1. CELULITIS ORBITARIA Y PERIORBITARIA EN NIOS. ___________________________________________________________________________ Resumen. Las ms enfermedades infecciosas ms importantes de la rbita y sus anexos son la celulitis periorbitaria y orbitaria. Estas enfermedades tienen especial predileccin por la poblacin peditrica. Los microorganismos infectantes pueden proceder de sitios contiguos como la piel y los senos paranasales, aunque tambin puede ser de origen hematgeno. En el escrito se detallan los aspectos ms importantes en la evaluacin y manejo de los nios con estas patologas con el fin de disminuir su morbilidad y mortalidad. Palabras clave: Celulitis periorbitaria, orbitaria, nios, Chandler, seno cavernoso. Abstract. The most important infectious diseases of orbit and its adnexa are periorbital and orbital cellulites. These diseases have an especial preference for pediatric population. Microorganisms can come from contiguous sites as skin and paranasal sinuses, as can arrive from blood. This paper takes in detail most important issues in evaluation and management of children with these conditions for decrease its morbidity and mortality. Keywords: Periorbitary cellulites, orbital, children, Chandler, cavernous sinuses. Introduccin. Las principales enfermedades inflamatorias de la rbita y sus anexos son la celulitis orbitaria y periorbitaria. Su diferenciacin anatmica est determinada por la relacin que tiene el proceso infeccioso con respecto al septum orbitario. Aunque la afeccin periorbitaria es mucho ms frecuente que la orbitaria (73-94% vs. 6-27%) (1-3) ambas infecciones sin un tratamiento adecuado ambas pueden tener graves consecuencias, especialmente aquellas que comprometen los tejidos intraorbitarios. (3) La mortalidad de estas patologas oscila entre el 1 y 4% y sus complicaciones, especialmente la ceguera, entre el 3 al 11% (2-7) Diversos estudios retrospectivos coinciden en que la incidencia mxima de la celulitis periorbitaria se encuentra en los nios menores de 5 aos (58%), especialmente en menores de 36 meses; mientras que la celulitis orbitaria es ms frecuente en nios mayores entre los 7.5 y los 12 aos (80%). (Tabla 1.) (8-13) Tabla 1. Distribucin de celulitis periorbitaria y orbitaria por edades. (Ref.: 10). Edad en aos. Distribucin 0 5 63 % 6-10 23 % 11 15 15 % > 16 3 % Estas infecciones se presentan con mayor frecuencia durante los meses hmedos, especialmente durante el invierno, debido a que cerca de un 60% de los casos son consecuencia de la sinusitis maxilar y etmoidal anterior (14-17).

2. Fisiopatolologa. La infeccin de los tejidos orbitarios puede deberse a lesiones traumticas, diseminacin hematgena o colonizacin desde sitios contiguos. (18-21) Los pequeos traumas producidos por picaduras de insectos y animales, producen lesiones pruriginosas con pequeas abrasiones en la piel que sirven de puerta de entrada a los patgenos, especialmente el Staphyloccocus aureus y Streptoccocus pyogenes. (22, 23) Los signos de infeccin aparecen generalmente 48 a 72 horas despus de ocurrido el trauma; incluso meses si hay un cuerpo extrao retenido. (51) Otras infecciones como el imptigo, fornculos, carbunco, conjuntivitis, dermatitis, infecciones cerebrales y extradurales, chalazion, dacriocistitis, mononucleosis, influenza A, herpes simple, herpes zoster y erisipelas del tercio medio de la cara pueden comprometer los tejidos preseptales. (24, 25, 26) La infeccin de los tejidos orbitarios y periorbitarios por va hematgena es menos frecuente y es habitualmente producida por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo B (Hib). Antes de la introduccin de la vacuna para Hib en 1985, este germen se aislaba en el 66-84% de los casos. (27-28) Posteriormente Ambati y colaboradores compararon la incidencia de celulitis periorbitaria antes (19801989) y despus (19901998) de la vacunacin masiva contra el Hib y encontr una disminucin del 89 % en la incidencia de esta enfermedad, por lo que actualmente en nios menores de 36 meses con celulitis peri/orbitaria, el principal agente etiolgico es el S. pneumoniae. (1) Adicionalmente se demostr que la incidencia de microorganismos distintos al Hib tambin disminuy significativamente, lo cual sugiere un papel facilitador del Hib para la infeccin por otros microorganismos. (29) En la celulitis orbitaria predominan S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis, con menos frecuencia se encuentran S. pyogenes, S. aureus y los estreptococos no hemolticos. (30) Tambin es posible aislar Bacteroides, Peptostreptococcus, Prevotella y Fusobacterium, entre otros grmenes ubicuos en el tracto respiratorio superior. Las infecciones polimicrobianas tambin son comunes especialmente en nios mayores de 7 aos. (31) Se debe sospechar infeccin por Clostridium spp. cuando hay necrosis rpidamente progresiva (52). Las celulitis peri/orbitarias tambin pueden desarrollarse como resultado de la manipulacin quirrgica de zonas aledaas, infecciones dentales, abuso crnico de cocana y acumulacin de bacterias en el saco lagrimal por disfuncin del conducto nasolagrimal. (31, 32, 34) Clasificacin clnica. Existen varias clasificaciones para las infecciones peri/orbitarias, sin embargo la propuesta en 1970 por Chandler y colaboradores basada en la localizacin anatmica de la infeccin, es la utilizada con mayor frecuencia (Tabla 2). (35, 57) Tabla 2. Clasificacin de Chandler. Grado I Celulitis preseptal o periorbitaria. Grado II Celulitis orbitaria. Grado III Absceso subperistico. Grado IV Absceso orbitario. Grado V Trombosis del seno cavernoso. 3. Manifestaciones clnicas. Tanto en la celulitis periorbitaria como la orbitaria la forma de presentacin ms comn es el edema parpebral, por lo que la exploracin fsica debe lograr es diferenciarlas para encaminar un correcto tratamiento (36). Existen algunos signos clnicos que son muy especficos de cada patologa. La proptosis, por ejemplo, solamente se encuentra en la celulitis orbitaria. Las personas con celulitis orbitaria presentan dolor orbitario constante que se exacerba con los movimientos oculares. La reaccin pupilar puede estar anormal y la oftalmoscopia revela congestin venosa y edema de papila. En contraste, la celulitis periorbitaria todos estos signos estn ausentes. (8, 14) (Tabla 3) Siempre que el la exploracin fsica sea dudosa, por edema o hallazgos limtrofes debe realizarse una tomografa axial computarizada (TAC) con el fin de evaluar las estructuras comprometidas. (12) Tabla 3. Diferencias entre la celulitis periorbitaria y orbitaria. Celulitis periorbitaria. Celulitis orbitaria. Edad media de presentacin 36 meses. 