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CESAREA VENTROLATERAL LADO IZQUIERDO M.V.Z. Luis Carlos Reza Guevara

INTRODUCCIÓN Historia.- La cesarea o histerotomía abdominal es el proceso quirúrgico tocologico que tiene por finalidad extrer el feto atraves de aberturas realizadas en la pared abdominal y uterina. El nombre de cesarea deriva de la leyenda según la cual el Emperador Romano Julio Cesar habia nacido mediante este metodo. Esta cirugía habia sido practicada en la mujer muerta desde tiempo inmemorial, e incluso era obligatoria por la ley Romana. La primera referencia de este procedimiento quirúrgico en la literatura medica, se encuentra en un reporte ingles del año 1839, en el que John Field de Liverpool, refiere brevemente el hecho de haber practicado dos veces la técnica en perras siempre con buenos resultados al año siguiente J.B.Carlisle, de Wigton Cumberland, describio con algun detalle la técnica en una cerda, practicada con éxito. El editor de veterinaria (Youatt) ante el caso de Carlisle, invita cordialmente a sus lectores para que le remitieran mas detalles de otros procesos similares de las que tuvieran noticias, en tanto él los buscaba en la literatura veterinaria francesa. Su investigación le revelo que la técnica habia sido venturosamente practicada en dicho pais en la vaca y en la oveja, en varias ocasiones por Morange, Gohier y Chretian, este ultimo precursor del sistema de sutura del útero y de la pared abdominal. La invitación de Youatt dio lugar a la notable respuesta de j. Hayes y de Rochdale, quien habia llevado a cabo la técnica como experimento en la perra, ya en el año de 1824 El primer reporte detallado de la aplicación de la técnica como medida terapéutica en la distocia de la perra es de Brooks y Whitworth, de grantham, Ing. (1866. El sujeto fue una perra fox terrier, la cual durante los primeros días de su gestación sufrió un accidente que se diagnostico con fractura de la pelvis, al término de 64 días comenzó el parto, la técnica quirúrgica fue practicada en el curso de la misma jornada: ......” la perra fue anestesiada con cloroformo, se rasuro el sitio de la incisión en la región iliaca derecha, después de lo cual se realizo otra longitudinal en el útero, se extrajeron dos cachorros vivos, la incisión uterina cerro con alambre de plata, dejando largos cabos para poder retirar el material de la cavidad abdominal, se juntaron los bordes peritoneales por sutura, lo mismo que el plano muscular y la superficie cutánea, los cachorros se criaron con una madre adoptiva y la madre sano en 19 días “..............

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FACTORES QUE ORIGINAN LA CESAREA.- Existen diversos factores en los que se requiere el procedimiento quirúrgico de histerotomía o cesarea, estos serán de origen materno o de origen fetal, los que generalmente están íntimamente ligados. Los primeros serán principalmente, inadecuado perímetro del canal pélvico o bien falta de relajación de las estructuras del canal pélvico, esto se observa con regularidad en becerras de primer parto, tanto con una buena alimentación, como en el caso de grandes deficiencias nutricias, también se puede presentar inercia uterina asociada principalmente a deficiencias en la suplementacion mineral de la vaca al parto, o bien falta de dilatación cervical. La falta de dilatación cervical esta favorecida por un tamaño excesivo del feto, con relación al tamaño de la pelvis de la madre, lo cual deberá de determinarse en el momento que se inicia la labor de parto, para evitar un trabajo de extracción forzada la que por lógica sera traumática para la madre, además de favorecer la compresión de nervios obturadores lo cual predispondrá a la vaca, a una paresia posparto con las consecuencias que este proceso ocasiona en un animal de ese tamaño. También los procesos teratológicos del feto predispondrán a la vaca a una histerotomía inmediata, los problemas que suelen presentarse con mayor frecuencia son: HIDROCEFALIA, ARTROGRIPOSIS, EQUISOSTOMUS REFLEXUS, HOLOCARDIUS AMORPHOUS, HIDROPESÍA FETAL, BICÉFALOS Y POLIARTRILIA, ETC. En los casos de mal posición fetal, la cual se determina por palpación rectal en el inicio del proceso de parto y en la cual apreciamos que el manejo para la extracción forzada no será suficiente, lo cual se determinara en la mayoría de los casos de mal posiciones tales como: DECUBITO DORSAL, tanto en presentaciones anterior como posterior, DECUBITO LATERAL en el fondo del útero, FLEXION DEL CUELLO ENTRE LOS MIEMBROS, con contacto entre la mandíbula y el esternon, complicado en todos los casos por exceso de tamaño del feto. En la clínica de campo una buena proporción de las cesáreas que se realizan es por procesos de parto plongados en los que con seguridad existió mal posición fetal y con manejo inmoderado durante varias horas, por parte de personal no calificado y la mayoría de las veces en pésimas condiciones de higiene, por lo que muchas ocasiones los becerros mueren, la vaca pierde totalmente los fluidos uterinos y nos enfrentamos a casos con fetos enfisematosos por el avanzado estado de descomposición y/o crías demasiado grandes, por lo que la única alterativa para salvar la vida de la vaca es la cirugía, aun con todas las complicaciones que puede tener, el realizar una cesarea en estas condiciones, resultando siempre imprescindible la revisión exhaustiva del útero con objeto de verificar la integridad de este, para que en caso de desgarres, suturar perfectamente y realizar terapia antibiótica intraperitoneal durante una semana. Existe también la posibilidad de realizar una cesarea por factores tales como, la imposibilidad de corregir una torsión uterina (factor raro en otras especies, pero

