Cirugia General

CIRUGIA GENERALDr. Renato Orta Vásquez

Magister en Educación para la SaludMedico asistente Servicio Cirugía General

Hospital III Emergencias Grau EssaludClínica San Pablo

Clínica Jesús del Norte

Curso ENAM 2012 - Cirugía General

2Dr. Renato Orta


3Dr. Renato Orta

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO

• La expresión abdomen agudo no define a una enfermedad

tampoco a un síndrome.

• Es un concepto clínico de un drama abdominal,

protagonizado por síntomas alarmantes.

• Esclarecer la etiología debe ser en el mas breve plazo.


5Dr. Renato Orta

ABDOMEN AGUDO

Frente a un Abdomen Agudo se debe teneren cuenta TRES PARAMETROS:1) Precisar el diagnóstico diferencial:Abdomen agudo médicoAbdomen agudo quirúrgico.2) Actuar rápidamente si es quirúrgico.3) Tratar de precisar el diagnóstico etiológicocon exactitud.


6Dr. Renato Orta

ABDOMEN AGUDO

• Dolor abdominal de inicio súbito o brusco con o sin

sintomatología local (irritación peritoneal) y/o general

que se presenta en una persona sana y en otros casos

constituye una complicación de un paciente

crónicamente enfermo.


7Dr. Renato Orta

El error más común y grave es demorar la intervención

quirúrgica cuando es necesaria


8Dr. Renato Orta

ABDOMEN AGUDO

CLASIFICACIÓN DE BOCKUS:PATOLOGÍAS QUE PUEDEN CAUSARABDOMEN AGUDO

GRUPO A Quirúrgicas inmediatas

GRUPO B. No requieren cirugía

GRUPO C. Padecimientos extraabdominales


9Dr. Renato Orta

ABDOMEN AGUDO

• GRUPO A Quirúrgicas inmediatas

1)Apendicitis aguda 2) Obstrucción intestinal 3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides

4) Colecistitis aguda complicada, colangitis aguda

5) Aneurisma disecante de aorta abdominal6) Trombosis mesentérica7) Quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto8) Torsión testicular9) Pancreatitis aguda grave, rotura esplénica


10Dr. Renato Orta

ABDOMEN AGUDO

• GRUPO B. no requieren cirugía

1) Enfermedad acidopéptica no complicada

2) Hepatitis aguda, cólico hepático

3) Gastroenteritis, ileítis terminal, Sd. irritable, enterocolitis4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral5) Enfermedad pélvica inflam. aguda, ovulación dolorosa6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)7) Hemorragia intramural del intestino grueso 2ria a anticoagulantes, cólico nefrítico, pielonefritis aguda.


11Dr. Renato Orta

ABDOMEN AGUDO

• GRUPO C. Padecimientos extraabdominales1) IMA2) Pericarditis aguda3) Infarto pulmonar4) Perforación esofágica5) Neumonía basal6) Radiculares, Herpes zoster, Tabes dorsal.7) Cetoacidosis diabética, uremia, saturnismo,

Porfiria aguda8) Anemia de células falciformes, púrpura de

Henoch-Schönlein


12Dr. Renato Orta

Dolor abdominal:

correlación entre el comienzo y etiología

• 1.- COMIENZO SUBITO

• Perforación de víscera hueca

• Ruptura de absceso, embarazo ectópico, hematoma aneurisma.

• Infarto abdominal, miocárdico.

• 2.- COMIENZO RAPIDO

• Obstrucción

• Estrangulación intestinal

• Torsión

• Pancreatitis.

• 3.- COMIENZO GRADUAL DEMORA DE 12 A 24 horas

• Apendicitis

• Hernia estrangulada

• Obstrucción mecánica

• Ulceras

• Gastritis


13Dr. Renato Orta

INICIO RÁPIDO DE DOLOR GRAVE CONSTANTE


14Dr. Renato Orta

DIAGNOSTICO DEL ABDOMEN AGUDO BASADO

EN LA UBICACIÓN DEL DOLOR

SIN CONTRACTURA NI RIGIDEZ

• MESOGASTRIO CON PALIDES Y CHOQUE

• Pancreatitis aguda

• Isquemia intestinal aguda y grave.

• Hemorragia interna

• Ruptura de embarazo ectópico

• Ruptura de aneurisma aórtico

• Infarto de miocardio

• MESOGASTRIO CON METEORISMO PROGRESIVO Y VOMITOS

• Obstrucción de intestino delgado

• HEMIABDOMEN INFERIOR CON METEORISMO PROGRESIVO SINVOMITOS.

• Obstrucción del colon particularmente el sigmoides.


15Dr. Renato Orta

DIAGNOSTICO DE ABDOMEN AGUDO

BASADO EN UBICACIÓN DEL DOLOR

CON CONTRACTURA Y RIGIDEZ

• CUADRANTE SUPERIOR DERECHO• Colecistitis aguda• Perforación gastroduodenal ulcerosa• Absceso hepático superficial• Apendicitis• Pleuritis derecha• EPIGASTRIO• Perforación ulcerosa• Absceso hepático en lóbulo izquierdo• Gastritis aguda• CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO• Perforación gástrica• Ruptura de bazo• Ruptura de aneurisma de la arteria esplénica• FLANCO O FOSAS ILIACAS• Diverticulitis de colon• Cáncer de colon• Colitis isquemia• Salpingitis aguda• Ruptura de embarazo ectópico• Torsión de quiste ovárico


16Dr. Renato Orta

DIAGNOSTICO DE ABDOMEN AGUDO BASADO

EN UBICACIÓN DEL DOLOR

CON CONTRACTURA Y RIGIDEZ

• HIPOGASTRIO

• Apendicitis aguda

• Diverticulitis del colon sigmoides

• Retensión vesical

• Patología gineco obstétrica

• CUADRANTE INFERIOR DERECHO


• Linfadenitis mesentérica

• Enteritis salmonellosica

• Perforación gastroduodenal ulcerosa

• Colecistitis aguda

• Pancreatitis aguda

• Salpingitis aguda

• Tuberculosis ileocecal

• Tiflitis absceso del psoas

• Torsion de quiste ovárico

• Ruptura de embarazo ectopico


17Dr. Renato Orta

SINTOMA PATOGNOMONICO DEL ABD. AG.

DOLOR ABDOMINAL:

Es la sensación subjetiva de una transmisión-> alsistema nervioso central de un estímulo periférico.

• Por fibras aferentes somáticas y viscerales

• Pero cuya percepción es muy variable por factores:edad, orgánicos, experiencia, analgésicos, ansiedad,etc.

ABDOMEN AGUDO


18Dr. Renato Orta

TIPOS DOLORABDOMINAL

DOLOR VISCERAL: 1º en aparecer, dolor

difuso, mal localizado acompañado de síntomas

autonómicos (nauseas, vómitos y sudoración)

DOLOR SOMÁTICO: se presenta luego del anterior,

bien definido y más localizado. Fib.

cerebroespinales,p.parietal y mesenterio

Alt. Tensión de los musc.->tensión CONTRAC.

DOLOR REFERIDO: se percibe en sitio

diferente por compartir el sg. Sensorial

neuronal ej, dolor hombro izq-> Abs.

Subfrénico Iz. o Lesión esplénica


19Dr. Renato Orta

LOCALIZACIÓN DEL DOLOR DE CARÁCTER VISCERALSEGÚN SU ORÍGEN EN DIFERENTES ÓRGANOS

1

2

3

1) Plexo celíaco: HÍGADO,

VÍA BILIAR, PÁNCREAS,

ESTÓMAGO, DUODENO

2) Plexo mesentérico: DELGADO, COLON DERECHO

3) Plexo hipogástrico:COLON, RECTO, VÍA

URINARIA, OVARIO, ÚTERO


20Dr. Renato Orta

ABDOMEN AGUDO


21Dr. Renato Orta

ABDOMEN AGUDO


22Dr. Renato Orta

ABDOMEN AGUDO

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO:

• Es el cuadro de dolor abdominal acompañado de sintomatología local o general cuya resolución es necesariamente quirúrgica. Causa intrabdominal siempre.

• Impropiamente sinónimo de peritonitis.

INFLAM-PERF. (60%)

Clasificación OBSTRUCTIVO (30%)

HEMORRAGICO

O VASCULARES (10%)

• (Traumático, Ginecológico, urológico, Post-quirúrgico o postoperatorio etc.).


23Dr. Renato Orta

ABDOMEN AGUDO

“LA MAYORÍA DE LOS

DOLORES ABDOMINALES

SEVEROS QUE SE INSTALAN

EN PACIENTES

PREVIAMENTE SANOS Y

QUE DURAN MÁS DE SEIS

HORAS SON CAUSADOS POR

CONDICIONES DE

IMPORTANCIA

QUIRÚRGICA.”

“


24Dr. Renato Orta

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO

CUADROS INFLAMATORIOS


25Dr. Renato Orta

ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICODIAGNOSTICO

EXAMEN CLINICO

• INSPECCION

• AUSCULTACION

• PERCUSION

• DEMOSTRACION DE DEFENSA O RIGIDEZ

• DOLOR AL REBOTE

• PUÑO PERCUSION

• ORIFICIOS HERNIARIOS

• EXAMEN GINECOLOGICO Y RECTAL


26Dr. Renato Orta


1.-INSTALACION BRUSCA O SUBITA (INSTÁNTANEO)

por 3 MECANISMOS:

• Perforación libre (Ulcera Péptica)

• Ruptura (Aneurisma, Absceso,Embarazo E.)

• Infarto (Órgano intrabdominal)


27Dr. Renato Orta


2.-DOLOR DE COMIENZO RÁPIDO (alcanza mayor intensidad en 1 hora o decenas de minutos).Se debe a :

• Perforación restringida: Ulcera gastroduodenal, diverticulitis de colon.

• Obstrucción: Intest. Alta, Sist. Biliar y Renoureteral.

• Torsión: Quiste de ovario,cordón espermático,etc

• Inflamación: Apen- Colecis-Diverticulitis,etc

• Ruptura: Embarazo Ectópico


28Dr. Renato Orta


3.-DOLOR DE INSTALACIÓN GRADUAL (demora en llegar a la cúspide varias horas 12, 24 y tal vez más):

• Apendicitis Aguda (forma más común)

• Hernia Estrangulada

• Oclusión Intestinal Baja

• Colecistitis Aguda

• Diverticulitis

• Absceso Intrabdominal.etc,.


29Dr. Renato Orta


DIAGNOSTICO

Signos Peritoneales

• Intensidad dependerá del tipo de la sustancia

que irrite (> a <):

• Líquido pancreático

• Líquido intestinal

• Bilis

• Orina

• Sangre


30Dr. Renato Orta


Los exámenes y pruebas se deben realizar con un Orden lógico y según las condiciones del paciente.

• LABORATORIO

• RADIOLOGIA

• ECOGRAFIA

• TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

• OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS


31Dr. Renato Orta


DIAGNOSTICO

EXAMENES AUXILIARES

• Radiografía de abdomen simple de pie:

examina rutinariamente:

• Sombras de los Psoas.

• Patrón aéreo intestinal.