12 aos. Manifestaciones clnicas. Dolor al movimiento. Ausente. Presente. Sensibilidad corneal. Normal Puede estar elevada. Presin intraocular Normal. Puede estar disminuida. Dolor orbital. Ausente. Presente. Agudeza visual. Normal. Puede estar disminuida. Motilidad. Normal. Disminuida. Reaccin pupilar. Normal. Puede ser anormal. Proptosis. Ausente. Presente. Oftalmoscopia. Normal. Puede ser anormal. Microbiologa. Bacteriologa. S. aureus, S. pyogenes y S. pneumoniae. S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus y anaerobios. Paraclnicos Tomografa. Anterior al septum. Posterior al septum. Leucocitosis. Moderada a severa. Severa. Diagnstico diferencial. El edema palpebral u orbitario puede tener varias causas y es competencia mdica determinar la presencia de infeccin y tratarla adecuadamente. Las patologas ms comunes que originan edema peri/orbitario son de origen alrgico, traumtico, infeccioso o neoplsico. La falla cardaca puede producir edema periorbitario y se diferencia de la celulitis por ser suave, bilateral y sin decoloracin. (2, 18, 54-56) (Ver tabla 4) 4. Tabla 4. Diagnstico diferencial de la celulitis peri/orbitaria. Traumticas. Rabdomiosarcoma. Trauma cerrado de rbita. Retino/Neuroblastoma. Infecciosas. Retinoblastoma. Blefaritis. Hemangiomas. Endoftalmitis. Metstasis. Fascitis necrotizante. Variadas. Neoplsicas. Reaccin alrgica. Linfangiomas. Falla cardaca. Melanoma coroidal. --- Manejo. La gran mayora de los pacientes con celulitis peri/orbitaria requieren hospitalizacin. Pueden ser manejados ambulatoriamente con antibiticos orales aquellos casos que solamente presenten edema leve del prpado superior, sin compromiso del estado general y sin evidencia de otras alteraciones oculares o del sistema nervioso central. Vu y colaboradores desarrollaron un ndice de severidad para la celulitis periorbitaria que evala signos sistmicos y locales. (42) En los nios que requirieron terapia antibitica intravenosa el puntaje promedio fue 6, mientras que en el grupo con terapia oral fue 2. A pesar de que este ndice se correlaciona bien con el estado general del nio y es muy sensible a los cambios en la severidad, se requiere ms evidencia de su real utilidad para determinar la necesidad de hospitalizacin y la va de suministro de la terapia antibitica, as como de la eficacia de la misma. (42) (Tabla 5.) Tabla 5. Puntaje de Vu de la severidad de la celulitis orbitaria y periorbitaria. MANIFESTACIONES SISTEMICAS PUNTAJE 0 2 4 Interaccin Alerta sonriente. Somnoliento pero se despierta. Persistentemente Irritable o letrgico. Fiebre No < 39 C > 39 C PUNTAJE LOCALES 0 1 2 Localizacin Un prpado Ambos prpados Ms all de la pestaa Eritema Mnimo Rojo Equimosis Apertura parpebral Abiertos Se abren con esfuerzo. No se pueden abrir Dolor No hay Al tacto Constante 5. Evaluacin paraclnica. En todos los pacientes con celulitis periorbitaria debe obtenerse un hemograma completo, adems de la medicin de nitrgeno ureico sanguneo y electrolitos sricos. En nios con infeccin intraorbitaria o menores de 36 meses se debe solicitar adicionalmente un hemocultivo con su respectivo antibiograma. No se han demostrado la utilidad de los cultivos de exudados conjuntivales, farngeos y nasales en el abordaje teraputico. (43) La tomografa axial computarizada (TAC) es una herramienta de mucho valor en la evaluacin de las infecciones peri/orbitarias, sin embargo debe reservarse para aquellos casos en los que el edema impide evaluar las estructuras orbitarias, en presencia de oftalmopleja, proptosis, edema bilateral, signos de infeccin intracraneana, disminucin o prdida de la agudeza visual, as como en aquellos casos que no mejoran luego de 24 horas o que permanezcan febriles 36 horas despus de iniciado un manejo adecuado. (44) Inicialmente debe suministrarse tratamiento antibitico por va intravenosa tal como se detalla en la Tabla 6; el cual se mantendr durante un perodo mnimo de 48 horas. Adicionalmente deben realizarse lavados nasales con efedrina al 0,5% cada 12 horas y analgesia adecuada. Durante la estancia hospitalaria debe monitorizarse la agudeza visual, la