第六法案歧視投訴表 - Amazon S3...bli Transit NEASA 第六法案歧視投訴表...
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Public Transit NEBRASKA 第六法案歧視投訴表 內布拉斯加州交通部 如要投訴與第六法案相關的歧視, 請完整填寫此投訴表並在不遲于事件發生後的 180 天內提交此表到 當事機構。180天后收到的投訴將不予調查。第六法案相關的歧視必須涉及到種族, 膚色或原籍國。投 訴表可由本人或代理人提交。 投訴必須以書面形式提出, 並且包含盡可能多的關於歧視事件的資訊。如果投訴是通過電話收到的, 投 訴資訊將被記錄為書面形式, 並提供給申訴人確認或修改, 並在訴訟程式之前簽字。書面投訴應包括申 訴人的姓名，地址和電話, 以及對事件的詳細描述和投訴物件的姓名及工作職務。 填妥此投訴表後, 請寄送到下面的地址: Nebraska Department of Transportation Attn: Title VI Transit Manager 1400 Hwy 2 Lincoln, NE 68502 (402) 479-4694 [email protected] 此投訴表也可提交到聯邦交通管理局, 地址如下: Federal Transit Administration Office of Civil Rights Attn: Title VI Program Coordinator East Building, 5th Floor-TCR 1200 New Jersey Ave., SE Washington, D.C. 20590 如要索取本文檔的中文副本, 請訪問內布拉斯加州公路部網站 www.transit.nebraska.gov 。如果需 要額外的帮助, 請通過上面提供的電話號碼聯繫內布拉斯加州道路部。它們可以提供電話口譯員以協 助英語能力有限的人。
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Public Transit
NEBRASKA
第六法案歧視投訴表內布拉斯加州交通部
如要投訴與第六法案相關的歧視, 請完整填寫此投訴表並在不遲于事件發生後的 180 天內提交此表到當事機構。180天后收到的投訴將不予調查。第六法案相關的歧視必須涉及到種族, 膚色或原籍國。投訴表可由本人或代理人提交。
投訴必須以書面形式提出, 並且包含盡可能多的關於歧視事件的資訊。如果投訴是通過電話收到的, 投訴資訊將被記錄為書面形式, 並提供給申訴人確認或修改, 並在訴訟程式之前簽字。書面投訴應包括申訴人的姓名，地址和電話, 以及對事件的詳細描述和投訴物件的姓名及工作職務。
填妥此投訴表後, 請寄送到下面的地址:
Nebraska Department of TransportationAttn: Title VI Transit Manager1400 Hwy 2Lincoln, NE 68502(402) [email protected]
此投訴表也可提交到聯邦交通管理局, 地址如下:
Federal Transit AdministrationOffice of Civil RightsAttn: Title VI Program CoordinatorEast Building, 5th Floor-TCR1200 New Jersey Ave., SEWashington, D.C. 20590
如要索取本文檔的中文副本, 請訪問內布拉斯加州公路部網站 www.transit.nebraska.gov 。如果需要額外的帮助, 請通過上面提供的電話號碼聯繫內布拉斯加州道路部。它們可以提供電話口譯員以協助英語能力有限的人。
Public Transit
NEBRASKA
申訴人: 电話:
地址: 電子郵箱:
被歧視人 (如果不是申訴人本人): 电話:
地址: 電子郵箱:
歧視你的機構的法律名稱是什麽?
歧視類别:
種族/膚色 原籍國 報復
事件發生日期:
歧視事件發生的日期和地址. 請包括歧視事件最開始發生的日期和最近發生的日期:
盡可能簡要清楚地解釋所發生的事件和你如何被歧視。指出參與人。一定要說明其他人如何受到不同的待遇。此外, 附上所有和投訴相關的書面材料 (如有必要, 可附加額外紙頁):
(證人, 其他人) 的姓名和聯繫資訊 (為了調查你的投訴, 我們可能會聯繫他們):
未簽名的投訴將不被接受。請在下面簽名並注明日期。你可以附加任何你認為與投訴相關的書面材料或其他可提供證據的資訊。
簽名 日期
附件: 是 否
請將填妥的表格提交至第 1 頁上提供的聯繫地址。
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