CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA EN ADULTOS

Autores Perfusionista: Katina Rodríguez Rey Perfusionista: Mercedes Herrera Alonso

Servicio Cirugía Cardiovascular

INTRODUCCIÓN

La circulación extracorpórea (CEC) cuenta ya con mas de medio siglo de ser aplicada, desde que se utilizó por primera el 6 de Mayo de 1953, por Dr. John H. Gibbon, en el Hospital Jefferson en Filadelfia, donde reparó una comunicación interauricular (CIA) en una joven de 18 años, usando un equipo de circulación extracorpórea o máquina corazón-pulmón, que estaba desarrollando hacia 20 años, junto a otros colegas. La posibilidad de poder detener el corazón y los pulmones, remplazar su función manteniendo la circulación y oxigenación periférica, con un equipo extracorpóreo, abrió en la década del 50, el camino de la cirugía cardiaca, ofreciéndole al cirujano un campo seco e inmóvil.

Durante estos años la CEC no ha dejado de evolucionar, progresar con principios básicos y protocolos bien establecidos; en la actualidad constituye una tecnología definida que debe ser conducida por un especialista, el perfusionista, personal competente miembro del equipo quirúrgico, con calificación académica y requisitos definidos en el área de ciencias biológicas y de la salud, con conocimientos básicos de fisiología sobre todo la circulatoria, respiratoria, sanguínea, cerebral, renal, así como de sala quirúrgica y de esterilización, asegurando un manejo y preservación de las funciones fisiológicas del paciente mediante un monitoreo adecuado, y un entrenamiento específico en la planificación organización y conducción de los diversos procederes de la circulación extracorpórea.

Los pacientes sometidos a cirugía cardiaca y de grandes vasos intratorácicos, difieren uno de otros por la naturaleza y severidad de sus lesiones. Difieren también de los demás pacientes quirúrgicos por la naturaleza de las técnicas operatorias y auxiliares empleadas, así como por la posibilidad de comprometimiento simultáneo de otros subsistemas orgánicos (nervioso, pulmonar, renal, etc.)

OBJETIVOS

• Contribuir a la seguridad y simplificación de los procedimientos y técnicas durante la circulación extracorpórea en adultos.

• Estandarizar cada uno de los procesos aplicados durante la perfusión.

• Lograr que este protocolo sirva de material de estudio para la formación de los nuevos perfusionistas, residentes cardiocirujanos y anestesiólogos que trabajarán en el servicio.

DESARROLLO

Procederes para conducir el by-pass cardiopulmonar (BCP) en adultos

• Conectar la máquina de circulación extracorpórea a la corriente y chequear su integridad, calibración de bombas y funcionamiento de todas sus partes.

• Selección y revisión del set de perfusión.

• Encender la máquina hipo-hipertermia y comprobar su funcionamiento.

• Montaje del circuito en sus respectivos soportes, minimizando la longitud del mismo (mantener un set disponible por cualquier eventualidad o accidente.

Circuito para pacientes con más de 40 Kg. de peso:

Oxigenador de membrana, fibra capilar microporosa.

Línea arterial 3/8.

Línea venosa ½.

Silicona de ½ para el cabezal de la bomba arterial.

Filtro de recirculación pre by-pass.

Filtro arterial (40micras) con Y 3/8 - 3/8 –3/8.

Líneas de aspiración de ¼.

Línea de oxígeno de ¼.

• Colocar las líneas de agua en el oxigenador y en la manta térmica, recircular las mismas para comprobar fugas.

• Revisión de historia clínica, confirmar patologías, tomar los datos demográficos, revisar medicación y estado del paciente.

• Cebado del circuito, (el nivel del perfusato en el reservorio venoso debe corresponder a ¼ del flujo arterial). El volumen de la ceba debe ser apenas suficiente para llenar el circuito y mantener un volumen operacional seguro en la extracorpórea:

Composición del perfusato (utilizar el menor volumen posible): varía según el peso del paciente y el hematocrito; la hemodilución total aplicada debe considerar un hematocrito mínimo de 20%. El valor recomendado para hemodilución varia entre 20-30 mL/kg.

El cebado del circuito se realiza con soluciones asanguíneas que provocan hemodilución aguda normovolémica al ingresar en la circulación extra corpórea:

Ceba compuesto por:

Ringer Lactato 800- 1000 mL

Manitol 20 % 150 mL

Heparina (50 mg / L) 0,5-1 mL

Coloide (gelatinas, almidones) 500 mL

Bicarbonato sodio 8 % 1 mL/Kg s/gasometría previa al inicio de la perfusión

Medir oclusión de la línea arterial, aspiradores y chequear el sentido de rotación de las bombas.

• Recirculación de la ceba y desburbujamiento de todos los componentes del sistema.

• Preparar transductores para medir presión en línea y filtro arterial y presión en los circuitos de entrega de la cardioplejia.

• Montar y cebar el circuito para la técnica de protección miocárdica a utilizar (seguimos el protocolo de cardioplejia sanguínea continua isotérmica).

• Cerrar línea venosa, todas las llaves y línea de recirculación.

• Estando listos para conectarnos con el paciente; entregamos al cirujano ayudante la parte estéril del circuito.

• Informar al cirujano y previamente al enfermero los calibres de las cánulas aórtica y venosas, en relación con el peso del paciente:

El diámetro de la cánula arterial debe ser suficiente para producir un gradiente inferior a 100 mm Hg entre la línea arterial y la presión aórtica, con el objetivo de reducir la intensidad de los fenómenos de turbulencia, cavitación y de otros eventos indeseables, como hemólisis, desnaturalización de proteínas y accidentes mecánicos debidos al exceso de resistencia ofrecida por una cánula arterial de diámetro reducido.

