Ci futuro v(1)

El futuro de la Cardiología

Intervencionista

José Ramón Rumoroso

Cardiología Intervencionista

Hospital Galdakao

Sección de Hemodinamica y Cardiología Intervencionista de la SEC

27 Noviembre 2014

Nunca

pensaba en el

futuro porque

llegaba

demasiado

rápido.Albert Einstein

(1879 – 1955)

La cardiología Intervencionista del futuro

El valor de Innovar

4

Identificar una necesidad

Hacer screening y encontrarla

Inventar un concepto

Hacer screening y encontrarla

Implementar una estrategia de

desarrollo y negocio

Exploración Proposición

EN EL ÁMBITO ASISTENCIAL

5

Keypoints….

6

Disminuir estancia hospitalaria

Disminuir coste global del proceso

Disminuir número de staff

Disminuir tiempo de procedimiento y de recursos

Cambiar las Intervenciones hacia provedores más baratos

Esto es lo que nosotros hemos hecho estos años con el enfermo coronario

7

Cirugía

Coronaria

Intervencionismo

Percutáneo

Cómo?

• Disminuyendo la estancia hospitalaria

• Disminuyendo los costes de los procedimientos y estancia

• Disminuyendo el número de personal

• Disminuyendo el tiempo de procedimiento

8

Incluso…..

• Aún podríamos hacer más

• Ambulatorizando la mayor parte de los procedimientos intervencionistas

• Existen unas limitaciones Organizativas y Estructurales que exceden a nuestro ámbito de decisión

9

Otras causas….

• Falta o ausencia total de interés por….– Ausencia en la participación en la gestión

presupuestaria

– Ausencia de gestión de un presupuesto global

– Ausencia de presupuesto….

– Ausencia de control de calidad…

– Desmotivación…

– Falta de incentivación…

– Desconocimiento de la gestión…

10

Pensando en algunas cosas que queremos hacer…..

11

Co

ste

Eficacia

Solución a un problema

Ahora

Enseguida

Presupuestos gestionados….

12

Intervenciones con alta tecnología en gran parte de los procedimientos

Definir un standard de eficiencia

Definir Coste efectividad

Suprimir procesos y procedimientos ineficientes

Integración de modelos de gestión empresariales

La aplicación de modelos empresariales


• De recursos humanos, facilitando la movilidad y contratación de profesionales altamente cualificados fuera de la endogamia a la que está sometida el modelo actual de sanidad pública

• Mejoraría – Eficiencia

– Resultados QUE INCIDEN DIRECTAMENTE SOBRE EL PACIENTE

16

Esto es lo que tenemos que hacer con el enfermo valvular

17

Cirugía

Valvular

Intervencionismo

Percutáneo

Cath Lab Villages

21

Campo del

Intervencionismo


Procedimientos de IntervencionismoCardiovascular

Diversidad y crecimiento

Tendencias de mercado a nivel mundial en Cardiología

Fuente: MIT-Stanford, May 2011

• Nuevos segmentos de mercado incrementarán el mercado del mercado

del intervencionismo coronario en 2020

• Los segmentos emergentes del futuro recaen en la tecnología y datos

clínicos

Segmentos de Futuro:

• TAVI

• Oclusión Orejuela

• Cierre defectos Congenitos

• Mitral

PCI

PCI

2010 – 2020 = 1-3%

Segmentos Futuros

2010 – 2020 = 30%

$B

$4B

$8B

$12B

$16B

$20B

2010 2015 2020

700

015<20

400

~1700

~5000

>3000

>1000

~500

0

1000

2000

3000

4000

5000

TAVR TMVR LAAC HTN IMAGING

Mercados de crecimiento en intervencionismo2010-2020

($ millions)

Source: MIT-Stanford

TOTAL $

2010 = $1.135 billion

2020 = $11.20 billion

2010

2020

Alto-Riesgo

Cribier: First in Man TAVI, 2002

PARTNER B: Pacientes sin opciones:

PARTNER A : Pacientes de alto riesgo

Pacientes de bajo

riesgo???

