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Félix Miguel Puchulu Cetoacidosis Diabética

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Félix Miguel Puchulu

Cetoacidosis Diabética

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CETOACIDOSIS DIABETICA

•  1)Causas predisponentes •  a)El enfermo y su momento biológico (niño,

embarazada). •  b) La enfermedad y sus características

metabólicas (diabetes lábil). •  c) Tratamiento: tipo y adherencia al mismo

(insulinoterapia intensificada, bomba de infusión, monodosis , abandono de la insulina, etc.).

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CETOACIDOSIS DIABETICA

•  2) Causas desencadenantes –  a) Falta de insulina (aumento del requerimiento,

error en la aplicación, etc.). –  b) Procesos intercurrentes (cirugía,

traumatismos, infarto de miocardio, infecciones, etc.).

–  c) Transgresiones alimentarias (habitualmente asociado con alguno de los factores previamente mencionados.)

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CAD •  CAD según edad: 56% presentan entre 18 y

44 años, 24% entre 45 y 65 años y 18% < 20 años.

•  Dos tercios presentan DM1, y un tercio DM2.

DM1 DM2

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CAD - Mortalidad •  Mortalidad general: < 1%. •  Aumenta al 5% en adultos mayores y en

aquellos que presentan comorbilidades •  Es la causa más común de muerte en niños y

adolescentes con DM1, y constituye el 50% de las muertes de los pacientes con diabetes menores de 24 años.

- National Center for Health Statistics. http://www.cdc.gov/nchs/about/major/hdasd/nhds.htm. - Wolfsdorf J, et al. Diabetic ketoacidosis in infants, children, and adolescents: a consensus statement from the American Diabetes Association.Diabetes Care 2006;29:1150–2259 - White NH. Diabetic ketoacidosis in children. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:657–682

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Balance hormonal en la cetoacidosis diabética

Glucagon Catecolaminas Cortisol Hormona del crecimiento

Insulina

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HIGADO

HIGADO

MUSCULO

MUSCULO

TEJIDO

ADIPOSO

TEJIDO ADIPO

SO

Glucóge no

Neoglucogéne sis

Consumo de glucosa

Proteóli sis

Consumo de glucosa

Lipóli sis

Hormona de Crecimiento

+

+

_

?

_

+

Cortisol

+

+

_

+

_

+

Catecolaminas

_

+

_

_

?

+

Glucagon

_

+

0

?

0

?

(+): Estímulo o aumento (-): Inhibición o descenso (0): sin efecto (?): Dudoso

HORMONA

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Situación de ayuno normal

Situación de ayuno normal α β Insulina Glucagon Hígado \\ AGL βOH Butirato Acetoacetato

Tejido adiposo

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Cetoacidosis diabética

Cetoacidosis diabética α β Insulina Glucagon Hígado \\ AGL βOH Butirato

Tejido adiposo Acetoacetato

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Deficiencia absoluta o relativa de insulina Glucagon Disminución de consumo Hígado periférico de glucosa Aumento de la glucogenolisis Aumento de la neoglucogénesis Aumento de la lipólisis HIPERGLUCEMIA Disminución de la lipo- génesis en tej. adiposo. Hiperosmolaridad Deshidratación del extracelular celular Aumento de ác. grasos Aumento del espacio libres en plasma que extracelular llegan al hígado Aumento del filtrado Cetogénesis aumentada, glomerular superior a la capacidad oxidativa del músculo y GLUCOSURIA Poliuria a la eliminación renal Pérdida electrolítica Pérdida de HIPERCETONEMIA extracelular (Na, K) electrolitos CETONURIA intracelular ACIDOSIS DESHIDRATACION COMA

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Facies rubicunda Hipotermia Temperatura corporal Normal Aumentada Signos de deshidratación Sequedad de piel y mucosas Hipotonía ocular Oliguria Aparato respiratorio Respiración de Kussmaul Aliento cetónico Dolor pleural Pleuritis seca

