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COMISIÓN DEINVESTIGACIÓNDE ACCIDENTESE INCIDENTES DEAVIACIÓN CIVIL

CIAIACCIAIAC

BoletínInformativo

2/2015

BOLETÍN INFORMATIVO2/2015

COMISIÓN DE INVESTIGACIÓNDE ACCIDENTES E INCIDENTESDE AVIACIÓN CIVIL

SUBSECRETARÍA

Edita: CentrodePublicaciones SecretaríaGeneralTécnica MinisteriodeFomento©

NIPO:161-15-013-1Depósitolegal:M.14.066-2002Diseñoymaquetación:Phoenixcomunicacióngráfica,S.L.

COMISIÓNDEINVESTIGACIÓNDEACCIDENTESEINCIDENTESDEAVIACIÓNCIVIL

Tel.:+34915978963 E-mail:[email protected] C/Fruela,6Fax:+34914635535 http://www.ciaiac.es 28011Madrid (España)

A d v e r t e n c i a

Elpresente Informeesundocumento técnicoque reflejaelpuntode vistadelaComisióndeInvestigacióndeAccidenteseIncidentesdeAviaciónCivilen relacióncon lascircunstanciasenqueseprodujoeleventoobjetode lainvestigación,consuscausasprobablesyconsusconsecuencias.

Deconformidadcon loseñaladoenelart.5.4.1delAnexo13alConveniode Aviación Civil Internacional; y según lo dispuesto en los arts. 5.5 delReglamento (UE) n.° 996/2010, del Parlamento Europeo y del Consejo, de20deoctubrede2010;elart.15delaLey21/2003,deSeguridadAérea;ylos arts. 1, 4 y 21.2 del R.D. 389/1998, esta investigación tiene carácterexclusivamente técnico y se realiza con la finalidad de prevenir futurosaccidentese incidentesdeaviaciónmediante laformulación,siprocede,derecomendacionesqueeviten su repetición.No sedirigea ladeterminaciónni al establecimiento de culpa o responsabilidad alguna, ni prejuzga ladecisión que se pueda tomar en el ámbito judicial. Por consiguiente, y deacuerdo con las normas señaladas anteriormente la investigación ha sidoefectuadaatravésdeprocedimientosquenonecesariamentesesometenalasgarantíasyderechosporlosquedebenregirselaspruebasenunprocesojudicial.

Consecuentemente, el uso que se haga de este Informe para cualquierpropósitodistintoaldelaprevencióndefuturosaccidentespuedederivarenconclusioneseinterpretacioneserróneas.

Boletín informativo 2/2015

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Í n d i c e

ABREVIATURAS................................................................................................................................................. vi

RELACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES

Referencia Fecha Matrícula Aeronave Lugar del suceso

(*)

A-003/2013

A-024/2013

A-030/2014

A-004/2015

23-02-2013

04-08-2013

26-10-2014

17-05-2013

EC-HUY

EC-KIE

EC-FRL

EC-YGJ

PiperPA-34-200T

AirbusHelicoptersAS-350-B3

PiperPA-28R-180

Rans-S10Sakota

AeródromodeCasarrubios(Toledo)......

TérminomunicipaldelaPuebla............delMaestre(Badajoz)

TérminomunicipaldeBarro..................(Pontevedra)

MarMediterráneo,a40NMdel...........aeropuertodeReus(Tarragona)

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47

59

ADDENDA......................................................................................................................................................... 65

(*) VersióndisponibleeninglésenlaAdendadeesteBoletín(English version available in the Addenda to this Bulletin)

Esta publicación se encuentra en Internet en la siguiente dirección:

http://www.ciaiac.es


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A b r e v i a t u r a s

00º Grado(s)00ºC GradoscentígradosAESA AgenciaEstataldeSeguridadAéreaACC Centrodecontroldeárea(«AreaControlCenter»)ARO Oficinadenotificacióndelosserviciosdetránsitoaéreo(«AirTrafficServicesReportingOffice»)BEA Bureaud’Enquêtesetd’AnalysespourlaSécuritédel’Aviationcivile(France)BCI Brigadacontraincendioscm Centímetro(s)CAVOK Visibilidad,nubesycondicionesmeteorológicasactualesmejoresquelosvaloresocondiciones

prescritos(«CeilingandVisibilityOK»)CO2 DióxidodecarbonoCPL(A) Licenciadepilotocomercialdeavión(«CommercialPilotLicense(Aircraft)»)CPL(H) Licenciadepilotocomercialdehelicóptero(«CommercialPilotLicense(Helicopter)»)CTR ZonadecontrolaéreoCVR Registradordevocesencabina(«CockpitVoiceRecorder»)daN Decanewton(s)DECU Unidaddecontroldigitaldelmotor(«DigitalEngineControlUnit»)ELT Balizadeemergencia(«EmergencyLocatorTransmitter»)FDR Registradordedatosdevuelo(«FlightDataRecorder»)FE(A) Examinadordevuelo(avión)FI(A) Habilitacióndeinstructordevuelodeavión(«FlightInstructor(Aircraft)»)FIE(A) Examinadordehabilitacióndeinstructorft Pie(s)h Hora(s)h/c HelicópteroHP Caballo(s)devaporhPa Hectopascal(es)IR Habilitacióndevueloinstrumental(«InstrumentalRating»)IR(A) Habilitacióndevueloinstrumentaldeavión(«InstrumentalRating(Aircraft)»)IRE(A) Examinadorparahabilitacióndevueloinstrumentalkm Kilómetro(s)kg Kilogramo(s)kt Nudo(s)l Litro(s)LCI LuchacontraincendiosLEVX CódigoOACIparaelaeropuertodeVigom Metro(s)MEP Habilitaciónparaaviónmultimotordepistón(«MultiEnginePilot»)METAR InformemeteorológicodeaeropuertoMHz Megahertzio(s)min Minuto(s)MOE ManualdeOperacionesEspecialesN NorteNM Milla(s)naútica(s)O OestePAM PilotoalMando(comandante)PPL(A) Licenciadepilotoprivadodeavión(«PrivatePilotLicence(Airplane)»)QNH Ajustedelaescaladepresiónparahacerqueelaltímetromarquelaalturadelaeropuertosobreel

niveldelmarenelaterrizajeyeneldespegue(«AtmosphericPressure(Q)atNauticalHeight»)RCC Centrocoordinadordesalvamentorpm Revolucionesporminutos Segundo(s)S/N Númerodeserie(«SerialNumber»)SAR Servicioaéreoderescate


vii

A b r e v i a t u r a s

SASEMAR SociedaddesalvamentoyseguridadmarítimaSEP Habilitaciónparaaviónmonomotordepistón(«SingleEnginePiston»)UTC TiempouniversalcoordinadoVEMD «VehicleEngineMonitoringdisplay»VFR Reglasdevuelovisual(«VisualFlightRules»)VFR-HJ VFRdiurno

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INFORME TÉCNICO A-003/2013

RESUMEN DE DATOS

LOCALIZACIÓN

Fechayhora Sábado, 23 de febrero de 2013; 15:45 h local

Lugar Aeródromo de Casarrubios (Toledo)

AERONAVE

Matrícula EC-HUY

Tipoymodelo PIPER PA-34-200T

Explotador Privado

Motores

Tipoymodelo CONTINENTAL LTSIO-360 EB

Número 2

TRIPULACIÓN

Pilotoalmando Examinador

Edad 22 años 48 años

Licencia CPL(A) CPL(A)

Totalhorasdevuelo 159 h 4.000 h

Horasdevueloeneltipo 21 h 500 h

LESIONES Muertos Graves Leves/ilesos

Tripulación 2

Pasajeros

Otraspersonas

DAÑOS

Aeronave Importantes

Otrosdaños Ninguno

DATOS DEL VUELO

Tipodeoperación Aviación general – Vuelo de instrucción – Verificación

Fasedelvuelo Aterrizaje – Carrera de aterrizaje

INFORME

Fechadeaprobación 17 de noviembre de 2014

Informe técnico A-003/2013 Boletín informativo 2/2015

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1. INFORMACIÓN FACTUAL

1.1. Antecedentes del vuelo

Elsábado23defebrerode2013,alas15:45horalocal,laaeronavePiperPA-34-200T,matrículaEC-HUY,despegódelaeródromodeCuatroVientos(Madrid)pararealizarunvuelovisual localdeunahoraymediadeduración.Latripulaciónestabaformadaporunexaminadoryunpiloto.Elvuelotenía lafinalidadderevalidar lashabilitacionesdemulti-motoreinstrumentaldelpiloto.

Tras el despegue la aeronave abandonó el circuito de aeródromo por el punto W,indicadoenlacartavisualdelaeródromodeCuatroVientos,ysedirigióalaeródromodeCasarrubios(Toledo).

A la llegadaalaeródromo, la tripulaciónentróencircuitode lapista26,para realizartomasydespegues.Despuésdecompletarunadeestasmaniobraslatripulacióndecidióaterrizar,porelloinvirtióelrumboparahacerloporlapista08.Inmediatamentedespuésdeproducirselatomadecontacto,laaeronavesefuedesviandoprogresivamentehacialaizquierda,sinqueningunodelostripulantespudieraevitarlo,apesardelaactuaciónrealizadasobrelosmandosdevuelo,motoresyfrenos.Finalmenteydespuésderecorreraproximadamente450mentierra,laaeronavesesaliódelapistaporelbordeizquierdohacialafranja,dondesedetuvo.

Latripulaciónresultóilesaypudoabandonarlaaeronaveporsuspropiosmedios.

La aeronave sufrió la rotura del tren de aterrizaje, el impacto directo de la hélice delmotorizquierdocontraelterreno,asícomootrosdesperfectosenelfuselaje.

1.2. Información sobre el personal

1.2.1. Examinador

El examinador tenía una licencia de Piloto Comercial de Avión (CPL(A)) con lashabilitacionesdemulti-motordepistón(MEP)válidahastael30denoviembrede2013,de monomotor de pistón (SEP) válida hasta el 31 de octubre de 2013, de vueloinstrumental (IR)válidahastael30denoviembrede2013yde instructor (FI(A))válidahastael26deseptiembrede2013.Elreconocimientomédicoestabaenvigorhastael13demarzode2013.

Asimismo, estaba autorizado por la Agencia Estatal de Seguridad Aérea (AESA) paraejercercomoexaminadordevuelo(FE(A))hastael12dejuliode2014,comoexaminadorde vuelo instrumental (IRE(A)) hasta el 12 de julio de 2014 y como examinador deinstructores(FIE(A))hastael12dejuliode2014.

Boletín informativo 2/2015 Informe técnico A-003/2013

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1.2.2. Piloto

Elpilototeníaunalicenciadepilotocomercialdeaviónconlashabilitacionesdemulti-motorválidahastael28defebrerode2013ydeinstrumental(IR(A))válidahastael28defebrerode2013.Elreconocimientomédicoestabaenvigorhastael31deenerode2014.

Enlosúltimos30díashabíavolado3horasenmonomotor.

1.3. Información sobre la aeronave

1.3.1. Información general

Laaeronave fue fabricadaenelaño1974connúmerodeserie34-7570013.Supesomáximo al despegue era 1.999 kg, y estaba dotada con dos motores ContinentalLTSIO-360EB.

La aeronave teníaun certificadode aeronavegabilidad válidohasta el 23de enerode2014.

Laúltimarevisióndemantenimiento,correspondienteaunarevisiónsimultaneade100y50horas,serealizóel14dediciembrede2012cuandocontabacon3.815horasdevuelototales.

El día del accidente la aeronave tenía 3.857 horas de vuelo y ambos motores tenían1.162horastotales.

La carga y centrado de la aeronave estaba dentro de los límites establecidos por elfabricante.

1.3.2. Información sobre el tren de aterrizaje

LaaeronavePiperPA34-200Testáequipadaconuntrendeaterrizajetriciclo,retráctil,operadohidráulicamente y con frenosen las ruedasprincipales, la ruedademorroesorientable en tierra por la acción de los pedales del timón de cola, permitiendo lasmaniobrasyelcontroldelaviónentierra.

Las patas del tren principal, están unidas a la aeronave por dos cojinetes esféricos,alojados en soportes que están atornillados a los largueros del ala. Las cargas delaterrizajesetransmitenatravésdeestoscojinetesalaestructuradelaaeronave.Estoscojinetesestándispuestosde formaquemantienen laalineaciónde laspatasdel trenprincipalconelejelongitudinaldelaaeronave.


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1.3.3. Distancia de aterrizaje requerida por la aeronave

ConlosdatosrecogidosenlainvestigaciónsehacalculadoladistanciadeaterrizajeenbasealainformacióndelManualdeVuelodelaaeronave.Ladistanciaobtenidaesdeunos1.170ft (375m), tantosi se realizaunaterrizajesegúnelprocedimientonormaloenpistacorta,siendolaposicióndelosflapsde40°(completamentedesplegados).

1.4. Información meteorológica

La informaciónmeteorológicadisponiblepara el díadel sucesoa las15:30hora localenelaeródromodeCuatroVientos,situadoa26kmdelaeródromodeCasarrubiosfue:

Vientodedirecciónpredominante20°,variandode320°a90°,conintensidadde9kt,visibilidadmásde10km,nubesescasasa5.000ft,temperatura6°C,puntoderocíomenos9°CyQNHde1.011hPa.

1.5. Información de aeródromo

ElaeródromodeCasarrubiosestáubicadoenlaprovinciadeToledoysuscoordenadasson40°14’06”Ny04°01’53”O.

La pista es de asfalto con unas dimensiones de 600 m de largo por 26 m de ancho.Tieneunaelevaciónde2.050ft.Laorientacióndelapistaes08-26,conelumbraldelapista08desplazado.

Lascomunicacionesaire-aireserealizanenlafrecuencia123.50Mhz.

1.6. Información sobre los restos de la aeronave siniestrada y el impacto

Enlainspeccióndecamposepudieronapreciarlashuellasproducidasdurantelacarrerade aterrizaje. Seobservóque la aeronavehizo la tomade contacto antesde llegar alumbraldelapista08,lashuellasdeambosneumáticosaparecennítidamentemarcadosdescribiendounatrayectoriadiscontinúahacialaizquierda.

Acontinuación,enuna trayectoriaparalelaentre las líneasdeejeybordedepista, lahuelladelneumáticoderechoprácticamentedesaparece,mientrasque ladel izquierdopermanececomountrazonegromuymarcado.

Enlosúltimosmetrosdesurecorridolatrayectoriasedesviónuevamentealaizquierda,endirecciónalafranja,presentandoestetramolasmarcasdelashuellascontinuasdelosdosneumáticosdeltrenprincipalydiscontinuaslasdelneumáticodeltrendemorro.


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Figura 1. Trayectoriadelacarreradeaterrizaje

Finalmente,ensudesplazamientohacia la izquierda, laaeronave terminósaliéndosealafranja,dondesedetuvoconlapataizquierdadeltrenprincipalcolapsadototalmentehaciaatrásyladelladoderechoapenassujetaalaestructura.Enesterecorridolahélicedelmotor izquierdo tocó con el terreno tras superar un ligerodesnivel que recorre lafranjadeeseladodelapista.

El recorrido total en tierra de la aeronave fue de unos 450 m de longitud, medidosdesdeelpuntodelatomadecontacto,ysedesplazó20mhaciaelinteriordelafranja.

Enlainspeccióndelacabinasecomprobóqueelsistemaeléctricoestabaapagado,losflaps seleccionadosen10° (1.erpuntodeflaps), las selectorasdecombustibleestabancerradas, los gases y las palancas de mezcla estaban cortados y la palanca de pasoestabaenbandera.

1.7. Ensayos e investigaciones

1.7.1. Inspección del tren principal de aterrizaje

Lainspeccióndeltrenprincipalrevelóquelosdossoportesdeanclajedelapataizquierdaallargueroprincipalsehabíanfracturado,asícomolapistaexteriordelcojineteesféricodel mecanismo de giro alojado en el soporte trasero, con lo que la pata quedóúnicamente sujeta por el mecanismo de actuación del tren. Por otra parte, la pataderechadeltrenprincipalmanteníasuposiciónsobreambossoportesaunqueestosseencontraronseriamentedañados,aunquesindesprenderse.

Elneumáticode larueda izquierdamostrabadoszonasconsecutivasdedesgaste,unadeellassevera,deformaelíptica,conelejemayorinclinadorespectodeladirecciónderodadurayorigenenlapartecentraldelabandaderodadurayfinalenlacarainternade la cubierta. La otra zona de desgaste afectaba únicamente al borde interno de labandaderodaje,conrestosdegomahacialacarainternadelabanda.


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Figura 2. Huellasdedesgasteenlacubiertaizquierda

Elneumáticodelaruedaderechanomostrabasignosanormalesensusuperficie.

Finalmente, la inspección del sistema de frenos reveló que éste funcionó, aunque elestado del disco de freno y pastillas mostraba signos de uso intensivo y que seencontrabanal límitedesuutilización.

1.7.2. Trayectoria y datos obtenidos del dispositivo GPS a bordo de la aeronave

Laaeronave llevabaabordounequipoGPS695Garmin International Inc.,númerodeserie3545630128,quefueretiradodelaaeronavedespuésdelaccidenteydelquesepudoextraerinformacióndelatotalidaddelvuelo.

Segúnestosdatos laaeronavedespegódeCuatroVientosabandonandoelcircuitodetráficoporelpuntoWyacontinuaciónsedirigióalaeródromodeCasarrubios.

LaaeronaveentróencircuitodetráficodeCasarrubiosyrealizóunatomaydespegueporlapista26.Trasestedespeguemaniobróparaincorporarsealcircuitodetráficoeneltramodevientoencoladelapista08.

Losdatosmuestranquealfinalizarelgirodeltramobaseafinallaaeronavesobrepasóel rumbo de la pista 08 y quedó posicionada en un rumbo de 69° y a continuacióninicióunacorrecciónhaciaelrumbodepista,quenollegóaalcanzar.


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Lavelocidadcalculadadelaaeronaveinstantesantesdelatomaerade84ktrespectoatierra.

1.7.3. Declaración de la tripulación

La tripulación manifestó que la velocidad en final se ajustó a unos 95 kt y que en latomaseríadeunos80kt.Latomadecontactoserealizósobreelumbral,ligeramentedesplazadosalaizquierdadelapista.

En lacarreradedeceleración laaeronavecomenzóadesplazarsehacia la izquierda.Alcomprobar que se podían salir de la pista, el examinador tomó los mandos y pisóenérgicamente el pedal derecho pero finalmente terminaron saliéndose por el ladoizquierdo.

Eran conscientesde la existenciade viento cruzadoaunquepensabanquenoera tanfuertecomopara sacarlesde lapista.Asimismo,duranteel tramofinalelpilotoa losmandos corrigió el viento utilizando la técnica de bajar el plano del lado del viento(tambiénllamadaderesbale).

2. ANÁLISIS

2.1. Exposición

Durante la realizacióndeun vuelode verificaciónde competencias, la aeronave PiperPA-34-200T, matrícula EC-HUY, aterrizó en la pista 08 del aeródromo de Casarrubios(Toledo).Durantelacarreradeaterrizajelaaeronavefuedesviándosehacialaizquierday,apesardelasaccionessobrelosmandosyfrenosdelpilotoydespuésdelexaminadorpara conducirla hacia la derecha, la aeronave continuó hasta salirse por el borde depista.

2.2. Trayectoria y posición de la aeronave hasta el momento de la toma de contacto

Losdatosobtenidosyanalizadosmuestranque,duranteelgirodeltramobaseafinal,laaeronavesobrepasóelrumbodepista,quedandoenunrumbode69°,loqueobligóal piloto a corregir la trayectoria en losúltimosmomentos, para situarse en el rumbodelapista.Almismotiempo, lascondicionesdevientomásprobablesenelmomentodelatomafueronde9ktdevelocidadyrumbo20°.

Enlascondicionesanterioreslapericiadelpilotoenlatomadecontactolellevóasituarlaaeronaveligeramentealaizquierdadelejedepistay,segúnlasmarcadelasruedassobreelasfaltodelapista,antesdelumbraldesplazado.


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Por otra parte, a la vista de los datos se considera que la velocidad de maniobramantenida por la aeronave durante el tramo final y durante la toma se ajusta a unaoperaciónnormal.

2.3. Aspectos relativos a la operación

Si se contrasta la longitud de la pista del aeródromo de Casarrubios con la distanciarequerida por la aeronave Piper PA-34 para aterrizar, se advierte que dicha maniobrarequierequeseaprecisa.

2.4. Análisis del recorrido de la aeronave sobre la pista

Alavistadeladescripciónrealizadaenelapartado1.6seconsideraqueseactuósobrelosfrenosinmediatamentetraslatomadecontactoyquedebidoalaelevadavelocidadenesemomentolafrenadaquedómarcada.

Traseldesvíoinicial,lafuertemarcadelahuellaizquierdaseprodujoporqueelsistemade anclaje de la pata izquierda del tren principal quedó dañado durante la toma decontactoylaruedaquedódesalineada,circunstanciaquesevioreflejadaeneldesgateseverodelneumático,alnoserparaleloaladirecciónnominalderodadura.

Lashuellasdelúltimotramo,desdequefinalizaeltramorectoyseiniciaelúltimovirajealaizquierda,puedeinterpretarseenlareaccióndelexaminadoraltomarlosmandosdelaaeronave,conunafuertefrenadaenlaqueaparecedenuevolahuelladelacubiertaderechay lade la ruedademorroal cabecear laparte frontal.El intentodecorregir latrayectorianotuvoefectoporlaresistenciaofrecidaporlapataizquierdadeltrenprincipal.

3. CONCLUSIÓN

Seentiendequehubounaaproximacióndesestabilizadapor el desplazamiento lateralde laaeronaverespectoalejedepista, laactitudde lamismay laconfiguraciónenelaterrizaje.Laenergía sobreel trendeaterrizajedurante la toma,yenparticular sobrela pata izquierda del tren principal, dañó los soportes de unión a la estructura y elpropiocojinete,loqueprodujounadesalineacióndedichapataconelejelongitudinaldelaaeronave.

Enconsecuencia,durantelacarreradeaterrizaje,lapataizquierdaenvezderodarfuedeslizandoligeramentedeladoy,asuvez,produjounafuerzaderozamientosuperiorenelladoizquierdoqueenelderecho,loquecondujoaquelaaeronavefueraderivandohacia la izquierda, apesarde lasmaniobras realizadasenprimer lugarpor el piloto ydespuésporelexaminador,cuandoestetomólosmandos.


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RESUMEN DE DATOS

LOCALIZACIÓN

Fechayhora Domingo, 4 de agosto de 2013; 19:50 h1

Lugar Término municipal de la Puebla del Maestre (Badajoz)

AERONAVE

Matrícula EC-KIE

Tipoymodelo AIRBUS HELICOPTERS AS-350-B3

Explotador Inaer

Motores

Tipoymodelo TURBOMECA ARRIEL 2B1

Número 1

TRIPULACIÓN

Pilotoalmando

Edad 28 años

Licencia Piloto comercial de helicóptero

Totalhorasdevuelo 1.250 h

Horasdevueloeneltipo 100 h


Tripulación 1

Pasajeros

Otraspersonas 1

DAÑOS

Aeronave Importantes

Otrosdaños Ninguno

DATOS DEL VUELO

Tipodeoperación Trabajos aéreos – Comercial – Lucha contraincendios

Fasedelvuelo Aterrizaje

INFORME

Fechadeaprobación 12 de noviembre de 2014

1 Todas las referencias horarias indicadas en este informe se realizan en la hora local, salvo que se especifiqueexpresamentelocontrario.


