TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

MORBIDA

Dr. Edgar Roldán Pereda

Obesidad MórbidaObesidad Mórbida

• Enfermedad grave, crónica, incapacitante, multifactorial y compleja.

• Acumulación excesiva de grasa en el organismo.

• La obesidad es una enfermedad controlable, no curable

Peso en Kg

(Altura en m )2IMC =

• 19 a 25 Normal

• 25 a 30 Sobrepeso

• 30 a 40 Obesidad

•Más 40 Obesidad mórbida

OBESIDAD MORBIDAOBESIDAD MORBIDA

• NO es tributaria de tratamientos

“endocrinológicos”

• No puede tratarse con medidas “dietéticas”

o “ psicológicas “

• (Efecto “ yo-yo”) Rebote.

MODIFICACION DE LA ESPERANZA DE MODIFICACION DE LA ESPERANZA DE VIDA EN EL OBESOVIDA EN EL OBESO

x 129.3>40100

x 67.236-4050-99

x 45.130-3530-49

x 33.3-426-2915-25

MUERTEACORTAMIENTO (AÑOS)

IMC% SOBREPESO

Nutrición y Salud pública. Métodos bases científicas y aplicacionesMasson SA.1995: 237-243

Complicaciones más Complicaciones más frecuentes de la obesidadfrecuentes de la obesidad

Discriminación social, educacional ylaboral.Complicaciones psicológicas

Enfermedades respiratorias, Apnea del sueño

Hipertensión arterial, Insuficiencia coronaria, Insuficiencia vascular

Mayor riesgo en las intervenciones quirúrgicas.

Cálculos biliares, Esteatosis hepática

Diabetes, Dislipidemias

Alteraciones en el embarazo yOnco-ginecológicas, Fertilidad

Alteraciones en las articulaciones (caderas, rodillas y columna lumbar)

Enfermedades Asociadas I

• Metabólicas: DM, dislipémia, hiperuricémia• Cardiovasculares: HTA (78% H y 65% M),

Cardiopatía isquémica, IVC, TVP y TEP• Respiratorias: SAOS, Insuf. Resp. Crónica• Osteoarticulares: Artrosis, artritis, hernia dis• Genitourinarias: SOP, Infertilidad,

malformaciones fetales, incontinencia

Enfermedades Asociadas II

• Digestivas: Colelitiasis, pancreatitis, esteatosis: fibrosis (30%) y cirrosis (15%), RGE

• Piel: Eczemas, intertrigo, micosis, infecciones, lipodistrofia

• Neoplasias: Mama, endometrio, colorrectal• Psicosociales: Depresión, ansiedad, baja

autoestima, aislamiento. • Laborales: Bajo rendimiento laboral

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD CON CIRUGÍACON CIRUGÍA

•La cirugía es el mejor tratamiento disponible en la actualidad para el manejo de la obesidad morbida

•NO ES UN TRATAMIENTO ESTÉTICO

El grupo de manejo de la El grupo de manejo de la obesidadobesidad

• Soporte en forma permanente para lograr objetivos e indicar el tipo de alimentación a seguir

• Este grupo ha sido constituido para ayudarle al paciente a cambiar su actitud frente a la obesidad severa

• Mejorar su calidad de vida en forma permanente.• Unidad de Soporte Nutricional

GRUPO DE MANEJO DE OBESIDADGRUPO DE MANEJO DE OBESIDAD

• Existe en el manejo de esta patología un equipo multidisciplinario para las distintas áreas de conocimiento que configuran la actividad asistencial, docente y científica

Tratamiento multidisciplinario

Atención primaria

Asist Social

Entorno familiar y social

Endocrino y nutrición.

