónica.e) Artritis reumatoidea supurativa.f) Osteoartritis.g) Fiebre reumática.h) Lupus eritematoso diseminado.

2. Traumas:a) Fracturas.b) Traumas de baja intensidad que provocan sangramiento en la articulación.

3. Congénita:a) Posición anómala del feto durante su vida intrauterina.b) Trauma durante el desplazamiento por el canal pelviano.c) Trauma obstétrico.

En el niño la causa fundamental es el trauma.

Características clínicas y radiográficas

Existe disminución de la apertura bucal o imposibilidad para realizarla; sies unilateral, el mentón y la línea media mandibular van a estar desviadoshacia el lado afectado y, si es bilateral, va a existir retrusión del mentón y delos dientes inferiores, siendo el perfil convexo; a la palpación de la regióncondilar se constata ausencia del movimiento condilar (Fig. 6.1).

Fig. 6.1. Paciente con anquilosis congénita de laarticulación temporomandibular del lado izquierdo.

En la radiografía se observa formación irregular o anormal debido a la fusióncondilar, que puede extenderse, medialmente en bloque hasta 3,5 cm de ancho,en la parte anterior puede minimizar o eliminar la escotadura sigmoidea y, enocasiones, la apófisis coronoides estar fusionada al arco cigomático (Fig. 6.2).

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En la figura se observa imagen radiográfica opaca densa que involucra regióncondilar y escotadura sigmoidea.

Se pueden utilizar vistas radiográficas: posteroanterior de mandíbula, lateralde mandíbula y panorámica.

En la actualidad existen técnicas específicas para la articulacióntemporomandibular, así como, estudios de alta tecnología, tales como: latomografía computarizada, resonancia magnética y tomografía tridimensional.

Tratamiento

En el niño el tratamiento temprano se impone para restablecer la función, ycon ello, reducir las anomalías secundarias que se producen.

Blair (1914), basó el tratamiento de la anquilosis temporomandibular en cuatroprincipios, los cuales son:1. Incisión preauricular (Fig. 6.3).2. Exéresis de un segmento ancho de hueso.3. Interposición de algún material para prevenir el contacto.

Se han utilizado sustancias aloplásticas como: metilmetacrilato, silicona,lacrón y teflón. Sustancias autógenas como: dermis, fascia, músculo, hueso,cartílago o ambos. En los casos tratados en el servicio de cirugía de maxilofacialdel Hospital Infantil Universitario "Pedro Borrás Astorga", nunca se haninterpuesto ningún tipo de material, y sí se hace mucho énfasis y es un principio,la realización de fisioterapia posoperatoria (movimientos mandibulares).

Fig. 6.2. Vista radiográfica panorámica que muestraanquilosis izquierda.

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Fig.6.3. Fotografía que muestra la incisiónpreauricular.

Fig. 6.4. Método empleado antes de 1983.

En la atención pediátrica, se aplican al niño portador de anquilosis los mismosmétodos de atención que en el adulto (Fig. 6.4).

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Como vía anestésica se utilizaba la traqueotomía; en el posoperatorio seempleaba un abreboca lateral y la capelina cefálica de yeso para realizar unatracción vertical con alambre, lo cual constituía un procedimiento muyengorroso.

Es a partir de mediados de la década del 80 que se comienza a utilizar elbroncoscopio de fibras ópticas para realizar la anestesia nasotraqueal. Seconstruyó un aparato intrabucal de acrílico con un tornillo de expansión a amboslados, y acrílico para su oclusión en los dientes posteriores inferiores, con loque se logra mantener al paciente con la apertura bucal, el cual se retira solopara su alimentación y la fisioterapia (Figs. 6.5 y 6.6).

Fig. 6.5. Aparato intrabucal que se utiliza paramantener la apertura bucal.

Fig. 6.6. Paciente portador de anquilosis conaparato intrabucal en posición.

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Además, a todos los pacientes con anquilosis de la articulación temporo-mandibular que se han tratado, junto con la condilectomía, se ha realizado lacoronoidectomía para evitar la acción de los músculos elevadores y retrusivosde la mandíbula (temporal, masetero y pteregoideo interno), así como sureinserción en un nuevo patrón funcional.

La fisioterapia se mantiene por largo tiempo en aquellos casos que, a pesarde mantener la apertura bucal, presentan discrepancias oclusales y alteracionesestéticas; se espera que el niño haya aumentado su crecimiento y se realizadistracción (elongación) osteogénica, monodireccional o bidireccional, acordea lo indicado en las medidas cefalométricas. Si el niño mantiene una oclusiónbalanceada y el problema es estético, alrededor de los 14 años de edad serealiza cirugía del mentón, ya sea de avance, de rotación, o de ambos a la vez.

En las figuras (Figs. 6.7; 6.8 y 6.9) se observa un paciente de 3 años de edad conanquilosis del lado izquierdo, al año en el posoperatorio y a los 16 años de edad.

Fig. 6.8. Fotografía posoperatoria de la pacienteanterior.

Fig. 6.7. Paciente de 3 años de edad con anquilosiscongénita de la articulación.

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Fig. 6.9. Paciente anterior, a los 16 años de edad.

A esta paciente posteriormente se le realizó distracción osteogénicamonodireccional del lado afectado, en la cual quedó pendiente unamentonoplastia de avance y rotación de la línea media.

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Celulitis facial

La piel y los tejidos blandos de la cara son asientos de procesos sépticos,pero esta zona del cuerpo adquiere importancia particular por su relación condeterminadas estructuras anatómicas y funcionales de gran importancia, estasson: los ojos, la boca, fosas nasales, oídos y otras estructuras, que, además deimprimirles determinadas características, le imponen un pronóstico grave.