• El flujo debe ser calculado antes del inicio del by-pass cardiopulmonar usando la superficie corporal del paciente (BSA); el rango de flujo oscila entre 1,8-2,4 L/min./m2; el flujo arterial teórico para el inicio de CEC recomendado es 2,4 L/min. x BSA; este seria su flujo máximo, para pacientes con un peso mayor de 40 kg. Tambien se puede calcular a 40-60 mL/kg./min.

Evaluar el flujo adecuado fundamentalmente en combinación con:

Saturación venosa de O2

Superficie corporal

Presión arterial

Temperatura

• Observar ritmo, frecuencia cardiaca, tensión arterial y presión venosa central basal del paciente al iniciarse el monitoreo.

• Realizar un tiempo de coagulación activado (TCA) a los 3-5 minutos después de heparinizar al paciente y antes de iniciar el uso de los aspiradores de la máquina; un TCA mayor de 400 segundos son requeridos para poder dar inicio al by-pass.

Factores que disminuyen el TCA

Activación de plaquetas

Infecciones

Protamina

Factores que aumentan el TCA

Hipotermia

Hemodilución

Trombocitopenia

Aprotinina

Inhibidores de la función plaquetaria

Si TCA en niveles inferiores a 350-380

Estimula la activación de plaquetas y leucocitos, instigando al desarrollo de la respuesta inflamatoria sistémica, además de una activación de distintos factores de la coagulación que interactúan entre sí, consumiéndose y no encontrándose disponibles cuando se desea restablecer la hemostasia.

Si el TCA esta por debajo de 400

Se administra 1 mg/kg. de heparina y se repite el examen; si continua bajo, se puede continuar heparinizando hasta los 7 mg/kg. teniendo en cuenta que el paciente está mostrando resistencia a la heparina; debe ser ordenado plasma fresco congelado o concentrado de AT III y solo se iniciará la CEC cuando los valores de TCA estén por encima de 480; se debe sospechar también una trombocitopenia inducida por heparina y el tratamiento es descontinuarla y utilizar anticoagulantes alternativos.

Existen varios anticoagulantes recientemente aprobados para su uso tanto en EU como en Europa, conocidos como inhibidores directos de la trombina: estos agentes análogos al gabelato mesilato y a la hurídina tienen varias ventajas sobre la heparina:

No dependen de la presencia de AT III, de forma que son útiles en pacientes con déficit de esta en neonatos y en pacientes en ECMO.

Su farmacocinética es mucho más previsible, con una anticoagulación más estable y con menores riesgos de alcanzar niveles de

anticoagulación supra-terapéuticos o sub-terapéutico, causando menos sangramiento.

Causas de resistencia a la heparina

Endocarditis Infecciosa.

Contrapulsación Intra-aórtica.

Terapia previa con heparina.

Terapia previa con quinazas.

Bajo grado de CID.

Nivel de plaquetas aumentado.

Aumento del nivel del factor VIII.

Presencia de coagulo dentro de la circulación.

Uso de contraceptivos orales.

Síndrome de distress respiratorio en neonatos.

Embarazo.

Shock

Nivel de AT III disminuido secundario a CID.

Monitoreo horario del TCA, durante el proceder.

Realizar corrección si esta por debajo de 400 seg., utilizando curva de dosis-respuesta individual para cada paciente o administrando 50 mg de heparina.

• Retirar el clamp de la línea arterial y aportar perfusato a través de esta para que el cirujano conecte la línea a la cánula colocada en aorta.

• Confirmar, manualmente, la pulsatibilidad de la línea y visualmente observar el desplazamiento de la sangre hacia el circuito extra corpóreo.

• Vigilar el monitor durante la canulación venosa por la posible inestabilidad hemodinámica, taquiarritmia ventriculares y hemorragia que esta pueda producir.

• Reincorporar al paciente las perdidas sanguíneas aspiradas hacia la máquina, a través de la línea arterial.

• De todas las exposiciones de la sangre al circuito de CEC la succión es la más dañina; debemos mantenerla al mínimo (150-200 mL/h) y aumentarla cuando el cirujano la necesite.

• Ser muy cuidadosos con el sentido giratorio del vent (ya sea en ventrículo izquierdo o arteria pulmonar) y su oclusión para prevenir flujo retrógrado de aire hacia el corazón o vasculatura pulmonar.

• Si observa hemoglobinuria por excesiva succión u oclusión, el perfusionista debe administrar, bicarbonato 1 mL/Kg para alcalinizar el medio, manitol, o furosemida 20 mg, para forzar diuresis.

• Cuando todas las líneas del campo estéril estén conectadas a las cánulas el cirujano nos avisa e iniciamos la perfusión informándolo al anestesista y registrando la hora.

El perfusionista debe estar familiarizado con la terminología usada y los pasos a seguir para la iniciación del by-pass cardiopulmonar.

Inicio de CEC

• Iniciar flujo arterial, aumentándolo de manera gradual.

• Remover clamp de línea venosa gradualmente, permitiendo que la sangre entre al sistema.

• Recircular el agua a 33- 34ºC, hasta lograr temperaturas entre 33º-34º para conducir una CEC tibia.

• Ventear el filtro arterial y controlar presiones, en el monitor del paciente y en el de la máquina.

• Iniciar la perfusión con una relación de 1:1 entre flujo arterial y flujo de gas en el oxigenador. La mezcla de gases en el oxigenador de membrana para iniciar la CEC, viene recomendada por el fabricante. Ajustar el flujo adecuado de gas y la FiO2 para cada paciente siguiendo el análisis gasométrico, durante toda la perfusión.