• Aire ectópico.• Líquido libre intraperitoneal. .• Masas abdominales, asas centinelas y/o

calcificaciones.• Sólo 38% presenta anormalidad • 1/3 ofrecieron un diagnóstico específico


32Dr. Renato Orta

Abdomen Normal


33Dr. Renato Orta

RADIOGRAFIA

SIMPLE DE

ABDOMEN De pie

Pequeño

neumoperitoneo

(flecha)

Distensión y

engrosamiento de

asas intestinalesCurso ENAM 2012 - Cirugía General

34Dr. Renato Orta


DIAGNOSTICO

EXAMENES AUXILIARES

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN:

• De Pie (niveles hidroaereos->nivel de Obstrucción

• De decúbito dorsal o supino

• De decúbito lateral izquierdo- r. tangencial horizontal

• Gas intraluminal o extraluminal o dentro de órg.sólidos,estruc. normal,masas,litos,etc


35Dr. Renato Orta


DIAGNOSTICO

EXAMENES AUXILIARES

• Aire en la vía biliar y niveles Íleo Biliar

• 90% cálculos ureterales son radio opacos y sólo 10 - 15% de los vesiculares.

• Obstruc. Intestinales con válvula competente e incompetente,

• Íleos (formas localizadas ”asas centinelas”,

• Vólvulos• Isquemia Mesentérica• Trauma abdominal, gas en el

árbol vascular y/o neumatosis Intest.).


36Dr. Renato Orta


DIAGNOSTICO

EXAMENES AUXILIARES

DE TORAX:

• Bipedestación Hemidiafrag

• Neumoperitoneo: Sg. de

Jobert),

• Signo del lig. Falciforme visible,

• Aire en espacio de Morrison).

• Lateral más beneficiosa.

Estudios con Enemas Opacos (muy poco).

(Invag.,Vólvulos, Obst.)


37Dr. Renato Orta


DIAGNOSTICO

EXAMENES AUXILIARES

Ventajas:• Capacidad multiplanar

• Se efectúa en tiempo real

• Rapidez de ejecución

• Ausencia de radiaciones

• ionizantes

• Bajo costo

• Puede realizarse al pie de la cama

Desventajas:

• Operador dependiente

• Limitada por:

• Gas intestinal

• Obesidad

ECOGRAFIA


38Dr. Renato Orta


DIAGNOSTICO

EXAMENES AUXILIARES

ECOGRAFIA:(+) No invasiv. No rayos. T. real. Portátil.Pac. Inest.

(-) Ope. dependiente; interferencia aire, óseo. Dep. caract. Físicas del pac. Obeso,etc.

1.-Patología Ginecológica y obstétrica

2.- Colecistitis Aguda (95-99%) y Enf. Hepatobiliar.


39Dr. Renato Orta


DIAGNOSTICO

EXAMENES AUXILIARES

3.- Cólico Renal –Invaginación Intestinal.-

4.- Apendicitis Aguda(Plastrones y liq. libre)

5.- Pancreatitis 62% (TAC 98%)

6.-Patología Vascular y Esplénica

7.- Traumas Abdominales:

hemoperitoneos


40Dr. Renato Orta


DIAGNOSTICO

EXAMENES AUXILIARES

VENTAJAS

Valoración de:

• los órganos sólidos

• El retroperitoneo

• Espacio interasas

• Uso de contraste oral y/o

endovenoso.

• Sensibilidad entre 78-100%

• Especificidad del 98%.

DESVENTAJAS:

• SE DEBE

MOVILIZAR AL

ENFERMO.

• COSTO

• ACCESIBILIDAD.

TOMOGRAFIA


41Dr. Renato Orta

Apendicitis Colecistitis Absceso

TOMOGRAFIA COMPUTADA: 95% de precisión, la más especifica pero no la más sensible para tracto G-I.

• Hemodic. Estable.

• Apendicitis Aguda Atípica.

• Traumas P. y no penetrantes (Retroperitoneo)


DIAGNOSTICO

EXAMENES AUXILIARES


42Dr. Renato Orta

TAC

• Enfermedades de Bazo (abscesos – infartos)

• Pancreatitis Ev. III , Perf. Intestinales no Dx, Obstrucciones.

• Desordenes Vasculares –Abscesos y Colecc

• Enf. Hepatobiliares (abscesos-colangitis)


43Dr. Renato Orta

LAPAROSCOPIA:DX Y -TERAPEUTICA

• Paciente estable

• A A Dudoso (SX nulos) o Atípico.

• A A Traumático(98% sensibilidad)

• A A en mujeres de edad fértil

• AA en ancianos

• AA en obesos

• A A en inmunosuprimidos.


DIAGNOSTICO

EXAMENES AUXILIARES


44Dr. Renato Orta


MANEJO: Precisar si existe Shock y tipo.

1.- Reanimación – Hist. Clínica y Ex.

2.- Monitorización del paciente:

• Control seriado de F. V. y Ex. Físico

• Cateterización venosa (PVC) Balance hidroelectrolítico-

transfusiones

• Colocación de Sondas (Nasog.-Foley 40cc/h)

• Exámenes Aux. Pertinentes.


45Dr. Renato Orta


3.- No adm. analgésicos o espasmolíticos o volver a administrar en dolores de más de 6 a 8 horas o pacientes en observación sin diagnóstico o evaluación quirúrgicaCambio Ex.Físico. (Solo opiodes en dolores INTOLERABLES).

4.-Plantear Diagnóstico y Plan terapéutico: Operar, Observar (6 a 12 hs ) o No operar

5.- Antibioticoterapia según patología luego del DX Y CONDUCTA NUNCA ANTES. Uso Racional.

6.- No dar ALTA sin indicar signos de ALARMA Y REVALUACIÓN.


46Dr. Renato Orta


Conclusiones

• El signo de rebote es el signo clave para definir si la patología es QX o no, sin embargo no supera un valor predictivo positivo del 50% Evidencia tipo III.

• El signo de rebote se presenta en uno de cada 5 pacientes con dolor abdominal no específico. Evidencia tipo III

• La Rx de Ab. Simple son útiles 1/10 Ev. III

• El retardo del dx es uno de los factores más importantes predictores de mortalidad. Evid III

• La tasa de mortalidad es menor en quienes el Dx de inicio fue correcto. Evid III.

• La ecografía de alta sensibilidad y especificidad son operador dependientes. Evid. II


47Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA


48Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

• Es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en las salas de urgencias (> 50%)

• Puede ser muy fácil de diagnosticar oconvertirse en un reto diagnóstico

• Piedras angulares de tratamiento:diagnóstico e intervención quirúrgicatemprana.


49Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

• Incidencia: 7 – 10% de la población; mayormente

entre los 10 y 30 años; rara en lactantes, aumenta

durante la infancia con pico máximo en la

adolescencia y entre los 20 y 30 años para declinar

• 1.33 / 1 000 varones

• 0.99 / 1 000 mujeres

• Adolescentes. Varones / Mujeres : 3 / 2

• Después de los 35 años la incidencia es igual


50Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDAANATOMÍA


51Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

• Wakeley en 10 000 post morten encuentra:– 65.28 % retrocecal (intra y extra

peritoneal)

– 31 % pelviana

– 2.26 % subcecal

– 1% preilial

– 1 % post ilial

VARIEDADES ANATOMICAS


52Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDAVARIEDADES ANATOMICAS


53Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

Inflamación aguda del

apéndice cecal, cuya

etiología específica

no se puede

establecer en la

mayoría de los casos.


54Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

• ETIOLOGÍA: se produce por

obstrucción de la luz.– 60 % : hiperplasia linfoide

– 35 %: fecalitos o coprolitos

– 4 %: cuerpos extraños

– 1 %: estenosis, tumores

– 1 %: parásitos

– Otros: TBC, adherencias, etc.


55Dr. Renato Orta

APENDICITIS

AGUDA

• FISIOPATOLOGÍA

– Apendicitis congestiva

– Apendicitis flemonosa

– Apendicitis gangrenosa

– Apendicitis perforada

• Peritonitis localizada o focal

• Peritonitis generalizada

• Plastrón o masa

apendicular

• Absceso apendicular

PROCESO EVOLUTIVO


56Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

PROCESO EVOLUTIVO

1. CONGESTIVA (CATARRAL)

Obstrucción

Acumulación de secreción mucosa

Aumento de distensión y presión intraluminal

Obstrucción venosa y linfática

Exudado plasmoleucocitario infiltra capas superficiales

Macroscopía:

Edema

Congestión serosa


57Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA


58Dr. Renato Orta

PROCESO EVOLUTIVO

APENDICITIS AGUDA

2. FLEMONOSA (SUPURATIVA)

Pequeñas erosiones y ulceraciones de la mucosa

Invasión enterobacterias

Exudado mucopurulento en la luz

Neutrófilos y eosinófilos en todas las capas, incluye serosa

Muy congestiva, rojiza, exudado fibrinopurulento en superficie

Difusión de contenido mucopurulento hacia cavidad libre


59Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA


60Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

PROCESO EVOLUTIVO

3. GANGRENOSA (NECRÓTICA)

Proceso flemonoso intenso ..... anoxia

Aumento de flora anaeróbica

Superficie púrpura, verde gris o rojo oscuro.

Microperforaciones

Aumento del líquido peritoneal purulento, olor fecaloideo.


61Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA


62Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

PROCESO EVOLUTIVO

4. PERFORADA

Microperforaciones se hacen grandes

Líquido peritoneal francamente purulento

Olor fétido

El sitio más frecuente

de perforación: borde

antimesentérico.


63Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

PROCESO EVOLUTIVO

PERITONITIS

¿PORQUÉ NO TODO ES PERITONITIS?


64Dr. Renato Orta

APENDICITIS

AGUDA

PLASTRÓN APENDICULAR

ABSCESO APENDICULAR

Bloqueo insuficiente / no

producido

Peritonitis

generalizadaCurso ENAM 2012 - Cirugía General

65Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

DIAGNÓSTICO: CLINICO

<<< Es esencial el alto índice de sospecha >>>

Anamnesis:

TE, FI, CURSO

Cronología de Murphy:

Dolor de inicio en epigastrio o periumbilical

4 – 6 h náuseas o vómitos (50 – 75%)

Después de las 6h dolor en FID


66Dr. Renato Orta

APENDICITIS

AGUDA


67Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA


Dolor en epigastrio:

Corresponde a DX – DXII a través del plexo solar

Es de mediana intensidad

Angustioso pero soportable

Precede al dolor de la FID en 6 h

Desaparece al instalarse en la FIDCurso ENAM 2012 - Cirugía General

68Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

DIAGNÓSTICO: CLINICODolor en FID:

Dolor viscero-sensitivoIntensidad varía con el grado de inflamaciónSensación de pesadez o distensiónMás desagradable que insoportableGuarda relación con el lugar del órganoafectadoSe hace más evidente con el esfuerzo


69Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

Cronologia de Murphy……………………….50%

Anorexia ………………………………………79.3%

Nauseas……………………………………….20%

Vomito asociado …………………………….57.3%

Vomito despues del dolor ...........................93.6%

D. Abdom. Iradiado a FID ………………….57.3%

D. Abdom. Localizado en FID ………………43.9%

D. Abdom. Difuso ……………………………20.7%

Diarrea asociada …………………………….18.3%

Estreñimiemto ............................................28%



70Dr. Renato Orta

APENDICITIS

AGUDA

• La anorexia es el síntoma mas común pero el menos sensible.