visin de los colores, movimientos oculares y reflejos pupilares cada 12 horas o cada hora si en caso de oftalmopleja o proptosis, especialmente en pacientes con celulitis peri/orbitaria secundaria a trauma. Tabla 6. Antibiticos en la celulitis peri/orbitaria. Celulitis Periorbitaria. Secundaria a sinusitis. Cefuroxime (100 mg/Kg/da; c/8 h) ms Metronidazol (30-35 mg/Kg/d; cada 8-12 horas; mximo 400 mg) Alrgicos a la penicilina. Cloranfenicol (75 mg/Kg/da cada 6 horas) Secundaria a infeccin odontognica. Tratamiento emprico. Ampicilina/Sulbactam (100-150 mg/Kg/da) Amoxacilina/Clavulanato (40-50 mg/Kg/da) Secundaria a bacteriemia. (Hemocultivo positivo) Cefuroxime (150 mg/Kg/da cada 8 horas) Cefotaxime (150 mg/Kg/da cada 8 horas). Ceftriaxone (100 mg/Kg/da cada 12 horas). Con compromiso del sistema nervioso central. Vancomicina (60 mg/Kg/da cada 6 horas) Rifampicina (20 mg/kg cada 24 horas, sin exceder 600 mg/da) Celulitis peri/orbitaria secundaria a trauma. Oxacilina (200 mg/Kg/da cada 6 horas) Nafcilina (150 mg/Kg/da cada 6 horas) ms una cefalosporina de tercera generacin. Cefazolina (100 mg/Kg/da cada 8 horas) Alrgicos a la penicilina. Clindamicina (40 mg/Kg/da cada 6 horas) Vancomicina (40 mg/Kg/da cada 6 horas) Celulitis orbitaria. Tratamiento emprico. Cefuroxime (150 mg/Kg/da cada 8 horas) Ampicilina/Sulbactam (200 mg/Kg/da cada 6 horas) Infeccin anaerbica. Clindamicina (40 mg/Kg/da cada 6 horas) Metronidazol (30 to 35 mg/Kg/da cada 8 a 12 horas) 6. Tratamiento quirrgico. El manejo de la celulitis peri/orbitaria es multidisciplinario, y debe contar con el concurso del pediatra, el oftalmlogo y el otorrinolaringlogo. Siempre que se demuestre una coleccin purulenta sta debe ser drenada. (45-46) El objetivo del tratamiento quirrgico disminuir la presin ejercida por el absceso y recolectar muestras para cultivo. Las intervenciones quirrgicas en un nio agudamente infectado son complicadas debido a que las estructuras inflamadas sangran con facilidad y por tanto, reducen la visibilidad. (44) Glucocorticoides en la celulitis periorbitaria con absceso subperistico. Dados los efectos deletreos de la cascada inflamatoria sobre las estructuras orbitarias se ha propuesto el uso de glucocorticoides para el manejo de la celulitis peri/orbitaria. (50) Yen y Yen aleatorizaron a 23 pacientes de los cuales 12 recibieron dexametasona intravenosa por 7 das (0,33 1 mg/Kg cada 12 a 24 horas.). La nica ventaja que encontraron fue una disminucin significativa en la necesidad de antibiticos intravenosos al momento del egreso hospitalario. Debido a que no se encontraron efectos deletreos en la evolucin clnica, los autores recomiendan la evaluacin de la efectividad de esta terapia en estudios prospectivos, randomizados y con una muestra mayor. (47) Conclusin. Los nios son la poblacin ms afectada por la celulitis peri/orbitaria; una entidad que sin una evaluacin y manejo adecuado y oportuno puede tener gran impacto en la morbilidad y mortalidad de los nios afectados. La evaluacin racional mediante el examen clnico y de ayudas diagnsticas permite determinar la causa y severidad de la infeccin; afectando el enfoque teraputico inicial y las demandas de cuidados especiales durante la evolucin. La asociacin de una terapia antibitica concienzuda, el drenaje de las colecciones purulentas y probablemente la administracin de glucocorticoides pueden disminuir significativamente la morbilidad y mortalidad derivadas de estas infecciones. Referencias 1. Ambati, BK, Ambati, J, Azar N, et al. 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