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1.1. Reseña del vuelo

Eldomingo4deagostode2013,laaeronaveAirbusHelicopters1AS-350B3,matrículaEC-KIE se encontraba trabajando en la extinción de un incendio forestal entre laslocalidadesdePallaresyLlerena(Badajoz).

Despuésdehaberefectuadovariasdescargasdeagua,elpilotosedirigióa labasedeCaleradeLeón(Badajoz)pararepostar laaeronaveyhacerelpreceptivodescanso.

Duranteéste recibió la informacióndequeel incendioestaba controlado,quenoeranecesariohacermásdescargas,yquepodíaretornarasubasehabitual,sitaenValenciadeAlcántara(Cáceres).Consecuentemente,procedióacolocarelhelibaldeenlacesta,y una vez transcurrido el periodo de descanso, despegó y puso rumbo a la zona delincendiopararecogeralacuadrillayretornarasubase.

Cuandoseencontrabapróximoalazonadelincendiorecibióunallamadaporradiodelcoordinadorpidiéndolequevolasesobreunazonadeterminadayquecomprobasesisehabíareactivadoel incendio.Sedirigióhaciael lugar indicadoyvioqueel incendiosehabía reactivado, advirtiendo la presencia de llamas. Notificó esta información alcoordinador,queledioordendehacerdescargassobredichazona.

Contactóvíaradioconelcapatazdesucuadrillaparainformarledelasnuevasórdenes,y de que aterrizaría en algún lugar próximo a donde se encontraban ellos, para quedesplegasenelhelibalde.

Divisó un tramo de la antigua carretera EX-103, estimando que reunía condicionessuficientesparaaterrizarysedirigiódirectamentehaciaallí.

Aterrizóconnormalidadysecercioródequeelhelicópteroestababienapoyadosobreelsuelo.Variosminutosdespuésllegaronlascuatropersonasquecomponíanlacuadrilla.Dosdeellossesubieronalhelicóptero.Elpilotolesinformóquedebíanbajarydesplegarelhelibalde.Tresdeellosprocedieronaextraerelhelibaldedelacestayloextendieronpordelantedelhelicóptero.

Trasello,dosdeellosseretiraronyeltercerosequedójuntoalhelibaldeconobjetodehacerlapruebadefuncionamientodelsistemadeaperturaeléctricadelmismo.

Segúndeclaróelpiloto,vioqueesteoperariosedirigíahaciaelmorrodelhelicópteroyquese introducíapordebajo,posiblementeparahaceralgunaacciónen lazonadelganchoalquevacogidoelhelibalde.

1 AirbusHelicoptersesladenominaciónactualdelfabricantedelaaeronave,queanteriormentesellamabaEurocopter.


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En esos momentos, el piloto notó que el helicóptero comenzaba a dar botes, quefueronenaumento.Temióporeloperarioqueestabadebajodelhelicóptero,porloquedecidiódespegar.Tiróde lapalancadelcolectivoyelhelicópterocomenzóaelevarse,aunquelosmovimientosbruscoscontinuaron,sicabeconmásintensidad.

Porsuparte,eloperarioqueestabadebajodelhelicópteroseenganchóalpatínderecho,permaneciendo asido a éste, hasta que pudo escapar aprovechando un movimientohaciadelantedelaaeronave.

El piloto trató de recuperar el control de la aeronave, pero no pudo hacerlo y elhelicópterosedescontrolótotalmenteyacabóvolcandosobresucostadoderecho.

El piloto, que resultó ileso, paró el motor y cortó combustible y energía, pudiendoabandonarlaaeronaveconayudadelosmiembrosdelacuadrilla.

Figura 1. Croquisdelaposicióndelhelicópteroydelosoperariosdelacuadrillaenelmomentoenqueseinicióelsuceso


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1.2. Lesiones personales

El operarioqueestabadebajodel helicóptero resultóheridode carácter leve, al sufrircortesproducidosprobablementeporimpactodevariosfragmentosdepaladesprendidosduranteelaccidente.

1.3. Daños a la aeronave

Laaeronavesufriódaños importantes,queafectaron fundamentalmente las siguientesáreas:

• Trendeaterrizaje.• Rotorprincipal.• Rotorantipar.• Conodecola.• Estabilizadorhorizontal.


Edad: 28años

Nacionalidad: Española

Licencia: CPL(H),válidahasta28/01/2018

Habilitaciones: • AS350/EC150/SPválidahasta30/04/2014 • Agroforestal(sóloincendios)válidahasta30/09/2014

Certificadomédico: Clase1válidohasta13/07/2014

Horastotalesdevuelo: 1.250h

Horasdevueloentipodeaeronave: 100h

En cuanto a su experiencia en extinción de incendios, la del año 2013 era su terceracampaña,habiendoparticipadoenlasdelosdosañosprevios.

Actividad

Laprogramacióndelpilotodurantelosmesesdejunioyjulioanterioresalaccidenteeslaquesereflejaenlossiguientescuadros,demaneraquelosdíascoloreadosenámbarcorrespondenadíasdepresenciafísica,entantoquelosverdesrepresentandíaslibres:

JUNIO 2013

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


13

JULIO2013

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Loscuatrodíasdelmesdeagostoquetranscurrieronhastaeldíadelaccidentefuerondepresenciafísica.

Tiempo de vuelo desarrollado

• Durantelos90díasprevios:30:34h• Durantelos30díasprevios:07:21h• Durantelas24hprevias:03:00h

Eldíadelaccidentehabíacomenzadosuactividaddevueloalas16:40h

Formación

• 09/04/2013 Verificación entrenamiento recurrente teórico operación de incendios.ESP-OPS-H-TA-F-D02

• 30/04/2013 Entrenamiento y verificación para la renovación de la habilitación detipoAS350.

• 31/05/2013 Entrenamientoenvuelooperaciónincendios.FormularioESP-OPS-H-TA-F-D01


1.5.1. Información general

Marca: AirbusHelicopters

Modelo: AS-350-B3

Númerodeserie: 4286

Añodeconstrucción: 2007

Certificadoderevisióndelaaeronavegabilidad: Válidohasta12/07/2014

Motores,número/marcaymodelo: Uno(1)/Turbomeca,Arriel-2B1,S/N:23299

Pesoenvacío: 1.275kg

Máximopesoaldespegue: 2.250kg


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Dimensiones: • Diámetrodelrotorprincipal:10,69m • Longitudtotal:12,94m • Longitudfuselaje:10,93m • Alturatotal:3,14m

Horasaeronave: 1.355h

Horasmotor: 1.211h

Aterrizajes: 4.066

Statusdemantenimiento:2

Tipo Fecha Horas Observaciones

Básica(1.200h/4años) 30/05/2012 1.237 Secambiademotor

100h/anual 04/06/2013 1.311 Semidenvibraciones2

Mensual 04/07/2013 1.345

Modificacionesrealizadasalaaeronaveconposterioridadasusalidadefabrica

Ref. aprobación Título

BI-002-06 InstalacióndePowerfillySacksafoam

CMA165-BI Instalacióndemegafoníaexterior

CMA107-1 InstalaciónradioP2500VHF-FM

CMA163-BI Instalacióndeseguimientodeflota

CMA108-BI SistemadeaperturaBambyBucket

STCSR00213NY Dartutilitybasket

SB25.00.78 Instalacióndecortacables

M12/053/24-BI AlimentaciónGPSportátil

1.5.2. Información sobre el Manual de Vuelo

Enelapartadodespegue(4.4)enunanotaseaconsejaquelasfriccionesdelaspalancasde los mandos cíclico y colectivo se ajusten de tal manera que la resistencia de lasfriccionesseansentidasporelpilotocuandomuevaloscontroles,véasefigura2.

2 Semidieronlasvibracionesenrotorprincipal,rotordecolaytransmisiónalrotordecola.


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Figura 2. Listaantesdeldespegue

Además,enelapartadoarranque(4.3),comprobacionesprearranquedelmotor(4.3.1)se incluye entre otras acciones el ajuste de las fricciones de las palancas de mandocíclicoycolectivo(puntos17y18).

1.6. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto

1.6.1. Información sobre la zona del accidente

ElaccidenteocurrióenuntramodelaantiguacarreteraEX-103.

Comopuedeverseenlasfiguras3y4,estetramodecarreteraestácortadoensusdosextremos por la nueva carretera, que discurre al este de la carretera antigua, en untrazadoen trincheraquedescribeunacurvaa izquierdas,esdecir,al ladocontrarioalquelohacíalaantiguacarretera.Elotroladodeltramodelaantiguacarretera,eloeste,está delimitado por un bosquecillo de arbustos, formado fundamentalmente porcarrascas. La cota de la nueva carretera es inferior a la de la antigua, estando éstasituadaunos4mporencimadeaquella.

Endefinitiva, este tramodeantigua carretera conformaunaplataformadegeometríamarcadamentecurvilíneayelevadarespectodelanuevacarretera.


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Figura 3. Vistaaéreadelazonadelaccidente

Figura 4. Vistageneraldelosrestosdelaaeronave

Laparte en laqueaterrizó el helicóptero (zona central del tramo), tieneunaanchuramáximadeunos10m,medidosdesdeelbordedeláreaboscosahastaelcomienzodel


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talud.Elpavimentodeestazonaesmixto,siendo losextremosdeterrenonaturaly laparte central de hormigón asfáltico. La pendiente de estas zonas, vistas en sentidooeste-este,esascendente-descendente-ascendente.

1.6.2. Información sobre los restos

Laaeronaveestaba volcada sobre su costadoderecho, casi al bordedel talud, con sueje longitudinalorientadoalnorte (rumbo005°). Elhelicópteroestabaapoyado sobreel lateralderechodelacabina,elrotorprincipalyelestabilizadorhorizontalderecho.

Este último presentaba una gran deformación en el extremo sobre el que estabaapoyado.

El rotordecolasehabíadesprendidode laaeronaveyseencontrabaen lacunetadelanuevacarretera,quediscurreporlaparteinferiordeltalud.Unadelasdospalasdelrotor antipar se había desprendido de éste y se encontraba igualmente en la parteinferiordeltalud,pero20malsurdel lugardondequedóelrotor.

Elrotorprincipaltodavíaconservabaalgunosrestosdesustrespalas.Lamayorpartedelaspalas sehabía fragmentadodebidoa los impactos, y los fragmentosdesprendidosseencontrabandispersosalesteyaloestedelosrestosprincipales.

Partedelpatínderechoseencontródesprendidoaconsecuenciadedosroturas.Unaenelpropiopatín,justopordetrásdeltravesañodelantero,y laotraeneltravesaño trasero. El fragmentodesprendido se encontraba juntoalosrestosprincipales.

El patín de cola de la aeronavemostraba abundantes marcastransversales.

El arco protector situado en laparteposteriordelfuselajedecola,cuyos extremos van fijados alfuselaje y a la zona inferior delestabilizador vertical, se encontrópartidoensuzonacentral.Eltrozoquequedóunidoalfuselajeestabagirado90°ensentidohorariovistodesde arriba, respecto de suposiciónnormal. Figura 5. Detalledelamarcadeformaelíptica


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Seapreciólaexistenciadeunamarcadeformaprácticamentecircular,quecircunscribíaalamayorpartedelaaeronave,ysobrelaqueseencontrabaelestabilizadorhorizontalderecho.

Circunscribiendo parcialmente a la marca circular descrita en el párrafo anterior, enespecialenlapartesituadaalsurdelaaeronave,habíaotramarcasuave.

Próximaaéstaseapreciólapresenciadeunamarcasuaveylongitudinalorientadahaciaeloeste(rumbo265°).

Habíaunamarcade formaelípticadeunos60×40cm,próximaa la zonaen laquese encontraba la zona de rotura del travesaño trasero. El extremo de éste mostrabaimportantesdeformacionesdebidasaimpacto.

En la zona próxima al lugar en el que se encontraba el morro de la aeronave habíavariasmarcasprofundasyalineadas,quehabíansidoproducidasporimpactosintensos.

Noseencontraronmarcasclarasquepermitierandeterminarellugarenelqueimpactóelrotordecola.

Seobservóqueenambaspalancas,pasocíclico y colectivo, elmecanismoconelquese ajusta la fricción se encontraba en la posición correspondiente a mínima fricción.Asimismo,lapalancadepasocolectivonoseencontrabablocadaensuposicióninferior.

1.6.3. Inspección de la aeronave

Laaeronavefuetrasladadahasta las instalacionesdeloperador,alobjetodesometerlaaunainspecciónmásdetallada,paraloquesecontóconelapoyodelBureaud’Enquêteset d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation civile (BEA), que es la Autoridad francesaencargada de la investigación de los accidentes e incidentes de aviación civil, y delfabricantedelaaeronave,AirbusHelicopters.

1.6.3.1. Card AMM 05-50-00, 6-20

A la vista de la información reportada por el piloto sobre el comportamiento de laaeronave, se consideróapropiado inspeccionarla siguiendo las instruccionesde la«cardAMM05-50-00,6-20.Actionstobetakenintheeventsofabnormalbehaviorofhelicopterontheground,withrotorspinning»,enlaquesedescribenlaspartesdelhelicópteroquedeben inspeccionarse en caso de que éste haya tenido un comportamiento anormalmientrasseencontrabaenelsueloconlosrotoresgirando.Estasáreassonlassiguientes:

• Rotorprincipal.• Transmisión.• Trendeaterrizaje.


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• Starflex.• Rotordecola.

Debidoalosdañosquesufrióelhelicópteroduranteelaccidentenofueposiblerealizarla totalidad de las acciones indicadas en la carta, especialmente aquellas cuyo objetosonlosrotores.Acontinuaciónserecogeunresumendelasconclusionesobtenidas.

Cabeza del rotor principal

• Starflex.Anivelgeneralseencontrababastantedañadoacausade los impactosdelaspalascontraelsuelo,queprodujeronlaroturadelbrazodelapalaroja.Losdañosencontradoseranconsistentesconimpactosdelaspalascontraelsueloconpotencia.Noseencontróningunaevidenciadedañoanterior.

• Juntaesférica (ball joint).Debidoa los impactosde laspalas contrael suelono fueposiblehacerelchequeo.Noobstante,ensuinspecciónvisualnosedetectóningunacondiciónanormal,nisignosdedañoprevio.

• Cojinetes esféricos. Se habían soltado del starflex debido a los impactos. Loselastómerosnopresentabangrietas,separacionesoprotuberancias.

• Adaptadores de frecuencia. Se encontraban fuertemente dañados a causa de losimpactos,aunquenoseencontróningunaevidenciadefalloprevio.

Suspensión de la transmisión principal

• Topes laminados. Se encontraban aún correctamente colocados, no mostrandodesplazamientos,deformaciones,separacionesodaños.

• Barras de la suspensión de la transmisión. Se encontraban aún correctamentecolocadas,nomostrandodesplazamientos,deformaciones,separacionesodaños.

Tren de aterrizaje

• Trendeaterrizaje.Debidoalosimpactosseencontrabaparcialmenterotoydeformado.Debido a ello no fue posible realizar las verificaciones prescritas. No obstante, lasdiferentespartesquelocomponen,aexcepcióndeltrozodepatínrotoydesprendido,se encontraban correctamente conectadas y no mostraban signos de grietas ocorrosión.Tampocoseencontróningunaevidenciadedañoprevioalaccidente.

• Sujecionesdeltrendeaterrizaje.Eltrenseencontrabacorrectamenteconectadoalaestructura del helicóptero y a los amortiguadores, no mostrando deformaciones,grietasnicorrosión.

• Ballestasdelosextremostraserosdelospatines.Sufunciónesladereducirelriesgoderesonanciaentierraduranteelaterrizaje,aunquenotieneninfluenciaunavezquelaaeronaveseencuentraapoyadasobreelsuelo.La inspecciónconsisteenmedir ladistancia entre el extremode laspletinas y laprolongaciónde laparte superiordelpatín,quedebesermenoroiguala85mm.


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Figura 6. Sujecionestraseraizquierda(izquierda)ydelanteraderecha(derecha)

Aunqueenestecasoestascomprobacionesnoseríanválidasdebidoalasdeformacionesproducidas durante el accidente, se decidió efectuarlas a efectos de información,arrojandoelsiguienteresultado:

— Patínizquierdo:89mm — Patínderecho:73mm

• Amortiguadores. Se encontraban correctamente unidos al tren de aterrizaje nomostrandoningunaanomalía.

Sedesmontaronparasometerlosauntestfuncional,queconsisteenmedireltiempoque tardaelamortiguadorenestirarseunadeterminada longitudestandosometidoa una carga de 20 daN, que debe estar comprendido entre 7,1 s y 12,5 s. Estapruebaserepitióvariasveces,obteniéndoselossiguientesresultados:

— Amortiguadorizquierdo:9,7s-9,4s. — Amortiguadorderecho:9,8s-9,6s-9,7s.

Rotor antipar

Las palas se encontraban seriamente dañadas a causa del impacto contra el suelo, loque impidióefectuar las inspeccionesprescritas.Noobstante,noseencontróningunaevidenciadedañoanterioral impacto.

Caja del rotor antipar

Aligualquelaspalas,lacajateníadañosimportantesqueimposibilitaronlarealizaciónde la inspeccionesprescritas, aunque tampoco seobservóningunaevidenciadedañoprevioal impacto.


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1.6.3.2. Palancas de paso cíclico y paso colectivo

Comoserecogeenelpunto1.6.2., lafricciónde laspalancasde losmandoscíclicoycolectivoestabaajustadaenambasalmínimo.

Secomprobóelcorrecto funcionamientodeldispositivoquepermiteblocar lapalancadepasocolectivoensuposicióninferior.

Elpuñodegasesseencontrabaenlaposicióncorrespondientea«vuelo».

1.6.3.3. VEMD3 y DECU4

Estos dos equipos almacenan información de algunos parámetros de motor, rotores,excedencias,etc.,queseconsideróquepodíanserdeutilidadparalainvestigación.

Para proceder a la descarga de sus datos, fue preciso desmontarlos y enviarlos a lasinstalaciones del Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation civile(BEA),dondefueronsometidosaunaprimera inspección,afindevalorarsisuestadopermitíahacerunalecturadirectadelosdatosalmacenados.

Tras la inspección se concluyóquepodíahacerse la lecturadirecta,por loque fueronenviadosalasinstalacionesdesusfabricantes:elVEMDaAirbusHelicoptersyelDECUaTurbomeca.

VEMD

Fue energizado en el banco de pruebas siguiendo el procedimiento del BEA/AirbusHelicopters.Todos losdatosgrabadosenelequipo fueronmostradosdirectamenteensupantallayfotografiados.

Losdatosrelativosalúltimovuelograbadoestabanasociadosalvuelodenúmero1878,cuyaduraciónerade16minutos5.Duranteestevueloquedarongrabadosunfalloyunaexcedencia.

El fallo se refería a una discrepancia de la posición del potenciómetro del anticipadordelcolectivo.Losparámetrosasociadosgrabadosadichofallosonlossiguientes:678

Tiempo Descripción NG6 (%) Par (%) T47 (°C) NF8 (rpm)

15:17min COLLPITCHPOTL 97,5 127,3 773 271

3 «VehicleEngineMonitoringDisplay».4 «DigitalEngineControlUnit».5 ElVEMDcomienzaacomputareltiempodevuelocuandolavelocidaddelaturbinalibreestáporencimadel60%.6 Velocidadderotacióndelageneradoradegases.7 Temperaturamediamedidaalasalidadelacámaradelaturbinageneradoradegases.8 Velocidadderotacióndelaturbinalibre,computadaenbasealavelocidaddelrotor.


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Duranteestevueloseregistraronvariasexcedenciasdelparmotor,conunvalormáximodel128%.Laduracióndeestasexcedenciasfuelasiguiente:

• 1sentre105%y110%.• 3sentre110%y118%.• 1sentre118%y128%.

DECU

Se procedió a la descarga de la información grabada en este equipo en el banco depruebasdeTurbomeca.

Elbloquedefallosnumeradocomo1eraelmásrecienteyestabaasociadoalarranquenúmero8576.Dichobloquedefalloshabíasidograbado968s(16,08min)despuésdelaenergizacióndelDECU,yconteníalossiguientesmensajes:

• ADCcannelB/OSS;DECU. Estemensajeestáasociadoaunadiscrepanciaenel«convertidoranalógicodigital»

enelcanalB.• Steppermotor/OSS;DECU. Estemensajeesrelativoalactuadordelflujodecombustible.• Collectivepitchmeasurement/AS;DECU. Estemensaje indicaqueelpotenciómetrodelanticipadordelcolectivohaalcanzado

un valor que está fuera de límites, que puede ser por defecto, por exceso o porvariación.

1.7. Entrevistas a testigos

1.7.1. Declaración del piloto

ComenzóindicandoqueeldíadelsucesoseencontrabaensubasehabitualenValenciadeAlcántara(Cáceres).Alas16:25hrecibieronunavisodelaexistenciadeunincendioenLaPuebladelMaestre(Badajoz).

Unos10o12minutosdespuésdespegóde labase, llevandoabordoa lacuadrilladeoperarios,queestabacompuestaporcuatropersonas.

Llegarona lazonadel incendioy localizóun lugardondeaterrizar y tomó tierra.Unavezquelosoperariosdesplegaronelhelibalde,despegó.Lacuadrillasequedóentierraatacandoel incendiodesdeelsuelo.

Elcoordinadordelaextinciónleindicóel lugardondedebíarealizar lasdescargas.

Transcurrido cierto tiempo, procedió a la base que hay en la localidad de Calera deLeón,con la intenciónde repostar laaeronaveyefectuareldescansopreceptivocada2hdeactividad.


23

Estandoallí llegóotrohelicóptero.Pocodespués lesnotificaronqueel incendioestabacontrolado y que no era necesario hacer más descargas de agua, por lo que podíanvolverasubasehabitual.

Consecuentemente, recogieron los helibaldes de ambos helicópteros colocándolos ensusrespectivascestas.

UnaveztranscurridoeltiempodedescansodespegóparadirigirsealazonadelincendioconobjetoderecogeralacuadrillayretornaraValenciadeAlcántara.

Cuandoestabaen lascercaníasdel incendio recibió la llamadadelcoordinadorque leindicóqueparecíaque sehabía reactivadoel incendio y lepidióque sobrevolaseunazonadeterminadaparaconfirmarlainformación.

Se dirigió a la zona indicada y comprobó que efectivamente el incendio se habíareactivado,habiendoyainclusollamas.Notificóestainformaciónalcoordinador,queleordenóhacerdescargasdeaguasobreelfocoparasofocarlo.

Llamóvíaradioalcapatazdesucuadrillaparadarlelanuevainformacióneindicarlequeaterrizaríaenalgúnpuntopróximoadondeestabanparaquedesplegaranelhelibalde.

Sobrevolólazonaenlaqueseencontrabalacuadrilla,queeraunáreademontebajocubierto principalmente por carrascas. La zona ofrecía pocos espacios propicios parahacerlatoma.

Divisóuntramodeltrazadodeunaantiguacarretera,queestimóquereuníacondicionessuficientesparaaterrizarconseguridad.

Seaproximóvolandosobrelaactualcarreteraendirecciónsur-suroeste,ycuandoestabaa laalturadel lugarescogidoparaelaterrizaje,viróasuderechaparacolocarsesobrelazona.

Aterrizóconlaaeronaveorientadaprácticamentealoeste,yaqueelvientoproveníadeesadirección.

En la posición en la que quedó, estimaba que la cola de la aeronave debía sobresalirpor fuera de la plataforma sobre la que discurría el trozo de carretera. Por el ladoopuesto,yaunquelazonateníadimensionesreducidas,teníasuficienteseparaciónconlosobstáculos,queeranfundamentalmentelascarrascas.

