Cirugia Cto

43
CIRUGIA CTO ANASTOMOSIS Deben de estar bien vascularizada No deben de tener tensión Estomas cuando anastomosis no es segura ABDOMEN AGUDO Inicio repentino Cuando dolor precede vomito, suelen ser patologías quirúrgicas Muy distendido habla de obstrucción Signos Abdomen en tabla Blumberg (descompresión positiva) Defensa localizada Murphy Dolor visceral es difuso Dolor parietal es somatico Intenso lansinante en epigastrio Ulcus perforado Aneurisma Infarto Pancreatitis HD Vesicula Via biliar Hígado FID Apéndice Patología gine Ileon terminal Mesogastrio Intesino delgado Y dolores somáticos iniciales Patología isquémica vascular

description

ENARM

Transcript of Cirugia Cto

Page 1: Cirugia Cto

CIRUGIA CTO

ANASTOMOSIS Deben de estar bien vascularizada No deben de tener tensión

Estomas cuando anastomosis no es segura

ABDOMEN AGUDO Inicio repentino Cuando dolor precede vomito, suelen ser patologías quirúrgicas

Muy distendido habla de obstrucción

Signos Abdomen en tabla Blumberg (descompresión positiva) Defensa localizada Murphy

Dolor visceral es difusoDolor parietal es somatico

Intenso lansinante en epigastrio Ulcus perforado Aneurisma Infarto Pancreatitis

HD Vesicula Via biliar Hígado

FID Apéndice Patología gine Ileon terminal

Mesogastrio Intesino delgado Y dolores somáticos iniciales Patología isquémica vascular

FII Colon

PERITONITIS

Page 2: Cirugia Cto

PRIMARIA Transmisión hematógena En pxs cirróticos No es quirúrgica

SECUNDARIA Complicación de un foco Flora mixta sobretodo anaerobios

TERCIARIAYa ha sufrido una secundaria y a pesar de los txs requiere más lavados y tx

TXSoporte hemodinámico fluidos y antibióticos (metronidazol + cefalosporina) o amino con genta

Eliminar el foco por cx urgente

Riesgo de abscesos residuales, infeccon de herida, eventración de línea media

ABSCESO Secundaria a sobreinfección de vertidos intrabdominalesZonas más declives

Fiebre en picos dolor abdominal distensión Leucocitosis

DX TAC ES EL D ELECCION

TX drenaje percutáneo

ABSCESO HEPATIO PIOGENO

Via ascendente Contiguedad Via portal

CLINICA: dolor fiebre y signos de sepsis (leucocitocisos acido láctico elevado )

DX por tac

,manejo antibióticos fluidos drenaje transcutaneo o quirúrgico

ABSCESO AMEBIANOS Antecedente de disentería Masa iliaca + abceso = amebota (ameboma)

Tac de elección, gammagrafía capta el alrededor el centor no

Page 3: Cirugia Cto

Se trata con metronidazol no hay que drenar , el percutáneo no se usa de manera sistematica

APENDICITIS AGUDA Siempre se originan de origen obstructivo en el 100% de los casos Dx clínico en el 80% Dudodso se realiza USG (de elección) seguido de TAC

Ocupan profilaxis antibiótico cefoxitina

Niños Peritonitis más precose Evolución más rápido Se perforamn my rápido

Ancianos Dolor más silente Peor respuesta

Embarazadas Muy urgentes en embarazadas Laparoscopia no se recomienda en 1er trimestre

COMPLICACIONESPerforación dolor y fiebre Abceso apendicular cuando se perfora Pileflebitis es rara que se ve en tardías hay trombofleitis venoso portal y causa la infección hepática

USG Engrosamiento de lapared del apéndice Fondo de saco ciego

TUMORES APENDICULARESHallazgos Benignos mucocle

Menos dd 2 cms y que el corte esta libre se hace apendicecomia Maligno carcinoide

Laparoscopia en mujer joven edad fértil y en obesos

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS GENERALES

Page 4: Cirugia Cto

RIESGO QXPosibilidad de que un px tenga complicaciones graves o muerte

Características del px Tipo de cx

CLASIFICACION DE ASA ES DEL RIESGO QX Asa 1 joven q se somete a cx progamada Asa 2 la gan mayoría enfermedad sistémica leve controlada Asa 3 grave pero no incapacitante Asa 4 grave descompensada Asa 5 moribundo

RIESGO DE IINFECCIONProfilaxis antibiótica prevenir infecion del sitio qx , se da en inducción anestésica

Indicada en limpia contaminada y contaminada

Limpia contaminadaSe abren cavidades bajo control

ContaminadaSalida inadvertida o inesperada de contenid

FIEBRE POSTOPERATORIA Posoperatoria Infección intraoperatoria Rx transfusional Manejo de cavidades purulentas

Primeras 24 Atelecasia, la MÁS FRECUENTE infección DE HERIDA

2ndo dia flebitis séptica superficial o neumonías

pasado 3 diasIVU En el 5to dia hay que considerar infección de herida qx de las que no matan 5to dia fiebre y dolor son dehisencia 10 dia PO fistulas desapersividas que causan un abseso , sepsis del catéter

perine tracto inferior son gram neg y anaerobios

siempre que hay intestino o bilis infecado es gram neg y negativos

Page 5: Cirugia Cto

TX de infección de herida qx es tx local

FASCITIS NECROTIZANTE se manifeista en primeras 24 hrs es infrecuente, tiene que tener comorbilidades Beta hemolítico es el causante

FISTULA ANSATOMOTICA La que más riesgo tiene es el esófago luego las del recto , colon iz y luego colon derecho

Las más seguras son intestino delgado con intestino delgado Cuadndo se hace la anastomosis da una mediastinitis

