CIRCUNCISION-HERNIAS –LABIO Y PALADAR HENDIDO

Mario Alberto Rodríguez Goroztieta R2. Med. Fam.Abril- 2013

Juzgando rápidamente

CIRCUNCISION

DEFINICIÓN

La circuncisión en el hombre se define como la remoción quirúrgica de la totalidad o parte del prepucio del pene, puede practicarse como parte de un ritual religioso, que se realiza habitualmente poco después del nacimiento o en la infancia; como procedimiento médico relacionado con infecciones, heridas o anormalidades del prepucio; o bien como parte de un ritual.

INDICACIONES EN LA INFANCIALa circuncisión en niños tiene una morbilidad

apreciable y no debe ser realizada sin una razón médica.

Indicaciones absolutas:

Fimosis secundaria.

En fimosis primaria(fisiológica) las indicaciones son:Balanopostitis recurrentes, Infección de vías urinarias recurrentes en pacientes con malformaciones del tracto urinario.* El simple abultamiento del prepucio durante la micción no es una indicación de circuncisión.

Contraindicaciones para la circuncisión son:

Coagulopatía, Infección local aguda, Malformaciones congénitas del pene (particularmente hipospadias), ya que el prepucio se puede requerir para procedimientos reconstructivos.

INDICACIONES EN EL ADULTO

La indicación médica para la circuncisión en el adulto es la presencia de disfunción prepucial:

Fimosis por liquen escleroso, balanitis, balanopostitis

Como parte del tratamiento quirúrgico en el cáncer invasor del pene: lesiones limitadas (T1G1)

Para prevenir recurrencias cuando hay múltiples

lesiones e infección por VPH-16 (virus del papiloma humano-16).

TECNICA ANESTESICA, TECNICA QUIRURGICA

Y CUIDADOS POSTOPERATORIOS.Existe evidencia limitada para elegir el método

farmacológico o no farmacológico en el manejo del dolor durante la circuncisión en recién nacidos.

No existe evidencia que respalde el uso de una técnica anestésica y quirúrgica especifica por grupo etario.

La técnica quirúrgica específica dependerá de la preferencia y habilidad del cirujano.

Los cuidados posoperatorios de niños entre 8 y 23 meses, el uso de vaselina en el glande y meato después de la circuncisión se considera efectivo para reducir la estenosis meatal post circuncisión y otras complicaciones .

CIRCUNSICIÓN Y VIH

Se debe dar educación a los pacientes para que cada hombre de manera individual conozca y considerar que la circuncisión es una medida preventiva para prevenir el VIH pero: Puede traer riesgos y costos agregados a su beneficio potencial. La protección es efectiva solo en el sexo vaginal. Confiere solo protección parcial, para obtener mayor protección debe agregarse otras medidas de protección (abstinencia, monogamia mutua, disminuir el número de parejas sexuales y Un uso correcto y constante del condón).

Este método se aplica desde hace tres años en Suazilandia. El país africano, con una población de 1.200.000 personas, tiene la mayor tasa de infectados por VIH a nivel mundial (un 25,9%). El programa piloto consiguió realizar hasta 2011 un total de 1.300 intervenciones y los resultados concluyeron que la circuncisión masculina voluntaria “reducía el riesgo de transmisión sexual del virus de mujeres positivas de VIH a hombres en un 60%”

Cómo podría proteger contra el VIH la circuncisión : Entre las diversas explicaciones biológicas que justifican por qué la circuncisión masculina puede reducir el riesgo de infección por el VIH figuran las siguientes: Al eliminar el prepucio, que no está queratinizado o endurecido en su superficie interna, la circuncisión reduce la capacidad del VIH de penetrar en la piel del pene. Las investigaciones de laboratorio han puesto de relieve que en la cara interna del prepucio se localizan muchas células inmunitarias especiales (como las células de Langherhans) que son objetivo prioritario del VIH.