Esperóallíposadoentierraduranteunosminutos,hastaquellególacuadrilla.

Abrieronlapuertadelhelicópteroydosdelosoperariossubieronabordo.Élllamóporla radio al capataz para recordarle que aún no volvían a la base, y seguidamente sevolvióhaciaatrásparainformarverbalmentealosdosbomberosquehabíansubido,dequedebíanbajar.


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Se bajaron y acto seguido procedieron a extraer el helibalde de la cesta en la que setransporta (estaoperación larealizanentretrespersonas)y loextendieronpordelanteyligeramentealaderechadelhelicóptero.

Trasello,dosdeellosseretiraronyelterceropermaneciójuntoalhelibaldeparahacerla prueba del sistema de apertura eléctrica del helibalde. El piloto informó que estapruebalahacensiemprequeseextraeelhelibaldedelacesta.

En un momento dado vio que el operario se dirigía hacia el morro del helicóptero, ydespuésseagachabaintroduciéndosedebajodelaaeronave.

Tenía la palanca del colectivo sujeta en su posición más baja y el puño de gases enposicióndevuelo.

Casia lapar,notóqueelhelicópteroempezabaabotar.Ladescripciónquediodelosboteseraquelospatinesnoseelevabansimultáneamentesinoquelohacíandeformaalternativa, es decir, el helicóptero caía sobre un patín, rebotaba y caía sobre el otropatín,rebotabayasísucesivamente.

Temióporeloperarioqueestabadebajodelhelicóptero y tiródel colectivo.Nopudoprecisar si el tirón fue muy rápido o no, ni como actuó sobre los pedales, aunquematizó que meter pie a la par que se tira del colectivo es una acción que la tieneprácticamente automatizada. Que no podía precisar si había actuado mucho o pocosobreelpedal,peroqueseguroquelohabíahecho.

Creíaqueelhelicópterohabíacomenzadoaelevarse,aunqueestehechonohizoquedisminuyeranlosbotes,sinoqueporelcontrario,éstoserancadavezmásfuertes.

Intentócontrolarlaaeronave,perofueincapazyéstaacabótotalmentedescontrolada.

Nosupodarningunaindicacióndelosmovimientosogirosquepudohacerdespuéselhelicóptero,hastaquequedódetenidovolcadosobreelcostadoderecho.

Cortócombustible,paróelmotorydesconectólaenergía.

Losoperariosacudieronrápidamenteyledijeronquesalíahumodelmotor.Rompióunaventanilladelacabinaconelpuñoy lesdioelextintorquehayencabinaparaqueloecharansobrelaturbina.

Unavezdescargadoelextintorabrieron lapuertadelhelicópteroy leayudaronasalir.Cuando estuvo fuera vio que estaban los cuatro miembros de la cuadrilla, lo que letranquilizó.

Poco después advirtieron que uno de los operarios tenía manchas de sangre en laespaldaycomprobaronqueteníacortes,porloqueletumbaronbocaabajoyavisaronalosserviciosdeemergencia.


25

Cuando llegaron los bomberos, les pidieron un extintor de CO2 vaciándolo sobre laturbina.

1.7.2. Miembros de la cuadrilla

N.° 1

Es el más nuevo de los componentes de la brigada. Sólo llevaba 2 meses trabajandocomobrigadista.

Cuando llegaron al lugar del accidente, el helicóptero ya se encontraba allí. Comopensaban que habían acabado el trabajo y que iban a volver a su base habitual,procedieronaguardar lasherramientasenlacestadelhelibalde,ydespuésabrieronlapuertadelhelicópteroydosdelosbrigadistassubieron.Elpilotosevolvióhaciaellosylesdijoquebajaranqueteníaquehacermásdescargasdeagua.

Entoncessebajaron.Entrelos3peonessacaronelhelibaldeyloextendieronpordelanteyligeramentealaderechadelhelicóptero.

Trasello,élcomenzóasacarlaherramientaylallevabahacialaizquierdadelhelicóptero,concretamente a la zona en la que hay unos quitamiedos de obra de fábrica de laantiguacarretera.

El jefede lacuadrillaestabasituadofrentealhelicópteroparapoderhacer lasseñalesalpiloto.

Otro de los operarios estaba junto al helibalde para hacer la prueba del sistema deapertura,yelterceroseencontrabacerrandolacestadelhelibalde.

Cuandodejólasherramientassegiróhaciaelhelicópteroyvioqueseestabaelevando.Estimóquedebió levantarseunos2metros.Sefuehaciadelantey luegohaciadetrás.Creequedespuésgiróligeramentehaciasuizquierdayaquepudoverlacaradelpiloto.Entonces se produjo el impacto del rotor de cola de cola contra el suelo, aunque nosupoprecisarel lugardondeimpactó.

El helicóptero comenzó a girar sobre sí mismo muy rápidamente. Cree que dio unavueltacompleta,y luegoimpactaronlaspalasdelrotorprincipal.

Vio a uno de sus compañeros intentando esquivar al helicóptero y en un momentodadoobservócómoseenganchabaalpatínderechoyluegosesoltó.

Respectoalapruebadelhelibaldeindicóqueaalgunospilotosnolesgustahacerla,ynolahacen,entantoqueotrossí larealizan.


26

Adicionalmente,selepidióquevisualizaraunvídeodeunaresonanciaentierrasufridaporunhelicópterodelmismomodelo,conobjetodeaveriguarsihabíaalgunasimilitudentreelcomportamientodelhelicópterodelvídeoyeldelaccidente.

Estemiembrodelabrigadaindicóqueloscomportamientoserantotalmentediferentes.

N.° 2

Comenzóindicandoqueelhelicópteroveníaderepostardeunabasepróxima.Queelcoordinador del incendio les había informado que el fuego estaba controlado y quepodíanretornarasubase.

Hablaron conelpiloto. Él ledijoqueaterrizara enelmismo sitio enelque lohabíanhechocuandollegarondelabase,peroelpilotodecidiótomarenotrodiferente.

El sitioquehabíanutilizadoal llegar eraunaexplanadaentre las encinas, queestabaalgomáslejosdedondeseencontrabanqueellugardelaccidente,aunqueladiferencianoerasignificativa.Encambio,conrespectoalascaracterísticasdeambaszonas,indicóquelaprimerateníamejorescondicionesalsermuchomásamplia.

Llegaronal lugardondehabíaaterrizadoelhelicóptero,yvioqueel sitioerabastanteajustado.

Alprincipiohubocierta confusión, yaqueellos creíanque ibana volver yaa labase.Poresohabíanguardadolasherramientas,ydosdelospeonessesubieronalhelicóptero.Entonces el piloto le llamó por radio para informarle que no volvían, sino que por elcontrario teníanquehacer algunadescargamás,debidoaque sehabía reactivadoelincendio.Vioqueelpilotosevolvíahacia lospeonesquehabíansubidoalhelicópteroyactoseguidoéstossebajaron.

Él estaba situado frente a la cabina. Dio la orden a la brigada para que sacaran elhelibalde de la cesta. Una vez desplegado, uno de los peones se quedó al lado delhelibaldeparahacerlapruebadefuncionamientodelsistemaeléctricodeaperturadelhelibalde.

Elhelicópteroseelevórepentinamente.Estimóquesedebióelevarunos25cm.Luegosemovióhaciadelanteyhaciadetrásalavezquebotaba.Indicóquetambiéngiró180°a derechas (el morro del helicóptero se movió hacia la izquierda del testigo que seencontrabafrenteaél).

Conrespectoal lugardonde impactóelrotordecola, indicóqueno lopodíaprecisar,quenolohabíavistoporqueestabatumbadoenelsuelo.


27

En relación con la prueba del sistema de apertura, comentó que hay pilotos de B3(mismomodelodelhelicópterodelaccidente)queprefierennorealizarlaysolamentelocomprueban en la primera carga de agua. En cambio en el Bell 407 siempre locomprueban,yaquecuandoserecogeelhelibaldeenelcompartimentodeequipajes,se desconecta del gancho de carga y del sistema eléctrico, y al desplegarlo hay quevolveraconectartodo.

N.° 3

Llegaronal lugardondehabíaaterrizadoelhelicóptero.Como lasórdenesque teníaneran que ya volvían a su base, procedieron a guardar la herramienta en la cesta delhelibalde,queyaveníarecogido.

Entoncesel jefedelabrigadalesdijoqueteníanquesacarelhelibalde.Losacarondelacestayloextendieronpordelanteyaladerechadelhelicóptero.

Élsequedóderodillas juntoalhelibaldeparahacer lapruebadelsistemaeléctricodeapertura.Estapruebaconsisteenqueelpilotopulsaelinterruptordeaperturaeléctricamientras él está tirando del cable. Si el sistema funciona correctamente, al pulsar elpilotodebeliberarseelcableyaltirarmanualmentedelcable,éstedebedesenrollarseunadeterminadalongituddelapolea.Luegolosueltayelcablehadeenrollarseenlapoleahastaquedarenlamismaposiciónqueteníaal iniciodelaprueba.

Indicóqueparahacerlapruebacorrectamentedebeacercarsealhelicópteroyponersederodillas.

El día del accidente estaba ya en esa posición esperando la indicación del jefe de labrigada para proceder a tirar del cable. Entonces comenzó a escuchar un ruido queidentificócomoelraspadodelpatíncontralasuperficie.Repentinamenteelhelicópterodiounboteysefuehaciadelante,esdecir,haciaél.

Setiróalsueloycomenzóadarvueltastratandodeesquivarelhelicópteroalavezquebuscabaunavíadeescape.

Elhelicópteroseelevabaalgo,perodaba lasensacióndequenopodíadespegar.Estacircunstancialeimpedíaescapar.Enunmomentodadoseelevóunpocomásyentoncessetiróalpatínderechoalqueseenganchó.

Duranteunossegundosestuvoagarradoalpatín,sibienentodomomentotuvolospiessobreelsuelo,yaqueelhelicópteronoseelevómucho.Aprovechóunmovimientodelhelicópterohaciadelanteparasoltarsedelpatínylanzarsehacialaderecha.Quedóenelsueloyescuchógolpes,aunquenosupoquélosoriginónidóndeseprodujeron,yaquenopodíaveralestarenelsuelo.


28

Selevantóparaalejarseynotóunimpactoenlapiernayunasensacióndequemazónenlaespalda.

Consiguióbajaralazonadelbosquequequedabaaladerechadelhelicóptero(mirandodeatráshaciadelante)ycuandosedetuvoelhelicópterosubiódenuevoalaexplanada.Cuando llegó arriba vio que sus compañeros estaban ayudando al piloto a salir delhelicóptero.

Aestapersonaselepidióquevieraelmismovideoqueelmiembron.°1.

Su opinión fue plenamente coincidente con la de éste, en el sentido de que loscomportamientosnoteníannadaencomún.

N.° 4

Comenzó indicando que el sitio donde aterrizó el helicóptero fue seleccionadoúnicamenteporelpiloto.QueeraunsitiodistintodelquehabíanutilizadoparaaterrizarcuandollegarondesubasedeValenciadeAlcántara.

Llegaronallugarycomenzaronarecogerlasherramientas,yaqueteníaninstruccionesdevolverasubase.Entoncesel Jefe lesdijoqueteníanquesacarelhelibalde,queelcoordinadorhabíaordenadoquesehicieraalgunadescargamás.

Entreotrooperarioyélsacaronelhelibaldeyloextendieronpordelanteyaladerechadelhelicóptero.

Mientraslohacenotrooperariosacalasherramientas.Unavezdesplegadoelhelibalde,unodelosmiembrossequedójuntoaélparahacerlaprueba.

Élsefuehaciaelcostadoizquierdodelhelicópteroparacerrarlacestadetransportedelhelibalde.Mientras lo estabahaciendonotóqueel helicóptero se elevaba (unos20o30cm)yqueelpatínizquierdolegolpeabamuysuavementelaspiernas.Deprontoelhelicópterodiounbotehaciadetrás.

Gritó a sus compañeros «fuera» y «al suelo» y huyó hacia el bosque (hacia la zonasituada frente al morro del helicóptero), se lanzó al suelo y rodó sobre sí mismo,quedandoenelbordedelbosque.

VioalJefedelabrigadaqueseparapetabatraslosquitamiedos.

Una vez que se detuvo el helicóptero se dirigió hacia él. Al llegar vio que se estabaderramandoalgodecombustibleyquesalíahumodelaturbina.Observóqueelpilotoestabaconscienteylepidióelextintorparavaciarloenlaturbina.


29

Preguntadosobrelaposiciónenlaqueestabanlospatinesantesdecomenzarlosbotesindicóqueel izquierdoestabaenparteenlazonaasfaltadayenparteenlatierra.

Conrespectoalapruebadelsistemadeaperturaindicóquenotodoslospilotoshacenlaprueba.

1.8. Registradores de vuelo

Laaeronavenoestabaequipabaconregistradoresdedatosdevuelo(FDR)odevocesencabina(CVR)alnoserexigiblesparaesetipodeaeronave.

1.9. Información sobre organización y gestión

1.9.1. Prueba del sistema de apertura del helibalde

El capítulo 3 del Manual de Operaciones Especiales, lucha contraincedios, (MOE),contiene las instruccionesde índoleoperacionalquehandeseguir lastripulacionesdevuelodurantelasoperacionesdeluchacontraincendios.

Enelpunto3.8.1deestemanual,denominadooperaciónconel«Helibalde»,seindicalosiguiente:

Al llegar a la intervención, a la vez que se desembarca al personal, se sacará el«Helibalde»,colocándoloen laparte lateralderechadelhelicóptero,asegurándoseque los cablesquedanalejadosdel trendeaterrizaje, enh/cde trende ruedas,opordebajodel esquí, enh/cdepatín, para evitarquepuedanengancharse enelmismo,dejandoel«Helibalde»tendidoenposiciónhorizontalconlabocadellenadomirando hacia el helicóptero. Una vez desplegado el Helibalde uno de los doscomponentesdelaBCIqueoperanelHelibaldeharáindicacionesparalapruebadelasueltadeaguayelotrocomponentecomprobarálaaperturatirandomanualmentedelcablededescargayqueposteriormentequedatrincadoensuposicióninicial.

TrasestacomprobaciónharánindicacionesdequetodoestáOKysereuniránconel restodecomponentesde laBCI.Todaestaoperación,asícomo ladeplegadoe introducción en la cabina al finalizar la intervención, será supervisada en todomomentoporel2°tripulante,siexistiera,oporelJefedelaBCIensudefecto.

Porotraparte,elpunto3.7.4.1deestemismomanual,titulado«Comprobaciónpreviadeperformancesysistemaeléctricodesuelta»facilitalassiguientesinstrucciones:

En laprimera cargadeagua sedeberá comprobar lasperformancesdel h/c y elfuncionamiento del sistema eléctrico de suelta de agua, para ello, en el punto


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elegido, se cargará agua con la menor capacidad posible. Se comprobará elcomportamiento en estacionario chequeando los parámetros de motor/es,temperaturas ypresiones confirmandoque todoestándentrode límites,quenohayencendidaslucesdeaviso/alarmayqueseposeepotenciaremanentesuficientepara el despeguefinalizada esta comprobación se activará el botóndedescargaeléctricaafindeverificarqueelsistemaeléctricodedescargaactúacorrectamente.Estoes importante, yaque sino fueraposible la sueltadeaguaen lamaniobrade«pasadaparadescarga»enelincendio,debidoaunamalaconexióneléctrica,seproduciríaunasituaciónnadadeseablealnopoderliberarlacarga,yencontrarseademásconunpesoaltodecombustibleabordoyposiblementeenunentornoorográficohostil.

1.9.2. Punto de aterrizaje

EnelManualdeOperacionesespeciales,LuchacontraincendiosMOE–LCIrespectodelpuntodeaterrizajecontempla,enelpunto2.2.1, losiguiente:

Punto de aterrizaje

El punto de aterrizaje para un vuelo LCI debe ser suficientemente amplio yadecuadamente libre de obstáculos. Como referencia se puede considerar comosuperficielibreóptimaladelimitadapor2veceseldiámetrodelrotor.

Encuantoalosfactoresquedeterminanlaeleccióndelpuntodeaterrizajedesdeelaire,facilitalassiguientesinstrucciones.

Se deberá estudiar detenidamente el lugar de toma para recoger o dejar a loscombatientes.ParaelloelPAMdeberátenerencuenta:

Elección del punto de aterrizaje

• Realizarsobreelpuntoelegido:

— unreconocimientoalto,superiora300ft,paraevaluarelentornoquerodeaelpunto,

— unreconocimientobajo,superiora100ft,paracomprobarobstáculosenlassendaselegidasdeaproximaciónydespegue,y

— unúltimoreconocimientodurantelasendadeaproximaciónenpasadalenta,>60kt,parareconocimientodelsuelo.

• Direccióneintensidaddelviento.• Alturadelpuntodetoma.• Obstáculospróximos.


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• Sendadeaproximaciónydespegue.• Pesodelhelicópteroyremanentedepotencia.• Estadoypendientedelterreno.• Proximidadyfacilidaddeaccesodeloscombatientesalpuntodeintervención.

Factores que determinan la elección del punto de aterrizaje desde tierra

SiloscomponentesdelaBCIseencuentranentierraysolicitanserrecogidosporel h/c, tendrán en cuenta los siguientes puntos a la hora de elegir el punto detomaparasurecogida.

Durante el aterrizaje

• Situarsealavistadelpiloto,delantedelhelicópteroydejandolibreelpuntodetoma.

• Observar especial cuidado con los rotores, especialmente el rotor de cola quedadasuvelocidadpuedenoservisto.

• Noacercarsealhelicópterohastarecibir instruccionesdelatripulaciónnihacerseñalesinnecesarias.

1.10. Información adicional

1.10.1. Requisitos de formación de los miembros de la cuadrilla por parte del operador de la aeronave

Eloperadorde laaeronavedisponedeunsistemadegestióndeseguridadysaludenel trabajo, en el marco del cual ha elaborado un estudio de evaluación de riesgoslaboralesinherentesalaoperaciónconhelicópteros,quealcanzalostrabajosdetercerosrealizadosconlosmediosaéreosdeloperador.

Enloquerespectaalpersonalqueformepartedeladotaciónhabitualdeunhelicóptero(Ej. Brigadas Helitransportadas de Lucha Contra Incendios, Personal sanitario,Rescatadores, etc.), estedocumentodeterminaque será informado sobre los sistemasde seguridad y emergencia de los helicópteros en general, y en particular, de los delmodeloenqueestéoperandoenesemomento,e instruidoenelusoymanejodelosmismos.Estainformacióneinstruccióncomprenderá:

• Identificación de todas las puertas de acceso al helicóptero, tanto las de lacabinadevuelocomoladepasajeros/carga.

• Funcionamientoymanejoenlaaperturaycierrenormalesdetodaslaspuertasdeaccesoalhelicóptero,tantolasdelacabinadevuelocomoladepasajeros/carga.

• Identificación,ubicaciónyfuncionamientodelosextintoresportátilesexistentesenel interiordelhelicóptero.


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• Identificación,ubicaciónymanejodetodaslassalidasdeemergenciaexistentesenelhelicóptero,incluyendolassueltasdeemergenciadelaspuertasoventanas.

• Identificación y manejo de los distintos sistemas de atalajes (cinturones deseguridad)existentesenelmodelodehelicóptero.

• UbicaciónyactivacióndelaBalizadeEmergencia(ELT),siprocede.• Ubicaciónyactivaciónde lossistemasdeemergenciadecortedecombustible,

siprocede.• Ubicación y activación de los sistemas de emergencia de corte de suministro

eléctrico,siprocede.

Encuantoa«Seguridadduranteeldesplieguey/o recogidadel“HELIBALDE”», facilitalassiguientesinstrucciones:

Cada modelo de helicóptero tiene o utiliza distintos sistemas de transporte ydiferentes procedimientos para las maniobras con el Bambi Bucket. Por ello loscomponentesdelasBrigadasHelitransportadasdeberánserinstruidosyentrenadosenelmodeloqueoperenencadamomento.

Siporcualquiercircunstanciacambiaelmodelodehelicóptero,sedeberáinstruiryentrenarnuevamentealoscomponentesdelasBrigadasHelitransportadasenelnuevomodeloyprocedimientoscorrespondientesalmismo.

Las maniobras de Extracción del Bambi Bucket de su sistema de transporte,Desplegado, Recogida, Plegado y Colocación en su lugar de transporte, seránrealizadaspormiembrosdelpersonalde lasBrigadasHelitransportadasdeLuchaContraIncendios.

Este Personal será designado para el manejo del Bambi Bucket de forma fija yhabitual y solamente en caso de baja, ausencia o cualquier otra vicisitud queimpidaqueasísea, lorealizarácualquierotrocomponentequesedesigne.

A pesar de que durante la operación sea siempre el mismo personal designadopara el manejo del Bambi Bucket, TODOS los componentes de la BrigadaHelitransportadaseráninstruidosyentrenadosenlasmaniobrasyprocedimientosarealizarconelmismo:

• Plegadoydesplegado.• Cargaydescarga.• Amarre.• Engancheysueltadelganchodecarga(siprocede).• ConexiónEeléctrica(siprocede).• Procedimientodecomprobacióndelsistemadeaperturaysueltadeagua.• Identificaciónysolucióndelasaveríasoproblemasmáshabituales.• Etc.


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SeráninstruidosademásenlosdistintoscomponentesyelementosdelBambiBucket,deformaqueseanconocedoresdesuestadoyfuncionamientocorrectoyseguro.

Serealizarántambiénentrenamientosyprácticasperiódicasacriteriodelpilotoocomomínimosemanalmenteenelcasodelaausenciadevuelososerviciosenlosqueyasehayanrealizado.ParaellosedeberállevarporpartedelresponsabledecadaBrigada,uncontroldelosentrenamientosyprácticasrealizadasporcadaunodeloscomponentesdesignadosparaelmanejodelBambiBucket,asícomodelasfechasdelasmismas.

Durantelaoperación,lasmaniobrasseránsupervisadasporelcapatazoresponsablede la BrigadaHelitransportada, siendo este el interlocutor de forma visual o porradioconelpilotoalosmandos.

1.10.2. Formación recibida por los miembros de la brigada

Durantelosdías31demayoy12dejunioelpilotoquesufrióelaccidenteimpartió,enla base de Valencia de Alcántara, formación (inicial y de refresco) sobre seguridad yemergenciaadiversopersonalpertenecientea lasbrigadasdeextinciónde incendios,entre losqueseencontraban loscuatromiembrosqueformaban lacuadrillaasignadaalhelicópteroeldíadelaccidente,queabarcólossiguientesaspectos:

• Normasgeneralesdeseguridadentierra.• Normasgeneralesdeseguridadenvuelo.• Normasdeseguridadperteneciendoaladotacióndeunhelicóptero:

— Sistemasdeseguridadyemergenciadeloshelicópteros. — Seguridadduranteelembarque. — Seguridadduranteelvuelo. — Seguridadduranteeldesembarque. — Seguridadduranteeldespeguey/orecogidadelhelibalde.

• Normasdeactuaciónensituacióndeemergencia:

— Descensodeemergencia. — Posicióndeimpacto. — Abandonodelhelicóptero. — Humoencabina. — Fuegoencabina. — Fuegooexplosióndespuésdel impacto.

• Prácticadevuelo.• Otrasacciones: impactosobreagua,teóricadeactuación.