• Las presentaciones atipicas son mas frecuentes en las edades extremas y pacientes que tomanmedicacion (antibioticos, esteroides, analgesicos).

• La presencia de condiciones o enfermedadescronicas coexistentes dificulta y retrasa el DX.

• La localizacion variable del apendice puede llevar a presentaciones atipicas (retrocecales, pelvicas). Con signos atipicos o reflejos.



71Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

Exámen físico

General:

Lengua saburral……52.4%

Taquicardia …………46.35%

Fiebre ……………………15.9%

Preferencial:

Sg. Rovsing ……….45.1%

Sg. Mac Burney …46.3%

Sg. Irrit. Perit. Generalizada ………18.3%



72Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

EXAMEN CLÍNICO: Signos clínicos

Mac Burney

Blummberg

Rovsing

Lanz

Obturador

Psoas Donnelly

Lecene

Mussy

Dunnphy

Holman

Jacob

Roque

Sattler

Wynter

Tacto Rectal

Hiperestesia cutánea de

Sherren


73Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA


74Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

• Lo típico del cuadro

apendicular es la

sensibilidad

localizada.

• La actitud defensiva

1ºvoluntaria

2ºInvoluntario en FID

y la sensibilidad de

rebote.


75Dr. Renato Orta

• Cuando haya duda diagnóstica.

• Recuento de leucocitos y análisis diferencial se ha

demostrado que es útil en el 20%.

• El recuento puede ayudar si hay leucocitosis

mayores de 11 000 y neutrofilia; esto será mayor en

las complicadas (marcador tardío poco útil para

detección temprana). Desviación izquierda.

• Hematocrito: Para diagnóstico diferencial.

• Sedimento de orina puede estar patológico

Exámenes Auxiliares

APENDICITIS AGUDA


76Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

EXÁMENES RADIOLÓGICOS

Rx. Simple de abdomen: no hay signospatognomónicos– Niveles de líquido ubicados en ciego e íleon terminal

(asa centinela en ileon)

– Ileo localizado (gas en ciego, colon ascendente o ileon terminal)

– Mayor densidad de tejidos blandos (FID)

– Presencia de fecalito en FID

– Borramiento de la sombra del psoas derecho

– Apendice lleno de gas

– Gas intraperitoneal libre


77Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

ECOGRAFIA ABDOMINAL

• Sobre todo cuando hay masa o d/c urolitiasis, enfermedades ginecológicas.

• Identificación de litiasis apendicular o de flujo sugestivo de perforación apendicularo formación de absceso.

• Incrementa la sensibilidad y especificidadcuando hay pobres evidencias clínicasevitando el tiempo prolongado de observación.


78Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

TAC

• 93 – 98% de exactitud diagnóstica sobre todo

cuando se usa contraste

• Ha disminuido el porcentaje de apendicectomías

negativas del 20 al 7% en adultos y del 13 al 7% en

pediátricos

LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA Y/O TERAPÉUTICA

más en mujeres en edad fértil


79Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA


80Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

BACTERIOLOGÍA

• Congestivas: cultivos estériles

• Supuradas y flemonosas: cultivos a

predominio aeróbios

• Gangrenadas: cultivo predominio

anaerobios

• Anaerobios: B. Fragilis, GRAM –

• Aerobios: E. Coli, Klebsiella, Enterobacter.Curso ENAM 2012 - Cirugía General

81Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

TRATAMIENTO: Apendicectomía

INCISIONES: estadio, diagnóstico de

certeza, posición y experiencia del

cirujano

1. Transversa(Rockey Davis)

2. Oblicua(Mac Burney)

3. Paramediana derecha

4. Medianas


82Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

Apendicetomía laparoscópicaVENTAJAS

• Completa exploración de la cavidad abdominal (confirmación diagnostica).Si hay dudas diagnósticas, mejor método

• Rápida y cómoda ubicación del apéndice.

• Fácil control de hemostasia.

• Manejo seguro del muñón apendicular.

• Permite aseo prolijo de toda la cavidad.

• Permite tratar patologías asociadas.

• Menor tasa de infecciones de pared, sobre todo en obesos, ap. Ectópico y peritonitis

• Reduce complicaciones postoperatorias (Neumonías, trombo embolismo)

• Menor posibilidad de formación de bridas y adherencias.

• Igual tasa de abscesos intraabdominales postoperatorios


83Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

Apendicetomía laparoscópica

• Mínimo dolor e íleo

postoperatorio.

Realimentación precoz

• Reduce el tiempo de

hospitalización.

• Mejor resultado estético.

• Reduce el dolor

postoperatorio.

• Reintegro precoz a

actividades habituales.


84Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

Apendicetomía laparoscópica

DESVENTAJAS

• Mayor costo.

• Mayor tiempo operatorio.

• Mayor riesgo potencial de complicaciones

en manos inexpertas.

• Perdida del “tacto”.

• Dificultad en caso de apendicitis

complicadas.Curso ENAM 2012 - Cirugía General

85Dr. Renato Orta

APENDICITIS AGUDA

COMPLICACIONES

• Infección de HO:– 5% no perforadas

– 30% perforadas

• Abscesos intraabdominales

• Pileflebitis o piema portal

• Ileo paralítico

MORBIMORTALIDAD:

• No complicada: 0.6%

• Complicada: 5 – 10%


86Dr. Renato Orta

PATOLOGIA BILIAR


87Dr. Renato Orta

PATOLOGIA BILIAR

• 20% de la población adulta es portadora de

colelitiasis

• 1/3 de la cirugía corresponde a cirugía biliar

• La incidencia aumenta con al edad; en las

mujeres mayores de 40 años tienen una

prevalencia de un 80%

• En el mundo se diagnostican 800.000 nuevos

casos al año

• Es más frecuente en el sexo femenino 2-3/1


88Dr. Renato Orta


89Dr. Renato Orta

COLECISTITIS AGUDA: EPIDEMIOLOGÍA

.

• La mayoria de pacientes con colelitiasis son asintomáticos

.• 1-4% desarrolla colico biliar anualmente

.• 20% desarrolla colecistitis aguda

Dr. Renato OrtaCurso ENAM 2012 - Cirugía General

90

ANATOMÍA DE VÍAS BILIARES• La vesícula y vías biliares extrahepáticas derivan del intestinoprimitivo y se forma en conjunción con el hígado.

• La VB es una víscera hueca, mide entre 7 y 10 cm de longitud, 2,5a 3,5 cm de ancho y tiene una capacidad de aproximadamente 50cc de bilis. (50-60 o hasta 200 a 300 cc de bilis). El conducto cisticoo de drenaje mide entre 2 y 4 cm de longitud.

• La arteria cística (95%) nace de la hepática derecha (o hepáticaizquierda, común, gastroduodenal o mesentérica superior).

• Las venas císticas drenan en la rama derecha de la vena porta(hígado)

• Los nervios son ramas del vago y del simpático(plexo celiaco).

Dr. Renato Orta

LA VIA BILIAR PRINCIPAL QUIRURGICAMENTESE DIVIDE EN CINCO SEGMENTOS:

1. CONDUCTO HEPATICO COMÚN

2. SEGMENTO SUPRADUODENAL DEL COLÉDOCO

3. SEGMENTO RETRODUODENAL DEL COLÉDOCO

4. SEGMENTO RETROINTRAPANCREÁTICO

DEL COLÉDOCO

5. SEGMENTO INTRAMURAL DEL COLÉDOCO ó PAPILA DE VATER


92


93Dr. Renato Orta

Borde inferior del Hígado

C. HEPÁTICO

COMÚNC. CÍSTICO


94Dr. Renato Orta

c. Hepático común

c. cístico

Arteria Cística


95Dr. Renato Orta


96

PATOLOGÍA

• COLELITIASIS

• COLICO BILIAR

• COLECISTITIS AGUDA

• COLEDOCOLITIASIS

• COLANGITIS AGUDA


97Dr. Renato Orta

LITIASIS BILIARConcepto y etiología

CONCEPTO

• Presencia de cálculos en la vesícula o vía biliar

ETIOLOGIA

• Componentes de la bilis

– Sales biliares, colesterol, fosfolípidos (lecitina)

• Razones para la aparición de cálculos

– Proporciones bilis

– Núcleo de precipitaciónCrecimiento cálculo

• Tipos de cálculos

– Puros: Colesterol/Pigmentarios(bilirrubinato)

– Mixtos: +carbonato Ca

• Otros factores

– Estasis, moco, prostaglandinas, infección


98Dr. Renato Orta

Equilibrio en la composición de la bilis


99Dr. Renato Orta


100Dr. Renato Orta

LITIASIS BILIAREpidemiología

• 20 % de la población

(50 % asintomáticas)

• Afecta más a mujeres de mediana edad, con sobrepeso, con hijos

Las “4 F”:

• Female

• Forty (o más)

• Fatty

• Fertile

• La raza más afectada son los indios americanos

• Otras patologías:

– Hemólisis, pancreatitis, diabetes,...

– Post-cirugía: gastrectomía, vagotomía, resección íleon


101Dr. Renato Orta

LITIASIS BILIARDiagnóstico

• ECOGRAFIA• RX ABDOMEN (10-20 %)

• COLECISTOGRAFIA ORAL

– TEST DE BOYDEN

• COLANGIOGRAFIAS

– TPH-PERCUTÁNEA

– CPRE

• TC

• RM

– COLANGIORRESONANCIA

• GAMMAGRAFIA-HIDA


102Dr. Renato Orta

Rx Abdomen(tránsito egd)


103Dr. Renato Orta

Colangiorresonancia (2)


104Dr. Renato Orta

LITIASIS BILIARDiagnóstico


105Dr. Renato Orta

COLELITIASIS

Tratamiento• Cirugía:

– COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

– COLECISTECTOMÍA ABIERTA

• Otros:– LITOTRICIA??– ACIDOS BILIARES??

• QUENODESOXICÓLICO• URSODESOXICÓLICO

• Tratamiento del cólico biliar: Pentazocina, Buscapina


106Dr. Renato Orta

COLELITIASIS

Complicaciones

• COLECISTITIS AGUDA (20 %)

• HYDROPS VESICULAR

• EMPIEMA VESICULAR

• PERICOLECISTITIS (MIRIZZI)

• COLEDOCOLITIASIS (15-25 %)

• PANCREATITIS (7-8 %)

• FISTULA/ILEO BILIAR

• CARCINOMA VESICULA (1-3 %)Curso ENAM 2012 - Cirugía General

107Dr. Renato Orta

Dr. Renato Orta

COLICO BILIAR

ES EL SINTOMAPRINCIPAL

APARECE CUANDOUN CALCULO

OBSTRUYEUNO DE LOSCONDUCTOS


108

Dr. Renato Orta

•TIPO: COLICO•IRRADIACION: AL

DORSO ó SUBESCAPULAR.•TIEMPO DE DURACION:

MENOS DE 6 HORAS.•HAY: NAUSEAS

Y VOMITOS.

CARACTERISTICAS DEL COLICO BILIAR

EXAMEN FISICO:

DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO.

CEDE CON ANTIESPASMODICOS.