Para solicitar más información, sírvanse ponerse en contacto con Luciano Milhomem, ONUSIDA, Brasil, tel. +55 61 30 38 9222, móvil +55 61 997 67 828, con Jacqueline Daldin, ONUSIDA, Ginebra, tel. +41 22 791 3501 o con Beth Magne-Watts, ONUSIDA, Ginebra, tel. +41 22 791 5074. Para obtener más información sobre el ONUSIDA, consulten www.unaids.org

CIRCUNCISIÓN Y OTRAS ENFERMEDADES La circuncisión puede ser aceptada como una

intervención eficaz para reducir en los heterosexuales las infecciones por herpes virus -2 y virus del papiloma humano en hombres y adolescentes. La circuncisión disminuye el riesgo de vaginosis bacteriana, úlceras vaginales y tricomoniasis. La circuncisión puede disminuir la presencia de cáncer cervical en la pareja femenina.

Se debe promover la práctica del sexo seguro, ya que la protección de la circuncisión es solo parcial.

COMPLICACIONES DE LA CIRCUNCISIÓNLa evidencia de complicaciones

postoperatorias mas real se aproxima entre el 2 al 10%. Las complicaciones van de leves a severas:

Sangrado fácilmente controlable, amputación del glande, Falla renal aguda, sepsis y raramente la muerte

La circuncisión en niños tiene una morbilidad apreciable y no debe ser realizada sin una razón médica.

IMPORTANTE

Al final del primer año de vida, la retracción del prepucio sobre el glande es posible en aproximadamente en 50% de los niños, e incrementa a 89% en los niños de 3 años.

CIRCUNCISIÓN EN MÉXICONo deberá realizarse la circuncisión en niños sin

indicación médica.

En la edad adulta la indicación médica de la circuncisión, es en casos de disfunción prepucial

La población masculina deberá conocer que la circuncisión tiene solo protección parcial contra el VIH y otras enfermedades de transmisión sexual, pero esta protección aumenta con medidas

de sexo seguro

Debido a las diferencias étnicas, culturales y sociales con los países africanos, no podemos extrapolar a nuestro medio, la recomendación de circuncisión como política de salud para prevención de VIH y otras enfermedades de trasmisión sexual.

Detractores de la circuncisión

Juzgando rápidamente

HERNIAS

La hernia se define técnicamente como la protrusión externa o interna de una parte del cuerpo desde su cavidad natural.

Aunque hay hernias cerebrales, diafragmáticas, hiatales o en otros sitios abdominopélvicos, el término por lo general se refiere a la pared abdominal y a presentaciones externas. Las hernias también pueden ser intraparietales en las paredes abdominales; ocurren tanto en niños como en adultos, pueden surgir en la ingle (inguinal o crural), ombligo, abdomen anterior, pelvis o en las lumbares.

HISTORIA

La historia reconoce la existencia de múltiples clasificaciones y grandes personalidades que han contribuido al desarrollo de esta temática entre los cuales se encuentran Galeno que en el siglo segundo A.C clasifica las hernias escrotales en 9 tipo según el contenido del saco herniario

Posteriormente aparecen nombre como los de Alexis Littre (1658-1726), Jean Louis Petit (1674 – 1750) Pieter Camper (1722 – 1789), Don Antonio Gimbernat (1734-1816), August Richter (1752-1812), Antonio Scarpa (1752 – 1832), Franz Caspar Hesselbach 1759 – 1816 Astley Cooper (1768-1841) Jules Cloquet 1790 – 1883 (8)

FisiopatologíaPara comprender las hernias es necesario conocer la anatomía de la cavidad abdominal y, en especial, sucapa facial y aponeurótica. El desarrollo embriológico produce áreas localizadas inherentemente débiles en la pared abdominal, que incluyen las regiones donde penetran las estructuras retroperitoneales como los conductos inguinal, crural y obturador, el foramen ciático y el área umbilical, además de espacios carentes desoporte estructural que proporcionan las capas múltiplesresistentes, como en las líneas alba y semilunar de lapared abdominal anterior. Por otra parte, las incisiones quirúrgicas y los traumatismos pueden debilitar ciertas regiones de la pared abdominal.

