UNIVERSIDAD DE QUINTANA ROO DIVISION DE CIENCIAS DE LA SALUD CENTRO DE SALUD URBANO NO. 1

Municipio:

Localidad:

Colonia:

Ncleo bsico:

Fecha de ltima actualizacin: mes ao da // Manzana: Lote: Domicilio: call _______________________________________________________Int.

e ________________________________________________ No. c.p.

Cdula familiar de diagnstico del estado de salud y estilo de vida. Familia:

I. VIVIENDAC O N C R E T O L A M I N A M AD ER A O T R O S T A B I Q UE B L O CK M AD ER A CA R T O N C E M E N T O M O S A I C O M AD ER A T I ER RA C E M E N T O M O S A I C O

V I T R O P I S O

E N T U B A D A

P O Z O

N O R I A

T A M B O S

R I O

L L U V I A

P U R I F I C A D A

F O S A S E P T

L E T R I N A

R A S D E S U E L O

G A R R A F O N

E N E R G I A E .

V E L A S

Q U I N Q U E

O T R O S

G A S

P E T R O L E O .

L E A

C A R B O N .

O T R O S

C A M I O N

E N T I E R R A

T I R A

Q U E M A

O T R O S

D O R M I T O R I O

C O C I N A

E S T A N C I A

C O M E D O R

B A O S

P E R R O S

V A C R A B I A

G A T O S

V A C R A B I A

C E R D O S

G A L L I N A S

P A V O S

O T R O S

TECHO

PAREDES

PISO

AGUA CONSUMO

EXCRETAS

ALUMBRADO

COMBUSTIBLE

BASURA

CUARTOSCANTIDAD

MATERIALES DE CONSTRUCCION DE LA VIVIENDA

SERVICIOS DE LA VIVIENDA

ANIMALES DOMESTICOS

NDICE DE CALIDAD DE LA VIVIENDA PARA AEDES AEGYPTIAPARIENCIA DE LA VIVIENDA VENTANAS/PUERTAS (Oquedades, aberturas o huecos en la pared, celosas o Siempre Abierta en el entretechos). da Ausent Pocos Muchos cerradases (1) (2) (3) o o con malla de con malla de Mosquitero (1) Mosquitero (3)

PRESENCIA DE RECIPIENTES CON AGUA DENTRO O FUERA DE LA CASA AlgunoNinguno (1) (cerrado o tapado) (2)

APARIENCIA GLOBAL DE LA CASA

SOMBRA EN EL PATIOMenor 25 % (1) 26 a 50% (2) > 50 % (3)

SUCIEDAD DEL PATIOLimpio (1) Algo sucio (pasto, basura) (2) Sucio y recip. con agua (3)

Alguno (abierto) (3)

Es el promedio de las variables: apariencia de la vivienda, ventanas/puerta y presencia de recipientes con agua dentro o fuera de la casa

II COMPOSICION FAMILIARFECHA NACIMIENTO

GRUPOS DE EDAD

SEXO

INGRESO

ESTADO CIVILN O C O N T E S T O

PARENTESCOP R E E S C O L A R

ESCOLARIDADP R I M A R I A S E C U N D A R I A P R O F E S I O N A L P O S G R A D O A N A L F A B E T @ S A B E L E E R Y E S C R I B I R H O G A R E S T U D I A N T E

OCUPACIONC A M P E S I N O E M P L E A D O P R O F E S I O N A L O B R E R O A R T E S A N O C O M E R C I A N T E D E S E M P L E A D O O T R O S

SALARIO MINIMO

CUALES ENFERMEDADES HA PADECIDO EN EL ULTIMO AO?I N F E C C R E S P I R A T O R I A S . I N F . I N T E S T I N A L E S .. I N F . V I A S U R I N A R I A S . U L C E R A S G A S T R I T I S .. A M I B I A S I S . P A R A S I T O S I S I N T E S .. H I P E R T E N S I O N A R T .. D I A B E T E S M E L L I T U S .. E N F , D E L C O R A Z O N S O B R E P E S O O B E S I D A D D E N G U E P A L U D I S M O I N F L U E N Z A

FAMILIA

A O

M E S

D I A

R . N

1

1 A 4

5 A 9

10 A 19

20 A 59

60 Y

+

H O M B R E

M U J E R

C A S A D O

S O L T E R O

U . L I B R E

D I V O R C I A D O

V I U D O

S E P A R A D O

P A D R E

M A D R E

H I J O

P A R I E N T E

P R E P A

T E C N I C O

I

M II III A S III

E N F . P I E L ..

