Cinética de Procalcitonina, Lactato y Proteína C reactiva en pacientes pediátricos con...

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOAHOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA

“DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO”

“Cinética de Procalcitonina, Lactato y Proteína C reactiva en pacientes pediátricos con corrección

quirúrgica de Cardiopatía Congénita”

TESISDE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO

DE LA ESPECIALIDAD DEPEDIATRIA MÉDICA

PRESENTA:DR. MIGUEL ALEJANDRO MENDOZA ENRIQUEZ

TUTOR DE TESIS:DR. JESÚS JAVIER MARTÍNEZ GARCÍA

CULIACAN, SINALOA; NOVIEMBRE DE 2015

AGRADECIMIENTOS

El camino hacia el éxito está lleno de bemoles, ardua es la tarea, pero la satisfacción

es infinita. Comienzo con esta frase “Si comprendiéramos el valor universal que tiene el

don del agradecimiento, nuestras palabras no conjugarían otro verbo en cualquier

idioma distinto a agradecer”; es por eso que inicialmente me gustaría agradecer

primeramente a Dios por permitirme llenarme de bendiciones, alegrías, satisfacciones,

así como enseñanzas y momentos de reflexión.

Al Hospital Pediátrico de Sinaloa por haber sido mi casa durante estos tres años, así

como haberme dejado aprender de lo más valioso que tiene este hospital que son sus

pacientes.

Especial reconocimiento merece el Dr. Jesús Javier Martínez García por todo su

esfuerzo, dedicación y enseñanza, quien con sus conocimientos, experiencia,

paciencia y motivación ha logrado que el día de hoy termine mis estudios con éxito y

con quien me encuentro en deuda por el ánimo infundido y la confianza en mí

depositada.

A mi profesor y amigo el Dr. José Antonio Quibrera Matienzo por su dedicación a sus

pacientes, por su empatía con el residente, por mostrarme una perspectiva diferente de

la medicina y la pediatría, recordándome que lo que nos hace superiores es la

capacidad de enseñar a los demás.

Al Dr. Gpe. Miguel Espinoza Carrillo, por todo el apoyo mostrado durante la residencia.

A todos mis profesores, quienes al compartir sus conocimientos me han permitido

formarme, no sólo en la cuestión académica, sino también en la humana, aprovecho

para hacer una especial mención a los Doctores Alberto Páez Salazar, Dr. Joel Rueda

Cárdenas, Dr. Eduardo Llausás Magaña, Dr. Giordano Pérez Gaxiola, Dra. Iyali

Corrales Cambrero, Dr. Ivan Bejar Angulo, Dra. Vianey Melchor García, Dr. Jesús Luna

Mendez, Dr. Carlos Borrego Gaxiola, Dr. Juan Manuel Carreón Guerrero, Dr. Rigoberto

Carrasco Félix, Dra. Angélica Lares Payan, Dra. Aleyda Zazueta Chávez, Dr. Marco

Antonio Alarcón Rivera, Dra. Maite Echavarría Valenzuela, Dr. Juan Manuel Zazueta

Tirado y a la Dra. Ivonne Donnadieu Castellanos, de quienes con toda su experiencia,

conocimiento y paciencia, me han permitido ser un mejor médico y un mejor ser

humano.

Para mis compañeros, tengo solo palabras de agradecimiento, especialmente por

aquellos momentos en los que pude ser inferior a sus expectativas, ha sido un camino

largo y difícil en el que, algunas veces, la fijación por lograr tus objetivos te hace olvidar

la importancia del contacto humano, a pesar de ello siempre tuvieron acciones o

palabras de apoyo, muy en especial a Jassiel, Job, Omar, Betty, Manuel, Itzel, Bianca,

Enoch, Marisol, Martha, René, Lizzeth, Karla, Galo, Karen y como olvidarse del buen

amigo Wilson. Mención especial para todos mis compañeros en grados superiores e

inferiores de quienes evidentemente he aprendido, David, Jiménez, Kendy, Karla

Briceño, Ricardo, Mario, Julián, Sagrario, Daniel, Martha Sandoval, Sifuentes, Aguillén,

Denisse, Janice, Claudia, Toño Ochoa e Inti, a todos ellos y a los que no mencioné, no

tengo otra palabra más que agradecimiento y admiración.

A todo el personal del Hospital Pediátrico de Sinaloa en especial al personal de Archivo

clínico, a personal de enfermería, trabajo social, mantenimiento y servicios generales.

Para mis amigos quienes han compartido conmigo las experiencias agradables y las no

tanto también, a Rubén, Mariana, Marianito, Roberto, Miguel, Ángel, Jario, Diana,

Marlene, Isabel, Danielita, Mónica Morales, Ana, Mónica Ambriz a todos ellos mi más

sincera gratitud, la emoción me embarga al escribir estas líneas.

Una mención especial para mis tíos Dr. José Refugio y Dr. Valeriano Enriquez Salazar,

quienes desde muy pequeño aprendí que la medicina es la ciencia de la incertidumbre

y el arte de la probabilidad, gracias por contagiarme de su pasión por la medicina.

Y, por supuesto, el agradecimiento más profundo va para mi familia. Sin su apoyo,

colaboración e inspiración habría sido imposible llevar esta dura empresa. A mis

padres Angélica y Sergio, por ejemplo de nobleza, lucha y honestidad; a mi hermano

Sergio por su valentía, dedicación y disciplina, a mi hermano Luis Fernando por su

pasión y generosidad…por ellos y para ellos!

A todos los que directa o indirectamente han estado presentes en mi formación.

Tutor:

Dr. en Ciencias Médicas Jesús Javier Martínez García.

Adscrito del Servicio de Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital General Regional No. 1 Instituto Mexicano del Seguro Social.

Adscrito del Servicio de Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital Pediátrico de Sinaloa

Profesor de Bioestadística Básica y Bioestadística Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa.

E-mail: [email protected]

Tesista.

Dr. Miguel Alejandro Mendoza Enriquez

Médico Residente de Pediatría Medica de 3er grado.

E- mail: [email protected]

ÍNDICE

CAPITULO I: Introducción

a) Marco teórico................................................................................................ 1b) Antecedentes Científicos.............................................................................. 9c) Planteamiento del Problema.........................................................................14d) Justificación...................................................................................................15e) Objetivo General y específico.......................................................................16f) Hipótesis........................................................................................................16

CAPITULO II.- Material y Métodos

a) Tipo de estudio..............................................................................................18b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal..................................18c) Criterios de selección:...................................................................................18

Criterios de inclusión.................................................................................18 Criterios de exclusión................................................................................18

d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados.....................................19e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición. 19f) Recursos: Humanos, materiales....................................................................22g) Consideraciones Éticas.................................................................................23

CAPITULO III.- Resultados

Estadística………………………………………………………………………........24

CAPITULO IV.- Discusión

Discusión...........................................................................................................28

CAPITULO VConclusiones.....................................................................................................29

CAPITULO VILimitaciones y Sugerencias...............................................................................30

BIBLIOGRAFÍA................................................................................................31

ANEXOS...........................................................................................................34

CAPITULO I: Introducción

1.1 Marco teórico1.1.1 Cardiopatías Congénitas.

Las cardiopatías congénitas en el paciente pediátrico constituyen un reto para el

cardiólogo pediatra, cirujanos cardiovasculares, intensivistas y neonatólogos(1).

Tomando en cuenta la definición de Mitchell y cols. quienes definen a la

cardiopatía congénita como “una anomalía estructural evidente del corazón o de

los grandes vasos intratorácicos con una repercusión real o potencial”(2). Los

cambios más importantes y transcendentes en el estudio y tratamiento de los

defectos congénitos del corazón han ocurrido en los últimos 50 años (3), los nuevos

métodos diagnósticos y el avance de las técnicas quirúrgicas han permitido

mejorar los resultados y el pronóstico(1). La cirugía paliativa y después la cirugía

abierta demostraron que podían cambiar la historia natural de muchos de ellos y

entonces las instituciones se dedicaron al cuidado de ellos, favoreciendo la

enseñanza, la especialización y sobre todo la formación de grupos que trabajaran

con esa misión(3).

Las malformaciones congénitas más frecuentes son las cardiopatías congénitas.

La prevalencia reportada a nivel mundial va de 2.1 a 12.3 por 1000 recién nacidos.