La herniación puede abarcar la grasa preperitoneal, órganos retroperitoneales y un saco herniado de peritoneo con estructuras intraperitoneales (por ejemplo, epiplón u órganos). Son poco comunes las hernias clínicamente significativas que carecen de saco peritoneal. Las hernias pueden complicarse cuando la inclusión de una víscera forma una pared del saco herniario. Ello comprende un órgano parcialmente retroperitoneal y recibe el nombre de hernia por deslizamiento, de las cuales las más comunes afectan al colon.

Clasificacion

El contenido de la hernia tiene mayores probabilidadesde obstrucción cuando su abertura es angosta. Se hablade hernia reducible si puede hacerse regresar sucontenido a la cavidad normal por manipulación; en casocontrario es irreducible o encarcelada. La encarcelaciónpuede ser aguda o crónica, y la de una sola pared de unavíscera hueca se conoce como hernia de Richter. Lashernias encarceladas son susceptibles a cambiosinflamatorios y edematosos, así como a riesgo deestrangulación. La estrangulación de la hernia designa eldeterioro vascular del contenido encarcelado. Cuando laestrangulación no se corrige a tiempo, ocurre gangrena.

Factores predisponentes.

Se sabe que la ausencia de madurez en el desarrollo de las estructuras anatómicas predispone a la formación de hernias, como las inguinales indirectas y umbilicales en lactantes prematuros. También se relacionan con hernias las entidades que incrementan la presión de la pared intraabdominal como ascitis, diálisis peritoneal, derivación ventrículoperitoneal, fibrosis quística y neumopatía crónica obstructiva. Los antecedentes familiares, testículos sin descenso y anormalidades genitourinarias son riesgos adicionales.

Clasificación de las hernias:Según la región de la pared abdominal que comprometen:

A. Hernias de la zona inguinal:a). Hernia inguinal indirecta.- el conducto inguinal de la pared abdominal permite el paso del gubernáculo, testículos y cordón espermático en varones o elligamento redondo en mujeres. El conducto se define por el defecto del anillo interno en la aponeurosis del fascia trasversa y transversus abdominus, lateral a los vasos epigástricos inferiores, y por el defecto de un anillo externo más intermedio en la aponeurosis del oblicuo externo. Se considera que el descenso de los testículos agranda el conducto e incrementa la probabilidad de hernia inguinal en varones. Es más común del lado derecho debido al avance más tardío del testículo derecho. Las hernias indirectas suelen encarcelarse y estrangularse, sobre todo durante el primer año de vida y en mujeres.b). Hernia inguinal directa.- Se trata de protrusiones a través de la fascia tranversa y el anillo externo, en posición intermedia con respecto a los vasos epigástricos inferiores. Son defectos adquiridos que no afectan el paso a través del conducto inguinal y se suscitan en especialen adultos. Rara vez se observa encarcelación y estrangulación.

B. Hernia crural:

Protrusión por debajo del ligamento inguinal y adyacente al ligamento de Poupart en el conducto crural, estas hernias son más comunes en mujeres a causa de su estructura pélvica particular. No son tan frecuentes como las inguinales, y suelen encarcelarse y estrangularse.

C. Hernias ventrales:

a). Hernia umbilical.- La contracción en el útero de la inserción del cordón umbilical forma el anillo umbilical fibromuscular, cuyo desarrollo incompleto o debilidad produce herniación de los contenidos abdominales. Las hernias umbilicales adquiridas también surgen en adultos, sobre todo en mujeres, y se relacionan con obesidad, embarazo y ascitis. A menudo se encarcelan y estrangulan.

b). Hernia incisional (eventración).- La hernia incisional continua siendo una complicación postoperatoria bastante importante. Su incidencia no ha sido claramente definida aunque hay reportes que indican que puede presentarse entre 2 y 15 % de los pacientes sometidos a cirugía abdominal. Estos índices han disminuido en la medida en que se han ido identificando factores de riesgo para el desarrollo de las hernias. El tratamiento temprano y adecuado de las infecciones y la introducción de materiales de sutura de mejor calidad y resistencia, han contribuido en forma importante a la disminución de esta complicación.