• Al lograr el flujo calculado o teórico, comunicarlo al equipo:

Mantener presión arterial por encima de 50 mm Hg, y en pacientes con enfermedad cerebro vascular o ancianos por encima de 70 mm Hg.

PVC alrededor de 0.

Mantener buena diuresis mayor 3 mL/kg/h.

Presión de retroplegia menor de 45 mm Hg.

Presión en línea arterial y filtro hasta 150 mm Hg (altas presiones indican línea arterial angulada o disección de la aorta)

• Disminuir flujo arterial al 50% cuando se nos informe que será colocado el clamp de paro y registrar hora.

• Regresamos al flujo total una vez colocado el clamp e iniciamos la protección miocárdica siguiendo el protocolo de cardioplejia caliente continua sanguínea modificada, aprobado por nuestro servicio.

Bolo de inducción anterógrado a 250-300 mL/min. por raíz de aorta, hasta lograr parada cardiaca.

Infusión de mantenimiento retrógrado por seno venoso previamente canulado 150-250 mL/min. a presiones menores de 45 mm Hg.

Lavado con sangre caliente, 10 mEq de magnesio y lidocaina 1 mg/Kg, 5 min. antes de retirar el clamp.

• El perfusionista debe estar atento a todo el monitoreo de los parámetros que ayudan a conducir la CEC de la forma más fisiológica posible y mantener buena comunicación con el cirujano y anestesiólogo.

• La evaluación de la conducción de la perfusión, se lleva a cabo con el método de alfa stat para las gasometrías arteriales y venosas, ambas son importantes y sus resultados deben ser reflejado en el registro de perfusión.

• El control de calidad depende de las rutinas y protocolos de trabajo y de los valores que el equipo acepta como adecuados para la perfusión. La evaluación puede incluir un gran número de parámetros, como por ejemplo:

Gasometria: pH, PaO, PaCO2, bicarbonato estandar, exceso de bases (BE), calcio, potasio.

Presión arterial media (PAM)

Flujo de perfusión

Resistencia vascular sistémica

Saturación venosa de oxígeno (SvO2)

Dosis de bicarbonato de Sodio

Lactato

TCA

Hematocrito

Temperaturas: nasofaringe, rectal, sangre arterial

Diuresis

Parámetros normales de la sangre durante CEC con Alpha stat a 35ºC -37ºC

Rangos normales s/muestra de sangreAspecto Sangre arterial Sangre venosa pH 7,35 a 7,45 7,30 a 7,40

PC02 35 a 45 mm Hg 40 a 50 mm Hg

PO2 80 a 100 mm Hg 35 a 40 mm Hg

BS Bicarbonato estándar 21-26 mMol/L 21-26 mMol/L

EB Exceso de bases +2.5 a -2.5 mMol/L +2.5 a -2.5 mMol/L

SHb Saturación hemoglobina > 95 % > 65 %

La gasometría arterial, refleja con gran fidelidad, las condiciones de funcionamiento del oxigenador, la oxigenación de la sangre y estado de equilibrio ácido-base del organismo. El análisis de los gases en sangre venosa informa sobre el consumo o extracción de oxigeno en los tejidos y, por tanto indirectamente informa sobre el estado del metabolismo celular. Se deben tomar a los 10 min. de iniciada la CEC y cada 30 min., durante su transcurso, (tener gasometría reciente antes de salir de by-pass).

• Recalentar al paciente 10 min. antes de retirar el clamp aórtico y lavar con sangre normotérmica el músculo cardiaco, abrir la recirculación de la manta térmica.

• Una vez finalizado el procedimiento quirúrgico se intentará la desconexión progresiva de la circulación extracorpórea, debe ser en planificación y cooperación con los miembros del equipo, procurando obtener parámetros hemodinámicos estables.

Destete o salida de la CEC

• El perfusionista antes de iniciar el destete debe:

Optimizar precarga, balancear volumen de sangre entre paciente y oxigenador y evaluar post carga ventricular por el estado de la resistencia vascular sistémica.

Alcanzar temperatura central de >36°C y temperatura rectal > 34°C.

Frecuencia cardiaca: entre 70-100 latidos/min.

Ritmo cardiaco: lo ideal ritmo sinusal.

Nivel adecuado de hematocrito.

Corrección de anomalías metabólicas.

Corrección de electrolitos, (hipocalcemia, hiperkalemia e hipomagnesia son comunes tras la CEC).

Expansores de volumen dispuestos para incrementar la pre-carga.

• Llenado del corazón, con visualización de presión venosa central, comprobándose la contractibilidad, ritmo cardiaco y el llenado de sus cámaras, manteniendo buena estabilidad hemodinámica.

• Cierre gradual de línea venosa y disminución del flujo arterial, hasta detener la bomba arterial, clampear totalmente la vena, detener el flujo de agua hacia el intercambiador de calor y cerrar el suministro de oxigeno. Si utilizamos manta térmica dejar el agua recirculando a 37ºC hasta la salida del paciente hacia la UTI.

La salida del bypass cardiopulmonar es dictada por la recuperación funcional del miocardio y hemos visto a través de los años de experiencia que es

mucho mas eficaz cuando se permite un tiempo de recuperación entre 15-20 minutos por cada hora que se mantenga pinzada la aorta.

• La separación del bypass cardiopulmonar puede requerir protocolos especiales, de acuerdo al estado del paciente:

Grupo A - No ofrecen dificultad para el destete.

Grupo B - Ligera a moderada disfunción cardiaca, requieren de algún soporte fisiológico o farmacológico, para poder ser desconectados, del by-pass cardiopulmonar.

Grupo C - Pacientes de difícil manejo, donde al final del recalentamiento tienen severa disfunción cardíaca con mínima o ninguna actividad cardiaca.