En nuestro país se desconoce su prevalencia real(2), se reporta que la incidencia

de las cardiopatías congénitas es de 8 a 10 por cada 1000 nacidos vivos, se

puede inferir que cada año nacen alrededor de 18 mil a 21 mil niños con algún tipo

de malformación cardiaca(1). En un estudio realizado en el Hospital de Cardiología

del Centro Médico Nacional Siglo XXI mostró que la persistencia del conducto

arterioso representó el 20% de los casos, le siguió la comunicación interatrial con

un 16.8%, la comunicación interventricular un 11%, la tetralogía de Fallot y atresia

pulmonar con comunicación interventricular de un 9.3%, la coartación aórtica y

estenosis pulmonar con 3.6% y la conexión anómala total de venas pulmonares

1

con un 3%. Las cardiopatías congénitas se ubican en el sexto lugar de las causas

de muerte infantil en menores de y la tercera en año y la tercer en mayores en

niños entre uno y cuatro años(2). En nuestro país prácticamente el 50% de las

cardiopatías congénitas están representadas por la persistencia del conducto

arterioso, la comunicación interventricular e interatrial. Se constituye como la

segunda causa de mortalidad a partir del 2005. En lo que corresponde a los niños

entre uno y cuatro años, de ser la novena causa en 1990, escaló a la tercera en el

2002 y se mantuvo en ese lugar hasta el 2005. La mortalidad total de la población

pediátrica menor de 10 años fue de 15 580 pacientes desde el 2004 hasta el 2007,

de los cuales, 83% corresponden a menores de un año(2).

La cirugía paliativa y posteriormente la cirugía abierta demostraron que podían

cambiar la historia natural de muchas de las cardiopatías congénitas. La cirugía

cardiaca ha crecido en proporciones enormes. Los defectos cardiacos pueden ser

reparados en los lactantes pequeños, incluso los que pesan menos de dos

kilogramos, generalmente con resultados excelentes. Sin embargo, hace 50 años

la cirugía cardiaca era prácticamente inexistente. La idea inicial de la circulación

extracorpórea, la oxigenación y la reparación quirúrgica del corazón provino del

Dr. John Gibbon. No fue hasta que en 1954 con los trabajos de Lillehei y cols.

quienes realizaron una técnica de circulación cruzada controlada en donde en un

plazo de 16 meses realizaron 45 pacientes fueron operados y 28 sobrevivieron.

Debido a los avances en las técnicas quirúrgicas y el cuidado postoperatorio, el

número de pacientes expuestos a este tipo de tratamiento ha ido en aumento.

La cirugía cardiaca provoca una respuesta inflamatoria vigorosa, la cual tiene

implicaciones clínicas importantes(4). Los efectos de la circulación extracorpórea

(CEC) en los niños son importantes y difieren de los adultos. Los niños son

sometidos a medidas extremas como son la hipotermia moderada y profunda, la

hemodilución (60% como promedio), bajas presiones de perfusión (20-30mmHg),

variaciones en la presiones de perfusión según las necesidades del cirujano y en

2

ocasiones de paro cardiaco total. Estas medidas necesarias para poder realizar la

técnica quirúrgica, afectan la función de diversos órganos durante y después de la

CEC. Además de lo anterior otros factores influyen en las complicaciones, como

son la gran respuesta metabólica con variaciones significativas de los niveles de

glucosa y catecolaminas, las dificultades para las inserciones de las cánulas (en la

aorta y las cavas), la presencia de colaterales aorto-pulmonares en los pacientes

cianóticos y los efectos deletéreos de la hipoxia mantenida y la sobrecarga crónica

de volumen y presión sobre el corazón(5). La falla multiorgánica adquirida es el

mejor predictor de mortalidad en los pacientes con cirugía cardiaca quienes

requieren ventilación mecánica postoperatoria prolongada. Los factores que

influencian la incidencia, severidad y la mejoría clínica de la respuesta inflamatoria

no están bien entendidos. Tres perpectivas por separado contribuyen a nuestro

entendimiento de la asociación entre la respuesta inflamatoria y la secuela clínica

adversa. Primera, la interacción compleja de moléculas proinflamatorias que

puede influenciar el curso de la respuesta inflamatoria sistémica, donde el balance

de las citocinas determinan el curso clínico después de la cirugía cardiaca.

Segundo, secuelas que se desarrollan después de la cirugía cardiaca como

resultado de los eventos adversos, como infección o hipoperfusión orgánica.

Tercero, la inmunosupresión generalizada inducida por la CEC puede jugar un rol

importante en el desarrollo de complicaciones infecciosas(4). La CEC puede

específicamente activar la respuesta inflamatoria vía respuesta a tres mecanismos

distintos. Uno es el que involucra directamente “activación de contacto” del

sistema inmune seguido de la exposición de la sangre a superficies extrañas de

los circuitos de la CEC. Un segundo mecanismo involucra el daño isquemia –

reperfusión al cerebro, corazón, pulmones, riñones e hígado como resultado del

pinzamiento aórtico. Múltiples mediadores son también potencialmente

responsables como parte de la respuesta inflamatoria. El complemento es

activado durante la CEC, reperfusión de los tejidos isquémicos, y neutralización de

heparina con protamina. La formación de complejos heparina-protamina activan la

3

cascada del complemento por la vía clásica (C4a). En los primeros cinco días

después de la cirugía cardiaca hay un segundo aumento retardado en los

productos de activación del complemento. Esta activación retardada del

complemento parece ser mediada por la proteína C reactiva (PCR) en respuesta a

los complejos heparina-protamina(4).

El SRIS constituye un hallazgo frecuente en los pacientes quirúrgicos, por lo que

hace más difícil el diagnóstico de sepsis, especialmente en ciertos procedimientos,

incluyendo la CEC. Esta última induce la activación de la cascada inflamatoria, así

como la producción de citoquinas, reproduciendo en menor medida, los

mecanismos encontrados en la sepsis. El incremento en las proteinas

proinflamatorias, incluyendo citoquinas, se observan en pacientes cardiacos

adultos después de la CEC. Durante la cirugía cardiovascular, un número de

factores, incluyendo la anestesia, liberación de endotoxinas, la CEC en sí misma,

el trauma quirúrgico, la lesión por la isquemia-reperfusión y la hipotermia inducen

al complejo humoral y a la respuesta inflamatoria celular, que conduce a la

activación de los leucocitos y el complemento. En los casos no complicados es

autolimitado. A la inversa, cuando se agrava la SRIS, puede presentarse una falla

orgánica. Últimamente los esfuerzos terapéuticos y de diagnóstico se han

centrado en reducir la respuesta inflamatoria, así como distinguir la SRIS con

sepsis después de la CEC(6)

1.1.2 Biomarcadores 1.1.2.1 Procalcitonina (PCT)

La primera evidencia indirecta de esta hormona calciotrópica fue en 1962, la

fuente de esta nueva hormona fue atribuida a la glándula tiroides, tras un

experimento en perros, donde lavaban la tiroides de estos animales con

soluciones hipercalcémicas. Los precursores de la calcitonina, preprocalcitonina y

los productos de escisión fueron descubiertos por Moya y colaboradores en 1975.

4

En 1993 Assicot y cols. reportaron una elevación de esta proteína en pacientes

con infección bacteriana, convirtiéndose en una importante proteína en la

detección y el diagnóstico diferencial de estados inflamatorios(7).

La PCT es una proteína que consta de 116 aminoácidos, con un peso molecular

de 13kDa, es producida en las células-C (C-cells) de la tiroides. CALC-I es el gen

original responsable de la producción de PCT en las C-cells de la tiroides. La

calcitonina es liberada al torrente después de que se han formado su estructura

secundaria y terciaria. Prácticamente toda la PCT formada en las C-cells es

convertida a calcitonina, el resto pasa a la circulación, en personas sanas, los

niveles son bajos. No hay enzimas en el plasma que puedan destruir la circulación

de la PCT. Esto significa que si la PCT escapa de la proteólisis intracelular y pasa

a la circulación, permanece ahí, con una vida media de entre 25 a 30 horas, a

diferencia de la calcitonina que es de 4 a 5 minutos(7).

