CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

ANATOMÍA APLICADA DE LOS PEQUEÑOS ANIMALES

Manuel Jesús Lobato Brenes

08/01/13

INTRODUCCIÓN

La cirugía cardiovascular comprende procedimientos realizados sobre pericardio, ventrículos,

aurículas, sistema valvular, venas cavas, aorta y arteria pulmonar.

Se trata de un campo que hasta hace pocos años no se consideraba en la practica veterinaria. Sin

embargo, gracias al avance en cuanto a los conocimientos que se tenían en este campo, el material

quirúrgico veterinario, sistemas de monitorización anestesia, y sobre todo, gracias a la

especialización veterinaria ha hecho posible que hoy día cada vez mas, se llevan a cabo

intervenciones a nivel cardiovascular de una forma metódica y rutinaria.

Es necesario recordar tanto al anatomía cardiaca como el circuito sanguínea que tiene como

epicentro al corazón:

1) Seguir las premisas básicas de cualquier otra cirugía: manipulación tisular atraumática respetando al

máximo las estructuras circundantes a la zona quirúrgica y hemostasia adecuada.

2) Corregir previamente, en la medida de lo posible, las posibles alteraciones a nivel cardiorespiratorio que posea el

animal. Tales como edema pulmonar (diurético), arritmias cardiacas, taquicardias ventriculares (lidocaína

o procainamida) ,fibrilación auricular(digoxina), bradicardias(atropina),…

3) Conocer perfectamente la anatomía quirúrgica del corazón así como el sistema vascular periférico a este:

-El corazón es un órgano mediastínico proyectado entre la 3ªcostilla y el 6º

espacio intercostal en el perro o entre la 4ª costilla y 7º espacio intercostal en el gato

-Se posiciona inclinado con la base en dirección dorsocraneal.

-La mayor parte de la superficie esta cubierta por pulmón, por ello, tendremos que

elevarlo para su visualización una vez abierta la cavidad torácica.

- El pericardio envuelve al corazón en un saco con extensiones que encierran los orígenes de

la aorta ascendente, arteria pulmonar venas pulmonares y cavas.

4) Tener en cuenta que los movimientos de la ventilación y las contracciones del corazón suman dificultades

técnicas a la cirugía cardiovascular.

5) El abordaje limitado a la cavidad torácica implica que el cirujano deba practicar ligaduras de vasos

profundos mediante nudos manuales.

6) Durante la síntesis cardiaca es importante utilizar un patrón de sutura, un hilo y aguja que minimice al

máximo al posible hemorragia.

PRINCIPIOS GENERALES DE LA CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES CARDIOVASCULARES

Procedimientos cardiacos CERRADOS: no requieren de abertura de estructuras cardiacas

mayores.

CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE

PERSISTENCIA DEL IV ARCO AORTICO DERECHO

EFUSION Y CONTRICCION PERICARDICAS

BRADICARDIA

Procedimientos cardiacos ABIERTOS: Una estructura cardiaca mayor debe ser abierta

para su reparación. Por ello requiere la oclusión de la entrada de sangre y el establecimiento de

circuitos extracorporales para el mantenimiento de una adecuada oxigenación tisular(cirugías

prolongadas).

ESTENOSIS PULMONAR

ESTENOSIS AORTICA

ALTERACIONES VALVULAS MITRAL/TRICUSPIDE

DEFECTOS EN TABIQUE INTERAURICULAR O INTERVENTRICULAR

POCO

EXTENDIDO EN

VETERINARIA

CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE

Se trata de la alteración congénita vascular mas frecuente y consiste en que el vaso fetal que

comunica arteria pulmonar y aorta descendente persiste tras el nacimiento.