CLINICA CETOACIDOSIS DIABETICA

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Aparato cardiovascular Taquicardia Hipotensión arterial Shock Aparato digestivo Anorexia Polidipsia Náuseas y vómitos Dolores abdominales Diarrea y constipación Atonía gástrica Aparato urinario Poliuria Oliguria Sistema nervioso Cefalea, trastornos visuales Hipotonía muscular Reflejos disminuidos Somnolencia, coma

CLINICA CETOACIDOSIS DIABETICA

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CETOACIDOSIS DIABETICA LABORATORIO

Glucemia: > 300 mg/dl (generalmente entre 400 y 800 mg/dl) Cetonemia: Superior a 60 mg/dl Cetonuria: positiva PH: < 7.3 Cloro: Ligeramente disminuido Sodio: Disminuido Potasio: Normal o aumentado Bicarbonato: < 9 mEq/l pCO2: Disminuido (habitualmente 15 mm Hg) Urea: Normal o aumentada Creatinina: Normal o aumentada Leucocitos: Normal o aumentados

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Hiperglucemia e inflamación

Hiperglucemia

Estado proinflamatorio

Elevación de citokinas proinflamatorias (TNF alfa, interleukinas 6, 8) Proteina C reactiva Especies reactivas de oxígeno Peroxidación de lípidos PAI-1 AGL

Todos estos parámetros retornan a valores cercanos a la normalidad dentro de las 24 hs de instituido el tratamiento de la hiperglucemia Stentz FB,et al Proinflammatory cytokines, markers of cardiovascular risks, oxidative stress, and lipid peroxidation in patients with hyperglycemic crises. Diabetes 2004; 53:2079–2086

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Cuerpos cetónicos

•  La determinación de cetonemia se realiza con la reacción de nitroprusiato, la que provee una estimación semicuantitativa de los niveles de acetoacetato y acetona.

•  Este método subestima la severidad de la cetoacidosis puesto que no mide β hidroxibutirato, el principal producto metabólico en CAD.

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Criterios diagnósticos para CAD y CHNC

CAD Leve

CAD Moderada

CAD Severa

CHNC

pH arterial 7.25 – 7.30 7 – 7.24 < 7 > 7.30 HCO3 (mEq/l) 15 - 18 10 - 15 < 10 > 18 Cetonas en sangre*

+++ +++ +++ (-) o (+) débil

Cetonuria* +++ +++ +++ (-) o (+) débil Osmolalidad † Variable Variable Variable > 320 mOsm Anión GAP ‡ > 10 > 12 > 12 Variable Estado mental Alerta Alerta o ↓ Estupor/coma

Estupor/coma

*Reacción de Nitroprusiato †Osmolalidad efectiva sérica: 2 Na medido (mEq/l) + ( glucosa (mg/dl)/18). ‡Anion gap: (Na) -[(Cl + HCO3 (mEq/l)].

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Comparación de laboratorio CHNC CAD

Glucemia (mg/dl) 930 + 83 616 + 36 Na (mEq/l) 149 + 3.2 134 + 1.0 K (mEq/l) 3.9 + 0.2 4.5 + 0.13 Urea (mg/dl) 61 + 11 32 + 3 Creatinina (mg/dl) 1.4 + 0.1 1.1 + 0.1 pH 7.3 + 0.03 7.12 + 0.04 3-β-OH Butirato (mmol/l) 1.0 + 0.2 9.1 + 0.85 Osmolalidad total* 380 + 5.7 323 + 2.5

*Acorde a la fórmula 2 (Na + K) + urea (mmol/l) + glucosa (mmol/l).

Kitabchi AE, et al Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001;24:131–153

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Leucocitosis •  Valores de leucocitos entre 10.000 y 15.000 mm3

son frecuentes aún en ausencia de infección. Esta elevación se relacionaría a la situación de stress metabólico, principalmente relacionado al aumento de cortisol y catecolaminas.