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Además de ello, recibieron las siguientes sesiones formativas y de entrenamiento conhelicópteroBell407yEurocopterAS-350-B3:

• 21demayoconreténAireA,Bell407ypilotodistintoaldelaccidente.• 21demayoconreténAireB,Bell407ypilotodistintoaldelaccidente.• 4dejunioconreténAireA,EurocopterAS-350-B3.• 5dejunioconreténAireB,EurocopterAS-350-B3.• 5dejunioconreténAireA,EurocopterAS-350-B3.• 6dejunioconreténAireB,EurocopterAS-350-B3.• 11dejunioconreténdeAireB,EurocopterAS-350-B3.• 22dejulioconreténAireA,EurocopterAS-350-B3ypilotodistintoaldelaccidente.• 22dejulioconreténAireB,EurocopterAS-350-B3ypilotodistintoaldelaccidente.

Asimismo, todos los miembros de la brigada habían recibido formación específica enextincióndeincendiosyprevenciónderiesgoslaboralesasociados.

1.10.3. Evaluación de la prueba de apertura del helibalde

En la investigación del accidente se observó que existía cierta controversia entre lospilotos con respecto a la conveniencia de hacer la prueba de apertura del helibaldecuandoseextraedesucestadetransporte,llegandoalpuntodequehabíapilotosquenolorealizaban.

A la vista de ello el equipo investigador consideró que sería interesante conocer laopinióndel colectivodepilotos sobreesteaspecto, ya talfin recomendóaloperadorde laaeronaveque realizaseunaencuestaentre suspilotosconobjetodeconocer suopiniónacercadelapruebadelsistemadeaperturadelhelibalde.

Inaerseleccionóungrupodeinstructoresypilotosconampliaexperienciaenextincióndeincendiosylespidióquediesensuopiniónsobredichoextremo.

Convieneseñalarquehayvarioscasosdistintosdependiendodelmodelodehelicópterodequesetrate,aunquepuedenagruparseenlosdosgruposprincipalessiguientes.

• Helibaldecolocadoduranteeltransporteencestaexternaysiempreconectado,tantoalganchodecargacomoalsistemaeléctricodecontrol.

• Helibaldecolocadoenelmaleterodelhelicópteroduranteeltransporteyfísicamentedesconectado.

Losprocedimientosque teníaeloperadorenelmomentodel accidente, en loque serefiere a las comprobaciones de funcionamiento del sistema de apertura, eran losmismos, independientementedeltipodehelicóptero,habiendotrescomprobaciones:

• Pruebaprevuelo.Serealizaporelpilotoyelmecánicoantesdeiniciarelvuelo.


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• Pruebaporlabrigada.Serealizaporelpilotoylabrigadacadavezquesedespliegaelhelibalde.Eslaqueseestabahaciendoenelmomentodeocurrirelaccidente.

• Pruebaenlabalsa.Larealizaelpilotoantesdeiniciar lasdescargas.

Lasrespuestasrecibidasfueronbastantehomogéneasensusconclusiones.Elanálisisdela situación actual y sus ventajas e inconvenientes se basaba en la relación beneficio/riesgo, concluyendoque laspruebas«prevuelo»y«en labalsa»eran indudablementebeneficiosasentodosloscasos.

Encambio,laprueba«porlabrigada»eraconsideradamayoritariamentecomopeligrosa,al considerar que aumenta el riesgo de accidente, al tener que situarse un brigadistamuycercadelhelicópteroparahacerla.

Encuantoasusbeneficios,eranmásbienescasosenelcasodeloshelibaldesdeltipode los que no se desconectan para recogerlos, ya que sus conexiones no se habríanmanipulado después de la última revisión «prevuelo», por lo que no parece probablequesehubieranvistoafectadasenesetiempo.Lapruebaensímismatampocoaportamuchos beneficios, puesto que no asegura que al despegar se produzca algunadesconexión que deshabilite la apertura. De darse esta última circunstancia, seríadetectadaporelpilotoenlaprueba«enlabalsa».

En cambio en los helibaldes que se desconectan cuando se recogen la opinióngeneralizadaeraquedebíahacerseestaprueba,yaquesíhabíahabidounamanipulacióndelasconexiones,querequeríasucomprobaciónpreviaasuuso.

Alavistadeello,eloperadordecidiómodificarsusprocedimientosyeliminarlapruebadeaperturadelhelibaldearealizarpor labrigada,enloshelibaldescuyaoperacióndeplegado/desplegadonorequieralamanipulacióndesusconexiones.

Esta información ha sido ya transmitida a todos los instructores para que la vayandifundiendo,yestáprevistoademásqueseadivulgadaatodos lostripulantesenunasjornadasqueserealizanantesdelcomienzodelacampañacontraincendios.

Asimismo,eloperadorestáelaborandocincoprocedimientosoperativos,unoporcadamodelo de aeronave, sobre instrucciones de operación con el helibalde, que se prevéque esténdistribuidos antes del iniciode la campaña estival, en la que se incorporanlasinstruccionessobrelapruebadelhelibalde.

2. ANÁLISIS

2.1. Comunicaciones

Sibien las comunicacionesentreelpilotoyel coordinadorde incendios resultaron serefectivas,lascomunicacionesentreelpilotoyeljefedelacuadrillahelitransportadano


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parece que lo fuesen, a la vista del hecho de que dos miembros de la cuadrillaembarcaroncreyendoqueregresabanabase.

2.2. Punto de aterrizaje

De acuerdo con su declaración, el piloto no realizó los reconocimientos alto y bajo,procediendo a sobrevolar la carretera para a continuación dirigirse directamente aaterrizar,siendoconscientedequeeláreadeaterrizajeeradedimensionesreducidas.

Lasdimensionesde la zonaen laqueaterrizó sonmuy inferiores a losdosdiámetrosde rotor que según las instrucciones del MOE9 se consideran mínimas. De hecho elhelicópteroaterrizódejandolaparteposteriordelfuselajedecolasobreeltaludexistenteentrelasdoscarreteras.

Debidoaloreducidodelárea,loscomponentesdelacuadrillanosepudieronposicionardelantedelhelicóptero,haciéndoloensu lugara la izquierdadelmismo juntoaunosmojones.

2.3. Actuación de la cuadrilla

Comolazonasobrelaquehabíaestadoactuandolacuadrillaseencontrabaalsurdellugardondehabíaaterrizadoelhelicóptero,losmiembrosdelamismadebieronaccederalazonadeaterrizajeporel ladoizquierdodelhelicóptero,queesel ladocontrarioalqueocupaelpilotoenelhelicóptero.

El capataz se ubicó delante del helicóptero y una vez que recibió la autorización delpilotoparaaproximarsealhelicóptero, la trasmitióal restodecomponentesdel retén.Posiblemente por un problema originado en la última comunicación radio mantenidaentre el piloto y el capataz, éste no entendió que tenían que continuar las tareas deextincióndel incendio,manteniendo la ideadequevolvíana labase.Porestemotivolosmiembrosde lacuadrillaseaproximaronalhelicópteroyprocedieronaguardar lasherramientasyaembarcar,enlugardeextraerelhelibalde,queeraloqueesperabaelpilotoquehicieran.

Porotraparte,alexaminarlasdeclaracionesdelosmiembrosdelacuadrillaseobservaque entre dos de ellos existe cierta discrepancia acerca del número de miembros queparticiparonen laextraccióndelhelibalde.Así,elN.°1diceque lohicieronentre tres(incluido él mismo), en tanto que el N.° 4 dice que esa tarea la realizaron entre otrocompañeroyél.

9 Manualdeoperacionesespeciales.


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Por suparte,elN.°3,aunquenodaningunacifraconcreta, sí indicaqueelparticipóenlaextraccióndelhelibalde.

Elnúmeromínimodeoperariosquedebeparticipar en la extracciónde loshelibaldesdependedelpesodeequipo,oscilandonormalmenteentredosytres.

Enlastresdeclaracioneshayundatoquepuedeservirparadilucidarestacuestión:cadaunodelostresafirmaquetomóparteenlaextracción.

Comoquieraqueparecemásfiablelainformaciónsobrelapropiaparticipación,queladadaconrespectoaladeuntercero,seconcluyequeenlaextracciónyeldesplieguedelhelibaldeposiblementeparticiparontresmiembrosdelacuadrilla.

2.4. Prueba del sistema de apertura del helibalde

Debido a las dudas sobre la relación riesgo/beneficio derivadas de la realización de lapruebadelaaperturadelhelibalde,eloperadorrealizóunaencuestaentreunamuestraseleccionadaentresupersonal.

De esta encuesta se concluyó que los helicópteros en los que no se desconecta elsistemadeaperturadelhelibaldenoesnecesariorealizarestapruebacadavezquesedespliegaéste.

Eloperadorestáhaciendollegarestainformaciónalostripulantesenunasjornadasqueserealizanantesdelacampañacontraincendios.Almismoefecto,estádiseñandoparasudistribuciónunosprocedimientosescritosreferidosalosdiferentesmodelosoperadosconelpropósitodehaberlosdistribuidoantesdelacampañaestival.

Se considera que la supresión de la prueba del sistema de apertura del helibalde enaquellosmodelosenlosquelastareasdeplegado/desplegadonorequierenlamanipulaciónde sus conexiones, redundará en una mejora de la seguridad en las operaciones deextincióndeincendios,alminimizarlaexposicióndelosmiembrosdelacuadrilla.

Asimismo,resultaconvenienteresaltarpositivamentelamaneraenlaquehaactuadoeloperador frenteaeste tema: realizandounaencuestaentreunamuestra significativa,tanto cualitativa como cuantitativamente, de sus tripulaciones, de la que ha extraídoconclusiones, que han derivado en la modificación de procedimientos que han sidoimplementadossindilación.

2.5. Análisis de la pérdida de control inicial de la aeronave

Lasecuenciadelaccidentecomenzócuando laaeronaveempezóamoversede formadescontrolada.


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La resonancia u oscilación en el suelo es un fenómeno que se produce cuando lafrecuenciadevibracióndelacabezaderotorprincipal(«Mainrotorfirstdragvibrationmode»)seacercaalafrecuencianaturaldevibracióndelaaeronaveenelsuelo(«Rollnaturalfrecuencyoftheaircraft»).

Lasiguientefiguramuestraundiagramabásicodelfenómenodelaresonanciaentierra,enelquepuedeapreciarseelmargenqueencondicionesnormaleshayentrelascurvas.Cuando el margen se reduce a cero, ambas curvas se cruzan y la resonancia puedecomenzar.

Figura 7. Gráficobásicodelaresonanciaentierra

Hayvariosfactoresquepuedentenerinfluenciaenestediagramay,porello,modificarla posición de las curvas: variación de la velocidad del rotor principal (incremento),variacióndelascaracterísticasderigidezdelacabezadelrotorprincipal,variacióndelafrecuencianaturaldevibracióndelaaeronave,etc.

Elincrementodelavelocidaddelrotorprincipal,quedesplazaríalalíneaazuldelgráficohacialaderecha,puedeproducirseporunaaccióndelpilotosobreelmandodecontrolde combustible (no posible en el modelo del accidente), o por algún problema en elgovernor,etc.

Las características de rigidez de la cabeza del rotor pueden resultar modificadas poralteraciones de las características de los amortiguadores de frecuencia, etc., y tendríacomoconsecuenciaeldesplazamientodelacurvaverdehaciaarriba.

Lafrecuencianaturaldevibracióndelaaeronavepuederesultarafectadaporcualquieradelossiguientesfactores:

• Pesodelaaeronave.


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• Estadodeltrendeaterrizaje.• Estadodelosamortiguadoresdeltrendeaterrizaje.• Característicasdelterreno.

El siguiente gráfico muestra el efecto de la alteración (disminución) de la frecuencianatural de vibración de la aeronave. El círculo rojo marca el punto en el que ambascurvassecortan,yapartirdelquepuededesarrollarselaresonancia.

Figura 8. Efectodelavariacióndelafrecuencianaturaldevibracióndelaaeronaveenelgráficobásicodelaresonanciaentierra

De la información grabada en el DECU y el VEMD se desprende que no se produjoningunavariaciónreseñableenlavelocidaddegirodelrotorprincipal.

El fallodel potenciómetrodel anticipadordepasodel colectivo seproduce cuando lamedidadelaposiciónrelativadelpotenciómetroalcanzalosumbralesmínimo(5%),omáximo (95%), o bien cuando su variación está por encima del 350% por segundo.Dichosumbralesnopuedensermecánicamentealcanzadosdebidoaldiseñodelsistema,amenosqueseproduzcaunfalloenelsensor.

La posición del potenciómetro permite que el DECU conozca la potencia que se va ademandarencadainstante,antesdequedichademandaseproduzca.Estopermitequeel motor esté en disposición de suministrar la potencia que se demande en todomomento, loqueposibilitaquesemantenga lavelocidaddegirodel rotordentrodelrangoaceptable.

De acuerdo con la experiencia del BEA, Airbus Helicopters y Turbomeca el fallo delpotenciómetro del anticipador es uno de los que usualmente queda registrado en lasecuencia de fallos que quedan grabados después de un impacto contra el suelo.


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Asimismo, se considera que el resto de fallos registrados probablemente son tambiénconsecuenciadel impactocontraelsuelo.

La información precedente permite descartar la posibilidad de que se haya producidounavariaciónenlavelocidaddegirodelrotorprincipal,yportanto,undesplazamientodelacurvaazuldelgráfico.

En las inspecciones efectuadas a la cabeza del rotor principal y a la suspensión de lacaja de transmisión (véase punto 1.6.3) no se detectó ninguna condición anormal, nisignosdefallosodañospreviosalaccidente.Enconsecuencia,seestimaquenosehaproducido ninguna alteración significativa en la cabeza del rotor principal o en lasuspensióndelatransmisión,yqueporlotantonohahabidoningunamodificacióndelascaracterísticasderigidezdelacabezadelrotor.

Seconsideraqueelpesodelaaeronavenohatenidoningunainfluenciaenelsuceso,alencontrarsedentrodelímites.

El trendeaterrizajeseencontróencondicionesaceptables.Únicamente laballestadelextremoposteriordelpatínizquierdoseencontróligeramentefueradelímites,aunqueseestimaqueestadeformaciónseprodujoduranteelaccidente.

Los amortiguadoresdel trende aterrizaje estabanenbuenestado y las pruebas a losque fueron sometidos evidenciaronque su funcionamiento era correcto. Por lo tanto,seconsideraquenotuvieronningunainfluenciaenelsuceso.

Lasmarcasencontradasenlazonaasfaltadapermitierondeterminarel lugarenelqueseencontrabanapoyados lospatinesdelhelicóptero.Elpatínderechoestabaapoyadoensutotalidadenlazonaasfaltada,entantoqueel izquierdoloestabaparcialmente,encontrándose supartedelantera sobre el asfalto y la trasera sobre la zonade tierra.Debido a las pendientes que tenían las dos zonas en las que se encontraba el patín,éstesolamenteteníaapoyadossusextremos,quedandoenelairelapartecomprendidaentreellos.Convieneresaltarademás,queelapoyodelapartetraseradelpatínsehacíasolamenteatravésdelaballesta,queesunelementoqueposeegranelasticidad.

Cuando el piloto hizo la comprobación del correcto apoyo del helicóptero, moviendoligeramente la palanca de paso cíclico alrededor del punto neutral, éste no se moviódebido posiblemente a que las condiciones de apoyo eran suficientes para mantenerunaaparenteestabilidad.

Porotraparte,esprecisotenerencuentaotrosfactoresquepudierontener influenciasobreelapoyo,comosonlasposicionesdelaspalancasdemandodepasocolectivoycíclico.

Tras el aterrizaje, el piloto debe bajar totalmente la palanca del paso colectivo ymantenerlaenesaposición.


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Lapalancadelpasocíclicodebeserdesplazadahastaqueseencuentreunaposiciónenla que se perciba que las condiciones de equilibrio y vibración son adecuadas, ymantenersedespuésenella.

Como sepusodemanifiesto en el punto1.6.2, la fricciónde ambaspalancas estabaajustadaalmínimo.Enesascondicioneslaresistenciaqueofrecíanfrentealmovimientoeramuybaja,porloquecualquiermovimientoquedeformainvoluntariapudierahacerelpiloto,esposiblequelepasaseinadvertido.

Despuésdelaterrizaje,elpilototuvoqueesperarlallegadadelacuadrilla.Unavezquellegaron,dosdeellosaccedieronalhelicóptero, loqueobligóalpilotoavolverseparaindicarles que debían abandonar la aeronave y desplegar el helibalde. Cuando estaoperaciónestuvoconcluida,pusosuatenciónenlarealizacióndelapruebadelhelibalde,yfueprecisamenteenelmomentoenelqueeloperarioseagachóbajoelhelicópteroparatirardelcablecuandoelhelicópterocomenzóamoverse.

Desdeelaterrizajehastaqueelmomentoenquecomenzóeldescontroltranscurrieronvariosminutos,durante losqueelpiloto tuvoquemoverse,girarse,dar instrucciones,cambiar supuntode atención, etc. Endefinitiva, pareceprobableque estas acciones,unidas al prolongado lapso de tiempo que el helicóptero permaneció en el suelo,propiciaranqueelpilotohicieramovimientosinvoluntariossobrelaspalancasdemando,que le pudieron pasar desapercibidos a causa de la escasa fricción de las palancas.Asimismo,duranteesteperiodoseextrajoelhelibaldedesucesta, loquemodificóelpesodelaaeronaveylaposicióndesucentrodegravedad.

Losdesplazamientosdelaspalancaspodríanhabersupuestounamodificaciónsustancialdelascondicionesdeequilibriodelhelicóptero.Así,lasubidadelapalancadelcolectivohabría incrementado la sustentación proporcionada por el rotor principal, lo queconllevaría una disminución de igual magnitud del peso soportado por los patines,dejando el helicóptero en unas condiciones comúnmente conocidas como «ligero deesquíes».Porotraparte,cualquierdesplazamientodelapalancadepasocíclicoimplicauncambioenladireccióndelvectorsustentación.

Encuantoalapoyo,convienedestacarqueelpatínizquierdosolamenteteníaapoyadossusextremos.Eldelanterosobreelasfaltoyeltraserosobretierra.Esteúltimo,además,apoyabasolamenteconelextremodelaballesta,queesunelementoconaltaelasticidad.Enesascondicioneselapoyodelpatínnoesdeltodofirme,debidoalaelasticidaddelaballesta.

Este hecho posiblemente tuvo influencia sobre la curva de la frecuencia natural devibraciónde laaeronave,produciendosudesplazamientohaciaabajo(verfigura8)y laconsiguientereduccióndelmargendeseparaciónentrelascurvas.

Posiblemente esas eran las condiciones existentes en el momento en que se estabarealizandolapruebadelhelibalde.Esprobablequeduranteelseguimientodelamisma


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el piloto moviera alguna de las palancas de mando de forma inadvertida, y que esedesplazamiento de los mandos fuera suficiente para anular la separación entre lascurvas,yel iniciodeladesestabilización.

2.6. Análisis de los restos de la aeronave y marcas en el terreno

Apartirdelasmarcasdejadasporlaaeronavesobreelterrenoydeladispersióndesusrestos se va a tratar de determinar la posición en la que se encontraba la aeronavecuandoseiniciósudescontrol,asícomosusmovimientoseimpactosposteriores.

Lasdosmarcasparalelasqueseencontraronsobrelaparteasfaltada,estabanenlazonadonde según los testigos aterrizó la aeronave. Su orientación era de 265°, que escoincidente conel rumboconelqueelpilotodeclaróquehabía tomado.Asimismo, ladistanciaexistenteentrelasdosmarcas,algomásde2m,esprácticamenteigualalaquehayentre lospatinesdelhelicóptero. Por lo tanto,puede concluirsequedichasmarcasfuerondejadasporlospatinesdelhelicópteroeindicaríanelpuntoenelqueaterrizó.

Pordetrásde lamarcadejadaporelpatínderechohabíaotramarcadeformaelíptica(ver figura4), al lado de la que se encontraba el trozo del patín derecho que resultóroto, así como el travesaño trasero del tren de aterrizaje. Esta marca fue hechafundamentalmenteporelextremorotodeltravesañotrasero.

Delasevidenciasanterioresydelrelatode lostestigos,sededuciríaqueelhelicópterocomenzóamoverseligeramentehaciadelanteyhaciadetrás,dejandolasmarcassuavesdelospatinesindicadasanteriormente,elevándoseacontinuación.

Debió ser en estos primeros instantes cuando el operario que iba hacer la prueba deapertura del helibalde se agarró al patín derecho. El helicóptero permaneció durantecierto tiempooscilandoapocaaltura sobreel suelo coneloperarioasidoalpatín.Alsoltarse éste del patín para escapar, se produjo un cambio brusco en las fuerzas queactuaban sobre la aeronave, lo que provocó que la cola descendiese repentinamente,posibilitandoqueel rotordecola impactaracontraelbordedel talud,produciendo laroturadesuspalasysuarrancamiento.

Tantoelpatíncomoelarcoprotectorquehayenlaparteinferiorfinaldelfuselajeestándiseñadosparaimpedirquelacolaolaspalasdelrotorantiparpuedangolpearcontraelsuelo.Apesardeello,enesteaccidenteseprodujoelimpactodelaspalasdelrotorantiparcontraelsuelo.

Al analizar la geometría de la cola del helicóptero y las características de la zona delaccidente, se comprueba que es posible que las palas del rotor de cola alcancen elsuelo, sinquepueda impedirloelpatíndecolaoelarcode seguridad.Estohechoesposibleconelhelicópteroorientadohaciaelsuroesteyestandolacolasobreeltalud.


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Precisamente, fueronalgunosdeestos fragmentosdesprendidosde laspalasdel rotorde cola los que impactaron en la espalda del operario que había estado debajo delhelicóptero,durantesuhuida.

Aconsecuenciadelapérdidadelrotordecola,elhelicópteroinicióunabruscaguiñadaaizquierdas,queaumentóeldescontroldelaaeronave.

Enalgúnmomentoduranteestegiroseprodujounacaídadelhelicóptero,impactandoelpatínderechocontraelsuelo,produciendosurotura.

El arco protector se partió al impactar contra el borde del talud durante el primergiro del helicóptero, aunque no es posible determinar si fue al inicio o al final delmismo.

El helicóptero continuó girando a izquierdas apoyado sobre el extremo partido deltravesaño trasero y sobre el patín de cola, dejando una marca suave sobre la zonaasfaltada. Cuando la aeronave había dado prácticamente un giro completo en estaactitud,seprodujosuvuelcosobresucostadoderecho.

Durante este vuelco se produjo el impacto de las palas del rotor principal contra elsuelo,produciéndoselaroturayeldesprendimientodegranpartedeellas.

Tras el vuelco, el helicóptero quedó apoyado sobre los fragmentos de las palas quepermanecíanunidosalrotorprincipal,elextremodeltravesañotraseroyelestabilizadorhorizontalderecho.

Comoen estosmomentos el rotor principal todavía giraba conpotencia, al contactarconelterrenogenerótracción,aconsecuenciadelacualelhelicópterocomenzóagiraren sentido antihorario visto desde arriba, completando un giro completo que dejó lamarcacircularhechaconelextremodelestabilizadorhorizontalderecho.

2.7. Actuación del piloto. Ajuste de la fricción

El fabricantedelhelicóptero,a travésdelManualdeVuelo, resalta la convenienciadeajustar las fricciones en las palancas de control de los mandos cíclico y colectivo envariasfasesdelvuelo,resaltandoqueestasdebenajustarseafindequeelpilototengaunasensacióndemandoomovimientodeestosdoscontrolesdevuelo.

El ajuste de las fricciones modula la resistencia al movimiento de los controles,favoreciendoqueelpilotopuedapercibirsuactuaciónsobreellos,alaparquelefacilitareferenciassobrelacantidaddemandoaplicado.Asimismo,laresistenciaalmovimientoque proporciona la fricción posibilita que cualquier movimiento de los controles queinvoluntariamentepuedahacerelpiloto,nolepasedesapercibido.