Tx conservador Dieta antibióticos parenteral drenaje

INFECCION DE VENOSO CATETER CENTRALDa bacteremia Inicia con fiebre hemocultivo con >15 UFC o 1000 ml

SEROMAColección si es pequeño no se hace nada

Cirugía DE LA EII

COLITIS ULCEROSAInmune afectacionc ontinua exclusivamente del colon Síntomas de colitis: diarrea, sangrado, moco con heces, puede haber malestar general

Dx colonoscopia con biopsia

MICROABSCESOS CON PMN

Indicaciones QX Urgencia

o Programada por fallo de tx medico

o Perforación o Las que no responden al tx

Colitis toxica Megacolon toxico Hemorragia masiva cuando no se puede curar con

endoscopia

Megacolon toxic: 5% de los pacientes , se pierde la barrera protectora y pasan patógenos al torrente sanguíneo

Page 6: Cirugia Cto

Se ocupa que haya colitis grave y que haya algo que distienda las paredes del colon

Síntomas distensión comienza a tener signos de irritación peritoneal fiebre taquicardia potasepsis DESHIDRATADO por tercer espacio

DX Rx simple (dilatación más de 6 cm )

TX Medico intesnivo

o Fluidos + corticoides+ ciclosporina o Antibióticos x translocación bacteriana

Qx o Colectomia total con una ileostomía terminal de Brooke

No incluye la extirpación del recto o En 2ndo tiempo es proctectomia y se anastomosa ileo con ano

con reservorio

Indicaciones Complicaciones del tx medico Carcinoma colorrectal Manifestación extraintestninla refractaria Complicación extrainestinal de difícil control Efectos indesables de la medicación Retraso del crecimiento en los niños

CX DE ELECCION DE LA COLITIS ULCEROSA NO URGENTE Panproctocolectomia total

o SE QUITA TODO se deja el reservorio y la ileostomía de protección

Complicacioneso Sepsis pélvica o Dehisencia o Reservorio infuncional o Fistulaes reservorio o LA MÁS PREOCUPANTE ES LA POUCHITIS es que el mismo

proceso de la enfermedad debase pero sobre la mucosa del reservorio (no tiene nada que ver con el colon

Reproduce enfermedad de base Tx cipro y metro Si no responde se deja ileostomía de porvida

CONTRAINDICACIONES1. Crohn 2. Ca recto bajo q infiltra sfinter 3. Incontinencua previa

COLITIS ULCEROSA aumenta riesgo tumoral

Page 7: Cirugia Cto

Duración prolongada de la enfermedad Colonoscopia con bx cada 10 cm

Los que tienen pancolitis hacerlo 8-10 desde el inicio de la enfermedad Colitis izq a partir de 15 años Prctitis no ocupan segumiento de colonoscopia pero si de rectoscopia

Controles bi anuales

Cuando hay displasia de alto grado hay que realizar el tx de la cx programada

Bajo grado vigilar

Adenomas se xtirpan endoscópicamente

ENFERMEDAD DE CROHN Afecta todo el intestino delgado, parcheada La cx no cura el Crohn es paliativa 70% necesitan cirugía incluso más de una

sxs caracteristicos Ileon terminarl en forma de estenosis dando clínica de obstrucción Perdida de peso Patrón fistuloso Enfermeda dperianal fistulas y abscesos

DXColonoscopia y biopsia aspecto empedrado d ela mucosa y ulceras aftoides

Tx qxUrgencia

Hemorragia masivao Si falla la colonoscopia y la arteriografía se hace QX

Perforación Cx programada

Resistencia o refracteridad al tx medico Efecto secundario Manifestación extraintestinal no contrlolable

En obstrucción Patrón estenosante

o Tto inicial medico sng dieta absolita y tto de base o Si ya hay fibrosis tto qx

Las fistulas o Enterocentrica solo cx en pxs sintomáticos o Enterourologicas tto qx programado

RecurrenciasProximalesPatrón fistuloso Tabaco

Page 8: Cirugia Cto

El enema tb es muy útil y se ve el signo de la cuerda

DIVERTICULOSISSintomática no complicada Dolor crónico diarrea con sangre

Evitar complicaciones Dietas ricas en fibra vegetalBaja en gras y carne roja

Tx del dolorRifixamina

COMPLICACIONESDiverticulitis , se perfora no siempre se hace peritonitis difusa Más frecuente en sigma y descendente

Síntomas Abdomen agudo

o Inicio insedioso o Pgogresivoo Nausea vomito o Fiebre o febrícula o Puede haber estreñiminto y diarrea o DIVERTICULITIS NO TIENEN RECTORRAGIA o

complicacioneso perforación mayor y se forme peritonitis fecaloidea difusa o que se perfore pero no tanto y que se vaya formando un absceso o fistula la más fecuente es entero vesical ( causa más frecuente)

dxSIEMPRE CON TAC con triple contraste , pq da dx y escala

1. grado 0 es flemón alrededor de divertículo perforado a. tx solo con antibióticos (cipro + metro)

2. grado 1 absceso pericolico pequeño menor de 3 cma. atb iv

3. grado 2 diverticulitis y abceso mayor de 3 cm a. drenaje guiado y atb

4. gr3 diverticulitis purulenta a. cx resección anastomosis primaria es d elecciónb. lavado y drenaje laparoscópico en pxs estables con pus

alrededor5. diverticulitis 4 macroperforacion y peritonitis fecaloidea difusa

Page 9: Cirugia Cto

a. cx inestable muy malo con peritonitis fealoidea TX HARTMAN colostomía terminal

SEGUIMIENTOTras episodio aguido hacer colonoscopia descartar carcinoma y complicaciones

