CirugíaPlástica Ibero-Latinoamericana · 2020. 2. 4. · CIRUGÍAPLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA...

Cirugía PlásticaIbero-LatinoamericanaOrgano Oficial de laSección Ibero Latinoamericanade la I.P.R.A.S.

Vol. 36. Nº3. 2010: 193-286

Cir.plást. iberolatinoam. On-linehttp://www.filacporg/espanol/revista.htm

ISSN: 0376-7892Editada por:Sociedad Española deCirugía Plástica, Reparadora y Estética

SECPRE

CIRUGÍA PLÁSTICAIBERO-LATINOAMERICANA

Órgano Oficial de la Sociedad Española de Cirugía Plástica Reparadora Estética.De la Sociedad Chilena de Quemaduras. De la Sección Ibero-Latinoamericana de la IPRAS

COMITÉ DE REDACCIÓN

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COSTE PARA EL 2010: 4 EJEMPLARES POR AÑO EDITADOS CON PERIODICIDAD TRIMESTRALEspaña, 90 euros. Resto de Europa, 110 euros. Resto del mundo: 125 euros.Las solicitudes de pedidos deben hacerse a la dirección [email protected]. El pago debe hacerse por transferencia bancaria a la cuenta.DATOS BANCARIOS PARA LA TRANSFERENCIARevista Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica. Banco Santander Central Hispano BSCHNº de Cuenta: 0049/2865/17/2514193539. IBAN: IBAN ES08 0049 2865 1725 1419 3539. SWIFT CODE: BSCH ES MMXXXNota: Los gastos originados por la transferencia deben ser abonados por el ordenante en el lugar de origen. En el momento en que se haga latransferencia, se debe enviar copia del comprobante bancario de la misma a la dirección [email protected] en el pedido claramente: Nombre del solicitante y dirección en la que se desea recibir los ejemplares impresos.Estamos a su disposición en:Cirugía Plástica Iberolatinoamericana. E-mail: [email protected] - [email protected]ón Postal: SECPRE, C/ Conde de Aranda, 20, 1º A. 28001 Madrid. España. Tel. +34 91 576 59 95. Fax +34 91 431 51 53.

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Cir.plást. iberolatinoam.ISSN 0376-7892Nº UNESCO 321302 y 321339Depósito Legal: M. 10414 - 1968

Cirugía Plástica Iberolatinoamericana es marca registradade la Sociedad Española de Cirugía Plástica,

Reparadora y Estética (SECPRE)


ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGIA PLASTICA REPARADORA ESTETICA. ORGANO OFICIAL DE LASECCION IBERO-LATINOAMERICANA DE LA I.P.R.A.S. ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CHILENA DE QUEMADURAS

Volumen 36 Número 3 Julio - Agosto - Septiembre 2010

SUMARIO

193. ENCUESTA SOBRE EL GRADO DE SATISFACCIÓN DE LOS RESIDENTES DE CIRUGÍAPLÁSTICA, ESTÉTICA Y REPARADORA AÑO 2009Taboada Suarez, A.

203. MASTOPEXIATRIDIMENSIONALCONANCLAJEEFECTIVO.UNARESPUESTAALAPTO-SIS, ALTERACIONES DE VOLUMEN, FACIDEZ Y RECIDIVA EN LASMAMOPLASTIAS.Peña Cabús, G.

215. ESTADO ACTUAL DE LAS TERAPIAS CON CÉLULASMADRE DERIVADAS DE TEJIDOADIPOSO EN EL ÁMBITO DE LA CIRUGÍA PLÁSTICALasso, J.M.

223. TRATAMIENTO DE LA DESVIACIÓN NASAL INAPARENTESoria, J.H.

231. ACTUALIZACIÓN BIBLIOGRÁFICA SOBRE EL USO DE PREPARACIONES RICAS ENPLAQUETAS EN LA CICATRIZACIÓN DE HERIDASMateo de Acosta, D.

239. CONTORNODE LA REGIÓNGLÚTEA. CONCEPTOS ACTUALES Y PROPUESTADE CLA-SIFICACIÓN.Avendaño-Valenzuela, G

247. TERAPIA VAC® EN TRAUMATISMO GRAVE DE PIERNA IZQUIERDADe Juan Pérez, F.J.

255. RECONSTRUCCIÓN DE LA SUBUNIDAD ESTÉTICA DE LA CEJA CON UN COLGAJOTEMPORAL EN ISLA DE CUERO CABELLUDOGaona Silva, J.

259. EN PALADAR HENDIDO, ¿ES INDISPENSABLE SECCIONAR LA ÚVULA POR LAMITAD? IMPLICACIONES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS PARA UNA UVULOPLAS-TIA DIFERENTELeón Pérez, J.A.

263. COLGAJO DE NUCA PARA RECONSTRUCCIÓN DE LESIONES EN CUERO CABELLUDODos Santos, L.F.

273. SISTEMAS LASER Y DE LUZ INTENSA PULSADA (IPL) PARA USO DOMICILIARIOTown, G.

277. TELEMEDICINA Y CIRUGÍA PLÁSTICACabrera Sánchez, E.

284. IN MEMORIAN DR. CARLOS REILLY285. NOTICAS DE FILACP.286. ANUNCIOS DE CURSOS Y CONGRESOS

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 36 - Nº 3 de 2010

Los trabajos de esta Revista se incluyen en Scielo (Scientific electronic library online), en EMBASE/EXCERPTA MEDICA,en el ÍNDICE MÉDICO ESPAÑOL, en el CATÁLOGO COLECTIVO DE PUBLICACIONES PERIÓDICAS DE LA BIBLIOTECANACIONAL (Madrid), en la BASE DE DATOS DE LA U.M.I., en el ULRICH’S INTERNATIONAL PERIODICALS DIRECTORY,

en el PLAN TELEMÁTICO DE LA O.M.C. (BIBLIOMED) (Madid)EN LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA (Buenos Aires -Argentina),

en el ÍNDICE BIBLIOGRAFICO ESPAÑOL EN CIENCIAS DE LA SALUD (IBES).Correo electrónico: [email protected] - [email protected]

Web: http://www.filacp.org/espanol/revista.htm http://www.secpre.org http://www.filacp.org


ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGIA PLASTICA REPARADORA ESTETICA. ORGANO OFICIAL DE LASECCION IBERO-LATINOAMERICANA DE LA I.P.R.A.S. ORGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CHILENA DE QUEMADURAS

Volumen 36 Número 3 Julio - Agosto - Septiembre 2010

CONTENTS

193. SURVEYABOUT SATISFACTION DEGREE IN 2009 IN PLASTIC, RECONSTRUTIVE ANDAESTHETIC SURGERY TRAINESSTaboada Suarez, A.

203. 3D MASTOPEXY WITH A DEPENDABLE ANCHORING SITE. A LOGICAL RESPONSE TOPTOSIS, VOLUME ALTERATIONS, FLACCIDITY AND RELAPSE INMAMMAPLASTIESPeña Cabús, G.

215. THE STATEOF THEADIPOSE-DERIVEED STEMCELL THERAPIES IN PLASTIC SURGERYLasso, J.M.

223. TREATMENT OF UNAPPARENT NASAL DEVIATIONSoria, J.H.

231. UPDATED REVIEW OF THE USE OF PLATELET RICH PREPARATIONS IN WOUNDHEALINGMateo de Acosta, D.

239. CONTOURING OF GLUTEAL REGION. CURRENT CONCEPTS AND PROPOSAL FORCLASSIFICATIONAvendaño-Valenzuela, G.

247. VAC® THERAPY IN SEVERE LEFT LEG INJURYDe Juan Pérez, F.J.

255. AESTHETIC RECONSTRUCTION OF THE EYEBROW UNIT USING A TEMPORALISLAND SCALP FLAPGaona Silva, J.

259. IN CLEFT PALATE, IS INDISPENSABLE TO SECTION THE UVULA FOR ONE HALF?ANATOMICAL AND PHISIOLOGICAL IMPLICATIONS FOR A DIFFERENT UVULO-PLASTYLeón Pérez, J.A.

263. NAPE FLAP FOR SCALP LESSIONS RECONSTRUCTIONDos Santos, L.F.

273. HOME-USE LASER & IPL DEVICESTown, G.

277. TELEMEDICINE AND PLASTIC SURGERYCabrera Sánchez, E.

284. IN MEMORIAN DR. CARLOS REILLY285. FILACP NEWS286. MEETINGS AND SYMPOSIA


Los trabajos de esta Revista se incluyen en Scielo (Scientific electronic library online), en EMBASE/EXCERPTA MEDICA,en el ÍNDICE MÉDICO ESPAÑOL, en el CATÁLOGO COLECTIVO DE PUBLICACIONES PERIÓDICAS DE LA BIBLIOTECANACIONAL (Madrid), en la BASE DE DATOS DE LA U.M.I., en el ULRICH’S INTERNATIONAL PERIODICALS DIRECTORY,

en el PLAN TELEMÁTICO DE LA O.M.C. (BIBLIOMED) (Madid)EN LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA (Buenos Aires -Argentina),

en el ÍNDICE BIBLIOGRAFICO ESPAÑOL EN CIENCIAS DE LA SALUD (IBES).Correo electrónico: [email protected] - [email protected]

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CCIIRRUUGGÍÍAA PPLLÁÁSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

La Revista cierra el año 2010 con una buena noticia: nues-tra publicación ha sido admitida para formar parte del catálogooficial de revistas científicas indizadas de la red MEDES (Me-dicina en Español) de la Fundación Lilly, en el que figuraremosa partir de enero de 2011.

Como recordareis, ya el año pasado comunicamos que ha-bíamos sido incluidos en la lista MEDES de Revistas Científi-cas recomendadas, pero tras someter nuestra publicación a unanueva valoración por el Comité Asesor de la Fundación enjulio de este año, nuestra aceptación formal se ha hecho cons-tar en una carta recibida el 17 de septiembre.

La Fundación Lilly es una institución que da apoyo a pro-gramas y actividades de investigación, formación, divulgación,prevención, consultoría, asistencia técnica y desarrollo de pro-yectos en el ámbito de la Sanidad, orientados a:

– Docencia, formación y difusión del conocimiento bio-médico.

– Actividad editorial, creación y desarrollo de la BibliotecaLilly.

– Apoyo a la investigación biomédica

Entre estas acti-vidades desarrolla lainiciativa MEDES,que tiene como obje-tivo contribuir a pro-mover la publicacióncientífica en revistasbiomédicas en espa-ñol, así como favo-

recer su difusión nacional e internacional mediante diversasactividades de formación y divulgación.

Como elemento nuclear de la iniciativa se ha creado la basede datos bibliográfica MEDES- Medicina en Español, de ac-ceso gratuito a través de Internet con el propósito de poner adisposición del profesional sanitario, una herramienta de con-sulta bibliográfica cuyas principales ventajas son la continuaactualización y evaluación de sus contenidos.

MEDES cuenta con un Consejo Asesor compuesto por re-conocidos profesionales del mundo de la Medicina, la docu-mentación, la publicación y la información científica y técnica,así como un Comité Técnico que valida la selección de las re-vistas incluidas en la base de datos y la actualiza periódica-mente.

Los parámetros valorados y que nuestra Revista de Ciru-gía Plástica Iberolatinoamericana cumple gracias a sus conte-nidos y a las mejoras realizadas en su edición, adaptación aformato electrónico, etc, se dividen en cuatro grupos:

1. Calidad del trabajo editorial y contenidos1. Procedimientos de selección y revisión de originales que

emplea la publicación o aplicación de revisión por pares asus trabajos originales.

2. Ser órgano de expresión de una sociedad científica (es unfactor especialmente valorado).

3. Puntualidad de publicación de la revista y su continuidad enel tiempo.

4. Publicación de artículos originales.

2. Visibilidad/difusión1. Factor de Impacto internacional y nacional.2. Presencia en bases de datos nacionales e internacionales.3. Posibilidad de acceder a los contenidos en internet, publi-

cación de resúmenes en inglés y acceso gratuito al textocompleto.

4. Publicación de los artículos en español -publicar ademásen otro idioma no es factor excluyente.

3. Cobertura del área temática en MEDESCon la intención de dar cobertura a las principales áreas

temáticas, se valora el pertenecer a una disciplina que no seconsidere suficientemente representada en la base de datos.4. Valoración positiva del Comité Técnico

Los miembros del Comité Técnico valoran la publicaciónde forma integral. Para ello, además de los criterios ya especi-ficados, se tienen en cuenta otros aspectos como la originalidadde la publicación entendida como la aportación de contenidosnuevos dentro de su área de conocimiento, la calidad de la pro-ducción gráfica que ofrece la publicación, la introducción deconceptos, métodos o estrategias innovadoras, etc.

Dentro de las actividades que la Fundación realiza, Ciru-gía Plástica Iberolatinoamericana ha sido invitada a participar(ya lo hicimos también en 2009) en la VI Jornada MEDES-Medicina en Español que este año además será sobre un temaque nos interesa de manera particular “Internacionalizaciónde las Revistas Biomédicas en español”, que se celebrará enNoviembre en el Escorial (Madrid) y durante la cual se entre-garán además los Premios MEDES 2010. Estos premios estáncreados para dar reconocimiento tanto a aquellos que generanel conocimiento y lo comunican utilizando nuestro idioma,como a las iniciativas empresariales que hacen posible la co-municación y divulgación del conocimiento entre los hispano-parlantes; incluyen cuatro catgegorías:

– Premio a la Mejor Iniciativa en favor de la utilizacióndel Español en Medicina.

– Premio a la Mejor Publicación de Investigación ClínicaOriginal

– Premio a la Mejor Publicación de Investigación BásicaOriginal

– Premio a la Mejor Publicación de Investigación Secun-daria o de Síntesis de Conocimiento

Se conceden a trabajos o actividades publicados en una re-vista biomédica durante el año anterior y están dotados con2.000 €.

En el próximo año proporcionaremos información a todosnuestros lectores sobre la convocatoria de estos premios y es-peramos que alguno de nuestros artículos publicados puedaverse pronto entre los ganadores.

De esta forma, Cirugía Plástica Iberolatinoamericana hadado un paso más en su reconocimiento entre las principalesredes y bases de datos de publicación científica en español, quecada vez son más y más importantes por la preponderancia quenuestro idioma va alcanzando en el mundo científico interna-cional.

Dra. Mª del Mar Vaquero PérezDirectora de Cirugía Plástica Iberolatinoamericana

NOTICIACIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA INCLUIDA EN LA

RED MEDES-MEDICINA EN ESPAÑOL

http://www.lilly.es


Carta del Presidente del CongresoSecpre Murcia 2011

Estimados colegas:

La SECPRE me ha concedido el honor de presidir la orga-nización de nuestro Congreso Nacional a celebrarse los días 2y 3 de Junio de 2011 en la ciudad de Murcia.

El programa científico se desarrollará en el Auditorio yCentro de Congresos de Murcia, con 18 Mesas Redondas quetratarán de los temas más actuales: desde lo último en quema-duras hasta la cirugía del ganglio linfático. Se publicará unlibro sobre la ponencia oficial del Congreso, que se entregaráa los asistentes, cuyo tema es: " Cirugía del pabellón auricular".Creemos que no existe ningún libro en español sobre este tema.Tendremos como siempre importantes profesores extranjeroscon temas novedosos y sus conferencias magistrales y, comonovedad, una sala dedicada a talleres, en donde los laboratoriosparticipantes en el Congreso nos podrán mostrar de forma prác-tica sus últimas novedades y productos estrella.

Hemos hecho un importante esfuerzo para bajar las cuotasde inscripción así como los precios de los stands comerciales.

Murcia es una ciudad con una población cercana al mediomillón de habitantes, con un clima de excepción que nos per-mite pasear por sus históricas calles, y con una gastronomíadifícil de superar por su privilegiada situación geográfica.

Dr. Francisco J. Pedreño Ruiz

El programa social también está lleno de lugares con en-canto, con visitas a Cartagena, con su importante puerto y mag-nífico Teatro Romano, La Manga del Mar Menor (única en elmundo por sus dos mares). También se puede realizar turismoese fin de semana con el programa social del Congreso o, porlibre, pues Murcia está muy bien comunicada por autovíastanto desde el norte (Alicante-Valencia), como desde el Sur(Granada), Este (Cartagena) u Oeste (Albacete-Madrid).

Para más información está la página web: www.secpre-murcia2011.com

En nombre de todo el Comité Organizador, os invito a pasarunos días provechosos, tanto científica como culturalmente.

Con el deseo de vernos en Murcia. Un afectuoso saludo

Dr. Francisco J. Pedreño Ruiz Presidente del Comité Organizador

del XLVI Congreso Nacional de la SECPRE

Secretaría Técnica e InformaciónBn & Congress and Event ManagementPso. Castellana, 179-5ºB1Tel. +34 91 571 93 90E-mail: [email protected]


Cir.plást. iberolatinoam.-Vol. 36 - Nº 3Julio -Agosto -Septiembre 2010 / Pag. 193-201

Resumen

Para dar respuesta a la pregunta de si la formación ac-tual de los Médicos Internos Residentes de Cirugía Plás-tica, Estética y Reparadora en España es la adecuadadesde su punto de vista, decidimos elaborar una encuestaque fue enviada a los Médicos Internos Residentes de Ci-rugía Plástica del Sistema Nacional de Salud español enformación durante el año 2009.

El cuestionario se remitió a los Servicios de CirugíaPlástica dónde previamente habíamos contactado telefó-nicamente con los tutores docentes (en total, 153 cues-tionarios enviados). Recibimos contestación de 53.

Planteamos también la opinión de los encuestadosante la hipotética realización de un examen al final delperíodo de residencia, que aportara un título extra (e in-dependiente del oficial) avalado por la Sociedad Espa-ñola de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética(SECPRE).

Presentamos los resultados estadísticos y las conclu-siones extraídas tras analizar estos datos.

* Médico Adjunto. Profesor Asociado del Departamento de Cirugía de la Universidad de Santiago de Compostela. Tutor docente. VocalNacional de Docencia de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE) 2009-10.

** Médico Adjunto.*** Médico Interno.**** Jefe del Servicio.Servicio de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. La Coruña. España.

Palabras clave Encuesta, Formación médicos

especialistas, Cirugía Plástica.

Código numérico 102-103

Abstract

In order to know if present training of Plastic, Aes-thetic and Reconstructive Surgery in Spain is the appro-priate, we decided to process a survey that was sent tothe residents of the Spanish National Health Service in2009.

The questionnaire was sent by post to the Plastic Sur-gery Departments where we had previously made tele-phonic contact with the educational tutors (153questionnaires were sent in total). We received 53.

We also inquired about the hypothetical sitting of anexam at the end of the trainee period that could award anextra diploma (independent of the official specialist one)guaranteed by the Spanish Society of Plastic, Recons-tructive and Aesthetic Surgery (SECPRE)

We report the statistical results and the conclusionswe have obtained after the analysis of these data.

Key words Survey, Medical specialist training,

Plastic Surgery.

Numeral Code 102-103

Dr. Antonio Taboada Suárez.

Encuesta sobre el grado de satisfacción delos residentes de Cirugía Plástica, Estética

y Reparadora año 2009Survey about satisfaction degree in 2009 in Plastic,Reconstructive and Aesthetic Surgery Trainees

Taboada Suárez, A. *, Brea García, B**, Couto González, I. ***, González Álvarez, E. ****

Los especialistas, y en particular los tutores docentesque trabajamos en hospitales clínicos o con docencia, te-nemos la responsabilidad de formar adecuadamente anuestros residentes. Reflexionando a este respecto, noshemos dado cuenta de que esta formación no es en oca-siones completa debido a la gran carga asistencial a laque a veces se ven sometidos los residentes. Partiendo deesta premisa, nos planteamos realizar una encuesta entreellos para obtener datos que nos permitan conocer elgrado de satisfacción que nuestros futuros especialistastienen con respecto a su formación y, al mismo tiempo,conocer los puntos débiles sobre los que tenemos quehacer hincapié para mejorar dicha formación.

Material y método

Enviamos por correo postal ordinario un total de 153encuestas a los residentes de los Servicios de CirugíaPlástica de los hospitales españoles que cursaban su es-pecialidad durante el año 2009, dónde previamente habí-amos contactado telefónicamente con los tutoresdocentes. Esta encuesta, totalmente anónima, fue de-vuelta debidamente cumplimentada por un total de 53 re-sidentes (34.6% del total). Las preguntas de la encuesta

Taboada Suárez, A., Brea García, B., Couto González, I., González Álvarez, E.

Introducción

Con respecto a los años 80, el número de plazas demédicos especialistas en formación (Médicos InternosResidentes, MIR) en Cirugía Plástica, Estética y Repara-dora en los hospitales españoles se ha incrementado con-forme a la demanda de la especialidad (32 en hospitalespúblicos y 1 en hospitales privados en 2008) (Gráfico 1).En España, hasta el momento, la formación en esta espe-cialidad tiene una duración de 5 años y está supeditada deforma exclusiva al Ministerio de Sanidad y Política So-cial (1). La demanda social de especialistas en CirugíaPlástica es un dato que de alguna manera ha hecho in-crementar el prestigio de nuestra especialidad a la hora deelegir una plaza MIR, siendo en la convocatoria 2008-2009 la segunda especialidad en la que se agotaron todaslas plazas disponibles (2). En las últimas convocatorias latendencia es que cada vez se agotan antes las plazas ofer-tadas.

enviada se recogen en la Tabla I. Todos los datos recibi-dos fueron introducidos en una base de datos y analiza-dos estadísticamente mediante el SPSS 11.0

Resultados

1. Datos generalesDe un total de 153 encuestas enviadas (número total de

residentes en formación de la especialidad en el momentode realizar la encuesta), recibimos contestación de 53 re-sidentes (34.6%). De ellos, 26 eran varones (49.1%) y 27mujeres (50.9%). La edad media de los encuestados fue de28,9 años (29,5 años en varones y 28,2 en mujeres). Sólo1 de los encuestados estaba casado y tenía hijos. El nú-mero de encuestas contestadas según el año de residenciase muestra en el Gráfico 2.

2. Valoración de la formación asistencialCabe destacar inicialmente que el 96.2% (n=51) consi-

dera que la calidad de su formación asistencial influirá bas-tante o mucho en su trabajo al acabar la residencia, y el83% (n=44) está satisfecho o muy satisfecho con la for-mación recibida a este respecto (Gráfico 3). El 66% (n=35)cree que la labor asistencial que desarrolla se adecua a laque le corresponde en función de su año de residencia.

Es también relevante el hecho de que sólo un 5.6%(n=3) se considera poco apoyado y/o supervisado por los


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Gráfico 1: Evolución de las plazas Médicos Internos Residentes (MIR) de Ci-rugía Plástica Estética y Reparadora adjudicadas en España de 1980 a 2008, Gráfico 2: Encuestas respondidas recibidas según año de formación (año Re-

sidencia =R).

Gráfico 3: Grado global de satisfacción de los Residentes respecto a la acti-vidad asistencial desarrollada durante su periodo de formación.

Encuesta sobre el grado de satisfacción de los residentes de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora año 2009


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Tabla I: Encuesta sobre satisfacción en formación enviada a los 153 Médicos Internos Residentes (MIR) de CirugíaPlástica, Estética y Reparadora del Servicio Nacional de Salud Español en el año 2009

DATOS GENERALES1. Sexo: � Hombre � Mujer2. Edad:3. Estado civil: � Soltero � Casado � Separado � Viudo4. Hijos: � No � Si Nº hijos:5. Año de Residencia: � R1 � R2 � R3 � R4 � R5

FORMACIÓN ASISTENCIAL1. ¿Cómo se considera respecto a la Formación Asistencial recibida en su Residencia en términos generales?

� Muy Insatisfecho � Insatisfecho � Satisfecho � Muy Satisfecho2. Considera que de acuerdo a su año de Residencia, realiza una labor asistencial:

� Muy por debajo de lo que debería � Por debajo de lo que debería� De acuerdo a lo que debería � Por encima de lo que debería� Muy por encima de lo que debería

3. Cuando realiza su Labor Asistencial ¿en qué medida se siente apoyado/supervisado por los adjuntos de su Servicio?� Muy Poco � Poco � Normal � Bastante � Mucho

4. ¿De qué forma considera que las Guardias de Cirugía Plástica son importantes en su Formación Asistencial?� Muy Poco � Poco � Normal � Bastante � Mucho

5. ¿Existe en su Servicio/Hospital la posibilidad de entrenamiento en determinadas técnicas quirúrgicas en simuladoreso animales de experimentación?� Si � No � Sí, pero no accesible a todos los Residentes.

6. ¿En qué medida debería mejorar su Formación Asistencial para cumplir con las expectativas que usted espera?� Muy Poco � Poco � Nada � Bastante � Mucho

7. ¿Qué influencia cree que la Formación Asistencial recibida durante la Residencia tendrá en su trabajo una vez terminada ésta?� Muy Poco � Poco � Nada � Bastante � Mucho

FORMACIÓN DOCENTE1. ¿Cómo se considera respecto a la Formación Docente recibida en su Residencia en términos generales?

� Muy Insatisfecho � Insatisfecho � Satisfecho � Muy Satisfecho2. ¿Se realizan sesiones docentes en su Servicio? � Nunca � Esporádicamente � Habitualmente 3. ¿Se realizan sesiones clínicas (con pacientes)? � Nunca � Esporádicamente � Habitualmente 4. ¿Con qué frecuencia acude a las sesiones de su Servicio? � Nunca � Esporádicamente � Siempre5. En el caso de no acudir, indique el motivo:

� No responden a mis expectativas� Falta de tiempo por la carga asistencial � Otros……..

6. ¿Con qué frecuencia acude a las sesiones de otros Servicios diferentes al suyo (incluidas sesiones multidisciplinarias)? � Nunca � Esporádicamente � Habitualmente

7. ¿Cree que debería propiciarse un mayor contacto con otros Servicios?� No � Si � NS/NCEn caso afirmativo ¿con qué Servicios?........

8. ¿Cómo considera la relación de su Servicio con otros Servicios de su Hospital?� Muy Mala � Mala � Normal � Buena � Muy Buena

9. ¿Se realizan actividades científicas y/o de investigación en su Servicio?� No � Si � Si, pero excepcionalmente Las actividades científicas/investigación:� Suelen responder a iniciativas personales y la participación es restringida.� Suelen responder a iniciativas personales aunque es fácil la integración en los grupos.� Suelen ser promovidas por los tutores/jefes y dirigidas al Servicio.

10. ¿Ha presentado alguna comunicación/póster en algún congreso regional/nacional? � Si (¿Cuántos?......) � No11. ¿Ha presentado alguna comunicación/póster en algún congreso internacional? � Si (¿Cuántos?......) � No12. ¿Aparece como autor en algún artículo publicado en alguna revista de ámbito nacional de la especialidad?

� Si (¿Cuántos?......) � No13. ¿Aparece como autor en algún artículo publicado en una revista de ámbito internacional de la especialidad?

� Si (¿Cuántos?......) � No14. ¿Está realizando o ha realizado Cursos de Doctorado durante su periodo de Residencia? � Si � No15 ¿Está realizando o ha realizado la Tesis Doctoral durante su periodo de Residencia? � Si � No16. Con respecto a los estudios de Tercer Ciclo ¿en qué medida encuentra apoyo en su Servicio para su realización y desarrollo?

� Muy Poco � Poco � Nada � Bastante � Mucho



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17 ¿En qué medida debería mejorar su Formación Docente para cumplir con las expectativas que usted espera?� Muy Poco � Poco � Nada � Bastante � Mucho

18¿Qué influencia cree que la Formación Docente recibida durante la Residencia ejercerá en su trabajo una vez terminada ésta?� Muy Poco � Poco � Nada � Bastante � Mucho

GUARDIAS1. ¿Cuántas guardias realiza al mes?.......2. ¿Quién determina los turnos de guardias?

� La Dirección � El Jefe de Servicio � Los adjuntos � El residente mayor � Consenso entre residentes � Otros (especifique cuál)…..

3. ¿Cuántas de ellas son de Cirugía Plástica?......4. ¿Hasta qué año de Residencia realiza guardias de Urgencias?......5. ¿Cuántas llamadas (de media) recibe por guardia?......6. Sus adjuntos realizan guardias � Presenciales � Requeridas � Mixtas7. ¿Cuántas llamadas (de media) realiza a su adjunto por guardia?......8. ¿Libra las guardias habitualmente? � Si � No

� Depende (¿de qué?):……………………………………………………………………………………………..9. Indique el grado de satisfacción con respecto al trabajo realizado en las guardias:

� Muy Insatisfecho � Insatisfecho � Normal � Satisfecho � Muy Satisfecho

10. ¿Cuántos días de guardia en fin de semana (viernes, sábado, domingo) y/o festivos realiza al mes (como media)?......11. Indique el grado de satisfacción con respecto al número y distribución de guardias que realiza:

� Muy Insatisfecho � Insatisfecho � Normal � Satisfecho � Muy Satisfecho

12. ¿Considera que sus guardias están bien retribuidas? � Si � No

SATISFACCIÓN GENERAL1. ¿Considera que la formación recibida durante la Residencia aporta las bases suficientes para ejercer en el futuro?

� No � Si � NS/NC2. ¿Cuál es el grado de satisfacción global respecto a su periodo de Residencia?

� Muy Insatisfecho � Insatisfecho � Satisfecho � Muy Satisfecho3. ¿Cambiaría de especialidad si tuviese que elegir de nuevo? � No � Si � NS/NC4. ¿Cree que le queda tiempo suficiente para su vida privada? � No � Si � NS/NC5. Señale el nivel de satisfacción respecto al trato actual con los Residentes de su Servicio:

� Muy Insatisfecho � Insatisfecho � Satisfecho � Muy Satisfecho

6. Señale el nivel de satisfacción respecto al trato actual con los adjuntos de su Servicio:� Muy Insatisfecho � Insatisfecho � Satisfecho � Muy Satisfecho

7. Señale el nivel de satisfacción respecto al trato actual con el tutor de residentes: � Muy Insatisfecho � Insatisfecho � Satisfecho � Muy Satisfecho

8. Señale el nivel de satisfacción respecto al trato actual con el Jefe de Servicio: � Muy Insatisfecho � Insatisfecho � Satisfecho � Muy Satisfecho

EXPECTATIVAS LABORALES1. ¿Qué nivel de dificultad piensa que tendrá a la hora de encontrar trabajo tras la Residencia?

� Muy Difícil � Difícil � Fácil � Muy Fácil

2. ¿Cuál desearía que fuese el perfil de su actividad profesional una vez terminado el periodo de Residencia?� Sanidad Pública � Sanidad Privada � Ambas

3. En términos realistas ¿cuál cree que será el perfil de su actividad profesional una vez terminado el periodo de Residencia? � Sanidad Pública � Sanidad Privada � Ambas

4. Una vez finalizada la Residencia ¿estaría dispuesto a someterse a un examen con el fin de obtener un título avalado por laSociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE), independientemente del título oficial otorgado por elMinisterio, con el fin de mejorar su Curriculum?

� Si � No � NS/NC


adjuntos de su Servicio durante el desarrollo de la laborasistencial diaria. Resulta un dato muy positivo el hecho de que en un88.6% (n= 47) de los casos, los residentes refieren quetienen a su disposición la posibilidad de practicar deter-minadas técnicas quirúrgicas en simuladores o en ani-males de experimentación.

3. Valoración de la formación docenteResulta destacable el hecho de que sólo el 35.8% (n=19)

está insatisfecho o muy insatisfecho (Gráfico 4). Sin em-bargo, el 56.6% (n=30) considera que la formación docentedebería mejorar bastante o mucho para cumplir con sus ex-pectativas (Gráfico 5).

El 47.2% (n=25) nunca tiene sesiones clínicas a o soloesporádicamente y alrededor del 30% (n=15) nunca osolo ocasionalmente, sesiones docentes.

El 64.2% (n=34) no realiza ningún tipo de actividadcientífica o de investigación o éstas son excepcionales.

Sólo el 28.3% (n=15) de los encuestados aparece comoautor de algún artículo en revistas de ámbito nacional du-rante su periodo de formación y un porcentaje similar(26.4%; n=14) en revistas de ámbito internacional.

El 77.4% (n=41) ha presentado alguna comunicación o pós-ter en un congreso regional o nacional, pero tan solo el 20.8%(n=11) lo ha hecho en un congreso de ámbito internacional.

El 84.9% (n=45) ha hecho cursos del doctorado, perosolo el 35.8% (n=19) está realizando o ha realizado la

Tesis Doctoral (Gráfico 6). Es importante destacar queun 41.5% (n=22) refiere no encontrar suficiente apoyoen su Servicio para desarrollar estas actividades.

4. Valoración de las guardiasLa media mensual de guardias que realizan es de 5,9

(rango 0-12), determinadas en la mayoría de los casospor el residente mayor o por consenso entre todos ellos.Solo el 28% (n=15) libra las guardias (es decir, tiene undía de descanso tras la misma) de forma habitual. Recibenuna media de 8,8 llamadas por guardia (rango 2 a 25). Delas llamadas recibidas, solamente precisan llamar a su ad-junto (que en un 47.2%; n= 25 de los casos realiza guardiaslocalizadas) una media de 1,2 veces (rango 0-5).

5. Valoración del grado general de satisfacciónEl 69.8% (n=37) cree que el período de formación de la

residencia aporta las bases suficientes para ejercer en el fu-turo. El 90.5% (n=48) de los encuestados está satisfecho omuy satisfecho de forma global con la formación generalrecibida (Gráfico 7) y tan solo 1 cambiaría de especialidad.

6. Expectativas laboralesEl 66% (n=35) de los encuestados cree que les resul-

tará difícil o muy difícil encontrar trabajo una vez aca-bado su periodo oficial de formación especializada. Eneste punto llama la atención la diferencia de opinión entrelos Residentes de 5º año (R5) y los demás; la mayoría delos Residentes mayores piensa que será fácil encontrartrabajo, en contraste con los Residentes de menor año,


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Gráfico 4: Grado de satisfacción general de los Residentes respecto a la for-mación docente recibida.

Gráfico 5: Medida en la que debería mejorar la formación docente para cum-plir las expectativas de los Residentes.

Gráfico 6: Residentes que han realizado o están realizando los cursos de doc-torado y/o la Tesis Doctoral durante su periodo de formación especializada.

Gráfico 7: Grado global de satisfacción de los Residentes con respecto a superíodo de formación especializada.


que en su mayoría piensan que les será difícil o muy di-fícil (Gráfico 8).

El 66% (n= 35) desearía compaginar la actividad pú-blica con la privada en la práctica futura de su especiali-dad y a ningún residente de los encuestados le interesaríaejercer de forma única la cirugía privada. Sin embargo,cuando son preguntados sobre qué tipo de actividad creenque, de forma realista, acabarán realizando al término delperíodo de residencia, solamente el 39,6% (n=21) creeque compaginará la actividad pública con la privada y el22.6% (n=12) cree que acabará desarrollando únicamenteactividad privada (Gráfico 9).

7. Realización de un examen al final del período deresidencia

Únicamente el 13.2% (n= 7) de los encuestados no es-taría dispuesto a realizar un examen al acabar la residen-cia, mientras que los restantes lo considerarían un actopositivo (Gráfico 10).

Discusión

El porcentaje de encuestas respondidas es relativa-mente bajo, aunque hay que tener en cuenta que no tene-mos confirmación de si todas las encuestas enviadasfueron recibidas por los destinatarios. Al no existir nin-guna publicación al respecto en nuestro país, no pode-mos contrastar estos resultados con otras encuestassimilares. Nos limitamos por tanto a exponer y comentarlos datos obtenidos, destacando los puntos que conside-ramos podrían ser objeto de mejora con el fin de optimi-zar la formación de los Residentes de la especialidad deCirugía Plástica, Estética y Reparadora de España.

En cuanto a la formación asistencial que reciben y ala vista de los resultados obtenidos, los docentes pode-mos sentirnos satisfechos. Sin embargo, esto no debe lle-varnos a la relajación, sino animarnos a continuar lamisma línea para seguir mejorando la formación asisten-cial impartida.

Con respecto a la formación docente, es donde debe-mos hacer un mayor examen de conciencia. Tendríamosque aumentar el número de sesiones docentes en los Ser-vicios (recordamos que alrededor del 30% no tiene estassesiones nunca o solo las tiene esporádicamente) y tam-bién sería aconsejable aumentar el número de sesionesclínicas, ya que el 47% nunca las tiene o solo en ocasio-nes. El aumentar este tipo de actividad es en ocasionesdifícil dada la precariedad de las plantillas de la inmensamayoría de los Servicios de Cirugía Plástica en el Sis-tema Nacional de Salud español y la primacía que enellos tiene la labor asistencial. Las presiones ejercidas porlas directivas de los Hospitales, la necesidad de cumplirlos objetivos pactados y los índices de rendimiento, la in-cidencia mediática de las listas de espera quirúrgica y lapolítica de ahorro económico de las distintas gerencias,hacen casi imposible en ocasiones cumplir con el restode funciones que tienen los Servicios Docentes.

Otro punto en el que debemos pararnos a analizar losresultados obtenidos es en el apartado de la actividad cien-tífica o de investigación. El 65% de los Residentes no re-aliza ningún tipo de actividad de este tipo, por razonesprobablemente similares a las anteriores. En cuanto a laspublicaciones, solo el 27% figura en alguna publicaciónnacional o internacional. Es muy importante que estimu-lemos las actividades científicas y de investigación ennuestros Residentes para que éstas se conviertan en un há-bito que enriquezca el resto de sus vidas profesionales.

Llama la atención que el 77.4% (n= 41) de los en-cuestados ha presentado alguna comunicación o pósteren un congreso regional o nacional, pero tan solo el 20%(n=11) lo ha hecho en un congreso de ámbito internacio-nal. La inscripción a los congresos de nuestra especiali-dad es por lo general excesivamente cara y nuestrasfuentes de financiación son limitadas. En el caso concretoespañol, los congresos y cursos auspiciados por la SEC-PRE cuentan con un importante descuento en la cuota de


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Gráfico 8: Nivel de dificultad esperado por los Residentes para encontrar tra-bajo una vez finalizado el período de formación especializada.

Gráfico 9: Comparación entre la opción laboral deseada por los Residentesy la opción laboral que, en términos realistas, creen que tendrán.

Gráfico 10: Opinión de los Residentes sobre la posible realización de un exa-men al final del período de formación especializada.


inscripción para los Residentes miembros en calidad deaspirantes de la Sociedad. Esto, junto con la mayor faci-lidad de desplazamientos dentro de España, sin duda jus-tifica que nuestros Residentes acudan en un porcentajemuy superior a los congresos organizados por las socie-dades regionales o por la propia SECPRE. En los con-gresos internacionales, a pesar de contar también conimportantes descuentos en las tasas de inscripción paramédicos en formación, el gasto añadido que suponen losalojamientos y los desplazamientos es probable que seala causa de que la participación en ellos por parte de nues-tros Residentes sea más limitada. Seguramente tantoestos factores económicos, como el anteriormente co-mentado de la gran carga asistencial soportada por losServicios, sean los responsables de las escasas comuni-caciones en congresos fuera de nuestro país.

Aunque el 85% (n=45) ha hecho cursos de doctorado,solo el 35% (n=19) está realizando o ha realizado la TesisDoctoral. Además, un 41.5% (n=22) no encuentra apoyoen su Servicio para el desarrollo de este tipo de activida-des. En este sentido, es nuestra responsabilidad tratar deintroducir un poco más nuestra especialidad en la Uni-versidad. Debemos concienciar a los distintos Catedráti-cos de Cirugía de la necesidad de creación de más plazasde profesores asociados y titulares de Cirugía Plástica ytratar de consensuar con ellos un programa específico deCirugía Plástica dentro de la asignatura de Patología Qui-rúrgica durante la carrera de Medicina.

El plan Bolonia de formación universitaria, reciente-mente implantado en España para adecuar la formaciónal resto de los países de la Comunidad Europea, va a su-poner un cambio radical de actitud respecto a la docenciauniversitaria en nuestro país. Creemos que es nuestra obli-gación como docentes de la especialidad de Cirugía Plás-tica aprovechar este momento de profundos cambios en laestructura organizativa universitaria para que nuestra es-pecialidad se introduzca de forma definitiva en los planesde estudios de Medicina y ocupe el lugar que le corres-ponde en la formación académica universitaria, tanto enlos estudios de pregrado como en los de postgrado (mas-ter). Debe ser nuestra responsabilidad desde los Serviciosdocentes y desde las Sociedades científicas regionales ynacional desarrollar masters propios de la especialidad,exigiendo que se reconozca su importancia curricular.

Otro punto de gran importancia para el futuro inme-diato de las especialidades médicas, no solamente para elde la Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, es el desa-rrollo de la Ley de troncalidades en la Formación MédicaEspecializada. Esta nueva forma de organización busca,en su origen, fomentar una atención integral, de calidady con mayor seguridad para los pacientes, con un enfo-que multidisciplinar y flexibilizando la demanda entreplazas de especialización ofertadas y plazas de médicosen formación (3). Veremos si la puesta en marcha de esteplan supone una mejoría real en la formación médica es-pecializada española.

Con respecto a la labor que realizan nuestros Resi-dentes en las guardias, existe un amplio rango respecto alnúmero de llamadas para asistencia que reciben por guar-dia realizada. Es difícil justificar con un solo argumentolas causas de estos datos tan variables; nuestra especiali-dad abarca un campo de actuación de gran amplitud yconcierne a patologías urgentes que van desde el pacientequemado hasta la mano traumática, pasando por los trau-matismos maxilofaciales o las heridas complejas en cual-quier localización. Esto puede que sea la causa de que endeterminados centros hospitalarios exista un solapa-miento de las competencias entre varios Servicios paradar atención a ciertas patologías en las urgencias y quizáesto sea lo que justifique la variabilidad de datos obteni-dos a este respecto, al asumir otros Servicios patologíasque serían propias de nuestra Especialidad. Dado que ha-bría entonces una parte de la patología que se escaparíaa la atención de nuestros Residentes y que sin embargotambién resulta importante para su formación, no solodeberíamos ofrecer una excelencia en el tratamiento deesas lesiones, por encima de la que pudieran ofrecer otrasespecialidades, sino también lograr consensuar con losJefes de los respectivos Servicios involucrados y con losdirectivos del centro hospitalario, las patologías que de-berían ser específicas de cada especialidad.