Protocolo a seguir:

Bajas dosis de inotrópicos e intentar destete.

Dar 20 - 30 min. de apoyo circulatorio con máquina.

Mantener la circulación en by-pass parcial, permitiendo al corazón manejar volúmenes en cantidad suficiente para obtener valores adecuados de pre-carga, aguardando la mejora de la contractilidad para ir adicionando lentamente volumen. Monitoreo de las presiones de llenado ventricular derecho e izquierdo.

Se intenta desconexión y si fracasa el destete, se aumenta terapia farmacológica, si fracasa. Colocar el balón de contrapulsación (IABP), luego de 15 min. de intento sin éxito.

La fase siguiente es soporte farmacológico máximo y si esto fracasa no deben pasar los 60-90min desde el 1er intento de salida para indicar Asistencia Univentricular y biventricular, o una de ellas. Ver anexos.

• La sangre que resta en el circuito extracorpóreo al finalizar la perfusión, también puede ser procesada por la máquina recuperadora de sangre (el sistema cell saver) contribuyendo a la reversión de la hemodilución inicial provocada. Si no tenemos circuito cell saver, aportar el perfusato residual a través de la línea arterial o por una vena periférica, en dependencia de la precarga del corazón, y hemodinámica del paciente.

• Comunicar al anestesiólogo que termina la reinfución del cebado residual.

• Mantener los aspiradores funcionando hasta que la protamina inicie. Como rutina de trabajo mantenemos la bomba lista dentro del salón de operaciones en condiciones de retornar a la perfusión si hay necesidad, hasta el cierre final de la herida quirúrgica.

• Los mejores resultados de la cirugía con circulación extracorpórea son obtenidos cuando hay amplia integración y comunicación entre los diversos miembros del equipo envuelto en el procedimiento: cirujanos, anestesista, perfusionista y enfermeros, en sala de operaciones y el equipo de terapia intensiva, durante los cuidados pos-operatorios.

EVALUACIÓN Y CONTROL

Información al paciente y sus familiares

A pacientes y sus familiares se les informa y explica tanto por el cirujano como por un profesional de la salud, en nuestro servicio un Psicólogo que le detalla en que consiste su enfermedad, cada fase desde el preoperatorio, salón de operaciones, posibles complicaciones, hasta como debe ser su comportamiento para su pronto destete de la intubación una vez que este conciente y hemodinamicamente estable en la unidad de terapia intensiva.

Indicadores de estructura Plan % Bueno Regular Malo

Recursos humanos

% composición del GBT de es- pecialistas y auxiliares entre nados en contenido del PA

>95 >95 90-95 < 90

% disponibilidad del equipa- miento y material según PA >95 >95 90-95 < 90

% disponibilidad de material gastable según el PA >95 >95 90-95 < 90

% disponibilidad reactivos y equipos para asegurar los estudios complementarios

>95 >95 90-95 < 90

Recursos materiales

% disponibilidad de medica- mentos expuestos en el PA >95 >95 90-95 < 90

% elementos organizativos pa- ra aplicar todo el PA 100 100 - < 100

Planilla recogida datos del PA 100 100 - < 100

Recursos Organiza-tivos

Base de datos electrónica 100 100 - < 100

Indicadores de procesos Plan % Bueno Regular Malo % pacientes con Planilla de Datos incluida en Base Datos > 95 > 95 80-95 <80

% pacientes en CCV con CEC disponible en el momento en que se determine 100 100 - <100

% pacientes en CCV con cumplimiento del Plan técnico de la CEC 100 100 - <100

Indicadores de resultados Plan % Bueno Regular Malo % pacientes en CCV destetados de la CEC sin problemas ≥ 90 ≥ 90 80-90 <80

% pacientes en CCV en CEC que necesita- ron apoyo circulatorio < 10 < 10 10-15 >15

% pacientes en CCV en CEC que salieron del paro en ritmo sinusal ≥ 80 ≥ 80 70-80 <70

% pacientes en CCV en CEC que fallecieron en el salón < 5 < 5 5-10 >10

ANEXOS A pesar de los recientes avances en cirugía cardíaca, la imposibilidad de retirar a un paciente de la circulación extracorpórea ha determinado el uso frecuente de dispositivos de asistencia circulatoria mecánica. El objetivo fisiológico de los dispositivos de asistencia ventricular es eliminar la sobrecarga del o los ventrículos en fallo y proveer soporte temporal a los órganos vitales, hasta que el miocárdio lesionado se recupere. Las bombas de rodillos, las centrífugas y una variedad de bombas neumáticas y eléctricas son usadas en la actualidad, con ese fin.

Criterios generales para asistencia circulatoria mecánica (ACM)

• Terapia máxima de drogas

• Índice Cardíaco < 1.8 -2 L/min./m2.

• Presión sistólica < 90 mm Hg y presión de AI o AD >20 mm Hg.

• Diuresis < 20ml/Kg./h.

• Resistencia vascular sistémica > 2 400 dinas/seg./cm3.

• Resistencia pulmonar elevada.

Antes de instalar una asistencia circulatoria mecánica, debemos corregir:

• Acidosis metabólica.

• Anormalidades de los gases arteriales.

• Hipovolemia.

• Hipervolemia.

• Inadecuado ritmo o frecuencia cardiaca.

• Hipotermia residual.

Fallo ventricular izquierdo (VI)

Objetivos

• El objetivo de esta asistencia es mantener en reposo al ventrículo afectado, por lo que el volumen minuto de la centrífuga o bomba de rodillo debe ser el máximo en las primeras horas del procedimiento.

• Descomprime el VI; el stress parietal se reduce a 80 % y el consumo de oxígeno (VO2) a 40 %.