44

Ademásdeello,traselaterrizajeyunavezposicionados loscontrolesenunaposiciónneutra,lafricciónevitaqueestossepuedanmoverporsísolos,comopodríaocurrirenel casodequeelpiloto tengaquesoltaralgunodeellos, comopuedeserparahacerseñalesconlasmanosalpersonalqueestáfueradelhelicópteroesperandoinstrucciones.

Por otra parte, es un hecho conocido que la escasa resistencia al movimiento de laspalancasdecontrolfavoreceelsobremando,yqueestehechocobraespecialrelevanciaenlosmomentosenlosqueelpilotoactúadeformarepentina,comopuedeserenelcasodeunarespuestafrenteaalgunasituaciónanormal.Porelcontrario,unaadecuadafricción proporciona una sensación artificial del rango de movimiento que facilita lamoderaciónenlosdesplazamientosdelaspalancas,facilitandoelcontroldeestasyporendedelhelicóptero.

Enelaccidenteaquíanalizado,unavezqueseinicióladesestabilización,elpilotoactuópara recuperar el control, pero fracasó en su intento, posiblemente a causa de trescircunstancias:

• Reducidasdimensionesdeláreadondeaterrizó. Lapresenciadeobstáculosengranpartedelperímetrodeláreadondeaterrizóelhelicóptero,supusounagranhándicapal obligar al piloto a corregir inmediatamente cualquier movimiento del helicópterohaciaellos.

• Laausenciadefricciónen losmandos,quefavorecióqueelpilotosobremandasealtratardecorregir losmovimientosdelaaeronave.

• El brigadista agarrado al patín derecho, que dificultó las maniobras de dos formas:limitando las acciones del piloto que, sabedor que se encontraba debajo delhelicóptero, temíaherirle;ypor lascargasvariablessobre laaeronave,producidasaconsecuenciadelagarre.

3. CONCLUSIÓN

3.1. Constataciones

• Elpilotodisponíadelalicenciayhabilitacionesrequeridasparalastareasdeextincióndeincendiosqueestabarealizando.

• La aeronave disponía de su documentación en vigor y había sido mantenida deacuerdoasuprogramademantenimiento.

• Lascomunicacionesentreelpilotoyelcapatazdelacuadrillanofueronplenamenteefectivas.

• En la elección del punto de aterrizaje no se siguieron totalmente las instruccionescontenidasenelManualdeOperacionesEspecialesdeloperador.

• Lasdimensionesdelazonadeaterrizajeeraninferioresalasmínimasrecomendadasporeloperadorensumanualdeoperaciones.

• La aeronave quedó posada con el patín izquierdo apoyado parcialmente en asfalto


45

aterrizóyparcialmenteentierra,yconlapartefinaldelacolasobreeltaludexistenteentrelascarreteras.

• Durante larealizaciónde lapruebadelsistemadeaperturadelhelibaldeseprodujoladesestabilizacióndelaaeronave.

• No se ha encontrado ninguna evidencia de fallo o malfuncionamiento de ningúnsistemadelaaeronaveprevioalaccidente.

• Dichadesestabilizaciónprobablementeseprodujoaconsecuenciadelascaracterísticasdelterrenosobreelqueapoyabanlospatinesydealgúnmovimientoinvoluntariodelaspalancasdelosmandosdepasocíclicoycolectivo.

• Lafriccióndelaspalancasdelosmandosdepasocíclicoycolectivoestabaajustadaalmínimo.

• Duranteelintentodecontrolarlosmovimientosdelaaeronave,elpilotoposiblementerealizódesplazamientosexcesivosdelaspalancasdemando(sobremando).

• Eloperarioqueestabahaciendolapruebadelhelibaldeseenganchóalpatínderechodelhelicópterocuandoseprodujosudesestabilización.

• Elrotorantiparimpactócontraelbordedeltalud,produciéndosesudesprendimientoylapérdidatotaldecontroldelaaeronave.

3.2. Causas/factores contribuyentes

Se considera que este accidente fue causado por la falta de adherencia a losprocedimientosdeaterrizajequefavoreció ladesestabilizacióndelhelicópteromientrasseencontrabaentierra.Dichadesestabilizaciónposiblementefuedebidaalasdeficientescondicionesdeapoyodelospatinesyaalgúnmovimientoinvoluntarioeinadvertidodelaspalancasdecontroldelhelicóptero.

Seconsideranquefueronfactorescontribuyentesenelaccidente:

• Lasescasasdimensionesdelazonadeaterrizaje.• Larealizacióndelapruebadelsistemadeaperturadelhelibalde.• Elajustedelafriccióndelaspalancasdelosmandosdepasocíclicoycolectivo.• Lascargasvariablesinducidasporelpeóncolgadodelpatín.

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RESUMEN DE DATOS

LOCALIZACIÓN

Fechayhora Domingo, 26 de octubre de 2014; 12:00 h1

Lugar Término municipal de Barro (Pontevedra)

AERONAVE

Matrícula EC-FRL

Tipoymodelo PIPER PA-28R-180

Explotador Privado

Motores

Tipoymodelo LYCOMING IO-360-B1E

Número 1

TRIPULACIÓN

Pilotoalmando

Edad 50 años

Licencia PPL(A)

Totalhorasdevuelo 492 h

Horasdevueloeneltipo —


Tripulación 1

Pasajeros 3

Otraspersonas

DAÑOS

Aeronave Destruida

Otrosdaños Dos árboles

DATOS DEL VUELO

Tipodeoperación Aviación general – Privado

Fasedelvuelo En ruta – Crucero

INFORME

Fechadeaprobación 28 de enero de 2015

1 Todas las horas indicadas en el presente informe están referidas a la hora local. La hora UTC en la fecha delaccidenteeselresultadoderestarunahoraalareferida.


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1. INFORMACION FACTUAL


Eldía26deoctubrede2014,laaeronavePiperPA-28R-180,matrículaEC-FRL,despegódelaeropuertodeVigo (LEVX)a las11:24hpara realizarunvuelo local sobre las ríasde Vigo y Pontevedra. Cuando se encontraba sobrevolando el término municipal deBarro(Pontevedra)elmotordelaaeronavesedetuvoyelpilotorealizóunaterrizajedeemergencia, a consecuencia del cual, él y los otros tres pasajeros a bordo resultaronheridos de gravedad. La aeronave sufrió importantes daños estructurales, sin llegar aincendiarse. El vuelo fue conducido bajo las reglas de vuelo visual y las condicionesmeteorológicas no eran limitativas para el vuelo (METAR LEVX 261030Z 21004KT140V240CAVOK20/15Q1021NOSIG=).

A las 10:30 h, el piloto presentó el plan de vuelo en la oficinadenotificaciónde losservicios de tránsito aéreo (ARO) del aeropuerto de Vigo. Dicho plan recogía que laspersonas a bordo eran una y que la autonomía de la aeronave era de 3 h. El pilotoinformóquelainspecciónprevuelofuenormal.

Alas11:18h, laaeronavecontactócontorredecontrolparasolicitar instruccionesparadespegar, facilitándoseleenestemomento la informaciónmeteorológica ypistaenuso.Asimismo,elpilotoinformóalatorrequelaaltituddevueloseríade2.000ft,yéstacopiólainformación.Acontinuaciónlaaeronaverodóhastalacabeceradelapista20ydespegó.

Alas11:28h,seprodujolaúltimacomunicaciónconlaaeronave,cuandoabandonabalazonadecontrol(CTR)deLEVXporelpunto«Whiskey».

Alas12:00haproximadamente,cuandohabíantranscurrido36mindevueloelpilotopercibió que el motor perdía potencia y se paraba. Tras intentar volver a arrancar elmotorsinéxito,elpilotoconfigurólaaeronaveparaaterrizar,perodespuésdeuncortorecorridorebotócontraunmontículoprovocandoqueseprecipitaseporundesniveldelterrenohastacaersobreunavaguada.

Los servicios de emergencia fueron alertados por testigos y la aeronave pudo serlocalizadainmediatamente.

1.2. Lesiones personales

Lesiones Tripulación Pasajeros Otros

Muertos

Lesionadosgraves 1 3

Lesionadosleves Noseaplica

Ilesos Noseaplica

TOTAL 1 3


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1.3. Daños a la aeronave

Importantesdañosestructuralesencompartimentomotor,trenaterrizaje,alaycélula.

1.4. Otros daños

Laaeronaveimpactócondosárboles.


ElpilotodisponíadeunalicenciadepilotoprivadodeaviónPPL(A)ycertificadomédicoenvigor. Lashorasdevuelo totalesasciendena492,de lasqueunas80h soneneltipo.


1.6.1. Información de mantenimiento

La aeronave disponía de un certificado de aeronavegabilidad en vigor, con el número3562,queexpirabael26defebrerode2015.Asimismo,losregistrosdemantenimientoeranconformesalprogramademantenimientoaprobado.

La última intervención en la aeronave se realizó el día 3 de octubre de 2014, quecorrespondía a una revisión de 100 h, cuando la aeronave tenía 7.881 h y el motor626hdesde laúltimarevisióngeneral.Desdeesa fechasólohabía realizadounvuelode50min.

1.6.2. Información del Manual de Vuelo de la aeronave

El Manual de Vuelo de la aeronave recoge en el apartado «Pérdida de potencia delmotor»lasiguienteinformación:

Lacausamáscomúndelapérdidadepotenciadelmotoreslamalaadministracióndel combustible, yqueelprimerpasoa realizaresmover la válvula selectoradecombustiblealtanquequenoestásiendousado.

Siconelcambiodetanqueelmotornoserecupera:

1. Comprobar la presión de combustible y conectar la bomba eléctrica decombustible,siestuvieraapagada.


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2. Controldemezclaalmáximo«rica».3. Comprobarlallavedecontacto.Giraralamejormagnetooperativa–izquierda,

derecha,oambas.

1.6.3. Sistema de combustible

LaaeronavePiperPA-28R-180disponededosdepósitosde25galones(94l)cadauno,de losque2galonesno sonutilizables.Como se veen lafigura1 la alimentaciónalmotorserealizadesdeunouotrodepósito,dependiendodelaposicióndelaselectoraqueelpilotohayaseleccionado.

Figura 1. Esquemadelsistemadecombustible


51


Lascondicionesmeteorológicaseranóptimasparaelvuelo.

1.8. Ayudas para la navegación

Noaplicable.

1.9. Comunicaciones

Lasúnicascomunicaciones registradascon laaeronave fueron lasestablecidasentre latorredecontroldeLEVXylaaeronave,hastaqueéstaabandonóelCTR.Posteriormenteyanohubocomunicaciónalguna,nisiquieradeclarandoemergencia.

1.10. Información de aeródromo

Noaplicable.

1.11. Registradores de vuelo

Laaeronavenoestabaequipadaconunregistradordedatosdevueloounregistradorde voz del puesto de pilotaje. La reglamentación aeronáutica pertinente no exigíatransportarabordoningúntipoderegistradores.

1.12. Información sobre los restos de la aeronave siniestrada y el impacto

Los restosde la aeronave fueron localizadosenuna vaguada situada juntoalmargendeunaautopistaysobreunáreaarbolada.Engeneralconservabalaestructura,sinquehubierapartesseparadasdelacélula.

La pendiente del terreno nos indica que la senda de descenso de la aeronave fuesuperiora16°ysuactitudcasinivelada.Laausenciademarcasenelsuelo indicaqueapenas hubo desplazamiento sobre el mismo, ya que la aeronave fue detenidabruscamenteporeltroncodeunárbolyporeltaluddeunavallalosquechocólapartefrontalde laaeronave.Comoresultadodel impactoseencontróque lahélice,de trespalas,estabaintactaaexcepcióndeunadelaspalasquesehabíadobladohaciaatrásalapoyarseenelsuelo,perosinhuellasdehaberentradoconpotenciaconelterreno.

Enelinteriordelacabina,laposicióndelosmandosdegases,pasodelahélice,mezclaymagnetosestabancortados,yelmasterdelsistemaeléctricoenposicióndeapagado.Asimismo,seobservóquelaselectoradecombustibleestabaposicionadaeneldepósitoderecho(véasefigura2).


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Figura 2. Llaveselectoradecombustible

1.13. Información médica y patológica

Noaplicable.

1.14. Incendio

Noseprodujoincendioenlaaeronaveoenelentorno.

1.15. Aspectos relativos a la supervivencia

Laestructuradelacélulasoportólasfuerzasdelimpactoadecuadamente.Lautilizacióndelcinturónpor losocupantes fueútilpara reteneraestosensusposiciones,apesarde que su propio uso originara lesiones a nivel inferior del tronco. No obstante, seobservóqueelasientodelanteroderechosobrepasoelrecorridodelaguíaderecha.Estacircunstancia juntocon ladirecciónde las fuerzasde inerciaprodujoquesuocupanteimpactaraconlacabezaenelcuadrodeinstrumentos.

Elextintordeincendiosseencontrósueltoenlacabina,sinunadecuadoelementodesujeción. Esta anómala situación puede provocar riesgo de lesiones y de interferenciaconlosmandosporsumovimientoincontrolado.


53


1.16.1. Trayectoria de la aeronave

Enlafigura3serepresentalatrayectoriadelaaeronaveobtenidaconlatrazaradar.

Los últimos datos del servicio de control aéreo indican que la altitud de la aeronaveantesdedesaparecerdelalcancedelradarerade1.800ft,considerandoquelaelevacióndel terreno sobre el que intentó aterrizar es de 590 ft, se estima que la aeronave seencontrabaaunos368m(1.210ft)sobreelterrenocomomáximo.

Figura 3. Trayectoriadelaaeronave


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El aterrizaje de emergencia se realizó sobre los terrenos de un polígono industrial enconstrucción. En su corta trayectoria recorrió un terreno de tierra irregular, en ligerapendientedescendente,traselcuallaaeronaveseprecipitóporundesniveldeterrenoe inició el sobrevuelo transversal de un vial de servicio, franqueado por postes deiluminación,un taluddeunos cuatrometrosde alturaquedesembocabaal bordedeunaautopistay,trassersobrevolada,seprecipitóporotrotaluddeunoscuatrometrosdealturahastalavaguadadondesedetuvo(véasefigura4).

Figura 4. Áreasobrevoladadurantelaemergenciayperfildelatrayectoriaenelaterrizaje


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1.16.2. Inspección del sistema de combustible

Seinspeccionaronlosdistintossistemasqueintervienenenelfuncionamientodelmotor.Selocalizóqueenelsistemadecombustiblealmotoreldepósitodecombustibledelasemiala izquierdadelaaeronavedisponíadeunvolumenaproximadodepocomásdelamitaddesucapacidad,unos53l,mientrasqueeneldepósitodelasemialaderechahabíaunvolumeninferioralanoutilizable.Elrestodelsistemadecombustiblemostróquepermitíaelfuncionamientodelmotor.

1.16.3. Información sobre los repostajes y horas de vuelo realizadas

Losúltimosrepostajesrealizadosserecogenenlasiguientetabla:

Fecha Litros de combustibleHoras de vuelo realizadas

después de repostar

5deagostode2014 147(lleno) 2:45

23deagostode2014 92 2:55

1deseptiembrede2014 96 3:05+Tiempovueloaccidente

1.16.4. Información del vuelo realizado previo al del accidente

ElvueloprevioaldelaccidenteserealizódesdeelaeródromodeRozas(CastrodeRey,Lugo)hastaelaeropuertodeVigo,totalizandountotalde50min.Segúnmanifestóelpilotodeéstevuelo,llaveselectoradecombustibleestuvosituadaendepósitoderecho.

1.16.5. Declaración del piloto

Elpilotonopudoserentrevistadohastatranscurridastressemanasdelaccidente.Enlaentrevista manifestó que el vuelo estaba dispuesto con anterioridad, que realizó lainspección prevuelo, calentamiento del motor y rodaje normalmente. Describió elrecorridodelvuelo,lacualcoincideconeldelatrazaradar,yquecuandoseencontrabaaunos1.500ftdealtitudelmotorsedetuvo.

Sorprendidoporlaparada,cambiólallavedecombustiblealdepósitodelladoizquierdoe intento arrancar, pero sin éxito. Seguidamente volvió a cambiar la llave al depósitoderecho.

Conelmotorparado,sacóel trendeaterrizajeyseleccionódospuntosdeflaps (25°)paraasíaterrizarenlosterrenosdeunpolígonoindustrial.CondirecciónOesteaEste,


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durantelacarreradeaterrizajeseencontróconunmontículodetierraquelocatapultoal aire. En la caída y viendo los árboles frente a él, puso timón a la derecha paradesviarsehaciaunhuecodelaarboleda.

1.16.6. Manifestaciones de los testigos

El aterrizaje fue observado por un testigo que se encontraba en el terreno donde laaeronave intentóaterrizar,quienmanifestóquecuando laaeronavesobrevoló lazonanopercibiósonidodelmotoryqueelmotorse reactivóantesdeprecipitarsesobre laautopista.

Unodelosocupantesdelaaeronave,conlicenciadepilotoprivadodeavión,manifestóquedesdequepercibieronqueelmotorseparaba,prácticamentesólotuvierontiempopara seleccionar el lugardonde aterrizar y sin tiempoparahacer el procedimientodeemergencia. Asimismo, en la toma percibió que llevaba mucha velocidad y queprácticamenterealizaronunbotesobreunmontículodelterreno.

1.17. Información sobre organización y gestión

Noaplicable.

1.18. Información adicional

Noaplicable.

1.19. Técnicas de investigación útiles o eficaces

Noaplicable.

2. ANÁLISIS

2.1. Generalidades

La aeronave había despegado del aeropuerto de Vigo para realizar un vuelo localalrededordelasríasdeVigoyPontevedra.Elvuelotranscurríanormalmentehastaque,alos36minaproximadamentedeiniciadoelvuelo,elmotorsedetuvoderepenteyelpiloto debió realizar un aterrizaje de emergencia. Como resultado del accidente loscuatroocupantesdelaaeronaveresultaronlesionadosdegravedad.


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La inspecciónde los restos enel lugardonde cayó la aeronavemuestraqueelmotorllegóparadoal suelo yque la alimentaciónde combustible almotornoeraposibleaconsecuenciadehaberconsumidoelvolumendecombustibleutilizabledeldepósitodellado derecho, que era del que se estaba alimentando el motor durante el vuelo. Eldepósito del lado izquierdo contenía un volumen suficiente para completar el vueloprevisto.

Nosehaencontradoningunaotraevidenciaquepudieseexplicar laparadadelmotor.

2.2. Análisis de la gestión de combustible

Segúnelhistorialdevuelosyrepostajessehaestimadoqueelconsumohorariomediodelaaeronaveesdeunos34l.

Siseestablecequelaaeronavedespegóconsumiendodeldepósitoderechohastaagotarelcombustible,elvolumendepartidadebióserelconsumidoduranteelcalentamiento,el rodajey36mindevuelo,esdecirunos23 l,mientrasqueeneldepósito izquierdolacantidaddebióserlahalladatraselaccidente,porencimadelamitad,unos53l.

Esdecir,ladiferenciadevolumenentreambosdepósitosdebióserdealrededordeunos20 l.Por tanto,seconsideraqueelpilotorealizóunaestimaciónerróneadelvolumendecombustibledurantelainspeccióndeambosdepósitosenlaprevuelo.

Ladiferencia reseñadaguarda relaciónconel vueloprevioalaccidente,de50mindeduraciónyestarelmotoralimentadoconeldepósitoderecho.

2.3. Gestión de la emergencia

Segúnlosdatosobtenidos, laalturasobreelterrenoenelmomentode laemergenciadebía ser de unos 1.200 ft. Los indicios revelan que el piloto intentó el arranque delmotordespuésdecambiarlallavedecombustiblealdepósitoizquierdo,peronopudoarrancar,estacircunstanciaseguramentesedebióanohabercompletadocorrectamenteel procedimiento «Pérdida de potencia del motor», ya que el motor funcionabacorrectamenteantesdelaparada.

2.4. Aspectos de seguridad

Losplanesdevuelo recogenentreotrosapartadosunocorrespondientealnúmerodepersonasabordo,surazónse justificaen loscasosenque intervienen losserviciosdebúsqueda y rescate. La investigación ha revelado que el plan de vuelo presentabadeficienciasensucontenido.Elnúmerodepersonasabordofueerróneoynocorregido


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encualquiercaso,segúnrecogeenelpunto2.11.2,AdjuntoC,delReglamentode laCirculaciónAérea.

3. CONCLUSIÓN

3.1. Constataciones

• Elpilotodisponíadeunalicenciadepilotoprivadodeaviónycertificadomédicoenvigor.

• Laaeronaveteníasucertificadodeaeronavegabilidadenvigorysehabíanrealizadolasrevisionesperiódicasindicadasenelprogramademantenimiento.

• El volumen de combustible encontrado en el depósito de la semiala derecha erainferioralmínimoutilizable.

• Laaeronave realizóel vuelo con la llave selectorade combustibleen laposicióndedepósitoderecho.

• Lainspecciónprevueloylagestióndecombustiblenofueroncorrectas.

3.2. Causas/factores contribuyentes

La causadel accidente fue la incorrectagestiónde combustibleduranteel vuelo,quecondujoalagotamientodelcombustibledeldepósitoconquesealimentabaelmotoryqueprodujosuparada.

4. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD OPERACIONAL

Noaplicable.

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RESUMEN DE DATOS

LOCALIZACIÓN

Fechayhora Viernes, 17 de mayo de 2013; 10:00 h1

Lugar Mar Mediterráneo, a 40 NM del aeropuerto de Reus (Tarragona)

AERONAVE

Matrícula EC-YGJ

Tipoymodelo RANS – S10 Sakota. Construcción aficionado

Explotador Privado

Motores

Tipoymodelo ROTAX 912

Número 1

TRIPULACIÓN

Pilotoalmando

Edad 32 años

Licencia PPL(A)

Totalhorasdevuelo 2.000 h

Horasdevueloeneltipo 65 h


Tripulación 1

Pasajeros

Otraspersonas

DAÑOS

Aeronave Sumergida

Otrosdaños Ninguno

DATOS DEL VUELO

Tipodeoperación Aviación general – Privado

Fasedelvuelo En ruta – Crucero

INFORME

Fechadeaprobación 28 de enero de 2015

1 Lareferenciahorariautilizadaenesteinformeeslahoralocal.LahoraUTCseobtienerestando2horasalahoralocal.


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Elviernes17demayode2013laaeronavemodeloS10SAKOTA,dematrículaEC-YGJ,despegó junto conotrasdos aeronavesdel campode vuelosde Petra (Mallorca) pararealizarunvuelocondestinoalaeropuertodeLleida-Algüaireconelpilotocomoúnicoocupanteabordo,conelfindeparticiparenunacompeticiónacrobática.

Duranteelvuelo,aproximadamentealas10hyestablecidoenfasedecruceroaunas40NMde lacosta,elpilotosevioobligadoarealizarunamerizajedeemergenciaenelmarMediterráneo,comoconsecuenciadeunaparadadelmotor.

Elpilotoabandonólaaeronaveporsuspropiosmedios,saltandoaunabalsaquellevabaabordoypermaneciendoenellahastaquefuerescatadoporlosserviciosdebúsquedaysalvamento,quelotrasladaronauncentrosanitario.

Laaeronavesesumergióenelmaryelpilotoresultóileso.

Las otras aeronaves aterrizaron sin contratiempos, una en el aeropuerto de Reus(Tarragona)alas11:24htrashaberpermanecidoorbitandosobreelsupervivientehastaserlocalizadoporelSAR2ylaotraenelaeropuertodeLleida-Algüairealas11:12h.1


En el momento del accidente, el piloto disponía de una licencia de piloto privado deavión E/FCL/15558, habilitación VFR-HJ. Además es piloto militar de helicóptero,comandantedeaeronave,probadoreinstructorypilotodeplaneador.