Analizamos también que, el escaso número de llama-das que como media, el residente realiza a su adjunto du-rante la guardia para solicitar ayuda en el tratamiento deuna patología, podría poner de manifiesto (como obser-vamos en nuestro centro) el hecho de que la mayoría delas urgencias atendidas por nuestros Residentes son pa-tologías menores.

Nos planteamos finalmente si sería acogida de buengrado por parte de nuestros especialistas en formación larealización de una prueba final al término del período deresidencia que aportara un título extra, avalado por laSECPRE, independiente de la Titulación Oficial del Mi-nisterio. De la encuesta realizada podemos extraer la con-clusión de que una mayoría de los participantes consideraque este título significaría un aval de excelencia y comotal, podría tener un valor curricular extra a la hora deoptar a un puesto de trabajo, bien en un centro público oen uno privado.

Conclusiones

En términos generales, la conclusión que extraemosde la encuesta realizada en el año 2009 es que los Resi-dentes de nuestra especialidad en España están satisfe-chos con la formación recibida durante su período deespecialización. Es quizás en la parte docente en la que senecesitaría un mayor esfuerzo por parte de todos, tantode los especialistas del Servicio como de los Residentes,favoreciendo la práctica de sesiones clínicas y docentes,así como de trabajos de investigación y participación encongresos de la especialidad.


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La realización de un examen al final del período deResidencia, con el fin de obtener un título extra ademásdel oficial del Ministerio, avalado por la SECPRE,cuenta con el apoyo mayoritario de los Residentes en-cuestados y sería, en nuestra opinión, un modo de animaral estudio.

Creemos que la realización de encuestas periódicassimilares a ésta pueden ser una herramienta de gran uti-lidad para la evaluación de la calidad docente en nuestraespecialidad, sobre todo teniendo en cuenta, como sucedeen España, la futura aplicación de la Ley de Troncalida-des para la formación médica especializada.

Dirección del autor

Dr. Antonio Taboada SuárezServicio de Cirugía Plástica y ReparadoraComplejo Hospitalario Universitario de Santiago de CompostelaC/ Ramón Baltar S/N15706, Santiago de Compostela, La Coruña, Españae-mail.- [email protected]

Bibliografía

1. Programa de la Especialidad de Cirugía Plástica Estéticay Reparadora. B.O.E. 15 de mayo, OrdenSAS/1257/2010.

2. www.msps.es/profesionales/formacion.3. www.seimc.org/noticias/Documento-Borrador-

Troncalidad-Febrero-2010.pdf.


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En primer lugar felicitar a los autores del artículo por suiniciativa y empeño en la ejecución del trabajo y muy espe-cialmente al Dr. Taboada con quien me une una larga y entra-ñable amistad. En lo específicamente relativo al trabajo, indicarcuan difícil resulta conseguir que nuestro entorno responda aencuestas. Muchas veces nos quejamos de no disponer de es-tadísticas y tener que recurrir a las de otros países y habitual-mente a las de USA, pero cuando llega el momento decolaborar en este tipo de encuestas la respuesta más común esel silencio. En este trabajo, este hecho se corrobora una vezmás (34.6% de respuestas y ello pese a que la encuesta iba am-parada en el anonimato). Una lectura en negativo de este dato,indica que 2/3 de los encuestados no están interesados en res-ponder. A partir de ahí los datos del estudio reflejan el sentir ola percepción de una minoría. No obstante, el valor cualitativode la encuesta es excelente y nos permite obtener una visión delestado formativo de nuestros Residentes.

El primer dato ilustrativo es que el mayor grupo de res-puestas se obtuvo de los Médicos que se encuentran realizandolos años intermedios de Residencia (R2 a R4). Los R1 quizápor su escaso periodo formativo y los R5 por su ya próximopaso a otro status laboral, son los que menos han colaborado.Desde el punto de vista de satisfacción sorprende ese 83% desatisfacción y que tan sólo el 5.6% se considera poco apoyadopor los Adjuntos de su Servicio. Ese elevado porcentaje estáclaramente relacionado con el hecho de provenir del 34.6% quecolabora en encuestas. Sería necesario conocer la opinión del65.4% que no ha respondido, para que el panorama fuese másreal. Sobre todo porque ese tercio de Residentes expresa datosque son más que preocupantes: un 47.2% no tiene sesiones clí-

nicas, un 30% no tiene sesiones docentes, sólo el 28% pu-blica… Esto es, se incumple claramente el programa forma-tivo de la Especialidad y por ende las obligaciones que unServicio asume cuando solicita Docencia.

Todo lo anterior conduce a una consideración que entiendosigue sin resolver. Los MIR (Médicos Internos Residentes)¿son médicos en formación y nuestro deber es pensar exclusi-vamente en ella? ¿O son un complemento asistencial que tienecomo objetivo secundario una formación adecuada? No creoque el objetivo del artículo, ni el de este comentario, sea el bus-car culpabilidades en el sistema ni en quienes desempeñamospuestos de responsabilidad dentro del mismo, pero sí que debecrear una cierta inquietud emocional que nos permita analizarsi estamos haciendo las cosas adecuadamente en materia for-mativa de nuestros Residentes. La autocomplacencia que inun-da nuestro sistema, en modo alguno representa un punto departida para la mejora. Finalmente es ilustrativa la angustia por su entorno laboral, locual cuadra con la situación general que nos rodea. Es igual-mente destacable el dato de que el 86.8% estaría dispuesto a re-alizar un examen al final de la Residencia. Insistir, en relacióncon este último dato, en que esto es el 30% del total persis-tiendo un 70% que manifiesta claramente o no querer hacerloo que ni se molesta en contestar.

Y todo esto se produce en el contexto del, por muchos con-siderado. mejor sistema de acceso a la formación para MédicosResidentes, basado en un examen oposición al cual con cadavez mayor frecuencia se presentan no sólo médicos formadosen nuestro país, sino también de otros países europeos y lati-noamericanos. Por ello, no puedo evitar desde este comentario

Comentario al trabajo: “Encuesta sobre el grado de satisfacción de los residentesde Cirugía Plástica, Estética, Reparadora, año 2009”Dr. Gregorio J. Gómez BajoJefe de Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. EspañaVicepresidente y Secretario de la Comisión Nacional de la Especialidad de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (Es-paña) desde 2006Vocal de la Comisión Nacional de la Especialidad de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética (España) desde 2004


conminar a nuestros colegas de Latinoamérica a que nos haganpartícipes de sus experiencias, de sus vías de acceso a la for-mación y de sus objetivos y medidas para mejorar sus sistemasformativos.

En resumen, felicitar una vez más a los autores, agradecer

su interés por conocer la situación real de la formación MIR ennuestra especialidad y en nuestro país y esperar a que cuandoalguien lea este artículo, no piense en lo mal que hacen losdemás las cosas, sino en qué puede ayudar a mejorarlas.


201

Siempre es de agradecer un comentario del trabajo reali-zado, sobre todo cuando éste es llevado a cabo por un profe-sional de la categoría del Dr. Gómez Bajo que, sin duda, fueuna de las primeras personas en implicarse con seriedad en ladocencia de la Cirugía Plástica en nuestro país.

Cuando nos planteamos realizar esta encuesta, lo hicimoscon la intención de que pudiera ser una herramienta de utilidadtanto en el conocimiento del estado actual, como en las hipo-téticas mejoras de la formación docente de la Especialidad. Nossorprendió de la misma manera que al Dr. Gómez Bajo, la es-casa participación de los residentes. Teníamos la esperanza deque se vieran reflejadas las experiencias de un número mayorde ellos y muy en particular de aquellos que tuvieran que ma-nifestar aspectos negativos. Estamos seguros de que una mayorparticipación permitiría un conocimiento más exacto de cuáles la situación actual, no sólo en aspectos meramente docentes,sino también en otros íntimamente ligados a éstos durante elperíodo de Residencia, como son la actividad asistencial o laimplicación en trabajos de investigación.

Consideramos muy interesante la reflexión (efectivamente,

todavía sin resolver) del status del residente en cuanto a susfunciones, sus responsabilidades y, en definitiva, del papel quedesempeña y que debería desempeñar. En nuestra opinión, du-rante el período de Residencia la formación docente tiene queir inexorablemente ligada a una actividad asistencial. Esto esalgo en lo que todos coincidimos, aunque la cuestión es esta-blecer los límites, no sólo en cuanto a cantidad sino también acalidad, de formación docente y de actividad asistencial quedebe ser realizada por los Residentes. La realidad de la cargaasistencial, entre otros factores, son condicionantes de granpeso para establecer estos límites, inclinando la balanza del Re-sidente a una mayor actividad asistencial en detrimento de suformación docente.

Como actual Vocal de Docencia de la SECPRE, pienso queeste tipo de encuestas realizadas de manera periódica, y espe-rando un nivel de participación mayor, nos puedan ser útiles atodos los que de alguna manera estamos involucrados en la do-cencia, tanto a nivel hospitalario como académico.

Nuevamente agradecer al Dr. Gómez Bajo sus precisasconsideraciones respecto a este tema, que él tan bien conoce.

Respuesta al comentario del Dr. Gregorio J. Gómez BajoDr. Antonio Taboada



ResumenLa mastopexia es la técnica quirúrgica común que la

Cirugía Plástica realiza en las mamas. En la literatura, sehan expuesto múltiples y muy buenas técnicas sin termi-nar la búsqueda del elemento que sea consistente y queprovea la mayor permanencia de resultados. De manerahabitual, la atención se ha enfocado hacia la modifica-ción anatómica del polo inferior, tratando de rellenar elpolo superior de la mama de manera indirecta, con la con-fusión generalmente establecida de que, en la mayoría delas técnicas descritas, se considera el sostenimiento comosinónimo de suspensión.

De manera descriptiva, exponemos una alternativa desuspensión que resulta tan interesante como sencilla,produciendo los resultados esperados a largo plazo y sim-plificando la técnica al reducir de manera importante lafalta de mantenimiento del relleno del polo superior de lamama, el tiempo operatorio y facilitar la reconstruccióndel molde mamario. La detección de un punto anatómicode fusión entre la fascia superficial, que es una continua-ción de la glándula mamaria y la propia fascia pectoral enla pared torácica, de importancia quirúrgica para el an-claje de la glándula mamaria, y el desarrollo de una téc-nica simple de suspensión glandular, logran cambiar losconceptos acostumbrados de nuestra práctica. La remo-delación de la glándula se vuelve más sencilla y se au-tonomiza el manejo de la cubierta cutánea, permitiendoreducir la longitud final de las cicatrices.

* Cirujano Plástico. Práctica Privada. San Pedro Sula, Honduras. Director del Capítulo de Biomateriales de FILACP 2002-2012

Palabras clave Mastopexia, Suspensión mamaria,

Fascia pectoral.


AbstractThe elusive long term result in mastopexy, reveals the

lack of an element that provides with certainty, an alter-native that maintains the result surgically obtained. Al-though myriads of alternatives have been proposed inmodern literature, most of them referred to lower poleanatomical molding as an indirect way to modify theupper pole as well, which is in fact the main target ex-pectation for a good and sustained surgically outcome.There is a factor of confusion that has not been currentlyclarified; sustenance is not necessarily a synonym of sus-pension, being the latter our main objective that inducedto present this technical proposal. The anatomical site offusion of the superficial fascia which is in continuity withthe mammary gland, and the proper pectoralis fascia,means that this structure can be used as a reinforced tis-sue that becomes as an anchoring site for the breastgland. An easily placement transglandular sutures sta-blishes the expected real suspension and the technical be-nefits derived from it, with the advantage of the use ofnon absorbable suture material that provides the occasionof change for a better good.

Key words Mastopexy, Mammary suspension,

Pectoral fascia.


Dr. Guillermo Peña Cabús

Mastopexia tridimensional con anclaje efectivo.Una respuesta a la ptosis, alteraciones de

volumen, flacidez y recidiva en las mamoplastias3D Mastopexy with a dependable anchoring site. A logical response toptosis, volume alterations, flaccidity and relapse in mammaplasties

Peña Cabús, G. *

Peña Cabús, G.

Introducción

Los problemas que los cirujanos tenemos con la mas-topexia y sus resultados, son congruentes con los múlti-ples factores involucrados en la misma. La incertidumbrede si la técnica quirúrgica funcionará en cada caso afron-tado, nos coloca en una posición que no es ni agradableni predecible en ciertas situaciones particulares. La ava-lancha de ideas técnicas expuestas en la literatura, mues-tra que la diversidad tanto de alternativas quirúrgicascomo de acciones resolutivas, se presentan con bastantefrecuencia con un enfoque unidireccional, en lugar de conla visión amplia y con la atención multifactorial con quese deben considerar los cambios biológicos que sufre lamama. En esencia, necesitamos una revisión conceptualy una estructuración integral del pensamiento orientadashacia la mejor resolución técnica del problema. Este ar-tículo pretende ser una propuesta de atención multifac-torial y de respuesta hacia una resolución del problemacon beneficios consistentes.

Consideraciones anatómicas y técnicas

La mastopexia es sin lugar a dudas, el procedimientoquirúrgico mamario en Cirugía Plástica que mayor retoanatómico representa cuando se intenta obtener resulta-dos consistentemente satisfactorios y, de forma muy es-pecial, en relación a la permanencia de dichos resultados.Cuando es necesario, tras haber compensado el déficit oel exceso de volumen glandular, es cuando la forma y po-sición de las mamas se vuelven los factores principalesque influirán en el resultado final.

El enfoque tradicional es el de la resección cutáneadel polo inferior de la mama que es lo que habitualmentese conoce como mastopexia. Sin lugar a duda, con estemétodo se produce una suspensión y formación de uncono mamario más atractivo, al menos inicialmente; sinembargo, es ampliamente conocido que con frecuenciala suspensión alcanzada se vuelve incompetente debidoal peso glandular y/o a la existencia de una cubierta cu-tánea que no provee el soporte y la resistencia suficien-tes para evitar el descenso glandular.

Los diferentes diseños de resección cutánea utiliza-dos, representan invariablemente solo eso, reseccionesdel continente mamario orientadas hacia el tipo de cica-triz resultante, las cuales sin embargo, están sujetas a loscambios gravitacionales producidos en la glándula ma-maria, en particular por la relación existente entre su pesoy la resistencia cutánea, y que actúan sobre el resultadoobtenido quirúrgicamente.

Claramente existen dos dimensiones que se modifi-can quirúrgicamente (1,2) sobre la pared torácica cuandose realiza una mastopexia: la transversal o de reduccióndel diámetro de implantación de la glándula y la sagital,por la elevación de la ubicación glandular en relación ala pared torácica. Además, sabemos que la proyección

antero-posterior, es decir, la tercera dimensión, se puedemodificar mediante la resección de la parte central de labase del cono, posterior al complejo areola pezón, y enel caso de que queramos un aumento mamario, con la in-serción de un implante de relleno central

El polo superior vacío, que con frecuencia resulta enla mama femenina a medida que transcurre el tiempo, noes más que la expresión del descenso gravitacional pro-gresivo de la masa mamaria y la falta de mantenimientode la resistencia por parte de la cubierta externa de lamisma. La proyección ántero-posterior se aumenta, almenos temporalmente, con el estrechamiento cutáneo dela base del cono y se reduce con la resección cutánea pe-riareolar. La experiencia nos muestra que la imbricacióndel tejido glandular del polo inferior con suturas no ab-sorbibles, suele ser suficiente en condiciones particula-res de bajo peso glandular y de manera temprana pararesolver este problema, pero también puede perder su efi-cacia con el paso del tiempo. Sin embargo, cuando apesar de una imbricación adecuada, existe un peso glan-dular que sobrepasa la resistencia externa, el resultado dela corrección será poco satisfactorio y en muchos casos loconsideraremos y con mucha razón, como una recidivade la ptosis glandular preoperatoria.

La adecuación externa a ciertos cambios tisulares in-ternos, sin embargo, proporciona una alternativa demucho interés. La rotura de paradigmas es una posturamuy significativa en Cirugía Plástica (3), con el objetivode buscar la excelencia y resultados anatómicamente sa-tisfactorios. El significado del término quirúrgico mas-topexia etimológicamente, es el de fijación del tejidoglandular mamario a una alternativa anatómica factible;es decir, a la pared torácica y la técnica está orientada areducir las recidivas, especialmente en condiciones deigualdad o sobrepeso glandular (o también el creado porel peso añadido al colocar implantes mamarios). La ex-periencia personal obtenida al encontrar una estructuraanatómica que proporciona un sitio preciso de anclaje yel desarrollo adicional de una técnica quirúrgica que pro-vee, mediante una sutura transglandular, la suspensiónmamaria necesaria para tratar una gran variedad de con-diciones que se nos pueden presentar, son las razones quenos han motivado a compartir y divulgar una alternativaquirúrgica bastante práctica, que resulta atractiva por efi-ciente además de por ser muy fácilmente reproducible.

En la pared torácica anterior existe un sitio anatómicoconstante, que aunque no se ha considerado habitual-mente como tal, en realidad ha demostrado ser de granimportancia quirúrgica, hasta donde hemos podido com-probar. En nuestra experiencia, encontramos una ideanovel que luego dio lugar a establecer una técnica proto-colizada de utilidad práctica. La estructura anatómica a laque hacemos referencia se utiliza en esta técnica comopunto de anclaje, mediante sutura no absorbible, para lamasa glandular mamaria (Fig. 1 A,B). La suspensión quese produce reduce la magnitud de las maniobras que de


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Mastopexia tridimensional con anclaje efectivo. Una respuesta a la ptosis, alteraciones de volumen, flacidez y recidiva en las mamoplastias

otra manera serían necesarias para la remodelación ma-maria. El sitio en cuestión, se determina en la fusión dela fascia pectoral y la fascia superficial que ocurre de ma-nera constante alrededor de 5-6 cm caudalmente a la cla-vícula y en el eje mamario. La estructura fascialencontrada es lo suficientemente rígida por su engrosa-miento a nivel de la unión y se localiza entre la 2ª y 3ªcostillas sobre la pared anterior del tórax.

Tanto en disecciones en cadáver como en casos clí-nicos, encontramos que este punto de reforzamiento fas-cial se presenta de manera constante, simétrica ysuficientemente resistente como para ser un sitio de an-claje quirúrgico. No de menor importancia es el hecho deque este punto se encuentra en posición cefálica y porfuera de la glándula mamaria, por lo que se obvia la po-

sibilidad de interferir con las rutas linfáticas mamarias deimportancia clínica, especialmente desde el punto devista oncológico.

Durante más de una década hemos desarrollado gra-dualmente la técnica introduciendo múltiples cambioshasta conseguir una rutina quirúrgica estable para pro-veer anclaje a la glándula mamaria, reducir el desplaza-miento caudal consecuente al peso y compensar la faltade soporte externo, elementos críticos que frecuente-mente condicionan nuestros resultados.

Técnica quirúrgica

Marcaje y Abordaje.Utilizamos las estructuras ana-tómicas fijas del tórax para marcar las longitudes exis-tentes en las mamas y así lograr una apreciación realistay muy objetiva de lo existente y del posible cambio aconseguir quirúrgicamente. Consideramos que la pielmamaria, especialmente en condiciones de hipertrofia yflacidez marcadas, se convierte en un factor poco con-fiable de marcaje sobre la misma mama, lo cual se puedeapreciar fácilmente por las variaciones experimentadascon los cambios posturales. En cambio, el marcaje em-pleado en la técnica que describimos se limita casi en ex-clusiva a: a) la línea de dirección del eje mamario, b) elsurco submamario, c) la posición del pezón sobre la líneamedia, que se puede anticipar, pero que preferentementese marca al terminar el primer lado operatorio. La resec-ción glandular, si fuera necesaria, se marca de forma con-vencional orientada sobre la continuación dibujada deleje mamario caudal al complejo areola pezón (CAP). Enla mayoría de las intervenciones, después de una prudenteactitud en el primer lado, se trata de reproducir lo obte-nido en el segundo lado. Sin embargo, consideramos quela decisión de realizar o no marcas preoperatorias en lasmamas es exclusiva de cada cirujano, sin necesidad deobjetársele la preferencia adoptada.

De manera rutinaria, realizamos la intervención bajosedación intravenosa y anestesia infiltrativa con cánulasfinas de punta roma y orificios laterales; de esta maneraconseguimos una reducción importante de la pérdidasanguínea y de las molestias postoperatorias. Tanto enmastopexia con o sin implantes, el abordaje se hace a tra-vés de una incisión oblicua y de preferencia curva ensentido lateral, con resección cutánea conservadora, pordebajo del CAP, hasta un punto 2-3 cm por encima delsurco submamario, para facilitar la compensación finalde la cubierta cutánea. La resección final de piel y la reu-bicación del CAP, que se vuelven de esta manera muchomás sencillas, se realizan después de la remodelación delparénquima glandular, ajustando la cubierta de acuerdo ala necesidad existente y a las condiciones preferentes,ofreciendo la posibilidad de obtener una menor longitudde la cicatriz final resultante.

Cuando optamos por una reducción glandular, elaxioma de uso habitual se limita a que no se trata de


205

Fig. 1. Esquema de la colocación de la suspensión a la pared torácica.A) vista anteroposterior. B) Vista lateral

Peña Cabús, G.

cuánto peso se reseca, sino que lo que importa es cómoqueda el remanente glandular que se ha dejado para cadasituación individual. Habitualmente, la resección se haceen el polo inferior y siempre caudal al meridiano neuro-vascular descrito por Wuringer (4) y la resección seorienta sobre el eje mamario para mejorar el cuadranteínferoexterno, que habitualmente es la parte de mayor vo-lumen en exceso. Si se requiere resección adicional detejido, se logra retirando volumen primero de los pilaresglandulares, luego de la base central y finalmente de laporción de glándula que conforma el surco submamario,separando la glándula de la piel y del celular subcutáneo,evitando resección de piel mamaria que puede conver-tirse fácilmente en cubierta torácica sin necesidad de serresecada y evitando así crear una cicatriz permanente y deubicación muy notoria.

Si se decide colocar un implante de relleno central, loharemos mediante la técnica transpectoral superior odoble plano (5,6), por las ventajas que ofrecen, para evi-tar la deformidad producida por el inconveniente despla-zamiento cefálico de los implantes y las deformidadestipo bandas, indentaciones o cambios de forma, debidasa la reinserción postoperatoria del músculo pectoral en laglándula mamaria, que es la causa real de las alteracionesmorfológicas mencionadas.

Es en este momento, cuando las tres alternativas decirugía mamaria coinciden en una alternativa técnicacomún: las tres suelen requerir de una suspensión internay su subsecuente remodelación para simplificar los deta-lles técnicos.

La disección para encontrar el sitio de anclaje se rea-liza hasta la parte más cefálica del tórax anterior, lo quepermite la disección digital en el plano prepectoral siem-pre orientada en la línea del eje mamario; se trata de unamaniobra sencilla, ya que no se puede pasar fácilmentemas allá del sitio de fusión facial. De esta manera, la di-sección en sentido cefálico es limitada pero suficientepara colocar la sutura de suspensión. Al mismo tiempo,existe menos riesgo de interferir con el plano de los lin-fáticos de la mama y no existen estructuras neurovascu-lares importantes. Llegamos así fácilmente al punto delímite superior de la disección, que está en la fusión deambos planos fasciales y se localiza entre la 2ª y 3ª cos-tillas. A partir de ese momento, hacemos prueba de trac-ción tomando tejido con una pinza de Allis hastaencontrar el nivel mas superior posible que produzca lamenor indentación visible en el exterior del tórax. Luegocolocamos a ese nivel el punto primario de anclaje conPolipropileno 0, abarcando la fascia pectoral de la formamás amplia posible y comprobamos su eficiencia trac-cionando de él. Posteriormente anudamos asegurandoque no se causa isquemia para mantener indemne el sitiode suspensión y luego pasamos cada uno de los dos ex-tremos de la sutura transglandular (a 2-3 cm de profun-didad del tejido mamario para evitar indentaciones en lasuperficie), produciendo el efecto deseado de suspensión

cercano al CAP (Fig. 2A,B). Con una pinza hemostáticalarga y curva, iniciamos la ruta curva con convexidadhacia fuera con referencia al lado del pilar mamario enque se entró y la dirigimos en sentido craneal y hacia lacara posterior de la glándula, para egresarla lo más cercaposible del punto de anclaje sobre el pectoral. Tomamosel extremo de la sutura con la pinza y se retrae hasta susitio de entrada.

Ambas suturas siguen una trayectoria curva para aglo-merar una cantidad suficiente de tejido mamario en el polosuperior, se retiran a través de los pilares, calculando egre-sar a 2-3 cm caudalmente con respecto al CAP, y se man-tienen sin anudar por completo, acortando la longitud delpolo superior y empujando la glándula en sentido craneal,hasta alcanzar la mayor elevación deseada. En este mo-mento colocamos una segunda sutura de suspensión quetoma los dos pilares de la glándula, pero caudal con res-pecto a la anterior (sutura primaria) y la anclamos a la fas-cia pectoral superior. Con esto, distribuimos el peso entrelas dos suspensiones, haciéndolas más eficientes y com-partiendo la distribución de la suspensión. En las mamo-


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Fig. 2. Secuencia del trayecto transglandular de la suspensión, pasando unextremo de la sutura de suspensión hacia cada pilar.A) Manera de pasar una pinza hemostática con un trayecto curvo, profundi-zando hasta llegar lo más cerca posible del sitio de anclaje. B) Se toma unode los extremos y se regresa sobre el trayecto.


plastias de reducción, con frecuencia es necesario media-lizar ambas mamas cuando se presentan con movilidad ex-cesiva y se lateralizan cuando la paciente está en posiciónsupina; en estos casos resulta beneficioso colocar una ter-cera sutura anclada medialmente. Con esto, observamosque se completan los puntos necesarios de suspensión.

Por la indudable existencia de contaminación endó-gena (7) de la propia glándula mamaria, aplicamos so-lución antiséptica de polivinilpirrolidona yodo duranteunos segundos y luego irrigamos y lavamos con soluciónsalina normal y antibiótico profiláctico. En el caso deuso de implantes para relleno central, estabilizamos suposición mediante la colocación de suturas no absorbi-bles a la pared torácica, de manera que logramos la cre-ación de un zócalo subfascial (8).

Al suspender la sutura primaria (Fig. 3 A-C) podemosreconstruir la glándula existente con una mayor facilidad.Esta sutura primaria provoca la elevación y giro del CAP enel cono mamario, reduciendo el tamaño del área de desepi-telización necesaria para su reubicación de manera anató-micamente más agradable y también reduciendo la tensiónsobre la línea de cierre periareolar, factor muy deseable parareducir la posibilidad de cicatrización hipertrófica.

Cierre cutáneo. La otra variante técnica beneficiosaque introducimos con la técnica descrita ha sido el cierrede la cubierta cutánea (Fig. 4 A-D). La baja toleranciapor parte de las pacientes a las cicatrices extensas des-pués de la cirugía mamaria, ha conducido invariable-


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Fig. 3. Con anudado incompleto y sostenida de manera firme en alto:A) Se coloca la segunda sutura de anclaje uniendo los dos pilares de la glán-dula a la fascia pectoral superior, reconstruyendo gradualmente el defectoglandular de la resección. B) Se completa el cierre cutáneo C) Se ajusta laglándula a la altura que corresponde, levitándola con una mano y ajustandola sutura de suspensión primaria, y se completa el nudo de la sutura.

Fig. 4. Maniobras y opciones de cierre cutáneo para reducción de la cica-triz final.A) Elevación de un colgajo subcutáneo medial para lateralizar el cierre y ha-cerlo menos notorio B) Resección glandular caudal si es necesario, paracrear un nuevo surco submamario mas elevado y reducir la distancia finalhasta el CAP, además de convertir piel mamaria en piel de pared torácica.

Peña Cabús, G.

mente a la búsqueda de una reducción de la longitud delas mismas. Después de obtener la suspensión efectiva yla remodelación glandular, el cierre cutáneo se vuelve unelemento operatorio autónomo, pudiendo modificar sustrazos a voluntad y obviar así la longitud mayor de las ci-catrices, acostumbrada en muchas de las técnicas quirúr-gicas habitualmente empleadas cuando se piensa queexiste un exceso cutáneo importante. El hecho de cambiara una ubicación más oblicua las incisiones de buena ca-lidad, hace que las cicatrices resultantes sean aun menosaparentes en la vista de frente; el otro beneficio logradoes el de reducir la incisión a lo largo del surco subma-mario, que tan visible resulta en posición supina y que enposición erecta solo se oculta cuando resulta una ptosispostoperatoria. La redistribución de piel que logramoscon nuestra técnica, resulta en la mayoría de casos enuna cicatriz de menor longitud de lo aparentemente ne-cesario. Sabemos que los trazos curvos de cierre cutáneoconsumen una mayor cantidad de piel que los trazos rec-tos combinados, por lo que su empleo resulta entoncesapropiado en una anatomía con esas características par-ticulares. El ajuste de volumen antes del cierre subdér-

mico, en realidad simplifica y acorta el tiempo transope-ratorio. Cuando se considera necesario, se puede recurrira una compensación, resultando una incisión en T pe-queña sobre el surco submamario (Fig. 5 A-D).


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Fig. 4. C) Al autonomizarse el cierre cutáneo, se redistribuye la piel hacia lalínea de cierre más favorable y corta posible. D) El trazo de cierre preferidoes de tipo curvo, como se muestra en el esquema, aunque si es preciso sepuede convertir en una T pequeña y lateral a la línea media de la mama.

Fig. 5. Mujer de 40 años multípara, a la que ya le habían realizado una re-ducción glandular previa en la adolescencia. Vistas pre y postoperatoria alos 9 años de la intervención. A) y B) Vista lateral, C)y D) Vista oblicua.


Drenajes. La extracción de fluidos es solo una partedel drenaje. Sin importar el calibre empleado, un drenajeno detiene un hematoma en formación, especialmente sise forma rápidamente un volumen considerable, pero sípermite que sea evidente de manera más temprana quecuando ya es clínicamente obvio. La condición de lo queacontece internamente se manifiesta también de formatemprana por el contenido del drenaje, y por supuesto, estambién una forma de obtener una muestra objetiva paraser examinada en el laboratorio. Pero la aplicación másreciente ha sido la de poder introducir anestésicos de du-ración prolongada para reducir las molestias postopera-torias de manera fácil y rápida, logrando el control deldolor que se busca y reduciendo considerablemente el re-querimiento de analgésicos.

Discusión

El establecer una rutina con sistematización tanto ló-gica como efectiva y con resultados consistentes en Ciru-gía, es una posición a tener en cuenta en los conceptosmodernos de seguridad operatoria, lo cual es una condi-ción imperante para beneficio del paciente, aunque porsi misma cause controversia importante o se aleje de laformalidad instituida como modo de actuar habitual. Elromper paradigmas establecidos y llevarlos a condicionesintuitivas y lógicas ha sido la base de nuestra especiali-dad (1-3). Los cambios introducidos permiten hacer másatractiva nuestra práctica, siempre y cuando se orientenhacia el beneficio bien entregado. Creemos que la buenaexperiencia obtenida debe ser compartida, descriptiva-mente al menos de forma inicial, pero con la seriedadcientífica que corresponde. Posteriormente continuará conla comparación requerida para validar su eficacia y medirel impacto de cambio y beneficio obtenido.

Los cambios técnicos aquí descritos, se han empleadoen los casos operados en un período de 13 años, de ma-nera individual cumpliendo con los criterios de inclusión,hasta constituirse en una rutina sistematizada que sim-plificó el enfoque de la técnica operatoria tradicional. Enbreve se enviará la revisión y análisis del material clínicoproducido en los 13 años de su empleo.

Encontrar como suspender el tejido en la cirugía de lamama, particularmente si ésta es pesada (Fig. 6 A-D, 7A-D), convierte lo usual en una condición intuitiva y lar-gamente buscada. Las mamas se suspenden desde unpunto anatómico que debe ser fácilmente identificable,que lo permita, y que prevenga el que la glándula cuel-gue por sus condiciones y sin control de una pared torá-cica que no cuenta con un elemento de enlace que loevite. El solo hecho de encontrar una estructura anató-mica de importancia quirúrgica y comprobar de maneraconstantemente auténtica su utilidad, facilitando la prác-tica personal, creo que vale la pena de ser compartido.

La fusión de la fascia pectoral con la fascia superficialtorácica, es el punto más cefálico sobre la pared del tórax


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Fig. 6. Mujer de 24 años, nulípara, que prefería conservar un volumen im-portante. A) Imagen preoperatoria. B) y C) Imagen a las 3 semanas de la ci-rugía. D) Imagen a los 3 años de postoperatorio; a pesar del aumento depeso, mantiene bastante bien el cambio temprano logrado.

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hasta el que se permite la disección roma sobre el planopectoral. Esta estructura permite crear un punto de sus-pensión suficiente y eficiente para el tejido mamario queva a ser modificado quirúrgicamente. La reposición ymantenimiento del volumen glandular en el polo supe-rior constituye uno de los elementos más destacados en

cuanto al resultado a obtener (8 A-D). Asimismo, la sus-pensión glandular con la sutura secundaria, incrementala proyección anteroposterior de la mama, y ésta es la ter-cera dimensión a conseguir.


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Fig. 7. Mujer de 24 años, nulípara, con un importante peso glandular sin-tomático. Imágenes pre y postoperatorias. A) y B) Vistas oblicuas. C) y D)Vistas laterales.

Fig. 8. Mismo caso de Fig. 7, en la vista anterior.A) Preoperatorio, B) Imagen a los 15 días de la resección y suspensión in-terna, C) Imagen a los 6 meses de postoperatorio, D) Imagen a los 18 mesesde postoperatorio. Las medidas postoperatorias se mantienen de manerabastante similar, mejorando la forma después de los 6 meses de postope-ratorio, aun con aumento de peso.


De manera esperada, existe un grupo menor de pa-cientes que muestran relajación de las distancias inicial-mente obtenidas, lo que puede ser atribuido a razonestécnicas o también a la particular constitución del parén-quima mamario. Sin embargo, la vasta mayoría de pa-cientes, refiere satisfacción con el mantenimiento delresultado.

El hecho de insertar un sencillo detalle técnico que alfinal permite una reducción de tiempo operatorio y faci-lita la reconstrucción del molde mamario, creemos quepor si solo tiene mérito. La necesidad de una menor áreade desepitelización para colocar el CAP en el vértice delcono mamario y la redistribución de la cubierta según seanecesario, también puede conducir a una simplificacióntécnica de beneficio

Conclusiones

Describimos un enfoque técnico que, ejecutado de ma-nera protocolizada, permite simplificar el reposiciona-miento quirúrgico de las mamas, con un singular bajoimpacto de alteración anatómica o funcional. El cambiotécnico sugerido, se limita a una propuesta de maniobrassencillas y fáciles, que acortan el tiempo operatorio. Enrealidad no es un solo cambio técnico, sino una sumatoriade cambios intuitivos y lógicamente estructurados, orien-tados hacia la simplificación de procedimientos en cirugíamamaria. La sencillez del marcaje sobre estructuras fijasdel tórax, proporciona una objetividad anatómica inde-pendiente de la calidad del tejido mamario a tratar y de loscambios posturales de la paciente. Además, presentamoslos beneficios de crear un anclaje del tejido glandular a unpunto anatómicamente constante, eficiente y confiable, quefacilita la remodelación del parénquima mamario y vuelveautónoma la redistribución de la cubierta cutánea, orien-tada hacia una cicatriz final menos notoria.

Gradualmente hemos ido introduciendo diversas al-ternativas técnicas, que nos han llevado a conformar loque ahora es una rutina mucho más aplicable de maneracomún que por situación particular. El proceso tomómucho tiempo hasta lograr la combinación de beneficioentre la satisfacción de la paciente y la bona praxis mé-dica involucrada.


Dr. Guillermo Peña CabúsCentro de Cirugía Plástica23 Ave S.O. . 3ª Calle. San Pedro Sula, Hondurase-mail: [email protected]

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7. Peña Cabús G.: “Influencia de las cargas triboelectricasy de la contaminación de implantes.” Cir. plást. iberola-tinoam. 2007; 33(4): 209.

8. Ventura O., Marino H.,Marcello G., et al.: “Un zócalocomo soporte del implante mamario.” Cir. plást. iberola-tinoam. 2007; 33 (1):31


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Peña Cabús, G.


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El Dr. Guillermo Peña Cabús nos presenta una alternativade suspensión para evitar las recidivas en las Mastopexias. Enla actualidad la mayoría de la técnicas fijan los colgajos, seana pedículo superior o inferior, a la fascia anterior del pectoralmayor tratando de evitar la recidiva.

La unión de la fascia superficial y la fascia anterior del pec-toral mayor es un punto bien definido y es, anatómicamente,donde comienza la región mamaria en su punto superior ycomo bien dice el autor, se sitúa a entre 5 y 7 cm. aproxima-damente del reborde clavicular inferior, dependiendo del ta-maño del tórax de la paciente.

Las causas de la ptosis mamaria pueden ser variadas (hi-potrofia postlactancia donde el tejido glandular es escaso, pto-sis e hipertrofia mamaria asociada, aumento y descenso bruscode peso, etc.); por ende, cada una tendrá el tratamiento ade-cuado a su etiología.

Los casos que nos muestra el Dr. Peña Cabús son más aso-ciados a hipertrofias que a ptosis puras con poco tejido glan-dular. En la Fig. 5 no apreciamos la toma de frente, siendo estaposición fotográfica importante e interpreto que la paciente fueoperada anteriormente ya que se visualizan cicatrices periare-olares. Sería interesante conocer la casuística, edad de los pa-cientes, el tiempo de evolución de los postopertorios,complicaciones, etc, ya que no figuran en el texto.

En el desarrollo del trabajo manifiesta que esta técnicapuede utilizarse también con implantes mamarios. Como esteprocedimiento rellena el polo superior, considero que unabuena alternativa sería usar implantes anatómicos.

Muchos autores han considerado la suspensión como algoimportante en la cirugía mamaria. Joao Sampaio Goes de Bra-sil, utiliza una malla de silicona como un brazier o sujetador in-terno que le permite modelar la glándula. Luego RicardoBustos aplicó este concepto mediante la maya con cubierta depoliuretano.

Coincido con el autor en que la marcación de la piel en unaflacidez acusada no es tan confiable y es probable que necesiteajustes durante la cirugía. En cambio en la hipertrofia es máspredecible.

Un punto importante es la tensión que se le aplique a esasuspensión, ya que si es excesiva puede conificar excesiva-mente la mama y por ende tener un sobrante de piel en el surcosubmamario con una cicatriz resultante mayor. También seríaposible colocar más de un punto de suspensión para evitar laposibilidad de que éste se desgarre por alguna maniobra post-operatoria.

Creo que el concepto del Dr. Peña Cabús es distinto a losparadigmas actuales y como él bien dice: “El proceso tomómucho tiempo hasta lograr la combinación de beneficio entrela satisfacción de la paciente y la bona praxis médica involu-crada”.

Todas las técnicas conocidas están descritas y publicadas,pero los resultados dependen de quienes las ejecutan.

Felicito al autor por la constante intuición e inquietud paramejorar los resultados a base de procedimientos sencillos, loscuales deberán ser corroborados con un seguimiento a largoplazo.

Comentario al trabajo: “Mastopexia tridimensional con anclaje efectivo. Una respuesta a la ptosis, alteraciones de volumen, flacidez y recidiva en las mamoplastias”Dr. Guillermo Vázquez, Buenos Aires (Argentina)Director del Comité de Eventos Internacionales FILACP 2008-2012.Director del Capítulo de Estética de FILACP 2006-2008.Director del Capítulo de Mama de FILACP 2002-2006.



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La dinámica de opiniones ciertamente establece la impor-tancia de objetar o en su defecto apuntalar, lo determinante delas publicaciones científicas de nuestra Revista. El Dr. Váz-quez, con su reconocida experiencia en Cirugía Mamaria re-presenta un bastión de opinión, por lo que en verdad agradezcosu participación ya que aporta, y aun más oportunamente am-plía, mis expectativas personales a la comunicación que intentocompartir; además, me incita a una respuesta congruente a sualtura profesional. En esta ocasión el escrito presentado se con-creta a una comunicación descriptiva, preliminar, de una ex-periencia interesante de ser tomada en cuenta para un análisiscomparativo ulterior.

Conocemos, y resulta muy aceptable, que el estudio de laAnatomía Humana tiene pocos pero si algunos cambios signi-ficativos de interés clínico y quirúrgico, identificables comonuevos después de tanto escrutinio ya conocido. Los Ciruja-nos Plásticos, técnicamente solo nos servimos de ella (la Ana-tomía) para justificar nuestros propósitos de cambiosmorfológicos en beneficio del paciente; eso debe llamarse tam-bién oportunidad. La estructura mencionada en el artículo, esdecir, la fusión fascial entre la fascia superficial y la pectoral,se convierte en un punto de interés clínico cuando se utilizacomo un sitio de anclaje quirúrgico nuevo, es decir, la estruc-tura siempre ha estado presente, pero sin embargo no se le haencontrado la justificación de uso en lo conocido y planteado,especialmente después de la búsqueda realizada en la literaturaque se logró revisar. Creo sin embargo conveniente aclarar elconcepto principal. Una glándula muy pesada se cae más fá-cilmente que una que no pesa más allá del soporte cutáneo in-tencionado quirúrgicamente. Lo opuesto a una mama muypesada, por supuesto se resuelve con procedimientos de menormagnitud técnica mediante la reducción del continente en supolo inferior. Pero si en el artículo se muestran casos de mamashipertróficas y pesadas, es porque éste fue el único objetivo ademostrar y buscado, en un intento por suspenderlas de ma-nera efectiva, así como por evitar la ptosis esperada con las téc-nicas acostumbradas. Las glándulas mamarias que no pesan losuficiente para causar una ptosis, merecen una diferente con-sideración técnica, por supuesto diferente también a la con-ceptualización presentada. En cuanto a utilizar más de unasutura de suspensión, en efecto es una opción muy acertada yasí se describe en el texto. La suspensión y remodelación glan-dular, en efecto, es distribuida en 2-3 suturas entre glándula ypared torácica.