Patogenia:

Comunicación de izquierda a derecha (flujo de sangre desde aorta a pulmonar)

Sobrecarga diastólica del VI Sobrecarga de volumen en la circulación pulmonar

Dilatación AI/VI EDEMA PULMONAR

Regurgitación mitral

Insuficiencia cardiaca congestiva izquierda

Diagnóstico:

a) Cachorro asintomático o con leve intolerancia al ejercicio ± tos ± soplo.

b)Razas predispuestas: Yorkshire terrier, caniche, Pomerania.

c) Radiografía torácica: cardiomegalia

d) Ecocardiografía: Doppler

Tratamiento: Ligadura del conducto arterioso Momento idóneo para la cirugía entre 3-6 meses (antes los tejidos son muy laxos y todas las

estructuras son demasiado pequeñas)

1. Posicionamiento en decúbito lateral derecho.

2. Toracotomía lateral izquierda en 4º espacio intercostal (!Vasos intercostales!).

3. Elevación de lóbulos pulmonares.

4. Incidir el saco pericárdico dorsalmente en paralelo al nervio frénico y próximo a la

base del corazón.

5. Localizar conducto arterioso (suele ser ancho y corto)

6. Retraer hacia dorsal el ramo izquierdo del nervio vago (!VAGOTONIA!)

7. Disección cuidadosa

N.Vago

N.Frénico

8. Pasar sutura alrededor del conducto torácico: suele ser seda, no absorbible,

además ayuda a crear fibrosis en la zona (Portaagujas angulado)

9. Doble ligadura del conducto torácico (NO CORTAR DESPUÉS).

10. Sutura del pericardio (continua), pared costal, musculatura seccionada y piel.

Complicaciones:

-Rotura del conducto arterioso durante la cirugía

-Recanalización del conducto por defecto de la ligadura.

Pronóstico:

-Favorable (muy agradecido)

-De no realizar cirugía, elevada mortalidad antes de los 2 años de vida.

PERSISTENCIA DEL IV ARCO AÓRTICO DERECHO

Se trata de la alteración de la involución normal de los arcos aórticos embrionarios.

Persistencia del IV arco aórtico derecho

El esófago queda abrazado entre el arco aórtico derecho y ligamento aórtico.

MEGAESÓFAGO

Diagnóstico:

a) Cachorros con sintomatología de megaesófago: regurgitación postprandial (sólido) y retraso

en el crecimiento.

b) Razas predispuestas: Pastor Alemán y Setter Irlandés.

c) Estudio radiológico de contraste.

Tratamiento: Ligadura y sección del arco aórtico.

1. Posicionamiento en decúbito lateral derecho.

2. Toracotomía lateral izquierda 4º espacio intercostal (!Vasos intercostales!)

3. Elevar lóbulos pulmonares.

4. Disecar el ligamento arterioso, doble ligadura y seccionarlo.

5. Disecar restos de tejido fibroso en lugar de la estenosis.

6. Dilatación de la estenosis con ayuda de una sonda Foley.

7. Reconstrucción de la incisión.

1º

2º

3º 4º

EFUSIÓN Y CONSTRICCIÓN PERICÁRDICAS

Se trata de la acumulación anormal de liquido dentro del saco pericárdico y posterior

constricción pericárdica como consecuencia la fibrosis. El liquido puede variar entre trasudado

(debido a insuficiencia cardiaca congestiva derecha o hipoproteinemia), exudado o inflamatoria

(debido a la colonización bacteriana) o sanguinolento (traumatismos o neoplasias).

Todo esto interfiere en el funcionamiento diastólico del corazón: “Taponamiento cardiaco”.

Diagnóstico:

a) Sintomatología asociada a la efusión pericárdica bien por sepsis o por insuficiencia cardiaca

congestiva derecha. Así tendremos fiebre, debilidad,…en sepsis o debilidad, letargia, intolerancia

al ejercicio, ascitis y disnea en insuficiencia cardiaca.

b) Razas predispuestas: medianas-grandes.

c) Radiografía: agrandamiento globoideo del corazón (la silueta cardiaca pierde sus ángulos y

cinturas, además de evidencias radiológicas de edema pulmonar, ascitis, distensión venas cavas,…

d) Ecografía: se detecta liquido de ecogenicidad variable en cavidad pericárdica.

Tratamiento: Pericardiocentesis (+ Pericardioectomía)

1. Pericardiocentesis: “Ecoguiada”

-Preparación quirúrgica de un área extensa del hemitórax derecho (esternón a

mediotórax, costilla 3º a 8º).