• Mantener una TAM > 75 mm Hg y Presión de AI 5-12 mm Hg.

• Canulación de aurícula izquierda (AI) aorta o femoral.

Pasos

• Cánula venosa de un diámetro de 32 a 36 French (Fr) y la de egreso de 20 a 24 Fr para permitir el manejo del volumen minuto total del ventrículo sin

producir traumatismo sanguíneo por restricción al pasaje de los elementos circulantes.

• El circuito se completa mediante tubuladuras de PVC de 3/8 x 3/32 siendo su longitud la mínima necesaria para conectarse con la fuente de poder.

• Mantenimiento de temperatura corporal normal, normocapnia y analgesia es esencial y a veces suficiente para evitar vasoconstricción refleja.

• Una adecuada perfusión de los tejidos se controla por determinaciones de la SVO2 (saturación venosa de 02).

• Monitorizar el grado de recuperación contráctil por eco cardiografía, variando las presiones de lleno ventricular y observar el volumen minuto desarrollado en ausencia de medicación inotrópica positiva.

• Cuando la respuesta es favorable, se esperará un mínimo de 48 horas con soporte circulatorio completo para permitir la recuperación ultraestructural, iniciándose luego el incremento del llenado ventricular en forma paulatina por disminución del flujo asistido, monitoreando la actividad contráctil y la respuesta tisular.

• Transcurridas 72 h sin respuesta hemodinámica, debe pensarse en la colocación de otro tipo de asistencia más duradera y confortable o eventualmente si las condiciones del paciente lo permiten, colocarlo en lista de emergencia para trasplante cardíaco.

• Anticoagulación

Neutralizar la heparina hasta obtener un TCA de 120 segundos.

Mantener así las primeras horas hasta que no haya evidencia de sangrado por los drenajes, siempre que el flujo se mantenga por encima de 1 L/min.

En los días subsiguientes se comienza con una anticoagulación profiláctica con heparina hasta obtener un TCA de 160 a 180 segundos.

• Complicaciones

Disfunción del ventrículo derecho

Coagulopatias

Infecciones mediastinales

Fallo multiorgánico

Destete de la asistencia

• Heparinizar completamente al paciente manteniéndole in situ, durante 2 h para evitar la formación de trombos en las cánulas.

• Evaluar la estabilidad hemodinámica.

• Traslado al salón de operaciones para la remoción de las cánulas contando con un sistema de perfusión y de recuperación de sangre stand-by por eventuales complicaciones durante la extracción.

• Revertir anticoagulación con protamina y se cierra el tórax previa hemostasia cuidadosa y cobertura antibiótica.

Falla derecha (VD)

• El flujo sistémico satisfactorio va a depender de una adecuada función del VI. , incrementando la presión de la AI a 15 mm Hg, mientras se mantiene una presión de la AD de 5-10 mm Hg:

flujo de 2.2 L/min./m2.

Canulación: cánula venosa 28-32 Fr en AD y cánula arterial 20 Fr en AP.

Presiones de AD entre 5 y 15 mm Hg.

No exista regurgitación tricúspide.

• El período de recuperación contráctil suele ser más precoz, generalmente en las primeras 24 h debiendo tratarse agresivamente la presencia de hipertensión pulmonar con vaso dilatador, prostaglandinas u óxido nítrico y si no ocurre una respuesta adecuada, con soporte respiratorio extracorpóreo.

Asistencia biventricular

• Provee soporte de la circulación pulmonar y la sistémica Provee soporte

• Funciona durante períodos de fibrilación ventricular.

• La necesidad de asistencia del otro ventrículo puede ser recién evidente cuando es iniciada la asistencia de uno de ellos.

• Aumento de la presión en AD > 25 mm Hg con presión de AI < 10 mm Hg, TAM = 45 mm Hg.

• Flujo sistémico de 2.2 L/min./m2.

• El flujo de la AVD se incrementa para llevar la presión de la AI a 15-20 mm Hg, y luego el flujo de la AVI se incrementa para reducir la presión de la AI a 5-l0 mm Hg.

• Válvula pulmonar debe ser competente.

Canulación VD: Aurícula Derecha – Arteria Pulmonar.

VI: Aurícula izquierda - Aorta Ascendente.

Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)

Cuando la circulación extracorpórea es usada con canulación extratorácica para propiciar soporte ventilatório y circulatorio, o uno de ellos, prolongado mediante el empleo de oxigenadores de membranas, a esta técnica se le denomina ECMO,

sigla derivada de extracorporeal membrane oxygenation, mas conocida en nuestro medio como oxigenación extracorpórea por membranas.

Cuando se presume una insuficiencia mecánica en ambos ventrículos o un compromiso respiratorio agregado se instala una asistencia cardiopulmonar extracorpórea también denominada soporte vital o resucitación cardiopulmonar. ECMO debe ser llevado a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular (UCI-CCV). Objetivo

• Proporcionar soporte temporal para sustituir las funciones del pulmón y el corazón, o de ambos, con a finalidad de permitir la recuperación del sistema cardiopulmonar de los pacientes, de un daño reversible.

Criterios de inclusión

• Pacientes con distress pulmonar con máxima ventilación.

• Pacientes con disfunción cardiopulmonar post cirugía.

• Insuficiencia respiratoria aguda en:

Pacientes que recibieron 48 h de terapia ventilatoria convencional sin mejoras en la función pulmonar

Neumonía viral o bacteriana.

Diagnosis debe ser reversible dentro de los 14 días.

• No desórdenes coagulativos.

• No sepsis.

Criterios de exclusión

• Fallo de órgano múltiple.

• Enfermedad pulmonar crónica.