El intentar romper un paradigma no es nuevo en nuestra es-pecialidad, pero es muy difícil de aceptar como tal en un prin-cipio, a pesar de ser ampliamente expuesto y de manerafundamentada. El utilizar como alternativa diferente marcajesfijos en la pared torácica con relación a un tejido blando por ex-celencia, que cambia con la posición expuesta, se presentacomo factible. Resulta además muy difícil de aceptar que unadébil cubierta cutánea pueda sostener un cierto peso que so-

brepasa su propia capacidad de retención. En este punto, lo ex-puesto ahora se vuelve una respuesta técnica de beneficio. Encuanto a las fotografías del caso 5, como se menciona, fue unareducción-mastopexia secundaria que había sido operada enotro país previamente y se muestra la fotografía de 9 años deseguimiento y con una edad mayor de 50 años. Además consi-dero mejor ejemplificación y de importancia mayor de apre-ciación en mastopexia la fotografías en posición de tres cuartosy laterales, más que en la frontal, en cuanto a la valoración dela suspensión quirúrgica obtenida y mantenida.

Con referencia a la similitud de las técnicas acotadas, esbueno recordar que las comunicaciones muy bien conocidasde Sampaio Goes y Bustos representaron alternativas de nove-dad con los nuevos biomateriales disponibles al tiempo de laspublicaciones. Ambos biomateriales (cuestionables posterior-mente, por cierto), fueron colocados de manera fácilmenteidentificable en posición supraglandular, con una disección ex-tensa obligada, a manera de suspensión alternativa, pero sinembargo nunca fueron colocados transglandulares, como aquíen este artículo se presenta. La primera opción, reduce inva-riablemente la proyección ántero-posterior en aras de una sus-pensión; la segunda opción, aumenta la proyecciónantero-posterior al conificar con una banda alrededor de la pe-riferia de la glándula mamaria sobre la pared torácica. Adi-cionalmente, en la comparación obligada, se logra encontraruna gran diferencia técnica que es fundamental al evitar la ex-tensa disección subcutánea requerida en las dos técnicas pre-cedentes mencionadas por el comentarista, que ahora se reduceconsiderablemente en nuestra propuesta. La suspensión sobrela pared torácica para realzar y mantener el volumen glandulardel polo superior de la misma, es ahora sin duda accesible,como lo mostramos evidentemente en el artículo.

El Dr. Vázquez, curiosamente le da poca importancia a loque también proponemos acerca de la simplificación de la mar-cación cutánea. El reducir la longitud de la cicatriz final tradi-cionalmente establecida, resulta sin embargo de muchobeneficio para la mujer. La extensa T invertida, aunque técni-camente más fácil de ejecutar, no es ahora tan aceptable comoalternativa resultante de cicatriz final. La suspensión a la paredtorácica sin embargo, permite reducirla sin duda. Si se lograreducir la longitud de las incisiones, esto solo puede brindaragrado a las personas involucradas. Considero que un diag-nóstico de hipertrofia mamaria no es sinónimo de cicatrices ex-tensas como resultante. El reposicionar cefálicamente avoluntad un surco submamario, obviando las cicatrices acos-tumbradas, no deja de resultar atractivo y sirve para reducir lalongitud final de las incisiones. Una “T” corta es entonces soloun sinónimo de bienestar, que puede resultar un buen cambioen lugar de lo acostumbrado. Si además, técnicamente lo faci-lita, invariablemente lo amerita. Agradezco los comentarios yla oportunidad de respuesta.

Respuesta al comentario del Dr. Guillermo VázquezDr. Guillermo Peña Cabús



Resumen

Durante la última década, la terapia celular ha emer-gido como una estrategia útil en el tratamiento de diver-sas enfermedades como la isquemia miocárdica y lasfístulas en la enfermedad de Crohn; pero últimamente,hay también ya líneas de investigación centradas en suuso en reconstrucción mamaria, cuyos resultados vansiendo publicados paulatinamente. Existen varios tiposde células madre adultas que han sido investigadas en es-tudios preclínicos y clínicos diseñados para este propó-sito: células de medula ósea, células del sistemacirculatorio y mioblastos y, recientemente se está traba-jando en una población de células madre en el tejido adi-poso, que presentan una fácil extracción y manipulación.Estas células son capaces de diferenciarse en múltipleslíneas celulares, como los adipocitos y las células endo-teliales entre otras. En el presente artículo, trataremos dehacer una revisión de los principios básicos de las célu-las madre derivadas del tejido adiposo (tipos, caracterís-ticas, procesos de obtención y multiplicación), losprimeros estudios experimentales y los ensayos clínicosque están siendo realizados en la actualidad.

* Jefe de Sección, Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora.** Especialista visitante, Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora.*** Médico Interno Residente, Servicio Cirugía Plástia y Reparadora.**** Bióloga de la Universidad de Investigación y Regeneración Titular del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora.***** Bióloga, Directora Sala Blanca y Terapia Celular.****** Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora.

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid (España).

Palabras clave Células madre, Terapia celular,

Tejido adiposo.

Código numérico 19

Abstract

Over the past decade, cell therapy has emerged as anew approach to reverse several diseases as myocardialischemia and fistula in Crohn disease; but lately new ef-forts are centered in breast reconstruction. Several typesof adult stem cell have been studied in both preclinicaland clinical condition for this purpose: bone marrowcells, circulating cells, and myoblasts. Recently the exis-tence of a population of stem cells located in the adiposetissue has been observed. These cells are able to diffe-rentiate into multiple cell lineage including adipocytesand endothelial cells. In this review we discuss the basicprinciple of adipose-derived stem cell (types, characte-ristic, harvesting and expansion), the initial experimentalstudies and the currently ongoing clinical trials.

Key words Stem cells, Cellular therapy,

Adipose tissue.

Numeral Code 19

Dr. Jose Mª Lasso

Estado actual de las terapias con célulasmadre derivadas de tejido adiposo en el

ámbito de la Cirugía PlásticaThe state of the adipose-derived stem cell therapies in

Plastic Surgery

Lasso, JM.*, Cortina, E.**, Goñi, E.***, Arenas, L.***, Nava, P.****, Fernández, ME.*****, Pérez Cano, R.******

Lasso, JM., Cortina, E., Goñi, E., Arenas, L., Nava, P., Fernández, ME., Pérez Cano, R.

Introducción

Durante los últimos años, en el campo de la CirugíaPlástica y Reconstructiva, se vienen desarrollando unaserie de avances tecnológicos y quirúrgicos que abren lapuerta hacia el alcance de uno de los paradigmas de laCirugía Plástica: la utilización de tejidos generados arti-ficialmente con el fin de reparar zonas dañadas de la ana-tomía, sin tener que recurrir a zonas donantes.

Tal vez uno de los avances más prometedores en estecampo es el uso de las células madre (CM) como fuenteideal de células capaces de regenerarse gracias a su mul-tipotencialidad y habilidad para replicarse y originar te-jidos viables. Por tanto, las terapias basadas en CM parala reparación y regeneración de diferentes órganos y te-jidos podrían ser el principio de un nuevo enfoque de so-luciones terapéuticas para diferentes enfermedades.

No obstante, no todas las CM son directamente útilesen la medicina regenerativa. Aunque las células madreembrionarias y las células madre pluripotenciales son, deforma teórica, altamente beneficiosas, existen varias li-mitaciones a su uso debido a las propias regulaciones ce-lulares, así como a consideraciones éticas y manipulacióngenética (1).

Las células madre adultas sin embargo, se obtienende una manera más sencilla y no presentan consideracio-nes o restricciones de tipo ético o inmunorreactivo, de-bido a que su origen está en el tejido autólogo. Quizás,incluso su obtención en un futuro no lejano, se hagadesde bancos de tejidos y de células. Los primeros estu-dios con células madre adultas se centraban en célulasmadre mesenquimales aisladas del estroma de la médulaósea, el cual ha demostrado poseer potencial adipogé-nico, osteogénico, condrogénico, miogénico y neurogé-nico in vitro. Sin embargo, la obtención de CM de estafuente es dolorosa para los pacientes y provee un redu-cido número de células (2).

Últimamente se han desarrollado procesos de obten-ción de células madre adultas desde el tejido adiposo, me-diante simple lipoaspiración. El tejido adiposo es rico eneste tipo de células y su obtención es más fácil que desdela médula ósea. Aunque existe algún debate sobre si lasCM se originan en el tejido graso o sin tal vez son me-senquimales, o quizás son CM de sangre periférica pa-sando a través de la grasa tisular, está demostrado querepresenta una fuente de obtención rápida de CM poten-cialmente útiles. Estas células han sido denominadas ge-neralmente Células Madre Derivadas del Tejido Adiposo(Adipose-Derived Stem Cells: ASCs) (3).

Según Gimble, una CM que sea aplicada en medicinaregenerativa ha de reunir las siguientes características: 1-Encontrarse en gran cantidad (millones a billones de cé-lulas); 2- Extraerse mediante procedimientos sencillos;3- Diferenciarse en múltiples líneas celulares de unaforma regulada y reproducible; 4- Poder ser trasplantada

de manera sencilla y eficaz en un huésped autólogo y alo-génico; 5- Ser manufacturada de acuerdo a los requisitosde la Good Manufacturing Practice (4).

Células madre derivadas del tejido adiposo

Tipos y CaracterísticasEstá demostrado que las células madre mesenquima-

les (Mesenchymal Stem Cells:MSCs), tienen una habili-dad inherente para autorrenovarse, proliferar ydiferenciarse hacia tejidos maduros dependiendo del mi-croambiente que las rodea. Tales características, intrín-secas a todas las CM, las hacen muy atractivas para suuso en terapia celular y en medicina regenerativa. Origi-nalmente se creía que estas células se encontraban ex-clusivamente en la médula ósea, donde residen losprogenitores y precursores hematopoyéticos junto conotras células que proveen un soporte estructural para lahematopoyesis: el estroma de la médula ósea. Sin em-bargo, también se ha demostrado la presencia de estas cé-lulas en el tejido graso (5).

El tejido adiposo ha sido considerado una de las zonasdonantes más atractivas debido a su fácil obtención me-diante un simple lipoaspirado y la alta cantidad de célulasque se pueden aislar. Además, el aislamiento de célulasmadre mesenquimales del tejido adiposo (Fig.1) es unproceso sencillo y fácilmente reproducible, con un resul-tado óptimo; por ello, las zonas grasas parecen desbancara la médula ósea como fuente de obtención de CM.

En los mamíferos, existen dos tipos de tejido adiposo:la grasa parda (GP) y la grasa blanca (GB). La GP fun-ciona como un órgano disipador de energía, mientras quela GB sirve como principal reservorio de energía del or-ganismo. También se ha demostrado que la fracción vas-cular obtenida de la grasa inguinal (grasa blanca) poseeuna inmensa facilidad para diferenciarse en osteoblastos,células endoteliales, adipocitos, células hematopoyéticasy cardiomiocitos, en comparación con la fracción vascu-lar derivada de la GP. Por lo anteriormente señalado la


216

Fig. 1. Células mesenquimales marcadas con DiI, 10 días después de ser ex-traídas de la paciente nº 4 del estudio RESTORE.

Estado actual de las terapias con células madre derivadas de tejido adiposo en el ámbito de la Cirugía Plástica

GB tiene una gran población de CM, lo que la convierteen una zona donante óptima para la terapia celular (6).

Con el aumento de la incidencia de obesidad en lospaíses desarrollados, los cúmulos subcutáneos de grasatambién son mayores; además, los cirujanos plásticosestán muy familiarizados con la técnica de liposucción yson capaces de obtener, incluso bajo anestesia local, can-tidades pequeñas de grasa para procesar (Fig.2). Estohace que la extracción de CM de esta procedencia seapoco costosa y tenga una baja morbilidad cuando el per-sonal que manipula la grasa está familiarizado con la téc-nica. Se considera que, de 1 gr. de tejido adiposo, sepueden obtener 5 x 103 CM, lo que supone una cantidadmayor de células de las que se obtienen de la médulaósea.

En los primeros datos obtenidos en humanos se ha de-tectado también un mayor número de CM en la regiónperiumbilical que en la de los flancos. Parece incluso evi-dente que la densidad de CM derivadas de la grasa esmayor en el tejido abdominal que en los trocánteres (7).

No obstante, hay quienes señalan que ni el tipo de pro-cedimiento quirúrgico empleado, ni la localización ana-tómica de la cual se obtiene la grasa (abdominal,subcutánea, o subcutánea periférica), afecta al númerototal de células viables obtenidas de la fracción estromale indican que parece cierto que factores tales como laedad, tipo de tejido adiposo y condiciones de cultivo (in-

cluyendo el medio, tipo de plástico, concentración celu-lar, etc.) pueden afectar a la capacidad de diferenciacióny proliferación de ASCs (8). En los estudios realizados enel hospital Gregorio Marañón, el hecho de realizar ex-tracciones en varones para regeneración miocárdica y enmujeres para reconstrucción mamaria, ha permitido de-mostrar una mayor proporción de CM en el abdomen delas mujeres con respecto al de los varones.

A pesar de los grandes avances que se realizan en laactividad clínica, todavía no existe un acuerdo claroacerca de la nomenclatura utilizada para describir las cé-lulas progenitoras del estroma del tejido adiposo, lo cualgenera confusión en los foros científicos. Los términosCélulas Estromales Derivadas del Tejido Adiposo (Adi-pose Tissue-Derived Stromal Cell: ADSC), Células de laFracción Vascular de la Grasa (Adipose Stromal-Vascu-lar Cell Fraction: SVF) y Células Regeneradoras Deri-vadas de la Grasa (Adipose-Derived Regenerative Cells:ADRCs) corresponden a células obtenidas inmediata-mente después de la digestión del tejido adiposo por co-lagenasas.

Por el contrario, los términos Células Provenientes delLipoaspirado (Processed Lipoaspirate Cells: PLA) y Cé-lulas Madre Derivadas del Tejido Graso Adherentes alPlástico (Plastic-Adherent Adipose-Derived Stem Cells:ASCS) describen a aquellas CM obtenidas después decultivar las anteriormente mencionadas.

Como término unificador, podemos referirnos a estostipos celulares como Células Madre Derivadas del Te-jido Adiposo (Adipose-Derived Stem Cells: ASCs) deacuerdo con el Consenso de La Sociedad Internacionalde la Tecnología Aplicada a la Grasa (International FatApplied Technology Society Consensus) (9); sin embargo,las propiedades de las células frescas sin cultivar distanbastante de las que presentan las que han sido sometidasa cultivos, siendo estas últimas células, en principio, demenos calidad en la reconstrucción de tejidos.

La Sociedad Internacional para la Terapia Celular (In-ternational Society for Cell Therapy: ISCT) define los si-guientes criterios mínimos para ser consideradas ASCs:

1. Adherencia al plástico en condiciones estándar de cul-tivo.

2. Fenotipo positivo (≥ 95%): CD105, CD73, CD90Fenotipo negativo (≤2%): CD45, CD34, CD14 oCD11b, CD79α o CD19, y HLA-DR.

3. Diferenciación in vitro: osteoblastos, adipocitos, con-droblastos (demostrados por tinción de cultivo celularin vitro).La aceptación y generalización del uso de estos míni-

mos criterios por los científicos ayudaría a estandarizarprotocolos usados en la obtención de células y en la ca-racterización de cada tipo celular, con lo cual asegurarí-amos una progresión más eficiente de los estudiospreclínicos y clínicos (Tabla I).


217

Fig. 2. Grasa abdominal recién obtenida, antes de comenzar el proceso deextracción de las células madre.


Extracción y expansiónExisten diversos protocolos de expansión y diferen-

ciación para las células obtenidas del tejido adiposo, quepermiten obtener una gran variedad de resultados. Nor-malmente las ASCs, se usan tras una digestión con cola-genasas, lo que se identifica como Fracción VascularFresca del Estroma (SVF) o después de un proceso deexpansión con 3 ó 4 pases de cultivo, en cuyo caso se de-nominan Células del Lipoaspirado Procesadas (PLA). Noobstante, hay estudios preclínicos en los que se han uti-lizado subpoblaciones de la SVF, como por ejemplo, lospreadipocitos.

El método de aislamiento de las SVF es una versiónmodificada de la de Zuk; Se realiza un tratamiento de lagrasa con colagenasas de 30 a 60 minutos, en condicio-nes de agitación constante. La solución obtenida se cen-trifuga a baja velocidad durante 10 minutos y se filtra elresultante por una malla de nylon de 40-200 micras. Lanueva solución se centrifuga otra vez y las células se re-suspenden en un nuevo medio de expansión. Es impor-tante tener en cuenta que este procedimiento ha deefectuarse en condiciones de extrema esterilidad (Fig.3).

En la expansión de las PLA, se cuentan las células nu-cleadas de la SVF y se valora su viabilidad. Posterior-mente estas células son cultivadas en un medio deexpansión con DMEM (Dulbecco´s Modified Eagle´sMedium) al 10% y antibióticos. Los cultivos han de man-tenerse en una incubadora a 37º C y una concentración deCO2 del 5%. Las células que no presentan adherencia seretiran entre las 12 a 24 horas. El medio se cambia 2veces por semana. Pueden repetirse hasta un total de 4pases.

Rubio ha demostrado que las ASCs pueden sufrir unatransformación maligna cuando se realizan más de 4pases prolongados. Este fenómeno implica que las célu-las frescas pueden ser más seguras que las que han sidocultivadas (10).

Uso preclínico de las células madre derivadasde adipocitos

A lo largo de los últimos años se han realizado nu-merosos estudios preclínicos que confirman la utilidad


218

SVF

CD 44

CD 73

CD 90

CD 166

CD 34

CD 11b

CD 14

CD 19

CD 45

CD 105

CD 146

HLA-DR

+

+

+

+++

SP (subpoblaciones)

SP

SP

SP

SP

+

+

+

+++

+++

+++

+

–

–

–

–

–

+

+

–

PLA

Tabla I: Características de la superficie celular de las células madre derivadas del tejido adiposo, en los dos estadíos de diferenciación: fracción vasculardel estroma (SVF) y lipoaspirado procesado (PLA).

Fig. 3. Resuspensión del concentrado de células madre procedente de 250cc. de grasa abdominal.


de las CM derivadas de la grasa en la regeneración de de-terminados tejidos, incluso sin aplicarlas en animales deexperimentación. Mizuno demostró la regeneración invitro del tejido adiposo mediante ASCS con técnicas deinmunofluorescencia, después de 8 semanas (11).

En extremidades isquémicas de ratas, la administra-ción tanto intramuscular como endovenosa de ASCs au-mentó la vascularización. Este hecho se produjo tanto porla diferenciación de las mismas en células endoteliales,como por su secreción de factores de crecimiento (12).

En estudios realizados en colgajos, la necrosis origi-nada por un inadecuado aporte sanguíneo es una compli-cación común. La población de CM en el tejido adiposoposee un potencial angiogénico elevado, lo que podríacontribuir en el tratamiento preventivo y efectivo de loscolgajos; en este sentido se han desarrollado trabajos enratones en los que se prueba que mejora la viabilidad decolgajos randomizados de piel. Hay autores que hanconstatado que el mecanismo de prevención de la necro-sis podría deberse a la diferenciación directa de las CMderivadas de tejido adiposo en células endoteliales o porun efecto indirecto debido a la liberación de factores decrecimiento angiogénico (13), al igual que en las extre-midades isquémicas.

También se ha probado su eficacia en la cicatrizaciónde úlceras mediante aplicación tópica, así como en ulce-ras en ratones diabéticos (14).

En cirugía periodontal o en la regeneración del huesocraneal se han obtenido también resultados satisfactorios,incluso en la regeneración de la pared miocárdica des-pués de un infarto (15).

Aplicaciones clínicas y estudios en marchaAl contrario que en los estudios preclínicos, la inves-

tigación en humanos con las ASCs ha sido menos explo-rada, aunque en los últimos años están surgiendo ensayosclínicos cuyos resultados habrá que evaluar muy deteni-damente. A pesar de ello se habla continuamente de lasCM en Cirugía Plástica, sin evidencia científica, ni datosrigurosamente constatados mediante estudios serios.

Las CM se han empleado inicialmente para estimularla reparación ósea en defectos importantes de cráneo yen la curación de fístulas crónicas en pacientes con en-fermedad de Crohn (este último fue un estudio clínico enfase I en pacientes con fístulas que no respondían a tra-tamientos médicos. La curación completa se logró en el75% de los casos) (16).

En el estudio PRECISE (ensayo clínico patrocinadopor la empresa privada Cytori) que se ha desarrollado enel Hospital Gregorio Marañón en Madrid (España), me-diante colaboración de los Servicios de Cardiología y Ci-rugía Plástica junto con el Centro HospitalarioThoraxcenter de Rótterdam (Holanda), supone una espe-ranza en el uso de estas células para mejorar el rendi-miento funcional en pacientes con infarto crónico demiocardio. Se trata de un estudio que comenzó en el año

2007, prospectivo, doble ciego, randomizado, que in-cluyó 36 pacientes. Los primeros resultados se han pre-sentado en el 7th International Symposium on Stem CellTherapy and Cardiovascular Innovations celebrado enMayo de 2010. En este ensayo clínico, se extrajeron CMprocedentes del tejido adiposo, que fueron inyectadas enel espesor del miocardio infartado. Mediante un mapeode diferencia de potenciales con la técnica NOGA, seidentificó con exactitud la zona infartada del corazón, demanera que, mediante cateterismo, se realizaron inyec-ciones intramiocárdicas de las CM procedentes de lagrasa. Estas células inyectadas se encontraban en sus-pensión y eran células frescas, que no habían recibidoningún pase o expansión. En dicho Simposium se pre-sentaron resultados que demuestran la mejoría de la ca-lidad de vida de estos pacientes tratados.

La transferencia de ASCs combinadas con grasa libreha desempeñado un papel importante en el manteni-miento del volumen de grasa inyectada (17). Estas célu-las también se están aplicando en Cirugía Plástica parapromover el mantenimiento del tejido graso autólogotrasplantado para aumentar el volumen mamario en pa-cientes sometidas a cuadrantectomía mamaria, medianteuna tecnología similar a la empleada en el estudio PRE-CISE. Aunque existe un precedente en Japón, donde serealizó un estudio para regenerar tejido mamario despuésde resección parcial de la mama, no existen resultadospublicados a largo plazo, por lo que el primer ensayo clí-nico multicéntrico a nivel mundial es el que se está lle-vando a cabo en Europa (Estudio RESTORE). Quizá enel futuro este tipo de técnica podría ser un accesorio im-portante en los procesos de reconstrucción mamaria.

En España, el estudio RESTORE está siendo reali-zado en el Hospital General Universitario Gregorio Ma-rañón, junto con otros 5 centros europeos localizados enReino Unido, Italia, Bélgica y Francia. En este últimopaís se centralizan las pruebas de imagen realizadas enlas pacientes, sobre las que se evaluará la seguridad y laeficacia del tratamiento. Se trata de un estudio de fase IV,en el que se practican rellenos de cuadrantectomías ma-marias con grasa autóloga enriquecida con CM de origenmesenquimal procedentes de la grasa abdominal (Fig.4).Dicho estudio está llegando a su fase final y los primerosresultados se han presentado en Julio de 2010 en el Sim-posium Winchester/Jersey Masterclass in OncoplasticBreast Surgery and Modern Concepts: Breast Aesthetics& Reconstruction Symposium celebrado en Coventry(Reino Unido). La selección del hospital Gregorio Ma-rañón se efectuó por la experiencia previa de su Serviciode Cirugía Plástica en el estudio RESTORE y por el am-plio volumen de pacientes con cáncer de mama que a lolargo del año pasan por este Servicio. En este estudio eu-ropeo se incluyeron 70 pacientes con cuadrantectomíamamaria y un período libre de enfermedad de más de 2años. Las pacientes no podían tener un estadío tumoralmayor de T2,N0,M0. En el protocolo de estudio, se re-


219


llenaron los defectos de las cuadrantectomías mediantegrasa autóloga enriquecida con CM autólogas, frescas,mediante intervención ambulatoria realizada en dos tiem-pos: un primer tiempo de extracción celular y procesadocelular y un segundo tiempo de relleno de la mama.

Las pacientes fueron sometidas a Resonancia Nuclearmagnética (RNM) previa a la intervención y después de12 meses, para valorar la morfología y calidad radioló-gica de la reconstrucción. En los criterios de inclusión seinsistió de manera prioritaria en la necesidad de valorarla seguridad de las pacientes en todo momento. Los re-sultados valoran la satisfacción de las pacientes, la de losfacultativos y los resultados volumétricos clínicos y ra-diológicos de manera objetiva.

Existen trabajos que tienen por objetivo aumentar elvolumen de la mama mediante inyección de grasa autó-loga, en los que reiteradamente se comunica que en lagrasa procesada va una cantidad consistente de célulasmadre mesenquimales que se diferencian espontánea-mente en preadipocitos y posteriormente se conviertenen adipocitos que compensan el volumen perdido. Susautores concluyen que el tejido graso inyectado tiene elmismo potencial de acción que las células adultas pluri-potenciales, pero no cuantifican de modo alguno la can-tidad de CM que ejercen esta acción. Por ello esconveniente ser prudentes a la hora de hablar de la in-yección de grasa en la mama y no utilizar gratuitamenteel término “células madre”. No obstante hay autores quehan publicado los efectos adversos producidos al emplearestas técnicas, puesto que no se garantiza una correctavascularización de la grasa injertada (18).

Actualmente se están aplicando también para una granvariedad de indicaciones cosméticas y reconstructivas: de-fectos postraumáticos de cara y cuerpo, desordenes invo-

lutivos tipo atrofia hemifacial, etc. Sin embargo, se reco-mienda variar la estrategia de relleno con grasa autólogamediante un enriquecimiento de la propia grasa con célu-las adiposas progenitoras. Los resultados preliminares su-gieren que este tratamiento es efectivo y seguro (19).

Pero el uso de CM en Cirugía Reconstructiva no estáexento de problemas éticos y legales. Sabemos que existeun tipo de células llamadas Tumor Initiating Cell o Can-cer Stem Cells (CSC), cuya presencia está demostrada enalgunas líneas celulares de cáncer de mama. Según estahipótesis, ciertos tumores estarían producidos por célulascuyas propiedades coinciden con las de las CM: autorre-novación, teratogenicidad y deferenciación multilinear,lo cual podría explicar la heterogenicidad del cáncer demama. De hecho, los tumores mamarios que expresan lamolécula de superficie CD44, pero no expresan la CD24,se clasifican como tumores derivados de las CSC. Estoobligaría a replantear el abordaje de estos tumores y amodificar las líneas de actuación (20).

No obstante, dado que no se conoce con profundidadla interacción que estas CSC pueden tener con las ASCs,es importante destacar que el uso de las mismas ha de sersiempre controlado, procurando que las actuaciones sobrelos pacientes estén dentro de ensayos clínicos, puesto quees la manera efectiva y legal de obtener resultados fia-bles y reproducibles con esta nueva forma de tratamiento,sin descuidar la seguridad de los pacientes y valorando laposibilidad de que se puedan producir efectos adversosque deben ser comunicados a las autoridades sanitarias.

Conclusiones

Las ASCs han emergido como un nuevo y prometedortipo de CM con dos claras ventajas sobre las células de lamédula ósea, sangre o músculo esquelético anteriormenteutilizadas. Las CM derivadas del tejido adiposo tienenuna manera fácil y reproducible de tratamiento, lo quepermite su obtención en grandes cantidades por un mé-todo mínimamente invasivo, así como un potencial pro-liferativo incrementado para expandirse en cultivos, yasea debido a las propiedades de las células o como resul-tado de una mayor frecuencia de CM dentro de la pobla-ción usada al inicio del cultivo.

Existen algunas preguntas científicas y médicas rela-cionadas con las CM que necesitan encontrar respuestaantes de su aplicación clínica sistemática. Una de ellas esel desarrollo a gran escala de técnicas de procesamientode acuerdo a los requerimientos de las Buenas Prácticasde Producción (Good Manufacturing Practices, GMP).Esto permitirá determinar cómo manipular, almacenar ymoldear las ASCs, siempre bajo condiciones GMP paraevitar la contaminación.

Un punto interesante, que merece una investigaciónpreclínia profunda, es la inmunogenicidad de las ASCs.Como hemos observado, clase I y II del complejo mayorde histocompatibilidad se expresan en solo el 1% de


220

Fig. 4. Grasa abdominal centrifugada y desfragmentada, que está enrique-cida con el concentrado de células madre, antes de ser utilizada en unazona de cuadrantectomía mamaria.


ASCs y por lo tanto, se ha hipotizado sobre que estas cé-lulas podrían comportarse como células donantes uni-versales y por tanto, podrían ser usadas para trasplantesautólogos y alogénicos. Otra propiedad interesante deestas células es su capacidad de producir un efecto in-munosupresor, lo que podría ser utilizado para control dela enfermedad injerto contra huésped.


Dr. José María LassoCirugía Plástica y Reparadora. Edificio Central. Área 3400Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Dr Esquerdo 46. 28007. Madrid (España).e-mail: [email protected]

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Resumen

Las líneas de tensión que comprometen la estructuradel cartílago del tabique nasal contribuyen a la recidivaen las desviaciones nasales, particularmente las desvia-ciones anteriores o cartilaginosas. Utilizamos la técnicade desvinculación ántero-posterior resecando una por-ción de tabique en forma de L, logrando evitar la reci-diva de la desviación nasal. Indicamos una disecciónacotada del cartílago que se limita a la porción a seccio-nar, con el fin de disminuir las posibilidad de complica-ciones. Remarcamos la necesidad de un exhaustivoexamen clínico del tabique nasal, procurando no pasarpor alto aquellas desviaciones del septum que no son vi-sibles externamente en la pirámide nasal.

* Cirujano Plástico. Servicio de Cirugía Plástica Hospital de Oncología Maria Curie, Buenos Aires, Argentina.** Otorrinolaringólogo y Cirujano Plástico. Centro de Cirugía Plástica y Otorrinolaringología San Fernando de Valle de Catamarca, Catamarca,

Argentina.

Palabras clave Desviación nasal, Desviación nasal

recidivante, Rinoplastia.

Código numérico 251-2510-2513

Abstract

The relapse of the nasal deviations, in particular thecartilaginous portion, is determined by cartilage intrinsicstress. The authors use the disentail antero-posteriortechnique to remove an L shape cartilage portion. Toavoid complications, we suggest a minor cartilage dis-section. The intranasal examination is necessary lookingfor a cartilaginous deviation without external manifesta-tion in the nasal pyramid.

Key words Nasal deviation, Relapse nasal

deviation, Rhinoplasty.

Numeral Code 251-2510-2513

Dr. José Héctor Soria.

Tratamiento de la desviación nasal inaparenteTreatment of unapparent nasal deviation

Soria, JH.*, Pintos, JC. **, Conde, CG. *, Losardo, RJ.*

Soria, JH., Pintos, JC., Conde, CG., Losardo, RJ.

Introducción

Se denomina laterorrinia toda desviación de la nariz ode parte de ella hacia uno de los lados con respecto a lalínea recta que une la glabela con el punto central delmentón pasando por el centro del labio. En última ins-tancia, es la desviación del tabique nasal la que acom-paña y determina la lateralización de la pirámide nasal,circunstancia relevante porque el 80 % de las personasde origen caucásico padecen algún tipo de desviación deltabique nasal (septum nasi) (1). Por esta razón, el exa-men cuidadoso de las fosas nasales nos permitirá evaluarel tipo y el grado de desviaciones del tabique, ya que estadeformidad anatómica tiene consecuencias sobre la fi-siología respiratoria nasal.

Las fosas nasales son estructuras dinámicas, capacesde producir de manera cíclica, variaciones en la resis-tencia a la corriente de aire, logrando proveer al aire ins-pirado de la humedad, calor, limpieza y presiónnecesarios para una correcta función respiratoria nasal(2-4). La corriente de aire inspirado está supeditada a al-gunas leyes de la Física (Leyes de Ohm, Poiseuille, etc.)que rigen para el flujo de gases y líquidos (3,4).

El septum nasal está compuesto de cartílago (parscartilaginea) y hueso (pars ossea), cubiertos predomi-nantemente por mucosa respiratoria (pars respiratoria dela túnica mucosa). El cartílago es propenso a sufrir alte-raciones y modificaciones que repercuten en su configu-ración íntima, que desequilibran la tensión y la rigidezintrínseca y que hacen que esta configuración se fije fir-memente en su memoria en posición viciosa.

Conceptos biomecánicos del cartílago

Es necesario repasar algunos factores biomecánicosque actúan sobre los componentes que forman el septumnasal que explican por qué un septo desviado persiste enesa posición después de operado. Durante el desarrollode la vida, el cartílago septal puede sufrir alteraciones ymodificaciones ocasionadas por factores intrínsecos y ex-trínsecos (5).

Factores intrínsecos:Un cartílago curvado puede obedecer a una causa con-

génita, originada por desproporción de tamaño entre elcomponente cartilaginoso, que es demasiado grande(contenido) y el compartimiento donde debe crecer (con-tinente), que es de menor tamaño.

La causa más común es un trauma producido en eta-pas tempranas de la vida. Las lesiones producidas en losperiodos de crecimiento, son las que ocasionan deformi-dades persistentes.

En estudios realizados in vitro por Fry (1966), se de-mostró que el cartílago tiene un sistema de tensión in-trínseco definido, y que cuando se perturba por traumas,se desarrolla un desequilibrio que puede llevarlo a tor-

cerse. Histológicamente, los condrocitos se concentranen la periferia del cartílago, mientras que su porción cen-tral es relativamente acelular. Esta particular organiza-ción histológica aumenta al máximo la tensión intrínsecadel cartílago.

Por otro lado, Murakami (1982) demostró que a pesarde que la tensión intrínseca determina la forma o confi-guración en todo cartílago, la distribución y la magnitudde dicha tensión es distinta en áreas diferentes de unmismo cartílago, así como que también varía de un car-tílago a otro (5,6).

El componente biomecánico del cartílago septal estádeterminado por las propiedades y distribución de susprincipales componentes estructurales, como son las fi-bras colágenas y elásticas, los condrocitos, las unidadesde proteoglutamato, el ácido hialurónico y el agua. Estoscomponentes tienen una interacción muy compleja, convariaciones infinitas en la densidad del enlace cruzado, enla permeabilidad osmótica o en las interacciones colá-geno-proteoglutámicas.

Asimismo, Fry demostró que para vencer la resisten-cia y la rigidez del cartílago, para poder corregir su de-formación, las incisiones que se les practiquen sobre éldeben abarcar todo su espesor.

Factores extrínsecos:La desviación del septum nasal puede estar ocasio-

nada por alteraciones en la relación existente entre lacresta maxilar (crista nasalis) por un lado y el vómer (osvomer) y el cartílago septal (cartilago septi nasi) por otro.La dislocación del vómer de la cresta maxilar, indica quetal deformidad se produjo en etapas tempranas de la vida,antes de que se consolidara la osificación de dicha zona.

Los huesos no se osifican completamente hasta laadolescencia, de manera que hasta ese momento el tabi-que nasal es elástico. La osificación del etmoides em-pieza a los 5 años y termina a los 17. La láminaperpendicular del etmoides deformada puede causar unamarcada desviación en el área de la unión de este huesoy el cartílago (7). Cualquier estructura de la pared lateral,por ejemplo un cornete hipertrofiado, puede empujar alcartílago del septo y ocasionar una desviación nasal (8).

Clasificación de las desviaciones nasales

Clasificación morfológica:Normalmente el dorso nasal está centrado a lo largo

de la línea media facial que corre a través de la glabela,el filtrum del labio superior y el centro del mentón. En lasdesviaciones parciales, sólo una porción nasal está invo-lucrada en la misma.

Cuando el dorso nasal está curvado hacia uno de loslados, adopta una forma de C; cuando dos porciones securvan en direcciones opuestas, toma forma de S ycuando toda la nariz se dirige hacia un lado, estamos anteuna desviación total (9).


224

Tratamiento de la desviación nasal inaparente

Clasificación cronológica:Depende del momento de la vida en que se origina la

desviación.1) Desviación congénita: algunas desviaciones nasa-

les están causadas por traumas ocurridos en laetapa intrauterina. Cuando la deformidad obedecea una tendencia familiar, se expresa por la dislo-cación del extremo caudal del cartílago septal (9).

2) Desviación adquirida en la infancia: el desplaza-miento lateral de la nariz en el recién nacido esconsecuencia de un trauma o el resultado de fuer-zas aplicadas directamente sobre la nariz durantelos últimos meses del desarrollo prenatal o duranteel trabajo de parto (Metzenbaum, 1929; Kirchner,1955; Cottle, 1955). En los infantes el tabique escasi recto; las desviaciones y los espolones apare-cen a los 7 u 8 años (7).

La desviación nasal puede formar también parte delsíndrome del niño golpeado (9).

3) Desviación adquirida en el adulto: producida portraumas ocurridos en la adolescencia o en la vidaadulta, después de haberse completado el desarro-llo del tabique.

Clasificación topográfica:La línea que va del extremo anterior de los huesos

propios de la nariz a la cresta del vómer, divide al tabiquenasal en 2 porciones: una anterior, denominada septummóvil y una posterior, denominada septum rígido o fijo.A partir de esa referencia, las desviaciones se clasificansegún su localización en:

1- Lateralizaciones anteriores o cartilaginosas (Es-quemas 1 y 2)

2- Lateralizaciones posteriores u óseas.3- Lateralizaciones totales u ósteo-cartilaginosas

(1,9,10).Los objetivos que nos planteamos en este artículo son:

1) Destacar la importancia que tiene, en los pacientesque consultan por una rinodeformación estética, labúsqueda de una desviación septal que no su traduc-ción externa visible (desviación nasal inaparente).

2) Mostrar los resultados beneficiosos obtenidos conel empleo de la técnica de desvinculación ántero-posterior con una disección acotada.

Material y método

Realizamos un análisis retrospectivo de las interven-ciones quirúrgicas por desviación nasal realizadas pornuestro equipo en el período comprendido entre los años1989 y 2008. Incluimos las septoplastias practicadas paracorregir las desviaciones anteriores o cartilaginosas, coin-cidentes con las que adoptan una forma externa de C. (Es-quema nº 2 ). Todos los casos fueron pacientes adultos.Excluimos las desviaciones posteriores u óseas y las la-teralizaciones totales u ósteo-cartilaginosas, así como alos menores de edad (11).

La investigación realizada comprendió 2 etapas. - En la primera, entre 1989 y 1999, utilizamos la téc-

nica de desvinculación ántero-posterior clásica, tal ycomo la describió E. Longo en 1986 (12).

- En la segunda, entre los años 2000 y 2008, realiza-mos desvinculación ántero-posterior con la modificaciónque creímos necesaria y que sólo es posible realizar enlas desviaciones anteriores. Dicha modificación consisteen una menor disección condromucosa del tabique (13).

Todos los pacientes fueron intervenidos en régimenambulatorio, empleando de preferencia anestesia localinfiltrativa con Lidocaína al 0,6 % con Adrenalina.

En el postoperatorio, dejamos en ambas fosas nasales ta-pones de poliuretano envueltos en gasa con una sustancia an-timicrobiana y vaselina para evitar su adherencia y que fueronretirados al cuarto día de postoperatorio (Fig. 1,2) (12).


225

Esquema 1. Línea vertical que divide el septum nasal anterior (móvil) delposterior (fijo).

Esquema 2. Desviacion anterior o cartilaginosa.



Incidimos la membrana del subtabique (pars mem-branacea) en forma transfixiante y una vez identificadoel borde caudal del cartílago cuadrangular (cartilago septinasi), elevamos un colgajo mucopericóndrico, de ambascaras y extensión suficiente, limitada al cartílago a rese-car. Este paso se favorece por la infiltración anestésicarealizada previamente (Fig. 3)

Bajo visión directa, incidimos el cartílago septal ensentido ántero-posterior, a lo largo de su inserción en lacresta maxilar. Al llegar al vómer, cambiamos de direc-ción y, ya en sentido vertical, avanzamos hacia el dorsonasal. Comenzamos la maniobra con tijera en la porciónhorizontal y la continuamos con bisturí de Ballenger enla porción vertical, de manera que retiramos una lonja decartílago en forma de L (Fig. 4, Esquema 3).

Con la resección de la porción cartilaginosa en direc-ción horizontal ántero-posterior, descomprimimos la ten-sión del tabique en sentido vertical, mientras que con laresección de la franja vertical, descomprimimos la ten-sión cartilaginosa ántero-posterior. Mediante estas ma-niobras logramos independizar el tabique fijo del tabique

Resultados

El grupo total de estudio comprendió 66 pacientesque padecían distintos tipos de desviación nasal; 24 fue-


226

Fig. 1. Tapones de poliuretano envueltos en gasa untuosa.

Fig. 2. Taponamiento endonasal que se retira al cuarto día de postoperatorio.

Fig. 3. Examen exhaustivo del tabique y de fosas nasales.

Fig. 4. Disección subpericóndrica del cartílago del tabique.

móvil, eliminando las fuerzas intrínsecas que llevaron ala lateralización nasal y de esta forma, recuperamos deinmediato la alineación medial (Fig. 5-10) (10).