Bajo-Riesgo

Bajo-Riesgo

Alto-Riesgo

Grüntzig: First in Man Pioneer PCI, 1977

EAC 3 vasos

Enfermedad TCI

Appropriate Use Criteria (AUC) es el mayor condicionantedel descenso de PCI en USA

Descenso del 57% de las PCI… … y se espera que se un

continuo foco de interés AUC

Relacionadas

AUC

Source: Industry Survey Data (n=43 US ICs, 18 US hospital administrators)

Appropriate Use Criteriapara la revacularización coronaria

Focused Update 2012

Endorsed by

Direcciones

futuras


• Mejorar la seguridad y el comfort (de los pacientes y el equipomédico)

• Mejorar los resultados clínicos

• Mejorar la eficiencia (flujo de pacientes, manejo de stocks, necesidades de staff)

• Posibilidades multi-funcionales (procedimientos diferentes, imagen multimodalidad)

• Equipos multi-disciplinarios que representan diferentessubespecialidades médicas

• Integración total de: Hardware, software, monitores, etc.

• Posibilidad de manejo clínico, manejo de datos, pretratamientoy de seguimiento


• Cardiología Intervencionista

• Intervencionismo endovascular (cirujanos vasculares, cardiologos, radiologos)

• Intervenciones de cardiopatía estructural y vávulas (cardiologos, pediatras, y cirujanos)

• Intervencionismo neurologico (SFL-ICTUS)

• Intervencionismo radiologico (más allá del endovascular)

• Cirugía cardiaca

• Electrofisiología

• Intervencionismo de la Insuficiencia Cardiaca


Mejora en el

Diagnóstico


166 156 145 133 117 106 93 74 64 52 41 25 13447 414 388 351 308 277 243 212 175 155 117 92 53441 414 370 322 283 253 220 192 162 127 100 70 37

Ischemia and PCI

Ischemia and no PCI

No ischemia and no PCI

FAME 2: PCI guiada por FFR versus Tratamiento Medico en CI estable

Primary OutcomesC

um

ula

tive

In

cid

en

ce

(%

)

0

5

10

15

20

25

30

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Months After Randomization

MT vs Registry: HR 4.32 (1.75-10.7); P < 0.001

PCI+MT vs Registry: HR 1.29 (0.49-3.39); P = 0.61

PCI+MT vs MT: HR 0.32 (0.19-0.53); P < 0.001

RegistryPCI+MTMT

No. at risk

Endpoint primario: Muerte, IAM, hospitalización no planeada o revacularización urgente

Physiologic models:

- Myocardial mass

- Morphometry-based boundary conditions

- Effect of adenosine on microcirculation

Blood flow equations solved

on supercomputer 3-D FFRCT map computed

FFRCT = 0.72(can select any

point on model)

3D Computational Model

based on coronary CTACFD Blood Flow

SolutionCalculate FFRCT

FFRCT no invasivo de los CT scans

• 17-centros estudio international de 252 pacientes

sometidos CCTA y FFR invasivo para evaluar el

rendimiento diagnostico del FFRCT

• Presentado por James Min at ESC 2012 in Munich, Germany

• Publicado online en JAMA, Augusto 26, 2012

The DeFACTO Study(Determination of FFR by Anatomic CT AngiOgraphy)

JAMA 2012: 308 (12): 1237-1245

El FFR-CT mejora la exactitud diagnóstica del TAC

Caso: CD estenosis Intermedia

31-49% stenosisCT Core Lab

50-69% stenosisQCA Core Lab

FFR 0.74 = Lesion-specific ischemia

FFRCT 0.71= Lesion-specific ischemia

FFRCT 0.71FFR 0.74

CT FFRCTICA and FFR

CCTA Invasive angiographyFFRCT FFR

>50% diameter stenosis >50% diameter stenosisFFRCT 0.74 FFR 0.74 ischemia

0.74

0.85

FFR

>50% diameter stenosis FFRCT 0.85 FFR 0.84 no ischemia>50% diameter stenosis

FFR

Casos reales

Se planea la Intervención

Cath Lab

Reduce contraste

Reduce radiación

Uso óptimo de stent

Sincronía clínica y coste

Sistemas de

Imágen

Avanzados


Tecnologias de los nuevos tubosenergia focalizada

Mejor resolución espacial = imagenesmás nítidadas

Con menos dosis

Optimized Focal Spots Flat Emitter

Conventional

Filament Emitter

Tecnologias de los nuevos tubosenergia focalizada

Nuevos detectoresmatriz de silicona cristalina para fluorocopia de dosis

uktra baja

Sistemas de Imagen Avanzados

Aguja Trans-septal

El mundo

“HIBRIDO”