• Shock séptico refractario.

• Sangramiento y acidosis metabólica incontrolada.

• Sistema nervioso con daño irreversible

Pasos

• La vía más frecuente de acceso es la vena femoral con introducción del extremo de la cánula en aurícula derecha y la arteria femoral, con progresión hasta la aorta torácica, ambas por vía percutánea.

• Evitar la producción de edema: se recomienda colocar a través del luer del conector venoso y del arterial dos cánulas pequeñas de 8 a 12 Fr. orientadas al miembro inferior homolateral.

• El funcionamiento adecuado de la fibra capilar o membrana verdadera esta limitado a días y viene señalado por el fabricante, se recomienda el recambio de la misma cuando esta cerca del limite de horas de uso o antes, si presenta dificultad en mantener adecuado intercambio gaseoso, manteniéndose el resto del circuito.

• El cebado total del sistema insume aproximadamente 750 mL y tanto el purgado inicial como los cambios de oxigenador los realizarán profesional entrenados en el funcionamiento de bombas centrífugas y circuitos cerrados de perfusión.

• El cebado del circuito se realizará con Ringer lactato, heparina (2000 IU) y albúmina.

• Infusiones a preparar:

Perfusor con 10 000 IU de heparina en 50 mL de CLNA.

Infusión de adrenalina 3 mg en 50 mL de CLNA.

Además tener chequeados: 5 unidades de glóbulos rojos, 5 de plaquetas y 6 de plasma fresco congelado.

• Anticoagulación: se comenzará cuando no haya evidencias de sangrado, monitoreándose con TCA entre 160 y 180 segundos.

Podemos construir un by-pass veno-venoso (ECCO2).

• Nos permite remover el dióxido de carbono en pacientes con síndrome de distress respiratorio y el intercambio gaseoso muy afectado.

Criterios de exclusión relativos

• Paciente de más 60 años de edad,

• Disfunción miocárdica,

• Hipertensión pulmonar severa con fallo derecho

• Paro cardiaco

Canulación

• La cánula que drena la sangre es colocada en la vena femoral (a nivel del diafragma) o en la vena yugular interna (debajo del nivel de AD), la cánula de retorno en vena femoral extendida hasta la AD.

• Los flujos pueden varían en dependencia de las circunstancias, la excreción de CO2 está en proporcional flujo de gas del oxigenador y flujo de sangre. La transferencia de O2 es mucho más dependiente del flujo de sangre. Recordar que altos flujos generan más hemólisis.

Se puede realizar un by-pass veno -arterial

• Nos permite un soporte total cardiopulmonar y reduce la hipertensión pulmonar.

Criterios de exclusión relativos

• Disfunción cardiaca crónica o irreversible y pacientes de más de 60 años.

Canulación

• Para ECMO veno-arterial la cánula se coloca en vena femoral derecha, justo por debajo de la AD y la cánula que retorna la sangre al paciente en arteria femoral izquierda o derecha, para no comprometer la circulación de la pierna, se inserta una cánula para que lleve la sangre hacia la parte distal del sitio de incisión de la arteria femoral.

• Flujo entre 2,1 y 2,4 L/min./m2 son adecuados para este soporte.

Comienzo de la asistencia

• Iniciar lentamente a incrementar el flujo, chequeando las entradas y salidas al oxigenador.

• Reducir la ventilación apropiadamente.

• Tratar la hipotensión secundaria a la dilución de catecolamina, calcio, etc. con infusión de volumen y si fuese necesario con adrenalina.

• Chequear retorno venoso.

Parámetros a controlar

• Hemoglobina > 12 g/L

• Conteo de plaquetas >80 000 x109

• Hemoglobina libre en plasma < 0,1 g

• Test de función hepática altos niveles de LDH, bilirrubina, AST, ALT puede deberse a hemólisis excesiva, deben ajustarse las cánulas y disminuir flujos

• Temperatura en 36,5ºC.

• Aceptables gases en sangre.

• PAM > 70 mm Hg, PVC 10- 12 mm Hg, diuresis > 60 mL/h

• RX y cultivo de sangre una vez por día.

• Cultivo de esputo y orina cada dos días.

• Chequear flujo distal de la pierna por doppler.

• Sedación suficiente para inhibir movimientos respiratorios, evitar uso de relajantes musculares.

Complicaciones de ECMO

• Hemorragia, desórdenes coagulativos, activación de complementos, hemorragia cerebral o embolia, hemorragia y/o embolia pulmonar, fallo renal, ulcera de stress, hemólisis, sepsis y necrosis de la pierna debido a pobre perfusión distal al sitio de canulación arterial.

• Pueden ocurrir una serie de problemas técnicos:

Entrada de aire.

Decanulación accidental.

Desconexión y exsanguíneo.

Dobles de las líneas.

Ruptura o trombosis del oxigenador.

Fallo de la bomba.

Criterios de destete

• Mejoramiento de la función pulmonar donde sin un flujo de gas del oxigenador el paciente se mantenga por más de 6 h con PEEP ≤ 5 cm H2O, FiO2 ≤ 0,6, PaO2 > 70- 90 mm Hg y PCO2 < 50 mm Hg.

• Si ECMO fue instituido por soporte cardiaco puede ser destetado cuando el flujo de inotropos sea mínimo (adrenalina ≤2 μg/min.) y el flujo de bomba < de 1 L con índice cardiaco >2 L/m2/min. y PCWP y PVC < 16 mm Hg.

• La terminación es también dependiente de:

Disfunción sistémica nerviosa central irreversible.

Fallo cardiaco irreversible.

Trombosis masiva.

Sangramiento incontrolable.

