111 CONGRESO

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IBEROAMERICANO DE

MEDICINA RURAL Y ATENCION PRIMARIA y

I CONGRESO NACIONAL DE ATENCION PRIMARIA

DE LA SALUD

Organizados por la Sociedad Iberoamericana de

lVIedicina Rural y el Mihisterio de Salud del Perú

Lima - Cuzco - Puno

Setiembre 1982

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Este libro se terminó de impri~ mir el 30 de ju.nio de ]984, en los ThUeres de la Imprenta Propaceb. GalicUJ 176· Teléf. 462528 (Urb. Higuereta) Lima .Per{; . ..

Cllrátulo: Grimaldo Romero

IV

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INDICE GENERAL

Páginas

Editorial

Presentación

Autoridades

1 DISCURSOS OFICIALES 1

2 EXPERIENCIAS EN MEDICINA RURAL

ATENCION PRIMARIA y 19

3 PROPUESTAS Y MOOELOS EN ATENCION PRIMARIA y MEDICINA RURAL 129

4 MEDICAMENTOS EN ATENCION PRIMARIA y MEDICINA RURAL 189

5 EDUCACION EN ATENCION MEDICI~JA RURAL

PRIMARIA y 223

6 ALlMENTACION y NUTRICION PRIMARIA y MEDICINA RURAL

EN EDUCACION 249

Nómina de Participantes 267

Relación de Autores 271

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NOTA HDITORIAL

El 1/1 Congreso Iberoamericano de Medicina Rural y Atención Primaria de Salud, COf/Juntamente con eli Congreso Nacional de

Atención Pn'man'a de Salud, celebró sus sesiones ordÍlwrias y extraordinarias de/5 alll de setiembre de 1982, en la ciudad de Lima

--con más de cuatro siglos de su fundacilm cspaiiola ---, en el Cusco ~ "ombli!(o" del mundo COH la monumel/tal seña de sus culturas

pre-inca, inca y mestiza ~yen Puno en plena altipampa, junto al lago más alto del mundo, envuelto en la leyenda del

origen del Imperio de los Incas.

En estos pueblos Se congregaron, a la sombra de su histoda y de sus dew.j'ios, centenares de peregrinos de la salud venidos de Espolia.

la madre patria, de otros palses del ~'iejo continente, de muchas esquinas de las tres Américas y de todas las latitudes del Perú. Se reu~

nieron justamente. a los cuatro años de la ecuménica dta de Alma Ata.

La ocasión fue propicia, Un espiritu altrulsta y un fervor en t(mlO al quehacer necesan'o fX1ra mejorar los niw:les de solud de las poblaciones más apartadas y de los f(f'UpOS mús vulllerables, enmar

caron los actos del Congreso, Que estos distintivos puedan ir inmersos en las páginas aquí reunidas, surge como natural anhelo de quienes

acometimos esta misión.

La tarea, que devino en aventuro tle esperanza, nos deja en deudnpor el honor confiado, Nuestro tríbuto a los trabajadores de salud,

que puedan hallar aqul el menso.je que buscan y que el Congreso quiso ofrecer.

Los Editores

Vil

http:menso.je

PRESENTACION

,.

Gumf1licndo CO/l el !ton roso C'r1carRo de dirigir las actividades cieJifl!icos del 1I1 COHgYCSO [ucfa !lmcrÍcU:JlO de Alcdicif{(/ Rural y "~l1('/Jcióll lirrrr-idria de: la SIi/ud, pfC_"Clttarnos dqU{ UlUl hucHa ¡hrrk de las corrWl!icdcr,.);U;'s (¡/-tc COfij'~ titltyeTOJl la {>riJiclfW1 actil'h/¡Hj dl' ('sta reuniól"l.