Cir. Plástica

RH

Salud mentalSicología

Cirugía

Paciente

AnestesiologíaAnestesiología

• EVALUACION ANESTESIOLOGICA

• ANESTESIA SEGÚN REQUERIMIENTOS

• MANEJO VENTILATORIO

CirujanosCirujanos

• PREOPERATORIO– VALORACION DE LA OBESIDAD: TIPO DE

CIRUGIA

• INTERVENCIONES QUIRURGICAS

• POSTOPERATORIO– SEGUIMIENTO– MANEJO DE COMPLICACIONES

CUIDADOS INTENSIVOSCUIDADOS INTENSIVOS

• MANEJO VENTILATORIO

• EJERCICIOS RESPIRATORIOS

• DESTETE DE VENTILADOR EN CASOS NECESARIOS

EndocrinologíaEndocrinología

• PREOPERATORIO:– RIESGO ENDOCRINOLOGICO:

VALORACION HORMONAL– MANEJO DE COMORBILIDADES: DBT,

HIPOTIROIDISMO, ETC.

• POSTOPERATORIO:– SEGUIMIENTO HORMONAL– APOYO EN ADELGAZAMIENTO

GastroenterologíaGastroenterología

• PREOPERATORIO– ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

• INTERVENCION:– BALON INTRAGASTRICO

• POSTOPERATORIO– SEGUIMIENTO – MANEJO DE COMPLICACIONES

NeumologíaNeumología

• PREOPERATORIO– RIESGO NEUMOLOGICO– EVALUACION FUNCIONAL

– MANEJO DE COMORBILIDADES

• POSTOPERATORIO– EVALUACION FUNCIONAL

– MANEJO DE COMORBILIDADES

CARDIOLOGIACARDIOLOGIA

• PREOPERATORIO– RIESGO QUIRURGICO– MANEJO DE COMORBILIDADES: HTA

– EVALUACION FUNCIONAL

• POSTOPERATORIO– EVALUACION FUNCIONAL

– RETIRO DE MEDICACION

Evaluación psicológicaEvaluación psicológica

• Detección de depresión, ideas de suicidio

• Desórdenes de la alimentación

• Psicosis

• Nivel de autoestima del paciente y medición de la calidad de vida.

Evaluación nutricionalEvaluación nutricional

• Impedanciometría: Grasa corporal• Un cambio dietario es necesario después de la

cirugía. • La evaluación preoperatoria incluye historia dietaria

semicuantitativa• Tiempo y frecuencia de ingestas• Consumo de azúcares y líquidos ricos en calorías• Discusión de la dieta postoperatoria

Rehabilitación FísicaRehabilitación Física

• PREOPERATORIO:– EJERCICIOS DE BASE– FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

• POSTOPERATORIO– EJERCICIOS DE RECUPERACION– EJERCICIOS DE MANTENIMIENTO DE BAJA DE

PESO– EJERCICIOS DE AUMENTO DE MASA MAGRA

CIRUGIA PLASTICACIRUGIA PLASTICA

• POSTOPERATORIO• CIRUGIA RECONSTRUCTIVA• BRAZOS• ABDOMEN

• MUSLOS• CARA

Objetivos de la c irugía de obes idad Objetivos de la c irugía de obes idad

Técnica ideal

- Resultados permanentes a largo plazo

- Morbilidad operatoria < 10%

- Mortalidad temprana < 1 %

- Reintervenciones al año < 2%

- Pérdida de peso > 50%

- Buena calidad de vida

- Mínimos efectos secundarios

National Institutes of Health, 1991

INDICACIONES QUIRURGICASINDICACIONES QUIRURGICAS

a) Obesidad con evolución de más de 5 años, o menos si es un supermórbido (IMC > 50);

b) Edad esté preferentemente entre 18-60 años;c) Que se haya constatado un fallo de tratamiento conservador d) NO contraindicaciones anestésicas ó riesgo quirúrgico

elevado; e) NO trastornos psíquicos mayores (esquizofrenia, trastornos de

la personalidad, tendencias suicidas), ni toxicomanía o alcoholismo en los últimos 5 años;

f) En el que se prevea una activa cooperación postoperatoria, tanto por parte de él como de su entorno y familia.