Celulitis odontógena

La celulitis facial se presenta en cualquier edad, pero en los niños adquierencon frecuencia características propias, influye sin duda el hecho de que, en losinfantes, los procesos sépticos se difunden con mayor rapidez debido a laamplitud de los espacios medulares del hueso; además, de forma inmediata,hay toma del estado general por las características del metabolismo de ellos,el desarrollo gradual de la inmunidad e hipersensibilidad, lo que en conjuntoproduce una marcada deshidratación. Es por esto que la celulitis facial en elniño se considera de mayor gravedad que en el adulto, y tienen siempre criteriode ingreso hospitalario.

La gran mayoría de las infecciones bacterianas de los maxilares son deorigen odontógeno, las que se manifiestan de forma muy diferente con unaescala variable del cuadro clínico; desde los procesos inocuos bien delimitados,hasta los progresivos y difusos, que pueden desarrollar complicaciones quelleven al paciente a un estado crítico con peligro, incluso para la vida.

Causa

En los niños los procesos sépticos odontógenos se deben con mayorfrecuencia a la caries dental, debido a que el infante no ha adquirido concienciade la importancia de la higiene bucal. También se puede ocasionar en menorescala por fractura dentaria con afectación de la pulpa, traumatismos,

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tratamientos estomatológicos incorrectos, infecciones posquirúrgicas, restosradiculares y accidentes eruptivos.

Aunque aún no está claro cuáles son los microorganismos causales y cuálesagentes de infección secundaria, los que con mayor frecuencia se han encontradoson: aerobios como: estafilococos dorado y blanco, estreptococos piógenos yenterococos; anarobios como estreptococos B, fusobacterias y peptococos.


Se caracteriza por aumento de volumen difuso que involucra más de unaregión anatómica (Fig. 7.1), lo cual provoca una marcada asimetría facial.

Fig. 7.1. Paciente con celulitis odontógena quetoma varias regiones faciales y del cuello.

La consistencia varía desde blanda y fluctuante hasta dura y leñosa, endependencia de la severidad de la infección; la piel de la zona está lisa, brillante,hipertérmica, enrojecida, y hay presencia de dolor que por lo general es intensoe insoportable. Puede existir halitosis, trismos, disfagia y dificultad a larespiración y a la masticación. El paciente, además, puede alcanzar fiebrealta, tener adenopatías regionales, anorexia y cefalea, tensión arterial elevada,así como la frecuencia cardíaca y respiratoria.

En los exámenes de laboratorio se observa que el recuento leucocitarioestá aumentado con elevado número de polimorfonucleares y células jóvenes(desviación hacia la izquierda); la eritrosedimentación es elevada y puede existirdesequilibrio electrolítico.

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Tratamiento

Los pacientes de edad infantil que presentan celulitis facial deben seratendidos en el segundo nivel de atención y con criterio de ingreso.

Una vez ingresados se debe dar los pasos siguientes:1. Confeccionar la historia clínica.2. Realizar análisis complementarios fundamentales como:

a) Hemograma.b) Leucograma con diferencial.c) Eritrosedimentación.

3. Canalizar una vena para establecer hidratación de sostén, se utiliza en específico3 tipos de disoluciones:a) Disolución glucofisiológica.b) Dextrosa a 5 %.c) Disolución salina.

De estas 3 disoluciones la más recomendable es la glucofisiológica, por laconveniencia de que se le administra glucosa y cloruro de sodio. Quedasolo añadir a la disolución potasio (2 mL por cada 100 mL de disolución)después que el paciente orine. Esta disolución se debe suministrar 1000 mLen 24 h para satisfacer las necesidades de hidratación y metabólicas, y seemplea la escala siguiente:

500 mL 12 h250 mL 6 h125 mL 3 hA 24 gotas/min

4. Antibioticoterapia:Se le suministra el antibiótico por vía intravenosa, teniendo en cuenta que ladosis debe calcularse por kilogramo de peso; cada antibiótico en susespecificaciones plantea la dosis mínima y máxima:a) Penicilina G sódica: 50 000 a 250 000 U/kg/día, en 4 dosis por vía i.v., según

la severidad de la lesión.b) Penicilina rapilenta: 25 000 a 50 000 Ud/kg/día, de 1 a 2 dosis por vía i.m.c) Cefazolina: 25 a 50 mg/kg/día, cada 6 u 8 h. Dosis máxima: 100 mg/kg/día,

por vía i.v. o i.m.d) Cefatoxina: 100 a 150 mg/kg/día, dividida en 2 o 4 dosis; se puede incrementar

a 200 mg/kg/día, si es necesario por vía i.v. o i.m.Estos son los antibióticos más utilizados aunque existe gran cantidad deestos, es recomendable antes de su utilización consultar el Formularionacional de medicamentos.

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5. Indicar termoterapia. Fomentos húmedos tibios de disolución salina, así comobuches el mayor tiempo posible.

6. Control de la temperatura, ya que una temperatura elevada mantenida por encimade 38 ºC, produce convulsiones, lo que puede dejar secuelas cerebrales que setraducen posteriormente como foco epiléptico.

7. Incisión y drenaje. Una vez que esté fluctuante la región y localizada la infección,se impone la incisión y drenaje; en algunas ocasiones hay que realizarla bajoanestesia general, momento que se aprovecha para eliminar la causa, si esta esun diente incurable o resto radicular.

8. Dieta. Acorde al grado de impotencia funcional que presente.h) El pronóstico siempre debe ser de grave o de cuidado.

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Cirugia maxilofacial pediatrica

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