DIVERTICULIS DERECHAEs divertículo completo de las 3 capas, suelen ser grandes

Si el dx es intraoperatorio es hemicolectomia Si es preoperatorio el tx es antibióticos

HEMORRAGIA DIVERTICULARCausa más frecuente de hemorragia digestiva baja en >60 años Más frecuente en colon derecho

Estable colonoscopia dx y tto Inestable arteriografía + embolizacion o cx urgente

DIVERTICULO DE MECKELFrecuente que tenga tejido gástrico ectópico y por eso sangreLa causa más frecuente en menores de 40 es el Meckel Diverticulitis clínica idéntica de la apendicitis Hernia del Meckel es la de LITTRE

ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA Defecto brusco del riego intestinal, producido por obstrucion arterial o fenómeno no oclusivo que son en pxs durante varias horas hay bajo gasto vasoconstricción

La oclusiva la caus amas frecuente es un embolo seria un px mayor con FA 3er causa es la isqu crónica que se reagudiza con un trombo

generalmente no se afectan al colon se afecta el intestino delgado

se caracteriza por dolor abdominal intenso y es discordante con EF distensión abdominal por el ileo, abdomen blando

lo primero q hay q hacer es BH hay tb mucha acidosis metabolica antes d estar perforado pro las interleucinas haciendo un fenómeno de acidosis metabolica grave

amilasa y LDH elevadas

PRUEBA DE ELECCION es la arteriografía

TX EMBOLECTOMIA subir gasto cardiaco by pass

Page 10: Cirugia Cto

ISQUEMIA MESENTERICA CRONICAFENMOENO DE ATEROSCLEROSIS PERIFERICA CRONICA Hipertenso fumador anciano claudicación intermitente de piernas

Se tienen que obstruir varias arterias MS, Tronco Celiaco

Suele ser DOLOR POSTRPANDIAL angina intestinal PRUEBA DE ELECCION ARTERIOGRAFIA

COLITIS ISQUEMICASe asocia a microangiopatia (DM IR) punto angulo splenico y unión sigma recto Puede haber dolor abdominal que debuta bruscamente o parecerse a diverticulitis agudo, dolor subagudo en flanco izq

Febrícula leucocitosis al hacer tacto rectal rectorragia

NO SE VE EN ARTERIOGRAFIA

Enema opaco se ve una impresión digital mucosa aazul solo se debe de hacer al no haber peritonitis difusa La prueba de elección es la COLONOSCOPIA

TUMORES MALIGNOS DE INTESTINO GRUESO Segunda causa de CA digestivo A partir de lso 50 años ES UN RIESGO DEL CA DE COLON

Origen multifactorial ambientales, dieta rica en grasas saturadas

ASOCIADA colitis ulcerosa y Crohn asociación a bacteriemia por S. Bovis uretero sigmoidestomia

AHF 10% ca colon agregación familiar PAF 1% y CCRNAP (sd de Lynch)

Poblaciones de riesgo Bajo

o >de 50 años sin antecedentes o síntomas o hacer una sangre oculta en heces si es positiva hacer colonoscopia

intermedioo sintomáticao colonoscopia

Page 11: Cirugia Cto

o enema opaco c 5 años riesgos familiares

o colonoscopia a edades tempranas c 5 años

LOCALIZACION Y SINTOMAS 75% sigma y recto

síntomas anemia no explicable dependen de la localización

o derecho : MÇÁS FRECUENTE anemia mcrositica sin síntoma digestivo

o angulo splenico: síntomas digsteivos, diarrea con sangre, alteraciones ritmo intestinal

o 25-30% debutan ya con complicación PRUEBA DE ELECCION DE CIRBADO ES LA SANGRE OCULTA EN HECES (<50 AÑOS ASINTOMATICOS SIN FR)

Prueba de elección dx es la COLONOSCOPIA CON TOMA DE BIOPSIA

COLONOSCOPIA VIRTAUL ES LA DE ELECCION SI HAY ESTENOSIS

ESTUDIO DE EXTENSIONTAC toracoabdominal en cancer de recto USG rectal y RMN pélvica son las que mejor permiten ver que de grande

CLASIFICACION ASTLRR

A superficial mucosa y sub

B metástasis

C ganglios

D ganglios neg

B1-3 profundidad no tienen ganglios

TXCx es la base de tx Curativo

Quitar ganglios de drenaje linfático con márgenes de al menos 2 cm

ADYUVANCIA Disminuye el riesgo de muerte por metástasis complmenetnado a la cirugía

Oxiplatino florpiridinas 5 fu y levamisol

Page 12: Cirugia Cto

Todo px con ganglios positivos al igual q metástasis se benefician de quimio

3b (t4) tumores que no sobrepasan mucosa y submucosa NO OCUPAN QUIMIOTERAPIA

2B O T3 Q SOBREPASAN MUSCULAR PROPIA Y GANGLIOS NEGATIVOS solo se da QT a aquellos que tengan factores de mal pronostico

RECOMENDACIÓNEn estadio 1 y 0 (T1, T2, N0 operación y seguimiento sin quimio

En estadio 2 (T3 Y N0) no existe consenso de que hacer por eso se da quimio valorando los Fde mal pronostico

Estadio 3 t4 , n+ la quimio aumenta la superviciencia

NO HAY QUE DAR RT

CANCER DE RECTO LA ESTADIFICACION CAMBIAN LA ACTITUD PRE E INTRAOPERATORIAHay que realizar USG rectal y RNM para tener el TNM Extensión tac toraco abdominal

TX En función d estadios y en función si es recto alto medio o bajo

RECTO SUPERIOR 10-12 cm del ano los ganglios están en el mesorecto hay que hacer una resección anterior de recto , escisión mesorrectal hasta

