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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA PROYECTO DE INVESTIGACION PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO – CIRUJANO TEMA COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS SUPRACONDILEAS DEL HÚMERO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS DEL HOSPITAL “JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA” DELTENA PERIODO OCTUBRE 2015- MARZO 2016 AUTORA: MUQUINCHE MORETA MARÍA JOSÉ ASESOR: DR. CEDEÑO MORALES LUIS ALFREDO AMBATO – ECUADOR 2016
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
PROYECTO DE INVESTIGACION PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO
DE MÉDICO – CIRUJANO
TEMA
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS SUPRACONDILEAS DEL
HÚMERO EN PACIENTES PEDIÁTRICOS DEL HOSPITAL “JOSÉ MARÍA
VELASCO IBARRA” DELTENA PERIODO OCTUBRE 2015- MARZO 2016
AUTORA: MUQUINCHE MORETA MARÍA JOSÉ
ASESOR: DR. CEDEÑO MORALES LUIS ALFREDO
AMBATO – ECUADOR
2016
CERTIFICACIÓN DEL ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTORIA DE TESIS
DERECHOS DEL AUTOR
YO. María José Muquinche Moreta, declaro que conozco y acepto la
disposición constante en el literal d) del Art. 85 del estatuto de la Universidad
Regional Autónoma de los Andes. Que en su parte pertinente textualmente
dice; El Patrimonio de la UNIANDES, está constituida por la propiedad
intelectual sobre la investigaciones trabajos científicos o técnicos proyectos
profesionales y consultaría que se realicen en la universidad o por cuenta de
ella.
Ambato, Octubre 2016
Srta. María José Muquinche Moreta
CI: 1804718854
AUTOR
DEDICATORIA
A DIOS quien me ha dado la oportunidad de vida para seguir adelante junto a
mi Madre, hermano, hermanas, y, a todas las personas que estuvieron
apoyándome constantemente.
En especial a mi madre quien ha sido el pilar de mi formación como hija,
mujer, amiga, hermana, estudiante, profesional, con su apoyo incondicional en
el día a día para no dejarme vencer de los obstáculos de la vida.
Sin lugar a dudas se convirtió en mi paño de lágrimas para cesar mis miedos, e
impulsarme a alcanzar mis metas sin dejarme derrotar y poder escalar una
etapa más en mi vida.
A la Doctora Marlene López quien ha mas de ser docente se convirtió en una
amiga incondicional durante este arduo trabajo de formación con su positividad
y humildad.
AGRADECIMIENTO
A la Universidad Regional Autónoma De Los Andes “UNIANDES” que con su
contingente profesional formó y capacito mis conocimientos en medicina.
De manera especial al Dr. Luis Alfredo Cedeño Morales por haber aceptado la
tutoría de mi tesis y ser un guía fundamental en la elaboración de éste
proyecto, de igual manera al Dr. Walter Vayas por a verme guiado en su inicio.
Al personal que labora en el Hospital José María Velasco Ibarra del Tena, al
Servicio de Ortopedia y Traumatología, Servicio de Pediatría, y, al Área de
Estadística por brindarme su ayuda para elaborar este proyecto investigativo.
GRACIAS.
INDICE GENERAL
PORTADA
CERTIFICADO DEL ASESOR
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS
DEDICATORIA
DERECHOS DE AUTOR
AGRADECIMIENTO
ÍNDICE GENERAL
ÍNDICE DE TABLAS
ÍNDICE DE GRÁFICOS
RESUMEN ABSTRACT
INTRODUCCIÓN .............................................................................................. 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 4
FORMULACIÒN DEL PROBLEMA ................................................................... 5
DELIMITACION DEL PROBLEMA .................................................................... 5
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN .................................... 5
OBJETIVO GENERAL ...................................................................................... 5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ............................................................................ 5
IDEA A DEFENDER .......................................................................................... 6
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ............................................................................ 6
VARIABLE INDEPENDIENTE ........................................................................... 7
VARIABLE DEPENDIENTE .............................................................................. 7
METODOLOGIA A EMPLEAR: ......................................................................... 7
ESTRUCTURA DE TESIS ................................................................................ 8
APORTE TEÓRICO: ......................................................................................... 8
CAPITULO I .................................................................................................... 10
MARCO TEÒRICO ......................................................................................... 10
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ................................................... 10
FRACTURAS SUPRACONDILEAS ................................................................ 13
CONCEPTO.................................................................................................... 13
REGIONES ANATÓMICAS DE LOS HUESOS DEL NIÑO ............................. 13
MÚSCULOS DEL BRAZO............................................................................... 17
IRRIGACIÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR: .................................................... 17
INERVACIÓN DEL BRAZO: ............................................................................ 18
EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................... 18
MECANISMO DE PRODUCCIÓN. .................................................................. 19
CUADRO CLÍNICO ......................................................................................... 19
FORMAS DE PRESENTACIÓN ...................................................................... 20
CLASIFICACIÓN ............................................................................................ 20
DIAGNÒSTICO ............................................................................................... 21
DIAGNÓSTICO CLÍNICO................................................................................ 21
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. ................................................................. 23
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO. .................................................................... 23
TRATAMIENTO. ............................................................................................. 24
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX, 2014)............................................................................................................... 28
COMPLICACIONES ........................................................................................ 29
CAPITULO II ................................................................................................... 32
MARCO METODOLÓGICO Y ANALISIS DE RESULTADOS ......................... 32
CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DE LA INVESTIGACIÓN ...................... 32
ESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................ 33
ENFOQUE ...................................................................................................... 33
METODOLOGÍA A EMPLEAR ........................................................................ 33
MODALIDAD................................................................................................... 33
TIPO DE INVESTIGACIÓN ............................................................................. 34
MÉTODOS TEÓRICOS DE INVESTIGACIÓN ................................................ 34
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACIÓN ............................ 35
PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS........................................................... 36
UNIVERSO Y MUESTRA............................................................................... 36
CRITERIOS DE SELECCIÓN ......................................................................... 36
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ...... 38
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................................................ 40
CONCLUCIONES PARCIALES ...................................................................... 54
CAPITULO III .................................................................................................. 55
MARCO PROPOSITIVO ................................................................................. 55
JUSTIFICACIÓN ............................................................................................. 55
OBJETIVOS: ................................................................................................... 56
OBJETIVO GENERAL. ................................................................................... 56
OBJETIVOS ESPECÍFICOS. .......................................................................... 56
PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA. ....................................................... 56
DESARROLLO DE LA PROPUESTA. ............................................................ 57
LUGAR DE DESARROLLO Y APLICACIÓN DE LA PROPUESTA ................. 57
METODOLOGÍA EMPLEADA. ........................................................................ 57
ANÁLISIS DE LA PROPUESTA ...................................................................... 58
DESARROLLO DE LA PROPUESTA TRÍPTICO ............................................ 59
CONCLUSIONES PARCIALES DEL CAPÍTULO III ........................................ 62
CONCLUSIONES GENERALES ..................................................................... 62
RECOMENDACIONES ................................................................................... 63
BIBLIOGRAFÍA
ANEXOS
INDICE TABLAS
TABLA 1.DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ATENDIENDO AL GÉNERO.
HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA 2016 ......................................... 40
TABLA 2.DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ATENDIENDO POR EDADES.
HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA 2016 ......................................... 41
TABLA 3.DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR POBLACIÓN ATENDIDA
EN EL HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA 2016 ............................. 43
TABLA 4. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN EL MECANISMO DE
FRACTURA SUPRACONDILEA. HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA
2016 ..................................................................................................................... 44
TABLA 5.DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE
GARTLAND . HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA 2016 ................. 46
TABLA 6.DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR TRATAMIENTO. HOSPITAL
JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA 2016 ............................................................ 47
TABLA 7 DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LA
SEMIOLOGÍA DE LA FRACTURA. HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO
IBARRA 2016 ..................................................................................................... 49
TABLA 8. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LAS
COMPLICACIONES INICIALES. HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA
2016 ..................................................................................................................... 50
TABLA 9. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LAS GRAFICO
.COMPLICACIONES TARDÍAS. HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA
2016 ..................................................................................................................... 52
INDICE GRAFICOS
GRÁFICO 1.DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ATENDIENDO AL GÉNERO.
HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA 2016 .................................... 40
GRAFICO2. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ATENDIENDO POR EDADES.
HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA 2016 .................................... 42
GRÁFICO 3.DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR POBLACIÓN ATENDIDA
EN EL HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA 2016 ........................ 43
GRÁFICO 4. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN EL MECANISMO DE
FRACTURA SUPRACONDILEA. HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA
2016 ................................................................................................................ 45
GRÁFICO 5. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN LA CLASIFICACIÓN
DE GARTLAND . HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA 2016 ...... 47
GRAFICO 6.DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR TRATAMIENTO.
HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA 2016 .................................... 48
GRÁFICO 7. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LA
SEMIOLOGÍA DE LA FRACTURA. HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO
IBARRA 2016 ................................................................................................ 50
GRÁFICO 8. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LAS
COMPLICACIONES INICIALES. HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA
2016 ................................................................................................................ 51
GRÁFICO 9. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA DE ACUERDO A LAS
COMPLICACIONES TARDÍAS. HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA
2016 ................................................................................................................ 53
RESUMEN:
En este estudio, se pudo analizar las complicaciones de las fracturas
supracondileas de humero, tratándose de una investigación cuasi-experimental
que inicia con un análisis de la situación problemática, simultáneamente se
trata de una descripción de las características teóricas y reales de las variables
en estudio, la metodología utilizada para llevar a cabo los objetivos fue cuali-
cuantitativa desde el descubrimiento del problema hasta la obtención de las
conclusiones, que en éste caso se refiere a los pacientes pediátricos de 2-15
años de edad con fracturas supracondileas que asisten a recibir tratamiento
del hospital José María Velasco Ibarra de la Ciudad de Tena, en el periodo de
octubre 2015 a marzo del 2016 con una muestra de 40 casos a quienes se les
aplico encuestas las mismas que fueron llenadas directamente de las historias
clínicas cuyos resultados se tabularon en Microsoft Excel. Observando mayor
número de complicaciones (83%) y entre la más prevalente la neuropraxias
(38%) complicación inicial en pacientes de 2-5(63%) años de edad con una
incidencia en hombres (75%) datos que concuerdan con estadísticas mundiales
siendo la población rural (80%) la más afectada en relación con el
analfabetismo por lo que se implementó un plan educativo preventivo en salud.
ABSTRACT
This study could analyze the complications of supracondylar humeral fractures;
in this case of a quasi-experimental research that begins with an analysis of the
problem situation, simultaneously it is a description of the theoretical and real
characteristhics of variables in research, the methodology used to conduct the
objectives was quantitative since the discovery of the problem until to obtain the
conclusions, that in this case refers to pediatric patients aged 2-15 years old
with supracondylar humeral fractures treated in the hospital "José María
Velasco Ibarra" of Tena; in the period October 2015 to March 2016 surveys
were applied to a sample of 40 cases, the same ones that they were filled
directly from medical records and the results were tabulated in Microsoft Excel.
Noting more complications (83%) and the most prevalent neuropraxia (38%)
initial complication in patients aged 2-5 (63%) years old with an incidence in
men (75%), data that are consistent with global statistics being the rural
population (80%) the most affected in relation to illiteracy, so a preventive
health education plan was implemented.