109

Dr. Renato Orta

CAUSA:OBSTRUCCIONTRANSITORIADEL CISTICO

POR CALCULO


110

Dr. Renato Orta

SINTOMAS CONCOMITANTES

NAUSEAS YVOMITOS

INTOLERANCIAA GRASAS

DISPEPSIABILIAR


111

Signo o

síntoma Cólico Biliar

Colecistitis

aguda

Dolor < 6 horas > 6 horas

Vesícula No palpable Puede estar

Murphy Negativo Puede estar

Fiebre Afebril Generalmente

Ictericia Ausente Puede estar


112Dr. Renato Orta

Dr. Renato Orta

LABORATORIO

RESULTADOS: NORMALIDAD

SI EXISTIERALEUCOCITOSIS

COLECISTITIS AGUDA


113

Dr. Renato Orta

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1.- OTRAS PATOLOGIAS DEL ABDOMEN

SUPERIOR.

2.- DISPEPSIA DIGESTIVA FUNCIONAL.

3.- PATOLOGIA TORACICA.

4.- TRASTORNOS CARDIOVASCULARES.

5.- PROCESOS RENALES


114

Dr. Renato Orta

TRATAMIENTO

1.- NO REQUIEREHOSPITALIZACION.

2.- CONTROL DEL DOLORCON ANTIESPASMODICO

o CON AINES.

3.- CONTROLEN CE


115

COLECISTITIS AGUDA

• Inflamación aguda de la vesícula biliar

• 90% asociado a Colelitiasis

• 10% no càlculos.


116Dr. Renato Orta

Dr. Renato Orta

ES UNO DE LOS CUADROS MASFRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL

ENCONTRANDOSE EN UN 20 % DE LAS PERSONAS QUE

PRESENTAN CALCULOS VESICULARES.

COLECISTITIS AGUDA


117

Dr. Renato Orta

SIGNOS Y SINTOMAS

DOLOR TIPO COLICO QUE NO CEDE. FIEBRE 37.5 – 38.5 ºC (80%) SIGNO DE REBOTE LOCALIZADO (50%)MURPHY POSITIVO. VESICULA PALPABLE (40%) ICTERICIA (20%)


118

Interrupción de la inspiración profunda al palpar el punto de Murphy.


119Dr. Renato Orta

Dr. Renato Orta

ESTASISVESICULAR

IRRITACIONQUIMICA DELA MUCOSA

ISQUEMIA DELA PARED VESICULAR

• OBSTRUCCION DEL CONDUCTO CISTICO.

• ATONIA PROLONGADA

• CRISTALES DE COLESTEROL• SALES BILIARES• LISOLECITINAS

• TROMBOSIS VENOSA• HIPERTENSION EN EL

LUMEN

COLECISTITIS AGUDACurso ENAM 2012 - Cirugía General

120


121

Dr. Renato Orta

DIAGNOSTICO


122

Dr. Renato Orta

BASE: HISTORIA Y EXAMEN CLINICO

CLINICA:

DOLOR ABDOMINAL SUBITOLOCALIZADO EN CUADRANTE SUP. DER.

Y REFERIDO A ZONA ESCAPULAR DER.FIEBRE – NAUSEAS - VOMITOSSIGNO DE MURPHYPALPACION DE VESICULA BILIARICTERICIA EN EL 10 %


123

COLECISTITIS AGUDA


124

Dr. Renato Orta

PRUEBAS HEPATICAS:BILIRRUBINAS en 2 – 4 mg

TRANSAMINASAS ELEVADAS (40 %)FOSFATASA ALCALINA ELEVADAS (15%)


125

COLECISTITIS AGUDA

Diagnóstico

• Ecografía

– Grosor paredes

– “Doble carril”

– Murphy ecográfico

– Colecciones perivesiculares

– Litiasis

• TC, RM

• Leucocitosis moderada


126Dr. Renato Orta


127

Dr. Renato Orta

TOMOGRAFIA AXIAL

COMPUTARIZADA (TAC)

• INDICADA EN DUDA DIAGNOSTICA.

• COLECCIONES PERIVESICULARES.

• TUMORES.


128

Dr. Renato Orta

COLANGIO RESONANCIA

MAGNETICA NUCLEAR (CRM)

DIAGNOSTICO DE

CERTEZA EN EL

98 %


129


130

COLECISTITIS AGUDADIAGNÓSTICO


131


132


133

Dr. Renato Orta

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• COLANGITIS AGUDA

• ULCERA PEPTICA CON O SIN PERFORACION.

• PANCREATITIS AGUDA.

• APENDICITIS AGUDA.

• NEUMONIA DERECHA.

• HEPATITIS AGUDA.

• PIELONEFRITIS AGUDA DERECHA.

• VOLVULO CECAL. Etc.


134

Dr. Renato Orta

COMPLICACIONES:

1.- PERFORACION LIBRE EN

CAVIDAD. (33%)

2.- PERFORACION CUBIERTA

CON EPIPLON. (50%)

3.- PRESENCIA DE FISTULAS (15 %)

A: DUODENO – COLON DER.

ESTOMAGO

AEROBILIA EN EL 40 %


135

Dr. Renato Orta

4.- EMPIEMA VESICULAR

5.- COLECISTITIS ENFISEMATOSA

(FRECUIENTE EN DIABETES)

6.- SINDROME DE MIRIZZI

(COLECISTITIS CON

ICTERICIA)


136

TRATAMIENTO

• Hidratación

• Antinflamatorios

• Antiespasmódicos

• Analgésicos opiáceos

• Antibióticos

• Exámenes auxiliares diagnósticos y preoperatorios

• Ecografía abdominal

• Tratamiento quirúrgico


137Dr. Renato Orta

COLECISTOSTOMÌA

• En casos graves con alto riesgo de cirugìa

• Transhepàtica percutánea: radiología

intervencionista, guía ecográfica o TAC

• Minilaparotomìa.

• De acuerdo a evolución requerirá

Colecistectomía urgente o intervalo

• En casos de Colecistitis acalculosa.


138Dr. Renato Orta

COLECISTITIS AGUDA Y

COLEDOCOLITIASIS

• Asociados en 14% de casos

• Tres escenarios:

• Baja probabilidad: Cole lap, CIO , EVB

• Alta probabilidad: Manejo conservador

,CPRE, Cole lap

• Paciente grave: Colecistectomìa,

colecistostomìa


139Dr. Renato Orta

Dr. Renato Orta

COLEDOCOLITIASIS


140

Dr. Renato Orta

CONSIDERACIONES

GENERALES

FRECUENCIA: 10 – 15 %

ORIGEN VESICULAR

ASINTOMATICA EN EL 50 %

COMPLICACIONES: COLANGITIS =

PANCREATITIS = ESTENOSIS.


141

Dr. Renato Orta

DIAGNOSTICO

EXAMEN CLINICO:

ICTERICIA CON

DOLOR EN

HIPOCONDRIO D.

CUADRO CLINICO:

COLICO , ICTERICIA

FLUCTUANTE ,

SIN FIEBRE

LABORATORIO:

PERFIL HEPATICO

DE ICTERICIA

OBSTRUCTIVA

ECOGRAFIA: DILATACION DE LA VBP > 7 mm.

COLANGIOGRAFIA: INTRAOPERATORIA,

TRANSPARIETO HEPATICA , ERCP.

COLANGIORESONANCIA MAGNETICANUCLEAR


142

Dr. Renato Orta

EXTRACCION DE LOS

CALCULOS DE LA VBP

TRATAMIENTO


143

Dr. Renato Orta

CIRUGIA ABIERTA

COLEDOCOTOMIA + EXTRACCION DE

CALCULOS + COLOCACION DE DREN

DE KHER.

PAPILOTOMIA

PAPILOESFINTEROPLASTIA


144


145Dr. Renato Orta

Dr. Renato Orta

CIRUGIA LAPAROSCOPICA

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA

TRANSCISTICA

. COLEDOCOSCOPIA

EXTRACCION DE CALCULOS +

COLOCACION DE DREN DE KHER.


146


147Dr. Renato Orta

Dr. Renato Orta

CIRUGIA ENDOSCOPICA

PAPILO – ESFINTEROPLASTIA –

ENDOSCOPICA RETROGRADA

(ERCP)


148

COLEDOCOLITIASIS

• Coledocolitiasis postcolecistectomía:

1. Coledocolitiasis residual: No detectada en el pre o intraoperatorio y descubiertos antes de 2 años desde la colecistectomía

2. Coledocolitiasis de neoformación: Constituidos de bilirrubinato de Ca+2, se desarrollan gracias a la estasia, a una estenosis cicatrizal o a una odditis. Descubiertos después de 2 años desde la colecistectomía

Tratamiento:

1. CEPRE

2. Por el trayecto de la sonda T (90% de éxito)

3. Reoperación


149Dr. Renato Orta

Dr. Renato Orta

COLANGITISAGUDA


150

• Consideraciones generales:

• Definición:

Síndrome clínico caracterizado por fiebre,

ictericia y dolor abdominal, que se desarrolla

como consecuencia de la estasia y la infección de

la VB.

• Historia:

1877 Charcot describió la triada sintomática

1903 Rogers fue el primero en extraer los cálculos de la VB

1940 Introducción de los antibióticos en su tto.

1959 Reynolds describe la colangitis tóxica (pentalogía)

COLANGITIS AGUDA


151Dr. Renato Orta

Dr. Renato Orta

DEFINICION

SINDROME CLÍNICO PRODUCIDO POR

LA ASOCIACIÓN DE DOS FACTORES:

OBSTRUCCION BILIAR + INFECCIÓN


152

Dr. Renato Orta

SE CARACTERIZA POR

FIEBRE

DOLOR

ICTERICIA


153

Dr. Renato Orta

E

T

I

O

L

O

G

I

A

OBSTRUCCION TOTAL O PARCIAL

DEL ARBOL BILIAR.

EN POST OPERATORIO: POR LITIASIS

RESIDUAL y ESTENOSIS.

CONTAMINACION BACTERIANA

SECUNDARIA A OBSTRUCCION.

PROCEDIMIENTOS

INTERVENCIONISTAS:

- ENDOSCOPICOS

- PERCUTANEOS

SOBRE LA VIA BILIAR


154

COLANGITIS AGUDA

• Bacteriología:

Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%)

Enterococo (10-20%)

1/3 de los casos coexiste anaerobio (Bacteroides fragilis)

Pseudomona aeruginosa, 50% de los casos debidos a instrumentación

• Patogenia:

Potencian la patogenisidad :

a) Los pilis externos de las bacterias Gram negativas

b) La matriz de glicocalix de exopolisacáridos producidos por la bacteria para protegerlos de las defensas del huésped.


155Dr. Renato Orta

Dr. Renato Orta

T

R

I

A

D

A

D

E

C

H

A

R

C

O

T

FIEBRE

DOLOR EN HD

ICTERICIA

SOLO SE PRESENTA EN UN 50 %

P

E

N

T

A

D

A

D

E

R

E

Y

N

O

L

D

S

En 1959:

SHOCK

DEPRESION MENTAL


156

Dr. Renato Orta

DIAGNOSTICO POR

IMÁGENES

• ECOGRAFIA:- ALTA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

- DILATACION DE VB > 7 mm

- CALCULOS

- TUMORES – ADENOPATIAS – ABSCESOS

• TAC: NO ES TAN ESPECIFICA.