Por cÍ tipo de actipid(u! y por /tI c,didmi y fonnad/)fl del {Jcrsondl (fue nOrHlah-nclltc 11('"-,(( ""o"re SIC-: homiHos lo ft'spon'.'abilidúd it/idCdidti.l dc de/cm/er hL,' lW{J{,fcio!lcS T!froles cOllrrd los ric.:,:r¿()~· de ntferttlcdaJ el lema L,' wra !}(;'z tratado /u)r escrito. !)odú¡J decirse l/IU'; en el llÍ:..!c1 /!fimario, las ilctil'idades IEistcr!ciales de fa SIJlwl esf,;Í;¡ Wriall{d eH el !Jcn'odc) del (mt1lj~d)('li.\mo, Sabien~ do lecr, e/ trtlvuja(lur al' Sd{Hd th:HC puco que lecr. y no solu por la (I/!SClldu de k_'\'tos y cm--¡-unu'cac{o¡-}c, sil/o, iJrincipaluleflie, por la f()t(¡J (JoIJTc'::d )' a I'(>U','; iJlcxi:-:tr'llci,-J de bibliotccas y material de lectura, Sauiclldo escrihir. el tn,lh~irJ¡lor de sa[w! HU ('s(,lue .,·ubre SU tlcNph/dd. Pdr SU ó'/Jccia! /onn{u:i(m dc /liJmbrc Ilfiíc-tico y IJor la tot,d la/td de csfl'rnuju. V,. c!/(nt(lo escriUe el rrla· 11I 1 scrito

7 1///

nI CONGRESO IBEROAMERICANO DE MEDICINA RURAL Y ATENCION

PRIMARIA DE SALUD ~

l'RESIDE:'IITES DE HONOR

• Al '1'''''''''0 1 f 1m A\!lO BEI M NIlE II:R/:: {'1I\~()

• S",i"r J..\/),HIIU>lUS II{,I\( () A];.:~dtk Pro\':IL'ial de I'luu

• DO,'I,)I JOS/· .\1';(;11 RM,IIRIJ 1'. 1{",--'j'1r lk b 1. :¡¡i\'..:c~¡d;¡d ~:,-'I CtI\(O

• 1)""'01 (,¡·RMA:;; TORRIS III MI'IRI Prc",del1¡': ti! 1 SI\1!: R

emllTE ORGANIZADOR

Pr('s;d~l; k' Dr. Carb~ Ouiró:;; S,I;inas

"';:crd:lrl,l Cctléral Df. Luis Su;:rcvilb '\k:í/ill Dr.t EIsa ;\!dlntara Ik Jesú, Tj)!'--'~:n Tilo

I C:-'(l\Cfu ])L (;u¡Jkrnw ,\)--JI:¡ NOf!ct!'-I

( .. 100dIJi,¡d,iI ~;(,llcrJ.l

1111 Cflldl ¡(1;1;¡1 1); (,L'rI'¡;!I: I,lf! .... " ;1'I:iJ¡lili

Cemile CicIlU'j"';\l PI,,;sitJc;l~(, J ):' J,'l.'nld l ld;) (' dh ic'lcs \e1 \¡lllla

\1 :cmhro::; Ikl. \\'r!l

1 CONGRESO :'\lACIONAL DE ATENCION PRIMARIA DE SALUD

COMITE ORGA.'l/IZADOR

Presidente Dr. Carlos Bazán Zender

Mjembros Dr, Luis Sobre villa A, Dr. Jnan Ponee de León Dra. Verna Alva León Df. Juan Manue! Solelo

SUB-COMITE ORGANIZADOR

eusco Presjdente Dr. Leoflcio Susuki L Coordinador Dc. Rubén Valdivieso Y.

Secretan0 Sr. Roberto Solis G,

Tesm:ero Sr. Daría Villegas C.

Comité eient ffico DI. Humberto Covarrubjas Dr. José Cáeeres Pilares Dc. Osear Uefldo S, Sr. Jorge Orfiz Dr. Pedro Sácnz Sra. Ursula Z. de Gonzales

SUB-eOMITE ORGANIZADOR

PUNO

Presidente Dr Juan Castillo E,

Secretario de

Organización Df. David Frisancho p,

Tesorero Dr. Carlos Arce R

Vocales Df. Edmundo Valencia Sra. Hilda de Lmnbardi

Relac)Onlstas y Comisión de Propaganda Srta, Nancy Paredes

Sr. Ricardo Gutiérrez

XII

¡l/y

il'J.ttJ;l/'!:'{f tJ·Jotl;¡j !UfJqNp ')ÜD.I,/ (Jm~) ¡ ')":l'X}[V V:J¡f1'nt'1::¡

..

