PREFERENCIAS PERSONALESCiruga de Hartmann

Han pasado ya muchos aos desde que Henri Albert Hartmann (1860-1952), prominente cirujano francs, describi su tcnica quirrgica para tratar dos casos de cncer de recto sigmoides como alternativa a la ciruga de Miles que para la poca tena una mortalidad de un 38%. La misma consista en la reseccin del sigmoides y recto superior, cierre subperitoneal del mun rectal y la confeccin de una colostoma iliaca terminal izquierda. Presento su tcnica en 1921 en el XXX Congreso de la Sociedad Quirrgica Francesa. No obstante el tiempo transcurrido su tcnica sigue vigente hoy en da sobre todo ante situaciones de emergencia que impliquen compromiso serio del colon sigmoides, como son, cncer obstructivo o perforado, diverticulitis complicada con perforacin, vlvulo con asa inviable, colitis isqumica, trauma extenso o iatrogenia, y dehiscencia de anastomosis previa.Esta ciruga la indicamos y practicamos sobre todo en pacientes crticamente enfermos, en mal estado general, de edad avanzada, y/o con varias comorbidades, con el objetivo de extirpar el segmento de colon afectado, y eliminar el foco sptico, al mismo tiempo, obtener material para diagnostico histopatolgico. Prcticamente nunca la ejecutamos en pacientes electivos, ya que con los recursos diagnsticos y teraputicos actuales no se justica tal conducta.Una alternativa a esta ciruga, en los casos obstructivos, es la colocacin de un stent endoluminal mediante colonoscopia, con el propsito de aliviar la obstruccin, poder preparar adecuadamente al paciente, para luego operarlo de manera electiva. Conducta esta ms razonable y con mejores resultados en cuanto a la morbimortalidad. Inicialmente Hartmann ideo su tcnica para ser realizada en un solo tiempo, ya que la colostoma la visualizaba como definitiva. Hoy concebimos su tcnica en dos tiempos quirrgicos, ya que tratamos, siempre que este indicado y que se pueda, de reconstruir el trnsito intestinal en un segundo acto quirrgico.Luego de la reanimacin inicial y preparacin del paciente para la ciruga, abordamos el abdomen por una incisin mediana infraumbilical extendida hasta el pubis, resecamos el colon sigmoides con su meso, elegimos el nivel de la seccin proximal y distal, la cual hacemos con grapadora lineal cortante, colocamos dos puntos de sutura de referencia de hilo no absorbible al mun rectal, el cual dejamos siempre que se pueda intraperitoneal, anclados al peritoneo parietal, esto nos facilita la localizacin del mun rectal en el segundo acto quirrgico, suturamos el borde del meso a la pared lateral, para evitar herniacin interna, exteriorizamos el cabo proximal por una abertura en la fosa iliaca izquierda, cerramos la herida abdominal y por ultimo procedemos a maturar la colostoma. Nunca desfuncionalizamos con colostoma proximal o ileostoma.En la mayora de las series presentadas esta ciruga tiene una elevada morbilidad de hasta un 40% y una mortalidad nada despreciable, esto no por la tcnica quirrgica en s, la cual no tiene nada de complicada, si no por la naturaleza del paciente tratado, que generalmente como ya mencionamos, est en muy malas condiciones. La mortalidad casi siempre es debida a shock sptico con fallo multiorganico. En los ltimos tiempos, sin embargo, estas cifras estn y seguirn cambiando hacia la mejora, ya que disponemos de unidades de cuidados intensivos mejores equipadas y colegas intensivistas cada vez mejor preparados.Una alternativa quirrgica a esta tcnica seria la colectomia subtotal con ileostoma terminal, la cual evitamos por ser una ciruga mucho ms extensa, con mayor tiempo operatorio, y mayor prdida sangunea, todo lo cual, se traducira en un aumento de la morbimortalidad. Esperamos alrededor de ocho semanas para proceder al segundo tiempo quirrgico, este intervalo de tiempo es suficiente para que el proceso inflamatorio propio de la patologa base y/o del acto quirrgico previo, ceda. Antes de lanzarnos a la ciruga debemos de reevaluar minuciosamente al paciente, as como, la condiciones del remanente rectal, lo cual hacemos mediante rectoscopia y enema baritada, as tenemos una idea de la morfologa del recto, la altura del mun, y podemos constatar que no haya ningn proceso inflamatorio u obstructivo a nivel rectal. Tenemos que muchos pacientes nunca llegar a ser reconstruidos en su trnsito intestinal, motivados por razones muy variables, como son, edad avanzada, pobres condiciones de salud, metstasis locales o a distancia, acostumbramiento a su colostoma, o que simplemente el paciente no vuelve o no se localiza.El segundo acto quirrgico constituye un reto para el cirujano, ya que las condiciones locales pueden dificultar la intervencin ya sea por adherencias densas, las cuales son ms frecuentes despus de diverticulitis, dificultad en identificar el mun rectal, retraccin del mismo, lesiones a rganos vecinos como la vejiga urinaria, vagina, urteres, vasos iliacos, etc. . En caso de dificultad para identificar el mun podemos practicar una rectoscopia trans-operatoria para por transiluminacion identificarlo. Luego de identificado y aislado el mun rectal procedemos a desmontar la colostoma, y a realizar la anastomosis termino-terminal con grapadora circular, ya que las complicaciones de la misma son menores, y se acorta el tiempo quirrgico, luego de completada la anastomosis verificamos la integridad de la misma insuflando aire en el recto con el proctoscopio, previo llenado de la cavidad pelviana con solucin salina, para observar si hay salida de burbujas de aire por la anastomosis. Luego de constatada la integridad de la anastomosis procedemos al cierre de las heridas. Este segundo acto quirrgico puede ser realizado por va laparoscpica, debemos de explicarle al paciente que los chances de conversin a ciruga abierta son elevados por lo sealado anteriormente. En caso de ser exitosa la operacin por va laparoscpica no se discute sus ventajas en relacin a una mejor recuperacin post-operatoria, menor tiempo de hospitalizacin, y menos molestias dolorosas.