1
INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La fractura es una solución de continuidad del tejido óseo y del cartílago
generalmente secundario a un traumatismo; Las fracturas supracondileas de
húmero son las más comunes en pacientes pediátricos de 2 a 15 años de
edad, estas fracturas ocurren casi exclusivamente en los 10 primeros años de
vida, son propias del esqueleto inmaduro; disminuye su incidencia hasta los 15
años y casi nulas a partir de la adolescencia. (Dr.Garcia , 2012, pág. 4)
Todos los ortopedistas traumatólogos han mostrado interés en el tratamiento
de este tipo de fracturas en el niño durante este siglo. Anteriormente poco se
conocía de esta fractura. Aunque Hipócrates hace referencia a ella en su libro
“Senex Divinus”, no fue hasta 1634 por Paré y 1769 por Pott cuando se
menciona este tipo de fracturas en la literatura Clásica Médica. (Dr. Alvarez
Lopez, Dr. Rodríguez Rodríguez, Dr. Sanches Olazabal , & Dr. Cazanaova
Morote, 2001, pág. 2)
La frecuencia de estas fracturas en la extremidad superior, tras las del radio
distal, son de las fracturas más difíciles de tratar en la infancia, y
frecuentemente asociadas a complicaciones y pobres resultados, ya que dos
de cada tres niños ingresan al hospital por lesiones en el codo.
Por sus complicaciones estas fracturas son de preocupación para el cirujano
ortopedista. Siendo el tratamiento conservador el de elección cuando no hay
desplazamiento; nos plantea mayor controversia el tratamiento de la fractura
desplazada, variando éste a lo largo del tiempo desde la manipulación e
inmovilización únicamente como tratamiento definitivo, hasta la reducción
abierta y fijación interna, pasando por la tracción de partes blandas, tracción
esquelética, fijaciones percutáneas tras reducciones cerradas, etc.. Hoy en día,
la reducción cerrada más fijación percutánea con agujas de Kirschner, es la
técnica de elección para solucionar esta patología. (Dr.Garcia , 2012, pág. 4)
2
El propósito de este trabajo es valorar los resultados de las complicaciones
ocurridas en las fracturas supracondileas de húmero observadas en nuestro
medio.
Hay muchos tipos y formas de producción de fracturas, que además dependen
en gran medida de la edad del niño. En edad escolar aumenta la incidencia,
que llega a su máximo alrededor de la pubertad, para posteriormente
disminuir.” Las zonas que con mayor frecuencia se fracturan en los miembros
superiores son: muñeca, mano y codo”. El hueso infantil presenta una serie de
peculiaridades, tanto en su composición como en su fisiología, que
determinarán la especial morfología de las fracturas en este grupo de edad.
(Dr. Alvarez Lopez, Dr. Rodríguez Rodríguez, Dr. Sanches Olazabal , & Dr.
Cazanaova Morote, 2001, pág. 177)
Las fracturas de extremidades superiores en los niños difieren
significativamente de las de los adultos ya que el hueso infantil está en
crecimiento, posee una estructura dinámica con un proceso de histogénesis y
remodelación ósea muy activos. Además cuenta con múltiples diferencias
anatómicas, fisiológicas y biomecánicas que dan lugar a patrones de
susceptibilidad y respuestas reparadoras que distinguen a los pacientes
pediátricos que hacen posible la aparición de lesiones por incurvación y
fracturas con características específicas, que en los adultos es imposible que
se produzcan. Algunos autores guatemaltecos realizaron investigaciones entre
los años de 1980 y 1982 en donde se reporta que la presencia de fracturas en
niños menores de 5 años en el país, representan entre un 27-38% del total de
fracturas hasta los 12 años de edad. Por lo que se observa que la tendencia del
problema es similar en todo el mundo y esto representa un importante
problema de salud pública (Aguilar Vázquez, 2012, pág. 3).
El área más difícil a tratar en el codo es el húmero distal, ya que por su
compleja anatomía lo ha convertido en uno de los retos más grandes para el
cirujano. La evolución de las técnicas en el manejo de las fracturas han
facilitado enormemente la reconstrucción de esta zona; se cuenta con una gran
cantidad de abordajes publicados, así como con la evolución en los implantes,
3
especialmente diseñados para hueso de mala calidad o fracturas
multifagmentadas. Es así como se ha pasado de los tratamientos
conservadores a base de yesos o tracciones, normalmente con malos
resultados, a técnicas con doble placa clavillos y fijadores externos o a la
técnica más aceptada, que consiste en el tratamiento con clavillos , técnica
manejada en nuestra institución (Echevarría Zuno , 2013, pág. 276)
Por ejemplo, la manipulación cerrada y fijación percutánea en las fracturas
supracondileas de húmero desplazadas, se ha convertido en una práctica
estándar con enormes beneficios. La recuperación es más rápida y más
predecible de manera que las revisiones ambulatorias se han reducido y las
osteotomías correctoras han pasado a ser excepcionales.
El tratamiento quirúrgico se consideraba en raras ocasiones, dada la poca
idoneidad de las placas de los adultos, tornillos y clavos rígidos para los niños;
De esta manera, el tratamiento conservador tenía una fácil justificación. El
problema, sin embargo, tenía más que ver con el material que con el concepto.
Actualmente se dispone de materiales quirúrgicos de mejor calidad de varias
aleaciones que son útiles para los niños. La introducción de clavos flexibles
intramedulares comenzó en Europa y seguidamente se ha popularizado en
América del Norte. También los pequeños tornillos canulados, son un nuevo
producto que facilitan la fijación ósea semi-invasiva. (Dr. Rico Claros, 1989)
La aplicación en los niños de los principios usados en los adultos hizo que el
tratamiento quirúrgico fuera poco popular en los niños. Así, en muchas
fracturas de adultos se recomienda la fijación rígida y este principio no es
extrapolable a los niños. La fijación elástica funciona, no deja orificios de los
tornillos y produce una consolidación aceptable, y sobre todo una buena
remodelación. La movilidad en prono-supinación guarda poca relación con la
apariencia radiológica. Todavía estamos dudando sobre la indicación de
clavos flexibles en estas fracturas dada la gran controversia que existe. Incluso
algo temporal como la fijación con yeso está cambiando por vendajes de fibra
4
de vidrio o férulas prefabricadas para fracturas estables de antebrazo o tobillo.
(Julio & González Herraz , 2001, pág. 10)
El manejo del dolor durante la reducción de la fractura ha mejorado
notablemente luego de la aplicación de la “anestesia en 1730” (sur, 2016). Este
tipo de intervenciones necesitan de anestesia general, y, hemos visto que
muchas fracturas supracondileas muy desplazadas se pueden dejar hasta el
día siguiente con un adecuado manejo del dolor, simplificando en gran medida
el tratamiento y por ende el procedimiento anestésico más seguro.
La rehabilitación posterior al retiro del yeso puede ser costosa
económicamente, afortunadamente pocos niños la necesitan por la capacidad
del hueso infantil para remodelarse al contrario de los adultos. Hasta ahora el
cuidado de estos pacientes siempre ha contemplado solo el individuo pero
también hay otras perspectivas como son en la comunidad y la población
global. (PALACIO, julio- septiembre 2013).
En el hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad del Tena en el área de
pediatría y traumatología se observan en consulta externa y hospitalización
gran incidencia de pacientes que presentan diferentes tipos de fracturas en
especial del miembro superior cuyo porcentaje va en aumento. Los
ortopedistas traumatólogos han solucionado este problema de salud con
conocimiento científico técnico, he querido plasmar en esta investigación las
complicaciones que se pueden presentar en esta patología, lamentablemente
muy frecuente.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Manejo integral de pacientes pediátricos con fracturas supracondileas del
húmero del Hospital José María Velasco Ibarra.
5
FORMULACIÒN DEL PROBLEMA
Disminuir las complicaciones de fracturas supracondileas del húmero de
pacientes pediátricos por no acudir al sistema de salud oportunamente.
DELIMITACION DEL PROBLEMA
Lugares: Servicio de Pediatría Hospital “José María Velasco Ibarra”.
Tiempo: Se trabajara con información generada de los pacientes pediátricos
durante el periodo de Octubre del 2015 a Marzo del 2016
Objeto de Estudio: Procesos de consolidación en fractura supracondileas del
húmero.
Campo de Acción: Paciente pediátricos con fracturas supracondileas del
húmero del Hospital José María Velasco Ibarra.
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Atención integral a la mujer y a la infancia
Crecimiento y desarrollo normal del niño
OBJETIVO GENERAL
Educar a la población materna de pacientes con fracturas supracondileas del
húmero para prevenir complicaciones en este tipo de fracturas.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Determinar las características de la población con fracturas
supracondileas del húmero según edad, sexo y procedencia.
Determinar el tipo de tratamiento en estas fracturas en el Hospital
José María Velasco Ibarra.
Proponer que se realice una historia clínica adecuada para llegar a
un diagnostico concreto de este tipo de fractura.
6
IDEA A DEFENDER
Elaborando una estrategia educativa se intentará disminuir la incidencia de
complicaciones de fracturas supracondileas de este tipo de fracturas en
paciente escolares del Hospital José María Velasco Ibarra.
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA
El presente proyecto de tesis está sustentado en la alta incidencia de
pacientes pediátricos que presentan fracturas supracondileas del húmero,
las mismas que presentan complicaciones al no recibir un tratamiento eficaz
y oportuno, necesario para su recuperación.
Existen varias complicaciones que pueden ser: nerviosas, infecciosas,
vasculares, acortamiento de la extremidad, deformidades angulares; que
pueden presentarse por no tener un control oportuno.
La atención en este contexto, se fundamenta en la necesidad de establecer
guías que brinden una atención oportuna del paciente desde que ingresa a
la unidad de salud hasta la aplicación de cada una de las indicaciones
médicas que tienen que realizarse en casa, espacio donde se supone que
recibe el apoyo de sus familiares así para lograr los efectos esperados en
su tratamiento para contrarrestar complicaciones de la misma mejorando la
calidad de vida. (Secretaria Nacionad de Planificacion y Desarrollo, 2013-
2017)
La atención oportuna refiere a más de la revisión y control médico, el
cumplimiento de la medicación prescrita, el eje más importante a trabajar
con este tipo de pacientes es la educación que se realiza al familiar y
paciente, es decir proporcionar un tratamiento adecuado, la ejecución de los
ejercicios de rehabilitación.
El pilar legal hoy en día en favor al Crecimiento y desarrollo normal del niño
es otro de los justificativos en las que se amparan el presente proyecto, ya
que la constitución de la República del Ecuador y las políticas de salud
trazan de forma clara los lineamientos
7
De acuerdo al Art. 1.-Finalidad.-Este Código dispone sobre la protección
integral que el Estado, la sociedad y la familia deben garantizar a todos los
niños, niñas y adolescentes que viven en el Ecuador, con el fin de lograr su
desarrollo integral y el disfrute pleno de sus derechos, en un marco de libertad,
dignidad y equidad (Código de la Niñez y Adolescencia , 2013, pág. 1)
Sin lugar a dudas nuestro deber y obligación como estudiante de Medicina es
contribuir a mejorar la atención de salud principalmente de una manera
preventiva.
VARIABLE
Variable Independiente
Control de las complicaciones en la consolidación de las fracturas
supracondileas del húmero.
Variable Dependiente
Tiempo de estadía en pediatra
METODOLOGIA A EMPLEAR:
Modalidad:
La investigación será cuali-cuantitativa. Cualitativa porque ayudará a entender
el fenómeno social y sus características. Cuantitativa porque para la
investigación de campo se utilizará la estadística descriptiva.