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común en vacas holstein de alta productividad) por rotación de la vaca (lado contrario a la torsión), o bien por lesiones o padecimientos de la vaca con gestación a termino en la cual existe la posibilidad de salvar el producto. TÉCNICA OPERATORIA.-

En condiciones “naturales” de parto distócico, no sera necesario dietar a las vacas dado que por lo general, estas, por el mismo proceso de parto bajan su consumo de alimento. Para tranquilizar a la vaca se recomienda el uso de xilacina al 10 % en dosis i.v. de 0.3 a 0.4 ml dependiendo del peso y estado general de la vaca debiendo de considerar que las dosis del tranquilizante deben ser bajas, ya que el efecto también se da en el feto y este puede bronco aspirar si el procedimiento es lento por la poca habilidad del medico en el conocimiento de la técnica operatoria y la falta del equipo quirúrgico indispensable, en el caso de animales muy nerviosos la combinación de la aplicación de tartrato de butorphanol 10 mg a dosis de 2.5ml para una vaca de 500kg, vía i.v. lo que nos da un efecto de analgesia muy profunda con la consecuente facilidad en la cirugía , así como la rápida recuperación del paciente, previo a la sedación se aplica 8ml i.v. de lactato de ixosuprina con objeto de relajar el componente uterino. La vaca se coloca en decúbito lateral derecho, debiendo de sujetarla firmemente por los miembros anteriores y posteriores estirando suavemente y fijando ambos amarres, los limites de la zona de incisión son: por arriba, el pliegue de la babilla, por abajo la vena subcutánea abdominal, hacia atrás el borde de la glándula mamaria, esta area deberá de ser perfectamente lavada con jabón quirúrgico y desinfectada con acetato de clorhexidina, del cual se diluye 60ml por galón de agua purificada ( misma dosis para utilizarlo como presello de la ubre en ganado de ordeña), se rasura y se utiliza anestesia local sin vasoconstrictores, por infiltración en la línea que sera incidida, de 50 a 60 ml en total, repartida en 5 puntos de aplicación. Se incide por planos: piel, tejido subcutáneo, fascias de los músculos oblicuos abdominales, músculo recto abdominal, túnica amarilla, y peritoneo, al ingresar a la cavidad abdominal se observa el epiplón, el cual se retrae hacia la cavidad abdominal, un ayudante se coloca sobre el costado de la vaca para sujetar firmemente el borde superior de nuestra incisión y con el epiplón impedir que la evisceracion del paquete intestinal, entonces se observa el útero grávido al cual no es necesario manejar ya que se aprecia en su totalidad para seleccionar el punto de incisión, en el caso de no tener experiencia, ya que es factible confundirlo por apariencia con el rumen, se deberá palpar para sentir al feto en su interior, al elegir la línea de incisión, la extensión de esta deberá ser de acuerdo al tamaño del producto, calculado por vía rectal, la incisión del útero deberá de ser sin lesionar la base de los cotiledones, recuerde que si se pierde uno de ellos las posibilidades de una nueva gestación serán reducidas, además deberemos de vigilar que los fluidos uterinos no caigan en la cavidad abdominal, mas aun si se trata de un animal que ya fue manejado durante el parto, en esta técnica no es difícil de lograr esto, ya que se logra una intima adhesión del útero