5 cm por debajo del tumor despue se hace anastomosis colorrectal baja

RECTO MEDIOQue este entre 6 y 12 cm del ano Hay que quitar tumor primario Quitar toda la grasa perirectal Se hace anastomosis colorrectal baja o coloanal

RECTO INFERIORMenos de 6 (5 cm) Si es tequinicamente y no hay infiltración en esfínteres (resecccion anterior ultrabaja) con escicion mesorectal total y se hace anastomosis coloanal , aquí esta indicada la ileostomía lateral protección

Page 13: Cirugia Cto

CUANDO HAY UN TUMOR 5 CM DEL ANO que ya infilra el sfinter del ano hay que realizar que la AMPUTACION ABDOMINO PERINEAL intervención de miles que es quitar esfínteres, ano y mesorecto

T1 o t0 cuya posibilidad de recidiva y de metástasis es pequeña para evitar la amputación o resección anterior ultrabaja se propone transanal oncológica pequeños 3-4 cm que no estén por más de 10 cm del margen anal se puede hacer el TEM (microscopia anal)

NEOADYUVANCIADiminuye la tasa de recidiva localHace posble tx qx en tmores no resecables de entrada Se da

rt + qt rt hace que se puedan reducir rt posoperatoria B2 y C dismiuye recidiva pero no aumenta la

supervivencia LA QUIMIO AUMENTA LA SUPERVIVENCIA POSTERIOR A CX Tumores grandes t3,t4 o ganglios positivos

TUMORES GRANDES YA SEA ANTES O DESPUES D LA CX HAY QUE DARLE RADIO si no se le ha dado

Tumores t 3 o m+ es cuando se da radioquimio previa a la cx

POLIPOSIS COLONICA FAMILIAR Es la más frecuente AD mutacion del gen APC en cr 5

El 100% van a desarrollar cáncer

Se Dx con colonoscopia

EXTRACOLONICASMalignas

duodeno, panceras, tiroides, meduloblastomaNO MALIGNAS GARDNER

alteracione soseas, epitelio retiniano, mesenterio

TX

Page 14: Cirugia Cto

CIRUGIA PROFILACTICA ANTES DE LOS 25 AÑOS Quitar todo colon y recto que es la Panprococolectomia con resevorio …

AINES Y COX 2 reducen el numero y el tamaño aun asi el tx es qx

SD DE LINCHAlteración en el gen de reparación de DNA inestabilidad de microsatelites

El tipo 2 produce tumores en sistema digestivo , urológico y ginecológico

Los CRITERIOS DE AMSTERDAM Tipo 1 y tipo 2

CRIBADONo se recomienda cx profiláctica Solocx a los que ya han desarrolado cáncer Colonoscopia a familiares afectos a partir de los 20-25 años

En el linch suele ser más frecuente en el colon

TX CCR COMPLICADO Y OBSTRUCCIONCOLON DERECHO

hemicolectomia derecha derecha ampliada y anastomosis ileotransversa

IZQUIERDO cuando se obstruye se puedne hacer 4 posibilidades

o endoprotesis y cx programada o resección de Hartmann o resección primaria con lavado y anastomosis o cuando hay tumor estenosante con valvula estenosante y el tumor

va a reventar o ulceraciones lo que se hace . se quita el colon y se hace anastomosis entre ileon y el resto de colon que queda

PERFORACIONColon derecho pero no habla de inestabilidad , se puede hacer una anastomosis primaria

Izquierdo intervención harmann

Metástasis hepáticas50% de los pxs la producenlo único que aumenta la superviencia es la cx

SEGUIMIENTOCEA

Page 15: Cirugia Cto

Colonoscopia al primer año de la intervenciónTAC c 6 meses x 2 años en rectoECO en colon

Ileo La primer causa son bridas segudna causa es hernia

Prueba inicial es la radiología

No suele haber mucha leucocitosis amenso de que la infecion provoque el ileo

OBSTRUCCION ID bridas el 90% se resuelven solas

o sng o dieta o reposo o buena hidratación o esperar o prueba de protocolo de gastrografin

darle contraste hidrosoluble , si avanza se resuelve sola si no avanza es para cirugía

hernia o siempre es quirúrgica

PSEUDOOBSTRUCCION INTESTINALSIGNOS y síntomas sin lesión obstructiva

SD OGILVIETx conservador

VOLVULOCausa de obstrucción de sigma el lugar más frecuente Hay una obstrucción en asa cerrada

FR colon largo redundante meso de sigma sea largo

causa mñas frecuente grave de colon en embarazadas

Clinica obstrucción intestinal pq es BRUSCA instauración súbita no es proresiva puede haber fiebre (precoz) puede sangrar si evoluciona a isquemia y/o necrosis

PRUEBA INICIAL ES LA RADIOGRAFIA

Si hay dudas de compromiso isquémico se hace u TAC

Page 16: Cirugia Cto

TX De inicio es descomprimir el vólvulo La manera menos agresiva es meter una sonda e introducir aire Sino con colonoscopia metiendo muy poco aire

Colonoscopia solo en fases iniciales

Cando hay recidivas se usa Qx

RXGRANO DE CAFÉ

PATOLOGIA PERIANAL Anatomía mide máximo entre 12-15 Esfínter anal interno liso e involuntario tono determinado para que este cerrdo Anal externo estriado y control voluntario

Conducto anal qx inferior esta lleno de criptas y formaciones mucosas, y forman lubricación

En este origen hay fenómenos inflamatorio s e infecciosos q son los abcesos perianales que es la maifestacion aguda de una enfermedad crónica que es la FISTULA