Tipo de Investigación:
De corte transversal de período, porque el estudio se realizó en el estado
actual en el período de octubre del 2015 a marzo 2016.
Es investigación de acción ya que la finalidad del estudio es educar a la
población materna de pacientes pediátricos con fracturas supracondileas.
8
Método Teórico:
Inductivo, deductivo que nos permitirán lograr los objetivos propuestos y
ayudarán a verificar las variables planteadas.
Descriptivo, porque es una observación actual de los fenómenos y casos,
procurando la interpretación racional.
Instrumentos:
Recolección de datos de las historias clínicas y encuestas.
ESTRUCTURA DE TESIS
La introducción de tesis consta de explicar la importancia de realizar un manejo
oportuno en pacientes pediátricos con fracturas supracondileas para disminuir
las complicaciones.
En el primer capítulo se desarrolla el marco teórico donde se explica
antecedentes y fundamentación científica que orientan ésta
investigación.
En el segundo capítulo muestra la metodología empleada para obtener
información además de instrumentos que facilitaron la obtención de
datos para la realización de esta investigación.
En el tercer capítulo se detalla el marco propositivo que es una guía para
el manejo integral de los pacientes pediátricos con fracturas
supracondileas
APORTE TEÓRICO:
Fomentar el tratamiento oportuno a seguir para mejorar la consolidación
ósea de pacientes pediátricos con fracturas supracondileas del húmero y así
disminuir la incidencia de las complicaciones de las mismas
A NIVEL INDIVIDUAL:
9
Mejorar la funcionalidad de estos pacientes con este tipo de fractura, para su
desarrollo a nivel social y para disminuir los costos de tratamientos
prolongados.
Proveer a TODO el personal médico, paramédico, y, pacientes de guías de
prevención de complicaciones de fracturas supracondileas.
A NIVEL CIENTIFICO:
Enriquecer el conocimiento sobre las complicaciones de fracturas
supracondileas
Que el conocimiento nuevo generado se aplique en la atención integral de los
pacientes pediátricos con fracturas supracondileas del húmero.
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
Al culminar la investigación TODO el personal médico y para médico accederá
a guías del tratamiento oportuno para evitar complicaciones de fracturas
supracondileas en pacientes pediátricos las mismas que serán entregadas a
los familiares de estos pacientes.
NOVEDAD CIENTÍFICA.
Que el conocimiento nuevo generado se aplique en el manejo integral a los
pacientes pediátricos con este tipo de fracturas.
10
CAPITULO I
MARCO TEÒRICO
Antecedentes de la investigación
El Dr. Jesús Francisco Meza Santini en su artículo de revisión de las fracturas
supracondileas del húmero describe que las lesiones pueden ser causadas
por la misma fractura, por su relación anatómica pueden ser nerviosas o
vasculares. Las lesiones nerviosas ocurren en 7 a 15% y en orden de
frecuencia se dan en el nervio radial, interóseo anterior, el mediano y el cubital.
Describe que se ha encontrado la relación existente entre el tipo de
desplazamiento y el nervio afectado como sigue: la lesión del nervio radial se
relaciona con el desplazamiento lateral del fragmento distal, la del nervio cubital
con el desplazamiento medial y la del nervio mediano con el desplazamiento
anterior.
Las lesiones del nervio interóseo anterior no se asocian a ningún
desplazamiento sino por la compresión que este sufre por la tensión del
músculo pronador redondo como consecuencia del desplazamiento posterior
del fragmento distal del húmero. Estas lesiones se observan más en las
fracturas (66%) y en las luxaciones (33%), con mayor frecuencia en las
fracturas expuestas, vale mencionar que la mayoría de las lesiones nerviosas
son neuropraxia que en general presentan una recuperación espontánea.
Por su parte, las lesiones vasculares pueden ocurrir de manera aguda o
subaguda. Serán agudas por el desplazamiento del fragmento proximal hacia
adelante y desgarro de musculo braquial anterior; si no se desplaza la arteria
braquial, sufre una angulación que ocaciona una oclusión de la misma. Sin
embargo, generalmente después de las maniobras de reducción cuando el
fragmento proximal del húmero vuelve a su lugar, se resuelve el compromiso
vascular. Lo que se puede acompañar de una lesión del nervio mediano.
Hay que sospechar la lesión vascular subaguda cuando en el transcurso de las
primeras horas, después del accidente, se presentan tres datos clínicos:
palidez, parestesias y dolor en la mano con compromiso del pulso radial en
11
algunas ocasiones. Este compromiso ocurre debido principalmente a la
angulación que sufre la arteria braquial en el sitio de la fractura y nos puede
conducir a una verdadera tragedia: la parálisis isquémica de Volkmann, que
afortunadamente sólo se ha reportado en 0.5% o menos (Meza Santin, 2009,
pág. 218)
De acuerdo al estudio realizado por Humberto Delgado Brambila, Rafael
Mendoza Ramos, Gustavo Plata Olguín, Gerardo Cristiani Díaz; César Tinajero
Estrada en el Hospital Satélite México. Sobre Manejo con manipulación
cerrada y fijación percutánea con clavos cruzados de Fractura supracondílea
del húmero en niños.
Describe que esta fractura representa entre 3 y el 16% de todas. El manejo de
las fracturas tipo III de Gartland es controversial, abarcando desde
manipulación cerrada, escayola de yeso, reducción abierta y las osteodesis y
osteosíntesis con clavos percutáneos. Se han descrito algunas complicaciones
mayores como la pérdida de la reducción o lesiones del nervio cubital. En este
estudio muestra la experiencia en el enclavamiento percutáneo e
inmovilización con aparato de yeso.
Estudio realizado desde enero de 1988 a diciembre de 2002. Se incluyeron a
36 pacientes pediátricos 26 del sexo masculino y 10 del femenino, con edades
que oscilaron de un año a los 10 años de edad, con fractura supracondílea del
húmero. Se realizó una valoración clínica del paciente y se exploró la viabilidad
neurológica y vascular pre y postoperatoria. El procedimiento quirúrgico se
llevó a cabo bajo anestesia general. Se realizó reducción manual a foco
cerrado y colocación de dos clavos de Kirschner cruzados con ayuda
fluoroscópica.
Posteriormente se colocó un yeso braquiopalmar. Cuatro a seis semanas más
tarde, se retiraron los clavos y se inició la rehabilitación.
Tiempo en el cual se logró la consolidación de la fractura en todos los
pacientes, con recuperación de arcos de movilidad completos tres semanas
después de que se retiraron los clavos y el aparato de yeso, excepto en dos
12
niñas quienes lograron recuperar sus arcos de movilidad hasta la octava
semana. Sin tener complicaciones neurológicas ni vasculares.
Concluyendo que la reducción cerrada basada este estudio y su comparación
con la literatura confirman esta alternativa de tratamiento como la mejor en la
atención inmediata de los pacientes con fractura supracondílea.
Mientras que la reducción abierta puede ser útil en caso de no contar con
equipo de fluoroscopía en quirófano pues aumenta otros riesgos como la
infección, problemas inherentes a la cicatrización. (Delgado Brambilia,
Mendoza Ramos, Plata, Diaz, & Tinajero Estrada , 2004, pág. 240)
Julio Javier Masquijo, Juan Marcelo Tocanás, Jorge Barrera, Mariana Mirallesy
Jorge Antonio Pedro en su evaluación de 104 pacientes en el Hospital de
Niños de la Santísima Trinidad, Córdoba observaron los resultados de
enclavijado percutáneo lateral cruzado o divergente en fracturas
supracondileas.
Describen que el tratamiento de las fracturas supracondileas sigue siendo
controversial respecto de la óptima configuración del enclavijado. La técnica de
enclavijado lateral cruzado descrita recientemente permitiría una mayor
estabilidad evitando la posibilidad de lesión del nervio cubital. No existen
estudios que hayan comparado los resultados de esta técnica con otras
configuraciones anteriores. El objetivo del presente trabajo es comparar los
resultados funcionales y estéticos de dos técnicas de colocación de clavijas de
Kirschner con ingreso percutáneo lateral.
Estudio realizado en 62 pacientes con configuración cruzada: grupo A (edad
promedio 5,9 ±1,8 años) y 42pacientes con configuración lateral divergente:
grupo B (edad promedio 7,4 ±0,9 años). El seguimiento promedio fue de 14,2
±1 meses en el grupo A y de 36,2 ±1,6 meses en el grupo B. Se evaluaron los
resultados funcionales y estéticos mediante los criterios de Flynn. Se
analizaron además las complicaciones y la pérdida de reducción posoperatoria.
13
Observando que los resultados funcionales y estéticos no presentaron
diferencias significativas en ambos grupos. La tasa de complicaciones fue
levemente superior en el grupo A (11,4% frente a 9,4%), aunque el único
parámetro en el que se observaron diferencias estadísticamente significativas
fue en la presencia de granulomas alrededor de las clavijas.
Se Concluye que si bien la configuración lateral cruzada presentaría, en teoría,
una mayor estabilidad rotacional, estas ventajas biomecánicas no se reflejan en
los resultados funcionales ni estéticos. (Masquijo, Tocanás, Barrera, &
Mirallesy, 2009)
FRACTURAS SUPRACONDILEAS
Concepto
La fractura supracondílea humeral es una solución de continuidad de la
metáfisis distal del húmero por encima de los cóndilos y proximal a la línea
fisiaria. El húmero es el hueso largo del brazo, como todo hueso largo tiene dos
extremos o epífisis y un cuerpo o diáfisis. (Aguilar Vázquez, 2012, pág. 9)
Regiones anatómicas de los huesos del niño
Los principales huesos largos de los niños pueden dividirse en cuatro regiones
anatómicas diferentes y en constante cambio .epífisis, fisis, metáfisis, y diáfisis.
-Epífisis, en el momento del nacimiento, todas la epífisis (excepto la del fémur
distal) se compone de una estructura completamente cartilaginosa en los
extremos de cada hueso largo, la denominada condroepífisis.
En un momento determinado específico para cada condroepífisis, surge un
núcleo de osificación secundario que de manera gradual aumenta su tamaño
hasta que la región cartilaginosa ha sido sustituida casi por completo por
hueso.
Al alcanzar la madurez ósea;esta transformación osteocodral es dependiente.
Al llegar a la madurez ósea únicamente permanece el cartílago articular; a
14
medida que el núcleo de osificación se expande sufre modificaciones
estructurales.
La superficie externa de una epífisis se compone de cartílago articular o de
pericondrio. (Quiñonez, Ugassi, Campos, & Donoso, 2010, págs. 626-628)
Las fibras musculares, los tendones y los ligamentos pueden insertarse
directamente en el pericondrio.
-Fisis (cartílago de crecimiento) estructura fundamental a la hora de aportar
hueso a través de la osificación endocondral; su principal función es el
crecimiento longitudinal y latitudinal, rápido y simultáneo; las lesiones de esta
estructura son exclusivas de los pacientes con inmadurez ósea.
Ya que el cartílago fisario permanece radiotransparente salvo en los estadios
finales de la epifisiodesis fisiológica, su localización exacta debe deducirse del
contorno metafisario, que produce el perfil de la fisis, el tamaño creciente del
núcleo de osificación secundario delimita mejor el contorno fisario en el lado
epifisario.