Según información facilitada por el propio piloto, su experiencia acumulada era de2.000hde vuelo, de las cuales65hpertenecena estemismo tipode aeronave.Deltotaldehorasdevuelo,1.500hsoncomopilotomilitar.En losúltimos90díashabíavoladoaproximadamente15h,10henlosúltimos30díasy2hlaspasadas24horas.


ElmodeloS-10Sakotaesunkitdeconstrucciónporaficionadodeaeronave ligeradealafijaypatíndecola.

SegúnelinformesobrelaconstrucciónfacilitadoporlaAESA,elmodelocorrespondientealaccidentemontabaunmotorRotax912de4cilindros,capazdeproporcionar80HP

2 SAR:Servicioaéreoderescate.


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de potencia máxima al despegue, con hélice tripala de 1,50 m de diámetro y pasovariable.Teníaunpesomáximoaldespeguede397kgyhabíasidoconstruidaen1991connúmerodeserie49/91.

La aeronave disponía de un certificado de aeronavegabilidad especial restringido decategoríaPrivado-3-NormalN.°A-160expedidoel13deoctubrede1993.

El mantenimiento de la aeronave lo llevaba a cabo el propio piloto de acuerdo a laregulación de aeronaves de construcción amateur. La última revisión consistente eninspección de bujías y periféricos de motor fue llevada a cabo el día anterior, 16 demayode2013,nohabiéndosedetectadoanomalíaalguna.Sehabíarealizadotambiénunapruebafuncionalentierrayunvuelodepruebaconresultadossatisfactorios.

Lamismamañanadelvuelodelaccidente,sehabíaestibadounabalsasalvavidasyunparacaídaspersonalparaelpilotoenel interiordelhabitáculo.


La información meteorológica correspondiente al METAR de las 10:00 h del día delsucesoenelaeropuertodeReusindicabavientovariablede1ktdeintensidad,visibilidadsuperiora10km,pocasnubesa2.500ft,temperaturade16°C,temperaturaderocíode6°CyQNHde1.001hPa.

1.5. Aspectos relativos a la supervivencia

SegúnlainformaciónfacilitadaporelRCC3Palma,alas10:06hrecibieronunallamadadelACCBarcelonaindicandoqueunaavionetahabíaamerizadoa40NMdelaeropuertodeReus.Unavezconfirmada la información,a las10:12h seactivóunamisiónSAR,movilizandounaviónyunhelicópteroSARdelala49.El aviónque seencontrabaenvuelo de adiestramiento fue notificado para dirigirse a la zona del accidente a las10:20h.ElhelicópterodespegóalamismahoradelabaseaéreadeSonSanJuanparadirigirsetambiénalazonadelaccidente.Cuandoelaviónyelhelicópterollegaronalazona (10:55 h y 11:05 h respectivamente), la aeronave ya se había sumergido y elsuperviviente se encontraba en la balsa salvavidas —según sus indicaciones lo habíahecho en menos de 1 minuto—, siendo recuperado mediante una maniobra de grúaconcamillaalas11:15h.Alas11:33helhelicópteroaterrizóenelHospitalJuanXXIIIdeTarragonaparaproporcionarasistenciasanitariaalpiloto.2

Posteriormente,a las13:29helhospital confirmóqueelestadodelpilotoerabuenodándoleelaltaa las14:22h.Elaviónregresóa labasea las12:05hyelhelicópteroalas14:35h.

3 RCC:Centrocoordinadordesalvamento.


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Ademássecontócon laparticipacióndeunhelicópterodeSASEMAR4delaeropuertodeReus,yconlacolaboracióndeunadelasaeronavesqueacompañabaalaaccidentadayquepermanecióorbitandoenlazonahastalallegadadelosserviciosderescate.3


Según el testimonio del piloto de una de las aeronaves que formaba parte de laexpedición, el piloto de la aeronave accidentada había comunicado una caída en lalecturadelvoltímetro,alertandosobrelaposibilidaddeunposteriorfallodemotorquemástardeocurrió.Indicóquetrasrecibirelavisoseposicionópordetrásdelaaeronaveaccidentadaobservandocomoamerizósinllegaracapotarycomprobandoqueelpilotosaliódelaaeronavesubiéndosealabalsa.

Trascomunicar laalerta,permanecióorbitandosobreel supervivientecon la intencióndefacilitarsulocalizaciónyencomunicaciónconlosserviciosdecontrolyderescate.

2. ANÁLISIS Y CONCLUSIÓN

Laaeronavecontabaconelcorrespondientecertificadodeaeronavegabilidad.

El pilotodisponíade licenciadepilotoprivadodeavión,planeador ypilotomilitar dehelicóptero.Disponíadeunaampliaexperienciaenvuelo.

Según lo indicadoporelpiloto, laaeronavesufrióunaparadademotorque leobligóarealizarunamerizajedeemergencia.

Dadoque los restosde laaeronavepermanecensumergidos,nosehapodido realizarinspecciónalgunaquepudieseindicarelorigendelfallodelmotor.

Referentea lamaniobradeamerizaje, segúnelpilotodeunade lasaeronavesque loacompañaban, se realizó de forma correcta y sin llegar a capotar, lo que facilitó larápidaevacuacióndelaaeronaveporpartedelpiloto.Seconsideraquesuexperienciayformaciónaeronáuticaresultaronimportanteseneldesenlacedelaccidente.

Larápidanotificacióndelamerizajeyposterioractivacióndelaemergencia,asícomolafacilitaciónde las coordenadasy lapropiapresenciadeunaaeronaveorbitandosobreel superviviente, resultaron determinantes para la rápida localización y rescate de lavíctima.

4 SASEMAR:SociedaddeSalvamentoySeguridadMarítima.


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Laexistenciayusodeunabalsasalvavidasresultóvitalparaqueelestadoenquefuerescatadoelsupervivientefuesebueno.

Por tanto, el accidente se produjo como consecuencia de la parada del motor de laaeronaveenvuelo,porcausasquenosehanpodidodeterminar.Lacorrectaactuacióndelpilotoyserviciosdesalvamentoasícomo lapresenciadeunaaeronaveen lazonapropiciaronundesenlacesatisfactoriodelaemergencia.

Addenda Bulletin 2/2015

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ADDENDA

Reference Date Registration Aircraft Place of the event

A-024/2013 04-08-2013 EC-KIE

AirbusHelicoptersAS-350-B3

PuebladelMaestre(Badajoz,Spain).....

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F o r e w o r d

ThisreportisatechnicaldocumentthatreflectsthepointofviewoftheCivilAviationAccidentandIncidentInvestigationCommission(CIAIAC)regardingthe circumstances of the accident object of the investigation, and itsprobablecausesandconsequences.

In accordance with the provisions in Article 5.4.1 of Annex 13 of theInternationalCivilAviationConvention; andwith articles 5.5of Regulation(UE) n.o 996/2010, of the European Parliament and the Council, of 20October2010;Article15ofLaw21/2003onAirSafetyandarticles1,4and21.2ofRegulation389/1998, this investigation is exclusivelyofa technicalnature, and its objective is the prevention of future civil aviation accidentsand incidents by issuing, if necessary, safety recommendations to preventfromtheirreoccurrence.The investigation isnotpointedtoestablishblameorliabilitywhatsoever,andit’snotprejudgingthepossibledecisiontakenbythe judicial authorities. Therefore, and according to above norms andregulations, the investigation was carried out using procedures notnecessarily subject to the guarantees and rights usually used for theevidencesinajudicialprocess.

Consequently, any use of this report for purposes other than that ofpreventing future accidents may lead to erroneous conclusions orinterpretations.

This report was originally issued in Spanish. This English translation isprovidedforinformationpurposesonly.


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A b b r e v i a t i o n s

00º Degree(s)00ºC Degreecentigrade(s)BEA Bureaud’Enquêtesetd’AnalysespourlaSécuritédel’Aviationcivile(France)cm Centimeter(s)CO2 CarbondioxideCPL(H) CommercialPilotLicense(Helicopter)CVR CockpitVoiceRecorderdaN Decanewton(s)DECU DigitalEngineControlUnitELT EmergencyLocatorTransmitterFDR FlightDataRecorderFF FireFightingFFS FirefightingServiceft FeetGPS GlobalPositioningSystemh Hour(s)h/c Helicopterkg Kilogram(s)kt Knot(s)m Meter(s)min Minute(s)mm Milimeter(s)MOE SpecialOperationsManualPIC Pilot incommandrpm RevolutionsPerMinutes Second(s)S/N SerialnumberSP SinglePilotVEMD VehicleEngineMonitoringdisplayVHF VeryHighFrequency

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REPORT A-024/2013

DATA SUMMARY

LOCATION

Dateandtime Sunday, 4 August 2013; at 19:50 h1

Site Puebla del Maestre (Badajoz, Spain)

AIRCRAFT

Registration EC-KIE

Typeandmodel AIRBUS HELICOPTERS AS-350-B3

Operator Inaer

Engines

Typeandmodel TURBOMECA ARRIEL 2B1

Number 1

CREW

PilotAge 28 years old

Licence CPL(H)

Totalflighthours 1,250 h

Flighthoursonthetype 100 h

INJURIES Fatal Serious Minor/None

Crew 1

Passengers

Thirdpersons 1

DAMAGE

Aircraft Significant

Thirdparties None

FLIGHT DATA

Operation Aerial work – Commercial – Firefighting

Phaseofflight Landing

REPORT

Dateofapproval 12 November 2014

1 Alltimesinthisreportarelocalunlessotherwisespecified.

Report A-024/2013 Addenda Bulletin 2/2015

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1. FACTUAL INFORMATION

1.1. History of the flight

OnSunday,4August2013,anAirbusHelicopters2AS-350-B3aircraft,registrationEC-KIE, was involved in efforts to fight a forest fire between the towns of Pallares andLlerena(Badajoz).12

Aftermaking severalwater drops, thepilot proceeded to thebase atCalera de León(Badajoz)torefueltheaircraftandtaketherequiredrest.

Duringhisbreakhewasinformedthatthefirewasundercontrol,thatnofurtherwaterdropswerenecessaryandthathecouldreturntohisusualbase,whichwaslocatedinValenciadeAlcántara(Cáceres).Asaresult,heproceededtoplacetheBambibucketinitsbasketandat theconclusionofhis restperiod,he tookoffandset course for theareaofthefiretopickupthefirefightingsquadandreturntobase.

As he approached the fire area he received a call on the radio from the coordinatoraskinghimtoflyoveracertainspot tosee if thefirehad reflashed.Heproceeded tothe indicatedareaandsawthatthefirehadindeedreflashed,astherewereflames inthe area.He reported this to the coordinator,who instructedhim todropwateroverthearea.

Heradioedthesquad leaderto informhimofhisnewordersandthathewould landsomewhereneartheir locationsothattheycoulddeploytheBambibucket.

HesawasectionoftheoldEX103roadand,believingithadthenecessarycharacteristicstoland,headeddirectlytowardit.

He landed normally and verified that the helicopter was properly supported on theground.Severalminutes later thefourmembersof thesquadapproachedandtwoofthem went inside the helicopter. The pilot informed them that they had to exit anddeploytheBambibucket.Threeofthemproceededtotakethebucketoutofitsbasketandlaiditoutinfrontofthehelicopter.

After this two of them moved some distance away from the helicopter and a thirdstayedalongsidetheBambibuckettotest itselectricallyoperatedopeningsystem.

As the pilot stated, he saw the firefighter walk to the front of the helicopter anddisappear underneath the nose, possibly to check something in the area where theBambibucketis latchedtothehelicopter.

2 AirbusHelicoptersisthecurrentnameoftheaircraftmanufacturerformerlycalledEurocopter.

Addenda Bulletin 2/2015 Report A-024/2013

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Figure 1. Sketchofthepositionofthehelicopterandofthesquadmembersatthestartoftheevent

Just thenthepilot felt thehelicopterstart tobouncewith increasing intensity.Fearingfor thefirefighterunderneaththehelicopter,hedecidedtotakeoff.Hepulledonthecollective and the helicopter started to climb, though the abrupt motions continuedevenmoreintensely.

The firefighter who was underneath the helicopter hooked himself to the right skid,remainingattached to it until hewasable to takeadvantageof a forwardmotionofthehelicoptertofreehimself.

Thepilot triedto regaincontrolof theaircraftbutwasunable to, losingallcontrolofthehelicopter,whichendedupturnedonitsrightside.

Thepilot,whowasuninjured,stoppedtheengineandcutthefuelandpower.Hewasabletoexitthehelicopter,aidedbythemembersofthesquad.


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1.2. Injuries to persons

The firefighter who was underneath the helicopter was slightly injured when he wascut,probablybyseveralbladefragmentsthatdetachedduringtheaccidentandimpactedhim.

1.3. Damage to aircraft

Theaircraftsufferedsignificantdamage,whichprimarilyaffectedthefollowingareas:

• Landinggear• Mainrotor• Anti-torquerotor• Tailcone• Horizontalstabilizer

1.4. Personnel information

Age: 28yearsold

Nationality: Spanish

License: CPL(H),validuntil28/01/2018

Ratings: • AS350/EC150/SPvaliduntil30/04/2014 • Forestry(firefightingonly)validuntil30/09/2014 • Class1medicalcertificatevaliduntil13/07/2014

Totalflighthours: 1,250h

Flighthoursontheaircrafttype: 100h

Regarding his experience in firefighting, the 2013 was his third campaign, havingparticipatedintheonesoftheprevioustwoyears.

Activity

Thepilot’s duty schedule for the June and July preceding the accident is as shown inthe timelinesbelow,withdutydays represented inamberandoff-dutydays shown ingreen.

JUNE 2013

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30


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JULY2013

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

The pilot was on duty during the four days in August leading up to the day of theaccident.

Flight hours

• Intheprevious90days:30:34h• Intheprevious30days:07:21h• Intheprevious24h:03:00h

Onthedayoftheaccidenthehadcommencedhisflightactivityat16:40.

Training

• 09/04/2013 Recurrent ground training and check on firefighting operations. ESP-OPS-H-TA-F-D02

• 30/04/2013 TrainingandchecktorenewtheAS350typerating.• 31/05/2013 In-flightfirefightingtraining.FormESP-OPS-H-TA-F-D01

1.5. Aircraft information

1.5.1. General information

Manufacturer: AIRBUSHELICOPTERS

Model: AS-350-B3

Serialnumber: 4286

Yearofconstruction: 2007

Airworthinessreviewcertificate: Validuntil12/07/2014

Engines,number/manufacturerandmodel: One(1)/Turbomeca,Arriel-2B1,s/n:23299

Emptyweight: 1,275kg

Maximumtakeoffweight: 2,250kg


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Dimensions: • Mainrotordiameter:10.69m • Total length:12.94m • Fuselagelength:10.93m • Totalheight:3.14m

Aircrafthours: 1,355h

Enginehours: 1,211h

Landings: 4,066

Maintenancestatus:3

Inspection type Date Hours Remarks

Basic(1,200h/4year) 30/05/2012 1,237 Enginereplaced

100h/annual 04/06/2013 1,311 Vibrationsmeasured2

Monthly 04/07/2013 1,345

Modificationsmadetotheaircraftafter leavingthefactory:

Approval ref. Title

BI-002-06 InstallationofPowerfillandSacksafoam

CMA165-BI Installationofexternalloudspeaker

CMA107-1 InstallationofP2500VHF-FMradio

CMA163-BI Installationoffleettrackingequipment

CMA108-BI Bambybucketopeningsystem

STCSR00213NY Dartutilitybasket

SB25.00.78 Installationofcablecutter

M12/053/24-BI PortableGPSpowersupply

1.5.2. Information on the flight manual

IntheTakeoffsection(4.4),anoterecommendsadjustingthefrictiononthecyclicandcollectivecontrolssothatthepilotfeelsresistancewhenmovingtheflightcontrols(seeFigure2).

3 Vibrationsweremeasuredinthemainrotor,tailrotorandtailrotorgearbox.


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Figure 2. Beforetakeoffchecklist

Additionally, the enginepre-start checklist (4.3.1) in the Start-up section (4.3) includestheactiontoadjustthefrictiononthecyclicandcollectivecontrols(items17and18).

1.6. Wreckage and impact information

1.6.1. Information on the accident site

TheaccidentoccurredonasectionoftheoldEX-103road.

As figures 3 and 4 show, this segment of the road is cut off at either end by a leftturn inthenewroad,which iscut intothehillsidetotheeastoftheoldroad,whichmadearightturnatthis location.Onthewestsideoftheoldroadisawoodedareacontaining mainly oak trees. The elevation of the new road is below that of the oldonebyabout4m.

Thissegmentoftheoldroadbasicallycomprisesaplatformwithadistinctlycurvedandelevatedgeometrywithrespecttothenewroad.


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Figure 3. Aerialviewoftheaccidentsite

Figure 4. Viewoftheaircraftwreckage

The part where the helicopter landed (central area of the segment) has a maximumwidthofabout10mmeasuredfromtheedgeofthewoodedareatothestartoftheincline.Thepavementinthisareaismixed,withdirtateitherendandasphalticconcreteinthemiddle.Thegradientinthisareafromwesttoeast isrising-falling-rising.


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1.6.2. Wreckage information

Theaircraftwasonitsrightsidealmostattheedgeoftheincline,withitslongitudinalaxisfacingNorth(005°).Thehelicopterwasrestingontherightsideofthecockpit,themainrotorandtherighthorizontalstabilizer.

Therewasasignificantdeformationonthestabilizerwhereitwassupportingtheweightofthehelicopter.

Thetailrotorhaddetachedfromtheaircraftandwasontheditchofthenewroad,whichrunsalongthebottomoftheincline.Oneofthetwobladesontheanti-torquerotorhaddetachedandwasalsoatthebottomoftheincline,but20msouthoftherotor.

Themain rotor still had someblade segments attached to it.Mostof thebladeshadfracturedduetotheimpactandthedetachedfragmentswerescatteredtotheeastandwestofthemainwreckage.

Partof the right skidhaddetacheddue to two fractures,oneon the skid itself, rightbehindtheforwardcrossbar,andtheotherontherearcrossbar.Thedetachedfragmentwasnexttothemainwreckage.

Theaircraft’stailskidhadalargenumberofperpendicularmarkingsonit.

Thetailguard,locatedattherearofthetailboomandwhoseendsareattachedtothefuselageandtothebottomoftheverticalstabilizer,wasbrokeninthemiddle.Thepartthat remained attached to thefuselage was rotated 90° clockwiseout of its normal position as seenfromabove.

There was a nearly circular markthatsurroundedmostoftheaircraftand where the right horizontalstabilizerwasfound.

Surrounding the circular markdescr ibed in the precedingparagraph, especially to the southof the aircraft, was another, faintmark.

Next to it was yet a third faint,longitudinal mark facing west(heading265°). Figure 5. Close-upoftheellipticalmark


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Therewasanellipticalmarkmeasuringabout60×40cmneartheareawheretherearcrossbarhadfractured,theendofwhichexhibitedsignificantimpactdamage.

In the area near the nose of the aircraft there were several deep, parallel marks thathadbeenmadebystrongimpacts.

Therewerenoclearmarksindicatingwherethetailrotorhadimpacted.

Themechanismusedtoadjustthefrictionofboththecyclicandcollectivecontrolswasfound to be in the position of minimum friction. The collective pitch control was notlockedinits lowerposition.

1.6.3. Inspection of the aircraft

Theaircraftwastakentotheoperator’sfacilitiesforthepurposeofsubjectingittoamoredetailed inspection.Aiding inthis taskwastheBureaud’Enquêtesetd’Analysespour laSécuritédel’AviationCivile(BEA),whichistheFrenchauthoritychargedwithinvestigatingcivilaviationaccidentsandincidents,andtheaircraftmanufacturer,AirbusHelicopters.

1.6.3.1. Card AMM 05-50-00, 6-20

In lightofthe informationreportedbythepilotregardingthebehavioroftheaircraft,it was decided to inspect it as per the instructions on “card AMM 05-50-00, 6-20.Actions to be taken in the event of abnormal behavior of helicopter on the ground,with rotor spinning”,whichdescribes theparts of thehelicopter tobe inspected if itbehavesabnormallywhileonthegroundwiththerotorsturning.Theseparts include:

• Mainrotor• Gearbox• Landinggear• Starflex• Tailrotor

Duetothedamagesufferedbythehelicopterduringtheaccident, itwasnotpossibletodoall of the actions indicatedon the card, especially those involving the rotors.Asummaryofthefindingsisprovidedbelow.

Main rotor head

• Starflex.Overall itwasheavilydamagedduetotheimpactofthebladesagainsttheground,whichcausedthearmontheredbladetofracture.Thedamagefoundwasconsistentwith the impactof thebladesagainst thegroundatpower.Noevidenceofpreviousdamagewasfound.


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• Ball joint.Due to the impactsof thebladesagainst theground, theball joint couldnot be checked. A visual inspection, however, did not reveal any abnormalities orsignsofexistingdamage.

• Sphericalthrustbearings.Thesehadcomeloosefromthestarflexduetotheimpacts.Theelastomersdidnotexhibitcracks,detachmentsorprotrusions.

• Frequencyadapters.Theywereseverelydamagedbytheimpacts,thoughnoevidenceofanexistingfaultwasfound.

Main gearbox suspension

• Laminatedstops.Thesewerestillproperlypositionedanddidnotexhibitanyshifting,bending,separationsordamage.

• Gearboxsuspensionbars.Thesewerestillproperlypositionedanddidnotexhibitanyshifting,bending,separationsordamage.

Landing gear

• Landing gear. Due to the impact it was partially fractured and bent. As a result, itwasnotpossibletodothespecifiedchecks.Thedifferentpartscomprisingthegear,however,withtheexceptionofthebrokenanddetachedskidsegment,wereproperlyconnectedandshowednosignsofcrackingorcorrosion.Therewasalsonoevidenceofdamagefrombeforetheaccident.

• Landing gear attachments. The gear was properly connected to the helicopterstructureandtothedampersandshowednosignsofwarping,crackingorcorrosion.

• Bladesat the rearof the skids.Their function is to reduce the riskof resonanceonthegroundwhilelanding,thoughtheyhavenoeffectoncetheaircraft isrestingontheground. The inspection consistsofmeasuring thedistance from theendof thestripandtheextensionofthetoppartoftheskid,whichmustnotexceed85mm.

Figure 6. Leftrear(left)andrightfront(right)attachments


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Although these checks were not valid in this case due to the deformations causedduring the accident, they were carried out for information purposes, yielding thefollowingresults:

— Leftskid:89mm — Rightskid:73mm

• Dampers. They were properly attached to the landing gear and exhibited noabnormalities.

Theyweredetachedforanoperationaltest,whichconsistsofmeasuringhowlongittakesthedampertostretchagiven lengthundera loadof20daN,thistimebeinglimitedtobetween7.1and12.5s.Thistestwasrepeatedseveraltimes,yieldingthefollowingresults:

— Leftdamper:9.7-9.4s — Rightdamper:9.8s–9.6s–9.7s

Anti-torque rotor

Thebladeswere severelydamaged from the impactwith theground,which impededcarrying out the required inspections. No evidence was found, however, of any pre-existingdamage.

Anti-torque gearbox

As with the blades, the gearbox was severely damaged, which made it impossible tocarryout the required inspections, thoughnoevidencewas foundof anypre-existingdamageeither.

1.6.3.2. Cyclic and collective pitch controls

As stated in 1.6.2, the friction on the cyclic and collective controls was set to theminimumonboth.