Finalmente, suturamos la incisión transfixiante delsubtabique con dos puntos separados de cada lado.

Esquema 3. Representacio n gra fica de reseccio n en forma de L del car-tilago septal.


ron varones (37 %) y 42 mujeres (63 %), con edadescomprendidas entre los 17 y los 54 años (Gráfico 1). Deltotal, 53 pacientes (80.5 %) presentaban desviaciones an-teriores o cartilaginosas puras (Gráfico 2).


227

Fig. 5. Resección en forma de L del cartílago cuadrangular.

Fig. 6. Preoperatorio: paciente de 24 años con desviación nasal anterior enforma de C.

Fig. 7. Postoperatorio: alineación nasal que se mantiene sin recidiva a los 18meses de postoperatorio.

Fig. 9. Postoperatorio: seguimiento a los 24 meses sin recidiva de su des-viación.

Fig. 8. Preoperatorio: Paciente de 42 años con desviación nasal anterior.

A todos estos pacientes portadores de desviación an-terior se les realizó, como tratamiento quirúrgico la téc-nica de desvinculación ántero-posterior, reconociéndoseen el tiempo, 2 etapas:

En la primera etapa, entre los años 1989 y 1999, seintervinieron 32 pacientes con la técnica de desvincula-ción ántero-posterior clásica, tal como la describió suautor en 1986 (10).

Durante la segunda etapa, entre los años 2000 y 2008,a los restantes 21 pacientes, se les realizó desvinculaciónántero-posterior con la modificación ya mencionada (13).

En cuanto a las complicaciones postoperatorias conta-bilizadas en nuestros registros, encontramos los siguien-tes datos: durante la primera etapa, se consignaroncolección serohemática en 3 pacientes y desgarro de mu-

cosa septal (de distintos tamaños e importancia) en 6 pa-cientes; durante la segunda etapa se consignó solamenteun pequeño desgarro de la mucosa del tabique. No se re-cogió ninguna de las otras posibles complicaciones pro-


pias de una septoplastia: hematoma, infección, hemorra-gia, anosmia, anestesia odonto-palatina, obstrucción nasal(a causa de sinequias, fibrosis cicatricial u osteotomía la-teral) o deformidad con connotaciones estéticas (dorsonasal deprimido, retracción de columela o alas nasales an-chas). Tampoco la secuela de carácter estético confor-mada por: narinas con apariencia horizontal,seudopersistencia del dorso óseo y punta nasal caída (5).


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Gráfico 1. Distribución del grupo de estudio según sexo Grafico 2. Distribucion segun localizacion de las desviaciones septales.

Fig. 12. Preoperatorio. Paciente de 22 años con rinodeformación sin des-viación nasal aparente.

Fig. 13. Postoperatorio a los 6 meses con desviación nasal manifiesta.

Fig. 10. Vista inferior en el preoperatorio. Fig. 11. Vista inferior en el postoperatorio.

Discusión

Está comprobado que el 80 % de las personas de ori-gen caucásico tienen el tabique nasal desviado. Muchasde esas desviaciones son mínimas y no tienen una expre-sión clínica externa visible (Esquema 4). Sin embargo,dicha desviación septal, puede manifestarse en el post-operatorio de una rinoplastia provocando una lateraliza-


ción nasal, que es motivo de queja por parte del paciente(Fig. 11,12). Esta situación es razón suficiente para en-carar una revisión quirúrgica y reparar tal deformidad.

Con el objeto de no pasar por alto la presencia de unadesviación del tabique, aunque ésta sea de menor enver-gadura, es necesario realizar un completo examen clínico,que incluya, además del interrogatorio habitual, una ri-noscopia, como mínimo (Fig. 13). Si el problema está li-mitado al tabique anterior o móvil, donde el extremocaudal se halla desplazado de la espina nasal anteriorhacia uno de los lados, indicamos realizar la técnica dedesvinculación ántero-posterior con la modificación yamencionada, haciendo hincapié en la disección limitadasolamente a la lonja de cartílago cuadrangular a resecar. “La corrección de la desviación septal es la llave

para el enderezamiento de la desviación nasal” (9).No debemos desconocer la importancia de preservar

al máximo el cartílago septal.Las correcciones de las deformidades estéticas nasa-

les que acompañan a la lateralización nasal se realizan acontinuación del tratamiento del tabique.

Como frecuentemente es también necesaria la resec-ción del dorso ósteo-cartilaginoso, debemos respetar almenos una franja ántero-posterior, en forma de L, delcartílago cuadrangular remanente, futuro soporte deldorso nasal, con el objetivo de prevenir el derrumba-miento de ese dorso (Esquema 5).

El tabique anterior cumple una función de sostén, mien-tras que el tabique posterior óseo, no tiene una función per-fectamente aclarada. “Si se va el dorso, se va la nariz”.

Según Converse, “la complicación más frecuente esla recurrencia de la desviación y la complicación mayores el colapso del dorso remanente” (9).

Empleando la técnica descrita, afortunadamente, nose nos presentaron recidivas de la desviación, ni colapsodel dorso nasal.

Preferimos realizar la reparación septal en pacientesadultos conjuntamente con la rinoplastia estética. Ac-

tuando de esta manera, preservamos al máximo la anato-mía y minimizamos la posibilidad de complicaciones.

ConclusionesLas desviaciones nasales anteriores o cartilaginosas re-

presentan alrededor del 80 % del total de las laterorrinias.Existen desviaciones septales, sin expresión externa

visible, que se manifiestan en el postoperatorio de una ri-noplastia. La desvinculación ántero-posterior es la téc-nica indicada en estos casos, principalmente para lasdesviaciones nasales anteriores.

La desvinculación ántero-posterior con disección redu-cida tiene la ventaja de provocar menos complicaciones.

Dirección del autorDr. José Héctor Soria.Santander 1371 P.B. “4”(1406) Buenos Aires, Argentina.e-mail: [email protected]

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Restoration of Facial Contour”. 1º Ed F.A. Davis Com-pany Publisches, Philadelphia 1947; Pp: 193-210.

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5. Sessions RB and Wenig BL: “The nasal septum”. InCummings CW, Fredrickson JM, Harper LA, Krause CJand Schuller DE: Otolaryngology-Head and Neck Sur-gery. The C V Mosby Company, St. Louis, 1986; vol 1,Pp: 673-97.


229

Esquema 4. Representación gráfica de la desviación septal que no tienemanifestación externa.

Esquema 5. Marco cartilaginoso que se debe respetar para prevenir el co-lapso del dorso nasal.


6. Murakami W, Wong L and Davidson J: “Applicationof the biomedical behavior of cartilage to nasal septo-plastic surgery”. Laringoscope 1982; 92:300.

7. Seltzer AP: “The nasal septum. Plastic repair of the de-viated septum associated with a deflected tip”. Arch Oto-laryngol 1944; 40(6):433.

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9. Converse JM: “Corrective and Reconstructive Surgeryof the Nose”. In Reconstructive Plastic Surgery. Vol 2Philadelphia, W B Saunders Company, 1977; Pp: 1117-1135.

10. Longo EA, Zambrana H y Pintos JC: “Nuevos apor-tes al estudio y tratamiento de las lateralizaciones nasa-les”. XIX Cong Arg Otorrinolaring, Bs. As, Oct 1986.

11. Stucker F and al: “Management of the nasal trauma inchildren”. Arch Otolaringol. 1984; 110:190.

12. Soria JH, Pintos JC, Lorenzo J y Melgar MO: “Late-rorrinia: nuestra experiencia con la septumplastia de des-vinculación”. XXI Cong Arg Cirug Plast Bs. As. Oct1991.

13. Soria JH, Pintos JC, Peralta B y Conde CG: “Trata-miento de la laterorrinia con la técnica de Longo modifi-cada”. XVI Cong FILACP y XXXVI Cong Arg CirugPlast, Buenos Aires, Abril 2006.


230

La desviación del tabique nasal, asociada o no a la desvia-ción de la nariz, supone siempre un importante problema aña-dido a una rinoplastia estética. Las dificultades en conseguiruna buena alineación de la pirámide osteocartilaginosa, bási-camente mediante osteotomías y septoplastia, son de todos co-nocidas; pero además la alineación conseguida debemantenerse. La “memoria del cartílago” hace que a veces,meses después de la cirugía, pueda aparecer alguna recidiva.

Un 90% de pacientes que se someten a una rinoplastia ne-cesitan alguna cirugía septal para corregir desviaciones, mejo-rar el flujo aéreo, o tomar injertos. (1)

El trabajo del Dr. Soria y sus colaboradores aborda un pro-blema frecuente: ese grupo de pacientes cuya nariz está dere-cha, pero su tabique está desviado, con mayor o menordificultad respiratoria.

Como indican, el diagnostico debe hacerse por una correctaexploración clínica que debería incluir la endoscopia nasal yuna TAC. Estas desviaciones estéticamente inaparentes, debenser tratadas en el curso de una rinoplastia; si no lo hacemos, esmás que probable que al extirpar el caballete osteocartilagi-noso, la desviación, especialmente la lateral, se haga manifiestay nos encontremos con una nariz que aparecerá desviada tras

la cirugía sin haberlo estado antes. Es por eso que estos septosmal alineados deben ser corregidos siempre, aunque no tenganrepercusión sobre la estética nasal.

La técnica que describen corrige la desviación septal en losdos planos del espacio: cráneo-caudal y ántero-posterior, loque resulta determinante para poder solucionar este problema.Los autores insisten bien en conservar, una vez resecada la Lde cartílago, un puente dorsal que debería ser de al menos 1 cmpara prevenir el colapso del dorso cuando se reseca el caba-llete; ese puente dorsal puede ser rallado o ferulizado con in-jertos de cartílago para mantenerlo en posición.

Felicito a los autores por su trabajo y por la justa impor-tancia que dan a la corrección de la desviación septal inapa-rente. No hacerlo puede suponer malos resultados trasrinoplastias estéticas. ¡¡Téngase en cuenta¡¡

Bibliografía

1. Ponski,D.,Eshraghi,Y.,Guyuron,B: “The frequency ofsurgical manoeuvres during open rinoplasty. Plast.Re-constr.Surg. 2010; 126: 240.

Comentario al trabajo: “Tratamiento de la desviación nasal inaparente”Dr. Miguel Luanco GraciaCirujano Plástico. Práctica Privada. Sevilla (España)

Las coincidentes opiniones vertidas por el Dr. MiguelLuanco, sólo logran enriquecernos en un tema de cotidiana ac-tualidad

En un contexto social, donde tratamos de evitar los reque-rimientos de revisiones quirúrgicas, debemos esforzarnos enser cuidadosos al momento de diagnosticar y planear una co-rrección nasal. La “memoria” que posee un cartílago septal,nos puede jugar en contra.

Me encuentro muy satisfecho al comprobar que el Dr. Mi-guel Luanco ha expresado el problema con mayor soltura yelocuencia que nosotros.

Encontrar y reparar una condición oculta nos salvará decontingencias futuras.

Sólo me resta agradecer calurosamente sus sabios comen-tarios.

Respuesta al comentario del Dr. Miguel Luanco GraciaDr. José Héctor Soria



Resumen

Las plaquetas poseen más de 20 factores de creci-miento en sus gránulos. Su secreción promueve la repa-ración de heridas. La cicatrización es un intrincadoproceso en el cual intervienen no solo los factores pla-quetarios proangiogénicos sino también factores antian-giogénicos. La preservación por congelación de lasplaquetas empleada para su preservación, desestabiliza yactiva la membrana plaquetaria alterando sus propieda-des. En el campo del tratamiento de heridas recalcitran-tes en pacientes debilitados o con enfermedades crónicas,el uso de preparaciones plaquetarias en forma de plasmafresco congelado, las preparaciones plaquetarias sonica-das, las preparaciones congeladas y deshidratadas y eluso de fragmentos de dermis alogénica, confiere efectosbeneficiosos, logrando mejores tiempos de cierre en lasheridas y menor alteración de la morfología de la cica-triz final.

En el presente artículo, describiremos los estudios quehan demostrado estos efectos, así como las encrucijadasactuales y los estudios que debemos esperar en un futurono lejano.

* Cirugía General, Departamento de Cirugía, Universidad de Illinois (UIC – College of Medicine), Chicago, Illinois, USA.** División de Cuidados Intensivos Pulmonares, Universidad de Utah (Health Sciences Center - School of Medicine), Salt Lake City, Utah, USA.*** Cirugía General, Plástica y Reconstructiva, Departamento de Cirugía, Hospital General Juárez de México (SSA), México DF, México. **** Cirugia General, Departamento de Cirugía General, Universidad de Oklahoma (OU - Health Sciences Center), Oklahoma City, Oklahoma, USA.

Palabras clave Cicatrización de heridas, Plasma

Rico en Plaquetas.

Código numérico

Abstract

Platelets store more than 20 growth factors in theirgranules. Their secretion promotes wound healing andrepair. The intricate wound healing process involves notonly the angiogenic platelet factors but also de anti-an-giogenic ones. The process of platelet preservation, suchas freezing, disrupt the platelet membrane structure andtheir angiogenic properties causing platelet activation. Inthe field of wound healing and the management of recal-citrant wounds in debilitated and chronically ill patients,there have been several studies. These studies have fo-cused on the use of the different platelet preparationssuch as fresh frozen plasma, frozen-dried platelet richplasma, sonicated platelet rich plasma and the use of alo-genic acelular dermis. Platelet preparations posses posi-tive effects on wound healing with little alterations of thefinal scar tissue.

In this article we will describe and discuss the studiesthat have involved the use of these platelet rich prepara-tions in the filed of wound healing and we will also statethe road blocks and the studies that will come in the nearfuture regarding the use of platelets products in the fieldwound healing.

Key words Wound healing, Platelet

Rich Plasma.

Numeral Code

Dr. David Mateo de Acosta

Actualización bibliográfica sobre el usode preparaciones ricas en plaquetas

en la cicatrización de heridasUpdated review of the use of platelet rich preparations in wound healing

Mateo de Acosta Andino, DA.*, Porres Aguilar, M.**, Vázquez Saldaña, DG.***, Makipour, Jr. J.****, Bedolla E. ****

Mateo de Acosta Andino, DA., Porres Aguilar, M., Vázquez Saldaña, DG., Makipour, Jr. J., Bedolla E.

Introducción

La agregación plaquetaria, que es el proceso inicialde la hemostasia, estimula la liberación de factores decrecimiento que regulan la reparación de heridas (TablaI), entre los que se encuentran el factor de crecimientoderivado de plaquetas - BB (PDGF-BB, Platelet DerivedGrowth Factor), el factor de crecimiento epidérmico(EGF, Epidermal Growth Factor), el factor de creci-miento de transformación - β (TGF-β,TransformingGrowth Factor β) y el factor de crecimiento del endote-lio vascular (VEGF, Vascular Endotelial Growth Factor).Diversos grupos han estudiado el papel de estos factoresplaquetarios de crecimiento en la reparación de las heri-das y el efecto perjudicial que conlleva su ausencia enlos pacientes diabéticos con heridas de difícil manejo.

Los cambios temporales en la concentración de facto-res de crecimiento en el lecho vascular de las heridas, aun-que no en su contraparte plasmática, indican la importanciade su papel en la reparación de las mismas. El uso sinér-gico de diferentes factores de crecimiento ha mostrado me-jorías significativas en la reparación de las heridas. Elmecanismo por el cual las plaquetas inducen la prolifera-ción vascular en las heridas es, en gran medida, incierto.

Los factores de crecimiento plaquetarios se almace-nan en los gránulos α de las plaquetas. Estos de dividenen compartimentos pro y antiangiogénicos respectiva-mente, dependiendo de la naturaleza de los factores quealmacenen. La degranulación selectiva y temporal de es-timuladores y / o inhibidores de la angiogénesis, regu-lada por factores de crecimiento terciarios, culmina en laadecuada reparación de las heridas.

En modelos animales de plaquetas disfuncionales, laangiogénesis de novo se ve disminuida y la funcionali-dad y madurez de los nuevos vasos sanguíneos es menor(1). Estudios in vitromuestran que las plaquetas tambiéncontribuyen a la reparación de las heridas estableciendouna red de soporte del proceso de granulación y epiteli-zación. Además, se observan fragmentos plaquetarios enlas extensiones de células endoteliales de los lechos vas-culares de heridas de 5 a 9 días de evolución, que actúancomo una férula sobre la cual se produce la neovascula-rización.

El trabajo en nuestros Departamentos de CirugíaPlástica y Medicina Vascular, se ha enfocado hacia lainvestigación del papel y de las propiedades de los fac-tores antiangiogénicos, como el factor derivado del epi-telio pigmentario (PEDF, Pigment EndotheliumDerived Factor) en la fisiopatología de la retinopatíadiabética y en la cicatrización defectuosa de heridas enpacientes diabéticos. También, en colaboración conotros centros hospitalarios, hemos logrado establecerel papel de los diferentes factores de crecimiento, comola Endogleína, en la fisiopatología de la preclampsia enpacientes diabéticas (2). Actualmente, nuestros Depar-tamentos están trabajando en protocolos para el uso depreparaciones ricas plaquetas en la cicatrización de-fectuosa de heridas en pacientes diabéticos, centrán-dose en la diferencias en la concentración tisular defactores antiangiogénicos y en el posible mecanismoproangiogénico del uso de estas preparaciones ricas enplaquetas, a través de la inhibición de dichos factoresantiangiogénicos.


232

Glicoproteínasde Adhesión

Fibronectina

Vitronectina

Trombospondina

vWF

PF4

βTG

Serglicina

HRGP

Fibrinógeno

Factores V,VII, XI, XII

PDGF

TGF-β

ECGF

EGF

VEGF/VPF

IGF

Interlucina - β

α2-Macroglobulina

α2-Antitripsina

PDCI

α2-AntiplasminaPAI1

TFPI

α2-PIPIXI

PN2/APP

Inhibidor de C1

IgG, IgA, IgM

Albúmina

GPIa

ProteoglicanosFactoresCofactoresHemostáticos

MitógenosCelulares

Inhibidoresde Proteasas

Miscelánea

Tabla I. Contenido de los gránulos alfa plaquetarios y su papel en la reparación de las heridas

Actualización bibliográfica sobre el uso de preparaciones ricas en plaquetas en la cicatrización de heridas

Encrucijadas en el uso clínico de laspreparaciones plaquetarias

El uso sinérgico de los diferentes factores de creci-miento constituye una dificultad práctica en el diseño delos protocolos de investigación y su uso clínico. Se ha ci-tado el uso de gel de plaquetas autólogas, sin embargo, esdifícil lograr predecir la proporción adecuada entre losdiferentes factores involucrados en el proceso de repara-ción de las heridas, así como el momento adecuado parasu administración.

Un abordaje alternativo sería el tratamiento con pre-paraciones de plasma rico en plaquetas (PRP). Estas pue-den concentrar plaquetas y sus factores de crecimientohasta 8 veces su concentración basal sin inducir la activa-ción plaquetaria. El PRP se utiliza en la actualidad encombinación con injertos de hueso esponjoso para el tra-tamiento de defectos óseos en diferentes áreas de la Ciru-gía Plástica y Craneofacial, así como para el tratamientode heridas recalcitrantes y del pie diabético (3).

El uso potencial de PRP autólogo elimina el riesgo deinmunogenicidad, de reacciones alérgicas y de transmi-sión de enfermedades infecciosas asociadas a riesgotransfusional. Sin embargo, estas preparaciones y el gelde plaquetas autólogas, han mostrado inconsistencias de-bidas a las características plaquetarias individuales de lospacientes que frecuentemente poseen comorbilidades de-bilitantes. Esto ha ocasionado resultados mixtos e incon-clusos con respecto a la reparación de heridas (3).

El uso de plaquetas alogénicas sanas, permitiría la ho-mogenización de las preparaciones de PRP; sin embargo,las reglas internacionales para el almacenaje de hemode-rivados requieren que las plaquetas sean almacenadas atemperatura ambiente y desechadas 5 días después de sutoma. Las plaquetas, retienen su actividad proliferativahasta 21 días después de ser obtenidas y almacenadas atemperatura ambiente, pero esto acarrea un mayor riesgode proliferación bacteriana y acumulación de citosinaspirógenas, limitando su uso en el campo de la reparaciónde heridas. Como resultado de estas regulaciones e im-pedimentos, se desperdician grandes volúmenes plaque-tarios catalogados como caducos o no apropiados, lo quehace que los productos derivados de plaquetas sean cos-tosos y posean una disponibilidad limitada, a pesar deque se obtienen cantidades mayores de las necesarias.

Existen varias estrategias diseñadas para prolongar la vidaútil de las plaquetas, como el uso de PRP amortiguado concarbohidratos protectores como la sucrosa y la trehalosa.

La refrigeración (4°C) y la criopreservación plaqueta-ria (-80 a -196°C) reducen el riesgo de colonización bac-teriana, pero ocasionan activación plaquetaria irreversible.Se han propuesto métodos de estabilización modulandolas vías intracelulares de la activación plaquetaria que selogran con bajas temperaturas, así como el uso de segun-dos mensajeros específicos como son el amiloride, la ade-nosina y el nitroprusiato de sodio (4).

Otro obstáculo con el que nos enfrentamos en elcampo del tratamiento de las heridas recalcitrantes conpreparaciones ricas en plaquetas es lo poco práctico queresulta el almacenaje de las plaquetas crioconservadas a–196ºC, lo que ha dado lugar a la producción de prepa-raciones plaquetarias congeladas en seco (FD-PRP, Free-ze Dried Platelet Rich Plasma).

A continuación revisaremos los protocolos reciente-mente diseñados para combatir los dilemas y encrucija-das actuales sobre el manejo de los diferentes productosderivados de las plaquetas, las más novedosas combina-ciones y sus efectos positivos sobre la reparación de he-ridas, su almacenaje y manejo.

Estabilización plaquetaria con TrehalosaSe ha observado que algunas plantas producen carbo-

hidratos protectores en respuesta a temperaturas extre-mas y a la deshidratación celular sostenida. Estoscarbohidratos conforman un enlace directo entre sus gru-pos hidroxilo y las superficies biomoleculares, despla-zando las moléculas de agua, estabilizando elmetabolismo celular y preservando la estructura y la fun-ción bioquímica de la célula. Estos compuestos retardanla difusión de radicales libres de oxigeno y nitrógeno, res-ponsables de parte de la lesión celular. Al asociarse condichos carbohidratos, las plaquetas pueden ser sometidasa congelación y deshidratación, preservando sus funcio-nes endógenas de degranulación en respuesta al contactocon los estímulos in vivo (5).

La disponibilidad de un método de preservación pla-quetaria podría disminuir los costos y aumentar la disponi-bilidad de estos hemoderivados, facilitando su almacenajea temperatura ambiente (RT-PLT, Room Temperture FreshPlatelets), lo que minimiza la colonización bacteriana yviral de estas preparaciones, favoreciendo su manipulación.

En el año 2007, un grupo multihospitalario,finaciadopor el Departamento de Estado y el Departamento de laMarina de los Estados Unidos de América, investigó losefectos del uso de preparaciones congeladas y deshidra-tas (FD, Freeze Dried) de plaquetas (FD-PLT) de edadmenor a 5 días (FDPI, Stabilized Indated Freeze-DriedPlatelets) o mayor a 5 días caducas (FDPO, Freíd-DriedPlatelets Prepared From Outdated Platelets), compa-rando los efectos de estas preparaciones sobre la repara-ción de heridas y la biodisponibilidad de los factores decrecimiento plaquetarios utilizados como marcadores dela preservación de su función.

Las FDPI fueron preparadas con PRP de menos de 5días desde su toma y las FDPO con PRP de 6 y 15 días.El PRP se mezcló con una solución compuesta por 85mM/L de citrato de sodio, 65 mM/L de acido cítrico y111mM/L de glucosa, balanceada a un pH de 6.6. El PRPse centrífugo durante 15 minutos para convertirlo en untapón plaquetario. Después de eliminar el sobrenadante,este tapón se suspendió en una solución amortiguadoralibre de cationes tipo Tyrode, con 9.5mM/L de HEPES,


233


100mM/L de NaCl, 4.8mM/L de KCl, 12mM/L deNaHCO3 y 50mM/L de trehalosa balanceada a un pH de6.8 y con un recuento plaquetario de 1.3x109/ml liofili-zado con albúmina humana al 5%. La suspensión se con-geló durante una hora y se deshidrató a temperaturaambiente bajo presión negativa, alcanzando los 25°C du-rante 12 horas y una humedad del 2 al 5% (6).

Se eligieron 8 ratones genéticamente diabéticos, de 8semanas de edad, Lep/r-db/db para cada grupo experimen-tal, a los que se les produjo una herida de 1x1cm en piel ypanículo carnoso. Los sujetos fueron asignados aleatoria-mente a uno de los dos grupos y se les aplicó una dosisúnica de una de las dos preparaciones estudiadas sobre laherida. En el análisis in vitro, las FDPO de hasta 9 díasmantuvieron su capacidad de promover el crecimiento, laproliferación celular y la angiogénesis, mostrando una ac-tividad estimuladora similar a la de las preparaciones RT-PLT y FDPI. Las FDPO también mostraronconcentraciones de PDGF-ββ y de TGF-β1 similares a laspreparaciones de FDPI y RT-PLT. En el análisis in vivo, seobservó que una sola aplicación de FDPI o FDPO causabaun cierre del 90% a los 17 días postrauma, en comparacióncon un 90% de cierre al día 21 en las heridas no tratadas. Laaplicación de múltiples dosis de FDPO, proporcionó unareparación de la herida más eficiente que la aplicación dedosis únicas de estas preparaciones. También se observóun cierre de la herida del 90% en el día 12 con la adminis-tración de dosis múltiples, en comparación con un 90% decierre en el día 17 en los grupos tratados con una dosis únicay en el día 21 en el grupo no tratado.

En el día 9 del estudio se realizaron biopsias incisio-nales y análisis de las heridas no tratadas, así como deaquellas tratadas con dosis únicas y múltiples de FDPI yFDPO. En el grupo no tratado no hubo reepitelización,mientras que en los grupos tratados se observó una reac-ción reepitelizadora robusta. La administración de dosismúltiples de FDPO causó mayor área de reepitelización,así como hiperplasia en los bordes de la herida.

Este estudio demostró que las preparaciones congela-das y deshidratadas de plaquetas son efectivas en la esti-mulación in vivo e in vitro de la angiogénesis, lareepitelización y el cierre secundario de las heridas, man-teniendo una concentración de factores de crecimientoplaquetarios adecuada hasta 5 días después de la fechade caducidad establecida, lo que promete abrir la puertaa una reforma en las normas de tratamiento y amortigua-ción de las preparaciones plaquetarias y a un uso más efi-ciente de estos hemoderivados.

Efectos del FD-PRP y comparación con FFP y PRPsonicado

El grupo del Laboratorio de Ingeniería Tisular de laUniversidad de Harvard, se ha enfocado en los últimosaños a la comparación del FFP, FD-PRP, PRP sonicado(PRPs) y al uso de dermis alogénica en combinación conFD-PRP.

Las preparaciones de plaquetas que utiliza este grupo,se realizaron dividiendo un volumen plaquetario no ca-duco, en tres presentaciones de 1.2x106 plaquetas/µL. ElPRPs se preparó ajustando la concentración plaquetariade una de las presentaciones con Buffer B. Este amorti-guador, se compone de 135 mM de NaCl, 11.9 mM deNaHCO3, 5.6mM de glucosa, 5mM de HEPES, 2.7 mMde KCl, 2.0mM de MgCl2 y 0.42 mM de NaH2PO4 ajus-tado a un pH de 7.4. La preparación fue sonicada durante10 segundos y congelada a -80°C hasta su uso. El FD-PRP se preparó ajustando la segunda presentación, con elBuffer B, y sometiendo la preparación a un congelador-deshidratador.

El FD-PRPp se preparó ajustando la tercera presen-tación con el Buffer B y una solución estabilizadora. Estasolución se compone de 250 µM de amiloride, 100 µMde adenosina, 50 µM de nitroprusiato de sodio, 1%(v/v)de sulfoxido dimetilo, 4% (v/v) de polivinilo de pirroli-dona y 50 mM de manitol. La preparación se congeló ydeshidrató obteniendo FD-PRP preservado (FD-PRPp)(7). Las tres preparaciones se almacenaron en nitrógenoa temperatura de -80°C.

Se realizaron análisis in vitro de las concentraciones dePDGF-AB, TGF-β, VEGF y EGF en el PRPs y su sobre-nadante libre de plaquetas, con el propósito de determinarla carga de factores de crecimiento, sus niveles plasmáti-cos, su distribución relativa entre los compartimentos intray extracelular en la muestra sonicada y su redistribucióndespués del procesamiento. También se determinó la ha-bilidad plaquetaria para liberar factores de crecimiento,cuantificando la concentración plasmática de los mismosantes y después de la activación plaquetaria.

El modelo experimental fue un modelo de ratones dia-béticos homocigotos para Lep/r-db/db, masculinos, de8 semanas de edad, tipo C57BL/KsJ-Leprdb. La heridase realizó de la misma manera que en los experimentosdescritos previamente. El PRPs se recalentó en agua tibiay las preparaciones de FD-PRP y FD-PRPp se rehidrata-ron hasta conseguir el volumen original predeshidrata-ción; se separaron en dosis de 250µL, cada una de lascuales se mezcló con 1U/ml de Trombina justo antes desu aplicación, induciendo la agregación plaquetaria insitu. Las heridas se cubrieron con vendajes semioclusivosde poliuretano. Los animales fueron sacrificados a los9 días de postoperatorio (POD); las heridas se fotogra-fiaron y se resecaron para ser fijadas posteriormente ensolución de formalina neutral al 10%.

Se analizaron las fotografías de las heridas utilizandoplanimetría digital para cuantificar el área del tejido degranulación, el diámetro de la herida, el diámetro de epi-telización y el diámetro de contracción de la herida conrespectó a los sujetos no tratados. De estas observacio-nes se establecieron medidas criterio como la brecha epi-telial (EP) y la brecha dérmica (DG) al POD 9 y secompararon con las del POD 0. La medida designadacomo cierre de herida es la suma de la contracción y re-


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epitelización y la brecha de herida (BH), es una funcióndel porcentaje que queda por cicatrizar.

Los cortes de las heridas resecadas fueron incubadoscon anticuerpos dirigidos contra el marcador nuclear decélulas panendoteliales MECA-32, el antígeno nuclear deproliferación celular (PCNA), la molécula de adhesión pla-queta-endotelio 1 (PECAM-1), y el antígeno CD34. Pos-teriormente, estos anticuerpos se utilizaron para demostrarlos patrones de crecimiento angiogénico, de neovasculari-zación, proliferación celular y densidad vascular.

Efectos del FD-PRP y de los extractos de dermis mi-cronizada acelular sobre la reparación de heridas

Hemos establecido que el plasma rico en plaquetas con-gelado y deshidratado (FD-PRP) estimula la angiogénesistemprana y la proliferación celular en modelos de cicatri-zación retardada y deficiente, tal y como la que muestranlos modelos animales de ratones genéticamente diabéticos.Estas preparaciones ofrecen un método viable para exten-der la vida media de las preparaciones plaquetarias alogé-nicas a su uso en clínicas de tratamiento de heridas. En estepunto nos encontramos con la dificultad para la aplicaciónde estas preapariciones plaquetarias, asociada con la acti-vación de la trombina que estimula la liberación de facto-res plaquetarios, angiogénicos y antiangiogénicos en bolo.

Orgill y colaboradores realizaron un estudio en el mo-delo animal previamente descrito, evaluando los efectosbiológicos e histológicos del uso de dermis micronizadaalogénica en combinación con FD-PRP en comparacióncon el uso de estos productos por separado (8). Las pre-paraciones plaquetarias tipo FD-PRP se realizaron con-forme a lo previamente descrito. La dermis micronizadaalogénica se preparó a partir de muestras de dermis deratones negros C57, siguiendo los parámetros metodoló-gicos tomados como base para realizar las preparacionescomerciales de dermis micronizada (9). Se utilizaron 187mg de fragmentos de dermis de 200 µm de diámetro yposteriormente se rehidrataron en 500 µL de solución fi-siológica (grupo 1) o de Buffer B (grupo 2). Las prepara-ciones de dermis obtenidas se congelaron ydeshidrataron, obteniendo una proporción de matriz - so-lución hidratante de 2:1.

La dermis micronizada se incubó con PRP sonicado yel plasma residual se aisló posteriormente. La concentra-ción de factores de crecimiento libre fue analizada y com-parada con la concentración original de factores decrecimiento en la preparación de PRP, mostrando que lamatriz de dermis micronizada retiene aproximadamenteel 50% del contenido inicial de factores de crecimientodel PRP, exceptuando al factor de crecimiento derivadode la insulina (IGF, Insulin Like Growth Factor). Las pre-paraciones de FD-PRP estabilizado mostraron una res-puesta proliferativa y un mantenimiento de los factoresde crecimiento en el lecho vascular de la herida similaresa los del PRP, mientras que el uso de dermis micronizadasola no mostró respuesta proliferativa.

Por otro lado, la adición de PRP no estabilizado nocausó un cambio significativo en la cinética de la repara-ción tisular, en comparación con la cicatrización espon-tánea de los controles a los 9 días de la lesión. Durante losprimeros 9 días del estudio, se observó que el uso de der-mis micronizada en combinación con FD-PRP estabili-zado o FD-PRP no estabilizado, disminuyó los nivelesde cierre de la herida; esto fue secundario a la disminu-ción de la contracción de la herida en comparación conlos controles. Los sujetos mostraron una disminución de3 veces en el nivel de contracción de la herida cuandosolo fueron tratados con dermis micronizada y una dis-minución de 1.5 veces cuando fueron tratados con der-mis micronizada y FD-PRP estabilizado.

Se analizaron las heridas para establecer el área totalde tejido nuevo, definido como tejido vascularizado y ce-lularizado. El uso de dermis micronizada sola o con FD-PRP aumentó el área de tejido nuevo en 2.8 y 3.8 vecesrespectivamente, en comparación con los sujetos control.

En el día 21 del estudio se observó que los tres gruposde tratamiento, FD-PRP, dermis micronizada y FD-PRP( estabilizado o no ) más dermis micronizada, mostraronuna mayor proporción de cierre de la herida y un resul-tado final favorable. Con respecto al área de tejido nuevo,se observó que todos los grupos tratados y los sujetoscontroles mostraron resultados similares. Sin embargo,la calidad de la herida cambio drásticamente.

Para estudiar la calidad del tejido cicatrizal neofor-mado y la distribución y densidad del colágeno nuevo,se tomaron biopsias de las heridas (en el día 21) y se ti-ñeron con tinción de Masson. Aquellas heridas tratadascon FD-PRP mostraron un patrón de inmadurez tisularcon carencia de uniformidad y densidad de las fibras decolágeno. Por otro lado, las heridas tratadas con dermismicronizada, con o sin FD-PRP, mostraron fibras de co-lágeno menos densas, con mayor densidad celular, encomparación con los sujetos con FD-PRP y los sujetoscontroles.

También se analizaron las heridas para cuantificar elnivel de vascularizacion a través de la determinación delnumero de vasos sanguíneo por campo de alto poder (hpf,high power field) a los 9 y a los 21 días. Durante estosdos periodos de tiempo, hubo tendencia hacia el aumentodel numero de vasos sanguíneos por hpf en las heridastratadas con FD-PRP solo o en combinación con dermismicronizada. En el día 9, el grupo tratado con FD-PRPmostró 12 vasos sanguíneos / hpf, mientras que el grupotratado con FD-PRP y dermis micronizada mostró11 vasos sanguíneos / hpf en comparación con 7 vasossanguíneos / hpf en el grupo control no tratado. El nu-mero de células en estado de proliferación presentes en eltejido neoformado, aumentó a niveles similares en losgrupos tratados con FD-PRP y FD-PRP más dermis mi-cronizada, alcanzando niveles de hasta un 22% en con-traste con el 9% de los sujetos no tratados. Las heridastratadas con FD-PRP mostraron una disminución sustan-


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cial del índice mitótico del tejido neoformado en el día 21y solo aquellas heridas tratadas con dermis micronizada,sola o en combinación con FD-PRP, mostraron prolife-ración celular de hasta el 9.5%.

El estudio concluye que a los 9 días de tratamiento,las heridas tratadas con FD-PRP, FD-PRP más dermismicronizada o dermis micronizada sola, muestran un au-mento de la vascularización y de la proliferación celularen comparación con los controles no tratados. A los21 días de tratamiento, aquellas heridas tratadas con FD-PRP, FD-PRP más dermis micronizada o dermis micro-nizada sola muestran un aumento en su vascularización.Sin embargo, solo el uso de FD-PRP más dermis micro-nizada aumenta la proliferación celular en el lecho de laherida a los 21 días. Se propone que la deficiencia en laretención del factor de crecimiento IGF se debe a una dis-minución de la proteína de anclaje del IGF (IGF-BP IGFBinding Protein) o de los sitios de anclaje de sus cofac-tores. Esto se basa en la observación de que las IGF-BPforman enlaces con el colágeno tipo IV pero no con eltipo I, que es el que abunda en las preparaciones de der-mis micronizada (10).

Es importante considerar que no todos los expanso-res tisulares basados en el colágeno tienen los efectos po-sitivos que se observan con el uso de dermis micronizada.La dermis acelular micronizada se integra en el lecho dela herida y acelera y modula su reparación. Sin embargo,otros expansores tisulares como las cuentas de gelatina,no se integran en el tejido de la herida, sino que son ro-deadas por una reacción tisular que conlleva la forma-ción de una cápsula de tejido fibroso sin estimular laproliferación celular o la angiogénesis. La diferenciaprincipal entre estas preparaciones a base de colágeno esque las estructuras bioquímicas terciaria y cuaternaria delas proteínas nativas de la matriz extracelular se preser-van en la preparación de dermis micronizada acelular re-teniendo sus efectos proangiogénicos, mientras que lascuentas de gelatina se conforman de colágena desnatura-lizada en la que las estructuras terciaria y cuaternaria hansido distorsionadas por el propio proceso de creación.Además, el uso de dermis micronizada en conjunto conFD-PRP promueve una más rápida y densa neovascula-rización y proliferación celular durante los primeros9 días, disminuyendo el área expuesta y el riesgo de in-fección que continúan siendo impedimentos importantespara el uso de rellenadotes tisulares y de otros productosavasculares. La presencia de un incremento de la proli-feración celular con el uso de dermis micronizada, de-muestra que las células nativas del lecho de la herida soncapaces de migrar en el tejido alogénico y proliferar uti-lizándolo como matriz. Estos efectos tampoco se hanvisto con el uso de cuentas de gelatina, debido a la au-sencia de puntos de unión efectivos. Los factores de cre-cimiento requieren su unión a las proteínas de lamembrana extracelular para así ejercer sus propiedadesangiogénicas, lo que se acentúa con el uso de dermis mi-

cronizada en combinación con FD-PRP. También se havisto que la combinación de grasa antóloga con PRPalarga la vida de los implantes de grasa usados para lipo-lifting de la región malar en procedimientos cosméticos(11).

Otro punto interesante es que el depósito excesivo dematriz extracelular en el lecho de la herida que se ve enlos primeros 9 días desaparece posteriormente, previ-niendo la proliferación celular, el crecimiento de tejido ola hipertrofia tardías (día 21).

El uso de dermis micronizada en el estudio que ana-lizamos, mostró una reducción en la contracción de la he-rida en el periodo temprano, a los 9 días, lo que puedeser útil en el tratamiento de heridas en áreas funcionalesy en la preparación del lecho quirúrgico para algunos pro-cedimientos quirúrgicos específicos.

Todos estos hallazgos dan pie para la realización denuevos estudios enfocados a definir los efectos sinérgicosde los factores de crecimiento frente a su uso individual,así como su utilización en conjunto con diferentes con-centraciones de preparaciones de dermis micronizadaalogénica acelular. Serán pues necesarios estudios adi-cionales para determinar el volumen óptimo de dermismicronizada en el tratamiento de las heridas de difícil ma-nejo y su efecto sobre los parámetros funcionales de lareparación de heridas tales como la fuerza tensil y las pro-piedades mecánicas del tejido neoformado.

Condicionamiento plaquetario in vivo en un modelotumoral

Se ha visto que la concentración de factores angiogé-nicos tales como el VEGF, el factor básico de fibroblas-tos, el PDGF y el factor plaquetario 4, aumentan en lasplaquetas de pacientes con neoplasias activas, pero no ensu plasma (12). La integridad de la membrana plaqueta-ria y su sistema canalicular sirven como puertas para elcontrol y regulación de la angiogénesis en las heridas dedifícil reparación. En el estudio del proceso del estable-cimiento de las metástasis tumorales, se ha visto que lasplaquetas son un factor importante para el desarrollo denuevos vasos sanguíneos y propician por tanto el desa-rrollo de metástasis (13) a través de la secreción de susproductos y la adhesión al factor de Von Willebrand y ala fibronectina (14). El grupo de la Universidad de Har-vard, realizó un estudio en el que se demuestra que lasplaquetas condicionadas in vivo por la presencia de unaneoplasia, muestran una mejor habilidad de degranula-ción de sus factores de crecimiento angiogénicos y me-joran la cicatrización de la heridas en comparación conpreparaciones de plaquetas no condicionadas (15). Eneste estudio, ratones masculinos C57BL/6 sanos, fueronsometidos a un proceso de tumorogénesis a través de in-yección de células de Lewis de carcinoma pulmonar.Tras valoración de la neoplasia y establecimiento del ta-maño adecuado de la misma, los sujetos fueron exangui-nados y se recolectó su volumen sanguíneo. Siguiendo


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los protocolos mencionados previamente, se realizaronpreparaciones de PRP de los sujetos sometidos a tumo-rogénesis (TPRP) y del mismo numero de sujetos sanos(PRP). Se almacenó una muestra de cada preparación yel resto se utilizó para el manejo de dos grupos de suje-tos con heridas en modelos similares a los descritos pre-viamente. Se establecieron varios grupos: el grupo unorecibió PRP, mientras que el grupo dos recibió TPRP,ambos en la herida y en dosis única como hemos descritopreviamente, mientras que el grupo tres no recibió trata-miento y actuó como grupo control.