•  Valores superiores a 25.000 mm3 normalmente se relacionan a un proceso infeccioso subyacente.

Slovis CM et al Diabetic ketoacidosis and infection: leukocyte count and differential as early predictors of serious infection. Am J Emerg Med 1987;5:1–5 Razavi L et al, Proinflammatory cytokines in response to insulin-induced hypoglycemic stress in healthy subjects. Metab Clin Exp 2009;58:443–448

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Caso clínico •  Paciente de 45 años de edad con antecedente de EPOC

y DM1 que se interna con descompensación clínica (hiperventilación, oliguria y deterioro de conciencia). Laboratorio: Glucemia 573 mg/dl, pH 7.0, PCO2: 30, HCO3: 5, Cetonuria +++

•  Usted considera que el paciente tiene CAD con –  1) Acidosis metabólica y alcalosis respiratoria –  2) Acidosis metabólica y respiratoria –  3) Acidosis respiratoria pura –  4) Acidosis metabólica pura

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Caso clínico •  Paciente de 45 años de edad con antecedente de EPOC

y DM1 que se interna con descompensación clínica (hiperventilación, oliguria y deterioro de conciencia). Laboratorio: Glucemia 573 mg/dl, pH 7.0, PCO2: 30, HCO3: 5, Cetonuria +++

•  Usted considera que el paciente tiene CAD con –  1) Acidosis metabólica y alcalosis respiratoria –  2) Acidosis metabólica y respiratoria –  3) Acidosis respiratoria pura –  4) Acidosis metabólica pura

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PCO2 esperada para compensar la acidosis metabólica

PCO2 = 1.5 [HCO3] + 8 + 2

Ej.:PCO2 = 1.5 [5] + 8 = 15.5 + 2 (13.5 – 17.5)

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Anión Gap

Cálculo de anión GAP:

(Na+ medido) – (Cl + CO3H) = 7 - 9 mEq/l Se considera anión GAP elevado valores >10 – 12 mEq/l

Kitabchi A et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes DIABETES CARE,2009, 32: 1335-43

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ACIDOSIS METABOLICA

ANION GAP AUMENTADO

ANION GAP NORMAL

Cetoacidosis diabética Exceso de ácidos: administración de ácidos (cloruro de amonio, cloruro de calcio)

Acidosis láctica Pérdida de bases (diarreas, fístulas del tubo digestivo, acidosis tubular renal)

Acidosis urémica Acidosis por fármacos

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Tratamiento CAD LIQUIDOS 1) Fluidoterapia inicial: Solución normal de NaCl a razón de 1000 ml/h durante 2-3 hs. 2) Una vez normalizada la tensión arterial, y comenzado a orinar, continuar con la misma solución a razón de 240-400 ml por hora. 3) Reponer el déficit de líquidos en un lapso de 24 h. 4) Cuando la glucemia disminuye a 250 mg/dl cambiar la solución por solución de Dextrosa al 5 o 10%, para prevenir la hipoglucemia y aportar Hidratos de Carbono para frenar la producción de cetonas.

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Evaluar Na corregido

Reposición de Líquidos

0.45% NaCl (200 – 500 ml/h) dependiendo de la hidratación

Na+ bajo Na+ elevado

0.9% NaCl (200 – 500 ml/h) dependiendo de la hidratación

Na+ normal

Cuando la glucemia alcanza 200 mg/dl (CAD) o 300 mg/dl (CHNC) cambiar hidratación a DA 5% con 0.45% NaCl a 150 – 250 ml/h

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Tratamiento CAD INSULINA Se puede realizar en forma endovenosa continua o en forma intramuscular con resultados semejantes. En caso de no tener en el Centro de Atención de un equipo de enfermería capacitado, se sugiere utilizar la vía intramuscular.