• ERCP: PROCEDIMIENTO ESPECIFICO PARA

NIVEL Y ETIOLOGIA.


157

Dr. Renato Orta

TRATAMIENTO MÉDICO

• HOSPITALIZACIÓN• NPVO + SNG• HIDRATACION PARENTERAL• ANTIBIOTICOTERAPIA:

- CEFALOSPORINAS + AMINOGLUCOSIDOS• ASISTENCIA DE ORGANOS COMPROMETIDOS:

- EXPANSION DE VOLUMEN.- INOTROPICOS- ASISTENCIA RESPIRATORIA Y RENAL etc.

DEL 85 – 95 % DE COLANGITIS LEVES MEJORAN

COLANGITIS GRAVES:

DESCOMPRIMIRLA VBP

ENDOSCOPIA PERCUTANEO QUIRURGICA


158

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

DEL COLON


159Dr. Renato Orta

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL

COLON

• Presencia de divertículos en la pared del colon

derivada de una anormalidad de las capas

musculares

• Los divertículos del colon son herniaciones de la

mucosa y submucosa a través de la capa muscular

del colon hasta situarse en el interior de la serosa.

• La protrusión ocurre en las áreas débiles de la

pared intestinal donde penetran los vasos

sanguíneos


160Dr. Renato Orta

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

DEL COLON

• Miden habitualmente 5 a 10 mm.

• Puede ser asintomático (Diverticulosis) , o

asociado a síntomas (Diverticulitis ,

Enfermedad Diverticular complicada).

• Son en realidad falsos diverticulos por que

solo contienen mucosa y submucosa

cubiertos de serosa


161Dr. Renato Orta


162Dr. Renato Orta

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

• Etiología

• La mayoría de los divertículos son adquiridos y se originan por pulsión debido a un aumento de la presión intraluminal.

• La anomalía muscular con disminucion de la elasticidada, produce la pulsión de la mucosa a través de la capa muscular en sus puntos débiles .

• Envejecimiento causa cambios en la estructura del colágeno que provocaría debilidad de la pared colónica.


163Dr. Renato Orta


164Dr. Renato Orta


• Prevalencia según la edad:

Edad 40………………..5%

Edad 60……………….30%

Edad 80………………..65%

• Prevalencia según el género:

Edad menor de 50 años : masculino

Edad entre 50 a 70 : similar (leve predominancia

femenina)

Edad mayor de 70 años : femeninoCurso ENAM 2012 - Cirugía General

165Dr. Renato Orta


• La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos

• La enfermedad en pacientes jóvenes adquiere un curso más agresivo.

• Las complicaciones afectan generalmente el sigmoides son de carácter inflamatorio. La hemorragia en cambio se origina en su mayor parte del lado derecho.

• Se estima que entre el 10-25% de los pacientes con enfermedad diverticular presentan inflamación peridiverticular durante su vida


166Dr. Renato Orta

PRESENTACIÓN CLÍNICA

A) Enf. Diverticular asintomática 70%B) Enf. Diverticular sintomática : 15- 25%

b.1 Simple : Peridiverticulitis o flemon(75%)b.2 Complicada : (25%)

1. Diverticulitis (plastrón, absceso)2. Perforación3. Hemorragia digestiva4. Fístulas5. Obstrucción


167Dr. Renato Orta


DISTRIBUCIÓN

• Compromiso Sigmoideo: 95%

• Sólo Sigmoideo: 65%

• Todo el Colon : 7%

• Próximo al Sigmoides (manteniendo el Sigmoides normal): 4%


168Dr. Renato Orta

4 %

2 %.

2 %.

60%

30 %.


169Dr. Renato Orta


170Dr. Renato Orta

DIVERTICULITIS AGUDA


171Dr. Renato Orta

Hemorragia digestiva baja


172Dr. Renato Orta

CLASIFICACIÓN DE HINCHEY

a) Grado I : absceso pericólico o mesentérico

b) Grado II : absceso pélvico tabicado

grado II.a : accesible mediante drenaje guiado

grado II.b : complejo, asociado o no a fístula.

c) Grado III : peritonitis purulenta

d) Grado IV : peritonitis fecalCurso ENAM 2012 - Cirugía General

173Dr. Renato Orta


174Dr. Renato Orta

CLASIFICACIÓN DE MINNESOTA

• 0 : No inflamación

• I : Inflamación crónica

• II : Inflamación aguda (con / sin

microabscesos) .

• III : Absceso pericólico o mesentérico

• IV : Absceso pélvico

• V : Peritonitis fecal o purulenta.


175Dr. Renato Orta

• La enfermedad diverticular sintomáticasimple presenta diarrea o constipación,meteorismo y dolor en la F.I.Izq.

• En la diverticulitis aguda el paciente acudepor dolor en F.I.Izq., fiebre, cambio dehábito intestinal, empastamiento y/o masapalpable, peritonismo ¿?

• La hemorragia es de origen arterial

• La fístula complicada más frecuente es lavésico colónica.

• Pueden haber signos de obstrucción .

CLÍNICA


176Dr. Renato Orta


• Diagnóstico

• Clínica: rol fundamental : Dolor encuadrante inferior izquierdo (93-100%),Fiebre (57-100%), leucocitosis (69-83%).

• Radiografía simple de abdomen

• Enema Doble contraste (evitado en casosagudos) Criterios: Presencia dedivertículos, efecto de masa, masaintramural, extravasación de contraste)


177Dr. Renato Orta


• Colonoscopía

• Ecografía(sensib. 84-98%, especif. 80-98%). Criteriosdiagnósticos : Aumento del grosor de la pared,absceso, hiperecogenicidad rígida del colon debido ainflamación.

• TAC abdominal: con triple contraste. Criteriosdiagnósticos : Aumento del grosor de la paredcolónica, infiltración de la grasa pericólica, Abscesospericólicos o distantes, aire libre extraluminal.Sensitividad 90-95%, especificidad 72%.

• Arteriografia

• Cistoscopía, cistografía.


178Dr. Renato Orta



179Dr. Renato Orta



180Dr. Renato Orta

Colonografía VirtualCurso ENAM 2012 - Cirugía General

181Dr. Renato Orta

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Carcinoma

• Enfermedad de Crohn

• Colitis ulcerativa

• Colitis isquémica

• Enfermedad pélvica inflamatoria

• Pielonefritis aguda


• Sd. Colon Irritable


182Dr. Renato Orta

ENFERMEDAD DIVERTICULAR COLÓNICA

• Obstrucción :

Representa el 10% de las obstrucciones del intestino grueso.

La obstrucción parcial es más frecuente.

Se produce por edema, espasmo intestinal y cambios inflamatorios crónicos.


183Dr. Renato Orta


• Absceso:

La formación de unabsceso depende de lacapacidad de los tejidospericolicos de controlar ladiseminación de lainflamación

La diseminación localizadaproduce un flemon, alseguir avanzando se creaun absceso.

Absceso pericólicopequeño: 90% éxito contratamiento conservador


184Dr. Renato Orta


• PerforaciónLibre : Generalmente infrecuenteAlta mortalidad : hasta 35%, requiere de cirugía urgente.

• Fístulas Ocurre en el 2% de la enfermedad diverticular complicada.En el 8% : múltiples trayectos.Más frecuentes en los hombres 2 : 1Colovesical (65%), colovaginal (25%), colocutanea, coloentérica.


185Dr. Renato Orta


• SANGRADO

Causa más común de sangrado digestivo bajomasivo (30-50%)

El 15% de los pacientes con enf. Diverticularsangrará en algún momento de su vida.Generalmente es abrupto, indoloro , abundante.

Se detiene espontáneamente en el 70-80%.

50-90% se origina en el lado derecho.


186Dr. Renato Orta

TRATAMIENTO

• Paciente asintomático: aumento de fibra• Diverticulitis aguda: tratamiento médico :

NPO, hidratación parenteral, antibióticos deamplio espectro, analgésicos con 70 a100% de éxito.

• El 50-70% de los pacientes no recurrirán• El 20% de los pac .presentan

complicaciones• Absceso peridiverticular : drenaje guiado

por imágenes.• Luego de resolución del cuadro (4-6 sem) :

enema baritado , colonoscopía.


187Dr. Renato Orta

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Cirugía electiva : Según la Sociedad Americana de Colon y Recto : a)Episodios recurrentes de diverticulitis (dos o más ataques) b)Enfermedad diverticular más fístulas (colovesical, colovaginal) c) Estenosis residual (síntomas obstructivos) d)Sospecha de carcinoma e)Pacientes jóvenes (menores de 50 años)

f)Sangrado

g) Pacientes inmunocomprometidos


188Dr. Renato Orta


• Cirugía emergencia : Peritonitis Sepsis no controlada Perforación Obstrucción Deterioro clínico agudo

Sangrado


189Dr. Renato Orta


190Dr. Renato Orta

HERNIAS


191Dr. Renato Orta

EPIDEMIOLOGÍA

• Hernias Inguinales/Femorales 10/1

• Hernias Femorales 7–9 veces > probabilidadde complicación (obstrucción)

• 20% Hernias Inguinales son bilaterales y másfrecuentes en ingle derecha.

• Relación hombre/mujer en Hernias Inguinaleses 9/1 y para Femorales es 1/6.


192Dr. Renato Orta


193Dr. Renato Orta


194Dr. Renato Orta

PUNTOS DÉBILES DEL ABDOMEN

• CONDUCTO INGUINAL.

• CONDUCTO FEMORAL.

• CICATRIZ UMBILICAL.

• ARCO DE DOUGLAS , HERNIAS DE SPIEGEL

• LINEA ALVA.

• DIAFRAGMA.

• EL MISMO DIAFRAGMA

• HIATO ESOFAGICO.

• INSERCIONES DEL DIAFRAGMA.

• MORGAGNI

• BOCHDALEK.

• LUMBARES: TRIANGULO SUPERIOR E INFERIOR.

• OTRAS RELACIONADAS CON EL ABDOMEN Y PELVIS: CIATICA, OBTURATRIZ,


195Dr. Renato Orta

FORMACIÓN DEL

ESTUCHE DE LOS

RECTOS ( ¾ sup y ¼ inf.)

PUNTOS DÉBILES DEL LA PARED ABDOMINAL


197Dr. Renato Orta

ZONA MIOPECTINEA DE FRUCHAUD SUPERIOR E INFERIOR


198Dr. Renato Orta

• UBICACION.

• LONGUITUD.

• ORIFICIOS.

• PAREDES.

• CONTENIDO

CONDUCTO INGUINAL

CONDUCTO INGUINAL

• ANILLO PROFUNDO : O < , TRANSV.

• ANILLO SUPERF. : PILARES, INT, EXT. POSTERIOR

• PARED ANTERIOR : AP. DEL OBLICUO >

• PARED POSTERIOR : FASCIA TRANSVERSALIS.

• PARED SUPERIOR : TENDÓN CONJUNTO. ( O < Y T )

• PARED INFERIOR : LIGAMENTO INGUINAL - POUPAR

• CONTENIDO : CORDÓN ESPERM,ATICO ( H )

: LIGAMENTO REDONDO ( M )


200Dr. Renato Orta

CANAL INGUINAL

•Forma : TUBULAR

Sentido : OBLICUO,

Localización : 2 A 4 CM ARRIBA DE ARCO CRURAL

(÷ ANILLO INTERNO Y EXTERNO).