El 33 % de los sujetos de cada grupo fue seleccionadoaleatoriamente y sacrificado a los 10 y 21 días respecti-vamente. Otro 33% fue seguido hasta el cierre total delas heridas, que fueron evaluadas según los parámetrosmencionados previamente.

Las heridas que fueron tratadas con inyección única deTPRP presentaron un cierre superior al 50% al cuarto díade la lesión, en comparación con un cierre del 20% en lasheridas tratadas con PRP y un 5% en los controles. Las he-ridas tratadas con TPRP mostraron un cierre del 90% a los11 días de observación, con una reducción del tiempo decierre del 90% en 6 días y 10 días en comparación con lastratadas con PRP y los controles respectivamente.

Las heridas fueron examinadas histopatológica e immu-nohistoquímicamente con anticuerpos para PECAM-1, si-guiendo los modelos descritos. Las heridas tratadas con TPRPmostraron una densidad de vasos sanguíneos neoformados de61 vasos por hpf, mientras que las tratadas con PRP mostra-ron 44 vasos por hpf y los controles 15 vasos por hpf.

Para determinar el grado de angiogénesis activada porplaquetas, se evaluó el estado de fosforilación del recep-tor de VEGF (VEGFR-2/3) que es uno de los mayoresreguladores de la angiogénesis. El tratamiento con TPRPy con PRP incrementó la fosforilación temprana deVEGFR-2/3 en los lechos vasculares de las heridas tra-tadas, en comparación con los controles.

La observación durante el día 21 mostró que las heri-das tratadas con TPRP y PRP presentaban una disminu-ción del número y densidad de vasos sanguíneos encomparación con la mostrada a los 10 días, mientras quelos controles mostraron el efecto opuesto.

Las células estromales del tejido de granulación de lasheridas tratadas con TPRP mostraron el nivel más alto deproliferación, con un 46% de las células en estados acti-vos. Esto se estableció a través de tinción para el marca-dor de proliferación nuclear Ki-67. Aquellas heridastratadas con PRP mostraron un menor grado de prolife-ración celular que las tratadas con TPRP.

Durante la fase tardía de la cicatrización, el colágenose deposita y organiza para formar una cicatriz estable. Eltratamiento de las heridas con TPRP y PRP incrementó laformación y el deposito de colágeno en comparación conlos controles. Sin embargo, el patrón de depósito del co-lágeno difirió entre estos dos tipos de tratamiento. El usode TPRP ocasionó no solo un aumento en el deposito de

colágeno, sino una secreción de fibras más gruesas alter-nando con áreas de alta celularidad. En contraste, el usode PRP ocasionó el depósito de un colágeno con fibrasdelgadas y relativamente celular, característico de las ci-catrices en esta etapa de su formación.

Los autores mostraron que la congelación de PRP y deTPRP ocasiona la pérdida de sus propiedades angiogéni-cas pero no de las proliferativas. Esta observación se atri-buye a la activación irreversible de las plaquetas al sercongeladas y recalentadas.

Este grupo de estudio concluye que el condiciona-miento tumoral plaquetario estimula la angiogénesis en el10º día, lo que se sigue de una pobre regulación a la bajadel crecimiento vascular en las fases tardías de la cicatri-zación. Esto concuerda con el hecho de que, en las heridasbenignas, el aumento de la trombina y el contenido de co-lágeno causen activación del receptor activado por Prote-asa 4 que estimula la liberación de mediadoresantiangiogénicos de las células estromales y las plaquetas(15). En contraste, la proliferación y la expresión continuade factores proangiogénicos en las células tumorales pre-viene la regulación a la baja de la angiogénesis y de la pro-liferación celular en los tejidos malignos. La arquitecturadistintiva de la matriz extracelular de los lechos vascularesde las heridas tratadas con TPRP sugiere que existe unaestimulación directa ejercida por las plaquetas sobre la pro-liferación estromal. No queda claro si la activación estro-mal es secundaria o si es la causa de la angiogénesis.

El estudio también mostró que aunque no existe unadiferencia cuantitativa en la concentración de factores decrecimiento como el VEGF, el factor de crecimiento bá-sico de fibroblastos o el PDGF, las heridas tratadas conTPRP mostraron una mayor angiogénesis, lo que sugiereuna presentación más efectiva de estos factores de creci-miento por las plaquetas condicionadas. Esto se apoya alobservar que la angiogénesis fue inducida solo por el usode plaquetas intactas, pero no por las preparaciones con-geladas ni por la exposición aislada a factores del creci-miento. Todos estos hallazgos sugieren que el estudiotumoral y su interacción con las vías angiogénicas puedellevar al desarrollo de métodos clínicos eficaces para eltratamiento de las heridas de difícil tratamiento.

Conclusiones

El uso de preparaciones plaquetarias estimula la an-giogénesis, la neovascularización y la reparación de lasheridas. Las plaquetas actúan como un molde sobre el cualse depositan las células endoteliales de los nuevos vasossanguíneos. Actúan también como secretagogos bioquí-micos de factores de crecimiento pro y antiangiogénicosque orquestan la reacción tisular a la inflamación y el re-clutamiento de células progenitoras del tejido conectivo.

El uso y manejo de las plaquetas presenta dificulta-des debido a su proceso de preservación y la potencialtransmisión de enfermedades infecciosas. El almacenaje


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de las preparaciones plaquetarias en criopreservación, su-pone un problema que limita su uso a hospitales con la in-fraestructura adecuada para llevar a cabo dicho proceso.Frente a esta encrucijada se han desarrollado diferentesestrategias como la congelación y deshidratación de laspreparaciones plaquetarias y el uso de plaquetas catalo-gadas como caducas, por su edad, siguiendo las normasy directrices internacionales de transfusión de hemoderi-vados. Está probado que el uso de plasma rico en pla-quetas (PRP), así como de sus diferentes presentacionescongeladas, congeladas y deshidratadas, sonicadas y es-tabilizadas, confiere importantes beneficios al trata-miento de las heridas recalcitrantes.

Por último, proponemos el seguimiento de los estu-dios actuales que relacionan la tumorogénesis y el pro-ceso metastático y sus efectos sobre las plaquetas in vivoe in vitro, con un condicionamiento y un efecto favorablesobre la cicatrización de heridas en sujetos que no poseendichos tumores. Es importante que como cirujanos plás-ticos nos mantengamos en constante actualización sobreestos temas que se encuentran actualmente en evolucióny revolución.


Dr. David A. Mateo de AcostaAdvocate Illinois Masonic Medical Center836 W Wellington Avenue Room 4807,Chicago IL 60657. U.S.A.e-mail: [email protected]

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ResumenLa mejora del contorno glúteo y de las regiones paraglú-

teas es un requerimiento frecuente por parte de las pacientes.Algunos autores han hecho contribuciones múltiples a estetema: cruroplastias, levantamiento glúteo, implantes de glúteo,flancoplastias, liposucción y lipoinyección, técnicas que logranmejoría del contorno glúteo, pero que generalmente requierenuna combinación de procedimientos.

Sugerimos una clasificación para facilitar la elección deltratamiento quirúrgico más adecuado para la remodelación dela región glútea. Esta clasificación se basa principalmente en laanatomía músculo-esquelética de la región glútea, la cadera ylas zonas de deformidad o lipodistrofia.

Analizamos un total de 800 mujeres entre 16 y 54 años deedad, a lo largo de un período de 7 años. A todas se les realizóestudio anatómico y fotográfico de la cadera. Analizamos lasestructuras músculo-esqueléticas y las zonas con lipodistrofiao deformidad; éstas últimas fueron clasificadas según su fre-cuencia como zona I, II, III, IV y V.

Las deformidades aparecieron con la frecuencia siguiente: tipoI: 5 %. Tipo II: 30 %. Tipo III: 40 %. Tipo IV: 20 %. Tipo V: 5 %.

El propósito de esta nueva clasificación de deformidadesde la cadera y su tratamiento es actualizar los conceptos yevolucionar en el tratamiento estético de la cadera con un con-cepto global. Permite también obtener resultados estéticos másrelevantes. La clasificación, aplicable a las mujeres latinas yanglosajonas, ofrece una guía para el estudio preoperatorio delos glúteos y evitar así secuelas tras la cirugía.

* Cirujano Plástico. Director General de Centro de Cirugía Estética Facial y Contorno Corporal. Ciudad Satélite, Naucalpan, Estado deMéxico. México.

Palabras clave Remodelación corporal, Contorno

glúteo, Clasificación glútea, Gluteoplastia.

Código numérico 47

AbstractAn improvement in the contouring of gluteal and paraglu-

teal regions has been frequently required by the patients. Someauthors have made multiple contributions like cruroplasty, glu-teal lift, gluteal implants, flancoplasty, liposuction and lipoin-jection, because the improvement of the gluteal contouringrequires a combination of procedures.

We are suggesting a classification to make easier the choiceof the treatment to carry out in the gluteal region. This classi-fication is mainly based in the muscle-skeletal anatomy of thegluteal region, the hip, and the zones of deformity or lipodys-trophy.

A total of 800 women, 16 to 54 years old were consideredin a period of 7 years. All were subject to an anatomical studyof the hip and photo study. We studied the muscle-skeletalstructures and the zones with lipodystrophy or deformity. Thezones of lipodystrophy or deformity were classified by theirfrequency as Zone I, II, III, IV and V.

Deformities appeared with the following frequency: TypeI: 5%. Type II: 30%. Type III: 40%. Type IV: 20%. Type V:5%.

The purpose of this new classification of hip deformitiesand its treatment is to allow us to update the concepts and toevolve in the aesthetic treatment of the hip with a global con-cept. This classification also allows more relevant aesthetic re-sults. The classification offers a guide for the glutealpreoperating studies and for avoiding sequels, and can be ap-plied to latin and anglo-saxon women.

Key words Body contouring, Gluteal shape,

Gluteal classification, Gluteoplasty.

Numeral Code 47

Dr. Gamaliel Avendaño-Valenzuela

Contorno de la región glútea. Conceptosactuales y propuesta de clasificaciónContouring of gluteal region. Current concepts and proposal

for classification

Avendaño-Valenzuela, G.*

Avendaño-Valenzuela, G.

Introducción

La mejoría en el contorno de la región glútea y para-glútea es un requerimiento frecuente por parte de pa-cientes del sexo femenino. Las técnicas de CirugíaEstética aplicables al contorno corporal han tenido gran-des aportaciones para el tratamiento de esta zona anató-mica: cruroplastia, pexia de glúteos, aumento de glúteoscon implantes, flancoplastia, etc. Pitanguy (1) Regnault(2) y col mejoran la región glútea resecando el tejido en lazona del trocánter y el pliegue glúteo. González Ulloa (3)y Lockwood (4) obtienen una mejor forma elevando com-pletamente la región glútea. Sin embargo estas técnicasproducen cicatrices visibles. Otra aportación importanteha sido la utilización de implantes glúteos para mejorar elvolumen de la zona, pero esta técnica puede presentar im-portantes complicaciones como infección, mala posición,exposición de las prótesis, etc. (5). Consideramos que de-bido a estas complicaciones, los implantes glúteos estánindicados solo para un grupo reducido de pacientes. Elinicio de la liposucción supuso un gran aporte técnico enel tratamiento del contorno glúteo al que se añadió la in-yección de grasa (6-10). La lipoinyección permite mejo-rar principalmente la proyección ánteroposterior. Sinembargo es muy frecuente que obtengamos unas caderascon forma cuadrada cuando se utiliza la lipoinyección sola(11). Cuando combinamos liposucción y lipoinyección losresultados estéticos son más agradables (12). Si pudiéra-mos agregar una metodología clínica a la forma de apli-car estos dos procedimientos quirúrgicos, los resultadospodrían ser mejores.

Durante todo este tiempo de evolución, diferentes au-tores han realizado estudios en relación a la anatomía glú-tea, determinando de qué manera se pueden combinardiferentes técnicas quirúrgicas para mejorar los resultadosestéticos (13-15). Nosotros creemos que la región glútea ylas áreas adyacentes deben ser valoradas como un com-plejo estético para facilitar el tratamiento integral. De estamanera, podremos lograr que el resultado quirúrgico seamás armónico con el resto del cuerpo. Por todo esto, pro-ponemos una clasificación basada principalmente en laanatomía músculo-esquelética de la región, en las zonas dedeformidad y en el grado de lipodistrofia presente. Conella, actualizamos el concepto tradicional y universal dela forma estética de la cadera.

Material y método

Realizamos un análisis clínico de la estructura mús-culo-esquelética de los glúteos y de las aéreas circun-dantes en pacientes de género femenino. Incluimos en elestudio a todas aquellas pacientes que acudieron a ciru-gía de contorno corporal en nuestra consulta durante unperiodo de 7 años. Las pacientes fueron examinadas des-calzas y de pie. A todas se les realizó calculo de índice de

masa corporal (IMC), tomando en cuenta su peso en Kg.y su altura en cm. En el estudio se incluyeron solo pa-cientes con IMC entre 18 y 25. También se incluyeronaquellas pacientes con historia de alguna alteración ana-tómica por luxación congénita de cadera, trauma mayoro cirugía en dicha región.

Para poder realizar comparaciones y determinacionesobjetivas, tomamos como parámetro 4 puntos anatómi-cos fijos descritos por Cuenca-Guerra (11): Espina iliacaánterosuperior (punto A), parte más prominente del tro-cánter mayor (punto B), punto de mayor proyección glú-tea (punto C) y sínfisis del pubis (punto D). Realizamostambién un estudio comparativo fotográfico de todas laspacientes en posición pósteroanterior y lateral, derecha eizquierda (Fig. 1).

Resultados

Se incluyeron en el estudio un total de 800 pacientesde sexo femenino con edades comprendidas entre 16 y54 años, con una media de 38 años. Todas tenían diag-nóstico de lipodistrofia y/o deformidad glútea. Analiza-mos las aéreas afectadas y con base en la frecuenciadividimos la cadera en zonas: la zona I corresponde a laregión sacra y espalda baja; la zona II corresponde a lazona súperolateral glútea y flancos; la zona III es la zonamedia externa que corresponde a la zona de inserciónmuscular; la zona IV corresponde a la parte inferior ex-terna que es el trocánter; la zona V corresponde a la carainterna y posterior del muslo y la zona VI corresponde ala proyección del glúteo (Tabla I, Fig. 1 y 2). Realizamosla clasificación en base a las zonas de lipodistrofia quese presentan más frecuente (Tabla II) y la ordenamos enbase al porcentaje de aparición en las 800 pacientes (Fig.3-7). En la Tabla III presentamos los porcentajes de fre-cuencia del total de las pacientes. Una vez realizada laclasificación, describimos los tratamientos específicospara cada tipo de deformidad que se muestran en la TablaIV. En el 84% de las pacientes de nuestro grupo, está in-dicada la lipoinyección glútea.


240

I

II

III

IV

V

VI

ZONAS DE LIPODISTROFIA

Región sacra y parte inferior de la espalda

Región glútea superior-lateral y flanco

Zona externa media que corresponde a lainserción muscular

Parte externa inferior, que es el trocánter mayor

Lados interno y posterior del muslo

Proyección glútea

Tabla I. Zonas de lipodistrofia de la cadera.

Contorno de la región glútea. Conceptos actuales y propuesta de clasificación


241

TIPO

I

II

III

IV

V

A

CLASIFICACION DE LIPODISTROFIAS

Lipodistrofia Zona II

LIPODISTROFIA

Tipo I

Tipo I –A

Tipo II

Tipo II- A

Tipo III

Tipo III- A

Tipo IV

Tipo IV –A

Tipo V

Tipo V –A

% PACIENTES

3

2

5

25

2

38

5

15

1

4

24

16

40

200

16

304

40

120

8

32

Lipodistrofia Zonas I, II

Lipodistrofia Zonas I, II y V

Lipodistrofia Zonas I II, IV y VDeformidad congénita o lesiones de cualquierárea del glúteoSi hay poca proyección de los glúteos

Tabla II. Clasificación de las lipodistrofias.

Tabla III. Porcentajes sobre el total de pacientes del grupo de estudio.

Fig. 1 y 2. Zonas de lipodistrofia de la cadera. Fig. 3. lipodistrofia tipo I Fig. 4. Lipodistrofia tipo II

Fig. 5. Lipodistrofia tipo III Fig. 6. Lipodistrofia tipo IV Fig. 7. Lipodistrofia tipo V


DiscusiónEn la actualidad, la importancia de moldear de forma

ideal el contorno de la cadera y los glúteos femeninos noslleva a considerar varios procedimientos quirúrgicos,solos o combinados, para lograr este objetivo. Estos pro-cedimientos incluyen desde la cruroplastia (1,2), la pexiade glúteos (16), el aumento de glúteos con implantes (5),la flancoplastia (2), hasta la resección de tejido del tro-cánter y del pliegue glúteo (2). La liposucción fue un granaporte técnico para el tratamiento del contorno glúteo a laque se sumó posteriormente la inyección de grasa (6-10).Sin embargo, son pocas las referencias que como la deGrazer (17), involucran la deformidad de la cadera y dela cintura sin considerar la proyección desde el punto devista estético. Este autor presentó su clasificación de de-formidades de la cadera y su tratamiento. Sin embargo,existen factores que no son tomados en cuenta y que sonmuy importantes para lograr un resultado completo y nolimitado a un área.

Las deformidades de la cadera se basan principal-mente en aspectos genéticos, exceso de peso y embarazosprevios. Granzer realizó su clasificación únicamente enpacientes anglosajonas; pero en nuestro entorno, es im-portante considerar las variaciones raciales propias de lasmujeres latinas (11,18). En la mayoría de las mujeres la-tinas existe falta de definición en el contorno glúteo de-bido a una mala distribución del tejido graso en laperiferia de la región glútea. Otros autores como Men-dieta (12), presentan su clasificación sin definir especí-ficamente los tratamientos posibles.

Un factor importante en nuestro grupo de estudio fueel que todas las pacientes analizadas presentaban zonasde lipodistrofia, lo que nos permitió solucionar quirúrgi-camente solo con lipoescultura y lipoinyección la ma-yoría de los casos. Esto no significa que no estemos de

acuerdo con el uso de implantes de glúteo, pero sí queconsideramos que deben ser usados en casos muy espe-cíficos en los que las pacientes no tengan zonas de dondepodamos extraer grasa. Este tipo de pacientes tienen uníndice de masa corporal menor de 18.

En nuestros resultados, la distribución de la grasa en laregión superior es más frecuente, como lo muestran losporcentajes obtenidos en nuestra serie; los tipos más fre-cuentes dentro de la clasificación que proponemos fueronel III (40%) y el II (30%) y las zonas más afectadas son lazona I (sacra), la zona II (paraglútea superior lateral) y lazona V (paraglútea inferior interna). Estos sitios corres-ponden a las zonas de afectación que con mayor frecuen-cia se observan en la población femenina en general.También incluimos las deformidades traumáticas o qui-rúrgicas y de esta forma podemos dar solución a cualquiertipo de afección en todas las zonas de la cadera.

A nuestro modo de ver, la mejor forma de moldear elcontorno corporal es mediante liposucción y lipoinyec-ción (16, 19, 20). Existen múltiples estudios en los quese ha comprobado la persistencia y seguridad de la in-yección grasa en el espacio muscular del glúteo, inclu-sive con seguimientos a largo plazo mediante ResonanciaMagnética (21).

Consideramos que la belleza de los glúteos en lamujer latina es diferente al concepto en la mujer anglo-sajona. La evaluación de la cadera basada en nuestra cla-sificación permite una adecuada determinación de laszonas afectadas, lo que permite moldear cualquier tipode cadera con adecuados resultados estéticos.

El concepto actual de belleza glútea nos exige realizaruna adecuada valoración preoperatoria; consideramosque nuestra clasificación permite que el diagnostico y tra-tamiento tengan una base más objetiva y de esta manerapodamos obtener resultados más predecibles y con unbajo índice de secuelas.


242

LIPODISTROFIA

Tipo I

Tipo I –A

Tipo II

Tipo II- A

Tipo III

Tipo III- A

Tipo IV

Tipo IV –A

Tipo V

Tipo V –A

% TRATAMIENTO PRIMARIO

3

2

5

25

2

38

5

15

1

4

Lipoescultura zona II

Lipoescultura zona II y Lipoinyección glútea

Lipoescultura zonas I y II

Lipoescultura zonas I y II y Lipoinyección glútea

Lipoescultura zonas I, II y V

Lipoescultura zonas I, II, V y Lipoinyección glútea

Lipoescultura zonas I, II, IV y V

Lipoescultura zonas I, II, IV, V y Lipoinyección glúteaLipoescultura periférica a la deformidad y/o rotación de colgajos.Expansion tisularLipoescultura periférica a la deformidad, Lipoescultura glútea y/o rotación decolgajos. Expansión tisular.

Tabla IV. Tratamiento especifico para cada tipo de deformidad.


Conclusiones

El diagnóstico y el tratamiento del contorno de la ca-dera basado en nuestra clasificación nos permiten reali-zar una adecuada valoración preoperatoria de laspacientes que se someten a una remodelación de su con-torno corporal. La combinación de liposucción y lipoin-yección glútea permite un tratamiento integral conresultados inmediatos y permanentes. La clasificaciónque proponemos es un método de evaluación útil en loscasos en los que existe, evitando procedimientos que con-lleven cicatrices extensas que se reservarán para un por-centaje menor de pacientes.

El concepto actual sobre la belleza de la cadera está másrelacionado con la forma músculo-esqueletica, y suponeuna valoración más escultural frente al concepto tradicionalen el que la cadera tenía un aspecto cuadrado. Con estanueva propuesta podemos evaluar la tipología preoperato-ria tanto de pacientes latinas como anglosajonas.


Dr. Gamaliel Avendaño ValenzuelaPafnuncio Padilla No. 17, 4to piso,Ciudad Satélite, Naucalpan, Estado de México,México. CP53100.e-mail: [email protected];

[email protected]

Bibliografía

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3. Gonzalez-Ulloa M: “Torsoplasty”. Aesth Plast Surg1979; 3:357.

4. Lockwood T: “Transverse flank–thigh–buttock lift withsuperficial fascial suspension”. Plast Reconstr Surg.1991; 87:1019.

5. Robles JM, Tagliaperta JC, Grandi MA. : “Gluteo-plastia de Aumento: Implante Submuscular”. Cir. plást.iberolatinoam.1984;10: 365.

6. Cárdenas-Camarena, L, Tobar-Losada, A., LacoutureM.A.: “Large-Volume Circumferential Liposuction withTumescent Technique: A Sure and Viable Procedure”.Plast Reconstr Surg.1999; 104(6):1887.

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8. Guerrerosantos, J., Gonzalez-Mendoza, A., Masmela,Y., Gonzalez, M. A., Deos, M., and Diaz, P.: “Long termsurvival of free fat grafts in muscle: An experimentalstudy in rats” . Aesth. Plast. Surg.1996; 20: 403.

9. Chajchir, A.: “Fat injection: Long-term follow-up”.Aesth. Plast. Surg. 1996; 20:29.

10. Gasparotti, M.: “Superficial liposuction: A new appli-cation of the technique for aged and flaccid skin”. Aesth.Plast. Surg.1992; 16: 141.

11. Cuenca-Guerra R, Lugo-Beltran I.: “Beautiful but-tocks: characteristics and surgical techniques”. Clin PlastSurg. 2006; 33(3):321.

12. Mendieta C.: “Gluteal Reshaping”. Aesth. Surg. J.,2007;27:641.

13. Babuccu O, Gozil R, Ozmen S, Bahcelioglu M, Lati-foglu O, Celebi MC: “Gluteal region morphology: Theeffect of the weight gain and aging”. Aesth Plast Surg2002;26:130.

14. Gonzalez R.: “Etiology, definition, and classification ofgluteal ptosis”. Aesth. Plast. Surg.2006; 30: 320.

15. Porto Da Rocha R.: “Surgical anatomy of the gluteal re-gion´s subcutaneous screen and its use in plastic sur-gery”. Aesth. Plast. Surg. 2001; 25:140.

16. Gonzalez Ulloa M.: “Gluteoplasty: A ten year report”.Aesth. Plast. Surg.;1991;5:85.

17. Grazer, F. M., and Klingbeil, J.R.: “Body image: A sur-gical Perspective”. St. Louis, C.Mosby Company, 1980

18. Cárdenas-Camarena L, LacoutureA, Tobar-Losa-daA.: “Combined gluteoplasty: liposuction and lipoin-jection”. Plast Rec. Surg 1999;104: 1524.

19. Illouz, Y. G.: “Body contouring by lipolysis: A 5-yearexperience with over3000 cases”. Plast. Rec.Surg.1983;72: 591.

20. Baroudi, R.: “Body sculpturing”. Clin. Plast. Surg.1984;11: 419.

21. Horl,H,W,.Feller,A.M. and Biemer,E.: “Technique forliposuction fat reimplantation and long-term evaluationby magnetic resonance imaging”. Ann. Plast. Surg.1991;26:248.


243

Felicitamos al Dr Avendaño por el trabajo de análisis efec-tuado que le ha llevado a la proposición de un método de cla-sificación de las alteraciones estéticas de la región glútea.Como todos sabemos, un diagnóstico preciso es el paso fun-damental para una correcta indicación de los procedimientos ytécnicas a ser empleadas; esto nos permitirá obtener, sin duda,unos mejores resultados.

También compartimos la opinión del Dr. Avendañocuando dice que el tratamiento del contorno de la cadera y delos glúteos femeninos generalmente requiere una combinaciónde procedimientos quirúrgicos para lograr este objetivo. Ac-tualmente contamos con suficientes técnicas como para poderofrecer a nuestros pacientes soluciones a los más diversos pro-blemas de carácter estético en esta región. Así, podemos dife-renciar las operaciones para el tratamiento de la flacidez de lasdel modelado. La cirugía bariátrica ha estimulado el desarro-llado de las dermolipectomías, iniciadas en la época prelipo-succión, pero sin duda es esta última quien ha dado el granimpulso a la remodelación corporal.

Dejando a un lado la resección del excedente cutáneo y cen-trándonos en el modelado de la región glútea, los excesos oacúmulos distróficos de grasa los resolveremos, sin mayoresproblemas, con la lipoescultura; si a ella le sumamos la posi-bilidad de aumentar volumen con los lipoinjertos, no cabe dudade que podremos conseguir resultados más armoniosos y na-turales. El término lipoescultura viene a resaltar el conceptobásico actual de modelado corporal.

Concretamente en la cintura pélvica, especialmente en elglúteo, es de gran importancia la aportación del Dr. Avendañoal diferenciar las áreas anatómicas lipodistróficas de maneraque puedan relacionarse para proporcionar estas cinco tipolo-gías. Por otra parte, no debemos olvidar que estas clasificacio-nes son siempre orientativas y que difícilmente alcanzan aagrupar todas las posibilidades o combinaciones; sin embargo,son especialmente útiles a la hora de realizar estudios, tantopreoperatorios como de nuestros propios resultados.

Lo que echamos verdaderamente en falta es una referenciaconcreta a las áreas en las que suele ser necesaria la aportaciónde volumen. Estos defectos los encontraremos, principalmente,en la fosa supratrocantérica (Zona III del autor), en la depresión

isquiática y en la proyección del glúteo en su zona media (ZonaVI y Tipo A de lipodistrofia en las clasificaciones del autor).

Hoy día, la elección del método de tratamiento de estas de-ficiencias es tema de discusión. Así, podremos rellenar dichosdefectos, principalmente, mediante dos técnicas quirúrgicas: ellipoinjerto y las prótesis glúteas.

No cabe duda de que el lipoinjerto es más simple y muchomás frecuentemente utilizado que las prótesis aunque solopodrá ser realizado, claro está, cuando la paciente disponga degrasa suficiente como para aportar el volumen necesario.

En caso contrario, o cuando se necesita una proyección pos-terior de más de 2 cm de manera localizada y concentrada en al-guna zona de la nalga estarán indicadas las prótesis glúteas.Estas permiten unos resultados seguros, predecibles y repeti-bles cuando se han implantado con una técnica adecuada (noso-tros utilizamos la técnica intramuscular o técnica XYZ del Dr.Raul González (1).

La principal indicación del lipoinjerto glúteo es la correc-ción de la fosa trocantérica y la retracción isquiática y, enmenor medida, la de proporcionar volumen. El injerto de grasatiene el inconveniente de su absorción y de proporcionar unaumento volumétrico limitado. Es decir, a nuestro entender,cada técnica tiene sus indicaciones e, incluso, en gran númerode ocasiones, para obtener resultados óptimos, las prótesis glú-teas deben ser asociadas al lipoinjerto (2).

Está claro que el autor no es partidario de los implantes glú-teos no solo porque no los incorpora a los tratamientos especí-ficos para cada uno de los tipos de deformidad (Tabla IV) sino,también, por las posibles complicaciones que refiere para evi-tar su utilización. No compartimos este criterio; es más, cree-mos que el cirujano que acomete el modelado de la regiónglútea ha de contar tanto con el recurso de los injertos grasoscomo de los implantes.

Bibliografía

1. Gonzalez R.: “Augmentation Gluteoplasty: the “XYZMethod”. Aesth. Plast Surg. 2004; 28(6): 417.

2. Gonzalez R.: “Remodelación de nalgas: ¿prótesis o li-poinjerto?” Cir Est Plast. 2009; 10:10.

Comentario al trabajo: “Contorno de la región glútea.Conceptos actuales y propuesta de clasificación”Dr. Pedro Arquero SalineroCirujano Plástico. Practica privada. Madrid (España). Director de la Revista Cirugía Estética Plástica



244



245

En primer lugar quiero agradecer al Dr. Arquero por sus va-liosos comentarios al artículo.

En segundo lugar quiero analizar algunos puntos en rela-ción a dicho comentario. Definitivamente es de suma impor-tancia el tener una forma de evaluar, clasificar y determinar elprobable tratamiento a seguir de cualquier zona del cuerpo, en-focándonos en este momento a los glúteos, ya que eso reducesignificativamente la probabilidad de complicaciones quirúr-gicas o bien de un inadecuado diagnóstico que pueda condi-cionar esas complicaciones, desde leves hasta graves.

En relación al uso de implantes, definitivamente son una he-rramienta útil en la cirugía estética del glúteo; sin embargo, con-sidero el uso de los mismos en pacientes que tienen menos del18% de IMC, es decir, que no tienen zonas donantes de célulasgrasas, en pacientes que tienes secuelas de cirugías previas deimplantes glúteos por inadecuada colocación, o en pacientes querequieren volúmenes grandes de proyección (mayores de400cc), ya que debemos recordar que el implante únicamentenos modifica la proyección, y no la forma global de la cadera.

Considero que en nuestra población podemos solucionarhasta un 98% de los problemas del glúteo con lipoescultura ylipoinyección. Es de suma importancia que con responsabilidady ética demos el justo lugar a los implantes de glúteo, ya quetanto los cirujanos plásticos que inician su actividad, como losde mayor experiencia, hemos de tener en cuenta las indicacio-nes ideales y saber que los cuidados deben ser extraordinaria-mente estrictos, incluso mayores que en otro tipo de cirugías,así como remarcar que las posibles complicaciones y restric-ciones de los implantes han de ser informadas perfectamente acada paciente cuando los vamos a emplear.

En este artículo únicamente nos enfocamos hacia la eva-luación, diagnostico y posibles tratamientos; es nuestra inten-ción continuar con otro trabajo en el cual plasmaremos, de unamanera más objetiva, todo lo relacionado al manejo de la li-poinyección glútea.

Muchas gracias Dr. Arquero por su valioso comentario.

Respuesta al comentario del Dr. Pedro Arquero Salinero Dr. Gamaliel Avendaño Valenzuela



ResumenLas fracturas abiertas de los miembros inferiores debidas a

traumatismos de alta energía, suponen un reto terapéutico de-bido a la gravedad de las heridas, la afectación importante devarios tipos de tejidos y a la complejidad de los procedimien-tos quirúrgicos necesarios para su tratamiento que pueden lle-gar hasta complicadas técnicas microquirúrgicas mediantecolgajos libres, quedarse en un colgajo muscular o compuesto,pediculado, o bien mantener una actitud más conservadora.Esto último es posible desde la aparición en los años 90 de unanueva técnica, la Terapia Vacuum Assisted Closure ( TerapiaVAC ® ), que se basa en la aplicación de vacío o presión ne-gativa sobre la herida.

Este recurso terapéutico permite una pauta más conserva-dora de tratamiento de estas fracturas tan complejas, redu-ciendo los riesgos, la morbilidad y minimizando lascomplicaciones.

Presentamos un caso de fractura del miembro inferior iz-quierdo, abierta, compleja, con policontusión y aplastamiento,que creemos muy demostrativo del excelente resultado clínicoque se puede obtener mediante el empleo de la terapia con pre-sión negativa con el Sistema VAC ®.

* Cirujano Plástico. Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora, Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España

Palabras clave Fracturas abiertas, Heridas, Sistema de

Presión Negativa, Miembro inferior.


AbstractThe open fractures of the lower limb caused by high energy

trauma, poses a major surgical challenge. These wounds havea significative complexity, with multiple lesions involving bone,muscle, nerves, vessels, skin and subcutaneous tissues. Thereare a wide spectrum of reconstructive options for the treatment,most of them requiring complex microsurgical transfers of au-tologous tissue. The Vacuum Assisted Therapy (VAC ®) hasbecome a most useful tool for the plastic surgeon since the lastcentury’s 90 decade. Based in the application of negative pres-sure to the wound bed, promotes healing by granulation tissueformation, keeping the wound clean and avoiding bacterial co-lonization. Used as a primary method or in combination withothers, VAC® therapy allows more conservative options in thetreatment of these wounds, lowering the incidence of compli-cations and avoiding the need of demanding and high cost sur-gical interventions. We describe the application of the VAC®therapy in a clinical case with complex lower limb open frac-ture and crush injury, showing its efficacy.

Key words Open fractures, Wounds, Vacuum

Assisted Therapy, Lower limb.


Dr. Francisco Javier de Juan Pérez

Terapia VAC® en traumatismo grave depierna izquierda

VAC® therapy in severe left leg injury

De Juan Pérez, FJ.*

De Juan Pérez, FJ.

Introducción

Los traumatismos severos, sobre todo por mecanismode impacto de alta energía, desencadenan lesiones muyimportantes en los miembros inferiores, con fracturas ge-neralmente abiertas debido a la localización anatómicade la tibia y a su escasa cobertura por tejidos blandos;esta vulnerabilidad hace posibles frecuentes fracturas ti-biales con lesiones importantes de tejidos blandos yóseos. En estos casos, la actitud más recomendable, in-cluye desbridamiento amplio de los tejidos desvitaliza-dos, partes blandas y hueso, estabilización de la fracturamediante un fijador externo y tratar de cubrir cuanto antesel foco de fractura con tejidos blandos bien vasculariza-dos para evitar complicaciones infecciosas sobre el huesoexpuesto.

La reconstrucción y cobertura de un miembro inferiorcon una fractura abierta supone una compleja decisiónquirúrgica, que puede llegar hasta complicadas técnicasmicroquirúrgicas mediante colgajos libres o quedarse enun colgajo muscular o compuesto, pediculado o manteneruna actitud más conservadora. Esto último es posibledesde la aparición en los años 90 de una nueva técnicade curación de heridas complejas mediante tratamientocon presión negativa o Terapia Vacuum Assisted Closure(Terapia VAC® ), que se basa en la aplicación de vacíoo presión negativa sobre la herida a través de apósitos es-pecíficos: el GranuFoam, fabricado con poliuretano, deporo reticulado abierto de 400 a 600 micrometros, queestimula la granulación y distribuye equitativamente lapresión negativa en la herida para favorecer la elimina-ción del exudado y el WhiteFoam, fabricado con polivi-nilalcohol, que es un apósito húmedo, microporoso, idealpara cubrir heridas muy profundas o en contacto con ór-ganos o estructuras importantes.

Las ventajas clínicas que podemos obtener con la apli-cación del Sistema VAC®, son:

– Aplicación de presión negativa sobre la herida, parareducir progresiva y uniformemente su tamaño y su pro-fundidad (1).

– Proporcionar un ambiente cerrado y húmedo, muyadecuado para la curación de la herida (2).

– Eliminar el exceso de fluidos y exudados propios deheridas profundas y complejas, que pueden inhibir o re-trasar la curación, ya que su presencia favorece la infec-ción (3).

– Ayudar a eliminar el edema mediante la reduccióndel fluido intersticial (4).

– Estimular y facilitar la granulación de la herida,puesto que los estudios de laboratorio demuestran que elestiramiento mecánico celular con presión negativa, sobretodo de forma intermitente, puede provocar un aumento delas mitosis y, por lo tanto, la multiplicación celular (4, 5).

Este recurso terapéutico permite una pauta más con-servadora a la hora de afrontar el tratamiento de las frac-

turas complejas, evitando otros procedimientos más com-plicados y por lo tanto, reduciendo los riesgos, la morbi-lidad y minimizando las complicaciones.

El objetivo de este artículo es presentar un caso clí-nico de fractura de miembro inferior izquierdo, abierta,compleja, con policontusión y aplastamiento, que cree-mos muy demostrativo del excelente resultado clínicoque se puede obtener mediante el empleo de la terapiacon presión negativa empleando el Sistema VAC®.

Material y método

Paciente varón de 28 años de edad, militar en misiónde la OTAN (Organización del Tratado del AtlánticoNorte) en país extranjero, que tras sufrir atentado terro-rista en zona de operaciones en noviembre de 2008 esatendido inicialmente dentro del escalonamiento sanita-rio del despliegue en dicha zona, donde se procede a es-tabilización general mediante medidas de soporte vitalbásico y avanzado, evaluación secundaria y estabiliza-ción de las diferentes fracturas, cuidado de las heridas, ytratamiento de síndrome compartimental en pierna iz-quierda. Tras evacuación estratégica según protocolohasta Madrid (España), ingresa en el Hospital Central dela Defensa 4 días después para mantener las medidas desoporte vital instauradas desde la atención inicial y pro-ceder a la evaluación y tratamiento definitivo de todassus lesiones. A su ingreso, presenta desde el punto devista neurológico pupilas isocóricas y normorreactivas,sin signos de focalidad neurológica ni afectación de parescraneales, atribuyéndole una puntuación de 8 dentro de laescala del coma de Glasgow. Vía aérea mantenida me-diante intubación orotraqueal y ventilación mecánica, es-table hemodinámicamente sin apoyo inotrópico y condiuresis espontánea. En cuanto a sus heridas, presenta:

– Fractura multifragmentaria abierta del tercio pro-ximal de tibia y peroné izquierdos, con pérdida de sus-tancia ósea de ambos huesos estabilizada con fijadorexterno. Herida penetrante de unos 6 cm. en cara ante-rior del tercio medio de la misma pierna, en contacto conel foco de fractura y con exposición de fragmentos óseos.

– Fractura abierta del calcáneo izquierdo, osteosinte-tizada con dos agujas de Kirschner.

– Fractura de la primera cuña del pie izquierdo. – Gran pérdida de sustancia de partes blandas en re-

gión ánteromedial y lateral de la misma pierna, sobretodo en su tercio proximal, donde las estructuras anató-micas (hueso, partes blandas, músculo) han sido sustitui-das por una gran cavidad por debajo de la rodilla y pordentro de la cubierta cutánea.

– Atricción y dehiscencia en los tegumentos de co-bertura de la fractura calcánea.

– Síndrome compartimental en resolución tras fascio-tomías de descompresión de urgencia realizadas en todoslos compartimientos musculares de la pierna izquierda.


248

Terapia VAC® en traumatismo grave de pierna izquierda

– Laceraciones en cuero cabelludo y cuello; heridasdiversas.

– Quemaduras de 2º grado (superficiales y profundas)en dorso de ambas manos, varios dedos y muñeca, abar-cando aproximadamente un 6 % de superficie corporal.

En la zona de operaciones, para tratamiento inicial decobertura y mantenimiento de las heridas de partes blan-das causadas por el traumatismo y las que se generan porlas fasciotomías, se le había aplicado un sistema de tra-tamiento de heridas con presión negativa (TerapiaVAC®) en cara externa, anterior y ánteromedial de lapierna izquierda, que en el momento de su ingreso ennuestro Hospital funcionaba correctamente.

En la exploración radiológica realizada a su ingreso, latomografía Axial Computerizada (TAC) corporal confirmóla fractura multifragmentaria de tibia izquierda, con afec-tación de la meseta tibial, la fractura peronea y del calcáneoizquierdos y descartó rotura de vísceras abdominales y to-rácicas, así como la presencia de colecciones intracranealesy lesiones ocupacionales intra o extraaxiales.

Se instaura tratamiento antibiótico empírico con Le-vofloxacino, Tobramicina y Tigeciclina, así como anti-coagulación con Heparina de bajo peso molecular.