-Metáfisis, es un ensanchamiento de contorno variable en cada extremo de la
diáfisis, sus principales características son un menor grosor del hueso cortical y
un incremento del hueso trabecular en la esponjosa secundaria. Una extensa
remodelación endocondral tanto central como periférica inicialmente genera la
esponjosa primaria, posteriormente remodelada esponjosas secundaria de
mayor madurez, proceso que implica actividad osteoblástica y osteoclástica.
(Lcda Almeida Lucero , 2011, pág. 7)
Regiones anatómicas
Humero constituye el esqueleto del brazo articulado con la escapula
superiormente, y con el cubito y el radio en su extremidad distal presenta como
todo hueso largo un cuerpo y dos extremidades
15
Epífisis superior: constituida por tres accidentes óseos, uno articular: la cabeza
humeral, y dos no articulares: el troquín y el troquíter, en los que se insertan los
músculos de la cintura escapular. (Rouviére & Delmas, 2001, págs. 11-18)
Cabeza Humeral: superficie articular por medio de la cual el húmero se articula
con la cavidad glenoidea de la escápula.
Troquíter: saliente no articular, ubicada externamente al troquín, posee tres
carillas, donde se insertan los siguientes músculos:
-Carilla superior: el músculo supraespinoso.
-Carilla media: el músculo infraespinoso.
-Carilla inferior: El músculo redondo menor.
Troquín: Es más pequeña que el troquíter, del cual está separado por un canal
(corredera bicipital). En el que se inserta distalmente el músculo subescapular.
La corredera bicipital ocupada por el tendón de la porción larga del bíceps
envuelto en su vaina sinovial
En la corredera bicipital se insertan los siguientes músculos:
-Borde externo: el músculo pectoral mayor.
-Borde interno: el músculo redondo mayor.
-Entre ambos bordes: el músculo dorsal ancho.
El cuerpo o diáfisis humeral es una pirámide triangular formada por tres caras
y tres bordes, separada de la epífisis superior por una línea imaginaria llamada
cuello quirúrgico del húmero. El cuerpo del hueso se encuentra ligeramente
rotado sobre su eje vertical formándose así un canal poco marcado
denominado canal de torsión del húmero. Por éste transcurre el nervio radial y
la arteria humeral profunda.
16
Caras:
Cara Posterior: recorrida por el canal de torsión, que la divide en dos porciones:
una superior, en la que se inserta el vasto externo del tríceps, y una inferior,
para la inserción del vasto interno del tríceps.
Cara Externa: lisa en toda su extensión salvo a nivel de su extremo superior en
el que podemos ver una impresión más o menos marcada llamada tuberosidad
deltoidea o V deltoidea, que está formada por dos labios: uno superior, en la
que se inserta el músculo deltoides; y otro inferior para la inserción del músculo
braquial anterior.
Cara interna: Es lisa como la cara anterior. En ella se ubica el agujero nutricio
del húmero. En esta cara se insertan dos músculos: el braquial anterior, cerca
de su extremo inferior, y el coracobraquial en su extremo superior.
Bordes: Separan las caras, y, según su orientación se llaman anterior, externo
e interno.
Epífisis Inferior: Es más compleja que la epífisis superior. Está formada por dos
tipos de accidentes óseos: las superficies articulares y las eminencias
articulares.
Superficies Articulares: Son dos: la tróclea humeral y el cóndilo o pequeña
cabeza del húmero.
Tróclea humeral: Se articula con la cavidad sigmoidea mayor del cúbito.
Cóndilo: Se articula con una superficie cóncava formada por la cúpula radial,
llamada fosita articular de la cabeza del radio.
Por arriba de la tróclea se ven dos fosas:
Una en la cara posterior, llamada fosa olecraneana, en la que se va a alojar el
olecranon cuando el antebrazo se extiende sobre el brazo.
17
Una en la cara anterior, llamada fosa coronoidea, porque en ella se va a ubicar
la apófisis coronoides cuando el antebrazo se flexiona sobre el brazo.
En la cara anterior del extremo inferior y por arriba del cóndilo se ubica una
depresión más pequeña que las anteriores llamada fosita supracondílea,
ocupada por la cúpula radial cuando el antebrazo se flexiona sobre el brazo.
Eminencias no Articulares, son dos: la epitróclea y el epicóndilo. Ambas son la
superficie de inserción de los músculos del antebrazo.
Epitróclea: Es una eminencia triangular, ubicada por encima de la tróclea. En
ella se insertan los músculos epitrocleares y el ligamento lateral interno de la
articulación del codo. Los músculos epitrocleares son: palmar mayor, palmar
menor, pronador redondo, flexor común de los dedos y cubital anterior.
Epicóndilo: Es redondeado y se encuentra por encima del cóndilo humeral. En
él se insertan el ligamento lateral externo de la articulación del codo y los
músculos epicondíleos: cubital anterior, segundo radial externo, extensor
común de los dedos, supinador corto, extensor propio del meñique.
(Lic.Sadofschi, 2016)
Músculos del brazo
Los músculos que componen el brazo de superficial a profundo son: bíceps
braquial, coracobraquial y braquial anterior.
Irrigación del miembro superior:
Cada uno de los segmentos del miembro superior tiene sus propias arterias. De
la arteria subclavia, nace la arteria axilar, quien va a vascularizar a los
músculos del hombro y de la pared anterolateral del tórax y la glándula
mamaria. De la arteria axilar, nace la arteria humeral quien por medio de sus
ramas vasculariza los músculos del brazo y finalmente se divide dando las
arterias cubital y radial quienes irrigan los músculos y huesos del antebrazo y
mano. (dea.unsj.edu.ar, 2016, pág. 35)
18
Inervación del brazo:
Inervado por los ramos terminales del plexo braquial, siendo el cutáneo medial
del antebrazo y el cutáneo medial del brazo sensitivos; todos los demás ramos
terminales (musculocutáneo, mediano, cubital, axilar y radial) son nervios
mixtos; es decir sensitivos y motores a la vez. (Rouviére & Delmas, 2001, pág.
287)
Relaciones con los nervios del brazo
Nervio cubital: localizado en la cara interna del humero, muy
subcutáneo: da calambres y está muy expuesto a las fracturas.
Nervio radial: se ubica en la cara anterior del humero. Posee una rama
motora y otra sensitiva, igualmente proclive a lesionarse en las fracturas.
Nervio mediano: se encuentra pegado a la arteria humeral, puede
lesionarse en grandes traumatismos.
Nervio musculo cutáneo inerva los tres músculos de la región anterior
del brazo
Nervio axilar inerva la cara lateral del brazo (Rouviére & Delmas, 2001,
pág. 289)
Epidemiología
Las fracturas supracondileas ocupan el segundo lugar de frecuencia de las
fracturas en los niños.
Dentro de las fracturas que ocurren en los niños, las de la extremidad superior
son las más comunes y las fracturas supracondileas humerales constituyen el
patrón más usual de las lesiones alrededor del codo en 86 %. Habitualmente
ocurren durante la primera década de la vida con un aumento a los siete años
19
de edad, más común en el sexo masculino con un predominio del brazo
izquierdo esta fractura sólo es superada en frecuencia por la fractura distal de
radio. (Galvan Villamarin & Medina Cañon , 2009)
Mecanismo de producción. (kocher)
Por extensión
La más frecuente, corresponde al 95% de los casos y se presenta por un
mecanismo indirecto al caer el niño y apoyar la palma de la mano en el piso.
Esto ocasiona una hiperextensión del codo con aumento de la presión del
olecranon sobre el húmero en su cara posterior, ocasionando una fractura con
desplazamiento hacia la parte posterior y hacia arriba por acción del tríceps
braquial y hacia la parte externa o medial, dependiendo de la posición del codo
al caer. (Peréz Caballero , 2004, pág. 20)
Comúnmente el desplazamiento es posteromedial ocasionando una lesión
vascular del paquete humeral, sea por desgarro ocasionado por la punta del
fragmento proximal de la fractura, o bien por compresión debido al intenso
edema, en casos de desplazamiento grave.
Por flexión
Ocasionada por una contusión directa en la parte posterior del codo, al caer
con éste en posición de flexión; presente en el 5% de casos. (Gálvez
Mendoza, 2013)
“Causas: más frecuente de este tipo de fractura son las caídas, seguidas de los
accidentes deportivos y del tránsito, golpes directos y raramente por
compresión-torsión.” (Dr. Fernandez , Dr. Torres Hernandez , & Dr. Martinez
Meza , 2006)
Cuadro clínico
Signos y síntomas generales: Dolor, deformidad, impotencia funcional.
Según el grado de fractura:
20
En la fractura supracondílea grado I, se encuentra un aumento de
volumen, dolor con ciertos movimientos y dolor a la palpación sobre el
codo.
En la fractura supracondílea grado II, se incrementan los síntomas ya
que la fractura es discretamente mayor a la anterior pero muy estable.
En la fractura supracondílea grado III, existe dolor intenso, inflamación,
deformidad de la región y una pseudoparálisis del nervio cubital con su
respectivo dermatoma cuando la extremidad está en extensión y en
pronación porque el fragmento distal está habitualmente en rotación
interna. Ocasionalmente equimosis en la región ante cubital y una
perforación en la piel por el fragmento proximal de la fractura que se
encuentra desplazado.
fractura en flexión: el codo se encuentra en flexión con aumento de
volumen y dolor a la movilidad.
Formas de presentación
Grado I Y II “zona prominente blanda”, situada entre la cabeza radial y la
punta del olecranon, sitio en que la cápsula articular es más superficial,
lo que permite palpar el aumento de volumen relacionado al derrame
articular secundario a la fractura.
Grado III opta en forma de “S” por la prominencia del fragmento
proximal, la flexión del fragmento distal y por el olecranon.
Clasificación
Se han diseñado numerosos sistemas de clasificación de este tipo de fracturas,
pero el sistema de clasificación más aceptado actualmente es el atribuido a
Gartland según el grado de desplazamiento. Clasificación simple, reproducible,
que ayuda a la decisión terapéutica, y además proporciona información sobre
el pronóstico y las posibles complicaciones.
Las fracturas de Gartland Tipo I no son desplazadas. En muchos pacientes, la
línea de fractura no puede verse radiográficamente, pero el signo de la
almohadilla de grasa posterior, la tumefacción en la región supracondílea y el
mecanismo de lesión pueden ayudar al médico a establecer un diagnóstico
21
correcto. A menudo, el diagnóstico se confirma posteriormente cuando se
observa el callo perióstico en las radiografías a partir de la tercera semana del
traumatismo. Este tipo de fracturas posterior a su tratamiento apropiado no se
asocia con lesiones neurovasculares o con pseudoatrosis.
En las fracturas de Gartland Tipo II existe desplazamiento o angulación del
foco de fractura, pero los fragmentos se mantienen en contacto por un puente
óseo a través de la fractura. Habitualmente, el fragmento distal está desplazado
posteriormente y el ápex de la angulación anterior produce una deformidad en
hiperextensión. Se han descrito variantes de este tipo de fracturas que incluyen
rotación o impactación medial, las cuales pueden ocasionar un cúbito varo si
pasan desapercibidas. Son raras las lesiones neurovasculares en este tipo de
fracturas.