Tamaño : 4 CM DE LONGITUD.


201Dr. Renato Orta

PARED ANT: APONEUROSIS O > PARED SUP : TENDÓN CONJUNTO


202Dr. Renato Orta

CONDUCTO INGUINAL

Aponeurosisdel músculooblicuomayor

Tendón conjunto

Fascia transversalis

Oblicuo menor

Transverso del

abdomen


203Dr. Renato Orta

CONDUCTO INGUINAL

PARED POSTERIOR: FASCIAS TRANSVERSALIS TENDON

CONJUNTO


204Dr. Renato Orta

CONTENIDO DEL CONDUCTO INGUINAL (H) CORDON ESPERMÁTICO

• CONDUCTO DEFERENTE.

• 3 ARTERIAS :– ESPERMÁTICA. (AORTA)– FUNICULAR O

CREMASTERIANA . ( EPIGASTRICA INF.)

– DEFERENCIAL. (VESICAL INF.)

• 3 VENAS : – PLEXO PAMPINIFORME– V. ESPERMÁTICA E IZQ. – V. DEFERENCIAL– V. CREMASTERIANA

• MÚSCULO CREMASTER. ( O < inervado por el genito crural


205Dr. Renato Orta

CONTENIDO DEL CONDUCTO INGUINAL (H) CORDON

ESPERMÁTICO

• 3 NERVIOS :

– ILIOINGUINAL. (ABD.GENITAL MENOR L-1)

– RAMA GENITAL DELGENITOCRURAL ogenito femoral (L1,2)la rama genitalpenetra al conductoinguinal e inerva almúsculo cremaster

– SIMPÁTICOS (VASOS SANG.)


206Dr. Renato Orta

Ligamento

inguinal

Arco crural

Cintilla ileopectinea

Ligamento de Gimbernart

TRIÁNGULO DE HESSELBACH


207Dr. Renato Orta

ZONA MIOPECTINEA INFERIOR

ANILLO FEMORAL

• Más amplio en la mujer que en el hombre por la amplitud de la pelvis y menor tamaño de los vasos.

LIMITES

• Adelante .- ligamento inguinal

• Atrás: M. pectíneo.

•Dentro: Ligamento lacunar.

• Fuera: Vena femoral


209Dr. Renato Orta

http://www.bartleby.com/107/157.html

HERNIA CRURAL


210Dr. Renato Orta

•Puede ser triangular o cuadrilatero

•Arriba y atrás: serrato menor posteroinferior.

•arriba y adelante: costilla 12

• abajo y adelante: oblicuo menor.

• abajo y medialmente por el cuadrado lumbar.

TRIANGULO LUMBAR SUPERIOR O

DE GRYNFELT – LESSHAFT


211Dr. Renato Orta

HERNIA DE GRYNFELT-LESSHAFT


212Dr. Renato Orta

http://scielo.sld.cu/img/revistas/cir/v41n2/f1b11202.gif

Triángulo lumbar inferior de Petit o espacio

abdominal lumboilíaco

• Límites:• base.- la cresta iliaca.• borde lateral.- es el margen libre del músculo oblicuo externo • borde medial.- es el margen libre lateral del músculo dorsal ancho.

• La base del triangulo va de de 0 a 6 cm y altura de 1 a 8cm.

•El suelo es la fascia lumbodorsal, la cual es contigua con la aponeurosis del músculo oblicuo interno y transverso.


213Dr. Renato Orta


214Dr. Renato Orta

Hernias del

triangulo inferior o

hernias de Petit


215Dr. Renato Orta

DEFINICIÓN

• Una hernia puede definirse como la salida deun órgano, parte de un órgano, u otrasestructuras anatómicas, de la cavidad dondenormalmente se encuentran alojadas, a travésde un defecto u orificio, natural o artificial.


216Dr. Renato Orta

DEFINICIÓN

• Hernias: Es la protrusión de peritoneo parietal (acompañado o no de vísceras intraabdominales) a través de un orificio anatómicamente débil de la pared abdominal.

• Eventración o Hernia Incisional: Es la protrusión de peritoneo parietal (acompañado o no de vísceras intraabdominales) a través de una cicatriz previa quirúrgica y/o traumática.

• Evisceración: Es la protrusión de peritoneo visceral a través de una herida quirúrgica o traumática.


217Dr. Renato Orta


218Dr. Renato Orta

ELEMENTOS DE TODA HERNIA

• Anillo herniario

• Saco o continente

• Contenido


219Dr. Renato Orta

FRECUENCIA

• Hernia Inguinal Indirecta: 56% (86% hombres).

• Hernia Inguinal Directa: 22%

• Hernias Crurales: 6% (6/1 en mujeres), 20 a 30% debutan c/complicadas.

• Hernias Umbilicales: 13% (más en prematuros, más en mujeres 75%)

• Hernias del Hiato Esofágico: 1%.

• Otras: 2%.


220Dr. Renato Orta

TIPOS DE HERNIA

• De acuerdo a su Incidencia

Inguinal 80 %Crural 2 - 5 %Umbilical 1 2 %Incisional 1,5 %Epigástrica 1 %Otros 1 %


221Dr. Renato Orta

TIPOS DE HERNIAS

Por su condición se dice que una hernia es:

• a) Reducible: cuando el contenido del saco se lo puedereintroducir a la cavidad abdominal, ya sea espontáneamente opor medio de maniobras.

• b) irreductible: cuando no se lo puede reintroducir.

• c) Coercible: cuando una vez reducido el contenido éstepermanece dentro del abdomen (en reposo del paciente).

• d) Incoercible: cuando una vez reducida inmediatamente vuelve asalir la hernia. Está en directa proporción con el tamaño de lahernia y del anillo.

• e) Atascada: cuando en su condición de irreductible hay uncompromiso del tránsito intestinal (oclusión).


222Dr. Renato Orta

TIPOS DE HERNIAS

• f) Estrangulada: cuando la compresión ejercida a nivel del anillo determina un compromiso de la circulación con alteración de la nutrición y la consiguiente isquemia.

• g) Recidivada: cuando luego de operada se vuelve a formar.

• h) Congénita: se deben a un defecto del desarrollo.

• i) Adquirida: Es cuando el saco se forma luego del nacimiento, atravesando una brecha de la pared músculo tendinosa normalmente no presente en el nacimiento.


223Dr. Renato Orta

CLASIFICACIÓN

POR SU GRADO DE COMPLICACIÓN:

• Reductibles.

• Irreductibles :

• Sin obstrucción intestinal (incarceradas): intestinoviable.

• Con obstrucción intestinal mecánica:

• Sin compromiso vascular (atascadas)

• Con compromiso vascular (estrangulada)


224Dr. Renato Orta

CLASIFICACIÓN

Reducibles

Irreducibles

espontánea

manual

Crónicas

Agudas encarceladas

Estranguladas

Deslizadas


225Dr. Renato Orta

CLASIFICACIÓN

POR SU CONTENIDO:

• Epiplocele

• Enterocele total o parcial (de Richter)

• Colon (ciego, sigmoides)

• Apéndice (de Amyand)

• Divertículo de Méckel (de Litré)

• Hernia por deslizamiento: Cuando parte del saco peritoneal estáconstituido por ciego, colon izquierdo o vejiga


226Dr. Renato Orta

TIPOS DE HERNIAS

• Hernias Externas– De la pared anterior– De la pared posterior– Del periné

• Hernias Internas– Pelvianas– Diafragmáticas y hiatales– Retropubicas de Retzius– Viscerales

• Defecto de epiplon• retroanastomotica


227Dr. Renato Orta

HERNIAS EXTERNAS

• CONGÉNITAS

– Onfalocele

– gastrosquisis

• ADQUIRIDAS


228Dr. Renato Orta

HERNIAS EXTERNASDE LA PARED ANTERIOR

• De la línea media– Umbilical

– De la línea media: epigástrica, hipogástrica

• De la pared lateral– De Spiegel

– Inguinales

• Inguinales: Directa

Indirecta

• Crurales


229Dr. Renato Orta

HERNIAS EXTERNASDE LA PARED POSTERIOR

• Hernia de Grynfelt

• Hernia de Petit


230Dr. Renato Orta

HERNIAS INTERNAS• DE LA PARED Y DIAFRAGMA PELVICO

– H. CIATICA– H. OBTURATRIZ– H. PERINEAL

• ANTERIOR• POSTERIOR

• A TRAVES DE DEFECTO DEL EPIPLON– H. EPIPLOICA– H. MESENTERICA– H. POR MESO (SIGMOIDE, – H. POR LIGAMENTOS ( FALCIFORME, ANCHO,– H. HIATO WINSLOW.– H. PARADUODENALES– H. FOSAS ILEOCECALES

• H. RETROANASTOMOTICA• H. DIAFRAGMATIC (Boschdaleck, Morgagni) HIATALES• H. RETROPUBICAS DE RETZIUSCurso ENAM 2012 - Cirugía

General231Dr. Renato Orta

FISIOPATOLOGIA

FACTORES PREDISPONENTES

• HERENCIA

• SEXO

• EDAD

• DEFICIENCIA ESTRUCTURAL


232Dr. Renato Orta

FISIOPATOLOGIA

FACTORES DESENCADENANTES

• OBESIDAD

• EMBARAZO

• ASMA

• TOSEDOR CRONICO

• CONSTIPACION CRONICA

• SINDROME PROSTATICO

• AUMENTO DE LA PRESIÓN

INTRAABDOMINALCurso ENAM 2012 - Cirugía General

233Dr. Renato Orta

DIAGNÓSTICO

• SINTOMAS

– Sensación de masa

– Dolorabilidad región inguinal

– Masa que se autoreduce

• SINT. EN COMPLICACIONES

– Masa dolorosa

– Cambios de color en piel

– Síntomas de Obstrucción Intestinal

• SIGNOS

– Masa (reductible)• Dura: víscera sólida

• Blanda: v. Hueca

• Irregular: epiplon

• SIGNOS EN COMPLICACIONES

– Masa dolorosa

– Dolor abdominal

– Cambio de coloración en piel


234Dr. Renato Orta

HERNIA INGUINAL

ES LA PRESENCIA DE UN DEFECTO EN EL ANILLO INGUINAL PROFUNDO Y/O

PARED POSTERIOR DEL CANAL INGUINAL.


236Dr. Renato Orta

MECANISMO DE “ PERSIANA “DEL MOVIMIENTO DEL ARCO DEL TRANSVERSO


237Dr. Renato Orta

Factores Precipitantes:

Aumento súbito de la presión intraabdominal.

Factores coadyuvantes:

Edad

Obesidad

Embarazo

Desnutrición

Enfermedad cardiaca (ICC),

Pulmonar (enfisema),

Colonica (constipación),

Prostatismo...

Factores congénitos:

25% pacientes; padres o abuelos tuvieronhernia inguinal. Hay tendenciaheredofamiliar por proceso o conductoperitoneovaginal permeable.Curso ENAM 2012 - Cirugía


HERNIA INGUINAL

Embriología

DESCENSO DE LAS GÓNADAS:

• MIGRACION COMIENZA 3er MES VIDA FETAL

• VÍA RETROPERITONEAL

• PRIMERA ESTACIÓN : ANILLO INTERNO

• FIN 7mo MES: TESTICULOS. PASAN POR COND.