DISCURSO INAUGURAL

Curios (~uí ro.,' Salili

no del campu a la ciudad, lo qUe ha condicIOnado una fuerte tendencia a la urbanización quc Se aCentuará en los años venideros como resultado de los cam:;'lOs sufri~ dos en las condiciones de tmhajo y tenencia de la {kna en el medio mral, y la crecit~n[c industrialización en las zonas urbanas, fundameH talmcn te,

Por 1as razünes arriba mcnclonadas, los problemas de salud en las áreas rurales han variaúo sustancíalmente Como consecuenda de cste !lujo migratorio. que crea nuevas situacíones que requiercn un estudio detenido. con el objeto de buscar SOIUclO1iCS quc permitan 13 atención de la salud de la manera 1l1ás jU~Ul y conveniente para esta pohlacióll,

Como ilustración de lo que manifestamos arriba, deseamos señalar algunos hechos importantes que habría que considerar en la solución de estos problemas.

El desarrollo de inversiones no agropecuarias en el medio rural como Las obras hidráulicas, minería y prouu(:(:ión agropecuaria extraplcdial dchcría ser aprovechaJo para crear "ister:lJs dt.~ (:en tros l~rbanos en el campo, contribuyendo a construir el continuo urbal1o-rllrJl. FI análisis y contrOl que estos proy('ctos pueden tener en b ecología es fundamental para la SAlud. La política Jc desarrollo agropecuario contilluani dependiendo fucrrcmente de los requerimientus del desarrollo industrial y Je las modalidades de ürgani¿:u:i6n y producci(Jll Je la agro-industria. La intc~ración del agro al mercado se intensificará fuertemente, dislllhwvelluo los caso~ dc aislamiento por el increncnto lk la éüoc¡;ntradún productiva. La importancia de las reIJdon,,'~ urh:lIlO~rurales en cnanto J servicio~ a h:: pmdl~cción y J h1:\ personas ::O:1[iIluar

nal de Salud adecuado a nuestra realid:td y realmente operante dentro del contexto del desarrollo económico y social glohal,acorde con lajusticia soda1 que todo:; aru1e· lamos. f

El temario de estos Congresosj diseñado pnm akuflzar estos objetivos tratará los siguientes puntos:

L Los problemas Prioritarios de Salud y Puhlación en las Arcas Rurales;

Atención de la Salud en las Comunidades Rurales:,

3, ,Problemática Nurricional en las COJTlunidl1de::.~

4. La Atención Primaria de la Salud en eJ contextn Jd Sistema :\acl0nai de Salud y de la PoIíticd del Sector. La Atención Primaria ue la Salue como estrategja de integración de la Medicina Tradicional con la Medicina Occidental,

6. Experíencias Naciumllcs de Aten.:;iún PriDldria (le la Salud

7. Política de Medicamentos en el o para el Medio Rural en América Latina.

Cuando se instahS la Ct}mislón or~aníza:.inra de e~U)::, Congres0s)dijimos que ce acuerdo cc;n Wtrchow, llWJ de 1us padres de la Patología y de la Medicina Social, ql1e considerábamos a la Mediciml como una Cjew:ü¡ SociJl y que, posiblemente, éste bab (a sido el acertado motivu de haher designado al Profesor Pedro W('i:..s como Pre"identc Honorario de los Congresos: en efecto. el PfOfc:Hlr \Veis", además de Médico Patólogo, por ..::onsjgu¡ent~ pwft:;H.lo conocedor de los pensamientos de Wirchúw ~ es un. hllma~ nísta cuya contribución al conocimlCtlto cel hombre peruano y la patologia nacional, es univetsJhn~J1te reconocida y sobre todo, un auténtico Mae:ltro cuya gran vir· tud fue formar una distinguida Escl1da de Patólogos qu,,~ han sobresalido en su:.. especialidatks y que, además, han

ocupado y ot:upan fundunes directrices en la conduc~ ci~n del Gohierno, seguramente compenetrados de las cfiScúanzas Jd Maes:ro