En el mecanismo del esfínter enal hay otra ayuda que es el PUBORECTAL y este tira el recto al pubis par que la continencia sea mñas eficaz

Arterial hemorroidal superior mesentérica inferior media de ileaca interna inferior de la pudena

EMORROIDESSe produce patología cuando se rompen los mecanismos que las sujetanSon externas e internas

Síntoma fundamenteal es el sangrado

Page 17: Cirugia Cto

No suelen producir dolor importante , cuando se prolapsa completa y se trombosa es el dolor

Prolapso hemorroidal completo y trombosado es la indicación qx

Clínica sangrado crónico continuo caen gotas hemorragia PERIODICA

DXClínico Grado 1 solo sobresale hacia fuera del ano con maniobras muy intensas Grado 2 prolapsan con valsva pero se reduen solas Grado 3 prolapsan con valsalva y se tienen que reudcir manualGrado 4 completo no se reducen

Px mayores de 50 años hacer colonoscopia

Tx cuando se trombosan obligan a hemorroidectomia Trombectomia solo en las externas No complicadas tto medico

Grados 1. conservador2. ligadura con bandas esclerosis 3. cirugía o ligadura depende del px , la ligadura tiene más riesgo de

recidiva 4. hemorroidectomia

ENFERMEDAD FISTULOSASimples o complejas en función d q sean para resolverlas

Cuando la fistula atraviesa los sfinteres del ano se producen incontinencia por lo q se hacen complejas

Clasificación PARKSEn su base a localización Absceso perianal Isquiorectal cerca del glúteo Submucoso entre mucsa y esfínter interoSupraesfinterianos esta arriba de pelvis

DXClínica y EF Pba de elección es el USG ENDORECTAL

Page 18: Cirugia Cto

Cuando no hay usg se puede usar RMNCrohn TAC

TX Si es posible que no tiene Crohn es curar fistula sin producir incontinencia Si es simple fistulectomia

Si es compleja pobres resultados

Si hay compleja con Crohn se usa el Seton o Seton de corte

COMPLICACION DE FISTULAINCONTINENCIA

ABSCESODolor, infeccin, inflamaciónOriginados sonre infección de cripta anal Gram negativos

DXClínica

FISURA ANALHerida desgarro en la piel del anodermo ES EL MÁS DOLOROSO Cuando son crónicas asocian a colgajo de piel enciama y es la hemorroide centinela El 100% están a las 6 hrs o a las 12

Se desencadena después d ela desposicion ese dolor se pone una hiperteonia en el EAI eso genera que llegue mala irrigación a la herida

Aines, dar baños de aciento, diltiazem en pomada

Contraindicación absoluta de CX es la INCONTINENCIA

QUEMADURAS

Page 19: Cirugia Cto

TERMICASo Calor o Llama : siempre pesnar a sindrome de aspiracion o Radiación

QUIMICAS ELECTRICAS

Flash eléctrico Paso de corriente

o Son muy graves o Resistencia de lso tejidos la piel mojada pierde el poder aislante o Corriente vertical aumenta riesgo de lesión cardiaca

Lo más frecuente es por llama y escaldaduras Más frecuentes en niños y ancianos Varones Miembros superiores

FACTORES DE GRAVEDADA partir de segundo grado y 3 grado que afectan a más del 10% en < de 10 o >50 grados 20% en otras edades inhalación de humo, cabeza manos o genitales QUMICAS se consideran tb graves Pxs politrauma

Índice de gravedad Sexo del paciente Profunidad Aumenta la mortalidad px que añaden inhalación de humo

ProfunidadEpidermis superficialDermis papilar superficial 2ndo Dermis reticular 2ndo profundo

Ampollas son apartir de 2ndo grado Cuando hay piel inelástica anestésica que no duele son de 3 grado

Cuando piel es negra acartonad son de 4to grado

TRATAMIENTOSe maneja igual que el ABCDE El primer manejo es la via aérea

Page 20: Cirugia Cto

Sospechar via área Quemadura facial narinas y cuelloEsputo carbonaceoAlteración de conciencia

REPOSICION HIDROELECTROLITICACoenzar antes d elas 2 h d la quemadura Mantener diuresis >30 ml/h en adultos Primeras 24 hrs ringer lactato En las 2ndas 24 se ocupan coloides (plasma)

FORMULASParkland 3-4 ml/kg/%scq en pacientes adultos + 1.50-1800

OTRAS MEDIDASProfilaxis gástrica Analgesia Requieren profilaxis antitetánica NO ANTIBIOTICOS SITEMICOS Solo las de alto voltaje cuando requieren desbirdamiento o síndrome de inhalación d ehumos

Cuidados locales Desbridamiento solo en muy profundas

MENORES DE 18 AÑOSMismo tx Cuando se hace el calculo se usa otra tabla

Ulcera de marjolin que es un CA q surge sobre una queamadura

MORDEDURA DE VIBORASCoralillo ausa neuroafeccion paralisis uscular

ESOFAGO

Page 21: Cirugia Cto

Disfagia lusoriaArteria subclavia derecha aberrante que nace de lado izq del aro aórtico El dx de sospecha se realiza con esofagograma

Estenosis esofágica congénita Más en varonesDifícil de dilatación

Acalasia Mala o ausencia de relajación del esfínter esofágico inferiro No se relaja cuando debeProduce algo de disfagia tanto solidos como liquidos, inicialmente es solidos Pba de imagen es el contraste con bario Pico de pájaro Manometría PRUEBA DE ELECCION Hacer endoscopia para descartar patología maligna

TXPaliativo no se cura lesión primaria pq es lesión nerviosa lo único que se hace es relajar el EEI