La regulación de la PCT en la tiroides y en los procesos inflamatorios son

diferentes. Las C-cells de la tiroides reaccionan a niveles séricos elevados de

calcio, también a otros estímulos como glucocorticoides, glucagón, gastrina o

estimulación beta-adrenérgica. La somatostatina y la vitamina D suprimen la

producción de calcitonina. La producción de la PCT durante la inflamación está

asociada a las endotoxinas bacterianas y las citosinas inflamatorias. Después de

la administración de una endotoxina los primeros niveles que se elevan son los del

TNF, elevándose a los 90 minutos, seguido de la Interleucina-6 a los 180 minutos,

la PCT sólo reacciona después de 6 a 8 horas después(7).

El sitio probable de la producción de la PCT en procesos inflamatorios en las

células neuroendócrinas de los pulmones o del intestino. En un estudio donde se

extrajeron muestras de sangre de diferentes sitios de pacientes después de una

cirugía cardíaca con circulación extracorpórea se sospechó que la PCT era

producida en el área esplénica(7).

5

Los niveles más altos de PCT se han expresado en infecciones agudas y en

sepsis. El nivel actual de PCT está determinado por el tipo y extensión de la

inflamación. La PCT no se eleva por procesos virales, autoinmunes o neoplásicos.

Además de las infecciones bacterianas, la PCT se eleva en el carcinoma medular

de la tiroides, el carcinoma pulmonar de células pequeñas, cuando se expresa

actividad paraneoplásica, en falla renal(7).

La PCT se puede elevar hasta los 1000µg/l en infecciones bacterianas severas.

Las concentraciones normales en el plasma no deben exceder los 0.5µg/l en

sujetos sanos(7).

Aunque la PCT recientemente se ha definido como un biomarcador específico de

infección severa, se dice que la producción de PCT se asocia a citoquinas

proinflamatorias tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), se

considera que no sólo se eleva en procesos infecciosos, sino en el síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). En presencia de sepsis o choque séptico,

los niveles de PCT aumentan rápida y dramáticamente; del mismo modo los

niveles de PCT caen rápida y notablemente tan pronto como se inicia la terapia

antimicrobiana adecuada. Estos datos sugieren que la PCT podría ser una

herramienta útil para diferenciar SRIS de sepsis en el paciente postoperado de

corazón(8). Sin embargo, el aumento en las concentraciones de la PCT han sido

reportado en adultos sometidos a cirugía cardiaca y torácica, incluso cuando no se

observaron signos de infección o inflamación sistémica(9).

1.1.2.2 Proteína C reactiva

La proteína C reactiva (PCR) fue descubierta en 1930 por Tillett y Francis en la

universidad Rockefeller, esta sustancia fue identificada de las muestras de sangre

de pacientes con neumonía por neumococo que reaccionaron con el polisacárido

C de la pared celular de la bacteria. Esta PCR aparecía en etapas muy tempranas

del curso de la infección, además que se encontraban elevaciones importantes en

6

las muestras de sangre. La interacción de la PCR con el C-polisacárido dependía

de la presencia del calcio como regulador(10).

La PCR está compuesta por cinco subunidades no glucosiladas que están

dispuestas como una configuración cíclica de disco. Es sintetizada en el hígado

como parte de una respuesta coordinada conocida como respuesta de fase aguda.

El mayor estímulo que produce PCR son la IL- 6 y la IL-1. Sin embargo diversos

agentes pueden alterar su producción, como lo son los corticoesteroides. Sus

niveles de concentración circulante aumentan en respuesta a la mayoría de las

lesiones tisulares, infección o inflamación. Esta respuesta no específica de la

concentración de la PCR puede ocurrir rápidamente de 4 a 6 horas y los

aumentos de lo normal a lo patológico se ve dentro las 24 a 48 horas de un

estímulo agudo(10). De entre los marcadores inflamatorios, la PCR es, en la

práctica clínica, uno de los más usados para el diagnóstico de sepsis. Sin

embargo, las mediciones de PCR parecen estar lejos de ser ideales para

determinar sepsis o respuesta inflamatoria en el postoperatorio (9). En un estudio

porspectivo realizado en la unidad de cuidados intensivos, Reny y cols.

concluyeron que la PCR es útil para diagnosticar infección. Haverkate y cols.

encontraron que el aumento en los niveles de PCR en suero se asociaron a

eventos coronarios agudos en pacientes con angina estable e inestable(6).

1.1.2.3 Lactato

El lactato es un indicador comúnmente utilizado como dato de hipoperfusión,

especialmente en la sepsis, aunque inicialmente la hiperlactatemia fue vista

principalmente como resultado del metabolismo anaerobio secundaria a una

deprivación de oxígeno, investigaciones posteriores demostraron que el lactato

era producto de un mecanismo de ajuste metabólico en pacientes críticamente

enfermos.(11)

Los niveles de lactato sérico reflejan el equilibrio entre la producción y la

depuración o consumo de mismo. En condiciones normales, la concentración 7

suele ser menor de 2 mmol/L. La producción diaria de lactato es

aproximadamente 1400 mmol/L y, aunque todos los tejidos pueden producir

lactato, de manera fisiológica éste es producido principalmente por el sistema

musculoesquelético (25%), piel (25%), cerebro (20%), eritrocitos (20%) e intestino

(10%). En condiciones patológicas el lactato es producido por otros órganos.

Así mismo se ha encontrado que cantidades por arriba de lo fisiológico se

producen en los sitios de infección o inflamación. En algunas enfermedades,

como hepatopatías, se observa que la depuración de lactato puede estar

disminuida, sin embargo los valores se encuentran únicamente moderadamente

elevados (2 – 4 mmol/L)(12).

Las mediciones arteriales se han empleado de manera tradicional, sin embargo

las determinaciones de una muestra venosa son similares, igualmente útiles,

confiables y menos riesgosas(11,12).

Los niveles de lactato pueden emplearse como biomarcador para estratificar el

riesgo de los pacientes con sepsis grave, dicho incremento de lactato se puede

deber a una producción excesiva o a una falla en el aclaramiento del mismo. La

elevación persistente de lactato mayor de 24 horas se ha asociado con una

tasa de mortalidad tan alta como del 89%.(13) Las mediciones seriadas de lactato

constituyen un mejor indicador de oxigenación tisular que una sola determinación.

Una depuración o aclaramiento de lactato mínimo del 10% durante las primeras 6

horas de evolución de la sepsis se asocia con un incremento en la sobrevida.(14)

La depuración de lactato se calcula con la siguiente fórmula:

Depuración de lactato = (L a ct a to i n ic i a l – la ct a t o f i n a l) x 100

Lactato inicial.

Las concentraciones elevadas de lactato en sangre arterial constituyen un aparato

certero para evaluar el estado hemodinámico en pacientes que serán intervenidos

quirúrgicamente por cirugía cardiaca. En general, el síndrome de bajo gasto

cardiaco conduce a un deterioro importante de la circulación periférica y a altas

concentraciones de lactato. Después de la cirugía cardiaca, para corregir 8

cardiopatías congénitas, estas elevadas concentraciones de lactato se asocian

con morbimortalidad elevadas(15).

Los cambios metabólicos que ocurren en el perioperatorio de la cirugía cardiaca

resultan de una compleja interacción, debido a respuestas inflamatorias al trauma

quirúrgico, uso de hipotermia, respuestas neuroendócrinas, uso de vasopresores y

productos sanguíneos; por lo que un mejor control de los desequilibrios

metabólicos mejoraría el resultado de los pacientes, de tal manera, las

cuantificaciones de lactato sérico son ampliamente usados para enjuiciar si la

perfusión hística es adecuada(15).

Aún así, las concentraciones sanguíneas de lactato y su relación con el pronóstico

de los pacientes pediátricos que necesitan CEC, no se ha estudiado

detalladamente(15).

1.2 Marco investigativo

Se han realizado diversos estudios para demostrar el comportamiento de diversos

biomarcadores como lo son la PCT, la PCR y en menor medida determinaciones

del lactato.