Debemos en esta oportunidad, rendir nuevamente, nuestro homenaje de agradt:dmiento y admiración a tan predaro médiGo peruano así como a aquellos que Gon la Il1JSma sensihilidad sociaI de Man'Jd Núñez Butrón, mé~ di!.:o pUl1eño pionero de 10 que hoy entendemos por Atcnción Primaria tie la Salud y que desarrolló actividades integrales de atención encarnínadas a elevar el nivel dr vida y salud de los (iU!lpeS1IlOs de su tierra nativa; tale5 i'(....mo José "hu oqu In Calderón, Entique ViUalobos Carranza, (;,JiUe!m() Ponce de León, Santiago Machiave~ 110 León, 1 tiis Angel Uprt.: y tantos otros modestos y esiou,ados tr;ó"qadores tk la salud hoy en retiro, que dedicaron 10 f:lc¡or de SU$ víd:JS eH su afán de llevar 1m bellctkios de ia 'a(cú)n sanit::.ria a los últimos rincones del Perú . .su ejemplo, (orno el del Profesor WeisS'~ debe ser I¡;l'"'~tro no'pe y $:1 s;¡crificio deht;; ser justamente com~ pensado ¡j fill J;: que g(Jcen sus años de rnerccido descanso decorosa y :wmanamente. Es una deuda de gratitud \jl.'(' c;;tamos .:TI la ohlJgución Je saldar aplicando, a 13 brevedad po:::.ihle la o..;tava disposición transitoria de la Con~htución Política del Perú,

A.gJa;:!eCi:lll(¡s a 1[ti., ",efl:>f P!l':,ídenk, por su presenda en este l1cro, que tanl0 nos honra, y en su persona al Gúpicrno p,1r ~!¡ decidido apoyo pura la materialización (le ,::;;tos CUllgn:sm,lo nH~UlO que a todas aquellas persoJI:);) e lllsritudoI!¿;s que de una fllallera n otra nos ayuda~ rt11l ti i

LA ATENCION PRIMARIA DE

SALUD EN ESPAÑA

La iJsiSIClI;,,'i:¡ 1l1l:::dka primada ~;" en c~tos nlOmenlo~ uno de :~h n':;j~tívo.s priori\drios, ",¡PO es el prioritario. de la po[{tir..:a s;mitalia .:~pafinla,

Los profundo:, cambios ocurr:do\ í.'!l 1:J sociedad ell los últimos anos, y lo) qu,~ aún ~lgllC!l prqduciélldosc bacen que, superadas las fases hlst6ri":2l'j de organil.didas d..: lugicnc y ;-P¡délHlolog(a, sanidad amhientaL prcvcncuJn dl' las enfermedades, asistencia curativa y n:hahilitacion y rl';m,Cf\;ión social.

El Guhicmo e~pufh)l, ent?c cuyos principío\ ideológicos se cn.:ucnLra la COII\j(!cf,k'!\)¡) de la pcr,~lfla, en el t'jerclci{) de su libertad ..>mw ob}l'U'vo pnniano de toda acción politic,LY el garanlilur laja:;ticla so.;ial, asegurando lJ igualdad dc au:eso ulos biclL:S materíalc~ v cullurales, dct"icnJc un prugrama sal,ílarin h:!:-.auo cn U~1 concepto de salud íntegral al servi.,::iú de [a persona y de la comunidad, cOlldk¡ón hásica para q~le la meJora de la L'ali·· dad de vida sea una rcalidad para el ('\pafh,L

Es indudahle quc en la SaníJad cspanola e-xtSlén :¡ctualmenle lInas estructura:>. téclllca:,; imrortanlef.:, un pcr· sonal s:~n¡tarjo, en muchos casos ;;ulkiente en número y dcdi...:adu, t.'U su inl1lCn5;a !Ha) orla, a su profcsiún respecliva con vocación J preparac1ón así como unas dotacio!lt's financlenjs globales no dcsp!\'o..:iahlcs. Todo ello debe ser aprovcchadu y pnlcJióado

Pero la 'T:JUdad c\ que ;:xislen (kfkíencí:10 o insufi· ciencks, daral11t'nk J(~!c..:lahk:s. c.rY:l C¡iu:.a ':5, probable-~ mente, la 3uscnd;¡ de un;! ímpn.:!>cindihlt· planificación sanitarÍa dd país, que t.~\'dlfil: d capi1ill disponihle, tanto humano C0l110 fisk

Es indudable, por otra parte, que en lodo el mundo y también entre nosostros se está produciendo desde hace algún tiempo una fuerte corriente de opinión para re· piantear en otros t",minos distintos a los actuales la estructuración de asistencia médica, ya que ha llegado a la conclusión de que, con los conocimientos técnicos y los recursos de que hoy se dispone, se podría alcanzar un estado de salud mejor que el actual.