Sistemas de Imagen avanzados

El nuevo mundo “Híbrido”Argumentos convincentes…

• Flexibilidad Multi-disciplinaria– Espacio para anestesia, equipos de imagen, soporte hemodinamico, etc.

– Espacio amable – procedimientos combinados basados en el intervencionismo percutaneo y la cirugía puedan realizarse ad hoc de una forma sencilla

– Posibilidad de imagen multi-modalidad

– Facilitar las interacciones multi-especialidad evitando colisiones y facilitando la oportunidad para que se pueda realizar procedimientosamplios de varias especialidades

• Mejorar la eficiencia, seguridad, y eficacia de los procedimientos para tratar los escenarios más complejosde patología cardiovascular.

Un entorno dedicado a la TAVI

Cath Lab Q

Cath Lab/Q híbrido

Colaboración

Multi-Disciplinaria

Artis zeego y DynaCTsyngo DynaCT

Cardiac

Intra-OP 3D acquisition

& segmentation

CT/MR

dataset 3D Overlay

on live fluoro

+

3D – Patient

Registration

syngo iGuide

Toolbox

Guidance

+

+

++

+

+

+

+

Imágen Multi-modalidad


Acceso centralizado a diferentes modalidades de imagen y datos dentro de un catálogo de armas

diagnósticas y terapéuticas

Pre-Procedure Peri-Procedure Post Procedure

Pass 1

Imagenes Adjuntas para TAVI

La imagen Multi-modalidad será la NORMA

Angio CTA

TTE TEE + 3D

Modelos unificados de valvulas mediantemodalidades múltiples de Imagen

Premio al investigador más jóven en la

convención médica más grande a nivel

mundial en Beijing, China, 2010

Integration &

Co-registration


Renal

Denervation

FFR/CFR/IMR

Multi-modal

imaging

Volumetric

OCT Imaging

Wi-Box

Bedside catheter

connection

Wireless

Controller

Angio Co-Registration

Ayudas a la Optimización de la PCI

All adjunctive technologies are available tableside, to be used by the Interventional Cardiologist as indicated

Flujo de trabajo

Los Interface son simples e intuitivos, así se usan correctamente

Análisis automático del lúmen

El analisis automático de la imagen simplifica la interpretación y la implanatción de los stents

Análisis en 3D real

El análisis en 3D ayuda a la visualización intuitiva de la morfologias complejas

Análisis automático de stents

La segmentación automática de los stents permite una liberación correcta y adecuada de de los dispositivos

Co-Registration

Sistema en el que la imagen Intravascular y los datos fisiológicos estánligados a la angiografía

Fácil, Rápido VH IVUS Pre-Stent

Begin

End

TARGET

Pre-Procedimiento Peri-Procedimiento Post Procedimiento

Oclusión Crónica TotalValor del TAC

CTO típica

Acertijo de recorrido

Añadido de road-map de

CT scan

CTO RCA

Retrograde Filling from Left

Cine and 3D-CT Model

CTO

CTO

Imágen en el Cathlab de la CTOValor del TAC

Auto segmentation and

landmarks identification

Valve plane detection and

device selection

Quick and simple image

registration

Live Overlay

Automated segmentation User defined landmarks Live fluoro-CT fusion

Images Courtesy of Dr. C. Ruiz

SHD: Planning and Guidance in TAVR and PVL

Modelos en vivo en 4D superpuestos

Para el implante de MitraClip

Real-time overlay of 3D or 4D valve

on live fluoro images

Telemanipulación

y Robótica


Hay necesidad en cambiar la situación actual de la hemodinámica?