4 tx o con balón o Qx

Es el más definitivo No se rompe por completo el EEI Inidcacion

Jóvenes Sx recurrentes Alto riesgo de dilatación

Cx de elección Miotomia de héller

o Se corta parte anterior del EEI o Se asocia técnica antirge toupet o el Dor o Complicacion más grave es perforación y la

precoz es la neumonía Reeccion esofágica

o No es la de eleccióno Solamente se elige en pxs q ya hay mega

esófago o farmacológicoo inyección de botox

ErgeSíntomas típicos: pirosis y regurgitaciónAtípicos: respiratorios

ENDOSCOPIA Descartar patología tumoral Indicacion QX

Page 22: Cirugia Cto

tx elección: FUNDUPLICATURA NISSEN obtiene mejor control y duradero del RGE

o sintomatología persistente o larga evolución que reaparecen cuando se suspende medicación o pacientes jóvenes

valoración preoperatoria EGD

presencia de esófago corto tamaño de hernia función del vaciamiento del esófago y estomago

Endoscopia imprescindible a todos los que se vayan a operar conveniente en ERGE y síntomas de alarma

pHmetria PRUEBA DE ELECCION Recomendada en reflujos extraños que no cuadran sintomas típicos

Manometria Disfagia

OPCIONES QX Funduplicatura Parciales si hay disfagia asociada Belsey mark IV

o se hace por toracotomía en pxs que tienen multiples cx abdominales, hernia hiatal grande

COMPLICACIONES QXMuy floja: recidiva Muy apretados: disfagia

Complicación del ERGEEstenosis péptica

causa ulceración fibrosis y etenosis no se modifican con los IBPs tx de elección DILATACION ENDOSCOPICA

BARRET Metaplasia Precursor de adenocarcinoma esofágico QX

cuando las complicaciones de reflujo acompalen al esófago de barret o haya síntomas que no se controlan con tx medico

HERNIA DE HIATO

PERFORACION ESOFAGICATX SI EST AESTABLE ES CONSERVADOR ESOFAGO CERVICAL

Page 23: Cirugia Cto

CONSERVADOR: ATB AMPLIO ESPECTRO + NPT SI ESTA LIMITADA LA CONTAMINACION

QX: DRENAJE DEL MEDIASTINO SUPERIOR NPT Y ATB SI EXISTE diseccion de planos aponeuroticos signos inflamatorios y de supuración

TORACICO CONSERVADOR: estable perforación reciente contenido iatrogenia sepsis

o Drenake radiológico percutáneoo Posibilidad de colocación de protesos endoscópica

QXo Cierre primario lo ideal si es posibleo Fistulización

MEMBRANAS Y ANILLOSSd de plummer vinson o paterson

Anemia ferropenica y glositis Precursor de CA esofágico Se diagnostica por EGD TX CON DISFAGIA

Schatzki tipoBMembrana parte distal del esófago , son asintomáticos, si hay clínica es dilatación

El tipo ASi es verdadero pq si hay muscular puede producir disfagia intermitente Se trata con dilataciones

DIVERTICULO DE ZENKER Todas las capas esofágicasDiscordinacion motora

Colocación de SNG puede perforar Cursan con halitosis

TX Endoscópico Qx Ablación endoscópica para divertículos pequeños Pequeños es miotomia cricofaringea Medianos miotomia y suspensión Grandes miotomia y diverticulectomia

SD DE MALLORY WEISSAlcoholicos de intensos vomitos y accesos de tos

CUERPOS EXTRAÑOSPor debajo de EES Alrededor de arco aórticoSuperior al EEI

Page 24: Cirugia Cto

EL TX ES ENDOSCOPICO

TUMORES Leiomioma es el benigno más frecuente

EPIDERMOIDEMaligno más frecuente Tercio medio es más frecuente luego el distal FR

Acalasia Plummer vinson Ingeta de cáusticos Enfermedad celiaca

Clínica es disfagia progresiva inicia para liquidos y luego para solidos al revez d la acalasia Hipercalcemia por PTH Alcalosis hipopotasemica por ACTH

Dx Extensión con el tac Endoscopia toma de biopsia En tercio superior y medio hacer broncoscopia pq si infiltra carina es

irresecable

Tx por estadios

1 (t1,n0) y IIa t2 y 3 cirugia2b t23n1 quimioradio neodyuvante si no responden no se opera t3t4n1 solo candidatos a cx si no nada

ADENOCARCINOMAAparece sobre el esófago de barret En general tienen menos disfagia Se suelen diagnosticar en estadios tardíos , se usa endoscopia con biopsia tac

Page 25: Cirugia Cto

TRASTORNOS QX DEL ESTOMAGO

VAGOTOMIA SUPRASELECTIVA Se corta los nervios vagos que impide la secreción acida Se respeta el nervio de la tarjet que es del vao q llva info al antropilorico Menos morbimortalidad tiene Más tasa de recidiva tiene De elección en ulcera duodenal CUANDO ESTA PROGRAMADA (casi nunca)

VAGOTOMIA TRONCULAR Y PILOROPLASTIASe corta anterior y posterior en el tronco principal Menor recidiva Siempre se asocia mecanismo de piloroplastia Se emplea en situaciones de urgencia cuando no han respondido a tx de conservador

VAGOTOMIA TRONCULAR Y ANTRECTOMIA Se seccionan vagos desde su origen, se quita parte del estomgo donde se secreta acido osea el antro Bilrrot 1 y 2 o y de roux