Las fracturas tipo III de Gartland están completamente desplazadas y no existe
continuidad entre los fragmentos. El fragmento distal está desplazado hacia
posterior, medial o lateral. Existe una mayor incidencia de lesiones
neurovasculares, y las partes blandas generalmente se interponen entre los
fragmentos de la fractura. El músculo braquial que actúa como flexor en la
flexión del brazo es el que se interpone con mayor frecuencia, también se
pueden interponer los nervios mediano o radial, y/o la arteria braquial. (justicoa,
2013, pág. 656)
DIAGNÒSTICO
Diagnóstico clínico.
La fractura supracondílea del húmero se diagnostica por los datos de
anamnesis, exploración física y estudios radiográficos. En el tipo simple o
desplazado que se detecta poco después de la lesión, puede haber mínimo
edema, y lo más característico es el dolor a la palpación sobre la región
supracondílea del húmero.
Dolor, edema, deformidad del codo e impotencia funcional, constituyen el
cuadro clínico. El dolor a la palpación y el edema están situados hacia dentro y
fuera de los surcos supracondíleos. En caso de una lesión con gran
22
desplazamiento de los fragmentos, el edema y la deformidad del codo se
vuelven los signos más característicos.
El edema o hinchazón depende de la gravedad de la fractura y el tiempo que
ha transcurrido entre el momento en que ocurrió y la hora de exploración del
paciente, al transcurrir varias horas tras el traumatismo surgirá tensión en el
hueco del codo, por la extravasación de sangre, y pueden aparecer cambios
cutáneos en forma de flictenas o ampollas que indicarían sufrimiento
circulatorio.
El dolor suele ser muy intenso y la exploración de la cara posterior del
segmento inferior del húmero indicará falta de continuidad del hueso.
En la fractura en extensión, el fragmento proximal se encuentra desplazado
hacia delante y se palpa debajo de la piel. En caso de “cabalgamiento” se
identifica acortamiento del brazo afectado y una configuración en S del
miembro escapular en la región de la articulación del codo. En la fractura por
flexión, el codo está en flexión; en sentido posterior, la prominencia del
olecranon es menor de lo normal, por la angulación anterior o desplazamiento
del fragmento distal.
En lesiones por hiperextensión, el fragmento distal suele desplazarse hacia
atrás y adentro, y quedar rotado en sentido medial. El antebrazo sigue al
fragmento distal del húmero; de este modo, el codo y el antebrazo están
rotados hacia dentro, e inclinados en varo. En el caso de desplazamiento
posterolateral del fragmento distal, codo y antebrazo están rotados hacia fuera
e inclinados en valgo.
Clínicamente estas fracturas pueden ser confundidas con luxación aguda del
codo; en esta última, el vértice del olecranon está muy por detrás del epicóndilo
y epitróclea humerales, y la prominencia ósea en la cara anterior de la
articulación del codo es lisa, y en sentido más distal que en las fracturas
supracondileas. Es de gran importancia la valoración neurovascular de la
extremidad lesionada, ya que puede producir deformidad e incapacidad
permanentes. (Dr. N. Firpo, 2010, págs. 221-225)
23
Exploración física del miembro afectado :
- Valorar pulso radial: controlar cada hora.
- Color de piel: palidez, color violáceo.
- Temperatura: vigilar si el miembro se enfría.
- Movilidad.
- Sensibilidad: hormigueo, parestesia o dolor
- Vigilar la aparición de edemas.
Observar constantemente en busca de signos de dolor espontáneo, palidez,
cianosis, falta de pulso, frialdad o parálisis, y cualquiera de estos signos puede
denotar la posibilidad de isquemia (Síndrome de Volkmann). Florido Prados, B.;
Martín. (Prados Florido, Martin Velez, Navarro Navasrro, Jimenez Diaz , & Brito
Ojeda , 2012, pág. 62)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.
Diagnóstico radiológico.
Para confirmar el diagnóstico de esta fractura es necesario solicitar exámenes
radiográficos para confirmar el diagnóstico realizar, amerita dos tipos de
radiografías, un antero posterior y otra lateral de la articulación del codo. Lo
que frecuentemente se aprecia es el desplazamiento del fragmento distal del
húmero en sentido posterior, medial y rotatorio. Es característico en este tipo
de fracturas el “signo de la almohadilla grasa”, consistente en que el espacio
adiposo visible en la radiografía en la cara posterior del codo inmediatamente
por encima del extremo del olecranon desaparece. Además, no debe
confundirse en la radiografía, ya que se trata de niños en período de
crecimiento, el cartílago en crecimiento como un trazo de fractura. (Dominguez
Villatorio, 2015, pág. 9)
24
Tratamiento.
Desde la recomendación de Walter Blount ( mayo-1960) de evitar cualquier
tratamiento quirúrgico en las fracturas supracondileas de húmero, cuando decía
que “hay muchos cirujanos muy impetuosos que quieren manipular y hacer
osteosíntesis interna pero no se controla la fractura y además estas fracturas
van seguidas de restricción de movimiento reducción sin ver no es deseable en
los niños”, nuevos conceptos terapéuticas han surgido, la estabilización ósea y
el tratamiento de los tejidos blandos ha mejorado sustancialmente los
resultados. En los últimos 30 años se han modificado de manera notoria los
costos y los resultados clínicos.
Son numerosas las formas de tratamiento, que van desde la reducción y
aplicación de un yeso, uso de tracción, la reducción cerrada y osteosíntesis con
agujas en diferentes configuraciones, hasta la reducción abierta.
La reducción cerrada y osteosíntesis con agujas de Kirschner es la que más se
utiliza actualmente, fue descrita por Swenson en 1948 y popularizada por
Casiano en 1961. Como principio general, ante cualquier paciente en el que se
sospecha una lesión en el codo, una vez realizada la exploración física, se
debe inmovilizar mediante una férula provisional con el codo flexionado 20-30
grados, para aliviar la sintomatología en el paciente, y se debe volver a realizar
nuevamente una exploración neurovascular, y dejar reflejado cualquier
alteración en la historia clínica. (Gomez Palacio, Gil Alvaroba, & Herrera, 2013)
Es importante evitar la flexión o la extensión excesiva en esta inmovilización
inicial ya que puede ocasionar un deterioro neurovascular.
El objetivo del tratamiento es una reducción anatómica, manteniendo esa
reducción con una fijación estable, con el menor número de complicaciones.
Es importante la inmovilización inicial con una férula antes de enviar al paciente
al departamento de radiología, mientras se decida el tratamiento definitivo.
Evitar la flexión del codo para prevenir que se lesionen estructuras
neurovasculares. (Dr. Samra, 2006, págs. 41-45)
25
La extremidad se inmoviliza en una férula simple en la posición deforme en que
se encuentra, de preferencia con el codo en extensión y el antebrazo en
pronación. Se debe revisar siempre la circulación antes de aplicar la férula.
El método de tratamiento depende del grado de desplazamiento de los
fragmentos de la fractura y de la magnitud del complejo secundario de la
extremidad lesionada; principalmente si existe daño neurovascular. Este tipo de
fracturas deben ser tratadas como urgencias. (Gomez Palacio, Gil Alvaroba, &
Herrera, 2013, pág. 113)
Tratamiento según tipo de fractura
Fracturas supracondileas del húmero Tipo I de Gartland:
Fractura en sí, no es lo principal, ya que puede haber daños neurológicos
asociados en fracturas sin desplazamiento, es suficiente la inmovilización
simple con una férula posterior o yeso en flexión de 90º o con un simple
cabestrillo. Comprobar la correcta colocación, ya que puede llevar a una futura
deformidad angular.
Fracturas supracondileas del húmero tipo II de Gartland:
Una vez realizada la reducción de la fractura se puede optar por un tratamiento
conservador no quirúrgico, mediante inmovilización con yeso, o el tratamiento
quirúrgico mediante fijación con agujas de Kirschner.
Si se opta por un tratamiento no quirúrgico, una vez reducida la fractura se
coloca un yeso a 90º, o si se coloca en flexión de más de 120º hay que
controlar que no aparezcan alteraciones neurovasculares, o un síndrome
compartimental. El tratamiento con yeso, requiere un control permanente para
que no se pierda la reducción de la fractura.
El tratamiento conservador, evita posibles complicaciones transoperatorias y
anestésicas.
26
Se relaciona este tratamiento con pérdida de reducción de la fractura y
aumento de complicaciones neurovasculares, ya que si se coloca un yeso en
hiperflexión puede alterarse el flujo vascular y aumenta el riesgo de neuropatía.
Defensores de este tratamiento son Hadlowy Parikh.
De acuerdo al artículo de revisión del tratamiento quirúrgico y estabilización
con agujas de Kirschner por Skaggs, Simanovsky, Pirone y Gordon, consideran
el tratamiento más adecuado para las fracturas supracondileas de húmero tipo
II, de esta manera se evita la colocación de un yeso en hiperflexión, la
disminución de complicaciones neurovasculares, y, la pérdida de la reducción.
Simanovsky explica que en el tratamiento de estas fracturas en muchas
ocasiones se realiza una infrareducción en urgencias, sin ser anatómicamente
exigente, para dejar a la remodelación la corrección de esa infrareducción.
Fracturas supracondileas tipo III de Gartland:
El tratamiento más aceptado universalmente para este tipo de fracturas es la
reducción y estabilización mediante agujas de Kirschner, la configuración que
se debe adoptar ya dependerá de tipo de fractura y de la experiencia del
cirujano.
Se puede estabilizar mediante agujas cruzadas, pero hay que tener cuidado de
no provocar una lesión del nervio cubital (Gomez Palacio, Gil Alvaroba, &
Herrera, 2013, págs. 118-119)
Reducción abierta de la fractura
El defensor de la técnica abierta fue Mac Lennan en 1937. Con las mejoras en
las técnicas quirúrgicas y una mayor experiencia en las intervenciones,
actualmente la reducción abierta se acepta de manera amplia en determinadas
indicaciones. (Gomez Palacio, Gil Alvaroba, & Herrera, 2013, pág. 117)
Las indicaciones de reducción abierta son:
- Cuando la reducción cerrada no puede ser posible por la interposición de
tejidos blandos, o reducción insatisfactoria.
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- Si existe compromiso vascular y/o nervioso.
- En una fractura expuesta que precisa limpieza quirúrgica. (Gomez Palacio,
Gil Alvaroba, & Herrera, 2013)
Las ventajas para la reducción abierta
son:
- Los tejidos blandos pueden
descomprimirse por la evacuación del
hematoma y la hemostasia realizada.
- Asegura liberar la interposición de
los tejidos blandos y de las estructuras
neurovasculares. Por lo que previene
la aparición de complicaciones
neurovasculares posquirúrgicas.
- Permitir la reducción anatómica
(Prados Florido, Martin Velez, Navarro
Navasrro, Jimenez Diaz , & Brito
Ojeda , 2012)
Las desventajas incluyen:
- Mayor riesgo de infección.
- Producción de calcificaciones en el
músculo por el trauma quirúrgico, que
pueden ser incluso de gran tamaño y
pueden llevar a la rigidez y pérdida del
rango de movilidad del codo.
- Problemas estéticos de la herida
quirúrgica (menos en el abordaje
medial).
- Pérdida de movilidad (mayor pérdida
en el abordaje posterior).
Los peores resultados que se
atribuyen a la reducción abierta
pueden estar justificados por tratarse
del último recurso tras una reducción
cerrada insuficiente con excesivas
manipulaciones y tracciones.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO (www.cenetec.salud.gob.mx, 2014)
Se recomienda que los pacientes con fracturas o luxaciones abiertas del codo
reciban antibióticos, a ser administrados dentro de las primeras seis horas
después de ocurrida la lesión.