Hemofiltración

• Los hemofiltros de polisulfona y de poliacrilonitrilo se intercalan en el circuito extracorpóreo con facilidad y utilizan la presión positiva trans-membrana generada para remover agua y electrolitos en la misma concentración que en el plasma, en cantidades importantes en cortos lapsos de tiempo. Se debe combinar el uso de ultrafiltros con la ultra filtración modificada, para obtener mayores beneficios.

Objetivos

• Reducir edemas en tercer espacio incrementando la estabilidad y perfusión de los órganos.

• Normalizar los disturbios electrolíticos.

• Remover mediadores inflamatorios y disminuir respuesta inflamatoria.

• Disminuir fluido extravascular en pulmones.

• Aumentar fibrinógeno, presión coloidosmótica y proteínas plasmáticas totales.

• Optimizar hematocrito post by-pass.

• Aumentar estabilidad hemodinámica.

Indicación

• Pacientes en anuria, oliguria o en insuficiencia renal crónica.

• Pacientes con sobrecarga hídrica preoperatorio.

• Pacientes anémicos.

• En sustitución de la diálisis en pacientes que se dializan.

Equipamiento

• Soporte

• Hemofiltro.

• Líneas de entrada y salida al hemofiltro.

• Clamp.

• Línea para el líquido de desecho.

• Frasco graduado.

Pasos a seguir

• Colocar el hemofiltro de manera vertical, en su soporte.

• Línea de salida del filtro arterial hacia el portal de entrada del ultrafiltro.

• Línea de salida del hemofiltro, conectarla a una entrada del reservorio de cardiotomía.

• Montar la línea de desecho y colocar su extremo hacia un frasco graduado.

• Cebar el circuito con solución cristaloide y retirar todo el aire del circuito.

• Al iniciar la ultrafiltración, colocar un clamp semiparcial en la parte venosa del hemofiltro, para aumentar la presión del filtrado.

• Al terminar la perfusión cerrar entrada de sangre al hemofiltro y pasar al reservorio de cardiotomía el volumen que queda en él.

Cambio de oxigenador

El perfusionista debe tener un set completo cerca, conocer y seguir las instrucciones que recomienda el fabricante, por si ocurre un accidente o fallo del equipo, proceder a su cambio.

El oxigenador puede presentar problemas si observamos:

• Valores de SvO2 por debajo 65 %, con niveles normales de Hb, PO2, PCO2, flujo y temperatura.

• Escape de agua en el intercambiador de calor, reconocido por aumento inexplicable del volumen del circuito, disminución del pH y Hto, hemólisis con hemoglobinuria.

• Inadecuado venteo de cardiotomía.

• Escape de sangre.

• Disminución de PO2 y aumento de PCO2 arterial.

• Antes de proceder a un cambio, verificar la integridad de las líneas de gases, verificar la FiO2 y chequear gases en el mezclador, una vez realizado esto se puede calcular el consumo de oxigeno siguiendo la fórmula:

Consumo O2 mL O2 /min = (SaO2 -SvO2 x Hb x 1,34) x GC*x 10

(*) GC = Gasto cardiaco

Este valor debe comparase con el sugerido por el fabricante, si es mas bajo del que se esperaba el fallo es corroborado y se procede al cambio.

Protección miocárdica en adultos

La protección al corazón consiste en un conjunto de métodos y técnicas con el objetivo de evitar el comprometimiento y agravamiento, o uno de ellos, de la función contráctil, y proteger a este músculo, lo que han permitido realizar operaciones más complejas y prolongadas a corazón abierto.

Los objetivos fisiológicos de la protección miocárdica durante el período de isquemia son la preservación de los depósitos de ATP, la minimización de la acidosis y metabolismo anaeróbico y la disminución del incremento de calcio intracelular.

La hipotermia selectiva y las diversas modalidades de cardioplegia, procuran proteger al corazón contra el daño de hipoxia e isquemia, que provoca la interrupción del flujo coronario anterógrado al clampear la arteria aórtica.

Métodos de protección

• Corazón perfundido continuamente sin clampeo aórtico.

• Fibrilación ventricular.

• Clampeo aórtico intermitente.

• Hipotermia tópica.

• Cardioplejia.

La cardioplejia es el método mas utilizado para aliviar el daño que produce la isquemia inducida durante los procederes cardiacos. Esas soluciones perfunden la

circulación coronaria, permiten un rápido paro electromecánico al alterar los gradientes celulares, la mayoría de ellas usan un alto contenido de potasio (K) para lograrlo, con un mínimo de desgaste de energía almacenada, por una parte se disminuye la demanda de energética del músculo, pero la continuación del metabolismo basal continua a expenderla, y la despolarización permite alteraciones del flujo iónico a través de la membrana que se asocia a un aumento del acumulo de calcio en el citosol y a depleción de las reservas de adenosina trisfosfato (ATP), por lo que la protección ideal, continua siendo hoy investigada.

El K puede ser diluido en soluciones cristaloides constituyendo la cardioplejia cristaloide, que debe entregarse siempre hipotérmica e intermitente; el K o los otros componentes pueden diluirse también con la sangre oxigenada que sale del oxigenador y a esto se le llama cardioplejia sanguínea (CS). Con los estudios de Buckberg la CS fue difundida y más aceptada; se desarrollo la CS normotérmica como una alternativa a la hipotérmica.

La cardioplejia puede ser administrada por la raíz de aorta o introducción directa en ostios coronarios, donde la solución sigue la vía normal que es la vía anterógrada, puede ser infundida en el seno coronario o aurícula derecha, en sentido inverso al de la circulación coronaria y esta es la vía retrógrada. Con el objetivo de evitar la isquemia, optimizar la entrega de O2 y reducir el volumen de entrega de soluciones cristaloides evitando mayor hemodilución de la ya provocada por el cebado del circuito extracorpóreo en 1993 Menasche crea un método simplificado de entrega normotérmica sanguínea llamado minicardioplejia.