The device that is used to lock the collective pitch control at its lowest position wasverifiedtobeworkingproperly.

Thethrottlegripwasfoundinthe“flight”position.

1.6.3.3. VEMD4 and DECU5

Thesetwounitsstoreinformationoncertainengineandrotorparameters,andanyoverlimitsoftheseparametersthatcouldbeofusetoaninvestigation.

4 VehicleEngineMonitoringDisplay.5 DigitalEngineControlUnit.


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Inordertodownloadtheirdata,theywereremovedandsenttotheBureaud’Enquêtesetd’AnalysespourlaSécuritédel’AviationCivile(BEA),wheretheyfirstunderwentaninspectioninanefforttodeterminewhethertheirconditionallowedadirectreadingofthedatastoredonthem.

Afterthisinspection,itwasconcludedthatadirectreadingwasfeasible,sobothunitswere sent to their respective manufacturers, the VEMD to Airbus Helicopters and theDECUtoTurbomeca.

VEMD

The unit was energized on the test bench in accordance with BEA/Airbus Helicoptersprocedures.All of thedata recordedon theunitweredisplayeddirectly on its screenandphotographed.

Thedataforthelastflightrecordedwereassociatedwithflight1878,whichlasted16minutes6.Thisflightrecordedonefaultandoneoverlimit.

Thefaultinvolvedadiscrepancyinthepositionoftheanticipatorpotentiometeronthecollective.Therelevantparametersrecordedforthisfaultareasfollows:789

Time Description NG6 (%) Torque (%) T47 (°C) NF8 (rpm)

15:17min COLLPITCHPOTL 97.5 127.3 773 271

Duringthisflighttheenginetorquewasoverlimitedseveraltimes,themaximumvaluebeing128%.Thedurationoftheseviolationswereasfollows:

1sbetween105%and110%.3sbetween110%and118%1sbetween118%and128%

DECU

TheinformationcontainedonthisunitwasdownloadedattheTurbomecatestbench.

Fault block number 1 was the most recent and was associated with start-up number8576. This fault block had been recorded 968 s (16:08 min) after the DECU wasenergizedandcontainedthefollowingmessages:

6 TheVEMDstartscalculatingtheflighttimewhenthespeedofthefreeturbineexceeds60%.7 Measuredrotationspeedofthegasgenerator.8 Averagetemperatureattheexitofthegasgeneratorturbine.9 Rotationspeedofthefreeturbinecalculatedinrotorspeed.


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• ADCchannelB/OSS;DECU ThismessageinformsofadiscrepancyintheanalogtodigitalconverteronchannelB.• Steppermotor/OSS;DECU Thismessageconcernsthefuelflowactuator.• Collectivepitchmeasurement/AS;DECU Thismessageindicatesthatthevalueoftheanticipatorpotentiometeronthecollective

isout-of-specification.Thismaybeduetoadefect,anexcessoratransient.

1.7. Eyewitness interviews

1.7.1. Pilot’s statement

HebeganbystatingthatonthedayoftheeventhewasathishomebaseinValenciadeAlcántara(Cáceres).At16:25hewasnotifiedofthepresenceofafireinLaPuebladelMaestre(Badajoz).

About 10 to 12 minutes later he took off from the base, carrying onboard the four-personfirefightingsquad.

Theyreachedthefiresiteandhesetthehelicopterdownafterfindingaplacetoland.After the firefighters deployed the Bambi bucket, he took off. The squad remainedbehindtofightthefirefromtheground.

Thefirefightingcoordinatorinstructedhimwheretomakethewaterdrops.

Aftersometime,hewenttothebaseinthetownofCaleradeLeón,whereheplannedtorefueltheaircraftandtakehis legallyrequiredbreakeverytwodutyhours.

Whilehewas thereanotherhelicopterarrived. Shortly thereafterhewasnotified thatthe fire was under control and that no more water drops were needed, meaning hecouldreturntohishomebase.

Asaresult,theypickeduptheBambibucketsonbothhelicoptersandplacedthemintheirrespectivebaskets.

Oncehis rest timewas complete,he tookoffen route to theareaof thefire topickupthesquadandreturntoValenciadeAlcántara.

While in the vicinityof thefirehe receiveda call from the coordinator informinghimthat thefire appeared tohave reflashedandaskinghim toflyover a specific area toconfirmthisreport.

Hewent to thespecifiedareaandconfirmedthat thefirehadnotonly reflashed,butthattherewereflames.Hereportedthisinformationtothecoordinator,whoinstructedhimtomakewaterdropsovertheareatoextinguishthefire.


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HeradioedthesquadleadertoconveythenewinformationandtoinformhimthathewouldbelandingsomewhereneartheirlocationsotheycoulddeploytheBambibucket.

Heflewovertheareawherethesquadwas,whichwasascrublandcoveredmainly inoaktrees.Theareaofferedfewspacessuitableforlanding.

Hesawasegmentofanold road thathedetermined tobesufficientlywell suited toconductasafelanding.

Heapproacheditflyingfromthesouth-southwestoverthenewroadandashenearedthesitewherehehadchosentoland,heturnedrighttohoveroverthesite.

He landedwith theaircraftpractically facingwest,as thewindwascomingfromthatdirection.

Hecalculatedthat inthat landingposition,theaircraftprotrudedoutsidetheplatformthattheoldroadpassedthrough.Ontheotherside,despitethesmalldimensions,hehadsufficientseparationfromobstacles,whichwasprimarilytheoaktrees.

Hewaitedthereonthegroundforafewminutesuntilthesquadarrived.

Theyopenedthehelicopterdoorandtwofirefightersclimbedonboard.Heradioedtheleadertoremindthemthattheywerenotreturningtobaseyet.Hethenturnedaroundtoinformthetwofirefighterswhohadclimbedonboardthattheyhadtogetout.

TheydidandthentheyproceededtotaketheBambibucketoutof itscarryingbasket(this operation requires threepeople). They then laid it out in front of and slightly totherightofthehelicopter.

After this, two of them went to one side and the third remained next to the Bambibuckettotest itselectricalopeningsystem.Thepilotstatedthatthistest isperformedeverytimethebucketisremovedfromitsbasket.

Atonepointhesawafirefighterwalkingtothefrontofthehelicopterandthenbenddowntogoundertheaircraft.

He had the collective control in its lowest position and the throttle grip in the flightposition.

Almost instantlyhe felt thehelicopterstart tobounce.Thedescriptionhegaveof thebounceswasthat theskidsdidnot riseupsimultaneously,but ratheralternating, thatis,thehelicopterfellfirstononeskid,bouncedup,andfellontheother,andsoon.

Fearing for the firefighter underneath the helicopter, he pulled on the collective. Hecould not specify whether this action was fast or not, or how he commanded thepedals,thoughhesaidthatapplyingthepedalwhilepullingonthecollectiveisalmost


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instinctivetohim.Hecouldnotstatehowmuchinputheprovidedtothepedal,butheensuredhavingdoneit.

He thought that thehelicopterhadstarted toclimb, though thisdidnotdiminish thebouncingaction;onthecontrary,thebouncingwasbecomingmorepronounced.

He tried to control the aircraft but was unable to, eventually becoming completelyuncontrollable.

Hecouldnotspecifyhowthehelicoptermighthavemovedorturnedafterwardsbeforeitendedupturnedoveronitsrightside.

Hecutthefuel,stoppedtheengineandturnedoffthepower.

The firefighters responded quickly and told him that smoke was coming out of theengine.Hepunchedoutoneof thecockpitwindowsandgave themtheextinguisherinthecockpitsotheycoulddischargeitontheturbine.

Oncetheextinguisherwasdischarged,theyopenedthehelicopterdoorandhelpedhimexit.Onceoutsidehewasrelievedtoseeallfourmembersofthesquad.

Shortlyafterwardstheynoticedthatoneofthefirefightershadbloodstainsonhisbackthathadbeencausedbylacerations.Sotheylaidhimfacedownandnotifiedemergencyservices.

WhenthefirefightersarrivedthesquadaskedthemforaCO2extinguisher,whichtheydischargedontheturbine.

1.7.2. Squad members

No. 1

Hewas thenewestmemberof the squad,havingbecomea squadmemberonly twomonthsearlier.

Bythetimetheyreachedtheaccidentsite,thehelicopterwasalreadythere.Sincetheythoughttheyhadcompletedtheirmissionandwerereturningtotheirhomebase,theyproceeded to stow their tools in the Bambi bucket basket. They then opened thehelicopterdoorandtwoofthemclimbedonboard.Thepilot turnedtothemandtoldthemtoexitbecausehehadtomakemorewaterdrops.

TheygotoutandthreeofthemtookouttheBambibucketandlaiditoutinfrontandslightlytotherightofthehelicopter.


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Hethenproceededtotakeoutsometoolsandtakethemtotheleftofthehelicopter,specifically,toanareawithfactory-madeguardrailsfortheoldsegmentofroad.

Thesquadleaderwasinfrontofthehelicoptersohecouldsignalthepilot.

Anotherfirefighterwasnext to theBambibucket inorder to test itsopening system,andthethirdwasclosingthebasketforthebucket.

After leaving the tools, he turned toward thehelicopter and saw itwas climbing.Heestimated it climbedabout twometersand then itmoved forwardandbackward.Hethenthoughtitturnedslightlytoitsleft,sincehecouldseethepilot’sface.Andthatiswhen the tail rotor impacted the ground, though he could not pinpoint the exactlocationoftheimpact.

Thehelicopterstartedrotatingaboutitselfveryquickly.Hethoughtitmadeacompleterevolutionandthenthemainrotorbladesimpacted.

Hesawoneofhiscolleaguestryingtoavoidthehelicopter,atonepointnoticinghowhegrabbedtherightskidbeforelettinggo.

Asfor thetestof theBambibucket,hestatedthatsomepilotsdonot like toanddonotdoit,whileothersdocarryitout.

He was also asked to watch a video of a helicopter of the same model experiencinggroundresonancetoseeifthebehaviorofthehelicopterinthevideomatchedthatoftheaccidenthelicopter.

Thissquadmemberindicatedthatthetwobehaviorswerecompletelydifferent.

No. 2

Hebeganbysayingthatthehelicopterhadcomefromrefuelinginanearbybase,andthatthefirecoordinatorhadtoldthemthatthefirewasundercontrolandtheycouldreturntotheirbase.

Theyspoketothepilot,whosaidthathewould landinthesameplaceaswhentheyhadcomefromthebase,butintheendthepilotdecidedtolandelsewhere.

Thesitetheyhadusedupontheirarrivalhadbeenalevelpatchbetweentheoaktreesthat was a bit further away from them than the accident site, though the differencewas not significant. As concerns the features of the two sites, he indicated that theformerwasbetterasitwasmuchwider.

They arrived at the spot where the helicopter had landed and saw that it was fairlysmall.


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Atfirsttherewassomeconfusion,sincetheythoughttheywerereturningtobase.Thatiswhytheyputawaythetoolsandtwooftheworkersclimbedonboard.Thatiswhenthepilot radioedhimto informthemthat theywerenotgoingbackandthathehadtomakemoredropssincethefirehadreflashed.Hesawthepilotturnaroundtowardthetwofirefighterswhohadclimbedonboard,afterwhichtheygotout.

HewasstandinginfrontofthecockpitandinstructedthesquadtoremovetheBambibucketfromitsbasket.Oncedeployed,oneoftheworkersstayedalongsidethebuckettodotheoperationaltestofitselectricalopeningsystem.

Thehelicopterrosesuddenly.Heguesseditmusthaverisensome25cm.Thenitmovedforwardandbackwhilebouncing.Hestateditalsorotated180°totheright(thenoseofthehelicopterturnedtotheleftoftheeyewitnesswhowasstandinginfrontofhim).

Asregardstheplacewherethetailrotorimpacted,hecouldnotspecifythelocationashewasonlyingdownonthegroundandhadnotseenit.

Concerning the test of the opening system, he stated that there are B3 pilots (samemodelastheaccidenthelicopter)whoprefernottodoitandonlycheckitonthefirstwaterdrop.On theBell 407,however, theyalways check it sincewhen thebucket isstowed in the baggage compartment, it is disconnected from the load hook and theelectricalsystem,anditallhastobereconnectedwhenit isdeployedagain.

No. 3

Theyarrivedat theplacewhere thehelicopterhad landed.Since theirorderswere toreturntobase,theyproceededtostowtheirtools inthebasketfortheBambibucket,whichwasalreadystowed.

Thesquadleaderthentoldthemtheyhadtotakeoutthebucketfromitsbasket,whichtheydidbeforelayingitoutinfrontofandtotherightofthehelicopter.

He kneeled down next to the bucket to test its electrical opening system. This testrequiresthepilottopresstheopeningbuttonwhilethefirefighterpullsonthecable.Ifthesystemworksproperly,whenthepilotpressesthebuttonthecableshouldrelease,and when pulling manually on the cable it should unspool a certain length. He thenreleasesitandthecableshouldreel intothesamepositionasatthestartofthetest.

Hestatedthattodothetestcorrectly,hehastokneeldownalongsidethehelicopter.

Onthedayoftheaccidenthewasalreadyinthatpositionawaitingthesquadleader’ssignal to pull on the cable. He then heard a noise he thought was the skid scrapingagainsttheground.Suddenlythehelicopterbouncedforward,thatis,towardhim.


87

Hethrewhimselfdownandrolledaroundonthegroundtryingtoavoidthehelicopterandfleethearea.

Thehelicopterclimbedalittle,butitwasasthoughitcouldnottakeoff.Thiskepthimfromgettingaway.Atonepointthehelicopterrosealittlemoreandhethrewhimselfattherightskid,whichhemanagedtograb.

Heheldon to theskid fora fewseconds thoughhis feet remainedon thegroundatall times, since the helicopter did not climb much. He took advantage of a forwardmotion of the helicopter to let go of the skid and propel himself to the right. Heremainedonthegroundandheardbangingnoises,thoughhedidnotknowwhereorwhattheirsourcewas,asheremainedonthegroundandcouldnotsee.

Hestooduptorunawayandfeltsomethinghithimonthelegandaburningsensationonhisback.

Hemanaged tomake itdown to thewoodedarea to the rightofhelicopter (lookingforward),andwhenthehelicopterstopped,heclimbedoncemoretotheflatarea.Onreachingit,hesawthathiscolleagueswerehelpingthepilotexitthehelicopter.

Thispersonwasaskedtowatchthesamevideoassquadmemberno.1.

Hewasofthesameopinionashiscolleagueandagreedthatthetwobehaviorswerenothingalike.

No. 4

Hebeganby stating that thepilot alonehad selected theplacewhere thehelicopterlanded, and that it was different from the place they had used to land when theyarrivedfromthebaseinValenciadeAlcántara.

They arrived at the site and started stowing their tools since they had instructions toreturntobase.Thesquadleaderthentoldthemtheyhadtotakeoutthebasketsincethecoordinatorhadorderedmoredrops.

Betweenanotherfirefighterandhimthey tookout thebucketand laid itout in frontofandtotherightofthehelicopter.

In the meantime another crewmember took out the tools. Once the bucket was laidout,oneofthefirefightersremainedalongsideittodothetest.

He went to the left side of the helicopter to close the basket used to transport thebucket.Ashedidthis,hesawthehelicopterrise(about20or30cm),andthattheleftskidwasbrushingupagainsthis legs.Thehelicoptersuddenlybouncedtotherear.


88

Heshoutedtohiscolleaguesto“getout”and“getdown”andranintothewoodsinfrontofthehelicopter,wherehedroppedtothegroundandrolledtotheedgeofthewoodedarea.

Hesawthesquadleadertakecoverbehindtheguardrails.

Oncethehelicopterstopped,hewalkedtoward it.Uponreaching ithenoticedthat itwas leaking a small amount of fuel and that there was smoke coming out of thecockpit. He saw that the pilot was conscious and asked him for the extinguisher todischargeitontheturbine.

Whenaskedaboutthepositionoftheskidsbeforethehelicopterstartedtobounce,hestatedthattheleftonewaspartlyonthepavedareaandpartlyonthedirt.

Asforthetestoftheopeningsystem,hestatedthatnotallpilotsdoit.

1.8. Flight recorders

The aircraft was not equipped with a flight data recorder (FDR) or a cockpit voicerecorder(CVR),neitheronebeingrequiredforthisaircrafttype.

1.9. Organizational and management information

1.9.1. Test of the bucket’s opening system

Chapter 3 of the Special Operations Manual on firefighting (MOE) contains theinstructions of an operational nature to be used by flight crews during firefightingoperations.

Item 3.8.1 in this manual, called “Operating with the Bambi bucket”, states thefollowing:

Onreaching thedropsite, thepersonnelwilldisembarkand takeout theBambibucket, lay itoutontherightsideofthehelicopter,ensuringthatthecablesarea safedistanceaway fromthe landinggear inhelicopterswithwheeledgear,orunderneath the skid in helicopters with skis, to keep it from tangling up in thegear. The bucket is to be in a horizontal position with the fill nozzle facing thehelicopter.Oncethebucketislaidout,oneoftheFFSmemberswhooperatethebucket will give a signal to start the water drop test, and another member willchecktheopeningmechanismbypullingmanuallyonthereleasecableandthenensuringitreturnstoits initialposition.


89

Following this test they will signal that everything is OK and join up with theremainingmembersoftheFFS.Thisentireoperation,aswellasthestowingofthebucketandinsertingitintothecabinattheendoftheoperation,willbesupervisedatalltimesbythesecondcrewmember,ifthereisone,orbytheFFSleaderifnot.

Additionally, item 3.7.4.1 in this same manual, titled “Preliminary check of theperformanceandtheelectricalreleasesystem”,providesthefollowinginstructions:

Theperformanceoftheh/candtheoperationoftheelectricalwaterdropsystemmustbecheckedwhenwater isfirsttakenon.Thiswillbedonebytakingonaslittlewateraspossibleandcheckingengineparameters,temperaturesandpressureswhile hovering, ensuring they are all within limits. Ensure also that no warning/alarmlightsareonandthatenoughreservepowerisavailabletotakeoff.Attheconclusion of this check, the electrical button to discharge the water will bepressed to ensure that the electrical discharge system works properly. This isimportantsinceifthewatercannotbedroppedonthefireduringadroppingrunduetoafaultyelectricalconnection,anundesirablesituationwillresultfrombeingunabletoreleasetheload, inadditiontohavingahighfuelweightonboardandpossiblybeinginahostilemountainenvironment.

1.9.2. Landing point

IntheSpecialOperationsManual,Firefighting(MOE-LCI),point2.2.1statesthefollowingregardingthelandingpoint:

Landing spot

The landingspot foraFFflightmustbesufficientlywideandproperly free fromobstacles.Forreferencepurposes,anareathat istwicethediameteroftherotorcanbeconsideredtobesufficientlywide.

As for the factors tobeused to select the landing spot from theair, it providesthefollowinginstructions:

The landing spot for dropping off or picking up firefighters must be carefullystudied.TothisendthePIC(Pilot incommand)mustkeepinmind:

Selecting the landing spot

• Flyaroundthechosenspot:

— Ahigh reconnaissance run,above300ft, toevaluate theareasurroundingthespot,


90

— A low reconnaissance run, above 100 ft, to check for obstacles on theselectedapproachanddeparturepaths,and

— A final reconnaissance run while on slow approach, >60 kts, to check theground.

• winddirectionandspeed• elevationofthelandingspot• nearbyobstacles• approachanddeparturepaths• helicopterweightandreservepower• conditionandgradientofterrain• proximityofoperationalareaandeaseofaccessforfirefighters.

Factors that determine the landing spot selected from the ground

IfthemembersoftheFFsquadareonthegroundandarerequestingtobepickedupbytheh/c,thefollowingpointsaretobeconsideredwhenselectingthelandingspottobepickedup:

During the landing

Standinviewofthepilot, infrontofthehelicopterandleavingthelandingspotclear.Be particularly careful with the rotors, especially the tail rotor which, given itsspeed,maynotbevisible.Donotapproachthehelicopterwithoutbeinginstructedtodosobythecrewanddonotgiveanyunnecessarysignals.

1.10. Additional information

1.10.1. Training the aircraft operator is required to give squad members

Theaircraftoperatorhasaworkplacehealthandsafetymanagementsystem inplace,aspartofwhichithasconductedastudytoevaluatetheoccupationalhazardsinherentto helicopter operations. This study includes the work done by third parties with theoperator’saerialassets.

As for the personnel who comprise the usual crew of a helicopter (e.g. air-droppedfirefightingsquads,medicalpersonnel,rescuepersonnel,etc.),thisdocumentstatesthattheywillbeinformedofthehelicopter’ssafetyandemergencysystemsingeneral,andoftheuseandoperationofthosesystemsonthespecificmodelofhelicopterinwhichtheywillbeflying.This informationandtrainingwill include:


91

• Identification of every helicopter access door, both in the cockpit and in thepassenger/cargocompartments.

• Normalopeningandclosingoperationsofeveryhelicopteraccessdoor,bothinthecockpitandinthepassenger/cargocompartments.

• Identification,locationandoperationoftheportablefireextinguishersinsidethehelicopter.

• Identification, locationandoperationofeveryemergencyexit inthehelicopter,includingemergencyreleasesondoorsorwindows.

• Identificationanduseofthevariousrestraintsystems(seatbelts)inthehelicopter.• Locationandactivationoftheemergencybeacon(ELT), ifapplicable.• Locationandactivationoftheemergencyfuelcut-offsystems,ifapplicable.• Location and activation of the emergency electrical shut-down systems, if

applicable.

As for “Safety when deploying and/or stowing the BAMBI BUCKET”, it provides thefollowinginstructions:

Everyhelicoptermodelhasorusesdifferentcarryingsystemsandprocedures formaneuverswiththeBambibucket.Asaresult,air-droppedfirefightingcrewsmustbeinstructedandtrainedonthemodelbeingusedatanygiventime.

If a different helicopter model is used for any reason, the members of the air-droppedfirefightingcrewsmustbetrainedonthenewmodelandinitsassociatedprocedures.

Themaneuversinvolvingtheremoval,deployment,retraction,foldingandstowingof the Bambi bucket in its carrying basket are to be carried out by members oftheair-droppedfirefightingsquad.

Thesepersonnelshallbedesignatedasthepermanentandusualhandlersof theBambi bucket. Only in their absence, medical leave or any other unforeseencircumstancecananotherdesignatedcrewmemberhandlethistask.

Even though the samedesignatedpersonnelwillhandle theBambibucketduringan operation, EVERY member of the air-dropped firefighting brigade shall beinstructedandtrainedonthemaneuversandproceduresassociatedwithit,suchas:

• Stowinganddeployingit• Loadingandunloading• Securing• Latchingandunlatchingtheloadhook(ifapplicable)• Electricalconnection(ifapplicable)• Procedureforcheckingthewaterreleasesystem• Identifyingandsolvingtypicalmalfunctionsorproblems.


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Theymust also receive trainingon the various components andelementsof theBambi bucket and be able to determine its condition and ensure its safe andproperoperation.

Periodichands-on trainingwillalsobeheldat thepilot’sdiscretion,orweeklyataminimum if therearenoflightsor serviceswhere this trainingwasconducted.The leaderofeachsquadmustkeepa record foreachcrewmemberassigned tohandletheBambibucketofallthetrainingcarriedoutbyeachoneandthedateofthetraining.

Duringoperations,allmaneuversaretobesupervisedbytheleaderorforemanoftheair-droppedfirefighters,whowill relayallmaneuverstothepilotflyingeithervisuallyorviaradio.