• Desde la perspectiva del

paciente

• De la seguridad del operator

• Ventajas para el hospital

Posible Distribución del Sistema

Informátic

a

Despacho

Sala de Sesiones

3 puestos de Ecocardiografía:

Revisar, Medir, Exportar, Hacer

Informes

1 puesto de Cardiología:

Orientado a investigación.

Revisar todas las imágenes y

exportar

Laboratorio de Imagen

Servidor y

Archivo

Sala de Informes

http://www.healthcomputing.com/

http://www.healthcomputing.com/

http://mimit.best.ms.philips.com/cmt/html/pk4_531/workstation.jpg

http://mimit.best.ms.philips.com/cmt/html/pk4_531/workstation.jpg

70% de los estudios TT realizados

Realizan 1 día en semana los

Estudios en Hospital de Gernika

y los envían al servidor

2007. TER para realizar ecocardiogramas

• 2 TER

• Formación

Resultados

• Excelente.Todos los

estudios

TT. Todas las mediciones

• 40% ecos en horario

de mañana

• Listas de espera:

24 horas para ingresados

18 días para ambulantes

• Nuestra precisión y control de los dispositivos en

organos en movimientos es muy limitada

• En el ensayo clínico STLLR se reporta un 47.6%

Geographical Miss Longitudinal

• 10-20% de los pacientes requieren un segundo stent

debido a inexactitud en la implantación o error en el

tamaño

• Deslizamientos de la guía y dispositivos

• Dosis altas de contraste – NIC!

Situación actual desde punto de vista técnico

Fetterly KA et al. JACC Intv 2012;5:866-73

• 18,115 procedimientos realizados por 27 cardiólogos y 65 fellows

• Cambios para reducir la dosis de radiación: informes sobre la dosis, cursos de seguridad sobre radiación, incremento en el uso de filtrosespectrales, bajar dosis de fluoroscopia y el número de imagenes porsegundo (a 7.5 s-1)

• Se bajo la dosis de radiación sobre la piel de 969 a 568 mGy (40%) a lo largo de 3 años

Protección de radiación con compuestos bicapa

(BloXR)

Coolares Tiroides,

Gorros atenuadores

Sábanas

Ventajas: Pantallas efectivas contra la radiación,

mayor comfort y menos peso, de un solo uso para

mayor higiene, aprobados FDA

Batas

Cataratas

Kleiman NJ, CCI 2010

El riesgo de tener opacidades es dosis dependiente

p<0.005

Tumores cerebrales

Probabilidad de lesiones severas en la columna

SCAI 2003 Survey

0

10

20

30

40

50

60

70

0 - 4 (74) 5 - 10 (86) 11 - 16 (106) 17 - 20 (58) 21 + (96)

Years post fellowship (N)

Perc

en

t o

f G

rou

p R

ep

ort

ing

Sp

ine P

rob

lem

s

CCI 63:407-411 (2004)

Gaming Industry: “Wii” of Medicine

Un médico de 30 años

Es mucho mejor

Con un joy stick

Haptics

2003 80,000 ; 2010 226,000

2020(E) > 2 Millón

Si podemos conducir coches sin ir al volante y

tener visión cuando se ha perdido, no seremos

capaces de hacer un cateterísmo de forma

robótica…

Los coches robotizados son legales de forma

oficial en California

Gobernador Jerry Brown dijo "science fiction

becoming reality."

• Control intuitivo

• Movimiento escalado

• Movimientos

automaticos

MOVIMIENTO DEL CATÉTER INTEGRADO

Procedimientos Robóticos

• Enseñanza distinta

• Técnica de procedimiento distinta

• Disminución de la estancia hospitalaria

• Reduce el dolor complicaciones postop.

• Reduce riesgo infección

• Reduce riesgo de transfusión

NEJM 363;8:2010 2003 80,000 ; 2010 226,000

2015(E) > 1 Millon

La sincronía de la imagen y el movimiento del catéter

…práctica, planea y exactitud…

Sin plomo, sin radiación &

Menos rayo, más duración

tubo y menos contraste….