El Servicio de Cirugía Plástica se hace cargo del tra-tamiento de las heridas y del funcionamiento del sistemade la Terapia VAC®, realizándose a los 5 días del ingresohospitalario (9 días desde el traumatismo), la primera in-tervención quirúrgica para desbridar algún fragmentoóseo y de tejido desvitalizado que quedaban en ambasheridas de la pierna, ya que se encuentran recubiertas porun buen tejido de granulación casi en su totalidad, pro-cediéndose al cierre parcial de la herida lateral en un 50%de su longitud mediante sutura directa en varios planos yrecambio de los apósitos del Sistema VAC®; utilizamosapósitos GranuFoam de poro abierto y WhiteFoam deporo fino y húmedo para cubrir zonas de contacto consegmentos de hueso, interconectándolos entre sí para darsensación de presión negativa conjunta y uniforme en lastres cavidades (Fig. 1-5) También se realizó desbrida-miento, limpieza y cura con crema de Sulfadiazina Ar-

géntica de las quemaduras de las manos, encontrandomás profundidad de afectación en el dorso de la manoderecha, y revisión del resto de las heridas (Fig. 6-9).Tres días después, se procedió al cierre parcial de la he-rida ánteromedial de la pierna, ya que había tejido de gra-nulación abundante y estable y también se cerró de formaprácticamente completa la herida lateral, excepto su ex-tremo proximal, que era más ancho y presentaba pérdida


249

Fig. 1. Sistema VAC® en el primer acto quirúrgico tras el ingreso hospita-lario del pacientes. Inspección y valoración de las lesiones y cambio deapósitos del Sistema.

Fig. 2. Lesiones por quemadura en la mano derecha; mayor profundidad enel dorso.

Fig. 3. Foco de fractura tibial de pierna izquierda expuesta con gran cavidaden región metafisaria tibial. Herida por fasciotomía en cara ánteromedial.

Fig. 4. Aspecto de la herida en la cara externa de la pierna izquierda, concierre parcial en tercio distal y pérdida cutánea en tercio proximal. Defectocircular en cara anterior en contacto con foco de fractura

De Juan Pérez, FJ.

de sustancia (Fig. 10,11). A los 17, se realizó coberturade dicho extremo mediante injerto cutáneo de espesorparcial (Fig.12,13). Un mes después del traumatismo, laherida lateral estaba totalmente cerrada, con el injerto cu-táneo revitalizado al 100%; el sistema VAC® se siguióempleando en la herida de la cara anterior de la pierna,que estaba mucho más granulada, pequeña y práctica-mente a plano, y en la ánteromedial en su zona más pro-ximal, donde quedaba un 30% sin cerrar, ya que el restode su longitud fue cerrada en varios planos. En la si-guiente cura, 4 días después, se cerró la herida ántero-medial al 95% (Fig. 14), quedando una pequeña zona enel tercio proximal sin suturar, en la que se siguen colo-


250

Fig. 5. Aspecto del foco de fractura desde la cara lateral de la pierna iz-quierda.

Fig. 6. Apósito de poliuretano GranuFoam colocado en herida ánteromedialfijado con grapas

Fig. 7. Apósito del Sistema VAC® en la cara lateral de la pierna izquierda.

Fig. 8. Cara anteromedial con sistema VAC® colocado, a falta de conectar lapresión negativa.

Fig. 9. Cara lateral con el Sistema VAC® colocado, sin presión negativa.

Fig. 10 y 11. Evolución de las heridas ánteromedial y lateral respectivamente,a los 13 días de tratamiento.


cando los apósitos VAC®, al igual que en la herida an-terior, que está más granulada y a plano, hasta que secerró completamente la herida ánteromedial y solo quedóel VAC® en la anterior (Fig. 15 y 16).

Finalmente, 34 días después del inicio de su uso, se re-tiró completamente el sistema VAC® y se injertó la he-rida de la cara anterior de la pierna, consiguiéndose así lacuración completa de todas las heridas (Fig. 17-19).

En cuanto al tratamiento de las fracturas, el servicio deTraumatología había procedido, a los 3 días del ingresohospitalario, a cambiar el fijador externo implantado enzona de operaciones, porque inmovilizaba la articulación

de la rodilla ya que estaba fijado en los cóndilos femora-les y en la tibia, reimplantando 5 días más tarde un fija-dor externo tipo Orthofix Pro Callus®, colocando los pinentre la meseta y la diáfisis tibial. Este fijador se man-tuvo hasta marzo de 2009 (4 meses), cuando se realizó eltratamiento quirúrgico definitivo, con reducción y osteo-síntesis de la fractura mediante implantación de clavo en-domedular Orthofix Centro Nail® ( 350x9 mm. con2 bloqueos proximales de 75 y 70 mm. y encerrojado dis-tal de 25 mm.). Un mes después se implantó un nuevotornillo canulado a nivel de la tibia proximal para refor-zar la osteosíntesis.

En estudios neurofisiológicos seriados a partir de enerode 2009, se demostró lesión severa del nervio peroneo iz-quierdo y lesión moderada del nervio tibial posterior, quetras sucesivos controles mensuales, presentaban en mayode 2009 una recuperación parcial y moderada.

Así mismo, durante su estancia hospitalaria, el pa-ciente fue evaluado y tratado por los Servicios de Psi-quiatría, por trastorno ansioso depresivo-reactivo;Neumología, por estenosis traqueal postinhalación dehumo y derrame pleural bilateral y por Rehabilitación y


251

Fig. 12. Aspecto de la herida de la cara lateral a los 17 días de tratamiento.Se ha realizado el injerto cutáneo del tercio proximal de la herida.

Fig. 13. Aspecto de la cara ánteromedial a los 17 días: queda una pequeñaparte sin cerrar en el tercio proximal.

Fig. 14. Aspecto a los 21 días de tratamiento; la herida de la cara ánterome-dial está prácticamente cerrada en su totalidad.

Fig. 15. Aspecto del defecto de la cara anterior de la pierna en contacto conla gran cavidad de la fractura, a los 24 días de tratamiento. Obsérvese queestá muy granulada y casi a plano. Se realiza injerto cutáneo

Fig. 16. Aspecto de la herida ánteromedial a los 24 días de tratamiento; estátotalmente curada. Se retira el Sistema VAC®.

De Juan Pérez, FJ.

Otorrinolaringología que descartó la presencia de lesio-nes timpánicas por estallido.

A los 11 meses del traumatismo, reingresó para con-trol evolutivo de la fractura, presentando dolor en zonasde foco de consolidación a nivel del tercio proximal de latibia, que aumentaba tras deambulación excesiva, ha-llándose un retardo en la consolidación por pseudoartro-sis en la unión de la epífisis con la diáfisis tibiales, que setrató mediante curetaje y cruentación de los focos de de-fecto de sustancia con aguja de Kirschner percutánea e

infiltración de concentrado de factores de crecimientoplasmático en los focos de pseudoartrosis. Se realizóelectromiograma de miembro inferior izquierdo, quemostró, con relación al estudio previo, una mejoría delcomponente motor de los nervios peroneo y tibial poste-rior izquierdos con signos de reinervación muscular y re-generación nerviosa, mientras que persistían datos delesión sensitiva del safeno, del sural y del peroneo su-perficial.

Tras algo más de 1 año de evolución (13 meses tras eltraumatismo), el paciente se encuentra curado de las frac-turas, presenta una cobertura cutánea del miembro infe-rior izquierdo bastante buena y una aceptablefuncionalidad del mismo, aunque persiste una cojera muydiscreta y sin molestias ( Fig. 20-22).


252

Fig. 17, 18 y 19. A los 38 días de inicio del tratamiento, las heridas están total-mente cerradas; injerto en cara anterior ( defecto más pequeño) ya curado.

Fig. 20, 21, y 22.- Aspecto al año del traumatismo ( enero de 2010).


DiscusiónEn los últimos años, la terapia de presión negativa

VAC® se presenta como una nueva alternativa terapéu-tica para tratamiento de heridas agudas o crónicas. Setrata de una tratamiento no invasivo, controlado, que uti-liza presión negativa sobre la herida para promover la ci-catrización en un medio húmedo y cerrado, favoreciendola eliminación del exceso de fluidos, estimulando la an-giogénesis y la formación de tejido de granulación y dis-minuyendo la colonización bacteriana (6, 7).

También se ha confirmado que existen diversos meca-nismos que ayudan a la cicatrización. Entre ellos figuran:

– Aumento del flujo sanguíneo local– Reducción del edema– Estimulación de la formación de tejido de granulación– Estimulación de la proliferación celular– Eliminación de inhibidores solubles de la cicatriza-

ción de la herida– Reducción de la carga bacteriana– Acercamiento entre sí de los bordes de la herida.Morykwas y col. demostraron, en estudios realizados

en cerdos, los efectos del tratamiento con presión negativasobre el flujo sanguíneo, comprobando que éste se cua-druplicaba con presiones negativas de 125 mm Hg. (4).

Timmers y col. evaluaron el efecto del tratamientocon presión negativa sobre el flujo sanguíneo en piel sanade 10 voluntarios humanos (8). El flujo se quintuplicócon la espuma de poliuretano (GranuFoam) y se triplicócon la de polivinilalcohol (WhiteFoam) con presiones ne-gativas de 300 mm Hg. La diferencia se debe a que el ta-maño de los poros de la espuma de polivinilalcohol esmenor, lo que reduce el efecto de la presión.

Utilizando el modelo de cerdo, Morykwas y col. determina-ron la velocidad de formación del tejido de granulación duranteel tratamiento con presión negativa midiendo la disminución delvolumen de la herida a lo largo del tiempo. Las velocidades deformación de tejido de granulación con la aplicación continua eintermitente de presión negativa fueron un 63% y un 103% ma-yores respectivamente, que las de las heridas control cubiertascon una gasa convencional embebida en suero salino.

Fabian y col. también observaron que el tratamientocon presión negativa potencia la angiogénesis y produceuna tendencia a aumentar la velocidad de epitelizaciónen un modelo de conejo (7, 9).

La terapia VAC® se ha demostrado útil al reducir lacarga bacteriana dentro de la herida, así como las concen-traciones de exotoxinas y endotoxinas potencialmente no-civas, simplemente eliminando de forma rápida el exudadodel lecho de la herida. Del mismo modo, por actuar comoun sistema cerrado, también reduce el olor de la misma (4).

Se ha demostrado que cuando se usa un injerto cutáneoo un sustitutivo de la piel obtenido mediante ingeniería ge-nética, si se utiliza combinado con terapia de presión ne-gativa, ésta resulta también muy útil para incrementar lacaptación y revitalización de la piel injertada (10, 11).

El tratamiento con terapia de presión negativa(VAC®) es eficaz también para acercar los bordes epite-liales de una herida, por lo que es útil para reducir el ta-maño de la lesión; se ha demostrado que acelera el cierrede heridas de fasciotomía, tal y como se destaca en el tra-bajo de Yang y col. (12) y como hemos podido demostraren nuestra práctica, ya que gracias a la utilización tem-prana de la Terapia VAC®, y a su efectividad y acelera-ción en la curación de las heridas, pudimos obtener uncierre primario del 90% de la totalidad de las lesiones quepresentaba nuestro paciente y en un espacio de tiempobastante corto (34 días) dada la magnitud de las mismas.Además, también hay que destacar la ausencia de com-plicaciones, sobre todo de tipo infeccioso, hecho signifi-cativo teniendo en cuenta la entidad de las heridas y lagravedad de las fracturas abiertas que presentaba.

Aunque las referencias bibliográficas respecto a loséxitos conseguidos con la terapia VAC® son abundan-tes, también hay casos en los que no se aconseja su em-pleo. Para protocolizar su uso, la Asociación Europeapara el Manejo de las Heridas (EWMA) ha publicado unaserie de directrices en un Documento de Posicionamientoen el que se hace un planteamiento general del trata-miento con presión negativa tópica (13). Están descritaslas contraindicaciones del tratamiento y las precaucionesque hay que tomar cuando se usa (14). Aunque el trata-miento con terapia VAC® puede servir de ayuda en elproceso del desbridamiento de mantenimiento, no se con-sidera adecuado para heridas con gran cantidad de tejidonecrótico o costras. También puede reducir la eficacia deldesbridamiento autolítico al eliminar las enzimas nece-sarias para el desbridamiento del lecho de la herida. Portanto, hay que desbridar correctamente todas las heridasantes de iniciar el tratamiento con terapia VAC®. Tam-bién se describen como contraindicación la posibilidad,aunque sea remota, de proliferación maligna de una neo-plasia en la herida, o cuando sea inevitable la colocaciónde los apósitos específicos de terapia sobre órganos,vasos sanguíneos u otras estructuras nobles.

Otro aspecto importante a considerar cuando se va-lora la indicación de terapia con presión negativa paratratamiento de una herida, es el análisis de coste/resulta-dos frente a los que se pueden obtener con otras técnicasclásicas de curación de heridas. El tratamiento con tera-pia de presión negativa mediante sistema VAC®, a vecesse considera una técnica cara, sobre todo cuando se tratade heridas crónicas. Por ejemplo, los costes de adquisi-ción del apósito, del tubo y del depósito, además del al-quiler del aparato de presión, son considerablementemayores frente a los de otros apósitos convencionales.Sin embargo, los costes del apósito habitualmente repre-sentan sólo un porcentaje pequeño del coste total del tra-tamiento de la herida (15), ya que la mayor parte del costese debe al tiempo dedicado por el personal de enfermería,al de la hospitalización, al tiempo que se tarda en alcan-zar la curación y a las complicaciones.


253

De Juan Pérez, FJ.

Apelqvist J. y col. realizan un estudio de evaluación eco-nómica de utilización de recursos y costes del tratamientobasado en un análisis aleatorio sobre el cierre asistido porvacío para el tratamiento de amputaciones parciales en elpie diabético, frente a las terapias convencionales moder-nas, húmedas, que utilizan apósitos hidrocoloides y de úl-tima generación (16) en un ensayo clínico de 16 semanasde duración, con 162 pacientes, obteniendo una diferenciaen coste favorable a la terapia con sistema VAC, ya que su-puso un ahorro en el coste global del tratamiento de más de12.000 dólares USA, además de proporcionar mejores re-sultados, ya que se vio que una proporción mayor de heri-das tratadas con terapia VAC® cicatrizaron completamenteen comparación con las que siguieron un tratamiento me-diante curas húmedas ( un 55,8% frente a un 38,8%); ade-más, un 89,1% de los pacientes fueron tratados en unentorno domiciliario que les concedió una mejor calidad devida durante el tratamiento y en una proporción mayor depacientes, el tratamiento con terapia VAC® logró cicatrizarlas heridas con un coste global menor que con el tratamientocon apósitos húmedos convencionales, ya que se redujo eltiempo estimado dedicado a los cuidados de enfermería enun 60%, se redujo en un tercio el coste global del tratamientoy se redujo el coste medio de hospitalización en un 30%.Por lo tanto, cada vez hay más datos y estudios que indicanque el uso de tratamiento con terapia VAC® puede produ-cir beneficios económicos además de clínicos.

Conclusiones

Aunque todavía hay algunas preguntas sin respuestasobre el tratamiento de heridas con terapia VAC®, estatécnica constituye un avance importante en el cuidado delas heridas y tiene el potencial de mejorar espectacular-mente la supervivencia de los pacientes, así como de re-ducir el riesgo de complicaciones.

En el caso que presentamos, se pone de manifiesto elacierto de la indicación inicial de tratamiento con presiónnegativa mediante Sistema de Terapia VAC®, desta-cando que se aplicó desde los primeros días tras el trau-matismo, lo que redujo de manera muy acertada el riesgode infección de las fracturas tan graves que presentaba yaceleró de forma importante la granulación de las heridas,ya que casi en el primer acto quirúrgico de cambio deapósitos al ingreso en nuestro Hospital, ya presentababuen tejido de granulación en una gran parte de la super-ficie de las mismas, lo que mejoró considerablemente elaspecto y pronóstico de una pierna que estaba franca-mente amenazada por riesgo de amputación.

Por lo tanto, creemos que la utilización de la terapia depresión negativa con Sistema VAC®, constituye unavance muy importante en el manejo de heridas comple-jas agudas o crónicas, un arma terapéutica muy intere-sante en las fracturas abiertas graves de los miembrosinferiores, teniendo en cuenta siempre una indicación yselección adecuada de su uso.

Dirección del autorDr. Francisco Javier De Juan PérezC/ La Cornisa nº 21, 1º A.28231 Las Rozas de Madrid, Madrid (España). e-mail: [email protected]

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ResumenLa reconstrucción de las cejas juega un papel importante

en la Cirugía Reconstructiva facial, debido a que la ausencia odeformidad de las mismas altera la expresión y las caracterís-ticas de la cara, ejerciendo una influencia poderosa en la apa-riencia de la región periorbitaria, así como en el aspecto y enla autoestima de los pacientes.

Describimos una técnica quirúrgica basada en el empleo deun colgajo temporal en isla de cuero cabelludo para la recons-trucción de la subunidad estética de la ceja y presentamos 3casos de pacientes con defectos alopécicos de las cejas re-construidos mediante dicha técnica.

* Cirujano Plástico, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C., Colombia.** Cirujano Plástico Oncólogo, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá D.C., Colombia

Palabras clave Reconstrucción ceja, Carcinomabasocelular, Región periorbitaria,Colgajo temporal, Cuero cabelludo


AbstractEyebrow reconstruction plays an important role in facial

Reconstructive Surgery. Absence or deformity of the eyebrowsalter the expression and other features in the face exerting apowerful influence in the appearance of the periorbital region,so in the aspect as well as in the self-esteem of the patients.

This paper describes the use of a temporal island scalp flaptechnique to reconstruct the eyebrow unit and we present 3 pa-tients who underwent eyebrows reconstruction with this tech-nique.

Key words Eyebrow reconstruction, Basocellularcarcinoma, Periorbital regionTemporal flap, Scalp.


Dra. Jennifer Gaona Silva

Reconstrucción de la subunidad estética de la cejacon un colgajo temporal en isla de cuero cabelludo

Aesthetic reconstruction of the eyebrow unit using a temporalisland scalp flap

Gaona Silva, J.*, Duque Restrepo, A.**

Gaona Silva, J., Duque Restrepo, A.

Introducción

Las cejas son una parte importante del tercio superiorde la cara y de la región periorbitaria. Su forma, simetríay grosor le dan un aspecto característico a la expresiónfacial y su localización varía según el sexo. En las muje-res se encuentran localizadas 1 cm por encima del bordeorbitario superior y en los hombres se acepta que se en-cuentren a nivel del mismo. También el patrón de creci-miento del pelo (1) en las cejas es complejo. Todos estosfactores deben ser tenidos en cuenta en el momento derealizar la reconstrucción de esta subunidad estética facialcuando está afectada tras una resección por motivos on-cológicos o si se ha producido su pérdida de forma se-cundaria a un traumatismo.

Existen métodos cosméticos como pueden ser el ta-tuaje y el maquillaje para camuflar la ausencia de la ceja,pero los resultados no son del todo naturales, por lo quegeneralmente se prefieren los procedimientos quirúrgicos.

Dentro de los procedimientos quirúrgicos reconstructi-vos se encuentran los microinjertos de pelo o los injertosde piel de cuero cabelludo con pelo (2,3), colgajos deavance y rotación basados en ramas de las arterias supra-troclear, supraorbitaria o temporal superficial (4), avancede las porciones restantes de la ceja (5), colgajos en isla decuero cabelludo de la región temporal basados en ramasde la arteria temporal superficial (4,6,7) y colgajos localesde la región frontal (8-10). También se ha descrito el usode expansores y colgajos tubulizados diferidos para re-construcción de la ceja con piel de la región occipital (11).

La elección del método reconstructivo a emplear de-penderá en gran manera del tipo de ceja que el cirujanoquiera reconstruir; una ceja gruesa se puede obtener con uncolgajo en isla temporal, mientras que una ceja delgada sepuede reconstruir simplemente con microinjertos de pelo.

En el presente artículo presentamos 3 pacientes querequirieron resección de la ceja por cáncer de piel, en losque se llevó a cabo la reconstrucción empleando un col-gajo en isla de arteria temporal.


Los vasos temporales superficiales tienen un trayectoconstante y pueden palparse 1 cm. por delante de la raízdel trago y a lo largo de su trayecto superior entre el cuerocabelludo (12). Pueden localizarse también con facilidadempleando el doppler para encontrar sus colaterales máspequeñas (Fig. 1).

Infiltramos el cuero cabelludo en la zona temporal pararealizar hidrodisección y facilitar la hemostasia, teniendocuidado de no infiltrar el pedículo vascular elegido. Se in-cide la isla de piel y se realiza una incisión en el cuero ca-belludo a lo largo de los vasos temporales superficiales.Estos vasos no deben ser esqueletizados, sino incluidoscon un pedículo de aproximadamente 3cm y con una tira

de fascia temporal. Los vasos temporales superficiales(cuya rama posterior es incluida en este colgajo) se dividende la rama anterior para lograr la liberación completa delpedículo y su rotación hacia la ceja (Fig. 2).

Realizamos un túnel desde la región temporal haciala ceja en plano subcutáneo, lo suficientemente ampliopara permitir el paso del colgajo sin compresión del pe-dículo. Una vez que el colgajo se encuentra en la ceja,cerramos las incisiones por planos.


256

Fig. 1. Diseño del colgajo en isla de arteria temporal sobre el cuero cabelludo.La longitud del pedículo se calcula según la cantidad necesaria de desplaza-miento para llegar al defecto a reconstruir.

Fig. 2. Disección del pedículo incluyendo una porción de fascia temporal y sinesqueletizar los vasos temporales. Se muestran los vasos temporales super-ficiales (flecha).

Reconstrucción de la subunidad estética de la ceja con un colgajo temporal en isla de cuero cabelludo

Casos clínicos

Caso 1Mujer de 59 años de edad con diagnóstico de carci-

noma basocelular en ceja izquierda que presenta defectode 7x5 cm. tras la resección tumoral. Realizamos un col-gajo en isla de arteria temporal para reconstrucción completa dela ceja con piel con pelo. Posteriormente se realizó depilacióncon láser para lograr simetría con la ceja contralateral (Fig. 3).

Caso2Mujer de 31 años de edad con diagnóstico de carcinoma

basocelular nodular en ceja izquierda que requirió resec-ción local amplia, originando un defecto de 5.5x3.7 cm. en

el tercio externo de dicha ceja. Diseñamos un colgajo enisla de arteria temporal izquierda que se tunelizó hacia eldefecto, fijándolo en el mismo y logrando la reconstruccióncompleta de la subunidad de la ceja (Fig. 4). Posteriormentela paciente requirió depilación con láser para lograr com-pleta simetría con respecto a la contralateral.

Caso 3Varón de 63 años de edad, que presentaba tras resec-

ción de carcinoma escamocelular en ceja izquierda, undefecto alopécico de 3 x 4 cm. Realizamos reconstruc-ción de la subunidad de la ceja con un colgajo en isla tem-poral y posterior depilación láser para simetrización deambas cejas (Fig. 5).

Discusión

A pesar de que están descritos múltiples métodospara la reconstrucción quirúrgica de la subunidad esté-tica de las cejas, este tipo de procedimientos continúanrepresentando un reto para el cirujano plástico debido alas características únicas de la ceja y de su pelo.

El método reconstructivo a emplear debe escogerseen cada caso según el defecto a reconstruir en cada pa-ciente y según la experiencia del cirujano.

Los defectos en cejas pequeñas pueden reconstruirsecon microinjertos de pelo, logrando resultados estéticosy buena simetría con respecto a la ceja contralateral, peroexigen experiencia técnica por parte del cirujano y re-quieren mayor tiempo quirúrgico. Cuando los defectosson muy grandes o se producen en cejas gruesas, pue-den reconstruirse con injertos de cuero cabelludo toma-dos de la región occipital, pero su integración puede serpoco fiable y la dirección del crecimiento del pelo, ina-decuada (4,6).

Conclusiones

El uso del colgajo de arteria temporal que describi-mos ofrece la posibilidad de reconstruir una ceja máscompleta, con un patrón de crecimiento y una calidad delpelo adecuados siendo un colgajo fiable, con un pedículoconstante y una técnica quirúrgica sencilla a tener encuenta, por lo que creemos constituye una buena herra-


257

Fig. 3. Paciente de 59 años con defecto secundario a reseción de carcinomabasocelular en ceja izquierda que se reconstruyó con un colgajo de arteriatemporal izquierdo. Imagen al año de postoperatorio, después de realizarsedepilación láser para simetrización de ambas cejas.

Fig. 4. Paciente de 29 años con defecto posterior a resección de carcinoma ba-socelular en ceja izquierda. Reconstrucción usando colgajo temporal en isla decuero cabelludo.Resultado postoperatorio inmediado.

Fig. 5. Paciente de 63 años con carcinoma escamocelular de ceja izquierda.Reconstrucción del defecto postextirpación tumoral con colgajo en isla tem-poral y simetrización de cejas con depilación láser. Resultado al año de pos-toperatorio

Gaona Silva, J., Duque Restrepo, A.

mienta dentro de las opciones quirúrgicas a realizar parala reconstrucción de la ceja.


Dra. Jennifer Gaona SilvaCarrera 7 A No. 127 A 69 Apto 505Bogota - [email protected]

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ResumenLa función del paladar depende de la acción sincronizada-

del músculo constrictor superior de la faringe y de los múscu-los del paladar, en especial del elevador del velo del paladar yel de la úvula que se contraen contra la pared posterior de la fa-ringe en situación normal. Proponemos una técnica de uvulo-plastia en paladar hendido mediante la cual resecamos la mitadmás hipotrófica de la úvula hendida y dejamos la mitad másparecida a lo normal unida al paladar blando, en lugar de rese-car la mitad de cada una y unirlas finalmente en la línea media.

Presentamos un total de 936 casos, recogidos entre 1995 y2006, en los que practicamos resección de una hemiúvula de-jando la de aspecto más natural, con sutura en el paladar blandocontralateral de la hemiúvula no resecada.

La media de edad de los pacientes del grupo fue de 14meses (entre los 6 y los 20 meses). Las complicaciones (4%),fueron: hemorragia 3% y dehiscencia de la sutura 1%.

Pensamos que el aspecto natural brinda apoyo a los padresde los pacientes operados, ya que al observar la presencia de laúvula, se motivan y acuden mejor a las citas con el rehabilita-dor del lenguaje; la presencia de una hemiúvula no interfierecon la función del paladar para el habla.

* Subdirector de Cirugía y Profesor Titular del Curso de Cirugía Plástica Pediátrica.** Cirujano Plástico Pediatra Adscrito al Servicio de Cirugía Plástica.

Servicio de Cirugía Plástica del Instituto Nacional de Pediatría. México D.F. México.

Palabras clave Paladar hendido, Uvula, Uvuloplastia.


AbstractThe role of the palate depends on the synchronous action of

the superior constrictor of the pharynx and the muscles of thepalate, specially the levator muscle of the soft palate and theuvula, that contract against the posterior pharyngeal wall. Wepropose an uvuloplasty in cleft palate where half hypotrophicpart of cleft uvula is resected, lefting the most similar half tonormality joined to the soft palate, rather than resecting half ofeach one and putting them together in the midline.

We present a total of 936 cases, collected between 1995and 2006. The surgical procedure was resection of an hemiu-vula, leaving the more natural looking sutured to the soft palateof unresected hemiuvula.

The mean age of our patients was 14 months (6 to 20months). Complications (4%) were: bleeding 3% and wounddehiscence 1%.

We believe that natural look supports the parents who ob-serve the presence of the uvula and so, are motivated to attendappointments for language rehabilitation; the presence of anhemiuvula not interfere with function palate for talking.

Key words Cleft Palate, Uvula, Uvuloplasty.


Dr. Jose Antonio León Pérez.

En paladar hendido, ¿es indispensable seccionarla úvula por la mitad? Implicaciones anatómicas yfisiológicas para una uvuloplastia diferente

In cleft palate is indispensable to section the uvula for one half?Anatomical and phisiological implications for a different uvuloplasty

León Pérez, J. A.*, Sesman Bernal, A. L.**

León Pérez, J. A., Sesman Bernal, A. L.


260 Fig. 1 y 2. Anatomía del paladar hendido.

Introducción

Uno de los principales objetivos del tratamiento delniño con fisura palatina es conseguir un desarrollo nor-mal del habla (1), que va a depender en gran manera decuándo y cómo se le practique la reconstrucción quirúr-gica (2). La función del paladar depende de la acción sin-cronizada del músculo constrictor superior de la faringey de los músculos del paladar (3), que se contraen contrala pared posterior de la faringe en la base del cráneo, enel punto descrito por Passavant en el que es necesario im-pedir el paso del aire hacia las fosas nasales (4).

En el paladar hendido, las fibras musculares presentanuna orientación anómala posteroanterior insertándose enlas apófisis palatinas del maxilar. Además de no estartransversalmente unidas en la línea media, están tambiénmuy anteriorizadas, ya que en las fisuras de paladar noexiste o está retraída la aponeurosis que continúa el planomuscular hacia delante creando un espacio entre dichasfibras y el paladar duro (5) (Fig. 1 y 2).

No parece haber una técnica quirúrgica ideal, pero seha escrito mucho en cuanto a que, para el adecuado fun-cionamiento del paladar, es necesario que el músculo dela úvula esté unido a nivel de la línea media, al igual queel resto de los músculos palatinos (6), de ahí que la ma-yoría de autores describan que cada hemiúvula debe serseccionada por la mitad para luego, al cerrar el paladar,formar una nueva úvula uniendo las dos mitades en elcentro. Sin embargo, nosotros proponemos una técnicadiferente en la que resecamos la mitad más pequeña o hi-potrófica de la úvula hendida y únicamente dejamos lamitad de la misma más parecida a lo normal unida alresto del tejido en el paladar blando, en lugar de resecarla mitad de cada una y unirlas en la línea media (7).

En lugar de que de cada entero de la úvula hagamosuna mitad y posteriormente unir las dos mitades paracrear un entero, proponemos dejar el entero de la úvulaque tenga mayor similitud a una úvula normal y resecarla mitad más pequeña o hipotrófica de la úvula (8).

Material y método

Realizamos nuestro estudio en un grupo de niños ope-rados en el Servicio de Cirugía Plástica del Instituto Na-cional de Pediatría, en la Ciudad de México, entre 1995y 2006; fueron tratados un total de 936 niños, de los queun 43% (n = 402) fueron de sexo masculino y un 57% desexo femenino (n = 534). La técnica quirúrgica utilizadafue resección de la hemiúvula más pequeña con suturaen el paladar blando de la hemiúvula no resecada, eli-giendo la que tuviera el aspecto más natural

Técnica quirúrgicaDescribimos el procedimiento seguido por pasos (Fig. 3, 4):A) Infiltración submucosa del paladar con solución

de lidocaína 1% y adrenalina.B) Elevación de un colgajo mucoperióstico pedicu-

lado en la arteria palatina posterior.C) Incisión del borde de la fisura en el paladar blando

hasta la hemiúvula, con mínima disección de la mucosa,hasta conseguir la exposición del músculo.

D) Liberación de la mucosa nasal de la apófisis pala-tina hasta conseguir el avance hacia el cierre en la líneamedia (borde medial) y liberación de las inserciones mus-culares unidas al borde caudal de la concha palatina.

E) Disección roma de las paredes laterales de la fa-ringe, entrando por el borde libre del pilar posterior.

F) Resección de la hemiúvula más pequeña. Incidi-mos la mucosa por debajo de la úvula que decidimosdejar.

G) Sutura continua de la mucosa nasal del paladarduro, blando y pilar posterior en la línea media (Poli-glactin 910 4/0); sutura muscular en la línea media con 3a 5 puntos separados (Poliglactin 910 4/0);uno debe coin-cidir y afrontar la hemiúvula no resecada.

H) Sutura con puntos simples de Poliglactin 910 3/0en la mucosa de la cavidad oral, desde los pilares poste-riores de la faringe hasta el borde anterior de los colga-jos mucoperiósticos.

En paladar hendido, ¿es indispensable seccionar la úvula por la mitad? Implicaciones anatómicas y fisiológicas para una uvuloplastia diferente

I) Fijación de los colgajos mucoperiósticos a la mu-cosa nasal del paladar duro en la zona donde se consigael mayor retrodesplazamiento del paladar en bloque.

ResultadosTras la evaluación de los pacientes operados con la téc-

nica descrita, podemos presentar los siguientes datos. Lamedia de edad de los pacientes en el momento de la ciru-gía fue de 14 meses (de 6 a 20 meses). Las complicacio-nes, en general en el postoperatorio inmediato, fueron del4%, principalmente hemorragia 3% (n = 28) y dehiscenciade la sutura 1% (n = 9). La hemorragia ameritó reinter-vención quirúrgica en 2 casos, practicando revisión ex-haustiva de la región, hemostasia meticulosa y nuevocierre. La dehiscencia parcial generalmente se presentó enla región anterior del paladar duro; en los casos en los quefue menor de 1cm, se trató de forma conservadora concuras 2 veces al día con yodopolivinilpirrolidona soluciónlocal y seguimiento de varios días, hasta que con apoyo deortodoncia y curas, se logró el cierre completo.

Se ha discutido mucho que, para un adecuado funcio-namiento del paladar, se requiere el músculo de la úvulaunido a nivel de la línea media, al igual que el resto de losmúsculos palatinos; sin embargo, nosotros en esta téc-nica resecamos la mitad más pequeña o hipotrófica de laúvula hendida y únicamente dejamos la mitad de lamisma más parecida a lo normal unida al resto del tejidoen el paladar blando, en lugar de resecar la mitad de cadauna y unirlas en la línea media (Fig. 5-7).

DiscusiónEl labio y paladar hendidos siguen siendo un tema de

gran actualidad que, por su frecuencia, evolución, estudioy tratamiento interdisciplinario, justifica a nivel nacionale internacional la búsqueda de técnicas especializadas de-dicadas exclusivamente a su tratamiento.

El tercio medio de la cara, sufre una grave alteración yla restauración de la forma y la función faciales supone, enocasiones, un gran desafío para el cirujano reconstructivo.

La incidencia total del labio hendido con o sin paladar hen-dido, en México, es aproximadamente de 1 por cada 750 na-cidos vivos, lo que hace de esta patología la deformidadcongénita más común de cabeza y cuello en nuestro país (9).

La función del paladar depende de la acción sincró-nica del músculo constrictor superior de la faringe y delos músculos del paladar, en especial del músculo eleva-dor del velo del paladar y el de la úvula, que se contraencontra la pared posterior de la faringe.

Proponemos una técnica de uvuloplastia en paladarhendido mediante la cual resecamos la mitad hipotróficade la úvula hendida y dejamos la mitad más parecida a lonormal unida al paladar blando, en lugar de resecar lamitad de cada una y unirlas en la línea media.

Las técnicas quirúrgicas reportadas en la literatura parael cierre palatino (técnica de Veau, Wardill y Killner porejemplo) (4,5), hacen énfasis en que cada úvula es seccio-nada por la mitad para finalmente cada mitad (dos mitades)ser unidas en la línea media y lograr así un entero. El prin-cipal objetivo del cierre de la fisura palatina es la movili-zación de los tejidos palatales hasta la aproximación tisularen la línea media sin o con mínima tensión.

En nuestra técnica de incisiones mínimas (10), pro-ponemos que en lugar de hacer de un entero dos mitadesde la úvula de cada lado, dejemos un extremo con la con-siguiente menor incisión y menor tiempo operatorio alahorrarnos tanto incisiones como sus consecuentes sutu-ras; por lo tanto también menor sangrado, inflamación ymenor cicatrización, con menos tejido cicatricial y menossecuelas a medio y largo plazo (10).

El tiempo ha pasado y muchos conceptos han evolu-cionado, por lo que ahora, el tratamiento de los pacientesfisurados ya no se enfoca sólo hacia el cierre del defecto,sino hacia cuidar los detalles, en muchas especialidadesy no sólo en la cirugía. Tanto la rehabilitación foniátricacomo la ortopedia dentofacial o la ortodoncia y la propiacirugía han llegado a un gran desarrollo que nos permitellevar a los pacientes a la casi normalidad. Pero todavíanos falta camino por desarrollar o aprender y muchascosas por mejorar.


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Fig. 3. Marcaje de la zona en donde se reseca la úvula (lado izquierdo de la fo-tografía).

Fig. 4. Resultado inmediato al dejar la úvula del lado derecho de la fotografía.

León Pérez, J. A., Sesman Bernal, A. L.

Conclusiones

La técnica que describimos sigue un principio lógico.Frente a la idea tradicional de que tenemos dos enteros ylos partimos por la mitad para posteriormente suturar lasdos mitades en la línea media con el fin de dar la imagende una úvula normal, nosotros proponemos no cortar, so-lamente dejar la úvula con mejor aspecto anatómico y re-secar la más hipotrófica. De esta forma no utilizamos mástiempo en cortes quirúrgicos, al no hacerlo tendremosmenos sangrado, menos inflamación y menos cicatriza-ción que con las técnicas tradicionales y tampoco tendre-mos una incisión en la línea media que, cuando seproduzca la contracción cicatricial, pueda aplanar la úvula.

Este aspecto más natural de la úvula reconstruida,pensamos que además brinda apoyo emocional a los pa-dres, puesto que al observar la presencia de una úvula deaspecto natural, se motivan más y son más cuidadosospara acudir a las citas con el rehabilitador del lenguaje. Lapresencia de una hemiúvula no interfiere con la funcióndel paladar para el habla.

Dirección del autorDr. José Antonio León PérezAv. Insurgentes Sur 3700-C, 2º piso.Subdirección de Cirugía.Col. Insurgentes Cuicuilco, CP 04530,México DF.e-mail: [email protected]

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the management of Cleft Palate”. Clin Plast Surg 1993;20:671.

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3. Marrinan EM, LaBrie RA, Mulliken JB.: “Velo-pharyngeal function in non syndromic cleft palate: rele-vance of surgical technique, age at repair, and cleft type”.Cleft Palate Craniofac J 1998; 35(2): 95.

4. Killner TP.: “Cleft Lip and Palate repair technique”. StThomas Hospital Rep. 1937; 2: 127.

5. Wardill WE.: “The technique of operation for Cleft Pa-late”. Br J Surg 1937; 25: 117.

6. Rohrich RJ, Byrd HS: “Optimal timing of Cleft Palateclosure. Speech, facial growth and hearing considera-tions”. Clin Plast Surg. 1990; 17: 27.

7. Steffensen WH.: “Palate lengthening operations”. PlastReconstr Surg 1952; 10: 380.

8. Calnan P.: “Cleft Palate Lengthening of the soft palatefollowing the VY repair. A radiological and statisticalstudy”. Br J Plast Surg. 1960; 13: 243.

9. León Pérez, J.A., Sesman Bernal, A.L., Fernández So-brino, G.: “Técnica de cierre vertical en labio hendido.Reporte de 837 casos y revisión de la literatura”.Cir.plást. iberolatinoam. 2008; 34(3): 175.

10. León Pérez, J.A., Sesman Bernal, A.L., Fernández So-brino, G.: “Palatoplastia con incisiones mínimas. Pro-posición de una técnica y revisión de la literatura”.Cir.plást. iberolatinoam. 2009; 35(1): 19.


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Fig. 5. Resección de úvula (lado izquierdo de la foto).

Fig. 7. Uvula sin sutura en la línea media con aspecto más natural.

Fig. 6. Aspecto más natural de la úvula.



ResumenUn total de 16 pacientes de sexo masculino y edades com-

prendidas entre los 20 y los 35 años de edad, fueron sometidosa Cirugía Reconstructiva con colgajo pediculado de nuca, entrelos años 2000 y 2003 en el Servicio de Cirugía Plástica del hos-pital Agamenon Magalháes de Recife, Pernambuco (Brasil),para tratamiento de lesiones inflamatorias crónicas de origenmicótico en cuero cabelludo y en 1 caso, por lesión secundariaa quemadura eléctrica con necrosis de cuero cabelludo y ex-posición ósea, todas ellas en la región occipital. El tiempo dehospitalización osciló entre los 3 a 4 días. Se identificaron 3casos de necrosis de punta del colgajo en la región retroauri-cular, de tamaño entre 0,5 a 1 cm, que cicatrizaron por segundaintención. No hubo ningún caso de de infección o necrosis delpedículo.

La técnica que proponemos presentó ventajas para la co-rrección quirúrgica de este tipo de lesiones en un solo tiempoquirúrgico y el cierre directo de la lesión con un buen resul-tado cosmético. Como desventajas, identificamos 3 casos deincremento del área alopécica y, en algunos casos, cicatriza-ción hipertrófica que sin embargo, en opinión de los pacien-tes, no comprometió su calidad de vida.

* Departamento de Cirugía Plástica del Hospital da Restauraçao, Recife, Pernambuco, Brasil** Residente de Cirugía Plástica del Hospital Infantil Maria Lucinda, Recife, Pernambuco, Brasil.*** Residente de Cirugía Plástica del Hospital da Restauraçao, Recife, Pernambuco, Barsil.**** Departamento de Cirugía Plástica del Hospital Agamenon Magalháes, Recife, Pernambuco, Brasil

Palabras clave Cuero cabelludo, Reconstruccióncuero cabelludo, Colgajos locales,Colgajos de nuca


AbstractSixteen male patients aging from 20 to 35 years had been

submitted to Reconstructive Surgery with pediculate remnantof nape, from 2000 to 2003, at the Plastic Surgery Departmentof Agamenon Magalhães Hospital, Recife, Pernambuco (Bra-zil), for treatment of chronic inflammatory injuries of mycoticorigin and 1 case of secondary injury due to electric burningwith scalp necrosis and bone exposition, all located in occipi-tal region. The internment time varied between 3 and 4 days.Three cases of necrosis of remnant tip had been identified, inretro-auricular region, measuring between 0.5 cm and 1 cm thathad healed by second intention. Any case of pedicular necro-sis or infection has been registered.

The proposal technique presented advantages as the co-rrection in only one surgical procedure and the direct closingof the injury with a good cosmetic aspect. As disadvantages,there were increase of glabrous area and, sometimes, the pre-sence of hypertrophic scar, which, in patients´ opinion, did notcompromise their quality of life.

Key words Scalp, Scalp reconstruction, Local flaps, Nape flaps.


Dra. Lucinda Fonseca dos Santos

Colgajo de nuca para reconstrucción delesiones en cuero cabelludo

Nape flap for scalp lessions reconstruction

Dos Santos, LF.,* Amorim Junior, MAP.,** Batista, OB.,*** Leite LAS.****

Dos Santos, LF., Amorim Junior, MAP., Batista, OB., Leite LAS.