OBESIDAD MORBIDAOBESIDAD MORBIDATratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

• Edad avanzada• Dependencia al alcohol y/o drogas• Alteraciones psiquiátricas, ejm. psicosis, bulimia• R.Q. Alto• No comprensión de la operación y sus

consecuencias• Expectativas no realistas de la operación

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

REQUERIMIENTOS DE UN REQUERIMIENTOS DE UN PROGRAMAPROGRAMA

• Protocolización de asistencia• Equipo multidisciplinario• Elección individualizada del tratamiento• Información adecuada de beneficios y riesgos• Adecuada infraestructura• Equipos quirúrgicos con experiencia EN CIRUGÍA

GASTRICA.• Cuidadoso seguimiento postoperatorio: Grupo de

manejo de obesidad

EVALUACION PREOPERATORIAEVALUACION PREOPERATORIA

1. Completa historia sobre obesidad: incluyendo edad de comienzo, intentos de pérdida de peso, y el peso más alto y el más bajo.

2. Comorbilidades3. Factores de riesgo adicionales: incluyendo historia familiar

e historia social de tabaquismo, alcoholismo o uso de drogas.

4. Medicación actual: que puede afectar el manejo quirúrgico. 5. Nivel de actividad física. 6. Expectativas del paciente

IMPEDANCIOMETRIA

Educación preoperatoria del pacienteEducación preoperatoria del paciente

• Es importante que el paciente conozca el procedimiento quirúrgico

• Riesgos• Ingesta dietaria postoperatoria• Nivel de actividad física• Cambios en el estilo de vida• Necesidad del acatamiento de órdenes médicas y

seguimiento posterior.

EXAMENES PREOPERATORIOSEXAMENES PREOPERATORIOS• Analítica de sangre y orina que incluya perfiles bioquímico,

hepático, lipídico, de coagulación• Evaluación endocrinológica:

– Función hormonal tiroidea– Córtico-suprarrenal– Insulina

• Estudio de la Función Cardiaca• Evaluación Neumológica: Gasometría arterial. • Imágenes: Ecografía abdominal• Endoscopia digestiva alta

a) Disminución de la cantidad de alimentos ingeridos, y por lo tanto de aporte calórico;

b) Disminución de la capacidad alimenticia de lo que se ingiere, alterando su digestión y absorción;

c) Revalorar mecanismos auxiliares, como es el cambio de costumbres alimenticias del paciente, tanto en cantidad como en calidad.

LA CIRUGÍA GASTROINTESTINAL LA CIRUGÍA GASTROINTESTINAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA PARA EL TRATAMIENTO DE LA

OBESIDADOBESIDAD

OPCIONES QUIRURGICASOPCIONES QUIRURGICAS

SCOPINARO LARRADCRUCE DUODENAL

DERIVACION BILIO-PANCREATICA

PREDOMINANTEMENTE MALABSORTIVOS

•PROXIMAL•DISTAL

BYPASS GASTRICO

PREDOMINANTEMENTE RESTRICTIVOSMIXTOS

BANDA GASTRICA AJUSTABLEMANGA GASTRICAESTIMULADOR GASTRICO IMPLANTABLE

MODERNOS

•GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA

CLASICOSRESTRICTIVOS

PROCEDIMIENTOS

Balon intragastrico By pass gástrico abierto en Y de Roux By pass gástrico lap en Y de Roux By pass gástrico vertical con anillo de silastic (Fobi Pouch) By pass yeyunoileal By pass gástrico con Micro pouch By pass gástrico antecolico laparoscopico By pass gástrico de asa larga Derivacion biliopancreatica tipo Scopinaro Derivacion biliopancreatica tipo Larrad Derivacion biliopancreatica con switch duodenal Banda gástrica laparoscopica Banda gástrica ajustable laparoscopica Gastropatía vertical con banda Gastrectomía en manga Marcapasos gástrico otras

BASES PARA LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS

<50>35FRACASO

50-7530-35BUENO

75-100< 30EXCELENTE

SPP(%)IMCRESULTADO

HABITO ALIMENTARIO1. Gran comedor

("comilones")2. Picoteador continuo

("snackers")3. Comedores de dulces

("sweets eaters")

• Implica el utilizar o no una técnica

TIPO DE CIRUGIA POR INDICE DE TIPO DE CIRUGIA POR INDICE DE MASA CORPORALMASA CORPORAL

BYPASS

DBP Larrad

RESTRICTIVA

45-50

DULCERO/

COMIDAS GRASAS

PICOTEADOR

COMILON

HABITO ALIMENTARIO

BYPASS

DBP Larrad

RESTRICTIVA

35-45

SCOPINARO

SCOPINARO

SCOPINARO

MAYOR

DE 50

TIPO DE CIRUGIA POR HABITO ALIMENTARIO Y DISCIPLINA

DISCIPLINABILIDAD

BYPASS GASTRICO/ DERIV.