Manejo semi robótico


1

Revascularización cerebral

Se dirige la guía

con la punta de los

dedos….

Variabilidad

en la atención al

paciente

Diagnostico

Tratamientos

Inventario

HeartFlow

Corindus

(Algorithms)

(Amazon like)

(Haptics)

El objetivo es bajar el coeficiente de

variación de las intervenciones

Interventional Cockpit

Robotic Drive

Single-use Cassette

Operator

Console

Sistema Robótico VascularCorindus - CorPath 200

CorPath 200Vascular Robotic System

Single-use Cassette

Robotic DriveControl console

Guía

1

Guía 2

Stent Catheter

PRECISE Study

• Diseño: Prospectivo, no-randomizado para

la evaluación clinica del sistema CorPath.

• Multicentrico: 9 hospitales, n=164

• PIs:

Giora Weisz, MD

Joseph Carrozza, MD

Percutaneous Robotically-Enhanced Coronary Intervention Study

n = 164

MACE 4 (2.4%)

Death 0

Myocardial Infarction 4 (2.4%)

- Q-wave MI 0

- Non Q-wave MI 4 (2.4%)

Target vessel revascularization0

Stent thrombosis 0

PRECISEResultados Intra-Hospitalarios

Exposición a la radiación del operador

Primary Operator dosimeter

Bedside dosimeter

Robotic OperatorsProcedure Table

20.6 μGy 0.98 μGy

95.2% reducción (p<0.0001)La mediana de exposición a la radiación

Reflexiones

finales


BA

RR

ER

A P

AR

A

IMP

LE

ME

NTA

CIO

N

DE

NU

EV

OS

MO

DE

LO

S

BARRERACONCEPTUAL

DE VISION DE FUTURO)

Barreras al Desarrollo

Innovación para renovar, alterar y

cambiar lo previamente establecido

como inamovible

ADQUIRIR NUEVOS CONCEPTOS

APRENDIZAJE DE NUEVAS TECNICAS

DOTACIÓN DE NUEVOS EQUIPOS

APLICACIÓN REAL

TRANSFORMACION DE IDEAS

BENEFICIO DE LA INTEGRACIÓN PARA

BENEFICIO DEL PACIENTE

• Los problemas financieros harán que los cathLabs deban focalizarse en la eficiencia y costeefectividad

• Mejora del inventario y stock (automatizadobasado en gestión via internet)

• Creatividad (multi-tarea y solapamiento de especialidades)

• Altas en el mismo día


A visionary physician

predicts a technology-

driven, patient-centered

revolution in health

care.

Pensamientos finales

• Es el periodo de transición más importante en el mundo de la Medicina Intervencionista Cardiovascular

• La combinación de problemas financieros, incremento en la complejidad de casos con necesidades multidisciplinarias y nuevas tecnologías hará que cambie el entorno de trabajo en las salas de hemodinamica

• Deberíamos ver claramente esta cantidad de cambios que se están produciendo y que están transformando la expansión de esta subespecialidad, para ofrecer mejores tratamientoinvasivos, con más seguridad, eficacia y eficiencia a los pacientes con enfermedades cardiovasculares

La mayor barrera está en nosotros mismos

…. ES EL CAMBIO DE MENTALIDAD Y MIEDO A NUEVAS IDEAS…

Nunca

pensaba en el

futuro porque

llegaba

demasiado

rápido.Albert Einstein

(1879 – 1955)


Ha llegado el

momento de sacar

todas las ideas

que tenemos en la

cabeza y ponerlas

en marcha para

determinar la

tendencia del

futuro


JR Rumoroso

Espero francamente que se una reunión de provecho y con el

ánimo de futuro y continuidad

Gracias por haber hecho el esfuerzo de venir…

Back-up slides

119

Philips FlexMove Cath Lab Híbrido/Q

Nuevas Tecnologias de tubosPotencia focalizada

The Flat Emitter Technology allows to focus the power on small square

focal spot sizes.