NOMBRE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

III ACCIONES BASICAS DE SALUD DURANTE LA LINEA DE VIDARECIEN NACIDO E S Q C O M P L E T O

MENOR 5 AOSP E S O T A L L AV I S I T A D E N T I T S T A A G U D E Z V I S U A L A U D

5 A 9 AOSV I S I T A D E N T I T S T A

10 A 19 AOSR E F U E R Z O V A C U N A V I S I T A D E N T I T S T A

MUJERES 20 A 59 AOSP E S O T A L L AV I S I T A D E N T I T S T A D E T P A P A N I C O L A U R E V I S I O N M A M A D E T . D M E L L I T U S D E T H I P E R T E N S I O N D E T O S T E O P O R O S I S

HOMBRES 20 A 59 AOSV I S I T A D E N T I T S T A D E T . D M E L L I T U S D E T H I P E R T E N S I O N D E T H I P E R T O R I F A P V I S I T A D E N T I T S T A D E T . D M E L L I T U S D E T H I P E R T E N S I O N

60 AOS Y MSD E T S O B R E P E S O V A C I N F L U E N Z A V A C A N T I N E U M O C O C V A C T E T A N O S D E T O S T E O P O S O S I S D E T H I P E R T R O F I A P D I S P O S I T I V O I U H O R M O N A L E S O R A L E S

PLANIFICACION FAMILIARH O R M O N A L E S I N Y E C P A R C H E S I M P L A N T E S V A S E C T O M I A C O N D O N O T R O S P R I M E R T R I M E S T R E S E G U N D O T R I M E S T R E

EMBARAZADAST E R C E R T R I M E S T R E C O N T O L E S P R E N A T A L E S V I S I T A D E N T I S T A P E S O T A L L A E S T U D I O S L A B O R A T A C I D O F O L I C O N U T R I M E N T O S V A C T E T A N O S

C A R T I L L A

N A C I O N A L SI

S A L U D

V A C U N A B C G

T A M I Z N E O N

P E S O T A L L A

Anotar el nombre segn corresponda1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

NO

E M B A R A Z A D A S

O T B

IV FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALESCONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS FUMA CIGARRILLOS ESTADO NUTRICIONAL SOBREPESO OBESIDAD Mayor de 5 aos N O R M A L S O B R E P E S O G R A D O I G R A D II G R A D O III

VIOLENCIA DE PAREJA SOLO PARA ESPOSAS O PAREJAS DE 15 AOS Y MS )

NO

SI

FRECUENCIA

CUANDO BEBE, DESNUTRIDOS SI, NO CUANTAS COPAS O NUMERO CIGARRILLO POR DIA Menor 5 aos CERVEZAS? F. P A 21 26 SI A O V 25 MAS O L E V E M O D E R A D A S E V E R A

FISICAR R R R R R R E E E E E E E S S S S S S S P P P P P P P RR EE SS PP R E S P 1 0

SEXUALR E S P 1 1 R E S P R E S P RR EE SS PP R E S P 1 A R E S P 1 B R E S P 1 C R E S P 2 R E S P 2 A R E S P 2 B R E S P 2 C R E S P 3

ECONOMICAR E S P 3 A R E S P 3 B R E S P 3 C R E S P 4 R E S P 4 A R E S P 4 B R E S P 4 C R E S P 5 R E S P 5 A R E S P 5 B R E S P 5 C R E S P 6 R E S P 6 A R E S P 6 B R E S P 6 C

Anotar el nombre segn corresponda1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 1 1 VEZ VEZ A 4 3 O MAS A A A L LA L SE MES AO MA NA

1

2 A 3

4 6 A O 5 MAS

1 A 5

6 A 10

11 16 A A 15 20

1 2 3 4 5 6 7 89

1 2 31

CROQUIS DE LA MANZANA E IDENTIFICACION DE LA VIVIENDA