BILIOPANCREATICA

BYPASS GASTRICO DULCERO/COMIDAS GRASAS

DERIV. BILIOPANCREATICA

DERIV. BILIOPANCREATICA

PICOTEADOR

BYPASS GASTRICORESTRICTIVACOMILON

BAJAALTA

HABITO ALIMENTARIO

RESTRICTIVOSMAYOR DE 60

MIXTOS30 A 60

RESTRICTIVOSMENOS DE 30 AÑOS

PROCEDIMIENTOEDAD

RESTRICTIVOSMASCULINO

MIXTOSFEMENINO

PROCEDIMIENTOSEXO

MIXTOSMAS DE 4

RESTRICTIVAMENOS DE 4

PROCEDIMIENTOCOMIDAS DIA

MIXTOSALTA

RESTRICTIVABAJA

PROCEDIMIENTOCOMPULSION

MIXTOSBAJA

RESTRICTIVOSALTA

PROCEDIMIENTOCOLABORACION

LOS PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS

• Todas comparten un mismo objetivo:

• Disminución de capacidad gástrica

• Llenado y vaciamiento lento

• Sensación de saciedad inmediata y duradera.

•MASON entre 1982 y 1987

•Bolsa subcardial de 20-50 ml de capacidad de una zona gástrica difícilmente dilatable.

•Ha sido hasta 1997 el montaje bariátrico más utilizado

GASTROPLASTIA VERTICAL ANILLADA (GVA)

BANDA GASTRICA AJUSTABLE

• Es la cirugía mas simple

• Tiempo operatorio corto

• Baja morbilidad intraoperatoria

• Mortalidad baja

• Ambulatoria

• No se secciona el tubo digestivo

• Es reversible59

• Es un cuerpo extraño

• Complicaciones del puerto

• Complicaciones de la banda

• Si come mucho vomita

60

• HEMATOMAS• INFECCIONES LOCALES• PERFORACION TUBO CONECTOR• DETERIORO PRECOZ DE PUERTO• DESLIZAMIENTO• EROSION GASTRICA 10%

20/08/09

63

GASTROPLASTIA VERTICAL tipo SLEEVE O EN MANGAGASTROPLASTIA VERTICAL tipo SLEEVE O EN MANGA

•Seccionar un 66% del estómago•Saciedad, con poco alimento.•Reducción de peso del paciente durante 12 a 18 meses•Procedimiento restrictivo puro•Sin cuerpos extraños,•Sin calibraciones•Sin tanto control por parte del médico•Pacientes muy obesos (Índices de Masa Corporal >60 kg/mt2)

BALON INTRAGASTRICO

El balón intragástrico

• Se trata de una esfera de silicona que una vez introducida en el estómago bajo control endoscópico

• Se rellena con 500 cc de agua y se deja flotando libremente en la cavidad gástrica

• Dificulta su vaciado • Disminución de la sensación de

hambre • Aparición de saciedad precoz al

comer

¿A qué pacientes se coloca el Balón Intragástrico?

• Esta indicada la colocación del balón en pacientes obesos de 18-60 años

• Indice de masa corporal entre 30 y 35 (obesidad premórbida)

• Sobrepeso de 15-25 Kg

• Disminuir el riesgo quirúrgico o en presencia de contraindicaciones para la cirugía

TECNICAS MIXTAS

Predominantemente Restrictivos: - By-pass gástrico: Proximal y distal.