Image quality relevant square focal spot sizes :

0,4 / 0,6 two focal spot tube

0,3 / 0,4 / 0,7 tube with micro focus

Excellent spatial resolution for all clinical applications

Optimized Focal Spots

Flat Emitter

Conventional

Filament Emitter

Los nuevos detectores se basan en una tecnología de sesores de silicona

en solución cristalina. Comparado a la silicona amorfa convencional la

matriz activa de silicona cristalina reduce el ruido electrónico a bajas dosis

y permite una fluoroscopia de ultra baja dosis (<20 nGy)

Nuevos Detectoresfluoroscopia de silicona cristalina para dosis ultra baja

amorfa cristalina

Imagen Multi-

modalidad

Laboratorio de Hemodinamica del futuro

Acceso centralizado a diferentes modalidades de imagen y datos dentro de un catálogo de armas

diagnósticas y terapéuticas


Pass 1

FFR

FFR disponible con una guía de uso diariosin necesidad de Adenosina

Avances en

Imagen y

prueba

funcional


FFR

IVUS

OCT FACTChromaFLO® VH® IVUS

Mejor herramienta de imagen con unamayor resolución incluyendo OCT y FACT

Advances in

Imaging and

Sensing


zFFR

IVUS


Advances in

Imaging and

Sensing


Mejor herramienta de imagen con unamayor resolución incluyendo OCT y FACT

z

Forward Looking IVUS para guiar el tratamiento

Smarter

Devices

IVUS

Balloon

FL.IVUS

with

Tunneling


FL.ICEFL.IVUS

FFR

IVUS


Imagenes Adjuntas para TAVI

La imagen Multi-modalidad será la NORMA

Angio CTA

TTE TEE + 3D

Modelos unificados de valvulas mediantemodalidades múltiples de Imagen

Premio al investigador más jóven en la

convención médica más grande a nivel

mundial en Beijing, China, 2010

Integration &

Co-registration

Cath Lab of the Future

Coronariografía

FFR/CFR/IMR

Multi-modal

imaging

Volumetric

OCT Imaging

Wi-Box

Bedside catheter

connection

Wireless

Controller

Angio Co-Registration

Ayudas a la Optimización de la PCI

All adjunctive technologies are available tableside, to be used by the Interventional Cardiologist as indicated

Flujo de trabajo

Los Interface son simples e intuitivos, así se usan correctamente

Análisis automático del lúmen

El analisis automático de la imagen simplifica la interpretación y la implanatción de los stents

Análisis en 3D real

El análisis en 3D ayuda a la visualización intuitiva de la morfologias complejas

Análisis automático de stents

La segmentación automática de los stents permite una liberación correcta y adecuada de de los dispositivos

Co-Registration

Sistema en el que la imagen Intravascular y los datos fisiológicos estánligados a la angiografía


Begin

End

TARGET


Area de lumen y tamaño vaso

Begin

End

TARGET

Lumen Area 3.0 mm2

Vessel Diameter 4.0 mm

Seleccionar mejer el tamaño del stent



Oclusión Crónica TotalValor del TAC

CTO típica

Acertijo de recorrido

Añadido de road-map de

CT scan

CTO RCA

Retrograde Filling from Left

Problemas de las CTOs

• Dificultad para estimar longitud y camino

• Pobre visualización de la entrada y trayectoria, que se empeora cuando hay una rama lateral

• Incapacidad para saber el tipo de oclusión que es y al extensión de la calcificación

• Lleva mucho tiempo el evaluar la proyección adecuada

• Mucho contraste sobre todo inyección contralateral

• Dosis de radiación elevada y focalizada

Cine and 3D-CT Model

CTO

CTO

Imagen een el Cathlab de la CTOValor del TAC

Auto segmentation and

landmarks identification

Valve plane detection and

device selection

Quick and simple image

registration

Live Overlay

Automated segmentation User defined landmarks Live fluoro-CT fusion

Images Courtesy of Dr. C. Ruiz

SHD: Planning and Guidance in TAVR and PVL

Modelos en vivo en 4D superpuestos

Para el implante de MitraClip

Real-time overlay of 3D or 4D valve

on live fluoro images

Ci futuro v(1)

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