Ulcera gástrica Cuando no cicatriza puede albergar una tumoración Tipo 1

Asocia a hipocloridia Más común es hiposecretor gastrectomía distal + B1 o B2 NO SE HACE VAGOTOMIA

tipo 2 2 lesiones ulcerosas en antro hipersecretor se hace vagotomia y antrectomia

ipo 3 1 sola lesio en el antro antrectomia + vagectomia

tipo 4 hiposecretor no se hace vagotomia

INDICACIONES Urgentes

hemorragia o inestabilidado resangrado tras 2 intentos o h masiva

Page 26: Cirugia Cto

o carencia endoscopia o ulceras 2 cm

perforación estenosis

ULCERA DUODENAL el tratamiento duodenal que presnta características urgentes de hemorragia es resolver el motivo suturar la ulcera que sangra a diferencia de estomago

PROGRAMADA 1 OPCION ES VSS

Urgente hemorragia 1 opcion sutura simple y tto medico

o 2 opcion vt + pp solos i alto R recidiva cara post bulbo >2 cm shock al ingreso

perforación 1 opcion sutura simple y tto medico 2 opcion VT+ pp solo si alto r recidiva

ulcus ya traado aines crónicos

estenosis 1 opcion VT + antrectomia

prueba dx de elección es el TC

ESTENOSISAntrectomia si se asocia a una ulcera duodenal que cursa con estado hipersectretor es antrectomia + VT

COMPLICACIONESFistulas Complicaciones tardías

síndrome de asa aferenteo BILLROTH 2o obstrucción del asa que sube que lleva bilis o asa demasiado largao LOS VOMITOS ALIVIAN EL DOLORo dolor epigástrico posprandial seguido de nauseas vomitos

biliares sin restos alimentarios asa eferente

o el asa se dilata se distiende o los vomitos no alivian el dolor pq siguen estando obstruida

distalmente TX PARA RESOLVER ESTOS SINTOMAS reconstruir con una Y de ROUX

Page 27: Cirugia Cto

Recidiva ulcerosaDespués de una resección gástrica y anastomosis de billroth 2 ocurre calsicamente en el lado yeyunal

cirugía inadecuadao vagotomia incompleta

zollinger elliso DX Endoscopia

Se debe de medir la gastrina sérica Aumentada en el gastrinoma y en la vagotomia

La secretina solo auemta la secreción de gastirna solo en el GASTRINOMA

SD DEL ANTRO RETENIDOUlcera recurrente tras cx en un pequeño de grupo de Billroth 2 en los q permanece una parte de antro en contacto con el yeyuno La gastrina estará elevada pq el antro produce constantemente gastrinaPero si se esitmula cn secretina aumenta mucho en gastrinoma o se queda igual o disminuye en síndrome de antro retenido

SD DUMPINGPrecoz es el más frecuente Se vacia rápido el estomago pro disfucnion antropilorica

Tardío 2 y 4 hrs tardío no hay síntomas mas que vasomotores

Se tratan de manera medica octreotido

GASTRITIS POR REFLUJO BILIARBillroth 2 Causa más freucente de reintervencion de esta cirugía Suele haber anemia TX reconvertir en Y de roux

Bezoar 2nda causa de obstrucción postqx primero bridas …en estomago

SD ZOLLINGER ELLISONTumor en duodeno o páncreas que produce constantemente gastrina, estado hipersecretor con muchas ulceras no responden a medicación

Suele ser esporádico se puede asociar al MEN tipo 1

Page 28: Cirugia Cto

Más frecuente en hombres jóvenes Síntoma más común son pxs ulcerosos

La diarrea es muy frecuente y precede a ulceración

Diarrea + hipersecreccion pensar en zollinger

Pruebas d elección TAC RMN y GM con ocreotido

Tx medico es paliativo

Qx para quitar tumor Gastrectomía total puede ser paliativo en personas jóvenes

TUMORES GASTRICOSEl leiomioma más frecuente

Más frecuente en hombre que en mujer Multifactorial Se asoca al Lynch tipo 2 Mutacion de cadherina E Tabaco aumenta el riesgo el alcohol no se ha relacionado

Se asocia a metaplasia intestinal

INTESTINAL GLANDULIFORMES QUE RECUERDAN CA DE COLON TUMOR DIFERNECIADO METAPLASIA INTESTINAL el que mas seta disminuyendo a nive mundial

difuso peor pronostico

barret esófago distal estomago proximal

DIAGNOSTICO Ensayo terapéutico en pxs sin antecedentesPx antecedentes realizar endoscopia

Diseminación Extensión directa a órganos Via linfativa a ganglios intraabdominales y supraclavicular Ovárica es el de krukenberg Adenopatía periumbilical mariajose

Page 29: Cirugia Cto

ESTADIFICACIONEl TAC es la mejor prueba para etapificar Diseminación carcinomatosa peqeña que nos e ven en el tac El grado de invasión tumoral es el determinante más importante del pronostico

Cáncer in situ se puede quitar por endoscopia

Cáncer precoz no sobrepasa la submucosa como crece diseminadamente tiene gran tendenca a multicentricidad hay que hacer gastrectomía total . alta probabilidad de ser curado, poco pbe de que cause metasasis linfática Los que so excavados se recomienda ganglio centinela

TODO LO QUE SOBREPASA LA SUBMUCOSA YA SE CONSIDERA AVANADO

TXCANCER GASTRICO AVANZADO

Cx T2 n0 y m 0 Localizado cirugía con intención curativa

o Resección RO es decir márgenes macroscópicos lbres con lavado peritoneal linfadenectomia

Localmente avanzado t3-4 n+ m0 QUIMIOneoadyuvante +/- cx con intención curtiva

Localmente avanzado irresecable pq infiltran órganos q nos e resecan se da quimio y luego vemos si son qx o no