Los esquemas de tratamiento con antibióticos que se recomiendan para el
tratamiento de las fracturas y luxaciones abiertas del codo son:
Lesiones Tipo I de Gustilo:
Primera elección: Iniciar el esquema con otra Cefalosporina de primera
generación como es: Cefazolina, a dosis de 20 a 30 mg / kg de peso corporal,
cada 4 ó 6 horas, por vía intravenosa, por tres días.
Segunda elección: Clindamicina, de 15 a 40 mg/kg/día, dividido en dosis y
administrada I.V. cada 6 u 8 hrs, con un máximo de dosis de 2.7 g/día, por tres
días.
Lesiones Tipo II y III de Gustilo:
Cefazolina más Aminoglucósido. Gentamicina, de 2 a 2.5 mg/kg/día, dividido en
dosis y administrada cada 8 hrs., por tres días; o como alternativa, amikacina
en dosis de 15 mg / kg de peso corporal / día, dividido cada 8 ó 12 horas, por
tres días. El Aminoglucósido seleccionado se administrará en infusión de 30 a
60 minutos (100 a 200 ml de solución glucosada al 5 %).
En las lesiones abiertas que tienen alto riesgo de infección por anaerobios
(ocurridas en áreas rurales o granjas), es recomendable agregar al tratamiento
penicilina sódica cristalina, 150,000 unidades/kg/día dividido en dosis y
administrada I.V. en dilución, cada 6 hrs, con un máximo de dosis de 24
millones de unidades por día, por tres días.
Es recomendable indicar toxoide tetánico o antitoxina tetánica en los pacientes
que presentan fractura o luxación abierta del codo.
29
Analgesia
Ketorolaco intravenoso para el manejo del dolor en los niños con fractura o
luxación del codo: 0,3-0,5 mg/kg cada 6 a 8hrs., máximo tres días.
Paracetamol para el manejo del dolor en los niños con fractura o luxación del
codo: 15 mg/kg (máximo 60 a 100 mg/kg/ 24h), vía oral o intravenoso, hasta
por cinco días (www.cenetec.salud.gob.mx, 2014)
COMPLICACIONES
Complicaciones previas al tratamiento
• Complicaciones neurológicas: se presentan con una incidencia que oscila
entre el 5-19%, neuropraxia en el momento de la fractura o durante los intentos
de reducción pueden lesionarse los nervios radial, cubital y mediano.
• Complicaciones vasculares: Representan el 11% de las complicaciones,
producida ya que los vasos humerales pueden lesionarse de una forma directa
por la fractura.
• Síndrome de Volkmann: o síndrome compartimental es el incremento de la
presión en un espacio facial cerrado, que provoca isquemia muscular y
nerviosa, su incidencia representa el 0,1-0,3%; de pronóstico reservado.
(Gom13págs. 153-155)
COMPLICACIONES POSTERIORES AL TRATAMIENTO
1- Complicaciones precoces, en los primeros días tras el tratamiento
• Pérdida de reducción.
• Complicaciones neurológicas.
• Complicaciones vasculares.
30
• Síndrome de Volkmann.
• Infección de las agujas de Kirschner.
2- Complicaciones tardías en el tratamiento
• Deformidad angular.
• Pérdida de movilidad.
• Miositis osificante.
• Necrosis avascular de la tróclea.
• Otros. (Gom13pág. 150)
31
CONCLUCIONES PARCIALES
El control médico oportuno es primordial en la atención que se
debe hacer a pacientes pediátricos con fracturas supracondileas,
nos permite evaluar su situación actual, encontrar factores de
riesgo que pueden ser tratados de forma inmediata y evitar
complicaciones de la misma.
Actualmente se cuenta con avances técnicos y tecnológicos
para el tratamiento de este tipo de fractura con buenos
resultados, mientras se tenga un control oportuno de la misma.
La comunicación que debe utilizar el equipo médico debe ser
clara y realizada con mucha paciencia en fin de que el paciente
cumpla las indicaciones prescritas de acuerdo a lo requerido.
El equipo médico debe tener claro el rol de cada uno de sus
integrantes en fin de que la educación que recibe los pacientes y
sus familiares debe ser la misma retroalimentada por cada uno de
ellos, con la finalidad que en casa todos trabajen hacia el control
adecuado de esta patología.
De esta manera queda establecido en las conclusiones, que en
cualquier unidad de salud independientemente de su nivel de
complejidad es necesario establecer guías que garantizan una
atención integral a pacientes pediátricos con fracturas
supracondileas, así como de otras patologías, con el propósito de
tener un manejo y control oportuno evitando complicaciones
32
CAPITULO II
MARCO METODOLÓGICO Y ANALISIS DE RESULTADOS
Caracterización del sector de la investigación
El Hospital “José María Velasco Ibarra”, se encuentra ubicado en el cantón
Tena, provincia de Napo, entre las calles 15 de noviembre y Eloy Alfaro.
El Hospital cuenta con un servicio de Ortopedia y Traumatología que se ubica
actualmente en un área temporal por el proceso de repotenciación del Hospital.
Misión del hospital
Prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la asistencia
especializada a través de la cartera de servicios cumpliendo con la
responsabilidad de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación de la
salud integral, docencia e investigación, conforme a las políticas del Ministerio
de Salud Pública y el trabajo en red, en el marco de la justicia, inclusión y
equidad social
Misión del servicio de ortopedia y traumatología
Brindar atención médica de especialidad con estándares y protocolos de
atención internacionales para satisfacer la demanda de la población que acude
al Hospital..
Visión del hospital
Para el año 2017 seremos reconocidos por la ciudadanía como hospital
accesible que presenta una atención de calidad para la seguridad del paciente,
que satisface las necesidades y expectativas de la población bajo principios y
estándares internacionales.
33
Visión del servicio de ortopedia y traumatología.
A mediano plazo convertirse en el Servicio de referencia en la Amazonía
Ecuatoriana para solucionar la problemática salud enfermedad de la
especialidad.
Descripción del procedimiento metodológico para el desarrollo de la
investigación
Para el desarrollo de la presente investigación se traza el siguiente
procedimiento metodológico.
Enfoque
El enfoque investigativo sobre el cual se desarrolla será mixto es decir cuali-
cuantitativo, por cuanto se establecerá un enfoque basado en la recopilación, y
análisis de los datos mediante su cuantificación para posteriormente describir
las características de la presencia de la problemática en la institución.
Metodología a emplear
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo.
Modalidad
Se trabajará con una modalidad mixta cuali-cuantitativo, por cuanto se
establecerá un enfoque basado en la recopilación, y análisis de los datos, pues
ayudará a entender el fenómeno social y sus características logrando una
visión más amplia en los aspectos globales del mismo.
Investigación cualitativa
La metodología cualitativa, tiene como objetivo la descripción de las
características de un fenómeno el mismo que nos ayudara a entender en su
totalidad.
Investigación cuantitativa
La metodología cuantitativa nos permite examinar los datos de manera
numérica, especialmente en el campo de la Estadística, se requiere que entre
los elementos que conforman el problema exista claridad durante la
34
investigación haciendo posible definirlo, limitarlo y saber exactamente donde
se inicia el problema, en cual dirección va y qué tipo de incidencia existe entre
sus elementos.
Tipo de investigación
Según su alcance
La investigación será de tipo descriptiva en la que se medirán las variables
de estudio; se analizara cómo es y qué factores influyen para las
complicaciones de las fracturas supracondileas.
Según tipo de diseño
Este es un estudio de corte transversal, porque se va a recolectar datos
específicos, con corte a una fecha determinada.
Se analizó complicaciones de las fracturas supracondileas mediante la
descripción y la observación directa; lo cual permitió medir la incidencia de las
misma.
Métodos teóricos de investigación
Inductivo
Método que nos permite obtiener conclusiones generales, siendo el más
usual, en el que se distinguen los siguientes pasos esenciales: la observación
de los hechos para su registro; la clasificación y el estudio de éstos; la
derivación inductiva en base a los hechos permitiendo llegar a una
generalización; y la contrastación.
Histórico
Es todo un proceso organizado que se basa en la realidad de lo estudiado, se
hace uso de las observaciones para intentar probar las afirmaciones hechas en
otras investigaciones anteriores.
35
Lógico
En el cual se pone de manifiesto la lógica interna de desarrollo, de su teoría y
halla el conocimiento más profundo de esta, su esencia. La estructura lógica
del objeto implica su modelación.
Analítico
Método de la investigación en el cual se distinguen los elementos de un
fenómeno procediendo a revisar ordenadamente cada uno de ellos por
separado; el análisis de un objeto se realiza a partir de la relación que existe
entre los elementos que conforman dicho objeto como un todo.
Sintético
Siendo un proceso de razonamiento en el que se produce una síntesis sobre
la base de los resultados previos del análisis, que consiste en la separación de
las partes de un todo para estudiarlas en forma individual, y la reunión racional
de elementos dispersos para estudiarlos en su totalidad. (Síntesis).
Técnicas e instrumentos de la investigación
Técnicas de investigación
Investigación en la que se emplea una observación directa ya que se analizó
datos de evaluación de las pacientes.
Instrumentos de investigación
Permiso de la autoridad pertinente para la revisión de historias clínicas.
Análisis documental: recopilación de datos de historias clínicas mediante
encuestas de los pacientes pediátricos con fracturas supracondileas
ingresados al área de pediatría
36
PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Previo consentimiento de las autoridades del hospital José María Velasco
Ibarra, el jefe del servicio de ortopedia-traumatología y aplicando los
instrumentos y métodos de investigación se logrará recopilar la información
contenida en las Historias Clínicas
Posterior a esto se elaborara una base de datos en Excel y se expresará
mediante cuadros estadísticos con el análisis respectivo.
Universo y Muestra
El universo del estudio está constituido por 75 pacientes pediátricos con
fracturas supracondileas en el Hospital José María Velasco Ibarra durante el
periodo Octubre 2015-Marzo2016
La muestra está constituida por 40 pacientes pediátricos con complicaciones
de fracturas supracondileas ingresados en el servicio de ortopedia y
traumatología
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Criterios de inclusión
Pacientes pediátricos de ambos sexos comprendido entre 2-15 años de edad
que presentan complicaciones de fracturas supracondileas ingresados al área
de pediatría en el periodo 1º de octubre 2015 al 31 de marzo 2016
Criterios de exclusión
Pacientes pediátricos comprendido entre recién nacidos a 2 años (lactante)
Historias clínicas con datos incompletos o incongruentes
Fracturas supracondíleas que tuviesen otra fractura o lesión asociada
37
VARIABLES
Variable dependiente:
Control de las complicaciones en la consolidación de las fracturas
supracondileas.