Introducción

La cabeza y el cuello, por delimitar el margen superiordel cuerpo, están expuestos a agresiones variadas desdeel entorno, mucho más que cualquier otra parte delcuerpo que generalmente queda cubierta por la ropa. Estohace que estas dos zonas sean especialmente susceptiblesa quemaduras o procesos infecciosos que conllevan ade-más un importante sufrimiento para el paciente, por la al-teración estética que se suma a su alteración de salud (1).Desde este punto de vista, las lesiones de la región occi-pital tienen especial importancia, sobre todo las de natu-raliza inflamatoria crónica micótica, por ser resistentesal tratamiento médico y por afectar a adultos jóvenes, enedad laboral.

Los avances de la Cirugía Plástica facilitan mejores op-ciones de reconstrucción inmediata para cubrir estructurasvitales, así como dar forma y contorno a la vez que asegu-ramos el resultado estético mediante el empleo de colgajoscutáneos de tejidos de vecindad al defecto quirúrgico y conbuen aporte sanguíneo, especialmente cuando se puedenrealizar en un solo tiempo para evitar intercurrencias. Estomejora la calidad de vida del paciente al proporcionarleademás un buen resultado cosmético (2).

La lesiones del cuero cabelludo en la región occipitalson un problema delicado para el cirujano plástico, puessu cierre mediante despegamiento y rotación simple delos tejidos adyacentes, además de requerir habitualmenteanestesia general, implican una alta incidencia de com-plicaciones del tipo hemorragia y necrosis local (3). Entrelos colgajos cutáneos pediculados referidos en la litera-tura para la reconstrucción de este tipo de lesiones, losque con mayor frecuencia aparecen son de la zona deltrapecio (4,5), la región escapular (6-9) y más raramentede la regiones occípito- dorsal (10), y parieto-cervical(11). El colgajo exclusivamente cervical, clasificadocomo colgajo cutáneo por Scheim, Kahane y Mayers (12)en 1977, puede utilizarse, pero el hecho de no tener iden-tificada una arteria en su eje longitudinal, le hace estarconsiderado mucho más allá del concepto convencionalde otros colgajos (3).

Mediante ligadura intraoperatoria unilateral de la ar-teria occipital, seguida de un despegamiento extenso deun área de piel de la nuca, se pueden minimizar los ries-gos postoperatorios de necrosis y hemorragia. Una he-mostasia cuidadosa, una infiltración extensa deanestésico local diluido y determinadas modificacionesen el instrumental, pueden ayudarnos a reducir la morbi-lidad asociada a este procedimiento (3).

El objetivo del presente artículo es el describir nues-tra experiencia en un hospital de la red pública, en Ciru-gía Reconstructiva de lesiones extensas occipitales denaturaleza inflamatoria crónica micótica y de lesión porquemadura con necrosis, utilizando exclusivamente uncolgajo fino pediculado de piel de la nuca.

Aspectos anatómicos de la nucaEl planteamiento quirúrgico que presentamos requiere

conocer los aspectos anatómicos del área de la nuca, paraasegurar la vascularización del colgajo.

La región de la nuca comprende, delante, una líneaoblicua que corresponde al borde anterior del músculotrapecio y dos línea medias por encima y por debajo,ambas horizontales, la primera a nivel de la protuberan-cia occipital externa y la segunda a nivel de la base de laapófisis espinosa de la 7ª vértebra cervical.

La nuca está compuesta por cuatro planos muscula-res superpuestos (13). La piel de la nuca no posee gran-des troncos arteriales, pero las arteriolas son numerosas(14). Las arterias cutáneas de la zona son oriundas de lossistemas occipital, de la cervical profunda y transversa yde la escapular posterior y superior.

En base a las descripciones hechas por otros autores ypor los hallazgos en arteriografías y dopplervelocimetríaen nuestras investigaciones, constatamos que las ramas co-laterales de la arteria cervical son numerosas y finas; lasramas musculares, que nacen de su porción horizontal, sedirigen oblicuamente hacia abajo y hacia atrás, dentro delos músculos esplenios y de los semiespinosos mayor ymenor (15) (Fig. 1). La rama interna de la arteria occipitalnace de una colateral cutánea que se dirige por un trayectorecurrente y hacia fuera, cruzando la aponeurosis superfi-cial. Esta colateral tiene una calibre de 1,5 a 2 mm., y untamaño de 3 a 4 cm. Puede nacer también de la arteria oc-cipital, antes de su bifurcación; en este caso, atraviesa eltrapecio por un orificio propio. La rama interna de la arte-ria occipital, con sus ramificaciones, recubre toda la piel dela parte superior de la nuca (14).

Tomando también como referencia estudios anterioresy análisis de arteriografía y dopplervelocimetría, se iden-tificó que el sistema cervical profundo comprende la ar-teria cervical ascendente, principal arteria muscular ytambién principal arteria cutánea de la nuca y las arteriasmúsculo-cutáneas. La arteria cervical ascendente nace dela cara posterior de la subclavia; se sitúa en profundidad,a una distancia de 1,2 cm de la piel, con un calibre entorno a 0,1-0,3 cm, y emerge a la altura de la 6ª vértebracervical, región en la que ofrece ramas tributarias mus-


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Fig. 1. Arteriografía en la que se muestra la irrigación de la nuca por ramas dela arteria occipital.Fig. 1. Arteriografia mostrando os ramos da nuca da artéria occipital

Colgajo de nuca para reconstrucción de lesiones en cuero cabelludo

culares, de fino calibre, con un flujo imperceptible al dop-pler, excepto una rama que sube verticalmente, pene-trando en el músculo oblicuo, en el esplenio, en eltransverso espinoso y adentrándose en los músculos delcuello y de la nuca (7), donde se anastomosa con ramascolaterales de la arteria occipital. Esa rama se sitúa a unos0,6 mm de la piel; su calibre es de entre 0,1 a 0,2 cm ypresenta un flujo en torno a los 4,6 cm/segundo (Fig. 2).

La arteria cutánea, tributaria de la arteria cervical pro-funda, nace a la altura de la apófisis transversa de la vér-tebra C-4 y emerge del plano muscular a la altura de laapófisis espinosa de la C-5, siempre acompañada por unavena importante que une la circulación venosa superfi-cial con la profunda. Las arterias músculo-cutáneas se ra-mifican desde una innominada o se dividen en dos o tresramas, los cuales, entre otras direcciones, cruzan la líneamedia y se distribuyen por la piel del lado opuesto.

Los sistemas de la arteria escapular posterior y de lacervical trasversa proporcionan gran parte de la circula-ción de la región de la nuca, mediante ramas cortas, finasy poco numerosas. De entre ellas, merece la pena mencio-nar la que parte de la cervical transversa, en el punto dondeésta se encuentra con el músculo angular del omoplato yasciende para sumergirse en los músculos de la nuca (7).

El patrón descrito en el presente artículo, está consi-derado como vascularización normal para la irrigaciónde los planos musculares, no obstante, puede sufrir alte-raciones fisiológicas, incluso para los diversos biotipos,sobre todo en la región de la nuca.

Material y método

Incluimos en el estudio 16 pacientes de sexo mascu-lino, con edades comprendidas entre los 20 y los 35 años,nivel de instrucción elemental a medio, con actividad la-boral, todos ellos atendidos en el Servicio de CirugíaPlástica del hospital público Agamenon Magalhaes, deRecife, Pernambuco (Brasil), entre los años 2001 y 2003,ya fuera por referencia o solicitud espontánea del propio

paciente. De ellos, 15 presentaban informe anatomopa-tológico con diagnóstico de proceso inflamatorio crónicode origen micótico, sugerente de criptococosis, en cuerocabelludo, con lesiones de aspecto sobreelevado, múlti-ples, compactas, elásticas, con pelo y dimensiones me-dias de 6 X 15 X 2 cm. Todos ellos referían tratamientomédico anterior durante 1 ó 2 años sin reducción de laslesiones, lo que había motivado la propuesta de trata-miento quirúrgico. Uno de los pacientes presentaba unalesión circular de aproximadamente 8 cm de diámetro,secuela de quemadura eléctrica, con necrosis de cuero ca-belludo y de calota craneana en aproximadamente un40% del área de lesión.

Realizamos dopplervelocimetría de la región cervicalpara estudio de la vascularización de la musculatura de lazona. Tras tricotomía, la técnica quirúrgica consistió en,con el paciente sentado, trazar los límites anatómicos dela lesión y de un colgajo de nuca en forma rectangular,manteniendo una proporción de 3:1 longitud-anchura, apartir de la línea espinosa dorsal a nivel cervical, delimi-tando el colgajo con una línea longitudinal, por fuera, de5 a 7 cm en cada lado. El límite superior se marcó me-diante una línea horizontal a partir del extremo inferior deimplantación del pelo y el límite inferior a aproximada-mente 5 cm del superior (Fig. 3).

Bajo anestesia local y sedación, practicamos exéresis

de la tumoración con márgenes amplios (Fig. 4), y medi-ción de las dimensiones de la lesión extirpada (Fig. 5,6).


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Fig. 2. Rama de la arteria cervical ascendente, localizada a 1,2 cm de la piel.Fig. 2. Ramo da artéria cervical ascendente, localizada a 1,2 cm da pele

Fig. 3. Marcaje preoperatorio del colgajo de nuca.Fig. 3. Demarcação do retalho de nuca no pré-operatório


Disecamos el colgajo de nuca diseñado sobre el planoaponeurótico (Fig. 7), lo rotamos y lo suturamos en po-sición, de forma que cubra completamente el defecto cre-ado (Fig. 8). La fijación se hace mediante sutura con hilode Nylon 3.0 y 4.0, con puntos sueltos y el área donantese cierra de forma primaria (Fig. 9). No fue preciso co-locar drenajes en ninguno de los casos.

En el paciente que presentaba lesión por quemaduraeléctrica con pérdida de tejido, necrosis de los bordes dela lesión y exposición de calota craneana (Fig. 10), dise-camos dos colgajos, uno de cuero cabelludo hasta su líneade implantación y otro de nuca, con las dimensiones es-pecificadas anteriormente. El colgajo de cuero cabelludose usó para recubrir el área con pérdida de tejido y el dela nuca para recubrir el área donante. Los colgajos se fi-jaron con puntos sueltos de Nylon 4.0 (Fig. 11).


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Fig. 4. Exéresis de la lesión, con márgenes amplios.Fig. 4. Exérese de lesão com margens amplas

Fig. 5. Medición intraopeatoria de la dimensión longitudinal de la lesión extir-pada con márgenes amplios de resección.Fig. 5. Aferição intra-operatória da dimensão longitudinal de lesão retirada commargens amplas

Fig. 6. Medición intraoperatoria de la dimensión transversal de la lesión extir-pada con márgenes amplios de resección.Fig. 6. Aferição intra-operatória da dimensão transversal de lesão retirada commargens amplas

Fig. 7. Disección del colgajo de nuca sobre el plano aponeurótico.Fig. 7. Dissecção do retalho de nuca ao plano aponeurótico

Fig. 8. Fijación del colgajo de nuca tras su rotación.Fig. 8. Fixação do retalho de nuca após rotação


Durante 2 días, procedimos a realizar cambios del ven-daje oclusivo y retiramos los puntos de sutura a los 10 díasde postoperatorio (Fig. 12). El seguimiento en consulta am-bulatorio se hizo durante los 2 años siguientes a la inter-vención, inicialmente para facilitar el diagnóstico precozde posibles complicaciones quirúrgicas y después para do-cumentación del resultado estético (Fig. 13,14).

Resultados

De los 16 pacientes del grupo de estudio, observamosen 2 casos necrosis parcial distal que cicatrizó por se-


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Fig. 9. Cierre primario del área donante del colgajo y de la zona receptora delcolgajo de nuca.Fig. 9. Fechamento primário das áreas doadora e receptora de retalho de nuca

Fig. 10. Lesión por quemadura eléctrica en cuero cabelludo.Fig. 10. Aspecto da lesão por queimadura elétrica em couro cabeludo

Fig. 11. Colgajo de cuero cabelludo cubriendo el área lesionada y colgajo denuca para cubrir el área donante. Fig. 11. Retalho de couro cabeludo recobrindo área lesada e retalho de nucarecobrindo área doadora

Fig. 12. Aspecto del colgajo de nuca a los 7 días de postoperatorio.Fig. 12. Aspecto do retalho de nuca decorridos 7 dias de pós-operatório

Fig. 13. Aspecto del colgajo de cuero cabelludo y del colgajo de nuca a los 3meses de postoperatorio.Fig. 13. Aspecto do retalho de couro cabeludo e de nuca em paciente comlesão por queimadura após 3 meses de pós-operatório

Fig. 14. Colgajo de nuca para cobertura de defecto tras resección de zona deinflamación crónica micótica occipital. Superior: imagen a los 30 días de pos-toperatorio. Inferior: imagen a los 6 meses de postoperatorio.Fig. 14. Retalho de nuca recobrindo defeito do lesão inflamatória crônica mi-cótica occipital. Superior: após 30 dias de pós-operatório. Inferior: após 6meses de pós-operatório


gunda intención, con resultado estético de buena calidad(Fig. 15,16). No hubo casos de infección, ni de cicatriza-ción queloidea.

Tras un seguimiento de 2 años, no ha habido casos derecidiva de la lesión. Todos los pacientes y la directoradel estudio, consideran bueno el resultado estético y fun-cional. El área donante del colgajo tampoco presentó nin-gún tipo de problema funcional.

Discusión

En la revisión bibliografía hecha del periodo 1970 a2004, solo encontramos dos artículos en los que se em-pleara una técnica similar a la que presentamos (10), yaque en las reconstrucciones de la región occipital los col-gajos empleados eran miocutáneos, de las zonas del tra-pecio, supraescapular y cérvico-delto-pectoral, por lotanto, diferentes del colgajo pediculado de región ex-clusivamente cervical que utilizamos en nuestros pa-cientes.

La experiencia adquirida a lo largo de 2 años con latécnica quirúrgica que describimos para recubrir áreascruentas secundarias a exéresis de tumores de la regiónoccipital mediante un colgajo cutáneo de nuca, nos per-mite afirmar que se trata de una solución simple y de fácil

ejecución, que posibilita al cirujano la reconstrucción enun solo tiempo quirúrgico, sin necesidad de autonomiza-ción de los colgajos.

Entre las variantes de uso de este método, es impor-tante resaltar la posibilidad de exéresis de áreas extensasde cuero cabelludo y la flexibilidad y extensibilidad delcolgajo, lo que nos permite una cobertura satisfactoria dezonas amplias de defecto con resultado estético de buenacalidad; la excelente visualización intraoperatoria y la au-sencia de retracción y asimetría, refuerzan las constata-ciones hechas por otros autores (3,12).

A pesar de que la piel de la nuca no posee grandestroncos arteriales, la irrigación está proporcionada pornumerosas arteriolas (14), que aseguran la vasculariza-ción profusa y la supervivencia del colgajo. Esto podríaexplicar también el escaso número de necrosis del col-gajo aparecido en nuestro grupo de estudio, así como elhecho de que las que se produjeron estuvieran restringi-das a la extremidad más distal del mismo y que todos loscasos se localizaron en la región retroauricular, cerca delextremo craneal del pabellón auricular. La efectividad dela vascularización también se confirma por el hecho deque en los 2 casos de necrosis hubo cicatrización por se-gunda intención en un corto espacio de tiempo.

Las desventajas más significativas que encontramos ennuestra casuística, pueden considerarse como inevitables,pues consistieron en alopecia en la región de la nuca y pre-sencia de cicatriz hipertrófica. Sin embargo, considerando lamejoría en la calidad de vida de los pacientes y el resultadoestético, estos inconvenientes podrían ser considerados comomenores, tal y como también refieren otros autores (5).

Ogawa et al (10), refieren una tasa de necrosis en laporción distal del colgajo de 17,8%, es decir, mayor quela nuestra que fue de un 12,5%. En los 2 casos de ne-crosis distal que presentamos, ésta se produjo en pa-cientes operados al inicio de la investigación, cuandoprobábamos los pasos del procedimiento y de los tiem-pos quirúrgicos. En ambos casos identificamos que laproporción longitud-anchura del colgajo había sido ex-cesiva, de forma que en los demás pacientes mantuvi-mos la proporción 3:1 y la necrosis dejó de ser unacomplicación.

Esa proporción es mayor que la referida en el estudiode Gao et al. (16) hecho en cerdos entre 1999 y 2000, enel cual concluían que el área de supervivencia de los col-gajos más finos era mayor que la de los colgajos másgruesos y dependía de la relación entre la longitud delcolgajo y del pedículo que no debía ser mayor de 2:1.

Conclusiones

Dados los resultados anatómicos, quirúrgicos, fun-cionales y estéticos conseguidos, podemos considerar elcolgajo de nuca como una opción adecuada para la re-construcción quirúrgica de lesiones del cuero cabelludo.


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Fig. 15. Resultado de la cicatrización por segunda intención de un área de ne-crosis distal del colgajo de nuca a los 30 días de postoperatorio.Fig. 15. Resultado de cicatrização por segunda intenção de necrose distal deretalho de nuca, após 30 dias de pós-operatório

Fig. 16. Resultado de la cicatrización de necrosis distal del colgajo de nuca enel paciente con quemadura eléctrica, a los 3 meses de postoperatorio.Fig. 16. Resultado de cicatrização de necrose distal de retalho de nuca em pa-ciente queimado, após 3 meses de pós-operatório



Dra. Lucinda Fonseca dos SantosRua dos Navegantes, 972, apto. 2102Recife, Pernambuco, Brasil.CEP 51021010e-mail: [email protected]

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Retalho de nuca para reconstrução de lesões de couro cabeludoDos Santos, L. F.*, Amorim Junior, M. A. P. **, Batista, O. B., ***, Leite, L. A. S.****

* Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital da Restauração, Recife – PE, Brasil. ** Residente de Cirurgia Plástica. Hospital Infantil Maria Lucinda, Recife – PE. Brasil.*** Residente de Cirurgia Plástica. Hospital da Restauração, Recife – PE. Brasil.**** Departamento de Cirurgia Plástica do Hospital Agamenon Magalhães, Recife – PE. Brasil. Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital

da Restauração – Recife, Pernambuco, Brasil

RESUMODezesseis pacientes do sexo masculino com idade entre

20 e 35 anos foram submetidos a Cirurgia Reconstrutivacom retalho pediculado de nuca, entre 2000 e 2003, no Ser-viço de Cirurgia Plástica do Hospital Agamenon Magalhães,Recife, Pernambuco, Brasil, para tratamento de lesões in-flamatórias crônicas de origem micótica e um caso de lesãosecundária a queimadura elétrica com necrose de couro ca-beludo e exposição óssea, todos em região occipital. Otempo de internamento variou entre 3 e 4 dias. Foram iden-tificados três casos de necrose de ponta de retalho, em re-gião retroauricular, medindo entre 0,5 cm e 1 cm, quecicatrizaram por segunda intenção. Não houve qualquercaso de infecção ou necrose pedicular. A técnica propostaapresentou com vantagens a correção em um só tempo ci-rúrgico e o fechamento direto da lesão com bom aspectocosmético. Como desvantagens, identificaram-se aumentoda área glabra e, algumas vezes, presença de cicatriz hiper-trófica, a qual, na opinião dos pacientes, não comprometeusua qualidade de vida.

DESCRITORES: Retalho de nuca, Cirurgia Reconstrutiva,Lesão de couro cabeludo.

INTRODUÇÃOA região cefálica e o pescoço, por delimitarem a mar-

gem superior do corpo, estão expostos a insultos de ordemvariada por parte do meio ambiente, muito mais que o res-tante do corpo, geralmente coberto pelo vestuário. Isso ostorna susceptíveis a queimaduras e processos infecciososque acarretam sofrimento ao paciente devido à alteração es-tética, além da alteração do estado de saúde (1). Sob essaótica, as lesões localizadas na região occipital têm especialimportância, marcadamente as de ordem inflamatória crô-nica micótica, por serem resistentes ao tratamento medica-mentoso e por acometerem adultos jovens, em idade laboral.

Os avanços da Cirurgia Plástica possibilitaram melho-res opções de reconstrução imediata, cobrindo as estruturasvitais, dando forma e contorno e assegurando a estética, pormeio da utilização de retalhos cutâneos de tecidos adjacen-tes ao defeito cirúrgico, com bom aporte sanguíneo, espe-cialmente quando realizados em um só tempo, o que evitaintercorrências locais, além de assegurar qualidade de vidamuito melhor ao paciente, devido aos bons resultados cos-méticos (2).

As lesões de couro cabeludo em região occipital repre-sentam um problema delicado para o cirurgião plástico, poisseu fechamento por descolamento e rotação simples, além

de exigir anestesia geral, tem implicado em alta incidênciade complicações, como hemorragia e necrose local (3). Den-tre os tipos de retalhos pediculados cutâneos empregadospara a reconstrução dessas lesões, a literatura refere commaior freqüência aqueles da região de trapézio (4,5), regiãoescapular (6-9) e, mais raramente, das regiões occipito-dor-sal (10) e parieto-occipital-cervical (11). O retalho exclusi-vamente cervical, classificado como retalho cutâneo porScheim, Kahane e Myers (12), em 1977, pode ser utilizadopelo fato não ter sido localizada artéria nominável em seueixo longitudinal, e parece estar muito além do conceitoconvencional de outros retalhos (3).

Por meio de ligação intra-operatória unilateral da artériaoccipital, seguida de deslocamento extenso de uma extre-midade de retalho da pele da nuca, os riscos pós-operató-rios de necrose e hemorragia podem ser minimizados.Hemostasia cuidadosa, infusão extensa de anestésico dilu-ído e modificações na instrumentação podem reduzir a mor-bidade associada a esse procedimento (3).

O objetivo desse trabalho é descrever a experiência, emhospital da rede pública, de cirurgia reconstrutiva de exten-sas lesões occipitais inflamatórias crônicas de natureza mi-cótica e de lesão por queimadura com necrose, utilizandoexclusivamente retalho pediculado fino de pele de nuca.

Aspectos anatômicos da nucaO planejamento cirúrgico de relatos requer conheci-

mento dos aspectos anatômicos da área incisada, para asse-gurar a vascularização dos mesmos.

A região da nuca compreende, adiante, uma linha oblí-qua correspondente ao bordo anterior do músculo trapézioe, na linha mediana para cima e para baixo, duas linhas ho-rizontais, a primeira ao nível da protuberância occipital ex-terna e a segunda, ao nível da base da apófise espinhosa da7a cervical.

A nuca é composta por quatro planos musculares, su-perpostos, incluindo, do plano mais profundo à superfície(13).

A pele da nuca não possui grandes troncos arteriais, poroutro lado as arteríolas são numerosas (14). As artérias cu-tâneas dessa região são oriundas dos sistemas occipital, dacervical profunda e transversa, da escapular posterior e su-perior.

Com base nas descrições de outros autores e nos acha-dos de arteriografias e de dopplervelocimetria da presentepesquisa, constatou-se que os ramos colaterais da artériacervical são numerosos e finos; os ramos musculares, quenascem de sua parte horizontal, se dirigem obliquamente

Retalho de nuca para reconstrução de lesões de couro cabeludo

para baixo e para trás, dentro dos músculos splenius, dogrande e do pequeno complexus (15) (Fig. 1). O ramo in-terno da artéria occipital nasce de uma colateral cutânea,que se dirige por um trajeto recorrente e para fora, cru-zando a aponeurose superficial. Esta colateral tem calibrede 1,5 mm a 2 mm e tamanho de 3 cm a 4 cm. Pode tam-bém nascer da artéria occipital, antes de sua bifurcação;neste caso atravessa o trapézio por um orifício que lhe éparticular. O ramo interno da artéria occipital com suas ra-mificações recobre toda a pele da parte superior da regiãoda nuca (14).

Também tomando como referência estudos anteriores ea análise de arteriografia e dopplervelocimetria, identificou-se que o sistema cervical profundo compreende a artéria cer-vical ascendente, principal artéria muscular e também aprincipal artéria cutânea da nuca e as artérias músculo-cu-tâneas. A artéria cervical ascendente nasce da face poste-rior da subclávia; situa-se em profundidade, distante da pelecerca de 1,2 cm, com calibre em torno de 0,1 cm a 0,3 cm,e emerge à altura da sexta vértebra cervical, região em quefornece tributárias musculares, de fino calibre, com fluxoimperceptível ao Doppler, exceto no ramo que sobe verti-calmente, penetrando no músculo oblíquo do grande com-plexus, nosplenius, no transverso espinhoso adentrando osmúsculos do pescoço e da nuca (7), onde se anastomosacom ramos colaterais da artéria occipital. Esse ramo situa-se a cerca de 0,6 cm da pele; apresenta calibre de 0,1 cm a0,2 cm e apresenta fluxo em torno de 4,6 cm/s (Fig. 2).

A artéria cutânea, tributária da artéria cervical profunda,nasce à altura da apófise transversa da C4 e emerge do planomuscular, à altura da apófise espinhosa da C5 sempre acom-panhada por uma veia importante que une as circulações ve-nosas superficial e profunda. As artérias músculo-cutâneasse ramificam de uma inominada e se dividem em dois outrês ramos, os quais, dentre outras direções, cruzam a linhamediana e se distribuem à pele do lado oposto.

Os sistemas da artéria escapular posterior e da cervicaltransversa fornecem grande parte da circulação da região danuca, por meio de ramos curtos, finos e pouco numerosos.Dentre esses ramos merece ser mencionado aquele que parteda cervical transversa, no momento onde ela se encontra nomúsculo angular do omoplata e sobe para mergulhar nosmúsculos da nuca (7).

O padrão descrito no presente trabalho foi consideradocomo vascularização normal em irrigação de planos mus-culares, no entanto, sofre alterações fisiológicas, inclusivede acordo com os diversos biótipos, sobretudo na região danuca dos pacientes

MATERIAL E MÉTODOForam incluídos 16 pacientes, do gênero masculino, com

idade entre 20 e 35 anos, nível de instrução fundamental amédio, em atividade laboral, atendidos no Serviço de Ci-rurgia Plástica de hospital público, no período de 2001 a2003, por referência ou demanda espontânea. Quinze pa-cientes traziam laudos anatomopatológicos, com diagnós-tico de processo inflamatório crônico de origem micótica,sugestivo de criptococose, em couro cabeludo, com aspectode lesões sobrelevadas, múltiplas, compactas, elásticas, par-dacentas, com pelos e dimensões médias de 6 cm x 15 cm

x 2 cm. Todos referiam tratamento medicamentoso anterior,por 1 a 2 anos, sem redução da lesão, o que motivou seu en-caminhamento ou busca para tratamento cirúrgico. Um pa-ciente apresentava lesão circular de aproximadamente 8 cmde diâmetro, seqüela de queimadura elétrica, com necrosede couro cabeludo em toda a área lesional e de calota cra-niana em aproximadamente 40% da lesão.

Dado se tratar de pesquisa, realizou-se dopplerveloci-metria da região cervical, para estudo da vascularização damusculatura. Após tricotomia, a técnica cirúrgica consistiuem, com o paciente sentado, traçar os limites anatômicos dalesão e do retalho de nuca, em forma retangular, mantendoa proporção de 3:1 comprimento-altura, a partir da linha es-pinhosa dorsal em nível cervical, delimitando-se o retalhoem uma linha longitudinal, para fora, de 5 cm a 7 cm emcada lado. O limite superior foi demarcado por uma linhahorizontal, a partir da extremidade inferior da implantaçãodo cabelo e o limite inferior a aproximadamente 5 cm, dis-talmente do superior (Fig.3).

Sob a anestesia local, com sedação, fez-se a exérese datumoração com margens amplas (Fig.4), seguindo-se a afe-rição das dimensões da lesão (Fig. 5,6). Realizada a dissec-ção do retalho de nuca ao plano aponeurótico (Fig. 7), omesmo foi submetido a rotação simples e suturado em po-sição tal que pudesse recobrir completamente a lesão (Fig.8), procedendo-se sua fixação por meio de sutura com fio denylon 3.0 e 4.0, com pontos separados. A área doadora foifechada primariamente (Fig. 9). Não foi usada drenagempós-operatoria em qualquer dos pacientes.

No caso do paciente com lesão por queimadura elétrica,consistindo em perda de tecido, necrose das bordas e expo-sição da calota craniana (Fig. 10), foram descolados dois re-talhos, sendo um do couro cabeludo até sua linha deimplantação e outro de nuca, nas dimensões já especifica-das. O retalho de couro cabeludo foi utilizado para recobrira área com perda de tecido e o de nuca, para recobrir a áreadoadora. Os retalhos foram fixados com pontos separados,com fio de nylon 4.0 (Fig. 11).

Durante dois dias, procedeu-se à troca de curativosoclusivos, tendo sido feita a retirada dos pontos cirúrgicosao décimo dia de pós-operatório (Fig. 12). Os pacientesforam acompanhados em atendimento ambulatorial du-rante dois anos, inicialmente para que se diagnosticassemprecocemente possíveis complicações cirúrgicas e, poste-riormente, para documentação do resultado estético (Fig.13,14).

RESULTADOSDezesseis pacientes foram submetidos à reconstrução

com retalho cutâneo simples, pediculado, de sítio doador re-gional, por rotação simples. Em dois casos foi observadanecrose parcial distal, que cicatrizaram por segunda inten-ção, com resultado estético de boa qualidade (Fig. 15,16).Não foram registrados casos de infecção nem de cicatrizqueloideana.

Após seguimento por dois anos, não houve relato de re-cidiva da lesão. Todos os pacientes e a pesquisadora consi-deraram o resultado estético e funcional bom. No sítiodoador do retalho, não foram observados problemas fun-cionais.


271


DISCUSSÃONa pesquisa bibliográfica, do período de 1970 a 2004,

foram localizados apenas dois trabalhos empregando téc-nica cirúrgica semelhante a do atual relato (10) já que nas re-construções de região occipital, o relato era miocutâneo, dasregiões de trapézio, supra-escapular e cérvico-delto-peitoral, diferindo assim do retalho cutâneo pediculado deregião exclusivamente cervical utilizado nesses pacientes.

A experiência adquirida, ao longo de dois anos, com essatécnica cirúrgica, para recobrir áreas cruentas resultantes daexérese de tumores da região occipital com utilização de re-talho cutâneo de nuca, permitiu afirmar que se trata de umasolução simples e de fácil execução, proporcionando ao ci-rurgião um procedimento em um só tempo, sem necessi-dade de autonomização dos retalhos.

Dentre as vantagens de utilização desse método é im-portante ressaltar a possibilidade de remoção de áreas ex-tensas de couro cabeludo, a flexibilidade e a extensibilidadedo retalho, permitindo preencher satisfatoriamente a área deexérese da lesão, na maior parte das vezes extensa, com re-sultados estéticos de boa qualidade; a visualização excelenteintra-operatória e ausência de retração e assimetria, com-provando as constatações de outros autores (3,12).

Apesar da pele da nuca não possuir grandes troncos ar-teriais, o que atuou como fator redutor do tempo de cirurgiaé suprida por numerosas arteríolas (14), que asseguram irri-gação profusa e sobrevida do retalho. Esse fato pode expli-car o número pequeno de necroses de retalho, assim comoa área restrita à extremidade distal do mesmo, que se loca-lizou, em todos os casos estudados, em região retroauricu-lar, próxima a extremidade cranial do pavilhão auricular. A

efetividade da vascularização pode ser identificada pelo fatode nos dois casos ter havido cicatrização por segunda in-tenção, em tempo curto.

As desvantagens identificadas na presente casuísticapodem ser consideradas como inevitáveis, pois consistiramem aumento da área glabra em região nucal e presença de ci-catriz hipertrófica. No entanto, considerando-se a qualidadede vida do paciente e o resultado estético, estas podem serclassificadas como desvantagens menores, como referidopor outros autores (5).

Ogawa et al. (10) relataram taxa de necrose em porçãodistal do retalho igual a 17,8%, portanto maior que a de12,5% da presente pesquisa. Os dois casos de necrose dis-tal ocorreram em pacientes operados ao início da presentepesquisa, quando testavam-se os passos do procedimento eos tempos cirúrgicos. Identificou-se, em ambos, que a pro-porção comprimento-largura do retalho havia sido exces-siva, de tal sorte que para os demais pacientes manteve-se aproporção de 3:1 e a necrose deixou de ser complicação ci-rúrgica.

Essa proporção foi maior que a referida no estudo deGao et al. (16), em porcos, realizado em 1999 e 2000, noqual concluíram que a área de sobrevivência dos retalhosmais finos era maior que a dos retalhos mais espessos e de-pendia da relação entre a largura do retalho e do pedículo,que não deveria ultrapassar 2:1.

CONCLUSÃODados os resultados anatômicos, cirúrgicos, funcionais

e estéticos, pode-se considerar o retalho de nuca uma opçãoadequada para reconstrução de lesões em couro cabeludo.


272



ResumenLos tratamientos basados en la luz para uso doméstico están

documentados desde el año 2003 y, recientemente, en Europa,se han puesto en el mercado dispositivos para depilación y re-juvenecimiento cutáneo de uso domiciliario. Varios estudioscomunican sobre su seguridad y eficacia en revistas interna-cionales, confirmando cifras significativas de reducción depelo y relativamente pocos efectos secundarios; no obstante,los valores de eficacia son inferiores a los tratamientos reali-zados por profesionales, ya que estos dispositivos no consi-guen emitir los parámetros que prometen.

Algunos de estos sistemas de uso doméstico son inefectivosy pueden ser inseguros. Otros no son aptos para emplearse entodo tipo de piel; hasta el momento, la FDA Americana no haautorizado su uso en cara y cuello.

En ausencia de normas internacionales adecuadas, deberí-amos escrudiñar los estudios clínicos disponibles y compararlas declaraciones hechas por los fabricantes, basándonos eninformes objetivos de la industria que indiquen los parámetrosde emisión de los sistemas que ofertan.

* Consultor sobre Protección Contra Radiaciones en aplicaciones e investigación láser (Reino Unido). Doctorado en Desarrollo Industrialde Tecnologías Innovativas. Universidad del País de Gales, Swansea, Reino Unido.

** Cirujano Plástico. Instituto Médico Vilafortuny, Cambrils, Tarragona, España.

Palabras clave Fotodepilación láser, IPL, Depilaciónpor láser, Complicaciones, EfectosSecundarios.


AbstractHome-use light based treatments have been documented

since 2003 and a number of home-use devices for hair remo-val and skin rejuvenation have been launched recently in Eu-rope. Several safety and efficacy studies have also appeared ininternational journals confirming meaningful hair reduction fi-gures and relatively few side effects but some are still inferiorto professionally delivered treatments as they fail to deliver theparameters that they claim.

Some home-use products are ineffective and some may notbe safe. Other devices are not suitable for all skin types andFDA marketing clearances do not so far allow use on the faceand neck.

In the absence of adequate international standards weshould scrutinise the available published clinical studies andcompare claims made by manufacturers with objective industryreports measuring the parameters of these devices.

Key words Photoepilation, IPL, Laser epilation,Complications, Secondary effects.


Dr. Godfrey Town

Sistemas láser y de luz intensa pulsada (IPL)para uso domiciliarioHome-use laser & IPL devices

Town, G.*, Trelles. MA.**

NUEVAS TECNOLOGÍAS EN CIRUGÍA PLÁSTICA-ESTÉTICA

Town G., Trelles MA.

Introducción

Los aparatos que emplean la luz para tratamientos do-miciliarios se conocen desde el año 2003 (1,2). Actualmente,Europa ha visto el lanzamiento en los comercios tradicio-nales y de venta por catalogo de varios sistemas de uso ca-sero para depilación y para rejuvenecimiento de la piel.

Entre los fabricantes de estos sistemas figuran mar-cas de importancia como iPulse y Remington iLight que,junto a otros dispositivos de depilación lanzados por em-presas menos conocidas, han obtenido la licencia de laFDA en los EE.UU, autorizando su venta directa a losconsumidores.

Varios estudios sobre la seguridad y eficacia de estossistemas también han visto su publicación en revistas in-ternacionales de prestigio, que confirman su efecto de-pilatorio con cifras significativas de reducción de pelo yrelativamente pocos efectos secundarios. Pero los resul-tados siguen siendo inferiores a los que proporcionan lossistemas profesionales. Esta situación debería tenerse encuenta, ya que estos aparatos no rinden algunos de losparámetros que afirman alcanzar durante su operación.Además, y en tanto que la totalidad de estos estudios(3-6) no fueron efectuados en los domicilios correspon-dientes, y no fueron supervisados médicamente, es evi-dente que la reducción permanente de pelo probablementehubiera sido más aceptable si se hubiera empleado unatécnica más experimentada, aunque esto habría supuestoun claro sesgo en la metodología de los estudios.

Planteamiento del problema

Un punto capital a tener en consideración por el con-sumidor es la seguridad al emplear estos sistemas en tantoque según la literatura, los artilugios acreditados para pro-tección ocular incorporados por los fabricantes deberíancorresponderse con la clasificación clase I de los láseresde uso doméstico. Los sistemas de luz intensa pulsada(IPL) de uso domiciliario, no están sujetos a ningunanorma internacional especifica de seguridad, particular-mente en lo que se refiere al peligro de la radiación óptica,por lo cual los fabricantes deben recurrir a la normativaIEC TR 60825-9 y a la Comisión Internacional para laProtección Contra las Radiaciones No-ionizantes. Estasrecomendaciones tienen en cuenta los límites de exposi-ción a la radiación óptica incoherente de banda ancha deacuerdo a la ICNIRP o Comisión Internacional para laProtección Contra las Radiaciones No-ionizantes.

Hasta la fecha, según hemos podido averiguar, única-mente el sistema iPulse IPL para depilación domésticaha sido ensayado siguiendo los estándares internaciona-les recomendados.

Roosen et al descubrieron en un estudio in vitro, queun sistema IPL de baja fluencia es capaz de causar pe-queños traumas en el folículo piloso, interrumpiendo elciclo de crecimiento del pelo e induciendo su pérdida tem-

poral (8). Nuestros propios estudios histológicos emple-ando el sistema iPulse IPL confirman mediante ensayosen varios sujetos de piel tipo III, que durante la depilaciónlos efectos térmicos primarios que acontecen en el folí-culo piloso son evidentes, como consecuencia del calordesarrollado por absorción de la energía de la luz. Estasreacciones incluyen infiltración inflamatoria en el áreaperifolicular, conjuntamente con cambios en la arquitec-tura del pelo e imágenes de desprendimiento y de separa-ción del pelo de su unión cutánea (9). No obstante, sonprecisos más estudios del tejido a fin de establecer y va-lidar el grado de daño que acontece en el pelo al emplearestos sistemas de fotodepilación para uso doméstico.

Al bajar el coste de la tecnología, hemos visto en losúltimos años una importante expansión en la mayoría delos países Europeos del uso del láser y de los sistemasIPL en manos de terapeutas sin formación médica. Eldesconocimiento de los fenómenos de la interacciónláser-tejido y el ejercicio fuera del ámbito clínico-médicoen centros de salud y en salones de belleza, supone ries-gos potenciales si no existe una supervisión cualificada.Dada la alta demanda por parte de los consumidores quebuscan una depilación cosmética, tal vez no deba sor-prendernos que los fabricantes tengan mucho interés enofrecer productos de nueva tecnología para el gran pú-blico; pero, ¿dónde deja todo esto al profesional médicoque practica terapias láser y emplea sistemas de IPL?¿Dónde queda posicionado el paciente?

Discusión

Primero, hemos de reconocer la evidencia de que estosproductos de uso doméstico ya se encuentran entre nosotrosy continuaran su expansión y popularidad, lo queramos ono. Algunos de estos sistemas seguramente no son efecti-vos y, algunos, quizás no sean seguros, por lo que comomédicos no deberíamos quedarnos con los brazos cruzadosy habremos de facilitar información sobre la situación queconcierne al uso de estos sistemas. Deberíamos también ex-plorar las oportunidades que creemos existen de, en todocaso, utilizar sistemas de uso doméstico al lado de nuestrasconsultas profesionales, por ejemplo, para complementarnuestros tratamientos, como parte de un todo en un régi-men de tratamiento profesional global.

En segundo lugar, los sistemas de uso doméstico noson aptos para todas las pieles y normalmente se reco-mienda excluir las pieles de fototipo V y VI. En cuanto alas licencias emitidas por la FDA, de momento no per-miten su uso en la cara y en el cuello. Los sistemas deuso doméstico requieren por lo general, más tratamientosque los sistemas normales empleados en un entorno clí-nico, donde típicamente se programan mayores fluencias,mayor dimensión del haz y frecuencias de repetición depulsos más rápidas, que permiten tratamientos más ági-les y más eficaces, contando con que cuentan con la ga-rantía del consejo y el apoyo del médico.


274

Sistemas láser y de luz intensa pulsada (IPL) para uso domiciliario

Tercero, muchos consumidores tendrán dudas sobre laseguridad y la posición a tomar cuando se emplean estossistemas en presencia de condiciones médicas subyacen-tes (como diabetes, epilepsia, condiciones hormonales,etc.) y medicamentos que contraindican su empleo.

Y, finalmente, muchos usuarios de estos sistemas ensu domicilio, necesitaran de tratamientos médicos profe-sionales para zonas del cuerpo difíciles, así como deaquellas que no pueden tratarse en casa, como son laspartes íntimas del cuerpo o la espalda, así como tambiénen condiciones de seudofoliculitis de la barba y ovariospoliquísticos, por no decir en el tratamiento del acné, delas lesiones pigmentadas benignas y las condiciones cu-táneo-vasculares.

Como expertos en este campo, debemos mantener nues-tra posición profesional y estar preparados para ofrecerapoyo en consulta, recomendando a los/las pacientes quebusquen el consejo médico profesional para resolver lasdudas que tengan relación con los autotratamientos, ofre-ciendo nuestro concurso y nuestra práctica en nuestros cen-tros de trabajo cuando el uso doméstico no es aconsejable.