-Decúbito esternal o lateral izquierdo.

-Punción entre el 4º y 6º espacio intercostal derecho justo ventralmente a la unión

costocondral (Escotadura cardiaca del pulmón derecho) (!Vasos intercostales!)

-Retener el avance del catéter tan pronto como se obtenga liquido, retirar la aguja de

forma inmediata.

-Estudio del líquido extraído.

“El 50% de los animales con efusión pericárdica presentan una recuperación completa solo con la

pericardiocentesis”

2. Pericardioectomía: cuando el alivio temporal de la pericardiocentesis no es efectivo a

largo plazo se realiza una resección de una porción pequeña del pericardio (subfrénica) lo que

hace que el resto se adhiera al corazón con la recurrencia de la efusión. O bien se puede

realizarse la pericardiectomía total.

oPericardioectomía subfrénica:

-Posicionamiento en decúbito lateral izquierdo

-Toracotomía intercostal derecha en 5º espacio intercostal.

-Incidir el pericardio en forma de T justo ventral al N.Frénico.

-Proyectar la incisión hacia el lado izquierdo.

-Finalmente seccionar el ligamento pericárdico con cauterio o mediante ligadura.

-Reconstrucción de la incisión.

o Pericardioectomía total:

-Posicionamiento en decúbito dorsal.

-Esternotomía mediana: seccionar longitudinalmente desde

ap.xifoides hasta 3ª estenébra con ayuda de sierra para hueso. También se

podría realizar mediante toracotomía intercostal.

-Mediante disección roma, elevar con cuidado los nervios frénicos, realizar

una incisión longitudinal en el pericardio y resecarlo tan cerca de la base

cardiaca como sea posible.

-Reconstrucción de la incisión (estereotomía con alambre o sutura de gran

calibre alrededor de las esternebras).

BRADICARDIA -Colocación de un Marcapasos-

La bradicardia es una frecuencia cardiaca mas lenta que la normal. Puede ser fisiológica

(bradicardia sinusal) o puede derivar de una serie de alteraciones patológicas.

Algunas de las causas mas frecuentes pueden ser un tono vagal exagerado, alteraciones

electrolíticas o alteraciones en la conductividad cardiaca.

Diagnóstico:

a) Sintomatología de debilidad, intolerancia al ejercicio, sincopes,…

b) Razas predispuestas: Springer spaniel ingles, gato Siamés y Schnauzer miniatura.

c) ECG

d) Las placas radiografías suelen ser normales.

e) La ecocardiografía se emplea para descartar anormalidades valvulares,…

Tratamiento quirúrgico: Colocación de un marcapasos cardiaco es la opción definitiva

para las bradicardias que no responden a tratamiento medico (atropina).

1. Animal en decúbito dorsal (marcapasos transdiafragmático).

2. Todo el abdomen y tórax caudal se prepara para la cirugía.

3. La implantación del marcapasos epicárdico se logra mediante celiotomía media

para la posterior colocación abdominal del generador.

4. La celiotomía se extiende hacia craneal hasta nivel del xifoides.

5. Incisión en la línea media vertical en el diafragma y retraerlo con cuidado.

6. Implantar un electrodo roscado dentro del ápice ventricular izquierdo.

7. Conducir el cable dentro de la cavidad abdominal

a través de la incisión diafragmática y conectarlo

al generador de impulsos.

8. Colocar este ultimo en un bolsillo creado

entre los músculos transverso abdominal

y oblicuo abdominal interno.

9. No suturar el pericardio.

10. Cerrar diafragma y abdomen de manera

rutinaria.

BIBLIOGRAFÍA

Anatomía clínica del perro y gato. JL Morales.

Cirugía en la clínica de pequeños animales : El tórax. Servet.

Manual de cirugía de la cabeza, cuello y tórax en pequeños animales. BSAVA

Cirugía en pequeños animales. Fossum T.

Apuntes anestesiología y patología quirúrgica general y especial.

Atlas veterinario de diagnostico por imagen.

Artículos de Internet.