Arkader R., Troser E., Monteiro D. y cols. realizaron un estudio de cohorte clínica

prospectivo en una unidad de cuidados intensivos pediátricos de tercer nivel del

Instituto de Cardiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sao

Paulo, Brazil, con el objetivo de determinar la cinemática de la PCT y la

concentración de la PCR en pacientes pediátricos posterior a la cirugía cardiaca

con CEC, donde tomaron a 14 pacientes que fueron sometidos a cirugía cardíaca

a los cuales se les realizó determinaciones de PCT y de PCR antes de someterse

a la circulación extracorpórea (CEC) con una media de 0.24ng/mL y 3.10mg/L

respectivamente, inmediatamente después de la CEC la mediana de los niveles de

9

PCT y PCR fue de 0.56ng/mL y 49.15mg/L respectivamente. Ambos niveles

séricos tanto de la PCT como de la PCR aumentaron después de la CEC en

comparación con los niveles preoperatorios (p<0.05). Los niveles de PCT en suero

alcanzó su pico máximo a las 24 horas y disminuyó a las 48 horas, mientras que

los niveles séricos de PCR alcanzó su pico máximo justo después de la CEC y se

mantuvo por arriba de los valores de referencia hasta 72 horas (p<0.05).

concluyeron en que se presentaba un incremento tanto de PCT y PCR después de

la CEC. Sin embargo, los valores de PCT se mantuvieron dentro de los rangos de

referencia, mientras que las concentraciones de PCR aumentaron

significativamente después de la CEC y hasta el tercer día. Sugieren al final de su

estudio que la PCT fue más eficaz que la PCR para monitorizar pacientes con

SRIS y un resultado favorable(6).

McMaster P., Young D., Shann F. y cols. elaboraron un estudio de cohorte clínica

prospectivo en donde se tomaron pacientes de la unidad de cuidados intensivos

de dos centros hospitalarios en el Real Hospital Pediátrico de Melbourne, Autriala

y en el Hospital Infantil de Birmingham, del Reino Unido. Ellos medían niveles de

PCT, PCR y cuenta absoluta de neutrófilos (CAN) de 283 pacientes en el primer,

segundo, tercero y quinto día de post operados, en una primera etapa. En la

segunda etapa se hicieron mediciones en el periodo antes y después del

diagnóstico de infección. El comportamiento de la PCT fue elevación no mayor a

1ng/mL en pacientes con infecciones locales, y de 14.8ng/mL en niños con sepsis

definitiva. En el caso de la PCR esta se aumentó en todos los grupos durante las 5

mediciones, alcanzando un pico en el tercer día con una mediana de 51mg/L. La

PCT fue la variable más fiable para el diagnóstico de probable sepsis con un

intervalo de confianza del 95% (0.75-0.92) comparado con la CAN 0.73 (0.62-.084)

y 0.62 de la PCR (0.52-0.73). Concluyendo que la PCR era un pobre marcador de

sepsis y determinando que los pacientes con niveles < 2.2ng/mL es poco probable

que presenten sepsis. Sin embargo solo un tercio de los niños con PCT tenían

sepsis definitiva o probable(9). 10

Michalik D., Duncan B., Roger B. y cols. realizaron un estudio de cohorte

prospectiva, donde tomaron 53 pacientes mayores de 2 meses durante un periodo

de 5 meses, que estaban a punto de ser sometidos a una cirugía cardiaca electiva

en el Hospital Pediátrico de Cleveland, se obtuvo suero al inicio del estudio a las

24, 48 y 72hrs después del evento quirúrgico cardiaco, ellos observaron que al

inicio de la PCT era en promedio de 0.5ng/ml, aumentando a 1.8ng/ml a las 24hrs,

maximizadas a 2.1ng/ml, y disminución a las 72hrs a 1.3ng/ml, pero no

disminuyeron a su nivel base. Las relaciones de las concentraciones entre las y

horas después de la cirugía en comparación con el valor basal fueron de 6.15, con

IC de 95% entre 4.60, 8.23 y 6.49, con IC del 95% de 4.55, 9.27 y 4.26, con IC del

95% entre 2.78 y 6.51 respectivamente, con un valor de p<0.001. Llegaron a la

conclusión de que las concentraciones de PCT aumentan, significativamente en

los niños después de ser sometidos a una cirugía cardiaca, con un pico a las

48hrs(16).

En un estudio clínico prospectivo observacional realizado por Celebi S., Korner O.,

Manda F. y cols. en el Hospital de Meyzieu, Francia, con el objetivo de evaluar a la

PCT y la PCR como marcadores de gravedad y su valor predictivo en el desarrollo

de falla orgánica después de la cirugía pediátrica a corazón abierto. Ellos tomaron

en cuenta a 33 pacientes post operados de cirugía de corazón abierto con

síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o son SRIS más falla

orgánica. Ellos midieron los niveles de PCT y PCR antes, después de la cirugía,

además a las 48, 72 y 96 hrs. los pacientes fueron valorados diariamente para

evaluar datos de falla orgánica. Encontraron que los niveles de PCT en el grupo

de pacientes que presentaron SRIS + falla orgánica fueron significativamente

mayor que en el grupo con solo SRIS. Los resultados con la PCR fueron muy

similares al comportamiento de la PCT. A su vez encontraron que el pico de la

PCT se correlacionó con el tiempo de pinzamiento, el tiempo de ventilación

mecánica estancia en la unidad de cuidados intensivos y hospitalaria, con la falla

orgánica y la muerte de los pacientes. Concluyen que la PCT es un buen predictor 11

para el desarrollo de falla orgánica post operatoria o incluso la muerte, no siendo

así para la PCR. Observaron una elevación al doble de la PCT cuando se

presenta SRIS + falla orgánica además de infección(17).

Por su parte Séguéla P., Joram N., Romefort B. y cols. elaboraron un estudio

retrospectivo en la unidad de cuidados intensivos pediátricos y la unidad de

cardiología pediátrica del Hospital de Nantes, donde se incluyeron a un total de 95

niños de abril del 2006 a diciembre del 2007. Se tomaron muestras de sangre tan

pronto se tenía la sospecha clínica de infección y se tomaba una segunda muestra

24hrs después, dividiendo a los pacientes en dos grupos, los infectado y los no

infectados. Ellos encontraron una elevación de la PCT antes de las 72hrs

después de la cirugía cardiaca significativamente mayor en el grupo infectado, en

comparación al grupo no infectado de 20.24ng/ml, comparado con 0.72ng/ml

respectivamente. Reportaron que su punto de cohorte para diferenciar a los niños

infectados de los sanos fue de 13ng/ml(18).

Jordan I., Gargallo M., Torné E. y cols. a través de un estudio prospectivo

observacional realizado entre enero del 2005 y diciembre de 2008 en el Hospital

de San Joan Déu en Barcelona, España, reclutaron a 231 pacientes clasificados

de acuerdo a los diagnósticos de SRIS e infección bacteriana o SRIS pero sin

infección bacteriana. Ellos hicieron mediciones de PCT, PCR y cuenta de

leucocitos desde el día de la cirugía, a las 48 y 72hrs. Veintidós pacientes

resultaron infectados (9.5%). Se detectaron diferencias significativas de los niveles

de PCT entre el grupo infectado y el no infectado, especialmente en el día 2. No

hubo diferencias con la PCR. El punto de cohorte óptimo para la PCT fue de

mayor a 2ng/ml en el día 1 y por encima de 4ng/ml en el día 2(19).

En un estudio de casos y controles realizado en la unidad de cuidados intensivos

pediátricos del Hospital Infantil de Schneider en Israel por Nahum, Schiller, Livni y

cols. tomaron la muestra para la determinación de PCT de 665 niños que fueron

sometidos a una cirugía de derivación cardiaca, esto lo hicieron un día antes de la 12

cirugía, después se tomó otra muestra a la hora, al día, 2 días y 5 días después

del evento quirúrgico y el día en que se presenta el pico febril. De estos 665 niños

126 tuvieron un pico febril después de la cirugía, a 47 se les comprobó una

infección bacteriana y a 79 no se les pudo comprobar una infección bacteriana.

Entre los 68 niños en los que la fiebre se desarrolló dentro de los primeros 5 días

del post operatorio, e nivel de la PCT en el día de la fiebre, fue significativamente

mayor en los pacientes con infección bacteriana, que en aquellos sin infección. Así

mismo entre los 58 pacientes que presentaron fiebre después del 5° día después

de la cirugía encontraron una diferencia significativa en el nivel de PCT entre los

que tienen infección bacteriana y lo que no la tienen(20).