Metastasico no se cura tx paliativo

Reseccion curativaQuitar ganlios linfáticos epiplón La amplia se llama D1 las que están alrededor del estomago La ampliada D2 cola de páncreas y bazo

QT en tumores grandes aumenta la supervivencia T3-t4

RT no se da de manera sistematica se reserva solo en los que no puede garantizarse una resección

TX paliativo Depnde del esdo fucnional del paciente Se da QT paliativa para disminuir los sintoms

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

Page 30: Cirugia Cto

Cada 4 y 6 meses Hacer endoscopia alta el primer año Tac y usg cada 6 meses

Page 31: Cirugia Cto

electivas persistentes tras 8 12 semanas intolerancia sospecha de cáncer riesgo de complicaciones

o aines o transplantadoso giganteso falta de cicatrización

ULCERA DUODENAL PROGRAMADA ES VAGOTOMIA SUPRASELECTIVA cuando no cicatriza cn tx medico correcto la gran mayoría si cicatriza

Cirugía proedumed

QUEMADURASPrimer causa de muerte en escolares, segunda en preescolaresMortalidad aumentada en menores de 3 añosEtiología más frecuente es liquidos calientes

Tipos Eléctricas Radiación Química Inhalación

Se altera la inmunidad humoral y celular disminuyen los Ls cooperadores y aumentan los citotoxicos asi como las Igs

Eléctricas bajo voltaje menor de 100

o las más frecuentes o producen lesiones pequeñas y lesiones de salida distales

alto voltajeo muchs lesiones

evaluación de profundidadel llenado capilar y pulso determinan la profundidad

administrar 3 -4 ml x kg

valoración hospitalariasi hay sospecha de daño a la via área realizar tb valores de carboxiemoglobinatele de torax broncoscopia laringoscopia indirecta

reanimación con liquidosen las primeras 24 hrs si el niñi pesa menos de 10 kg iniciar cn ringer lactato

Page 32: Cirugia Cto

Parkland: 2 - 4 mL/kg por SCT quemada + 1500-1800 ml/m2 SCT para las necesidades de mantenimiento.

Profilaxis gastroRanitidina y omeprazolSng si hay nausea o vomito

Quemadura eléctricaMantener diuresis> 100 ML/HR Si la CPKM arriba de 100 diuresis de 100 ml /hr manitol y alcalinizar orina Dar antibióticos peniclina y tobramicina

TRAUMAABDOMINAL Heridas Realización de cirugía en:

inestabilidad hemodinámica irritación peritoneal evisceración hematemesis y rectorragia

LPDIndicaciones

hipotensión o taquicardia pruebas dudosas

PATOLOGIA DE VESICULA BILIAR

COLECISTITIS Y COLELITIASISAumenta más el riesgo a partir de los 40 años alrededor del 20% En embarazadas se puede producir barro biliar y suele desaparecer después del parto

FR edad mujer ACO sobretodo estrógenos Cefrtria bezafibrato Antecedes familiares Obesidad

Imagen Usg sensibilidad del 98%

o Murphy ecográfico o Engrosamiento más de 5 mm

Cuando no es concluyente el USG se hace gamagrafia con HADAo Sensibilidad del 97%

Page 33: Cirugia Cto

o Signo del rim aumento de radioactividad alrededor de fosa vesicular

o Se alarga la vesicula 8 d largo x 4 de ancho TX

Medico o Ursodesoxicolicoo Quenodesoxicolico o Se utilizan por 1 año según el CTO

Menores de 15 mm de diámetro Vesicula funcionante

o Las GPC dicen q los q no quieren cx o alto riesgo qx o Inconvenitente

Recidiva en plazo breve Baja adhesión por efectos adversos

Una vez iniciado el colico biliar dar Diclofenaco Litotripsia

o Indicaciones Cálculos de 20 a 30 mm No calcificados Calculo único

o Contraindicacines Pancreatits Coagulopatia Quiste o aneurismas

Tipos de colecistitis Grado 1 es leve G 2

o Leucos arriba de 18 mil o Vesicula palpable o Cuadro clínico mayor a 72 hrs

G 3 o graveo Acompañada de disfunción organica

Antibióticos según grados 1

o 1 solo antibiitoc quinolona cefalos orales penicilinas de amplio espectro

o 2 2 antibioticos peni de amplio espectro cefalo de segunda

o 3 2 antibioticos cefalo de 3 y 4ta

o

COLECISTISIS COMPLICADA

Page 34: Cirugia Cto

Fiebre Escalofríos Inestabilidad hemdoinamica

COLANGITISEN el vih se han visto infecciones por citomegalovirus y criptosporidium entada por via portal

El anaerobio más común es el bacteroides fragillis Pentada de Reye igual qua ld escharcto pero se agrega shock y obnibulacion

TUMORES HEPATICOS

AdenomaSi es mayor de 6 cm puede malignizarSe relaciona con AO Tb se relaciona con Galactosemia y Glocuenosis tipo 1 Dx por USG TAC O RMN

Hiperplasia nodular focalEs un crecimiento debido a respuesta celular regenerativa a arterias distroficas aberrantes Arteriografía cielo estrelladoNo requiere TX

Hemangioma Neoplasia benigna más común del hígado Prueba de elección rnm

TUMORES DE LA VIA BILIARQUISTE COLEDOCO5 tiposel tipo 1 es el más frecuentese presenta como colangitis DX colangiofrafia 20% puede desarrollar adeno

ENFERMEDAD DE CAROLIDilatación de la via biliar intrahepatica Hay estasis, litiasis, fibrosis , nefroespongiosiPuede producir

Insuf hepática Amiloidisis Colangiocarcinomas

TUMORES MALIGNOS

Page 35: Cirugia Cto

Angiosarcoma Asociado al thorotrast