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Tratamiento insulínico en CAD Endovenoso 1) Administrar 0.1 U/Kg. de insulina rápida en bolo como dosis de carga 2) Goteo endovenoso continuo de insulina de acción rápida a razón de 0.1U/Kg./hora en paralelo a la reposición de líquido. 3) Si a las 2 h. no desciende un 10 % la glucemia, se duplica el goteo. 4) Cuando la glucemia disminuye a 250 mg/dl, aminorar la velocidad del goteo a 1-2 U/h (0.02 – 0.05 U/Kg/h) durante las siguientes 4-6 h. o puede pasar a insulina SC de acción rápida a una dosis de 0.1 U/kg cada 2 hs. Objetivo: mantener la glucemia en valores de 150 – 200 mg/dl hasta resolver la CAD.

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Tratamiento CAD Intramuscular 1) Administrar 0.2 U/Kg. de insulina rápida, mitad endovenosa y mitad intramuscular (preferentemente en la región deltoidea) en forma simultánea. 2) Continuar con 0.1 U/Kg./hora intramuscular. 3) Cuando la glucemia es menor de 250 mg/dl espaciar la misma dosis a cada 2 h. 4) En pacientes hipotensos es mejor utilizar la vía endovenosa.

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Bicarbonato en CAD

Indicaciones para la reposición de Bicarbonato pH < 6.9 o CO3H <5mEq/l Hiperkalemia (K > 6.5mEq/l) Hipotensión severa que no responde a la reposición de líquido Falla ventricular izquierda severa Depresión respiratoria Acidosis hiperclorémica

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Reposición de Bicarbonato

Ventajas Desventajas Mejora la función miocárdica Desviación a la izq. de la curva de

disociación de la hemoglobina. Eleva el umbral de fibrilación ventric. Alcalosis por sobrecompensación

Mejora la sensibilidad a la insulina Retarda la compensación de la acidosis.

Mejora la hiperventilación. Eleva los valores de lactato.

Sobrecarga de volumen

Acidosis paradojal del SNC

Favorece el edema cerebral

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No aportar HCO

3

Bicarbonato

pH < 6.9 pH > 6.9

100 mmol en 400 ml de Sc fisiol + 20 mEq ClK Infundir en 2 hs.

Repetir cada 2 h. hasta Alcanzar pH > 7 Monitorear K+ cada 2 h.

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Efectores de la Curva de Disociación de la Hb O2

•  La curva se desplaza a la derecha cuando: ↑ T°, ↑ PCO2, ↑ [H+] y ↑ 2-3-DPG •  La Hb disminuye su afinidad por el O2 y lo

libera.

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Caso Clínico •  Paciente de 32 años que se internó por CAD con

Glucemia 453 mg/dl, pH 7.15, HCO3:8 Anión Gap 15 Cetonas +++, K+ 3.2 mEq/l

•  Repone NaCl 1lt por hora, Insulina 0.1U/Kg en bolo y luego 0.1 U/Kg/h, ClK 20 mEq/h, no repone HCO3. Luego de 1 h. de tratamiento el paciente presenta paro cardíaco.

•  ¿En qué piensa? –  1) Causa de la CAD: IAM severo –  2) Edema cerebral –  3) Inadecuada reposición de insulina –  4) Acidosis láctica asociada

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Caso Clínico •  Paciente de 32 años que se internó por CAD con

Glucemia 453 mg/dl, pH 7.15, HCO3:8 Anión Gap 15 Cetonas +++, K+ 3.2 mEq/l

•  Repone NaCl 1lt por hora, Insulina 0.1U/Kg en bolo y luego 0.1 U/Kg/h, ClK 20 mEq/h, no repone HCO3. Luego de 1 h. de tratamiento el paciente presenta paro cardíaco.