Entre enero del 2012 y junio del 2013 se analizaron 92 pacientes en la Unidad de

cuidados intensivos del departamento de cardiocirugía del Segundo Hospital

central de Xiangaya, Changsha, China, realizado por Jiao, Wang, Zhang y cols.,

en donde dividieron a estos pacientes en los que no desarrollaron neumonía

asociada de ventilación (nNAV) y los que si desarrollaron neumonía asociada a

ventilación (NAV). Ellos hicieron mediciones de los niveles de PCT, IL-6 y PCR

antes y después de las cirugías. Además se analizaron las curvas los niveles de

PCT, IL-6 y PCR asociado al desarrollo de falla orgánica. No observaron

diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes nNAV y los NAV.

Sin embargo los marcadores de falla orgánica (en los días 1 y 7), la duración de

estancia en la UTIP y el tiempo bajo ventilación mecánica fueron todas

significativamente mayor en el grupo de los NAV comparado con los nNAV. Ellos

llegaron a la conclusión de que los niveles de PCT mayor o igual a 5ng/ml se

puede utilizar como marcador para la aparición de NAV en pacientes que fueron

sometidos a cirugía cardiaca(21).

Por otra parte Chakaravarthy, Kavaraganahalli y cols. desarrollaron un estudio

prospectivo de enero a diciembre del 2013 en donde tomaban niveles séricos de

PCT en pacientes con evidencias de sepsis. Al mismo tiempo se tomó un cultivo

13

significativo. Tomaron en cuenta 819 pacientes, de estos 43 tenían signos de

infección y niveles de PCT elevados. Cuatro de ellos tenían infecciones con

cultivos positivos, 17 sugerían infección leve, de los cuales 3 tenían cultivo

positivo. La sensibilidad fue del 50%, especificidad del 17%, con un valor

predictivo positivo del 12%, y el valor predictivo negativo del 60%. Llegaron a la

conclusión que no había una correlación positiva entre los niveles elevados de

PCT e infección bacteriana en paciente quirúrgicos de cardiología(22).

Minami, Shoji y cols. realizaron un estudio prospectivo en el Hospital Universitario

de la ciudad de Nagoya, donde se incorporaron al estudio 52 pacientes pediátricos

que fueron sometidos a cirugía cardiaca con bomba de circulación extracorpórea

(CEC). Se le tomaron niveles de PCT, PCR, AST, ALT, creatinina y lactato al

ingreso a la UTIP y en el post operatorio. Se clasificaron en dos grupos uno de alto

riesgo (grupo H) y otro de bajo riesgo (grupo L), de acuerdo a los niveles de PCT,

tiempo de pinzamiento de la aorta, tiempo de CEC, tiempo de estancia la UTIP,

tiempo de ventilación mecánica, niveles de AST/ALT, creatinina, lactato y PCR.

Encontraron que el tiempo de pinzamiento, de CEC, de estancia en la UTIP, de

ventilación mecánica fue significativamente más prolongado en el grupo H en

comparación con el grupo L. Así mismo los niveles de AST y de creatinina fueron

significativamente mayores en el grupo H. Llegaron a la conclusión de que el

tiempo de pinzamiento de la aorta y de CEC se asocia con PCT elevada. También

que la PCT puede ser un buen predictor de gravedad y de falla orgánica en

pacientes post operados(8).

1.3 Planteamiento del problema

¿Cuál es el comportamiento de los niveles séricos de PCT, lactato y PCR en

pacientes con corrección quirúrgica de cardiopatía congénita, con CEC, sin CEC y

sépticos?

14

1.4 Justificación

La incidencia reportada a nivel mundial va del 2.1 a 12.3 por cada 1000 recién

nacidos. En nuestro país se ubica en el sexto lugar de muerte infantil en menores

de un año y la cuarta en niños entre uno y cuatro años. Se estima que anivel

mundial solo de 2 a 15% de los pacientes con cardiopatia congenita son llevados a

procedimientos quirurgicos o intervenciones de tipo curativo. El paciente sometido

a cirugía de corazón bajo circulación extracorpórea tiene un comportamiento

diferente a un paciente que no lo esta, por lo que se requiere la realización de

estudios de biomarcadores altamente específicos para valorar al paciente con

infección de otros biomarcadores que tienen un comportamiento similar y son de

gran utilidad para evaluar el riesgo de morbimortalidad.

El Hospital Pediátrico de Sinaloa, cuenta actualmente con un programa de Cirugía

cardiovascular, además de una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico, se

estima que en promedio 16 pacientes son sometidos a corrección quirúrgica,

varios de ellos requiriendo bomba de circulación extracorpórea, por lo que es

factible realizar este estudio. Existen pocos reportes de estudios en la población

pediátrica y se considera de suma importancia conocer la magnitud del problema,

identificar el número de niños afectados, lo que permitiría determinar con mayor

exactitud los recursos necesarios para mejorar la atención, así como realizar más

énfasis en servicios médicos especializados con el objetivo de lograr un mejor

resultado para los pacientes, lo que permitirá aumentar el número de casos

atendidos, mejorar la calidad de la atención, aprovechar adecuadamente los

recursos existentes y, disminuir la mortalidad infantil específicamente en el

paciente con cirugía de corazón.

15

1.5 Objetivos1.5.1 Generales

Comparar el comportamiento de los niveles séricos de PCT, lactato y PCR en

pacientes sometidos a corrección quirúrgica de cardiopatía congénita, con CEC,

sin CEC y sépticos.

1.5.2 Específicosa) Comparar el comportamiento de los niveles séricos de PCT en pacientes

sometidos a corrección quirúrgica de cardiopatía congénita, con CEC, sin

CEC a las 0 horas, 24, 48 y 72 horas

b) Comparar el comportamiento de los niveles séricos de lactato en pacientes


CEC a las 0 horas, 24, 48 y 72 horas

c) Comparar el comportamiento de los niveles séricos de PCR en pacientes


CEC a las 0 horas, 24, 48 y 72 horas.

d) Comparar el comportamiento de los niveles séricos de PCT, lactato y PCR

en pacientes sometidos a corrección quirúrgica de cardiopatía congénita, en

pacientes sépticos y no sépticos.

1.6 Hipótesis1.6.1 Hipótesis general

El comportamiento de los niveles séricos de la PCT, lactato y PCR en

pacientes sometidos a corrección quirúrgica de cardiopatía congénita con y

sin circulación extracorpórea es igual a la descrita en la literatura.

16

1.6.2 Hipótesis específica a) El comportamiento de los niveles séricos de la PCT son en pacientes

sometidos a corrección quirúrgica de cardiopatía congénita con y sin

circulación extracorpórea es igual a la descrita en la literatura.

b) El pico máximo de los niveles del lactato se alcanza a las 24 horas

posteriores a la corrección quirúrgica de cardiopatía congénita con y sin

bomba de circulación extracorpórea.

c) Los niveles séricos de la PCR son mayores para los pacientes con

corrección quirúrgica de cardiopatía congénita con bomba de circulación

extracorpórea, que los que se sometieron a esta.

d) Los niveles séricos del lactato se correlacionan de forma directa con los

niveles de PCT en lo paciente con corrección quirúrgica de cardiopatía

congénita sin o con bomba de circulación extracorpórea que presentaron

sepsis.

17

CAPITULO II.- Material y Métodos

1 Material y métodos

Tipo de investigación: Observacional, retrospectivo, transversal y comparativo.

Nivel de investigación: Descriptivo.

Diseño de investigación: Encuesta comparativa.

Unidad de estudio: Expedientes de pacientes con alguna cirugía de corazón.

Unidad de información: Archivo del Hospital Pediátrico de Sinaloa.

2 Población objetivo y ubicación espacio temporal

Estudio realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico de

Sinaloa, a todos los pacientes sometidos a Corrección quirúrgica de Cardiopatía

Congénita con o sin Bomba de Circulación extra corpórea de Enero 2011 a

septiembre 2014.

3 Criterios de seleccióna) Criterios de inclusión

Expedientes de pacientes con cardiopatía congénita, sometidos a

corrección quirúrgica con o sin bomba extracorpórea e ingresados

posteriormente a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico

de Sinaloa de Enero 2011 a Septiembre 2014.

Edad de 1 mes a 17 años de edad.

b) Criterios de exclusión Expedientes con variables de datos incompletos.

Edad neonatal (0-28 días de vida).