Ocurre, por desgracia, que en la mayor parte de )0" países, y por supuesto hasta ahora en el nuestro, esos co· nücimien tos yesos recu rsos no se aplican en beneficio de la tnayofla de la pohlación. sino que sue1en asignarse principalmente a instituciones médicas de alto nivel establecidas en zonas urbanas, en virtud de una política de constru:::ciones hospitalarias, en muchos casos, de establecimientos gnmdes, monstruosos, para la atendón de una patología compleja, cara y que solamente significa, en todo caso, atender algo más del l5 por ciento del total de 13s necesidades.

Y, lo cierto, es que esa concentración de teenoJogia complicada y costosa, en sectores limitados de la población, no ha mejorado la situación sanHaria, ya que sólo beneficia a la minoría privilegiada que tiene acceso a esos re\:UfSOS que no llegan a la mayoría del pais"

y esto cs asi, porque, paralelamente, no se ha prestado la misma atención a la Medjcina Extrahospltalaria (aún habiéndose hecho mucho), olvidándonos que "el pan nuestro de c¡Jda día" esta en la base, en la consulta diaria, en el caso incipiente, en aquel que puede ser exa· minado, tratado y orientado por el médico de cabecera,

De ahí, pues. que, como antes hemos dicho, cada vez sea más fuerte esa tendencia m;mdial, (y prioritaria ahoentre nosotros, como he dicho) a modificar la estructura~ ción de 1

2. El desarrollo comunitario de una medicina integrada basada en los Centros de Salud. Su logro de~cansa en tr~s pilares:

2.1 Adecuación del persona! samtario, en í;,mtidad y calidad a las deI~lad(' ~! los ;:;ervkio} d(' AsistenCÜI Primaria, \.'0010 ya ;,c ha illdkado, a lravés dc Jos ccntrus cC!ll;ifcalc~ y ~lIh"\;omarcalt~s.

2.3 La jncorporac¡(~n desde estos mismos centros, junto a los servicios asisten¡,;iales. de Servicios de Medicina Preventiva, Pt....)tl1cx'ión de Salud Ji Salud Pública,

3, El tercer objetivo, la introducción de criterios de or~ ganización que procuren el correcto funcionamiento de la estructura asistencial: Potenciar la relación médico-enf~rmo y la calidad humana de la asistencia, ha de procun.lC

3, I La supresión del aislarnient() proí~~síonal p~lra pJ. sal' a constituir cOlilunidadcs sanitarÍ:l) alr.:dcdor de los Centro::. de Sabd,

3.2 La integradún d: tod,)s Jos S0rvicios del Area de Atención Pwmuia cnnh) UI,n unidad funci()nal con hJSC en el Ccntnl de Salud Sub.¡,:omal\'al v coordinada con elllospital.

3.3 La ampliación de la !',lCulla(\ de Uhre eJerció:} de médico.

3:4 La extensión de- Jn~ Sl't'\

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POLITICA DE SALUD Y ATENCION PRIMARIA EN EL PERU

Juan Frü'nco Ponce ~--~~..._~~--~-_...~~-~~..._~~--~-_.. .._~~-~~_..._~-~~~_.._--~-~~..._~~-~~_.._~~--~_..._~~-~~.._

POLlTICA DE SALUD

El Gobierno ('oIl5tÍludoflal eleglíj\) en 1980, ha definid\~ iJlld política dc salud Oflél1lada a dar plena vigencia.al clrt¡'L"illo 15 de la Constltución de 197

de SerVICIUS de ~aiud

SISTEMA NACIONAL DE SERVICIOS DE SALUD

La sociedad perdfma en ,)U hüsqucda de !11ejorr~ niv['les de vida, ha dcs:¡rrollado un conjunto de élen¡¡,;ntos orientados a la prodllcckjl! de serV1C;(lS de salud, ¡os que conforman un sis:cmo, al que se hJ d ..hJ\) JIW estruclura formal en 1978 JI e5tabl('~c:)¿' el Sl$lt'n~d N:l;.'i~)p.2.1 de Servicios de Salud. L:J finalid,ld de: S¡stc;ll> es L'onrdin:u los planes, progr31l1:l;;} acciunes de ];)(, SC:-ViL'ío\; dc :;:dud a nivel centr¡¡l. regional j 1(J~,d. El Shlcn,;: c).tJ i:llq!'aJo por cuatro componen t\'~:

• '\'1inisteriü de Salud • Instit ..¡to Peruano de Segllridilll S,)..:ial. • Sanidad de ¡2S Fuerza:; Ar111ddus;. FucrzJs PI)lici:lles, • Sector no pú~,ik'(l

Constituye ur2 imp,lrtantc t'str3tcgia del sector, dar im::m¡sQ:11 SiSle!lld '\ac;;ll~,¡] ;2e Servl..:ios de S.alud, el (1ue sjr~e de hase '-! la impl,::nent;;t'i'\I! d< 1s de adiestramiento de pJftl'Lj\ cmpI'r!C;J'." EIl éP0:':á l"ari:-o 1\> dente. d Míni'itl?ri() de Salud ha utllilado r~fsonal ü)f] formación uni\(~fsií:;ria \:11 l'íC!lClaS de la salud CO¡¡ 10\ propó~i{03 d;:- cor;lplementar su c:lj1J.:iludón y nrínJ;lf cuidados en klS m donde se pr;¡dlCar1 !o·LI~ las especiali&Hle~ Elcdico-quinlrgkas: y. en el cuarto nivel ::;)t ..1:1 ubic:ld,)~ los Imtitulo.'> de Jira ('spccialll:lt'l('¡l1 CoH adel.-'uad0s 11i\·\':es de sofislic:.:cion y que licI1l:'il ambito na..:jonaL

El Perú est~ dividido pu;a lo';; dic!os de la administradón s1', 16 Reglúnes tiC Sitjud, L'ad:J una de las cliale:'. ü;enl;¡ por lo I:H:I1\);:' L'\):l t:;l Hospn:ll Regional a) que están \l!1cJlados jo(:n:, I¡)~ c'elHá::. cstable.:i:lHenl(,'

b

y servicios df sainó de la Región, La Región a su Ve? se divide en Areas Hospitalarias que tienen como elemento central un Hospital General Base el que sirve de eje de- referencia y de apoyd'"a los Centros y Puestos de Salud. El sistema así com:ebido asoira a satisfacer las necesidades de salud de la población 'peruana j alcanzando una i.'obertura total y posibilitando el acceso de todos los ::iudadanos a los estratos dc mayor compleJidad, de acuerdo a las necesidades de su condición de salud.

La átent:ión primafj{l se brindard preferentemente en 105 niveles 1 y H, los que representan el punto de contocto con la población general, y de donde en caso n,-'cesa· rlO s~ harán las referencias a los niveles de más alta com· plejidad.

El MJnis[crio de Salud, ha d\~finido un rr.oddo fundo· na!, basadu en el sistema de ntenclón por niveles y que se inicia con la ürg:lIli7;JC1Ón úe !TH'Jdulos de t"tendón Pri· maria de Salud el: has..: a elementos de la t.:nmt.nidad y de los Servkjos Btisic'os de Salud.

;\ nivel regional. se promuéve b organízcr,:ión de Gru· pos de Trabajo dc AleE..."¡Ón Primari.1. Las ,\reas- HospitaJarias cOIl~!illlyen. ':Jl el nive-: :OCiJl. ItJs ;lOidades cjccu¡máS de la Atencklll Pri:nana a trav~';'s de los Mó:Ju¡\)S de Servicios de Atenciún Prim;If¡~1.

Integnlll el \1,)dulo de Atcllcióll Primaria lus ~igu¡C'nIt~S e¡emcnios:

L lJnídad Familiar: hHa formada plH lus !l~iembrn" de una f,l!:1ilie:'sol1a:, La rcsponsáhlJidad íh'n' t'1 (tlidado y foml'l1{l) de 1;1 'i:!. lud de 10$ mlcnbiü:) de b f;Ullilb corresponde a ¡tI" j?adr

la esrrategía t se ha hecho necesariu la partlclpaci6n de personal no profesional, pero que haya recibido adiestramiento satisfactorio y este s.ometido a supervisión adecuada. Por tanto, se requiere reah?ar grandes esfücrzus para adiestrar personal auxiliar y de la comunidad.