•  ¿En qué piensa? –  1) Causa de la CAD: IAM severo –  2) Edema cerebral –  3) Inadecuada reposición de insulina –  4) Acidosis láctica asociada

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Tratamiento CAD POTASIO 1) Luego de haber comenzado a orinar, y con determinación previa de kalemia, administrar 20 mEq de ClK/h 2) Si el potasio inicial es bajo (menor o igual a 3.3 mEq/l) administrar 40 mEq/h.y demorar el comienzo de la infusión de insulina. 3) Demorar el uso de ClK si el valor inicial del mineral es mayor o igual a 5.2 mEq/l. 4) En pacientes oligúricos administrar 10 mEq/h. bajo vigilancia electrocardiográfica.

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Establecer adecuada función renal (diuresis 50 ml/h)

Potasio

Suspender comienzo de insulina Aportar 20 – 30 mEq/h ClK hasta alcanzar K+ > 3.3 mEq/l

K+ > 5.2 mEq/l K+ < 3.3 mEq/l

No aportar K+ Controlar K+ cada 2 hs.

K+ 3.3 - 5.2 mEq/l

Aportar 20 – 30 mEq/l ClK Objetivo: K+ 4 - 5 mEq/l

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Resolución de las urgencias hiperglucémicas. Pasaje a insulina SC •  Criterio de resolución de CAD incluye glucemia < 200

mg/dl y dos de los siguientes criterios: nivel de bicarbonato sérico ≥15 mEq/l, pH venoso >7.3, y anión gap ≤12 mEq/l.

•  El pasaje a la insulinoterapia SC, requiere de la superposición durante 1 – 2 h. con el tratamiento EV para evitar la recaída

Kitabchi A et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes Diabetes Care,2009, 32: 1335-43

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Salida de la CAD

•  En paciente que continúen con nada por boca, se sugiere seguir con goteo de insulina EV, asociado a aporte de glucosa por vía parenteral.

•  El paciente con tto previo con insulina se puede reponer la dosis previa de no existir contraindicación.

•  Si el paciente no tenía tto insulínico previo, se puede comenzar un tto intensificado, calculando un requerimiento total de 0.5 – 0.8 u/kg

Kitabchi A et al. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes Diabetes Care,2009, 32: 1335-43

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Caso clínico •  Paciente de 30 años que se internó por CAD con

Glucemia 493 mg/dl, pH 7.05, HCO3: 8 Anión Gap 15 Cetonas ++.

•  Luego de 5 hs de tratamiento el paciente presenta: Glucemia 193 mg/dl, pH 7.28, HCO3:14 Anión Gap 10 Cetonas +++.

•  ¿En qué piensa? –  1) Persiste la CAD –  2) Proceso de recuperación de la CAD normal –  3) Acidosis hiperclorémica –  4) Acidosis láctica

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Caso clínico •  Paciente de 30 años que se internó por CAD con

Glucemia 493 mg/dl, pH 7.05, HCO3: 8 Anión Gap 15 Cetonas ++.

•  Luego de 5 hs de tratamiento el paciente presenta: Glucemia 193 mg/dl, pH 7.28, HCO3:14 Anión Gap 10 Cetonas +++.

•  ¿En qué piensa? –  1) Persiste la CAD –  2) Proceso de recuperación de la CAD normal –  3) Acidosis hiperclorémica –  4) Acidosis láctica

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Corrección de la cetosis

•  El correcto tto de la CAD determina menor formación de cuerpos cetónicos y mayor utilización de los mismos por los tej. periféricos. La utilización de los mismos requiere que el β-OH-Butirato se convierta 1º a acetoacetato, lo que determina cambios y normalización de la relación B:A. La reacción de nitroprusiato (no mide β-OH-Butirato) reconocerá el aumento de acetoacetato, sugiriendo erróneamente peoría de la cetosis.