18

4 Material y procedimientos.a) Se analizó los registros electrónicos y se consultó la libreta de ingreso de la

unidad de cuidados intensivos

b) Se buscaron los expedientes

c) Se realizó una matriz de datos en Excel y en paquete estadístico SPSS

verisión 20.0

d) Se registraron la variables que se comentan en el cuadro de operalización

de variables

e) Análisis estadísticoSe realizó estadística descriptiva para variables cualitativas, valores

absolutos y porcentajes, para variables cuantitativas, medidas de tendencia

central y dispersión (media y desviación estándar). Para evaluar

comparaciones entre variables nominales se utilizó la prueba chi 2 de

Pearson. Para evaluar comparaciones entre variables nominales y variables

continuas se utilizó el estadístico de T de Student para muestras no

relacionadas, se consideró un p valor estadísticamente significativo <0.05.

Se utilizó el paquete estadístico SPSS 20.0

VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL VALOR FINAL ESCALA DE MEDICIÓN

Edad Periodo de tiempo comprendido entre el

nacimiento de una persona hasta la fecha actual.

Edad indicada en el expediente clínico

Meses Cuantitativa continua con escala de razón

Género Condición biológica que define al ser humano en

hombre o mujer.

Datos obtenidos del expediente si es hombre o

mujer

Masculino / Femenino

Cualitativa nominal con escala nominal

dicotómica

Diagnóstico Entidad nosológica congénita de tipo cardiológico que

afecta al paciente en estudio.

Diagnóstico postquirúrgico obtenido del expediente

clínico

Tipo Cardiopatía Congénita

Cualitativa nomival con escala nominal

politómica

Peso Fuerza con que la Tierra atrae a un cuerpo, por acción de

gravedad.

Peso en kilogramos al ingreso hospitalario

Kilos Cuantitativa continua con escala de razón.

Talla Estatura del cuerpo humano desde los pies al techo de la

Talla en centrimetros al ingreso.

centimetros Cuantitativa continua con escala de razón.

19

cabeza.

Sd Down Trastorno genético causado por la presencia de una copia extra del cromosoma 21 o una

parte extra del mismo.

Presencia del Fenotipo o Cariotipo Down, indicada en

Expediente Clínico.

Sí/No Cualitativa nominal con escala nominal

dicotómica

Neumotórax Entrada de aire en el espacio interpleural.

Presencia radiológica postquirúrgico de

radiolucidez en tele de tórax.

Si/No Cualitativa nominal con escala nominal

dicotómica

Bradiarritmia Trastornos lentos del ritmo cardiaco, resultan de la

producción inadecuada de impulsos provenientes del

nodo sinusal o de un bloqueo de la propagación del

impulso.

Presencia de frecuencia cardiaca menor a la percentil 5, se incluyen Bloqueos de rama, AV. Se excluye Sinusal.


dicotómica

Bajo Gasto Disminución del volumen de sangre bombeado por el corazón en un minuto.

Presencia de datos de oliguria, Sat. Venosa central menor de 60% y lactato mayor de 3mmol/l


dicotómica

TaquiarritmiaForma rápida e irregular del

ritmo cardiacoFrecuencia cardiaca mayor a la percentila 95 para la edad. Se excluye sinusal.


dicotómica

Neumonía Enfermedad del sistema respiratorio que consiste en la

inflamación de los espacios alveolares de los pulmones

ocasionada por un virus o una bacteria.

Presencia en Rx. De tórax de infiltrado o consolidación. Aunado a datos clínicos de proceso infeccioso a nivel pulmonar.


dicotómica

Sepsis Respuesta sistémica del organismo del huésped ante una infección, con finalidad eminentemente defensiva.

Datos de respuesta inflamatoria sistémica + foco infeccioso.


dicotómica

Choque cardiogénico

Choque circulatorio que se origina cuando el corazón bombea sangre de manera

inadecuada para satisfacer las necesidades del cuerpo.

Índice Cardiaco < 2,0l/min/m2, con TAS < 90 mmHg, sin hipovolemia relativa,y con oliguria.


dicotómica

Quilotórax Presencia de líquido linfático en el espacio pleural,

Derrame pleural de carácter quiloso. Trigliceridos mayor en líquido de 110mg/dl.


dicotómica

Paresia diafragmática

Pérdida de la movilidad del diafragma o eventración con

Desnivel de hemidiafragmas en radiografías de tórax.


20

movimientos paradójicos durante la respiración.

dicotómica

Lesión Renal Aguda

Incapacidad renal para llevar a cabo efectivamente su

función de filtración de la sangre, separando las toxinas y sacándolas del organismo por medio de la excreción de

la orina.

Escala RIFLE Si/No Cualitativa nominal con escala nominal

dicotómica

Hemorragia Es la salida de sangre desde el aparato circulatorio,

provocada por la ruptura de los vasos sanguíneos.

Presencia de sangrado trastoracico mayor a 5ml/kg/hr.


dicotómica

Insuficiencia Valvular

Trastorno circulatorio y cardiaco provocado por una insuficiencia de las válvulas

cardiacas.

Prolapso de valvas detectadas por ecocardiograma. Se Menciona en expediente clínico.


dicotómica

Atelectasia Es la disminución del volumen pulmonar. Es

causada por una obstrucción de las vías aéreas o por

presión en la parte externa del pulmón.

Presencia en Rx. De tórax de consolidación con desplazamiento ipsilateral de la vía aérea.


dicotómica

Hipertensión arterial sistémica

Incremento continuo de las cifras de presión sanguínea

en las arterias.

Tensión arterial por arriba de la percentil 95. La cual requirió manejo antihipertesivo al egreso hospitalario.


dicotómica

Hipertensión pulmonar.

Aumento de presión en las arterias pulmonares.

Presión media de arteria pulmonar mayor a 30mmHg.


dicotómica

Traqueostomía Procedimiento quirúrgico realizado con el objeto de

crear una abertura dentro de la tráquea para facilitar el

paso de aire a los pulmones.

Pacientes en los cuales se presentó intubación prolongada.


dicotómica

Paro Cardiaco Detención de los latidos cardiacos en un individuo.

Cese de la función cardiaca. Ausencia de pulsos o ruidos cardiacos.


dicotómica

CIV residual Presencia de un orificio en el tabique interventricular que

existe posterior a una

Presencia por ecocardiografía de orificio residual en tabique interventricular tras la


dicotómica

21

reparación quirúrgica. colocación de parche.

Tiempo de bomba Duración en bomba extracorpórea.

Duración en bomba extracorpórea

minutos Cuantitativa continua con escala de razón.

Tiempo de pinzado Duración de pinzamiento aórtico.

Duración de pinzamiento aórtico

minutos Cuantitativa continua con escala de razón.

Causa de muerte Causa principal de defunción. Causa principal de defunción. Choque séptico, cardiogenico o

hemorragia.

Cualitativa nomival con escala nominal

politómica

Cx paliativa. Procedimiento previo a corrección definitiva.

Procedimiento previo a corrección definitiva.


dicotómica

HospitalizaciónUTIP

Días registrados en expediente clínico.

Días registrados en expediente clínico

Numérico Discreta con escala de razón

Cuantificación de Procalcitonina

Péptido de 116 aminoácidos sintetizado a partir del gen

CALC-I

Péptido de 116 aminoácidos sintetizado a partir del gen

CALC-I

ng/mL Cuantitativa continua con escala de razón.

Cuantificación de Proteína C reactiva

Proteína que se encuentra en la sangre como respuesta a

una inflamación.

Proteína que se encuentra en la sangre como respuesta a

una inflamación.

mg/dL Cuantitativa continua con escala de razón.

Cuantificación de Lactato

Producto de la conversión del piruvato durante las

condiciones de hipoxia para la producción de energía, la cual

se manifiesta en su forma ionizada

Producto de la conversión del piruvato durante las

condiciones de hipoxia para la producción de energía, la cual

se manifiesta en su forma ionizada

mmo/L Cuantitativa continua con escala de razón.

5 Recursos humanos y materialesa) Humanos.

Pacientes post operados de corrección de Cardiopatía Congénita.

Tutor y Asesor de tesis.

b) Materiales. Expedientes Clínicos (físicos y electrónicos).

Sistema de Computo.

Libretas de registros de pacientes en Quirófano y UTIP.