Predominantemente Malabsortivos: - Derivación Biliopancreática

- Scopinaro, Larrad.- "Cruce" duodenal

TECNICAS MIXTAS: Predominantemente restrictivas

TECNICAS MIXTAS: PREDOMINANTEMENTE MALABSORTIVAS

NICOLA SCOPINARO

DERIVACION BILIOPANCREATICA

FIGURA 1

SCOPINARO “ad hoc stomach “ DBP de LARRAD

Técnica clásica de Scopinaro: resección gástrica variable (200-500cc), canal biliopancreático (CBP) de 200cm, canal alimentario (CA) de unos 200 cm y canal común (CC) de 50 cm. Desde 1992, el canal alimentario mide 300 cm. Colecistectomía sistemática.

Técnica de Larrad: resección gástrica subcardial (4/5), canal biliopancreático (CBP) corto (50-75cm), canal alimentario (CA) largo (más de 300 cm) y canal común (CC) de 50 cm. Colecistectomía de necesidad.

Riesgos de la Cirugía Bariátrica

• La mortalidad media: Alrededor del 2 %– Tromboembolismo pulmonar– Complicaciones abdominales postoperatorias.

• La morbilidad: Oscila entre el 10 y el 40%• Infecciones, fallos respiratorios, dehiscencias de

sutura, hemorragias, tromboembolias.• Complicaciones menores de la herida quirúrgica,

como seromas o pequeñas dehiscencias cutáneas, y a medio plazo, pueden aparecer eventraciones, o úlceras de la gastroyeyunostomía.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS GENERALES

• Peritonitis por fuga : 1-2% y MORT:20-30% • El absceso subfrénico: 0,1%. • Respiratorias 2,3% ,mortalidades de más de 20% • La trombosis venosa (0,1%) y el TEP (0,2%) • Hemorragias digestivas postoperatorias (0,1%).• Infección de la herida operatoria 40% de seromas y

de infección parietal mayor de 1 a 3%. • Dehiscencias fasciales y eventraciones tardías 19%

PREVENCION DE RIESGOS

• La experiencia y con el empleo de procedimientos preventivos:

• Manejo anestésiológico• Profilaxis antibiótica• Profilaxis anticoagulante• Vigilancia clínica: UCI, UCIN.• Fisioterapia Respiratoria• Movilización precoz• Control de las anastomosis: Inicio de vía oral.

EL POSTOPERATORIO• Deambulación precoz desde el primer día• Ingesta de líquidos en pequeñas cantidades a las 24

horas ( Banda Gástrica), A las 4to día en DBP• Fisioterapia respiratoria desde el primer día, con

ventilación profunda incentivada.• La herida requiere antisepsia diaria. • En general, el alta hospitalaria se produce al 2º Dia

(BGA) o el 6º día tras la intervención (DBP).• Alta en dieta líquida. • Los puntos se retiran a los 10-14 días

SEGUIMIENTO

• Es conveniente el empleo de una faja abdominal durante 1-2 meses.

• En casa, el paciente hace una actividad moderada• Iniciando la ingesta de sólidos a los 14 días, hasta

alcanzar un régimen normal en 2-4 meses.• De todas formas el paciente nunca estará en

condiciones de comer grandes cantidades, aunque pueda comer de todo

• El pan blanco y la carne son los alimentos más difíciles de reintroducir en la dieta

Seguimiento a largo plazo

• Debe hacerse durante toda la vida:• Aspectos metabólico-nutricionales

– Estado nutricional calórico-proteico– Niveles de Fe, folato, vits. del grupo B, vits. liposolubles

(A,D,E,K), Zn, Mg, Ca.

• Aspectos psicológicos– Ansiedad, Cuadros depresivos de origen incierto

• Aspectos estéticos– Dermolipectomías en abdomen, mamas y miembros,– El plan de rehabilitación física

BASES PARA LA EVALUACIÓN DE RESULTADOS

<50>35FRACASO

50-7530-35BUENO

75-100< 30EXCELENTE

SPP(%)IMCRESULTADO

BANDA GASTRICA: MEJORÍA DE COMORBILIDADES

10.4%25%HIPERTENSION ARTERIAL

7%23%DISLIPIDEMIA

8.6%31.8%TERAPIA ANTIDIABETICA

1.3%30%ALTERACION TOLERANCIA GLUCOSA

18%30%DIABETES II

POSTOPERATORIO PREOPERATORIOALTERACION

DERIVACION BILIOPANCREATICADERIVACION BILIOPANCREATICA

7676SAO

4637DISNEA

9625AMENORREA

2819ARTROPATIA

9827DIABETES

9115HIPERTRIGLICERIDEMIA

10023HIPERCOLESTEROLEMIA

6228HTA

TASA CURACIONPREVALENCIACOMORBILIDADES

EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL IV “VICTOR LAZARTE ECHEGARAY