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Seguimiento CAD HORAS

PARAMETRO INGRESO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Glucosa X X X X X X X X X X pH X X Potasio X X X X X Sodio X X X Bicarbonato X X X Urea X X Orina X Electrocardiograma X Radiografía X Balance X X X X X X X X X X X X X Tabla Seguimiento inicial

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ERRORES EN TRATAMIENTO DE LA CAD

•  Diagnóstico – Embarazo – Alcoholismo

•  Tratamiento – Reposición de potasio, líquido, bicarbonato – Cálculo del sodio

•  Seguimiento – Reposición de NPH

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Errores más comunes en el tratamiento de la CAD

•  Subdiagnóstico de CAD en embarazadas y en alcohólicos.

•  Reposición de HCO3.

•  Reposición de K. •  Exceso de determinación de gases en sangre. •  No descenso del goteo de insulina, o cambio del

goteo de solución fisiológica. •  El seguimiento luego de la salida de la CAD. •  Confundir con un cuadro de infección por la

presencia de leucocitosis y dolor torácico o abdominal.

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GLUCEMIA

GLUCEMIA

CONSUMO PERIFERICO DE GLUCOSA

PRODUCCION DE GLUCOSA

APORTE EXÓGENO DE GLUCOSA

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CAD con glucemias no muy elevadas en embarazo

•  La continua utilización de glucosa por la unidad fetoplacentaria, incluso en ausencia de insulina, determina una desproporcionadamente baja glucemia en relación con el grado de acidosis metabólica.

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GLUCEMIA EN EL EMBARAZO

GLUCEMIA

CONSUMO PERIFERICO DE GLUCOSA

PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA

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CAD con glucemias no muy elevadas en alcoholismo

•  El efecto inhibitorio del etanol sobre la neoglucogénesis favorece la presencia de glucemias desproporcionadamente bajas en relación a la concentración de HCO3 y al grado de acidosis.

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GLUCEMIA EN EL ALCOHOLISMO

GLUCEMIA

CONSUMO PERIFERICO DE GLUCOSA

PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA

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Corrección de la cetosis

•  El correcto tto de la CAD determina menor formación de cuerpos cetónicos y mayor utilización de los mismos por los tej. periféricos. La utilización de los mismos requiere que el β-OH-Butirato se convierta 1º a acetoacetato, lo que determina cambios y normalización de la relación B:A. La reacción de nitroprusiato (no mide β-OH-Butirato) reconocerá el aumento de acetoacetato, sugiriendo erróneamente peoría de la cetosis.

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CETOACIDOSIS DIABETICA COMPLICACIONES

Hipoglucemia Recaída de la cetoacidosis Hipokalemia-Arritmias Edema cerebral (0.3 – 1% en niños) Edema pulmonar Fenómenos trombóticos Resistencia insulínica

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Reposición de Bicarbonato

Ventajas Desventajas Mejora la función miocárdica Desviación a la izq. de la curva de

disociación de la hemoglobina. Eleva el umbral de fibrilación ventric. Alcalosis por sobrecompensación

Mejora la sensibilidad a la insulina Retarda la compensación de la acidosis.

Mejora la hiperventilación. Eleva los valores de lactato.

Sobrecarga de volumen

Acidosis paradojal del SNC

Favorece el edema cerebral

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ERRORES COMUNES l Insuficiente superposición entre el tratamiento

endovenoso y el tratamiento subcutáneo de insulina (en ciertas ocasiones se pueden superponer los 2 sistemas hasta 12 hs.).

l Tardía realimentación de los pacientes, se sugiere hacerlo antes de suspender el goteo de insulina y glucosa.

l Lenta reposición de líquidos en el período inicial. l Excesiva reposición de líquidos luego de las

primeras horas de tratamiento. l Prevención del próximo episodio a través de la

corrección de la causa y la educación.

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REPOSICION DE POTASIO

•  Cuando la kalemia es inferior a 3.5 mEq/l se debe reponer el K en dosis > de 40 mEq/h, pero además se debe demorar la reposición de insulina, puesto que ante un K bajo en el intravascular, la reposición temprana de insulina determinaría entrada del K a la célula con peoría de la hipokalemia.