1.10.2. Training received by firefighting squad

On31Mayand12June,theaccidentpilotgaveinitialandrefreshertrainingatthebasein Valencia de Alcántara on safety and emergencies to the various members of thefirefightingsquads, includingthefourmemberswhocomprisedthesquadassignedtothehelicopteronthedayoftheaccident.Thistrainingcovered:

• Generalsafetyregulationsontheground.• Generalsafetyregulationsintheair.• Safetyregulationsforpersonneltransportedbyhelicopter:

— Helicoptersafetyandemergencysystems. — Safetywhileboarding. — In-flightsafety. — Safetywhiledisembarking. — Safetyduringtakeoffand/orstowingtheBambibucket.

• Stepstotakeinanemergency:

— Emergencydescent. — Braceposition. — Exitingthehelicopter. — Smokeinthecabin. — Fireinthecabin. — Fireorexplosionafter impact.

• Flightpractice.• Otheractions:waterimpact,stepstotake.


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TheyalsoattendedtothefollowingformationsessionsandtrainingwithhelicoptersBell407andAirbusHelicoptersAS-350-B3:

• 21Maywithsquad“AireA”,Bell407andpilotdifferentfromtheaccidentone.• 21Maywithsquad“AireB”,Bell407andpilotdifferentfromtheaccidentone.• 4Junewithsquad“AireA”,EurocopterAS-350-B3.• 5Junewithsquad“AireB”,EurocopterAS-350-B3.• 5Junewithsquad“AireA”,EurocopterAS-350-B3.• 6Junewithsquad“AireB”,EurocopterAS-350-B3.• 11Juneconsquad“AireB”,EurocopterAS-350-B3• 22 July with squad “Aire A”, Eurocopter AS-350-B3 and pilot different from the

accidentone.• 22 July with squad “Aire B”, Eurocopter AS-350-B3 and pilot different from the

accidentone.

In addition, all crewmembers had received specific training on extinguishing fires andonpreventingassociatedoccupationalhazards.

1.10.3. Evaluation of the Bambi bucket opening test

Theinvestigationintotheaccidentrevealedacertaindifferenceofopinionamongpilotsregarding theneed todo theopening teston theBambibucketwhen it is takenoutofitsbasket,tothepointwheresomepilotsdidnotcarryoutthistest.

In lightof this the investigation teamdecided itwouldbe interesting toascertain theopinionofpilotsasawholeonthisissue,towhichenditrecommendedtotheoperatorthat it survey its pilots in an effort to gather their opinions regarding the test of theopeningsystemforthebucket.

Inaerpickedagroupofhighlyexperiencedfirefightinginstructorsandpilotsandaskedfortheiropiniononthesubject.

It should be noted that there are several different cases depending on the helicoptermodel inquestion,thoughtheycanbegroupedintothefollowingtwomaingroups:

• Bambibucket transported inanexternalbasketandalwaysconnected,both to theloadhookandtheelectricalcontrolsystem.

• Bambi bucket transported in the helicopter’s luggage compartment and physicallydisconnected.

Theproceduresusedbytheoperatoratthetimeoftheaccident,whichinvolvecheckingthe operation of the opening system, were the same for every helicopter type andrequiredthreechecks:


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• Pre-flighttest.Donebythepilotandamechanicbeforetheflight.• Testbythesquad.Donebythepilotandthesquadeverytimethebucketisdeployed.

Thiswasthetestbeingdonewhentheaccidenttookplace.• Over-watertest.Donebythepilotbeforestartingthewaterdrops.

The replies receivedwere fairlyconsistent.Theanalysisof thecurrentsituationand itspros and cons was based on the risk/reward ratio, with the pre-flight and over-watertestsbeingregardedasunquestionablybeneficial ineveryscenario.

The test by the squad, however, was mostly viewed as dangerous, since it requiredhaving a squad member very close to the helicopter, which increased the risk of anaccident.

Asforthepros,therewereratherfewinthecasesofthebuckettypethatdoesnothavetobedisconnected inorder tobe stowed, since its connectionswouldnothavebeenmanipulatedafterthe lastpre-flightcheck,whichmakes it improbablethattheywouldhave been altered in the meantime. The test itself also has few benefits since thepossibilityremainsthatadisconnectionmayoccurontakeoffthatwilldisabletheopeningmechanism,anoccurrencethatwouldbedetectedbythepilotduringthewatertest.

Incontrast,thegeneralopinionwasthatbucketsthataredisconnectedwhentheyarestowed shouldbe tested, since their connections are alteredandneed tobe checkedbeforebeingused.

In light of this, theoperator decided to change its procedures anddo awaywith thebucketopeningtestdonebysquadsforbucketswhoseconnectionsarenotaffectedbythestowing/unstowingprocess.

This informationhasalreadybeenconveyedtoall instructorssotheycanstartpassingiton to thecrews.Therearealsoplans to informcrewsof thisduring theworkshopsthatareheldbeforethestartofthefirefightingseason.

Theoperator is alsopreparingfiveoperatingprocedures,one for eachaircraftmodel,containinginstructionsforoperatingwiththeBambibucket.Theseareexpectedtobedistributedbefore the start of the summer campaignandwill include the instructionsfortestingthebucket.

2. ANALYSIS

2.1. Communications

Whilethecommunicationsbetweenthepilotandfirecoordinatorwereeffective,thosebetweenthepilotandthesquadleaderdidnotappeartobe,sincetwosquadmembersboardedthehelicopterbelievingtheywerereturningtobase.


95

2.2. Landing spot

Accordingtohisstatement,thepilotdidnotdothehighandlowreconnaissanceruns,instead flying over the road before landing directly. He was cognizant of the landingarea’s limitedsize.

The dimensions of the area where he landed are well below the two-rotor diameterlimitregardedastheminimumintheMOE.Infact,whenthehelicopterlanded,theaftpartofthetailconewashangingovertheinclinethatseparatedthetworoads.

Due to the limited area, the squad members were not able to stand in front of thehelicopter,havingtodosototheleftofthehelicopterinstead,nexttosomeroadsigns.

2.3. Actions of the squad

Sincetheareawherethesquadhadbeenoperatingwassouthoftheplacewherethehelicopterhadlanded,itsmembershadtogainaccesstothelandingspotfromtheleftofthehelicopter,whichisontheoppositesideofwherethepilotsitsinthehelicopter.

The squad leader placed himself in front of the helicopter and once received theclearancefromthepilottocomeclosertothehelicopter,hetransmittedthisinformationtotherestofthesquad.Possiblydueaprobleminthelastcommunicationheldbetweenthe pilot and the squad leader, the latter did not understand that the squad had tocontinue with the fire extinguishing operations and thought that they were going toreturn to the base. As a consequence the members of the squad approached thehelicopterandproceededtopackthetoolsandgetonboard insteadofextractingthebambibucketasthepilotwasexpecting.

When the statements fromtheothermembersof the squadwere reviewed,acertaindisagreementwasobserved in twoof them regarding thenumberofpeople involvedinunstowingtheBambibucket.Squadmemberno.1saidthatthreepeople(includinghimself) did it, while no. 4 said that this task was accomplished by him and anothercolleague.

As for no. 3, though he did not specify a number, he did state that he took part inunstowingthebucket.

The minimum number of firefighters required to unstow a bucket depends on theweightoftheequipment,thoughnormally it isbetweentwoandthree.

In the three statements there is one piece of information that can shed light on thisissue:eachindividualstatesthathetookpart intheactivity.


96

Since information regarding one’s own involvement is more reliable than informationgivenabout someoneelse, itmaybeconcluded that, inall likelihood, threemembersofthesquadwereinvolvedinunstowingandlayingouttheBambibucket.

2.4. Test of the opening system on the Bambi bucket

Duetotheuncertaintyregardingtherisk/rewardratio involved incarryingoutthetestoftheopeningsystemonthebucket,theoperatorsurveyedsomeofitspersonnel.

This survey revealed that in helicopters where the bucket opening system is notdisconnected,it isnotnecessarytocarryoutthistesteverytimeit isunfolded.

Theoperatorisdisseminatingthisinformationtoitscrewsthroughtheworkshopsthatareheldbeforethefirefightingseasonstarts.Itisalsopreparingwrittenproceduresforthe different models it uses that it plans to have distributed to its crews before thesummercampaign.

ThisCommissionbelieves thatomitting the testof theopening systemon thebucketinthosemodelswherethefolding/unfoldingtaskdoesnotrequirechanginganyof itsconnectionswillmakefirefightingoperations saferbyminimizing theexposureof thesquadmembers.

Inapositivelight,theoperator’sresponsetothisissueisalsoworthnoting.Itconductedasurveyofasignificantsample,bothinqualitativeandquantitativeterms,ofitscrewsanddrewconclusionsthathaveresultedinchangestoitsprocedures,changesthathavebeenimplementedwithoutdelay.

2.5. Analysis of the initial loss of control of the aircraft

Theaccidentsequencebeganwhentheaircraftstartedtomoveuncontrollably.

Groundresonanceoroscillationisaphenomenonthatoccurswhenthemainrotorfirstdragvibrationmodeapproachesthenaturalrollfrequencyoftheaircraft.

The followingfigureprovidesabasicdiagramof theground resonancephenomenon,whichshowsthemarginthatexistsbetweenthecurvesinnormalconditions.Whenthemargindropstozero,thetwocurvescrossandresonancecanappear.

Thereareseveralfactorsthatcanaffectthisdiagram,andthusalterthepositionofthecurves:achangeinthespeedofthemainrotor(increase),avariationinthemainrotorhead’sstiffnesscharacteristics,achangeintheaircraft’snaturalvibrationfrequency,etc.


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Figure 7. Basicgroundresonancegraph

Increasingthespeedofthemainrotor,whichwouldshiftthebluelineinthegraphtothe right, can result froman inputmadeby thepilot to the fuel control (notpossibleonthemodel inthisaccident)orfromaproblemwiththegovernor,forexample.

The stiffnessof the rotorhead canbemodifiedby changes to the characteristicsofthefrequencydampers,forexample,andwouldresultinanupwardshiftofthegreenline.

Theaircraft’snaturalvibrationfrequencycanbeaffectedbyanyofthefollowingfactors:

• Aircraftweight• Statusofthelandinggear• Statusofthelandinggeardampers• Characteristicsoftheground

The following graph shows the effect of changing (lowering) the aircraft’s naturalvibrationfrequency.Theredcirclemarksthepointatwhichthetwolinesintersectandtheresonancecanbegin.

TheinformationrecordedontheDECUandVEMDindicatesthattherewasnosignificantchangetotherotationspeedofthemainrotor.

Thepotentiometeronthecollectivepitchanticipatorfailswhenthemeasurementofthepotentiometer’s relative position reaches the minimum (5%) or maximum (95%)thresholds, or when it varies at a rate in excess of 350% per second. The system’sdesign mechanically impedes these thresholds from being reached unless the sensorfails.


98

Figure 8. Effectofvaryingtheaircraft’snaturalvibrationfrequencyonthebasicgroundresonancegraph

TheDECUusesthepotentiometer’spositiontodeterminethethrustthatisgoingtobedemandedatanygivenmomentbeforesaiddemandoccurs.Thisreadiestheenginetosupply thethrust that isdemanded,whichallows it tokeeptherotor’s rotationspeedwithinitsacceptablerange.

BasedonBEA’s,AirbusHelicopters’andTurbomeca’sexperience,afaultintheanticipatorpotentiometer is usually apartof the fault sequence that is recordedafter an impactwiththeground.Theremainingfaultsrecordedarealsoregardedasprobablyresultingfromtheimpactwiththeground.

The informationpresented above rulesout thepossibility that the rotational speedofthemainrotormayhavechanged,andthusthatthebluecurveinthegraphshifted.

The inspections of the main rotor head and of the gearbox suspension (see Section1.6.3)didnotrevealanyabnormalconditionsnorevidenceofanypre-existingfaultsordamage. Consequently, no significant changes affecting the main rotor head or thegearboxtransmissionarethoughttohaveoccurred,andthusthestiffnesscharacteristicsofthemainrotorheadremainedunaltered.

Theweightof theaircraftwaswithin limits,and thus isnotbelieved tohavehadanyeffectontheaccident.

Theconditionofthelandinggearwasacceptable.Onlythespringattheaftendoftheleft skidwasslightlyoutof specification, though it is thought that itwasbentduringtheaccident.


99

Thedampersonthe landinggearwere ingoodconditionandthetestsperformedonthemindicatedthattheywereoperatingcorrectly.Thus,theyarenotbelievedtohaveplayedanyroleintheaccident.

Themarksfoundontheasphaltallowedinvestigatorstodeterminewherethehelicopter’sskidswereresting.Therightskidwasrestingentirelyonthepavedarea,whiletheleftwaspartiallyontheasphalt,itsfrontpartrestingontheasphaltwhiletherearpartwasonthedirt.Duetothegradientsofthetwoareaswheretheskidwasresting,only itsendswerebeingsupported.Thesectioninthemiddlewasleftsuspended.Itshouldalsobenotedthattheweightontherearpartoftheskidwasonlybeingsupportedbythespring,whichisahighlyelasticcomponent.

Whenthepilotcheckedthatthehelicopterwasproperlysupportedbymovingthecycliclever slightlyaround theneutralpoint, thehelicopterdidnotmove,probablybecauseitspositiononthegroundwassolidenoughtogivetheappearanceofbeingstable.

Otherfactorsthatcouldhaveaffecteditsstability,suchasthepositionsofthecollectiveandcycliccontrols,shouldalsobetakenintoaccount.

After landing, the pilot must fully lower the collective pitch lever and keep it in thatposition.

The pilot must move the cyclic control lever into a position where he feels that thestabilityandvibrationconditionsareadequate,andthenkeepitthere.

Aswasnoted inSection1.6.2,thefrictiononboth leverswasat itsminimumsetting.Under these conditions, the resistanceoffered toanymovement is very low,meaningthatthepilotmaymakeaninvoluntaryinputtothecontrolsthatheisunawareof.

After landing, the pilot had to wait for the squad members to arrive. Once they did,twoofthemclimbedonboardthehelicopter,whichforcedthepilottoturnaroundtoinformthemthattheyhadtoexittheaircraftandunfoldtheBambibucket.Oncethisoperationwascomplete,heturnedhisattentiontotestingthebucket,atwhichpointoneof thefirefighterswentunderneath thehelicopter topull on the cable. Itwasatthatmomentthatthehelicopterbegantomove.

Severalminuteselapsedbetweenthe landingandthetimethehelicopterwentoutofcontrol.Duringthistimethepilothadtomove,turnaround,giveinstructions,diverthisattention,etc.Inshort,itseemslikelythattheseactions,alongwiththelongstretchoftime that the helicopter remained on the ground, could have resulted in the pilot’sprovidinginvoluntaryinputstothecontrollevers,inputsthatcouldhavegoneunnoticeddue to theminimal resistanceofferedby the levers.Alsoduring this time, thebucketwasremovedfromitsbasket,whichalteredtheaircraft’sweightandthepositionofitscenterofgravity.


100

Anymovementsoftheleverscouldhaveresultedinasubstantialshiftinthehelicopter’sequilibriumconditions.Movingthecollectiveupwouldhaveincreasedtheliftprovidedby the main rotor, which would imply an equal drop in the weight supported by theskids,leavingthehelicopterinaconditioncommonlyknownas“lightonitsskids”.Anyshift inthecyclic lever’sposition, incontrast,wouldresultachangeindirectionoftheliftvector.

Asfortherestingposition,itshouldbenotedthattheleftskidwasonlyrestingonitsends, the front one on the asphalt and the rear one on the dirt. The rear one, inaddition, was resting on the tip of the spring, which is a highly elastic component.Under theseconditions, thesupportprovidedby theskid isnotatall soliddueto theelasticityofthespring.

This could have affected the aircraft’s natural frequency vibration curve, causing it toshiftdownward(seeFigure8),withtheensuingreduction inthemarginofseparationbetweenthecurves.

ThesecouldhavebeentheconditionspresentwhenthetestoftheBambibucketwasbeingcarriedout.Itislikelythatoverthecourseofthetest,thepilotcouldhavemovedoneofthecontrolleversinadvertently,andthatthatmotionofthecontrolscouldhavebeenenoughtonegateanyseparationinthecurvesandstarttodestabilizetheaircraft.

2.6. Analysis of the wreckage and marks on the ground

The marks left on the ground and the positions of the debris were used to try todetermine the aircraft’s positionwhen thepilot lost control, aswell as its subsequentmotionandanyimpacts.

Thetwoparallelmarksfoundontheasphaltwereintheareawhere,accordingtotheeyewitnesses, the aircraft landed. It was oriented toward 265°, which matches thecoursethepilotsaidhetook.Also,thedistancebetweenthetwomarks,alittleover2m, ispractically thesameas thatbetweenthehelicopter’sskids. Itmaybeconcluded,then,thatthesemarkswereleftbythehelicopter’sskidsandindicatethepointwhereit landed.

Behindthemarkleftbytherightskidwasanothermark,elliptical inshape(seeFigure4),nexttowhichwasfoundthepartoftherightskidthatbrokeoff,aswellastherearcrossbarfromthelandinggear.Thismarkwasleftmainlybythepartthatbrokeofftherearcrossbar.

The preceding findings and the eyewitness statements indicate that the helicopterstartedmovingslightlyforwardandthenbackward,leavingthefaintmarksmentionedearlier,beforerisingofftheground.


101

Itmusthavebeeninthesefirstfewinstantswhenthefirefighterwhowasgoingtodothe opening test on the Bambi bucket grabbed the right skid. The helicopter wasswayingbackandforth justoff thegroundwith thefirefighterhangingonto theskidforsometime.Whenhereleasedtheskidtogetaway,therewasanabruptchangeinthe forces acting on the aircraft. This caused the tail to descend suddenly, making itpossibleforthetailrotortoimpactagainsttheedgeofthegradient,breakingitsbladesandcausingtherotortodetach.

Boththeskidandthetailguardatthebottomaftendofthefuselagearedesignedtokeepthetailandthebladesontheanti-torquerotorfromstrikingtheground.Despitethis, inthisaccidentthebladesontheanti-torquerotordidstriketheground.

Ananalysisofthegeometryofthehelicoptertailandthefeaturesoftheaccidentsiterevealedthat itwaspossible for thetail rotorbladestoreachthegroundwithoutthisbeingpreventedbythetailskidorthetailguard.Thiswaspossiblewiththehelicopterfacingsouthwestandthetailovertheincline.

Itwaspreciselysomeofthesedetachedfragmentsofthetailrotorbladesthatimpactedthebackofthefirefighterwhohadbeenunderneaththehelicopterashetriedtogetaway.

Afterlosingthetailrotor,thehelicopteryawedsharplytotheleft,whichworsenedtheaircraft’s lossofcontrol.

Atsomepointduringthisturnthehelicopterfellonitsrightskid,causingittobreak.

The tail guard broke when it impacted against the edge of the incline during thehelicopter’sfirst rotation, though it couldnotbedeterminedwhether thisoccurredatthestartorendoftherotation.

The helicopter continued rotating to the left, resting on the broken end of the rearcrossbarandonthetailskid,whichleftafaintmarkontheasphaltedarea.Aftermakingpracticallyoneentirerotationinthisposition,theaircraftturnedoveronitsrightside.

Itwasas itfelloverthatthemainrotorblades impactedtheground,causingthemtobreakanddetach.

After falling on its side, the helicopter came to rest on the parts of the blades thatremainedattachedtothemainrotor,ontheendoftherearcrossbarandontherighthorizontalstabilizer.

Sincethemainrotorwasstillturningunderpoweratthistime,onstrikingthegrounditgrippedit,asaresultofwhichthehelicopterstartedturningcounterclockwiseasseenfromabove,makingacompleteturnthatleftthecircularmarkmadebytheendoftherighthorizontalstabilizer.


102

2.7. Pilot’s actions. Friction setting

In its Flight Manual the helicopter manufacturer underscores the need to adjust thefriction settings on the cyclic and collective levers during the various phases of flight,notingthattheseneedtobeadjustedtoprovidethepilotwithafeelforthemovementoftheseflightcontrols.

The friction settingmodulates the controls’ resistance tomovement, helping thepilotfeel the inputshe isprovidingwhileoffering referencepointson theamountof inputbeingapplied.Theresistancetomotionofferedbythefrictionalsomakesitsothatanyinadvertentmovementofthecontrolsbythepilotdoesnotgounnoticed.

Inaddition,afterlandingandoncethecontrolsareputinaneutralposition,thefrictionkeepsthemfrommovingbythemselves,asmighthappenifthepilothastoreleaseoneofthem,suchastosignalpersonneloutsidethehelicopterwhoareawaitinginstructions.

It is well-known that having little resistance to movement in the control levers favorsover-control, something that is particularly relevantwhen thepilot reacts suddenly, asmightbethecasewhenrespondingtosomeabnormalsituation. Incontrast,therightamountoffrictionprovidesanartificialsenseoftherangeofmotion,making iteasiertomovetheleversjustthedesiredamount,andthustocontrolthehelicopter.

In the accident analyzedherein, once thehelicopterbecameunstable, thepilot actedtoregaincontrolbutwasunabletodoso,possiblyduetothreecircumstances:

• Limiteddimensionsof the landingarea. Thepresenceofobstacles aroundmuchoftheperimeterofthelandingareahandicappedthepilot,forcinghimtoimmediatelycorrectanymovementtowardsaidobstacles.

• The lackof friction in thecontrols,whichmade iteasier for thepilot toovercorrectfortheaircraft’smovements.

• Thefirefighterholdingontotherightskid,whichdoublyhamperedthemaneuvers:bylimitingtheactionsofthepilotwho,knowinghewasunderneaththehelicopter,was afraid of injuring him; and by the variable loads on the aircraft caused by thefirefighter.

3. CONCLUSIONS

3.1. Findings

• The pilot had the license and ratings required for the firefighting tasks he wasengagedin.

• The aircraft had valid documentation and had been maintained in keeping with itsmaintenanceprogram.


103

• Communicationsbetweenthepilotandthesquadleaderwerenotfullyeffective.• Thechoiceof landingspotdidnot fullyadhere to the instructionscontained in the

operator’sSpecialOperationsManual.• Thedimensionsofthelandingareawerebelowtheminimumsrecommendedbythe

operatorinitsOperationsManual.• Theaircraft landedwiththe leftskidpartiallyrestingontheasphaltandpartiallyon

dirt,andwiththeaftmostpartofthetailovertheinclinebetweenthetworoads.• WhilecarryingoutthetestoftheopeningsystemontheBambibucket,theaircraft

destabilized.• Noevidencewasfoundofanypre-existingfaultormalfunctioninanyaircraftsystem.• Thedestabilizationprobablyoccurredasaresultofthecharacteristicsoftheground

onwhichtheskidswereresting,andofsomeinvoluntarymovementofthecyclicandcollectivecontrols

• Thefrictiononthecyclicandcollectivecontrolswasat itsminimumsetting.• While trying to control the aircraft’s movements, the pilot likely provided excessive

inputstothecontrol levers.• ThefirefighterwhowastestingtheBambibucketheldontothehelicopter’srightskid

whenitbecameunstable.• Theanti-torquerotorstrucktheedgeoftheincline,causingitsdetachmentandthe

total lossofcontroloftheaircraft.

3.2. Causes

This accident resulted from a lack of compliance with the landing procedures, whichcausedthehelicoptertobecomeunstablewhileontheground.Thisdestabilizationwasprobably due to the uneven support provided by the skids and to an involuntarymovementofthehelicopter’scontrol levers.

Contributingtothisaccidentwere:

• Thereduceddimensionsofthelandingarea.• TheperformanceofthetestontheBambibucket’sopeningsystem.• Thefrictionsettingonthecyclicandcollectivecontrol levers.• Thevariableloadsassociatedwiththeworkerhangingfromtheskid.

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