Departamento de Terapia intensiva.

22

6 Consideraciones éticas

No se consideró, contar con problemas éticos, dado el tipo de estudio realizado,

sin embargo, fue evaluado por el comité de Investigación del Hospital Pediátrico

de Sinaloa. De acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud en materia de

investigación para la salud en su Ártículo 17 sección I, correspondiente a un

protocolo de investigación sin riesgo. No se solicitó consentimiento informado

debido a que la unidad de estudio son los expedientes clínicos.

23

CAPITULO III.- Resultados

Se registraron un total de 138 pacientes durante el periodo de enero del 2011 a

septiembre del 2014, de los cuales se excluyeron 35 pacientes debido a que en el

expediente presentaba datos incompletos y 3 que no se logró encontrar con el

expediente electrónico para la recolección de los datos. De los 101 expedientes

restantes 40 no fueron sometidos a circulación extracorpórea, al cual se le

denominó Sin CEC, 61 fueron sometidos a circulación extracorpórea al cual se le

dió el nombre Con CEC. La distribución de los pacientes se muestra en la figura 1.

Figura 1. Descripción de la distribución de los pacientes

La media de edad expresada en meses para los pacientes que Sin CEC fue de 23,

de los cuales quince fueron del sexo masculino (29%) y veinticinco del sexo

24

femenino (51%) (Cuadro 2). Para los pacientes Con CEC la media de edad fue de

30 meses, de los cuales treinta y siente fueron del sexo masculino (71%) y

veinticuatro del sexo femenino (49%). La media para el peso de los pacientes

expresada en kilogramos fue de 9 Kg., para el grupo Sin CEC, mientras que fue de

11 Kg., en el grupo Con CEC. En el caso de la talla, la media para los pacientes

Sin CEC fue de 76, esta expresada en centímetros, y de 83 cm. para los Con

CEC(Cuadro 2). La frecuencia de las cardiopatías que se operaron, mencionando

a las 3 primeras en orden decreciente fueron la comunicación interventricular

26.7% (n=27), persistencia del conducto arterioso 17.8% (n=18), tetralogía de

Fallot 11.9% (n=12), resto de las cardiopatías con menor porcentaje (Cuadro 3).

Del total de pacientes diecinueve tenían el diagnóstico de síndrome de Down, seis

(32%) no tuvieron CEC, y trece (68%) tuvieron CEC. Se encontraron 21

complicaciones descritas, de las cuales se reportan a continuación; para los

pacientes sin CEC, neumotórax 60% (n=3), bajo gasto cardiaco 43% (n=6),

neumonía 44% (n=44), sepsis 68% (n=2), choque cardiogénico 20% (n=1),

quilotórax 68% (n=2), insuficiencia renal aguada 20% (n=1), hemotórax 50% (n=1),

hipertensión arterial 100% (n=3). Para los pacientes con CEC neumotórax 40%

(n=2), bradiarritmias 100% (n=12), bajo gasto cardiaco 57% (n=8), taquiarritmia

100% (n=6), neumonía 56% (n=5), sepsis 32% (n=1), choque cardiogénico 80%

(n=4), quilotórax 32% (n=1), parálisis diafragmática 100% (n=1), insuficiencia renal

aguada 80% (n=4), hemorragia 100% (n=7), insuficiencia valvular 100% (n=3),

hemotórax 100% (n=1), atelectasia 100% (n=1), hipertensión pulmonar 100%

(n=3), traqueostomía 100% (n=3), CIV residual 100% (n=7), otras 100% (n=1)

(Cuadro 2). Encontrando valor de p estadísticamente significativo para el sexo

masculino (p=0.023), la bradiarritmia (p=0.003), taquiarritmia (p=0.041),

hemorragia (p=0.026), hipertensión arterial (p=0.03), CIV residual (p=0.026). En

los días de estancia en el servicio de UTIP también fue estadísticamente

significativo para el grupo sin CEC con una media de 21 días, en comparación con

el grupo con CEC de 6 días, con una p de 0.005 (Cuadro 2).

25

La mortalidad que se presentó en el grupo sin CEC y con CEC fue de 36% (n=5) y

64% (n=9) respectivamente. Dentro de las causas de la muerte para el grupo sin

CEC fue choque cardiogénico 20% (n=1), choque séptico 60% (n=3), hemorragia

25% (n=1); mientras que para el grupo con CEC la incidencia de causas de

muerte fue choque cardiogénico 80% (n=4), choque séptico 40% (n=2),

hemorragia 75% (n=3) (Cuadro 2).

La media de PCT en el grupo Sin CEC en el preoperatorio fue de 0.66, a las 24

horas de 8.28, de 9.24 a las 48 horas y de 8.09 a las 72 horas, encontrando su

pico máximo a las 48 horas. Mientras que la media para el grupo Con CEC fue de

0.39 en el preoperatorio, 10.43, 23.60 y 16.73 a las 24, 48 y 72 horas

respectivamente, observando que su pico máximo lo alcanzó a las 24 horas, con

tendencia a ir disminuyendo los días posteriores en ambos casos de los grupos

(Cuadro 4).

En el caso del lactato la media se observó que en el primer día fue de 0.98 para el

grupo Sin CEC, mientras para el grupo Con CEC fue de 1.27 (Cuadro 4), se

encontró un valor de p estadísticamente significativo para la media de las 24

horas, siendo de 1.67 para el primer grupo y de 2.83 para el segundo con un

p=0.000, a las 48 horas fue de 1.83 y de 2.17 para el grupo Sin CEC y Con CEC

respectivamente y de 1.13 y 1.44, siguiendo el orden de los grupos. Se mostró en

ambos casos un pico de elevación a las 24 horas del evento quirúrgico (Figura 2).

Para la PCR en el grupo Sin CEC fue de 0.60, 0.52, 6.33 y 7.68 para el

preoperatorio, a las 24, 48 y 72 horas respectivamente y de 0.21, 0.30, 3.83 y 5.4

para el grupo Con CEC(Cuadro 4), encontrado en el día preoperatorio y a las 48

horas un p significativamente significativa de 0.038 y 0.005 respectivamente. Se

pudo ver un incremento paulatino, no así con los otros biomarcadores (Figura 3).

Para los paciente que presentaron sepsis el comportamiento de la PCT tubo una

media de 1.33 en el prequirúrgico, elevándose más a las 24 y 48 horas con una

26

media de 51.54 y 100.5 p de 0.013 y 0.004 respecitvamente y a las 72 horas la

media fue de 36.1. Observando un pico máximo a las 48 horas. En el caso del

lactato la media en el preoperatorio, a las 24, 48 y 72 horas fue de 0.97, 2.67, 3.43

y 1.7 respectivamente(Cuadro 4). Al evaluar la PCR encontramos que en el

preoperatorio la media fue de 2.07 con valor de p estadísticamente significativo de

0.000. Para las 24, 48 y 72 horas fue de 0.24, 1.08 y 14.96 en ese orden,

encontrando un valor de p a las 72 horas de 0.045 (Figura 4 y 5).

27

CAPITULO IV.- Discusión

Nuestro objetivo primario fue evaluar el comportamiento de los niveles séricos a

través de los días de la PCT, lactato y PCR en pacientes mayores de 1 mes hasta

los 17 años que fueron intervenidos quirúrgicamente por cardiopatías congénitas

con bomba de circulación extracorpórea o no. Se encontró que los niveles de PCT

tuvo un pico de elevación máximo a las 48 horas, variando con la literatura donde

se menciona que esta elevación la alcanza a las 24hrs(6), pero concordando en

que hay una elevación antes de las 72 horas(9,16,18). Se reporta hay una disminución

de la PCT a las 72 horas(16,17). Estos cambios se observaron tanto para el grupo

Sin CEC, como para Con CEC, viendo que los que los pertenecientes a este

último grupo eran mayor a los primeros.

Estudios demuestran una elevación de la PCR en las primeras 72 horas al igual

que la PCT(9,16,18), reportando en nuestro estudio los mismo resultados, cabe

señalar que al contrario de la PCT, la PCR no disminuye, si no que va

incrementándose paulatinamente(6,9,19). Para los pacientes que fueron sometidos

tanto a CEC y los que no, al contrario de la PCT se puede dar a notar que el

incremento es mayor para el grupo Sin CEC sobre los Con CEC.