A pesar de fa tendencia credenfe a fa urbanización de la población peruana, aún hay muchos pequeños centros poblados que carecen de locales que puedan servir tanto para el desarrollo de las actiVIdades de safud como de vi vienda al personaL En respuesta a esla situaóón se han tniciado programas: de construcción y equIpamiento.

No dehe perderse de vista que lm niveles operativos de atención primaria requieren apoyo técnico y supervisión que debe series :-,r¡nuad(l~ por los estratus de mayor complejidad, los que dchen estar preparados y contar con los reCursos sufkíentcs para cumplir a cabalidad esta misión.

Actualmente, el Ministerio de Salud uesarrolla el Plan Nacional de Agua Potable Rural. el que en muchas oportunidades no J..'slá suficientemente coordinado con las actividades que realilan los estahleclI1lÍentos del primer nivel. es ¡ndíspensablc robustecer la coordinadón haden· do coincidir estas aCClOncs en la misma localidad.

Considerando que las actividades de ·nutrición yali. mental'ión son básicas en la atención primaria de la sao lud, éS imperioso coordmar más estrecham.;nte en el ni· vel operativo estas actividades, que a veces se realizan en forma aislada, por tratarse de programas verticale::.: en los que intervienen otras dcpendenciaz. del Estado.

Para alcanzar los IHveles dc protec:ión aceptables contra las enfermedades lnmuno-prevenihJes, hace falta asegurar una adecuada provisi6n de antígenos, medios de transportes y de almacenamiento seguro (cadena de frío), ed~lCa('ión )Jnitan

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SALUD PARA TODOS Y ATENCION PRIMARIA EN EL MEDIO RURAL

/),"'ídlejúda De Ril'ero

"Salud para toJos en el afío :000" y "Atención Pri· maria de Saltlo" son hoy d{a símholos univcrsalE's de un compromiso ('(\!ectivo entre :ouos Jos paises del mundo. Asi Jo manifestaron Jos repr...:scntal:t

Ahora bien, euatro de cada cinco del total de pobres e'l el Tercer Mundo" tanto los que están en pobreza absolu· ta como los que viven en pobreza relativa· se encuentran en las áreas rurales.

En América Latina un 21 o(u de las familias viven el1 pobreza relativa y un 19 % en pobreza absoluta. Es de· cir) dos de cada cinco familias viven en pobreza. Pero cuando estas cifras se descomponen en términos de urbano y rural, aparecen significativas diferencias. Así, mjentras en el medio rural un 28 oio de las familias viven en pobreza relatíva y un 34 % e'n pobreza absoluta, en el medio urbano sólo un 16 % de las familias viven en pobreza relativa y un 10 oío en pobreza absoluta. De este modo, en el medio rural de América Latina más de tres de cada cinco famihas viven en pobreza mientras que en el medio urbano lo hacen sóJo una de cada cuatro familias. Las más pobres entre las pobres son en América Latina las poblaciones indígenas, las cuales, por otro lado, constituyen en algunos paises la mayoría de la población rural. A los problemas comunes del medio rural, se agregan, en el caso de las poblaciones Indígenas, los de idioma y cultura.

Es un hecho conocido que las áreas rurale~ tienen mu· cha menor participación en la infraestructura econ6mica de los países en desarrollo. Por ell(\ la población nlfa! carece, en general, de los servicios básicos tales como agua potable, electricidad, alcantarillado, vías de comuIDeación, transporte, etc. Igualmente es un hecho conocido que en la gran mayoría de los países del Tercer Mundo, los servicios de salud no llegan a las áreas rurale. y cuando esto ocurre es sólo en base a servicios muy elementales y casí primitivos, cuya calidad eS muy inferior a la de los servicios destinados a las grandes CIudades. Paralelamente, es en las poblaciones ruraJe:. donde se en~ cuentran los más deficientes niveles de salud: más del doble de la mortalidad general que en el medio urbano y entre cuatro y cinco veces más alta mortalidad infantil que en las grandes ciudades. Se da, así, la tremenda contradicción de que aquellos que más necesitan de atención son Jos más alejados de los servicios de salud.