INGUINAL

• 7mo MES: TESTÍCULOS EN E.I.A.S. PERITONEO

PASA POR COND. INGUINAL DELANTE DE

TESTÍCULOS HASTA GUBERNACULUM. TESTIS


239Dr. Renato Orta

HERNIAS INGUINALES CONGÉNITAS

• DERECHO 60% :

• IZQUIERDO: 25%.

• BILATERAL :15%

PROCESO VAGINAL PERMEABLE

NO NECESARIAMENTEINDICA EXISTENCIA DEHERNIA INDIRECTA OQUE APARESCA EN ELFUTURO


240Dr. Renato Orta

HERNIA INGUINAL CONGÉNITA

• 2% A 5% EN NIÑOS A TÉRMINO.

• 5% A 30% EN PREMATUROS.

• 80% A 90% EN VARONES

• 90% DE R.N. PROCESO VAGINAL ES PERMEABLE.

• A LOS 2 AÑOS EL 40% TIENEN EL PROCESO VAGINAL PERMEABLES.

• 33% DE HERNIAS SE PRESENTAN EN LOS 6 PRIMEROS MESES.

• LA CRIPTORQUIDEA VA ASOCIADO A HERNIAS


241Dr. Renato Orta

PROCESO VAGINAL:

Protrusión sacciforme del peritoneo que pasa desde la cavidad abdominal a través del conducto inguinal hacia el escroto.

Permanece permeable en el 25 % de varones.


242Dr. Renato Orta


243Dr. Renato Orta

HERNIA INDIRECTA U OBLICUA EXTERNA

DEFINICIÓN.

• PERSISTENCIA DEL

CONDUCTO

PERITONEOVAGINAL.

• POR FUERA DE LOS VASOS

EPIGASTRICOS INF

• EN LA FOSITA INGUINAL

EXTERNA.

• POR FUERA DEL TRIÁNGULO

DE HESSELBACH

TRATAMIENTO:

- EXTIRPACIÓN DEL SACO

INDIRECTO

- REFORMAR EL ANILLO

PROFUNDO

- EVALUAR LA PARED POST. Curso ENAM 2012 - Cirugía General

244Dr. Renato Orta

HERNIA DIRECTA U

OBLICUA INTERNA

DEFINICIÓN.

• DEBILIDAD O DEFECTO DE LAPARED POST.

• POR DENTRO DE LOS VASOSEPIGÁSTRICOS INF

• POR LA FOSITA INGUINALMEDIA.

• EN EL TRIÁNGULO DEHESSELBACH

•TRATAMIENTO:

REFORZAR LA PARED POST Y LA ZONA DE FRUCHAUD

•POR TECNICAS ANTERIORES A LA F.T O POR DETRÁS DE LA F.TCurso ENAM 2012 - Cirugía


HERNIA MIXTA

DEFINICIÓN.

• CUANDO TIENE EL COMPONENTE DIRECTO E INDIRECTO.

TRATAMIENTO:

COMO EN CADA UNO DE LOS CASOS ANTERIORES .

-REFORZAMIENTO DE LA ZONA DE FRUCHAUD.


246Dr. Renato Orta


247Dr. Renato Orta

HERNIA FEMORAL ( CRURAL )

•DEFINICIÓN.

• SALIDA DEL SACO POREL ANILLO CRURAL

( FEMORAL )

•TRATAMIENTO:

• DISECCIÓN Y REDUCCION DEL SACO F.

•-REDUCCIÓN DEL ANILLO CRURAL.


248Dr. Renato Orta

CLASIFICACIÓN DE NYHUS

TIPO I .- HERNIA INDIRECTA DEL R.N , DEL NIÑO (SIN DILATACIÓN DEL ANILLO PROF.)

TIPOII.- HERNIA INDIRECTA DEL ADULTO (DILATACIÓN O NO DEL ANILLO.)

TIPO III

III A.- HERNIA DIRECTA.

III B.- HERNIA MIXTA.

III C.- HERNIA CRURAL.

TIPO IV.- RECIDIVADA


249Dr. Renato Orta


250Dr. Renato Orta

DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico es principalmente clínico.• aumento de volumen en la pared abdominal• exacerbado con el esfuerzo• Cuando acompañando al aumento de volumen aparece

dolor importante hay que sospechar en unacomplicación, que puede ser “Hernia Atascada” o“Hernia Estrangulada”.

• La diferencia clínica es difícil de detectar..• La evolución de una hernia complicada que no es

resuelta quirúrgicamente puede provocar obstrucciónintestinal, ileo, perforación, peritonitis, sepsis, etc.


251Dr. Renato Orta

También pueden utilizarse las Imágenes(Ecotomografía, TAC, RNM) cuando existendudas en el diagnóstico.

El diagnóstico diferencial debe hacerseprincipalmente con:a) Adenopatíasb) Lipomasc) Varicoceled) Hidrocele

DIAGNÓSTICO


252Dr. Renato Orta

EXAMEN FÍSICO

• Paciente de pie:

• Inspección: perdida de simetría en el área inguinal o abombamiento discreto

• Maniobra de valsalva o tos pueden acentuar el abombamiento.

• Palpación: Maniobra de Landivar.


253Dr. Renato Orta

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Hernia Femoral

• Adenitis Inguinal

• Testículos Ectópicos

• Lipoma

• Varicocele

• Hematoma

• Absceso del Psoas

• Adenitis Femoral

• Hidrocele

• Linfoma

• Tuberculosis

• Neoplasia Metastasica

• Epididimitis

• Torsión Testicular

• Aneurisma o pseudoaneurismaFemoral

• Quiste Sebáceo

• Hidradenitis de glándulas apocrinas inguinales


254Dr. Renato Orta

TRATAMIENTO

QX

LAPAROSCOPICO

CONVENCIONAL

SIN MALLA

CON MALLA

Bassini

Mc Vay

Shouldice

Mesh Plug

lichtenstein

Rutkow-Robbins

TEP

TAAP


255Dr. Renato Orta


• TÉCNICA DE BASSINI

• TÉCNICA DE Mc VAY

• TÉCNICA DE ANDREWS-Mc VAY

• TÉCNICA DE SHOULDICE

• TÉCNICA DE LICHTENSTEIN

• TÉCNICA DE NYHUS

• TECNICA LAPAROSCÓPICA


256Dr. Renato Orta

TÉCNICA DE BASSINI

• Extirpación del saco lo mas afuera posible

• Reducción de diámetro del orificio inguinal.

• Aproximación del tendón conjunto al ligamento inguinal.

• Hernias inguinales indirectas y pequeñas hernias inguinales directas.


257Dr. Renato Orta

TÉCNICA DE Mc VAY

• Extirpación del saco lo mas afuera posible

• Reducción de diámetro del orificio inguinal.

• Sutura sin tensión del tendón conjunto al ligamento de Cooper.

• hernias inguinales grandes, de hernias inguinales directas, de hernias recurrentes de la ingle, y de hernias femorales


258Dr. Renato Orta

TÉCNICA DE SHOULDICE

• Reparación de la pared posteriorimbricando varias capas anatómicas,conformando 4 líneas de sutura paraconseguir el refuerzo de la paredposterior.

• La operación se realiza con anestesialocal


259Dr. Renato Orta

TÉCNICA DE LICHTENSTEIN

• Hernioplastia con mallalibre de tensión

• Refuerzo el piso delconducto inguinal conuna malla depolipropileno

• El borde inferior de lamalla se sutura alligamento inguinal consutura continua (no másde 4 pasadas),terminando lateral alorificio profundo


260Dr. Renato Orta

TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

• Visualizar el defecto de la hernia y la anatomíacircundante con claridad y ampliaciónrealzadas.

• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP)utiliza los trocars intraperitoneales y la creaciónde un colgajo peritoneal sobre el área inguinalposterior

• Totalmente Extraperitoneal (TEPA)proporciona el acceso al espacio preperitonealsin entrar en la cavidad peritoneal.


261Dr. Renato Orta

COMPLICACIONES

• Retención urinaria: exceso de liquido por vía parenteral, usode opiáceos y analgésicos.

• Infección: personas mayores de 60 años.

• Recurrencia: no hay técnica que se salve

• Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura delas pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre

• Diseyaculación: sensación quemante antes y durante laeyaculación.

• Seroma: colección de suero en una herida operatoria, quecontiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular yreacción a cuerpo extraño.

• Hematomas.

• Dolor postoperatorio

• Parestesia escrotal: lesión del nervio ilioinguinalCurso ENAM 2012 - Cirugía General

262Dr. Renato Orta

COMPLICACIONES

INMEDIATAS MEDIATAS TARDIAS

Hemorragia Hemorragia /

Seroma

Recurrencia

Retención

urinaria

Infección Rechazo

material

Respiratoria Dehiscencia Atrofia

testicular

Hidrocele


263Dr. Renato Orta

RECOMENDACIONES

• En la actualidad las técnicas se basan en el principio de"reparación libre de tensión". tienen como ventaja una bajarecurrencia (0,4%-1%), menor dolor postoperatorio, mayoraceptación del procedimiento en forma ambulatoria yretorno precoz a actividades habituales. NIVEL DEEVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIÓN A.

• Las "mallas" de Polipropileno, tienen gran resistencia a lainfección y presenta las características de una malla “ideal”,por lo cual es el material standard de elección en uso en laactualidad para la reparación de hernias. NIVEL DEEVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIÓN A.


264Dr. Renato Orta

HERNIA CRURAL

Es la protusión del contenidoabdominal por el orificio crural.Es más frecuente en la mujer, y

del lado derecho.

HERNIA CRURAL

• Debajo del ligamento inguinal

• Sale a través del conducto o anillo crural (nervio, arteria yvena femorales: de afuera a dentro).

• Entre la vena femoral y elborde del anillo (Ligamento deGimbernat): espacio ocupadopor los vasos linfáticos quesuben del muslo a la pelvis,Ganglio de Cloquet, esteespacio está cerrado por lafascia transversalis - SeptumCrural.


266Dr. Renato Orta

HERNIA CRURAL

• Habitualmente es unilateral a veces tiene sacoy a veces solo grasa preperitoneal.

• Tiene una incidencia del 6% de todas lashernias.

• Más frecuente en mujeres en proporción de6/1.

• La estrangulación es la complicación másimportante y muchas de ellas, así debutan (20a 30%).


267Dr. Renato Orta

HERNIA UMBILICAL

Protrusión de CU, anteun anillo débil,

Variable en su tamaño,crece con esfuerzos.

HU en RN consecuenciade obliteraciónincompleta deaponeurosis anilloumbilical - regresionanespontáneamente.

Adulto más en la mujer:embarazo, obesidad, PIA.


268Dr. Renato Orta

Infecciones Necrotizantes de Piel y Tejidos Blandos


269Dr. Renato Orta

Los factores de riesgo para las infeccionesnecrotizantes son la edad, presencia deenfermedades como diabetes mellitus,alcoholismo, enfermedad vascular, neoplasia,inmunodepresión, obesidad, insuficiencia renalcrónica etc.