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con los planos incididos, se introduce la mano del cirujano, para localizar un miembro posterior del becerro el cual se extrae, protegiendo con la mano la pezuña para no lesionar la mucosa uterina, posteriormente se extrae el otro miembro, se colocan los lazos obstétricos y entre dos ayudantes, uno en cada miembro Se hace tracción, mientras el cirujano mete sus dedos índices en los bordes de la incisión y con esto va midiendo la tensión y la dirección de esta (hacia atrás, hacia delante, a un lado o a otro) que se da hasta pasar el pecho del becerro, con objeto de evitar que se rasgue el útero lo que nos daría una hemorragia severa que complicaría la sutura uterina y el postoperatorio, siempre deberá de extraerse el feto por los miembros posteriores, ya que el cuello y la cabeza complicarían la maniobra. Una vez extraído el producto, una persona se encarga de extrer las flemas y dar un masaje vigoroso cerca de la madre para estimular la circulación periférica del propio becerro e iniciar la presentación del vinculo madre-becerro vital en el inicio de la vida fuera del útero, deberá de procurarse la extracción total de la placenta, pero de no ser posible se deberá aplicar antes del cierre del útero bolos antibióticos con un fibrinolitico eficiente cuidando que estos queden colocados entre el endometrio y la placenta para que su efecto sea rápido y eficiente, posteriormente se lava perfectamente el saco uterino con suficiente solución isotónica con antibiótico y al mismo tiempo se revisa la integridad y la no presencia de hemorragias de moderadas a severas, ya que estas pueden ocasionar adherencias dentro o fuera del útero lo que impedirá una siguiente gestación. Se procede a suturar el útero con catgut crómico del numero uno o dos con un punto en primera línea de cushing ( greca recta) que no deberá ser perforante (ya que se ha observado que esto complica nuevas gestaciones al tardar en absorberse el material), y al finalizar esta primera sutura se aplica en 5 a 6 puntos seromuscular, 20 ml en total de oxitocina de 20 u.i. con lo cual logramos una rápida contracción, observándose que para cuando se termina la segunda línea de sutura con conell ( greca oblicua) la contracción es muy aparente, con lo cual logramos dos objetivos, primero, manejar mas fácilmente el útero y facilitar la hemostasis de los vasos que aun pudieran sangrar, ( recordar que en casos de practicas en animales que no estén en labor de Parto y que por lo tanto no existan niveles de estrógenos circulantes suficientes la oxitocina no tiene un efecto muy adecuado). Al terminar la sutura uterina y después de acomodar el útero en la cavidad, se aplica dentro de la cavidad 2 litros de suero con un millón de u.i de penicilina potasica cada uno, con el objeto de disminuir al máximo el riesgo de una peritonitis ya que por lo general este proceso se realiza a la intemperie. Los planos se suturan, por lo general juntos, peritoneo y túnica amarilla con puntos de súrgete continuo con candado, para posteriormente y en todos ellos con puntos en “x”, los planos de los rectos abdominales, las fascias de los oblicuos abdominales a 1cm. de separación uno de otro por la presión que deberán resistir y con catgut del numero 3, o con braunamid del numero 3, posteriormente se afronta el subcutáneo con un surgete continuo con candado,

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para finalizar con la piel la cual se adosa con nylon para pescar de 20 libras y con puntos separados en “u “, los cuales son resistentes y nos dan un borde de Cicatrización muy seguro para no permitir una infección, es conveniente al ir terminando cada plano de sutura ir aplicando entre los puntos un tubo antimastitico lo cual disminuye totalmente el riesgo de una infección. Al concluir es conveniente aplicar a la vaca ya en pie, un antiinflamatorio no esteroidal, meglumina de flunixin, fenil butazona así como una combinación de penicilina estreptomicina y un antiséptico local. El postoperatorio se basara en la toma diaria de las constantes fisiológicas por lo menos durante tres días, las cuales de no existir alteración se le aplicara a la vaca el AINES, por vía endovenosa y el antiséptico local así como el antibiótico por vía im. o en casos de que la extracción del feto pudiera haber contaminado la cavidad se aplicarían por vía intraperitoneal con por lo menos dos litros de solución isotónica como vehículo, al finalizar se aplica 15ml de serotonina, maleato de ergotamina con el objeto de favorecer una rápida contracción uterina lo cual complementara la acción de la oxitócica que se aplico en el útero ,de no haber complicaciones la vaca podrá pasar al corral de recién paridas al tercer dia para realizar su vida normal y los puntos de piel se retiran a los 10 días. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA TÉCNICA OPERATORIA.- Dentro de las principales indicaciones está la de que, por la posición que guarda el útero al mantener a la vaca en decúbito lateral, este, esta casi en contacto directo con la pared abdominal por lo que es más fácil la extracción fetal, sin manejo del útero para exteriorizarlo, así mismo para extraer un feto ya muerto o contaminado el riesgo de escurrimiento de fluidos a la cavidad es menor, siendo además la técnica de elección en vacas con incapacidad de incorporarse, además con esta técnica no nos preocupamos de que se haya pasado la dosis del tranquilizante o de que por el contrario el efecto es muy pobre y se esta moviendo constantemente con el riesgo de que se resbale y se complique el proceso quirúrgico. Las principales contraindicaciones son dadas por la posición de decúbito lateral ya que un proceso muy prolongado predispone a una regurgitación con la consiguiente posibilidad de bronco aspiración de la vaca, así como a la eventración del rumen por timpanismo, por lo que se deberá estar muy atento para realizar una rumenocentesis así como la posterior sutura del rumen. OTRAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PARA REALIZAR UNA CESAREA.- CESAREA POR FLANCO IZQUIERDO CESAREA POR FLANCO DERECHO CESAREA POR LINEA MEDIA

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LITERATURA CITADA.-

Gibbons, W.J.,., Catcott, E.J., Smithcors, J.F.: medicina y cirugía de bovines, prensa

médica mexicana

Gonzales, S.J., técnicas útiles en el campo para las embriotomias y cesáreas en el ganado

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Oheme, W.F., Prier E.J., Textbook oflarge animal surgery, Williams and welkins,

Baltimore 1976.

Posadas M.E., Evaluación de tres diferentes técnicas quirúrgicas para realizar una

cesarea., tesis profesional FMVZ UNAM 1981