Se han identificado algunos factores de riesgo para el desarrollo de hernias incisionales en sitios de cirugías abdominales previas:- Obesidad y embarazo- Edad avanzada- Distensión abdominal- Complicación pulmonar postoperatoria- Sexo masculino- Presencia de ictericia- Infección de la herida- Tipos de incisión y técnicas de cierre- Tipos de materiales de sutura

c). Hernia epigástrica.- Protrusión de grasa pre peritoneal y peritoneo a través de la decusación de fibras de la vaina del recto en la línea media (línea alba) entre el ombligo y el xifoides. Generalmente son irreductibles, a veces son múltiples y con frecuencia producen muchas molestias.

d). Hernia de Spiegel.- Se presenta en la línea semilunar, lateral al músculo recto, a través de la aponeurosis combinada de los músculos transversus abdominus y oblicuo interno. No es común que sea intraparietal.

Todas las clasificaciones de las hernias de la pared abdominal son un tanto arbitrarias y artificiales y no hay un consenso entre cirujanos generales y especialistas en hernias, en el sistema preferido.

La clasificación de las hernias se fundamenta en la consideración de los siguientes aspectos: Clínico y AnatómicoLa clasificación clínica es solo presuncional ya que en ese momento es

difícil hacer un diagnóstico definitivo y solo se podrá establecer, si es

directa, indirecta o femoral; primaria o recurrente; complicada o no

complicada.La clasificación anatómica y el diagnostico definitivo se realiza durante el transoperatorio. Existen diferentes clasificaciones que toman en cuenta la fisiopatología

de la hernia, condiciones anatómicas del orificio profundo y del piso del conducto inguinal, así como la posible técnica de la reparación.

Cuadro clínico

La mayor parte de las hernias son asintomáticas y se detectan en el examen físico usual o las advierte el paciente en forma accidental. En casos de encarcelación son comunes los antecedentes de hernia; el enfermo no puede reducirla y por ello consulta al médico. La encarcelación aguda origina dolor repentino. La irritabilidad puede ser la única manifestación en lactantes.

Diagnóstico

El paciente suele llegar a la sala de urgencias con dolor en la ingle, con o sin antecedente de levantar objetos pesados. La palpación del conducto inguinal en varones se realiza fácilmente mediante la inversión de la piel del escroto y la palpación digital a través del anillo externo.El aumento voluntario de la presión intraabdominal durante el examen es indicador confiable de hernia inguinal. Sin embargo, como el anillo externo suele ser más estrecho en mujeres y no se invierte con facilidad la piel del labio mayor, la imposibilidad de palpar un saco no es concluyente.

Las hernias inguinales se confunden con linfadenopatías e hidroceles. Los ganglios linfáticos por lo general son móviles, de consistencia firme y numerosos. Los hidroceles no son translúcidos ni sensibles. En caso de que el saco herniario contenga asas intestinales, se percibirán ruidos intestinales y peristaltismo. La torsión o tumor testicular puede confundirse con hernia encarcelada.

Tratamiento

Cuando hay antecedentes fidedignos de encarcelación con inicio muy reciente, puede intentarse la reducción de la hernia. Si hay dudas acerca de su antigüedad, deben evitarse tales intentos para no reintroducir porciones intestinales necróticas en el abdomen. Antes de la reducción, se colocará al paciente en la posición de Trendelemburg y se administrarán sedantes leves. Una compresa tibia sobre el área suele facilitar la tarea de disminuir la inflamación y relajar la musculatura abdominal. La compresión de la hernia debe ser suave, sin forzar en ningún momento su disminución. Es necesario limitar la duración y fuerza de los intentos dereducción.

Cuando la hernia encarcelada es sensible, no puede reducirse o hay sospecha de estrangulación, no se administrará nada al paciente via oral y se colocará una sonda nasogástrica, al tiempo que se iniciará fluidoterapia IV con objeto de corregir problemas volumétricos y electrolíticos.La cirugía es el tratamiento de elección de la hernia encarcelada no reducible o estrangulada. La antibioticoterapia de amplio espectro y la reposición volumétrica intensiva pueden ser necesarias, aunque sólocomo medidas preoperatorias. La mortalidad es más alta en ancianos cuando se requiere intervención quirúrgica de urgencia.

LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO

Las malformaciones congénitas se conocen desde los albores de la humanidad, tal como lo muestran los grabados y figurillas testigos de pasadas civilizaciones, encontradas en diversas partes del mundo. Algunos consideran que las fisuras labiopalatina datan del año 2000 a.c.

El nacimiento de un niño malformado siempre ha causado consternación, pero la explicación que de este fenómeno se hadado ha variado en las diferentes épocas, de acuerdo con los conceptos mágico-religioso o filosóficos prevalentes.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA HENDIDURALABIO-PALATINA

Las fisuras labio-palatinas están entre las anomalías más comunes. En un estudio colaborativo latinoamericano de malformaciones congénitas (ECLAMC) en el período 1982-1990 se encontró una tasa global para labio leporino, 49 × 10 000, llamando la atención la alta frecuencia en Bolivia (23,7), Ecuador (14,96) y Paraguay (13,3), seguramente debido a que sus poblaciones tienen mezcla con raza india. Se encontraron, sin embargo, tasas más bajas en Venezuela (7,92), Perú (8,94), Uruguay (9,37) y Brasil (10,12), todas × 10 000 habitantes que se explican por la mezcla con la raza negra de sus poblaciones.

Epidemiologia México

El labio y paladar hendido son las malformaciones congénitas más frecuentes e importantes de todas las afecciones de la cara, con incidencia de alrededor de 1 por cada 800 ó 1,000 nacidos vivos registrados, en México ocupan el primer lugar entre todas las malformaciones congénitas.

-Las zonas comprometidas por las fisuras bucales comunes son el labio superior, el reborde alveolar, el paladar duro y el paladar blando. -Ligeramente más del 50 % son fisuras combinadas del labio y el paladar, y aproximadamente la cuarta parte de ellos es bilateral.- Las fisuras aisladas del labio y el paladar constituyen el resto de las variedades que se ven.

Se ha comprobado que las fisuras de labios son más frecuentes en los varones, mientras que las fisuras aisladas del paladar son más comunes en las mujeres.Igualmente, el compromiso del labio fisurado es más frecuente del lado izquierdo que el derecho.

CLASIFICACIÓN

La variadísima morfología a que pueden dar lugar las fisuras labio-alveolopalatinas por implicar la deformidad de 4 estructuras diferentes: el labio, el proceso alveolar, el paladar duro y el paladar blando, unido a la posibilidad de que la alteración sea unilateral o bilateral,

Stark y Kernahan en 1958 proponen una ingeniosa y sencilla clasificación de fisuras labio-palatinas que abarca todos los tipos de fisuras de paladar primario y secundario.Para dejar constancia escrita en la historia clínica del paciente idean una “ Y” como consta en la figura. Con este procedimiento se abarca todos los tipos de fisuras de paladar primario y secundario.

ETIOPATOGENIA

El problema de la fisura labio-palatina, se produce entre la 6ta. y 10ma. semanas de vida embriofetal. Una combinación de falla en la unión normal y desarrollo inadecuado, puede afectar los tejidos blandos y los componentes óseos del labio superior, el reborde alveolar, así como los paladares duro y blando.Las causas de las malformaciones congénitas son muy diversas y variadas, sin embargo podemos reunirlas en 2 grandesgrupos: genéticas y ambientales.

Dentro de las causas de índole genética podemos considerar 3 categoríasetiológicas: 1. Herencia monogenética con los siguientes patrones de transmisión:• Autosómica dominante.• Autosómica recesiva.• Recesiva ligada a X.• Dominante ligada a X.• Dominante ligada a Y. 2. Herencia poligénica o multifactorial 3. Aberraciones cromosómicas

Ambientales

Se agrupan también en 3 grandes categorías: físicas, químicas y biológicas; y a estos factores ambientales, por alterar el desarrollo embriológico produciendo malformaciones, se les ha llamado teratógenos.