En cuanto al lactato se tiene el reporte que hay una asociación con la elevación

del mismo posterior a someterse a un procedimiento quirúrgico, se encontró un

pico de elevación a las 24 horas del evento quirúrgico, siendo mayor cuando dicho

evento era la circulación extracorpórea.

Se reporta una elevación súbita de la PCT que se presenta sobre todo las

primeras 24 y 48 horas, comparado con la PCR, la cual su pico es a las 72 horas.

Reportes de estudios prospectivos y retrospectivos refieren que la PCT es un buen

biomarcador temprano para el desarrollo de sepsis(6,8,9,16-21),.En el caso del lactato

podemos observar una tendencia hacia la elevación las primeras 48 horas, con un

descenso súbito en a las 72 horas.

28

CAPITULO V.- Conclusiones

Si bien es sabido que por el simple hecho de someterse a un procedimiento

quirúrgico se puede ver un incremento en los biomarcadores, y que este

incremento es mayor en pacientes sometidos a bomba de circulación extra

corpórea en nuestro estudio pudimos apreciar que para el caso de la PCR hay una

elevación en pacientes sin CEC, la PCT se perfila como una buena herramienta

para la detección temprana y oportuna de sepsis, no dejando a un lado al lactato,

que por los movimientos en los niveles séricos muestra un descenso a las 72

horas, por lo que en conjunto, tanto el lactato, como la PCT pueden ser utilizados

para el cribado e inicio de tratamiento eficaz en pacientes postoperados de

corrección quirúrgica de una cardiopatía congénita con sospecha de sepsis.

29

CAPITULO VI.- Limitaciones y Sugerencias

Por falta de recursos las determinaciones de PCT y en ocasiones de la PCR no

son llevados a cabo, por lo que no todos los pacientes que son sometidos a

correcciones quirúrgicas de cardiopatías congénitas cuentan con estos

biomarcadores, por lo que esto hizo que varios pacientes salieran del protocolo.

Se sugiere establecer de manera rutinaria la obtención de dichos reactivos, para

continuar con investigaciones en esta materia, así como la elaboración de trabajos

de investigación con un nivel de evidencia mejor.

30

BIBLIOGRAFIA

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33

ANEXOS: Graficas y cuadros

Cuadro 2.-Variable Sin CEC (40) Con CEC (61) Valor de PEdad (DS) 23 (37) 30 (24) 0.230Sexo n(%)

MasculinoFemenino

15 (29)25 (51)

37 (71)24 (49)

0.023

Peso (DS) 9 (7) 11 (5) 0.186Talla (DS) 76 (22) 83 (18) 0.066Sx. de Down n(%) 6 (32) 13 (68) 0.427Complicaciones n(%)

NeumotóraxBradiarritmiasBajo gasto cardiacoTaquiarritmiaNeumoníaSepsisChoque cardiogénicoQuilotóraxParesia diafragmáticaIRA£

HemorragiaInsuficiencia valvularHemotóraxAtelectasiaHTAƢ

HTPƻ

TraqueostomíaCIV¥ residualOtras

3 (60)0 (0)6 (43)0 (0)4 (44)2 (68)1 (20)2 (68)

0 (0)1 (20)0 (0)0 (0)1 (50)0 (0)3 (100)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)

2 (40)12 (100)8 (57)6 (100)5 (56)1 (32)4 (80)1 (32)

1 (100)4 (80)7 (100)3 (100)1 (50)1 (100)0 (0)3 (100)3 (100)7 (100)1 (100)

0.3390.0030.7890.0410.7560.3310.3580.331

0.4160.0670.0260.1540.7610.4160.0300.1540.1540.0260.416

Días de estancia (DS) 21 (14.7) 6 (8.8) 0.005Mortalidad n (%) 5 (36) 9 (64) 0.748Causa de muerte

Choque cardiogénicoChoque sépticoHemorragia

1 (20)3 (60)1 (25)

4 (80)2 (40)3 (75)

£ Insuficiencia renal aguda, Ƣ Hipertensión arterial sistémica, ƻ Hipertensión pulmonar sistémica, ¥ Comunicación interventricular

34

Cuadro 3 .- Frecuencia de cardiopatías congénitasDiagnóstico Sin bomba Con bombaCIV¥ n(%) 2 (3) 25 (93)PCA∞ 18 (100) 0 (0)Tetralogía de Fallot 3 (25) 9 (75)CVPATʧ 0 (0) 5 (100)Canal AVƫ 0 (0) 5 (100)CoAɶ 5 (100) 0 (0)Atresia tricuspídea 2 (40) 3 (60)Canal AV + PCA 4 (100) 0 (0)DSVDʘ 2 (50) 2 (50)CIV + PCA 1 (50) 1 (50)CIAɷ 0 (0) 2 (100)CVPAT seno coronario 0 (0) 2 (100)TGAϢ 0 (0) 1 (100)CIV + CIA 0 (0) 1 (100)Anillo vascular 1 (100) 0 (0)PCA + EMФ 1 (100) 0 (0)PCA + CIA 1 (100) 0 (0)Otros 1 (20) 4 (80)¥ CIV: Comunicación interventricular, ∞PCA:Persistencia del conducto arterioso, ʧCVPAT: Conexión de las venas pulmonares anómala total, ƫ Canal AV: Canal Arículo-Ventricular, ɶ CoA: Coartación Aórtica, ʘDSVD: Doble salida ventricular derecha, ɷCIA: Comunicación interauricular, Ϣ TGA: Transposición de grandes arterias, ФEM: Estenosis mitral.

Cuadro 4.- Niveles séricos de los biomarcadores en el preoperatorio, a las 24, 48 y 72 HSin CEC Con CEC Valor

de pSepsis Valor

de pPCT (ng/dL) preqx (DS) 0.66 (1.08) 0.39 (0.30) 0.373 1.33 (2.18) 0.054PCT 24 H (ng/dL) (DS) 8.28 (27.55) 10.43 (34.96) 0.847 51.54 (85.9) 0.013PCT 48 H (ng/dL) (DS) 9.24 (20.23) 23.60 (72.13) 0.477 100.5 (162.8) 0.004PCT 72 H(ng/dL) (DS) 8.09 (13.76) 16.73 (43.67) 0.484 36.1 (52.8) 0.201Lact (mmo/L)preqx (DS) 0.98 (0.39) 1.27 (1.21) 0.147 0.97 (0.21) 0.734Lact 24 H(mmo/L) (DS) 1.67 (0.95) 2.83 (1.47) 0.000 2.67 (2.42) 0.713Lact 48 H(mmo/L) (DS) 1.83 (2.77) 2.17 (1.63) 0.442 3.43 (3.61) 0.255Lact 72 H(mmo/L) (DS) 1.13 (1.03) 1.44 (0.84) 0.108 1.7 (1.39) 0.470PCR (mg/dL) preqx (DS) 0.60 (1.06) 0.21 (0.19) 0.038 2.07 (2.58) 0.000PCR 24 H (mg/dL) (DS) 0.52 (1.07) 0.30 (0.68) 0.345 0.24 0.866PCR 48 H (mg/dL) (DS) 6.33 (4.15) 3.83 (2.74) 0.005 1.08 0.294PCR 72 H (mg/dL) (DS) 7.68 (4.9) 5.54 (3.99) 0.069 14.96 0.045

35

Figura 2.- Cambios en el lactato desde el preoperatorio hasta las 72 horas.

Figura 3.- Cambios en la PCR desde el preoperatorio hasta las 72 horas.

36

PCR

en

mg/

dLLa

ctat

o en

mm

ol/L

La ct at o en

m m ol/ L

Figura 4.- Cambios en la lactato en los pacientes que presentaron sepsis, desde el preoperatorio hasta las 72 horas.

Figura 5.- Cambios en la lactato en los pacientes que presentaron sepsis, desde el preoperatorio hasta las 72 horas.

37

PCR

en

mg/

dL

Cronograma de actividades

38

ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE

3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1

1 Elección tema

2 Definición problema

3 Elaboración capítulo I

4 Elaboración capítulo II

5 Elaboración capitulo III

6 Elaboración capítulo IV

7 Elaboración capítulo V

8 Elaboración capítulo VI

9 Revisión Tesis

10 Corrección tesis

11 Aprobación tesis

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