Variable independiente:
Tiempo de estadía en pediatra
38
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
VARIABLE DEFINICIÓN
OPERACIONAL
TIPO DE
VARIABLE ESCALA
GÉNERO Género biológico determinado
por dos sexos
Cualitativa
Individual
Nominal
Dicotómica
1. Masculino
2. Femenino
EDAD Tiempo de vida desde que nace hasta
el día de la encuesta
Cuantitativa
Agrupada
Continua
2-15 años de edad
POBLACIÓN grupo de personas que viven en un
área o espacio geográfico
Cualitativa
Individual
1.-urbana
2.- Rural
SEMIOLOGÍA DE LA
FRACTURA
Disciplina que identificar las diversas
manifestaciones patológicas
Cualitativa
Nominal
Politómica
Signos probables
Signos de certeza
Signos vasculonerviosos
MECANISMO DE LA
FRACTURA
Conjunto de las fases
sucesivas de un fenómeno
natural o de una operación
Cualitativa
Nominal
Politómica
Extensión
Flexión
39
CLASIFICACIÓN DE
GARTLAND
Clasificación de las fracturas
supracondíleas en extensión del
húmero en niños que toma en cuenta
el desplazamiento de la misma
Cualitativa
Nominal
Politómica
Gartland tipo I
Gartland tipo II
Gartland tipo III
TRATAMIENTO
Conjunto de medios que se
emplean para restablecer la
alineación de los fragmentos
fracturados
Cualitativa
Nominal
Dicotómica
Cruento
Incruento
COMPLICACIONES
Patologías derivadas del
tratamiento o de la lesión
traumática
cualitativa
normal
politómica
Iniciales
Tardías
40
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA
INVESTIGACIÓN
TABLA 1.DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ATENDIENDO AL
GÉNERO. HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA 2016
GENERO FECUENCIA PORCENTAJE
MASCULINO 30 75%
FEMENINO 10 25%
TOTAL 40 100%
Fuente: Historias Clínicas
Elaborado por: María José Muquinche Moreta
Gráfico 1.Distribución de la muestra atendiendo al género. Hospital José
María Velasco Ibarra 2016
75%
25%
MASCULINO FEMENINO
41
En el censo 2010 del INEC en la población de Napo predomina el sexo
masculino en un 50.9% del femenino en un 49.1%, sabiendo que por cada por
cada 100 mujeres existen 104 hombres así como en la población de Tena se
encuentra un 58.8% de hombres y 58.6% de mujeres
En nuestro estudio se observó mayor incidencia del sexo masculino
conformado por 30 pacientes en un 75%, con respecto al sexo femenino
conformado por 10 pacientes en un 25%, como se aprecia en la Tabla número
1, Grafico 1, lo que concuerda con las referencia citada anteriormente y lo
hemos relacionado con las características demográficas de la población
estudiada.
TABLA 2.DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ATENDIENDO POR EDADES.
HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA 2016
Edad Número Porcentaje
2-5años 25 63%
6-11años 10 25%
11-15 años 5 13%
TOTAL 40 100%
42
Fuente: Historias Clínicas
Elaborado por: María José Muquinche Moreta
Grafico2. Distribución de la muestra atendiendo por edades. Hospital
José María Velasco Ibarra 2016
De acuerdo al artículo de investigación por Erika Alejandrina Barrón Torres
(2015) describe que las fracturas supracondíleas de húmero son frecuentes
en niños entre 5 y 7 años de edad; la prevalencia mundial oscila entre el 3 y el
16%, predominando en varones por razones de la actividad infantil.
En nuestro estudio se observa con mayor frecuencia en niños entre 2-5 años
de edad en un 53% del total, seguida en niños de 6-11 años de edad con un
35%, y en menor frecuencia 11-15 años de edad con un 13 %,
Siendo del criterio que la causa de que el grupo de edad más afectado sea el
de 2-5 años de edad se deba a que en esta edad los niños ya caminan, por lo
que se interesa desde que nacen por descubrir, saber y conocer haciéndolos
más propensos a los factores externos que los rodean por la inestabilidad de
empezar a controlar la carrera y marcha.
63%
25%
13%
2-5años 6-11años 11-15 años
43
TABLA 3.DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR POBLACIÓN ATENDIDA
EN EL HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA 2016
Población Número Porcentaje
Rural 32 80%
Urbana 8 20%
Total 40 100%
Fuente: Historias Clínicas
Elaborado por|: María José Muquinche Moreta
Gráfico 3.Distribución de la muestra por población atendida en el
Hospital José María Velasco Ibarra 2016
De acuerdo a la muestra de población estudiada se observa que la más
afectada por presentar complicaciones de las fracturas supracondileas del
húmero se encuentra la zona rural 80% y en menor afectación la zona urbana
80%
20%
Rural Urbana
44
20% teniendo en concordancia con el último censo del 2010 en donde la
población rural representa el 61,7 %con un alto indicé de analfabetismo
predominando en las mujeres con 6.6%, está en referente a la población
urbana 38.3%
Gráfico3.Distribución de la muestra por población atendida en el
Hospital José María Velasco Ibarra 2016
TABLA 4. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN EL MECANISMO DE
FRACTURA SUPRACONDILEA. HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO
IBARRA 2016
Mecanismo Número Porcentaje
Extensión 32 80%
Flexión 8 20%
Total 40 100%
45
Fuente: Historias Clínicas
Elaborado por: María José Muquinche Moreta
Gráfico 4. Distribución de la muestra según el mecanismo de fractura
supracondilea. Hospital José María Velasco Ibarra 2016
“Estudios realizados a nivel mundial determinan que el 90-95% corresponde a
lesiones por extensión (mecanismo indirecto)”. (Barrón Torres, Sánchez Cruz,
& Cruz Melendez , 2014, pág. 34)
En nuestro estudio en relación a lo antes citado se observa con frecuencia en
32 casos las fracturas en extensión en un 80% mientras que en flexión en 18
casos se da en un 20 % comprobando una significativa presencia de fracturas
distales de húmero en extensión
De acuerdo a la investigación se puede afirmar que la frecuencia de las
fracturas supracondileas del húmero en extensión es producida porque el ser
humano tiene la capacidad de auto defenderse por lo que al verse en peligro y
no lesionarse otras partes del cuerpo coloca su exterminad en extensión sin
darse cuente que todo el peso del cuerpo cae sobre su extremidad siendo la
mayormente afectada.
80%
20%
extensión flexión
46
TABLA 5.DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE
GARTLAND . HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA 2016
Clasificación de Gartland Número Porcentaje
Tipo I 8 20%
Tipo II 10 25%
Tipo III 22 55%
TOTAL 40 100%
Fuente: Historias Clínicas
Elaborado: María José Muquinche Moreta
20%
25%
55%
Tipo I Tipo II Tipo III
47
GRÁFICO 5. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA SEGÚN LA CLASIFICACIÓN
DE GARTLAND . HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA 2016
El grado de desplazamiento de las fracturas supracondíleas de húmero en
niños fue determinado según la clasificación de Gartland siendo en nuestro
medio la más utilizada para un tratamiento específico con respecto al mismo.
Lo que concuerda con investigaciones citadas anteriormente, encontrando en
nuestro estudio, Gartland tipo III en 22 paciente del total de la muestra para un
(53 %) siendo la frecuente, seguida de Gartland tipo II en 10 pacientes con un
(22%) de la muestra y en menor número con Gartland I en 8 pacientes con
un 20%
TABLA 6.DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR TRATAMIENTO.
HOSPITAL JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA 2016
Tratamiento Número Frecuencia
Cruento 12 30%
Incruento 28 70%
Total 40 100%
48
Fuente: Historias clínicas
Elaborado por: María José Muquinche Moreta
Grafico 6.Distribución de la muestra por Tratamiento. Hospital José María
Velasco Ibarra 2016
En esta institución el tratamiento de elección es la reducción cerrada o un
tratamiento cruento a menos que cuente con parámetro para realizar una
reducción abierta (fractura expuesta, compromiso neurovascular, síndrome
compartimental) pero de primera intención no se considera.
Por lo que en este estudio se seleccionó a pacientes para tratamiento
conservador o reducción cerrada obteniendo 40 pacientes, de los cuales 28
(70%) pacientes se aplicó tratamiento incruento (reducción cerrada), seguida
de 12(30%) pacientes siendo atendidos con tratamiento cruento
30%
70%
Cruento Incruento
49
Tabla 7 distribución de la muestra de acuerdo a la semiología de la
fractura. Hospital José María Velasco Ibarra 2016
Probables Número Porcentaje
Tumefacción local 30 75%
Deformidad de
extremidad 28 70%
Equimosis 28 70%
Alteración de la
función 27 68%
Certeza Número Porcentaje
Crepitación 26 65%
Movilidad anormal 22 55%
Fuente: Historias Clínicas
Elaborado por: María José Muquinche Moreta
75%
70%
70%
100%
68%
65%
55%
Tumefacción local Deformidad de extremidad Equimosis
Dolor localizado Alteración de la función Crepitación
Movilidad anormal
50
Gráfico 7. Distribución de la muestra de acuerdo a la semiología de la
fractura. Hospital José María Velasco Ibarra 2016
A todo paciente se le realizó el examen clínico, el que nos orienta con el
diagnóstico y poder deducir la gravedad de la lesión siendo. Se tomo en el
estudio los signos probables de fractura, siendo el más relevante el dolor, en
40 pacientes (100%); seguida del signo de certeza como es la crepitación en
26 pacientes (65%) Como se observa en la tabla 8 y grafica 8.
Tabla 8. Distribución de la muestra de acuerdo a las complicaciones
iniciales. Hospital José María Velasco Ibarra 2016
Propias Número porcentaje
Retardo de consolidación 4 10%
Pseudoartrosis o falta de unión 2 5%
Consolidación viciosa o mala unión. 3 7%
Acortamiento de la extremidad. 2 5%
Infección de herida 3 7%
Asociadas Número Porcentaje
Lesión tendinosa. 2 5%
Nerviosas Número Porcentaje
Neuropraxia 15 38%
Neurometsis 2 13%
Total 33 83%
51
Fuente: Historias Clínicas
Elaborado: María José Muquinche Moreta
Gráfico 8. Distribución de la muestra de acuerdo a las complicaciones
iniciales. Hospital José María Velasco Ibarra 2016
Las complicaciones iniciales siempre deben tenerse en cuenta ante este tipo
de fractura para evitar complicaciones tardías por lo que se analizó en el
siguiente estudio con una muestra de 40 pacientes, de los cuales 33 (83%)
pacientes tuvieron complicaciones iniciales nerviosas con mayor frecuencia se
presentó 15(38%) neuropraxias (bloqueo transitorio de la función de un nervio),
Seguida complicaciones asociadas en la que se encuentra la lesión tendinosa
en 2(5%) pacientes y de las complicaciones propias en la que predomina el
retardo de la consolidación con 4 (10%)pacientes.
10%
5%
7%
5%
7%
5%
38%
13%
Retardo de consolidación Pseudoartrosis o falta de unión
Consolidación viciosa o mala unión. Acortamiento de la extremidad.
Infección de herida Lesión tendinosa.
Neuropraxia Neurometsis
52
Tabla 9. Distribución de la muestra de acuerdo a las Grafico .complicaciones
tardías. Hospital José María Velasco Ibarra 2016
Complicaciones tardías Frecuencia Porcentaje
Miositis osificante 1 3%
Sinostosis 6 15%
Ninguna 33 83%
Total 40 100%
Fuente: Historias Clínicas
Elaborado por: María José Muquinche Moreta
3%
15%
83%
Miositis osificante Sinostosis Ninguna
53
Gráfico 9. Distribución de la muestra de acuerdo a las complicaciones
tardías. Hospital José María Velasco Ibarra 2016
Como complicaciones tardías se establecieron aquellas que se evidencian en
el tiempo después de la consolidación De la fractura quienes requirieron
tratamiento quirúrgico, los cuales no siempre fueron considerados como
emergencias; se presentó sinestosis en 6 (33%) pacientes, seguida de 1 (3%)
paciente con miositis osificante y ninguna con 33(83%) pacientes.