Dada la ausencia de normas internacionales adecua-das, sería bueno escrudiñar los estudios publicados y con-trarrestar las reivindicaciones de los fabricantes coninformes objetivos que midan los parámetros de tales dis-positivos.

Al igual que la industria de la belleza ha presenciadoanteriormente situaciones similares, como por ejemplocon los productos de uso domiciliario tipo kits de cera yelectrolisis doméstica, la fotodepilación de autoejercicioen casa no tendrá impacto sobre los servicios profesio-nales del médico. Curiosamente, un ejemplo que ilustraesta situación es la reciente popularización entre los con-sumidores de los productos de blanqueamiento dental,que ha llevado a una mayor demanda de tratamientos pro-fesionales en casi todas las clínicas dentales.

Con el incremento de la publicidad actual, anun-ciando los sistemas de uso doméstico láser e IPL y elconsecuente aumento de la información y concienciaciónpor parte de los consumidores, es razonable suponer queasí debiera ocurrir en el caso de las autofotodepilaciones.En consecuencia, es de esperar pues, que pronto veamosexperimentar un crecimiento fuerte de la demanda de lostratamientos médicos de depilación y de rejuveneci-miento cutáneo.

Conclusiones

La seguridad debe ser una consideración principalpara el consumidor a la hora de usar sistemas de láser deuso doméstico. Debemos explorar las oportunidades queexisten para el uso de los sistemas actualmente aproba-dos para este fin, teniendo como referencia nuestros pro-pios tratamientos, mantener nuestra posición profesionaly estar preparados para ofrecer apoyo en consulta.


Dr. Godfrey TownInnovation Scholar, University of Wales, Swansea,SA1 8PJ, United Kingdom.e-mail: [email protected]

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275

Fig. 1. La evaluación de este estudio comprendió los siguientes sistemas: :Tria(Tria Beauty Inc, CA, USA), Rio Salon Laser, IPL 8000 (Dezac Ltd., UK), Rio Scan-ning Laser (Dezac Ltd, UK), iPulse Personal (CyDen Ltd., UK), Silk’n and Sen-sEpil (HomeSkinovations, Yokneam, Israel), i-Light/LumaSmooth (Remington,USA), Teny Epil Flash (GHT Innovation, France) and Lumea (Philips, Eindhoven,Netherlands.



ResumenLa Telemedicina es aplicable a todos los campos médicos,

incluyendo la Cirugía. Poca atención se ha prestado a sus apli-caciones diagnósticas, de las que sin embargo, nuestra espe-cialidad, en la que es perfectamente aplicable el antiguoproverbio chino “una imagen vale mil palabras”, podría salirmuy beneficiada. Esto permitiría una mayor reducción de cos-tes con contundentes mejoras en eficiencia y calidad. Presen-tamos un modelo de Telemedicina tipo envío y almacenaje(store and forward) desarrollado y aplicado en un hospital bri-tánico del sureste de Inglaterra desde hace 7 años. Comenta-mos las ventajas e inconvenientes del sistema y sus posiblesaplicaciones en nuestro medio. Es un hecho claro que estas tec-nologías van a producir un gran cambio en la sociedad y en elquehacer diario del médico durante la próxima década. Lo quehoy conocemos como Telemedicina, en breve perderá el pre-fijo “tele” porque la población entenderá este tipo de Medicinay de aplicaciones telemáticas como algo habitual. Sin duda,nuestra especialidad será una de las grandes beneficiadas de laaplicación de estas tecnologías.

* Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora, Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Universitario Reina Sofía,Córdoba ,España.

** Medico Interno Residente. Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba ,España.*** Especialista en Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética, Universidad "Federico II", Nápoles Italia. **** Jefe de Servicio Cirugía Plástica y Reparadora, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España.

Palabras clave Telemedicina, Cirugía Plástica,

Aplicaciones Tecnológicas.


AbstractTelemedicine is available in any medical fields, including

Surgery. Poor attention has been showed to diagnosis appli-cation. Nevertheless, Plastic Surgery, is a practice in which theapplication of the old chinese proverb: “A picture is better thanthousand words”, would be very benefited, reducing costs andimproving efficiency and quality. We present a Telemedicinestore and forward model developed and worked in a PlasticSurgery Unit of southern England for 7 years. We show systemadvantages and disvantages and its potential applications in ourcountry. It’s clear that this technology will be able to producea great change in our society and in our daily medical activityin the next years. What today we knows as Telemedicine, in afew time will lose “tele” prefix, because people will unders-tand as usual this kind of Medicine and telematic applications.

Key words Telemedicine, Plastic Surgery,

Technological applications.


Dr. Emilio Cabrera Sánchez

Telemedicina y Cirugía PlásticaTelemedicine and Plastic Surgery

Cabrera Sánchez, E.*, Leal, A.**, Pérez-Guisado, J.**, Cicarrelli, F.***, Rioja Torrejón , L.F.****

Cabrera Sánchez, E., Leal, A., Pérez-Guisado, J., Cicarrelli, F., Rioja Torrejón , L.F.

Introducción

La Telemedicina podría definirse como la utilizaciónde tecnologías de comunicación e información para pro-veer asistencia y educación médica a distancia. Con estadefinición, podría decirse que realmente, la Telemedicinaexiste desde que existen los teléfonos y los médicos. Dehecho, puede ser tan simple como dos profesionales de lasalud discutiendo un caso por teléfono, o llegar hasta lautilización de avanzada tecnología en comunicaciones einformática (1).

En el Congreso Anual de la European Health Tele-matic Association (EHTEL), celebrado en 2007 en Viena(Austria), se habló con gran interés sobre la aplicaciónde estas nuevas tecnologías a la Medicina, así como delcambio que todo esto va a producir en nuestra sociedaden la próxima década, de tal manera que lo que hoy co-nocemos como Telemedicina, en breve perderá el prefijo“tele” porque la población entenderá este tipo de Medi-cina y de aplicaciones telemáticas como algo habitual.

Habitualmente, la Telemedicina se divide en dos tipos:la Telemedicina en tiempo real (live interactive), que es lausada en videoconferencias y que requiere una sincroníaen la interacción entre el paciente y el médico, y la deno-minada de envío y almacenaje (store and forward), esdecir, que requiere un almacenaje previo de las imágenesantes de ser enviadas. Ejemplos de este tipo de aplicacio-nes son: la Teledermatología y la Telerradiología, y porsupuesto lo es también nuestra especialidad, Cirugía Plás-tica, ya que estas especialidades tienen en común el utili-zar un soporte de imagen para realizar el diagnóstico (2).

Sin duda, el diagnóstico es la base de la Medicina, yes precisamente en esa faceta diagnóstica de la Teleme-dicina donde nuestra especialidad podría salir más bene-ficiada: heridas graves, quemaduras y sus secuelas,lesiones complejas y pérdidas de sustancia en extremi-dades o tumoraciones cutáneas, son muchas de las pato-logías en las que se podría establecer un diagnósticobastante acertado a través de una imagen fotográfica yasí dar prioridad en la asistencia sanitaria (3).

Material y método

Lo que a continuación presentamos trata sobre el usode la Telemedicina en Cirugía Plástica y de cómo su apli-cación podría beneficiarnos desde el punto de vista diag-nóstico en nuestro quehacer diario, tomando comoejemplo el uso que de este sistema se hace en un Servi-cio de Cirugía Plástica británico, en concreto en el QueenVictoria Hospital (QVH) (Fig. 1), donde esta aplicaciónfunciona de forma ejemplar.

Desde que comenzara su andadura como hospital mo-nográfico de Cirugía Plástica durante la segunda guerramundial de la mano de Sir Archibald McIndoe (Fig.2),este hospital se ha convertido en uno de los servicios de

Cirugía Plástica más grandes, avanzados y prestigioso detodo el Reino Unido (4). Ubicado en East Grinstead, (con-dado de West Sussex), al sur de Londres, es centro de re-ferencia en Cirugía Plástica para todo el sureste deInglaterra, dando cobertura a 9 condados y a 19 hospita-les; en total, proporciona asistencia sanitaria para nuestraespecialidad a una población de 4,5 millones de habitan-tes. Hace casi una década, en este hospital comenzaron ausar un sistema de Telemedicina de tipo envío y almace-naje de fotografías digitales, ya que tenían problemas enla comunicación con los hospitales satélite en forma dederivaciones incorrectas o mal valoradas. Ocurrían porejemplo, situaciones en las que se transferían pacientes alQVH en base a una descripción verbal de la lesión, de laque dependía la prioridad de atención a su llegada al hos-pital; en otras ocasiones, lo que era más grave, se retra-saba la asistencia a una urgencia real por una malavaloración. Por ello, en 1999, se equipó de material foto-gráfico e informático tanto a los hospitales periféricoscomo al propio hospital de referencia, el QVH (5). Se uti-lizaron para ello líneas de tipo ADSL para la transmisiónde información a través de archivos de correo electrónicopor intranet y se creó un software especial en el que po-dían consultarse desde los últimos correos e imágenes re-


278

Fig. 1 The Queen Victoria Hospital. East Grinstead. West Sussex (Reino Unido).

Fig. 2. Sir Archibald McIndoe

Telemedicina y Cirugía Plástica

cibidas por intranet, hasta referencias antiguas (6,7). Losarchivos transmitidos tenían una media de 700 KB y unaresolución de 1600 x 1200 pixels. Se instruyó al personalmédico y paramédico (enfermeras, auxiliares, adminis-trativos, personal de fotografía e informática, etc.), tantode los hospitales satélite como del hospital de referenciaen la utilización del sistema. La señal de entrada daba in-formación acerca de la fecha y hora del envío, del médicoy del hospital de donde procedía el correo, así como unabreve historia clínica del paciente con la descripción dela lesión; también, y sin duda lo más importante, las imá-genes de las correspondientes lesiones.

El funcionamiento del sistema era aparentemente muysencillo. Desde los hospitales satélite, una vez valoradoel correspondiente caso y previo consentimiento infor-mado por parte del paciente para la realización de foto-grafías clínicas, se enviaba al hospital de referencia(QVH) el archivo de correo electrónico con la historiaclínica y las correspondientes imágenes a través de ar-chivos de intranet. En el hospital de referencia, el ciru-jano de guardia, mediante un aviso en su buscapersonas,conocía la entrada de un correo electrónico urgente, pu-diendo consultarlo desde cualquier equipo informáticodel hospital. Una vez que las imágenes y el informe clí-nico adjunto eran valoradas por los cirujanos del equipode guardia, éstos se ponían en contacto vía telefónica ypor correo electrónico con el médico y el hospital solici-tantes, indicándoles la actitud a seguir.

Discusión

La forma más sencilla de realizar una consulta a dis-tancia entre profesionales de la salud, podría ser tan sim-ple como una simple llamada de teléfono. Sin embargo,en nuestra especialidad, en la que el componente visuales fundamental para realizar un diagnóstico, la adiciónde fotografías hace que se incremente notablemente lacalidad de ese diagnóstico. Hay lesiones que pueden“sonar” muy parecidas en base a una descripción verbalrealizada por teléfono y sin embargo, mostrarse muy di-ferentes al ver su imagen; sobre todo, esto se hace espe-cialmente importante, si consideramos, que en muchasocasiones, quien realiza la derivación de los pacientes anuestros Servicios de Cirugía Plástica, no tiene la ade-cuada formación a la hora de valorar daños y lesiones re-lacionados con nuestra especialidad.

La Telemedicina es una herramienta útil y valiosa queen la actualidad está sufriendo un gran crecimiento enmuchas ramas de la Medicina, ya que proporciona unamayor eficacia y fácil comunicación entre los profesio-nales médicos. Su propósito no es otro que facilitar latransferencia de información clínica relevante para el tra-tamiento del paciente. Las videoconferencias permitenuna interacción en tiempo real y son el método idóneopara los Servicios de emergencias sanitarias por la rapi-dez y sincronía que pueden proporcionar. Como incon-

veniente, este tipo de Telemedicina tiene un coste alto,tanto de instalación como de funcionamiento y manteni-miento de equipos. Frente a ello, la Telemedicina de tipoenvío y almacenaje (store and forward), aunque asín-crona, proporciona una alta calidad de imágenes y su fun-cionamiento es más sencillo y económico.

Se han comparado estos dos sistemas, desde un puntode vista diagnóstico, observando una mayor aproxima-ción en el mismo cuando se emplea la evaluación de imá-genes previamente almacenadas (70-95%), frente alsistema de evaluación en tiempo real (51-80%) (8).

También, con objeto de evaluar la eficacia del sistemade Telemedicina en el QVH, se han llevado a cabo variosestudios. Por un lado, se evaluó un grupo de pacientesmediante imágenes de lesiones recibidas por este sistemay mediante una observación clínica directa, concluyendoque la valoración de las lesiones es similar mediante laaplicación de la Telemedicina y el examen físico del pa-ciente. Se comprobó también cómo la mayor correlaciónentre Telemedicina y examen físico directo se dio encuanto a la prioridad para realizar una actuación tera-péutica. Esto es importante ya que permite decisioneseficientes y una derivación más rápida de los pacientes.Por el contrario, y como es lógico por otra parte, a la horade establecer el grado de una determinada lesión, la Te-lemedicina se mostró en desventaja respecto a la obser-vación directa del paciente (9).

Más recientemente, se han comparado las transfe-rencias realizadas al hospital en base a una simple des-cripción verbal por teléfono, con las realizadas medianteel sistema de Telemedicina, viendo como había dife-rencias significativas en todos los parámetros analiza-dos, siendo claramente superior el sistema deTelemedicina en variables como la reducción de trans-ferencias innecesarias, la indicación de derivación o lavaloración de las lesiones. Los cambios observados pu-dieran ser debidos a que la Telemedicina proporcionaobjetividad en la información por la adición de imáge-nes, si la comparamos con la simple información a tra-vés del teléfono. Además toda la información adicionalproporcionada al adjuntar imágenes al informe clínico,permite plantear el tratamiento antes de la llegada delpaciente al hospital receptor, valorar las condiciones deese traslado, así como la urgencia de la derivación (10).Mediante la implantación de este sistema se ha obtenidouna información más objetiva de los pacientes referidosde otros hospitales en comparación con la simple con-sulta telefónica.

Por tanto, entre las claras ventajas del sistema de Te-lemedicina de tipo envío y almacenaje aplicadas a nues-tra especialidad, podrían considerarse las siguientes: – Valoración de daños severos: Lesiones que pue-

dan requerir una atención y cuidados urgentes, comopuede ser el hecho de un potencial reimplante (11); haceruna primera valoración de los pacientes con lesionescomplejas, siendo esto de especial utilidad en pacientes


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quemados, ya que, en ocasiones, no se valoran adecua-damente en el centro sanitario de origen, la extensión y laprofundidad de las quemaduras, retrasando la terapia bá-sica inicial (12). – Reducción de transferencias innecesarias: Con la

aplicación de este sistema pueden reducirse las transfe-rencias innecesarias y los gastos que conllevan tanto parael propio sistema de salud (traslados, personal, ocupa-ción, etc.), como para el propio paciente y sus familia-res, sin nombrar los riesgos inherentes al propio traslado.

En nuestro caso concreto, el Servicio de Cirugía Plás-tica del Hospital Regional Universitario Reina Sofía, deCórdoba (España), proporciona cobertura para nuestra es-pecialidad a las provincias de Córdoba y Jaén (Fig. 3); entotal, dependen de nuestro Servicio 10 hospitales, aten-diendo a una población global de 1.451.578 habitantes. Laspoblaciones más alejadas de nuestro hospital son las loca-lizadas en el extremo noreste de la provincia de Jaén, enconcreto todas las poblaciones dependientes del Hospitalde La puerta de Segura de Puente Génave, ubicado en laprovincia de Jaén, a 215 Km de Córdoba, con un tiempo detraslado total (ida y vuelta) de 5 horas y 52 minutos, reali-zando el trayecto en un vehículo convencional.

Según el cálculo de distancias entre los distintos hos-pitales con nuestro hospital, y de forma general, cuandolos tiempos de traslado son mayores de una hora, estaspoblaciones encontrarían un gran beneficio en la im-plantación de este sistema, ya que una hora es el tiempomedio de movilización dentro de una ciudad de medianotamaño como lo es Córdoba (ver Tabla I) (13). Hay quehacer notar que además, en la mayoría de las ocasiones,los pacientes acuden a nuestro Servicio en ambulanciascolectivas o simplemente utilizando los transportes pú-blicos, con las correspondientes paradas en los distintosmunicipios, por lo que los tiempos se alargan ostensible-mente. Esto determina un gran esfuerzo por parte de lospacientes, en muchas ocasiones en edad senil, para lle-gar a nuestra consulta a primera hora de la mañana con laintención de que les realicemos una primera valoracióndiagnóstica o una simple revisión convencional, y luegoregresar de nuevo a su domicilio.

– Seguimiento de los pacientes a distancia: Seguirla evolución de procesos poco complejos, en pacientescon limitaciones físicas, seniles o de localización geográ-fica alejada, y de esa forma evitar el desplazamiento anuestro hospital y sus múltiples inconvenientes asociados.–Disponibilidad de imágenes:Es muy útil para el mé-

dico en formación a la hora de establecer un diagnóstico ypriorizar una asistencia adecuada. Además para el médicoque empieza su formación, la valoración de imágenespuede facilitar el diagnóstico, ya que no está “cara a cara”con el paciente y, por tanto, puede disponer de más tiempopara establecer las distintas opciones terapéuticas, consul-tar con el especialista o planificar la correcta derivación.

El sistema también podría tener algunos inconvenientes:– Calidad de las imágenes:No siempre es perfecta y

siempre deberían valorarse las mismas en conjunto con lahistoria clínica. En ese sentido, habría que instruir al per-sonal de los distintos hospitales, tanto emisores como re-ceptores de imágenes, en una serie de nociones básicas ala hora de realizar y enviar las fotografías clínicas.


280

Fig. 3. Mapa de las provincias de Córdoba y Jaén (España), con sus corres-pondientes hospitales.

Municipio

La Puerta deSegura (Jaén)

Úbeda (Jaén)

Andujar(Jaén)

Linares(Jaén)

Jaén (Jaén)

Alcaudete(Jaén)

Cabra(Córdoba)

Puente Genil(Córdoba)

Montilla(Córdoba)

Pozoblanco(Córdoba)

Hospital de AltaResolución Sierrade Segura

Hospital San Juande la Cruz

Hospital Alto deGuadalquivir

Hospital San Agus-tin de Linares

Complejo Hospita-lario de Jaén

Hospital de AltaResolución deAlcaudete

Hospital InfantaMargarita

Hospital de AltaResolución dePuente Genil

Hospital deMontilla

Hospital ComarcalValle de losPedroches

26.513

113.742

66.000

129.814

333.078

11.000

120.492

43.400

62.325

85.616

2159,5 horas y 52minutos

1443 horas y 36 mi-nutos

75.81 hora y 44 mi-nutos

118.12 horas y 46 mi-nutos

115.9 3 horas

87.4 2 hora y 46 mi-nutos

74.1 2 horas

70.5 1 hora y 50 mi-nutos

45 1 hora y 12 mi-nutos

78.1 2 horas y 26 mi-nutos

Hospital PoblaciónDistancia (Km)y tiempo total(ida y vuelta)

Tabla I. Distancias entre el Hospital Reina Sofía de Córdoba y los municipios alos que presta asistencia


– Privacidad y confidencialidad: Las redes de Tele-medicina deben ser fiables, asegurando que la informa-ción sea confidencial. La confidencialidad del registro deun paciente es un asunto médico-legal, pudiendo versevulnerada al transferirse como archivos de correo elec-trónico. Sin embargo, si la transferencia se realiza a tra-vés de un sistema de comunicaciones interno, una intranet,aplicando técnicas de encriptación de datos que evitan losproblemas de seguridad relacionados con el uso de estatecnología, se evitará su lectura por parte de terceros.– Posible resistencia del personal médico y para-

médico: En nuestro medio, se podría plantear la resis-tencia al uso de esta tecnología por su desconocimientoy por no aceptar el cambio de cultura médica tradicionalde atender al paciente cara a cara, para pasar a estanueva forma que podríamos denominar virtual.– Rentabilidad (coste):Aunque visto desde un punto

de vista social este aspecto podría considerarse comomenor, el gasto inicial en tecnología puede ser elevado(líneas tipo ADSL, software, equipos fotográficos, mo-nitores, etc), además del entrenamiento del personal y unconstante mantenimiento que suponen también un gastoadicional. Es difícil generalizar esta cuestión partiendode los resultados de coste-efectividad de otros estudios,ya que éstos dependen de aspectos locales concretos decada Servicio en el que se trabaja con esta aplicación.Entre los obstáculos para que se generalice el uso de laTelemedicina está la falta de evidencia clase I que de-muestre la superioridad costo-efectiva de ésta, ya que losestudios de este tipo en este terreno son de difícil diseño,tienen problemas éticos y son difíciles de conducir (14).

En general, existen varias experiencias tanto en eltipo envío y almacenaje (store and forward) como en elde Telemedicina en tiempo real (live interactive) des-arrolladas para Cirugía Plástica con resultados positivostanto para los facultativos como para los pacientes y quede alguna manera esbozan una buen perfil coste-efectivo,sin diferencias significativas en comparación con la aten-ción cara a cara (3, 15, 16).

En nuestro caso concreto, la aplicación de un sistemade Telemedicina tipo envío y almacenaje puede ser coste-efectivo para el tratamiento y seguimiento de pacientesde zonas distantes y sin embargo tener una menor utilidadde aplicación, desde un punto de vista económico, parapoblaciones más cercanas a la capital, donde la consultadirecta puede ser más fácil.

Conclusiones

Por todo lo anteriormente expuesto y dados los pro-blemas económicos que sufre nuestro sistema sanitario,que hacen imposible mantener el principio de equidad en

la asistencia en nuestra especialidad, consideramos que laTelemedicina podría contribuir a mejorar el diagnósticoprecoz y a proporcionar una asistencia sanitaria de cali-dad a poblaciones geográficamente alejadas de nuestroscentros de trabajo.


Dr. Emilio Cabrera SánchezAvda. de América, 27, 2º - 114011 Córdoba - Españae-mail: [email protected]

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281



282

Me ha resultado muy grato leer sobre un tema del queexisten pocas publicaciones en nuestra especialidad, peroque sin embargo, constituye un instrumento diagnósticoy terapéutico sumamente útil. Felicito por tanto al Dr. Ca-brera por la elección del tema.

Realmente, la Telemedicina tal y como está reflejadoen el artículo, tiene un sentido muy amplio. La Organi-zación Mundial de la Salud (OMS) la define como la pro-visión de servicios de atención sanitaria, en los que ladistancia constituye un factor crítico, por profesionalesque utilizan las tecnologías de la información y de la co-municación con objeto de intercambiar datos para hacerdiagnósticos, realizar tratamientos y prevenir enferme-dades y lesiones, así como la formación permanente delos profesionales de la salud en actividades de investiga-ción y evaluación, con el fin de mejorar la salud de laspersonas y de las comunidades dónde viven. Una defini-ción tan compleja ya nos da idea de las posibilidades tanamplias con las que se puede contar para, en definitiva,usar las telecomunicaciones para proveer de serviciosmédicos a distancia.

Los sistemas de store and forward (envío y almace-naje) tienen la ventaja, entre otras, de ser más económi-cos de implantar, pero la videoconferencia en tiemporeal, en mi opinión, es una opción mucho más útil y com-pleta.

Desde el año 1996, el Servicio de Cirugía Plástica delHospital Central de la Defensa Gómez Ulla, en Madrid

(España), lleva realizando teleconsulta con videoconfe-rencia en tiempo real por medio de comunicaciones víasatélite con unidades militares móviles (buques de la Ar-mada) y por medio de circuitos terrestres dedicados conunidades militares fijas (como los hospitales militares).Este sistema permite la realización de videoconferenciasy la transmisión de imágenes ecográficas, dermatosco-pias, oftalmoscopias, etc, en tiempo real y por supuesto,transmisión de datos sanitarios como imágenes radioló-gicas y telemonitorización de signos vitales. Otro aspectointeresante es la posibilidad de realizar sesiones clínicasinterhospitalarias, lo que nos permite compartir conoci-mientos sobre temas específicos en tiempo real.

Toda esta infraestructura nos ha permitido a los espe-cialistas en Cirugía Plástica, dar apoyo y asesoramientoa médicos no especialistas sobre patologías como heri-das complejas, quemaduras, tumores cutáneos, malfor-maciones, etc, y sobre la necesidad de evacuación paratratamiento en un centro especializado o, la posibilidadde tratamiento in situ, pero con pautas específicas.

En fin, las posibilidades de utilización son muy am-plias y cambiantes, siempre sujetas al desarrollo de sis-temas tecnológicos nuevos que nos permiten ir un pasomás allá.

Vuelvo a felicitar a los autores del artículo y les in-vito a conocer un sistema de Telemedicina, implantadodesde hace 15 años en nuestro país, con resultados exce-lentes.

Comentario al trabajo: “Telemedicina y Cirugía Plástica”Dra. Isabel de Benito MolinaCirujano Plástico. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España



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Agradezco los comentarios de la Dra. de Benito, co-nocedora de estos sistemas de comunicación, ya que suimplantación en la práctica de la Medicina Militar estáampliamente difundida desde hace tiempo. Analiza en sucomentario su experiencia en Telemedicina en tiemporeal, enriqueciendo esta publicación.

Hoy día, los sistemas sanitarios buscan nuevas fór-mulas de organización y alternativas a los métodos tra-dicionales de asistencia. No solo están cambiando losmétodos de diagnóstico y tratamiento, sino también losmodelos de gestión, dados los recursos disponibles. Lasnuevas tecnologías de comunicación, entre las que se en-cuentra la Telemedicina, se están revelando como ele-mentos esenciales, haciendo viables y acercando modelosorganizativos y asistenciales al entorno del paciente. Enpoco tiempo veremos como la Telemedicina se impon-drá en nuestros sistemas sanitarios. En el caso de nuestraespecialidad, la implantación de sistemas de telecomuni-cación estaría fundamentada en la superación de barre-ras geográficas, ya que nuestra especialidad está pocopresente en muchas áreas sanitarias, por lo que los pa-cientes en muchas ocasiones, tienen que recorrer grandesdistancias solo para recibir la valoración de un especia-lista.

En cuanto al tipo de Telemedicina que más se ajustaa las necesidades reales de nuestra especialidad, es muydiscutible la idoneidad de la aplicación de la Live Inter-active usada en videoconferencias. Esta permite unainteracción en tiempo real y debería ser la apropiada paralos servicios de emergencias sanitarias o unidades móvi-les militares como las que refiere la Dra.de Benito, yaque la sincronía y la rapidez del sistema es el objetivo deestas unidades, pero no para nuestra especialidad. Pensa-

Respuesta al comentario de la Dra. Isabel De Benito MolinaDr. Emilio Cabrera Sánchez

mos que la Telemedicina Store and Forward puede pre-sentar algunas ventajas sobre la primera, haciendo su im-plantación más sencilla y atractiva para nuestrosintereses. Por un lado, la eficacia diagnóstica es superior,ya que la aproximación clínica es mayor cuando se eva-lúan imágenes previamente almacenadas, frente al sis-tema de evaluación en tiempo real, ya que el hecho detener imágenes almacenadas permite un mayor tiempopara analizar el caso, reevaluarlo e incluso poder discu-tirlo con otros profesionales. El coste de aplicación de unsistema de Telemedicina tipo Store and Forward esmucho menor que el Live Interactive,menos complicadoen su manejo y más sencillo en el mantenimiento de losequipos. Por último, no requiere la conexión al mismotiempo y en un determinado momento de los dos equi-pos en comunicación, por lo que facilita el proceso demanera considerable.

Concluyendo, aunque en el ámbito de la MedicinaMilitar es una práctica habitual desde hace años y ha de-mostrado su eficacia en múltiples campos, como exponela Dra. de Benito, la práctica de la Telemedicina no estáasentada ni integrada en los procedimientos habitualesdel sistema sanitario de nuestro país. Hay muchos aspec-tos que influyen en la poca difusión e implantación deestos sistemas. Están pendientes de ser evaluados ade-cuadamente aspectos tales la efectividad y eficiencia delas prácticas de Telemedicina en comparación con lasprácticas tradicionales, así como la seguridad, confiden-cialidad y protección de datos de los pacientes. Espere-mos que pronto se analicen de forma seria las ventajasde estos sistemas de comunicación, se subsanen sus po-sibles deficiencias y se establezcan en nuestros hospita-les estas aplicaciones telemáticas como algo habitual.


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IN MEMORIAN

Dr. Carlos Reilly (1948-2010)Presidente de la Sociedad Argentina de Cirugía Plástica, Estéticay Reparadora (SACPER) 2010

Al poco tiempo de haber asumido la Presidencia de la Sociedad Argentina de Cirugía PlásticaEstética y Reparadora (SACPER), fallece en Buenos Aires el 28 de Septiembre del 2010 el Dr. Carlos Reilly.

Nació en la ciudad de La Plata, Provincia de Buenos Aires (Argentina), en el año 1948; se graduó como Médicoen la Universidad Nacional de esa ciudad, realizando su residencia en Cirugía General en el Hospital Fernández y suespecialización de postgrado en la Carrera de Formación de Especialistas en Cirugía Plástica y Reparadora de la Uni-versidad del Salvador de Buenos Aires, a la que luego se incorporaría volcando en ella toda su vocación docente.

Desde ese entonces se entregó con entusiasmo a la práctica de la especialidad, completando su formación conmaestros de la talla de Héctor Marino, fundador de la Carrera; Benaim, Gandolfo, Sturla y Fernández Humble, entreotros. De aquellas épocas en el Hospital Pirovano tuve el privilegio de compartir con él como colega, actividades,proyectos y por sobre todas las cosas una entrañable amistad.

Participó activamente en el quehacer institucional, ocupando múltiples cargos siempre con su equilibrada opinióne importantes aportes, los más destacados: Secretario General de la SACPER, Presidente de la Sociedad de CirugíaPlástica de Buenos Aires, alcanzando este año la presidencia de la SACPER, como así también en la Federación Ibero-Latinoamericana de Cirugía Plástica, acompañándome como Secretario durante mi dirección del Capítulo de CirugíaEstética de la Federación y como Delegado Nacional de la Sociedad del Cono Sur Americano.

La docencia fue donde volcó dedicación y entusiasmo, desempeñándose en la Carrera de la Universidad del Sal-vador, alcanzando hace 5 años el cargo de Profesor Titular de la Cátedra de Cirugía Estética. Fue indudablemente unformidable pilar de nuestra Carrera, con una gran entrega y dedicación a la enseñanza de la especialidad.

Su compromiso con la educación médica contínua lo llevó a crear uno de sus más preciados logros: el Ateneo deComplicaciones. Para Carlos la cultura era una totalidad que se interpreta mediante diversas expresiones; poseedorde un intelecto privilegiado, magnífico orador, coordinaba las reuniones interactuando con los colegas con su pro-verbial entusiasmo, dinamismo y locuacidad, resaltando en esto, como en todos sus actos, su proverbial esmero yprolijidad que se manifestaba no solo en la actividad profesional sino en todo su ser, su imagen y hasta en su pasa-tiempo favorito, la restauración de automóviles

Mas allá del querido amigo y colega fue un ser humano excepcional, por su hombría de bien y por sobre todas lascosas su concepción inquebrantable de los valores ético-morales en todos los aspectos de su vida.

Compartió con felicidad 38 años de su vida con su esposa, Susana, a quien se refirió en su discurso de asunciónPresidencial como “simplemente mi vida”

Nos queda el dolor de su prematura partida en el cenit de su carrera profesional y la imagen imborrable de cómoestoy seguro que a él le gustaría que lo recordáramos; con la pasión que cultivó la amistad, que puso en todas las ac-tividades de su vida y sobre todo su alegría de vivir. D.E.P.

Dr. Jorge Herrera Director Carrera de Formación de Especialistas en Cirugía Plástica y Reparadora

Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina


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BIENVENIDOS a la REVISTA de IPRAS:Una publicación periódica que servirá para acercar-

nos dentro del mundo de la Cirugía Plástica. Nuestrocampo de actuación como especialidad es amplio y va-riado, pero todos tenemos una cosa en común: estamosdedicados a la excelencia, al progreso y a hacer el biena nuestros pacientes. Es pues nuestro deseo, presenta-ros una herramienta vital de comunicación regular y deactualización de conocimientos.

Presentaremos periódicamente el calendario de ac-tividades científicas de IPRAS, de lo que se encargaránuestro Director Ejecutivo Zacharias Kaplanidis; de ac-tividades humanitarias al frente de las cuales estaráConstace Neyhan-Lorenz, y por supuesto incluiremoseditoriales de nuestra Secretaria General Marita Eisen-mann Klein.

También daremos apoyo a la formación continuadacon al menos un artículo por número sobre temas de in-terés escritos por prominentes miembros de IPRAS; deesta forma, llegaremos a tener una importante coleccióncientífica bajo un proceso de revisión por pares cuyasbases para la aceptación de manuscritos podéis encon-trar en la web de IPRAS.

Cada número contará también con una entrevista aun “Pionero” de nuestra especialidad en sus diferentescampos: Microcirugía, Cirugía Reconstructiva, Mano,

Quemados, Cirugía Estética, Ciru-gía Craneofacial, etc. Conocedorestambién de que el futuro de cual-quier organización está en lasmanos de sus miembros más jóve-nes, nuestro plan incluye un apar-tado de “Estrellas en el Horizonte”dedicado a ellos.

También habrá una sección deSeguridad y Alertas en la que senotificarán datos recientes que requieran nuestra aten-ción o especial cuidado.

Trabajaremos con el Comité que elabora nuestra webpara promover un área interactiva donde los miembrospuedan hacer sus comentarios y mantendremos unazona de Cartas al Editor que serán contestadas.

Como Editor en Jefe me siento enormemente agra-decido, honrado y entusiasmado de poder participar enlo que será un brazo importante en este cuerpo resta-blecido de la más grande y significativa organizaciónde Cirugía Plástica del mundo.BIENVENIDOS a la REVISTA de IPRAS

Dr Thomas BiggsEditor en Jefe de IPRAS JOURNAL

NOTICIAS DE FILACP

NUEVA REVISTA DE IPRAS EN EDICIÓN ELECTRÓNICA


La IPRAS, Sociedad Internacional en la que se incluye FILACP, ha comenzado en el año 2010 la edición de sunueva Revista publicada con periodicidad trimestral y en formato electrónico.

Su Editor en Jefe, el Dr. Thomas Biggs, nos invita a todos desde las páginas de su Nº1, a conocer los objetivos deesta nueva publicación y a participar en la misma.

Podemos acceder a los números publicados a través de: http://www.ipras.org/ipras-journals

Desde Cirugía Plástica Iberolatinoamericana damos la bienvenida a esta nueva publicación y a las palabras del Dr.Biggs.


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VIII CROATIAN CONGRESS of PLASTIC, FRECONSTRUCTIVE andAESTHETIC SURGERYDubrovnik (Yugoslavia), 6-10 de Octubre de 2010Organiza: Ass.Prof. Marko Margaritoni MD, PhD. President of CSPRASweb: www.plastsurg-dubrovnik2010.com

VIII CURSO INTERNACIONAL AVANCES en CIRUGÍA PLÁSTICAy ESTÉTICABarcelona (España), 8–9 de Octubre de 2010Organiza: Instituto Javier de Benito (USP-Dexeus).Director: Dr. Javier de Benito.

e-mail: [email protected]: www.institutodebenito.com.

CURSO ANUAL DE CIRUGÍA ESTÉTICA PARA RESIDENTES DE LA SOCIEDADESPAÑOLA DE CIRUGÍA PLÁSTICA, REPARADORA Y ESTÉTICAMadrid (España), 15 de Octubre de 2010Organiza: SECPRE y Fundación Docente SECPREInformación: SECPRE

e-mail: [email protected]: www.secpre.org

VIII CURSO para RESIDENTES y MÉDICOS en FORMACIÓN en CIRUGÍAPLÁSTICA, ESTÉTICA y REPARADORA “Dr. JOSE M. ROBLES”Buenos Aires (Argentina) 20 de Octubre de 2010Lugar: Palacio San Miguel, Suipacha 84, Buenos Aires, Capital Federal.Organiza y patrocina: G. E. Lombardozzi S. A.- Silimed

e-mail: [email protected], contacto: Jimena Uliviweb: www.gelombardozzi.com.ar

VIII CURSO EUROPEO de DISECCIÓN ANATÓMICA en CIRUGÍAESTÉTICA FACIALBarcelona (España), 22-23 de Octubre de 2010Organiza: Departamento de Ciencias Morfológicas. Facultad de Medicina,Universidad Autónoma de Barcelona.Director: Dr. Agustin Blanch, Prof. Luca Vaienti, Prof. Alfonso Rodriguez-Baeza.Información:

e-mail: [email protected] web: www.doctorblanch.com

III CURSO de LIFTING CERVICOFACIAL SOBRE CADAVERAlicante (España), 22 de Octubre de 2010Organiza: Departamento de Histología y Anatomía Humana, Facultad de Me-dicina de la UMH.Director: Dr. José F. Salvador Sanz. Información: Secretaria, Margarita Castro

email: [email protected]

37th ANNUAL INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON AESTHETICPLASTIC SURGERY (CURSO DR. GUERREROSANTOS)Guadalajara, Jalisco (México), 8 -13 de Noviembre de 2010Organiza: Dr. José GuerrerosantosInformación: Cristina Jiménez Castro, Secretaria Ejecutiva del Simposio

e-mail: [email protected]

II CURSO INTERNACIONAL DE RINOPLASTIASevilla (España) 12-13 de Noviembre de 2010Organiza: Dr Miguel Luanco y Dr Yann Levet

email: [email protected]: www.cursointernacionalderinoplastia.com

FACE 2010.Marrakech (Marruecos), 12-13 de Noviembre de 2010Director: F. Braccini, J. Paris, F. Benslimane.

e-mail: [email protected] . web: www.face-2010.com.

II CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TRANSPLANTE DE GRASA(SETGRA)Barcelona (España), 10-11 de Diciembre de 2010.Organiza: SETGRADirector: Dr. Joan FontdevilaInformación:

e-mail: [email protected] web: setgra2010.blogspot.com.

XVIII CONGRESO NACIONAL de la SOCIEDAD PERUANA de CIRUGÍAPLÁSTICA Y XV CONGRESO INTERNACIONAL (60ª Aniversariode la Sociedad Peruana de Cirugía Plástica)Lima (Perú), 20-23 de Enero de 2011Información:

e-mail: [email protected]

I CONGRESO de HERIDAS y CICATRIZACIÓNMadrid (España), 2-4 de Febrero de 2011Organiza: Sociedad Española de HeridasPresidente: Dr. Xavier Santos HerederoInformación:

e-mail: [email protected]: www.mfcongreso.com

VII CONGRESO REGIONAL BOLIVARIANO de FILACP (FEDERACIÓNIBEROLATINOAMERICANA DE CIRUGÍA PLÁSTICA)Guayaquil (Ecuador), 7-10 de Febrero de 2011Información:

e-mail: [email protected]: www.congresobolivarianoecuador2011.com.

XXIII CURSO NACIONAL PRÁCTICOMULTIDISCIPLINARIO de MICROCIRUGÍA VÁSCULO-NEREVIOSA y susAPLICACIONES CLÍNICASMadrid (España), 21-25 de Febrero de 2011Organiza: Servicio de Cirugía Plástica, Estética y Reparadora del HospitalUniversitario La Paz. Madrid.Directores: Dr. César Casado y Dr. Franisco Leyva.Información:

Teléfono: 91 727 72 11web: http://www.hulp.es (apartado docencia)

41º CONGRESO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CIRUGÍA PLÁSTICA,ESTÉTICA Y REPARADORA (SACPER)Iguazú (Argentina), 30 de Marzo-2 de Abril de 2011Organiza: SACPERPte. del Congreso: Dr. Eduardo Gómez VaraInformación:

web: www.41congresoargentino.com.ar

6th BARCELONA MEETING ON PLASTIC SURGERY “Up-dating Head &Neck Surgery”Barcelona (España), 2 de Marzo-4 de Abril de 2011Organiza: Servicio de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética del Hospital dela Santa Creu i Sant Pau (Universidad Autónoma de Barcelona) Presidente: Dr. J. Masià Ayala Información:

web: www.barcelonaplasticsurgery.net

IPRAS WORLD CONGRESSVancouver (Canadá), 22-27 de Mayo de 2011Presidente: Dr. Gordon WilkesInformación:

e-mail: [email protected]: www.plasticsurgery.ca

XLI CONGRESO NACIONAL de la SOCIEDAD ESPAÑOLA de CIRUGÍAPLÁSTICA, REPARADORA y ESTÉTICA (SECPRE)Murcia (España), 2-3 de Junio de 2011Organiza: Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y EstéticaPresidente del Congreso: Dr. Francisco Pedreño GueraoInformación: Secretaría Técnica BN&Co Congresses and Event Management

e-mail: [email protected]: www.bnyco.com

VIII CONGRESO CENTROAMERICANO y del CARIBE de la FILACP. XIIICONGRESO DOMINICANO de CIRUGÍA PLÁSTICAPlaya Bávaro, Punta Cana (República Dominicana), 7-10 de Septiembre de 2011Organiza: Sociedad Dominicana de Cirugía Plática, Reconstructiva y EstéticaInformación: Turinter L´Alianxa

e-mail: [email protected]: www.sodocipre.net

IPRAS WORLD CONGRESSSantiago (Chile), 2013Presidente: Dr. Patricio Léniz M.Información:

e-mail: [email protected]: www.ipraschile.cl

ANUNCIOS DE CURSOS Y CONGRESOS

CirugíaPlástica Ibero-Latinoamericana · 2020. 2. 4. · CIRUGÍAPLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA...

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