Signos principales que deben inducir asospechar una infección necrotizante:• La presencia de edema o induración mas allá

del área del eritema,• La presencia de ampollas o flictenas• La ausencia de linfangitis o linfadenitis.


270Dr. Renato Orta

CELULITIS GANGRENOSA

Es una celulitis rápidamente progresiva conextensa necrosis de piel y tejido celularsubcutáneo. Los cambios patológicos de lacelulitis gangrenosa son necrosis yhemorragia de la piel y tejido subcutáneo.


271Dr. Renato Orta


272Dr. Renato Orta

CELULITIS GANGRENOSA

Puede tener varias presentaciones clínicas:

1) Gangrena estreptococica

Generalmente ocurre en enfermos diabéticos otras cirugía abdominal, y la lesión es unanecrosis de tejido subcutáneo y fascia, conaspecto quemado, necrótico, negro de piel ysubyacente. Principalmente producida porStreptococcus del grupo A.

.


273Dr. Renato Orta

2)Gangrena sinergística bacteriana progresiva,

Generalmente originada por Streptococcusmicroaerófilo mas S.aureus y se caracteriza por unaúlcera necrótica irregular rodeada por margen oscuro yperiferia eritematosa, con dolor intenso y extensiónprogresiva.


274Dr. Renato Orta

3)Celulitis anaerobia por clostridium

Es una infección necrotizante por clostridiosde tejidos subcutáneos desvitalizados,asentando sobre todo en heridas sucias yanfractuosas y en zonas contaminadas porflora fecal como el periné, región glútea,extremidades inferiores y pared abdominal. Lafascia profunda no se afecta y por lo generalno existe miositis asociada.


275Dr. Renato Orta

Desbridamiento y drenaje quirúrgico de pus trasamplia abertura de la herida. La penicilina aaltas dosis por vía venosa asociada aclindamicina hasta tanto se tenga elantibiograma adecuado.

TRATAMIENTO


276Dr. Renato Orta

INFECCIONES NECROTIZANTES Y GANGRENOSAS

GANGRENA GASEOSA DE HERIDAS

ABDOMINALES

FASCITIS NECROTIZANTE


277Dr. Renato Orta

FASCITIS NECROTIZANTE

Actualmente, así se designa a las infeccionesnecrotizantes o gangrenosas de etiologíatípicamente polimicrobiana o mucormicótica,que en forma característica produce necrosismasiva de la fascia subcutánea con erosión delos tejidos subdérmicos,.


278Dr. Renato Orta

Tabla 2.Organismos mas frecuentes en la fascitis necrotizante

Bacterias grampositivas aerobias

Streptococcus b-hemolytico grupo A

Streptococcus grupo B

Enterococccus

Staphylococcus coagulasa negativo

Staphylococcus aureus

Bacillus sp

Bacterias gramnegativas aerobias

E.Coli

Pseudomonas aeruginosas

Enterobacter cloacae

Klebsiella sp

Proteus sp

Serratia sp

Acinetobacter calcoaceticus

Citrobacter freundii

Pasteurella multocida

Bacterias anaerobias

Bacteroides sp

Clostridium sp

Peptostreptoccus sp

Vibrio sp

Vibrio vulnificus

Vibrio parahemolyticus

Vibrio damsela

Vibrio alginolyticus

Hongos

Candida sp

Aspergillus sp

Rhizopus


279Dr. Renato Orta

• ENDÓGENOS

– DM

– NEOPLASIAS

– CORTICOTERAPIA

– VIH

– INMUNOSUPRESION

FACTORES PREDISPONENTES

• EXÓGENOS

– TRAUMAS

– ZONAS DE VENOPUNCIÓN

– CIRUGIA


280Dr. Renato Orta

CLASIFICACIÓN

Tipo I: “Gangrena Sinergística”, causada por flora mixta,típicamente anaerobios y aerobios facultativos. Es el tipo máscomún.

- POLIMICROBIANA

ANAEROBIOS: Bacteroides, peptoestreptococos

AEROBIOS FACULTATIVOS: Estreptococos no grupo A

ENTEROBACTERIAS: E. Coli, Enterobacter

Tipo II

– MONOMICROBIANA

• Streptococo b hemolitico del grupo a y por unacombinacion del estreptococo a y estafilococo aureus.


281Dr. Renato Orta

PATOLOGIA

Necrosis que destruye TCSC y fascia superficialbajo la piel, que en un primer momentoaparece conservada, no se afecta fasciamuscular ni músculo.

Hay infiltrado polimorfonuclear, trombosis delos vasos, microabscesos y microorganismos; laafectación de la piel aparece más tarde, amedida que hay trombosis de los vasos.


282Dr. Renato Orta


283Dr. Renato Orta

CLÍNICA

Eritema y edema local, crepitación, vesículascutáneas (signo de especial significación), no haylinfangitis ni linfaadenitis.

Aparece dolor intenso, signos tóxicos. en sus fasesiniciales, la lesión no exhibe límites definidos, ni a laobservación visual ni a la palpación, lo cual explica ladesafortunada frecuencia con que se hace undiagnóstico tardío.

En casos avanzados hay anestesia, gangrena cutáneafocal y signo-sintomatogía general comocoagulopatía y shock.


284Dr. Renato Orta

Celulitis por

Clostridios

Celulitis

anaerobia

por no-

clostridios

Gangrena

gaseosa

Fascitis

necrotizante

Celulitis

necrotizante

sinergica

Predisposición Trauma o

cirugia

Diabetes,

infeccion

previa

Trauma o

cirugia

Diabetes,

cirugia

abdominal,

periné

Diabetes,

Obesidad,

Infección

perirrectal

Periodo de

incubación

3 dias Varios dias 1-2 dias 1-4 dias 3-14 dias

Forma de

comienzo

Gradual Gradual o

rapido

Aguda Aguda Aguda

Dolor Moderado Moderado Importante Moderado o

severo

Severo

Lesión en la

piel

Minima

afectación

Minima

afectación

Piel

negruzca

con bullas

Celulitis

eritematosa,

areas de

necrosis

Areas de

necrosis

diseminadas

Exudado Negruzco Pus negruzca Serosanguin

olento

Sero-purulento Agua de

lavar platos

Gas ++++ ++++ ++ ++ ++

Toxicidad

sistémica

Minima Moderada Importante Moderada o

marcada

MarcadaCurso ENAM 2012 - Cirugía General

285Dr. Renato Orta

DIAGNÓSTICO

Sólo el diagnóstico precoz salva la vida delpaciente.

Gas en el TCSC ( 25 % de casos ).

“Signo del estilete”, este corre libremente enel TCSC. No hay resistencia ni dolor.


286Dr. Renato Orta

PRUEBAS DE DIAGNOSTICO

Laboratorio Leucocitosis, anemia,

hipocalcemia,

retención

nitrogenada, acidosis,

CID, aumento CPK

Radiología Rx en el 90% es

diagnostica.

RMN es muy útil.

Microscopía e

histología

Patología

Gram, cultivo tisular,

hemocultivo,

aspiración con aguja

fina, biopsia de fascia.

Bx incisional por

congelación


287Dr. Renato Orta

TRATAMIENTO QUIRURGICO

La clave para la supervivencia de un pacienteafectado con fascitis necrotizante es el tratamientoquirúrgico inmediato y agresivo; el cual consiste enla resección o debridación amplia y completa; queen ocasiones debe ser secuencial, de todos lostejidos afectados.

• NECRECTOMIA PRECOZ Y AGRESIVA

• MARGEN 3 - 5 CM DE TEJIDO SANO

• REPETIDO CADA 8 A 12 HORAS

• RADICAL

• CONSIDERAR AMPUTACIÓNCurso ENAM 2012 - Cirugía General

288Dr. Renato Orta

GANGRENA DE FOURNIER


289Dr. Renato Orta

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

TIPO I:

• PRIMERA ELECCION:Ampicilina Sulbactam 1.5 gr c/8 h EV + Metronidazol 500 mg EV c/8 h. Puede o no agregarse un aminoglucósido.

• SEGUNDA ELECCION:

Ciprofloxacino 400 mg c/12 h EV +

Metronidazol 500 mg c/8 h

En caso de sospecha de gérmenes intrahospitalarios: Ticarcilina/ac. Clavulámico + Ciprofloxacino 400 mg EV c/12 h + Metronidazol 500 mg EV c/8h. Ó Metronidazol 500 mg c/8h EV + Ceftazidima 2 gr c/8h EV + Ciprofloxaxino 400 mg c/12H.

TIPO II: PNC G sódica 4 millones UI c/4h + Clindamicina 600 a 900 mg c/8 h EV.

• Monoterapia: Imipenem, Meropenem.Curso ENAM 2012 - Cirugía General

290Dr. Renato Orta

OXIGENO HIPERBÁRICO

La terapia con oxígeno hiperbárico,

Beneficios relacionados con mionecrosis poranaerobios

Aumento de presión O2 tisular

Neovascularizacion capilar

Difusión transcapilar de O2

Disminuye adherencia de leucocitos a endotelio

Aumenta actividad bactericida de leucocitos

Inhibición de crecimiento de anaerobios


291Dr. Renato Orta

B) GANGRENA GASEOSA DE HERIDAS ABDOMINALES

Es una forma grave de gangrena (muerte

tisular) causada generalmente por el

Clostridium perfringes). También puede

provenir del grupo de estreptococos A. El

Staphylococcus aureus y el Vibrio

vulnificus pueden causar infecciones

similares.


292Dr. Renato Orta

Dolor de intensidad moderada a severa,alrededor de la piel lesionada.Edema progresivo alrededor de la piel lesionada.Fiebre de moderada a alta.Piel de color pálido en un comienzo y luegonegruzca que progresa hacia un color rojo oscuro opúrpura.Formación de vesículas, coalescentes (que sefusionan en ampollas grandes)

SÍNTOMAS


293Dr. Renato Orta

http://www.healthbasis.com/Spanish Health Illustrated Encyclopedia/5/003939.htm

http://www.healthbasis.com/Spanish Health Illustrated Encyclopedia/5/003939.htm

Formación de ampollas llenas de fluido rojopardo.Drenaje de tejidos, con fluido de tiposanguinolento (secreción de líquidoserosanguíneo) o de aspecto oscuro y fétido.Aumento de la frecuencia cardíaca(taquicardia).SudoraciónEnfisema subcutáneo (aire bajo la piel)

SÍNTOMAS


294Dr. Renato Orta

Tinción de gram del exudado del área infectada puede

mostrar la presencia de bacilos grampositivos (especie

de Clostridium) u otro tipo de bacterias.

En los hemocultivos, la bacteria infecciosa puede

proliferar o multiplicarse.

Un cultivo anaeróbico de tejido o exudado puede

revelar la presencia de especies de Clostridium.

Radiografía, tomografía computarizada o IRM del área

pueden mostrar la presencia de gas en los tejidos.

Exámenes


295Dr. Renato Orta

Es necesaria la pronta extirpación quirúrgica del

tejido dañado e infectado (desbridamiento).

Se administran antibióticos, preferiblemente de

tipo penicilina, inicialmente vía intravenosa y es

posible que se requieran analgésicos para

controlar el dolor. Se ha utilizado oxígeno

hiperbárico con grados de éxito variable

TRATAMIENTO


296Dr. Renato Orta

Cirugia General

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