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LÍQUIDOS

l Lenta reposición de líquidos en el período inicial.

l Excesiva reposición de líquidos luego de las primeras horas de tratamiento.

l Falta de agregado de glucosa al plan luego del descenso de la glucemia (puede producir hipoglucemia o falta de corrección de la producción de cuerpos cetónicos).

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Situación de ayuno normal

Situación de ayuno normal α β Insulina Glucagon Hígado \\ AGL βOH Butirato Acetoacetato

Tejido adiposo

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Aporte de insulina y ausencia de glucosa

α β Insulina Glucagon Tejido adiposo Hígado \\ AGL βOH Butirato Acetoacetato Lipólisis (-) (?) (+) Insulina Glucagon Glucagon (+) Hormona de crecimiento Cortisol Cortisol Catecolaminas Falta de glucosa Catecolaminas Hormona de crecimiento (-) Insulina

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Complicaciones del aporte de Bicarbonato

•  Hipokalemia. •  Acidosis cerebral paradojal. •  Hipernatremia, hiperosmolaridad y

sobrecarga de volumen. •  Desviación a la izquierda de la curva de

disociación de la oxihemoglobina. •  Disfunción miocárdica (por aumento de la

CO2 y ↓ pH intra célula miocárdica).

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ACIDOSIS LACTICA

•  Tipo A (con evidencia clínica de inadecuada liberación de oxígeno). – Shock (cardiogénico, séptico, hipovolémico). – Severa anemia o hipoxemia. –  Intoxicación por CO. – Hipoperfusión regional. – Asma severa.

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HIPOXIA ↓ ATP (+) Glucólisis (-) la reutilización de piruvato en

la neoglucogénesis a través de la conversión a oxalacetato

Piruvato

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HIPOXIA ↓ NAD+ (-) (+) Conversión mitocondrial piruvato lactato de piruvato a acetil COA a través de la PDH Regeneración de NAD+ Gliceraldehido 3 P 3 P glicerato (continúa la glucólisis y el aporte de ATP)

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Glucosa

LDH

(+)

PDH

G-6-P

F-6-P

F-1, 6-DP

G-3-P

3-P-G

PEP

Piruvato Lactato

NADH NAD+

Acetil CoA

PFK

pH ATP

(-)

ADP, AMP Fosfato Alcalosis

TCA ciclo CO2

Oxal acetato

PEPCK

Citosol

Mitocondria

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ERRORES COMUNES EN LA SALIDA DE LA CAD

l Insuficiente superposición entre el tratamiento endovenoso y el tratamiento subcutáneo de insulina (en ciertas ocasiones se pueden superponer los 2 sistemas hasta 12 hs.).

l Tardía realimentación de los pacientes, se sugiere hacerlo antes de suspender el goteo de insulina y glucosa.

l Lenta reposición de líquidos en el período inicial. l Excesiva reposición de líquidos luego de las

primeras horas de tratamiento. l Prevención del próximo episodio a través de la

corrección de la causa y la educación.

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Salida de la CAD

•  Aplicar insulina corriente una hora antes de cerrar el goteo de insulina, de manera de darle tiempo a la insulina subcutánea a comenzar a actuar.

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Salida de la CAD

•  Luego de recuperado de la CAD y en ausencia de contraindicación, se debe implementar tempranamente el uso de insulina de acción intermedia:

•  El diabético conocido puede reiniciar con el 70% de la dosis que recibía previamente.

•  El paciente recién diagnosticado puede comenzar con 0.5 UI/Kg. dividido en dos dosis.

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CETOACIDOSIS DIABETICA COMPLICACIONES

Hipoglucemia Recaída de la cetoacidosis Hipokalemia-Arritmias Edema cerebral Edema pulmonar Fenómenos trombóticos Resistencia insulínica

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Cálculo del Sodio

Na corregido = Na medido + glucosa plasmática – 100 62