Investigaciones realizadas por numerosos Autores, apoyan este planteamiento, ya que encuentran que el mayor número de casos portadores de esta patología refieren antecedentes prenatales de ingestión de medicamentos (diazepan, fenitoína), abortos anteriores, trastornos durante la gestación, trastornos emocionales, edad mayor que 40 años en la madre, metrorragia en el 1er. trimestre de la gestación o diabetes en el embarazo

CONDUCTA A SEGUIR

La complejidad de la deformidad que tienen los pacientes con hendiduras maxilofaciales requiere un enfoque de rehabilitación multidisciplinario, en el que intervienen varias disciplinas con actividades específicas encaminadas a solucionar los diferentes problemas que se presentan. Los servicio participantes son:

-Cirugía maxilofacial y cirugía plástica -Departamento dental • Estomatología • Prótesis • Ortodoncia • Periodoncia− Foniatría− Psicología− Otorrinolaringología− Genética médica− Radiología− Trabajo social y fotografía clínica

Igualmente tienen que participar otros servicios llamados consultantes y son los siguientes:− Pediatría− Neurología− Antropología física− Laboratorio clínico− Anestesia

Con el surgimiento en nuestro país de la Medicina Familiar y con el objetivo de incorporarlo a este equipo multidisciplinario para la prevención de esta afección, así como su cooperación en las diferentes fases del tratamiento, debemos considerar que el Médico Familiar debe encaminar a la futura madre para que esta se encuentre en las mejores condiciones de salud en el momento de la concepción y durante el embarazo, así como evitar el contacto con fuentes de contagio vírico, exposición a radiaciones, y el uso inadecuado de fármacos, o de cualquier agente potencialmente teratogénico o mutagénico, primordialmente en el primer trimestre de la gestación.

Cabe señalar que en la mayoría de los casos, pese a existir malformaciones muy graves, no existe participación del sistema nervioso central, por lo que estos niños no sufren retardo mental, y es la falta de estimulación psicoemocional, que a veces llega al rechazo, lo que ocasiona aún mayor daño que las propias malformaciones. Por ello, mientras más temprano se realice el tratamiento integral será mejor la imagen corporal y por ende su integración social.

Joaquin Phoenix: Stacy Keach

Los niños con labio y paladar fisurados presentan con frecuencia reflujo del alimento que reciben y si no es leche materna se asocia a infecciones respiratorias altas relacionadas con el flujo aéreo nasal, y otitis derivadas de la afección en su función tubaria.

Cómo alimentar a los niños portadores de malformaciones congénitas del labio y paladar genera ansiedad en los padres en el momento del nacimiento, y se verificó que la mayoría son alimentados artificialmente, sin embargo se comprobó que con la leche materna estos lactantes tienen un 25 % menos de infecciones del oído y del tracto respiratorio, que los alimentados con biberón. Es importante señalar la función cicatrizal del calostro sobre todo para los niños que requieren cirugía.

La estructura de nuestro sistema de salud deberia facilitar que con las consultas periódicas a gestantes e infantes, estos pacientes reciban la atención adecuada y así proporcionar al nuevo ser las condiciones más favorables para su existencia sana y feliz.Igualmente se puede contribuir a lograr una mejor adaptación social de los pacientes y de su familia, pues es lógica la alteración en la dinámica familiar que trae consigo el nacimiento de un niño malformado.

No hay nada repartido más equitativamente en el mundo, que

la razón, todo el mundo está convencido de tener suficiente.

René Descartes

Referencias

Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(4):379-85

LABIO Y PALADAR FISURADOS. ASPECTOS GENERALES QUE SE DEBEN CONOCER EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD María Teresa Corbo Rodríguez1 y María E. Marimón Torres2

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA GPC. CIRCUNCISIÓN. Referencia rápida-Catálogo maestro de guías de práctica clínica: SSA-289-10

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL: CONSIDERACIONES ACTUALES.

AUTORES: Dr. CM José M. Goderich Lalán-Dr. Elvis Pardo Olivares-Dr. Eugenio Pasto Pomar. Hospital Clínico-Quirúrgico Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso-Santiago de Cuba- 2006