Formato DGPEH/001

FECHA DE SOLICITUDao mes da

DIRECCIN GENERAL DE PROFESIONES1.- DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE Apellido Paterno MARTINEZ Apellido Materno HERNANDEZ Nombre(s) ANTONIO Lugar de Nacimiento: Municipio HUEJUTLA DE REYES localidad HUEJUTLA DE REYES Estado HIDALGO Nacionalidad MEXICANA CURP M A H A 9 R. F. C. MAHA940323 4 0 3 2 3 H H G R R N 0 2 Femenino

SOLICITUD DE REGISTRO DE TTULO PROFESIONAL DE NIVEL MEDIO SUPERIORFecha de Nacimiento: 19 94 0 5 0 8ao mes da

Masculino X

Domicilio Particular Calle SALVADOR DIAZ MIRON Colonia SEMINARIO Localidad HUEJUTLA

No. Ext.3 No. Int. S/N Municipio HUEJUTLA Estado HIDALGO 2.- ESTUDIOS REALIZADOS

C. P.

4

3

0

0

0

Telfono (s) 7711205061

SECUNDARIA Nombre de la Institucin ESCUELA SECUNDARIA HEROE ANTONIO REYES Domicilio CALLE TORIBIO REYES COLONIA JUAREZ Municipio HUEJUTLA Estado HIDALGO Aos en que se efectuaron los estudios 2006 a 2009 TCNICO PROFESIONALNombre de la Institucin CECYTEH PLANTEL HUEJUTLA Domicilio CALLE SUR S/N COL. PARQUE DE POBLAMIENTO____ Municipio HUEJUTLA DE REYES

Estudios Realizados 2 0 0 9 2 0 1 2del ao al ao

Fecha de Titulacin Localidad HUEJUTLA DE REYESEstado HIDALGOao Mes Da

Expedicin de TtuloProfesin TECNICO EN MANTENIMIENTO DE EQUIPOS Y SISTEMASao Mes Da

Rgimen de la Institucin: Federal ( )

Estatal ( X )

Autnoma ( )

Particular ( )

Otros ( )

Nm. Cdula Profesional __________________________ Fecha de Expedicin _____/______/_____

FIRMA

FOTO

La solicitud deber ser firmada por el interesado con bolgrafo tinta de gel y sin salirse del recuadro Foto reciente tamao infantil blanco y negro fondo blanco en papel mate con retoque

INSTRUCCIONES GENERALES

Escriba con mquina o letra de molde.

El trmite lo podrn realizar: El interesado con identificacin oficial. Familiar en lnea directa con Carta Poder Simple e Identificacin Oficial. Otra persona con Carta Poder Certificada ante Notario Pblico e Identificacin Oficial. Los Gestores de las Instituciones Educativas, debidamente acreditados.

DOCUMENTOS QUE DEBER ANEXAR A LA SOLICITUD Deber presentarse la documentacin completa en original y copia tamao carta por ambos lados y en el orden sealado. 1) Ttulo Profesional legalizado y registrado ante la Direccin General de Profesiones de la SEP. 2) Cdula con efectos de patente para ejercer su profesin. 3) Dos fotografas recientes tamao infantil blanco y negro fondo blanco en papel mate con retoque. 4) Copia del CURP 5) Pago de Derechos PARA USO EXCLUSIVO DE LA DIRECCIN GENERAL DE PROFESIONES

ACEPTADO

NO ACEPTADO

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ REVIS: ___________________________________________________________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA FECHA

COMPROBANTE DE ENTREGA DE DOCUMENTOS

Recib (

)

documentos

originales

y

credencial

de

registro

profesional

estatal.

Nombre __________________________________________________________________________________________

____________________________

________________________________________

Fecha

Firma