Factores importantes para el éxito de la cardioplejia sanguínea caliente continua

• Entrega de la cardioplejia, debe ser combinada para que se complementen y la solución se distribuya uniformemente.

• Optimo hematocrito; se sugieren valores de hematocrito mayores de 24 Vol/L para mantener una adecuada entrega de oxígeno (O2) al miocardio en paro.

• Optimo flujo cardiopléjico, que permita un balance entre mantenimiento de condiciones aeróbicas y campo quirúrgico libre de sangre:

Flujo retrógrado en corazones normales = 150 - 200 mL/min.

Flujo retrógrado en corazones hipertrofiados = 200 - 250 mL/min.

• Administración, puede ser:

Continua, intermitente y simultánea.

Presiones de entrega anterógrada: 80 - 100 mm Hg.

Presiones de entrega retrógrada: 20 - 45 mm Hg.

Ventajas de la minicardioplejia sanguínea caliente continúa sobre la cardioplejia sanguínea fría

• Es la forma más fisiológica de proteger el corazón.

• Evita los daños de la hipotermia.

• Es aeróbica y evita la disfunción contráctil.

• Permite una utilización normal del O2 y los elementos de la sangre.

• Menos incidencias de arritmias.

Desarrollo de la técnica

• El cardiocentro ¨Hermanos Ameijeiras¨ ha protocolizado una modificación de la minicardioplejia caliente continua (MSCC) y desde el año 1998 viene aplicando la minicardioplejia sanguínea continua isotérmica, ya que la perfusión se lleva a cabo a 33º-34ºC de temperatura; es un método simple, de fácil montaje y manejo y sin costos adicionales.

• La minicardioplejia, además de mantener el paro electromecánico, suple sustrato, evita la isquemia con perfusión continua adecuada a las necesidades de O2 de un corazón en reposo y en asistolia, por otra parte eliminamos los daños relativos al by-pass hipotérmico y la ulterior hemodilución que ocurre con la cardioplejia 4:1, ya que en este se utiliza soluciones concentradas de K+, infundidos directamente en la línea de entrega de la cardioplejia.

Procedimiento

• La sangre se obtiene de la cámara arterial del oxigenador mediante la línea de PVC ¼ x 1/16 que se pasa a través de una bomba roller.

• Después del roller se coloca un conector ¼ - ¼ con luer y una extensión que finaliza con llave de 3 vías, para infundir nuestra mini solución cardiopléjica.

• Se prepara solución de inducción, bolo de 20 cc que contiene 16 mEq de CLK y 6 mEq de MgSO4, a completar con Ringer-Lactato, suero fisiológico o agua destilada.

Un ampula de CLK contiene 10 mL con 25 mEq de K+: para obtener 16 mEq debemos aspirar con la jeringuilla 6,4 mL del ampula y completar con solución.

Un ampula de MgSO4 contiene 10 mL con 8,12 mEq de Mg, para obtener 6 mEq debemos tomar del ampula 7 mL.

• Este bolo viene administrado de forma manual por la llave de tres vías, directamente hacia la línea que lleva sangre a un flujo de 300 mL/min. hacia la aorta, una vez que el cirujano coloca el clamp.

• El paro debe obtenerse dentro del primer minuto de haber pasado la solución de inducción.

• Tan pronto como el corazón se detenga o recta pasamos la línea de cardioplejia hacia la cánula colocada previamente en el seno venoso coronario.

• Reducir el flujo de bomba a 150-200 mL en corazones normales y 200-250 mL en corazones hipertrofiados.

• Las presiones de infusión en el bulbo aórtico alrededor de 70 mm Hg y menos de 45 mm Hg en seno coronario.

• Mantenemos el paro electromecánico administrando a través de una jeringuilla perfusora la solución de mantenimiento a una velocidad de 45 mL/min.

• Solución de mantenimiento: jeringuilla perfusora de 50 mL que contiene 48 mEq de CLK, 18 mEq de MgSO4, a rellenar con Ringer Lactato, agua destilada y suero fisiológico.

Si se logra buena parada cardiaca se disminuye la velocidad de infusión a 30 mL/min.

Si hay recurrencia de actividad eléctrica aumentar infusión hasta 60 mL/min. hasta que cese la actividad y volvemos al valor inicial.

Si tenemos un patrón de actividad con contracciones rítmicas, podemos inyectar un bolo de procaína (5 mL de solución 1 %) es mas efectivo que aumentar la carga de K+.

Para una hora de oclusión aórtica el volumen de cardioplegia seria 65 mL, 20 en la inducción y 45 en el mantenimiento.

La posible hiperkalemia a desarrollarse debe ser tratada con furosemida 20 mg, bicarbonato 1 mL/Kg. y si se requiere con insulina para mantener valores de K+ alrededor de 5,5 al retirar el clamp.

Mantener una línea para el venteo continuo del corazón cuando se esta pasando la cardioplejia retrógrada.

La cardioplejia por vía anterógrada, intermitente a cada 15 minutos, compensaría la nutrición de eventuales áreas que no estarían siendo adecuadamente perfundidas por la retroperfusión, como son: septo interventricular, los atrios y ventrículo derecho.

Cuanto más isquémico o más hipertrófico es el corazón, mayor flujo de solución cardiopléjica será necesario para mantener la viabilidad o recuperar el déficit de energía existente.

Si la protección miocárdica ha sido adecuada, al reperfundir el corazón se restablece el latido cardiaco de forma espontánea.

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