54
CONCLUCIONES PARCIALES
En nuestro estudio encontramos un pico de incidencia entre los 2 y 5
años de edad, un predominio del sexo masculino, 30 pacientes para un
70%, y 10 casos afectó a las niñas en un 10% por un mecanismo de
extensión. Estos hallazgos son similares en los reportados en la
literatura, que este pico corresponde al inicio de la actividad preescolar y
la mayor actividad desarrollada por los niños en este grupo de edad
siendo la más afectada la población rural (80%).
Con la clasificación de Gartland para las fracturas supracondileas en
niños hallamos resultados inversamente proporcionales a los esperados,
contando más de los de tipo III relacionando este dato al hecho de que
el servicio de traumatología del Hospital José María Velasco Ibarra es
el único referente para estos casos en la jurisdicción de salud a nivel de
la ciudad del Tena
El Hospital al encontrarse actualmente en repotenciación, así como la
disponibilidad de personal y material quirúrgico son características de
nuestro sistema de salud deficiente que a pesar de los esfuerzos del
gobierno no logra superar los obstáculos generados que se suman
causando la demora en el tratamiento oportuno de las fracturas
supracondileas o por lo mismo falta de educación e información a la
población, hecho que si es considerado como emergencia quirúrgica en
otros sistemas de salud.
Dentro de las complicaciones iniciales como tardías podemos analizar
que se encontraron dentro de la estadística, pues en las iniciales
tuvimos que el 15 % es lesión neurológica (neuropraxias) con lesión
asociada tendinosa 5% y un retardo en la consolidación del 10% de
forma propia, además se obtuvo el 15% que presentan sinestosis de
forma tardía. Se encontró infección en el sitio de la herida quirúrgica en
2 pacientes (5%), los cuales con aseo de la misma y antibióticos tópicos
55
se resolvieron. Todo esto se presentó en los pacientes que fueron
realizados tratamiento cruento (70%). siendo el 30% del resto
tratamiento cruento quienes evolucionaron favorablemente
CAPITULO III
MARCO PROPOSITIVO
En la presente investigación como marco propositivo se incluyó la elaboración
de estrategia educativa (tríptico) para la disminución de las complicaciones
supracondileas en pacientes pediátricos, permite implantar conceptos
específicos cuyo contenido se guía por una serie de pasos e información que
se anuncia a través de la guía de información dirigidos hacia la población
materna; el respectivo diseño abarca formas estratégicas que alcanzan la
misión y objetivos establecidos, mismas que servirán para la solución de la idea
defender. Esta dimensión está referida a la relación existente, entre los
responsables de la salud.
La elaboración de la guía educativa contiene aspectos básicos relacionados
con la disminución de los factores de riesgo, es necesario recalcar que el
presente documento con técnicas de prevención general tiene como propósito
de mejorar los contenidos en instrucciones entendibles por la población en
estudio. Se espera que el contenido del presente documento procure disminuir
la presencia de las complicaciones supracondileas, aportando al desarrollo
integral materno infantil, de un trabajo en equipo y compromiso profesional
JUSTIFICACIÓN
En los capítulos anteriores de la presente investigación como también a nivel
general está demostrado una gran incidencia de las complicaciones
supracondileas basados en que las mejores acciones en salud, debe ser la
prevención; y principalmente la prevención primaria, por lo que se debe buscar
una estrategia para actuar sobre los mismos.
56
El trabajo investigativo permite aprovechar las estrategias educativas como la
elaboración de trípticos como un proceso de habilidades y como la clave para
representar mediante un anuncio el mensaje que se desea trasmitir a una
población determinada, aquella actividad requiere de enunciados claros para
alcanzar las metas establecidas que involucra en la proposición de disminución
de las complicaciones supracondileas en pacientes pediátricos.
Objetivos:
Objetivo General.
Difundir a través de la estrategia educativa información sobre las
complicaciones supracondileas en pacientes pediátricos
Objetivos específicos.
Fundamentar la atención oportuna en pacientes pediátricos con
fracturas supracondileas para disminuir los índices de las
complicaciones en éstos
Detallar en gráficos específicos, los signos probables, de certeza y
vasculonerviosos para reducir el riesgo e inducir medidas de
autoconciencia en la población
Concretar acciones sobre la elaboración de un tríptico informativo
preventivo sobre las complicaciones iniciales y tardías en pacientes
pediátricos.
Planteamiento de la Propuesta.
Título de la Propuesta
Elaboración de una estrategia educativa de información sobre las
complicaciones de las fracturas supracondileas en pacientes pediátricos.
57
Desarrollo de la Propuesta.
Identificación del Problema
Siendo en mayor porcentaje la población rural la más afectada en esta zona
donde existe analfabetismo la cual a la falta de conocimientos tienden a una
atención no oportuna y a las complicaciones de las fracturas supracondileas en
pacientes pediátricos, situación que debe ser considerada como prioritaria para
actuar con acciones correctivas a fin de disminuir la aparición de nuevos casos
y permitir a través de un buen vivir el desarrollo óptimo de los niños.
Institución Ejecutora
Hospital José María Velasco Ibarra de la ciudad Tena
Sujetos beneficiarios
Paciente pediátrico de 2-25 años de edad
Lugar de Desarrollo y Aplicación de la Propuesta
La propuesta será aplicada al personal de salud los mismos que entregaran a
los familiares de los paciente con esta patología en el Hospital José María
Velasco Ibarra de la ciudad del Tena Provincia del Napo
Metodología empleada.
Para el desarrollo de la propuesta se utiliza una metodología sistemática que
contiene la conceptualización sobre la problemática a más de correlacionar con
la información y recopilación de datos que fueron analizados con el fin de
elaborar una estrategia educativa informativa de las complicaciones de las
fracturas supracondileas en pacientes pediátricos.
Factibilidad
58
Los resultados obtenidos de la investigación determinan la existencia de
información relacionada con las complicaciones de las fracturas supracondileas
en pacientes pediátricos por parte de los padres, la propuesta de elaboración
de un tríptico es factible, determinando que constituye el medio adecuado de
informar sobre la problemática.
Ámbito Político:
Siendo el Ecuador un país en vías de desarrollo mediante esta propuesta se
obtiene un mejoramiento en los procesos investigativos con el propósito de
informar a la población sobre las complicaciones de las fracturas
supracondileas.
Socio –Cultural:
La concientización en los padres de familia para un tratamiento oportuno sobre
las fracturas supracondileas en pacientes pediátricos evitara complicaciones
de la misma
Organizacional:
La aplicación de la siguiente propuesta al personal de salud quienes difundirán
información en los padres.
Análisis de la propuesta
Análisis de partes: en la cuales consta de información sobre las complicaciones
de las fracturas supracondileas en concordancia con el nivel de instrucción de
los padres, familiares de los pacientes pediátricos
Análisis de estructura: El conjunto de conexiones organizadas, elementos
relacionados en un todo (introducción, desarrollo y conclusión) al estar
organizados.
59
Modelo Operativo
Fases Acciones Metas Actividades
Plan Recopilación de
información
Informar y
concientizar
Sobre las
complicaciones
de las fracturas
supracondileas
Realización del
tríptico
informativo
Planificación Involucra al
personal de salud
Disminución en la
incidencia de
nuevos casos
Entrega del
tríptico
Resultados Autoeducación Reducir las
complicaciones
supracondileas
Tratamiento
oportuno
Desarrollo de la propuesta tríptico
60
61
62
Conclusiones parciales del capítulo III
En este capítulo se presenta la idea de una propuesta de plan educativo,
mediante la realización de trípticos e información gráfica.
Que el conocimiento nuevo generado ayudará a disminuir la incidencia
de nuevos casos con esta patología
La realización del presente trabajo investigativo consigue potenciar el
conocimiento de las complicaciones de las fracturas supracondileas y
tener una atención oportuna
Conclusiones generales
Los resultados generales obtenidos como frecuencias presentadas en
razón a la edad, sexo, forma de lesión y mecanismo de lesión coinciden
en su mayoría por los descritos en la literatura actual
Se halló una importante relación entre la población de la zona rural con
el aparecimiento de las fracturas supracondileas concluyendo la falta de
conocimiento de los padres y familiares sobre los complicaciones que
traen el no tener un tratamiento oportuna de las fracturas
supracondileas.
Con la clasificación deducimos que Gartland tipo III se relaciona con las
complicaciones neurológica en su mayor incidencia
El diseño de trípticos siendo un medio de información sobre las
complicaciones de fracturas supracondileas en pacientes pediátricos de
63
la ciudad del Tena, para disminuir su incidencia en la misma debe ser
una ayuda para el personal de salud
Recomendaciones
Debe haber mayor difusión de información de las patologías
relacionadas con la rama de ortopedia-traumatología por parte del
personal de salud
Realizar seguimientos y control a pacientes pediátricos con esta
patología a nivel de la zona rural ya que las complicaciones en algunos
casos son irreversibles
En base a este estudio recomendamos considerar caso de emergencia
quirúrgica a las fracturas supracondileas de humero en niños, con mayor
énfasis en las de tipo Gartland III ya que son las asociadas a lesiones
neurológicas que podrían ser causa de lesión temporal o definitiva
Los médicos de consulta externa y pediatra deberían hacer uso de la
entrega de estos trípticos para mantener a la población informada sobre
esta patología además de comprometerlos a un control adecuado para
su seguimiento
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Anexos
ENCUESTA HC__________________ FECHA DE ADMICIÓN: _______ FECHA DE ALTA: _____________ NOMBRE Y APELLIDOS: ___________________________________________________________ Procedencia: ___________________________________________________________ Edad_______ Sexo M ( ) F ( ) 1.-EXAMEN FÍSICO: SEMIOLOGIA DE LA FRACTURA SIGNOS PROBABLES SIGNOS DE CERTEZA Tumefacción local _____ Crepitación _____ Deformidad de extremidad _____ Movilidad anormal _____ Equimosis _____ Dolor localizado _____ Pérdida o alteración de la función _____ EXAMEN VASCULONERVIOSO: Presencia y características del pulso. _____ Color de la extremidad. _____ Llenado capilar. _____ Sensibilidad y función motora. _____ 5.-MECANISMO DE LA FRACTURA SUPRACONDÍLEA Extensión: ______________________ Flexión__________________ 2.-TIPOS DE FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS (GARTLAND) TIPO I DESPLAZADA ________________ TIPO II DESPLAZADA CORTICAL POST. INTACTA ________________ TIPO III DESPLAZADA SIN CONTACTO CON INESTABILIDAD ________________
3.-TRATAMIENTO Tratamiento incruento _____ Tratamiento cruento _____ 4-COMPLICACIONES INICIALES PROPIAS ASOCIADAS Retardo de consolidación _____ Lesiones vasculares. _____ Pseudoartrosis o falta de unión _____ Contractura isquémica de Volkman _____ Consolidación viciosa o mala unión. _____ Gangrena gaseosa _____ Necrosis isquémica _____ Lesión tendinosa. _____ Acortamiento de la extremidad. _____ Enfermedad tromboembólica _____ Detención del crecimiento _____ . Estimulación del crecimiento _____ Infección de herida _____ LESIONES NERVIOSAS Neuropraxia _____ Axonotmesis _____ Neurometsis _____ 5.- COMPLICACIONES TARDIAS Atrofia de Sudeck: _____ Miositis osificante: _____ Artrosis: _____ Sinostosis: _____