TECNICAS REALIZADASTECNICAS REALIZADAS

100.023Total

17.44•Manga Gastrica

17.44•Técnica de Scopinaro Modificada

17.44•Técnica de Larrad

39.19•Técnica de Scopinaro

8.72•By-pass Gastrico

PorcentajeFrecuencia

Técnica Quirúrgica

Manga GastricaTécnica de Scopinaro Modificada

Técnica de LarradTécnica de Scopinaro

By-pass Gastrico

Po

rce

nta

je

40

30

20

10

0

Distribución de los Pacientes Postoperados según Técnica Quirúrgica

Edad y Tiempo OperatorioEdad y Tiempo Operatorio

7.5064.00Máximo

4.0022.00Mínimo

3.5042.00Rango

1.0110.83Desv. típ.

6.1045.21Media

2323Total pacientes

Tiempo Operatorio

(Horas)Edad (años)

Caracteristicas Preoperatorias

100 %Comorbilidades

107.3% (72-137)Exceso de peso

45.4 kg/m2 (41.3 - 65.6)Indice de Masa Corporal

123.9 kg (87.5-165)Peso

Promedio y Rango

COMORBILIDAD ASOCIADA

Porcentaje

1. Hipertensión Arterial 38%

2. Diabetes Mellitus 27%

3. Hipercolesterolemia 33%

4. Insuficiencia Respiratoria 27%

5. Hipertrigliceridemia 25%

6. Disfuncion menstrual 25%

7. Problemas Osteoarticulares 39%

Otros

Alteración

10%

Complicaciones Postoperatorias inmediatasComplicaciones Postoperatorias inmediatas

1133Total

0000Fuga Anastomotica

0000Hemorragias intrabdominal

0000Bronconeumonia

0012Fiebre de origen indeterminado

1122Seromas

OO01Infección de herida operatoria

MangaGastrica

Derivación Biliopancreatica

LarradBy-pass Gastrico

Derivación Biliopancreatica

ScopinaroComplicaciones inmediatas

Complicaciones Postoperatorias tardias

0118Total

0114Eventración abdominal

0003Desnutrición

0000Obstrucción intestinal

0000Hernia Interna

0001Hemorragia Gastrointestinal

OO00Estenosis de anastomosis

MangaGastrica

Derivación Biliopancreatica

LarradBy-pass Gastrico

Derivación Biliopancreatica

ScopinaroComplicaciones inmediatas

CAMBIO EN LAS COMORBILIDADES POSTCIRUGIA DE OBESIDAD

2823

15

27

1925

37

67

10.64

0 1.35 0.54

13.3

1

19.9816.08

0

10

20

30

40

50

60

70

80

HTA

HIP

ERCOLE

STEROLEM

IA

HIP

ERTR

IGLI

CER

IDEM

IA

DIA

BETES

ARTR

OPATIA

AMEN

ORREA

DIS

NEA

DIS

FUNCIO

N VEN

TILATO

RIA

COMORBILIDADES

PO

RC

EN

TA

JE

ANTES

DESPUES

CALIDAD DE VIDA SEGUN B.A.R.O.S.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0 1 3 6 9 12 18 24

TIEMPO

PU

NTA

JE BY-PASS GASTRICO

LARRAD

SCOPINARO

CONCLUSIONES CONCLUSIONES

• Con una correcta selección de los pacientes, adecuados estudio preoperatorio y seguimiento, un mantenimiento de unas normas dietéticas básicas y la suplementación con vitaminas y minerales, las técnicas de cirugía bariátrica son intervenciones seguras en el tratamiento de la obesidad mórbida.

MUCHAS GRACIAS