Se dice que hay un marcado proceso histórico de uro banización en el mundo y eUo es cierto. Sin embargo eSte hecho encierra el peligro de asumir que el problema social del medio rural se reducirá progresivamente en forma natural, lo cual no es cierto. En número absoluto la población rural del mundo seguirá crecíendo a pesar de las altas tasas de migración desde el campo a los centros urbanos_ Es un hecho que el crecimiento de la población rural en el Tercer Mundo, en tasas estimadas en aproximadamente un 20,10 anual. es aún muy superior a las ta~ sas de crecimiento de las poblaciones totales en ¡os países industrializados.

Por otra parte, la emigración selectiva de los campes!· nos más jóvenes y educados hacia la ciudad, y la reducción relativa de la población rural interfiere con el desarrollo integral y equiJíbrio de los países. De hecho lleva a un menor auto-abastecimiento de alimentos, reducción en la producción de materias primas de orígen agricola, forestal> ganadero y pesquero, así como aun menor con~ trol, aprovechamiento y protección del territorio. En algunos países todo esto reuresenta una "muerte desde adentro" .

En conclusi6n, los problemas de salud de las poblacio

nes ruraleS deben ser considerados como la primera prioridad en Jos países en desarroH,). si somos consistentes con el espíritu de justicia social que originó la meta social de Salud para todos en el Año 2000 y determinó la estrategia de Atenci6n Primaria de Salud

Un segundo punto que quisiera tocar se refiere al con texto económico en que se encuelltra hoy día eJ mundo ~n1ero y que condióona muchas de las poJíticas de los gobiernos, incluyendo emre ellas hu politkas sociales y más concretamente las pül{tkas de salud.

Ex iste ,IDa general izada preocupac ión en el mu ndo entero por el deteriuro de b sit¡;acíún econúmÍca y sus consecuencias políticas y s()[:iales. Hay un raro consenso en ..::onsiderar que las actuales rendencias de la econortl¡'a mundial corresponden a una crisis qU0 no se produda desde la gran depresión de los anos JO. Esta crisis ha devenido epidémica y está afectando tanto a las economías fuertes corno a las débiles, tanto a los paises ricos cuanto a los pobres, tanto a las economías de libre mercadu como a las economías mixtas y las economías ccntralmcll' te planificadas. En esta crisis se combinan factores tan negativos corno inflación, recesión. desempleo, alias la· sas de interé'i, deterioro progresivo de los precios de materIas primas producidas por los pa ¡ses en desarrollo en contraste con el incremenlo progresivo de Jos productos manufacturados por los países industrializados, problemas en 'as balanzas de pagos internacíonales~ problemas de energía asociados a costos elevados del petróleo y sus productos derivados, incapaddad de ahorrro y de inversión, crecientes. déficits presupuestarios de gobierno. etc.

Como consecuencia de esta crisis económica mundial. donde los más afectados son ((11j países en desarrollo, las posibilldades de una significativa mayor asignación de recursos finanCieros a los sectores sociales se han visto gravemente reducidas. Las esperanzas de incrementar la cobertura dehen consjderarse definitivamente perdidas, pues paralelamente a ]a crisis económica se ha venido produ· ciendo otro fenómeno: el desarrollo científico y tecnoló: gico en diversos campos, incluyendo el de la guerra, y su aplicación en el área de la salud a través de la rápida producción y penoanente substitución de equipos e instrumentos de diagnóstico y de tratamiemo médicos l' el consecuente incremento progresivo de los costos de producción de los servicios de salud. El efecto negativo de este fenómeno -que sin duda también ha producido efectos positivos~ se ha potenciado por )a errónea percepción que ha contribuido a cr~ar en la sociedad y en sus dirigentes con respecto a la interpretación de los problemas de salud y de sus posibles soluciones, así como por la efectiva influencia que ha ejercido y ejerce en la'perpetuación de esta errónea percepción a través del proce~ so de fomlación de los recursos humanos del sistema de servicios de salu d,

Aún hoy día la sociedad y sus dirigentes identifican equivocadamente la salud con la atención médica y a sus símbolos más conocidos como el hospital y el médico_ Ello contribuye a descuidar otros factores tal vez más importantes para el mejoramiento de los niveles de salud. como el agua potable y el saneamien~o básico, la alimentación y la nutrición, la planificació1'l de la familia y medidas preventivas tales como las inmunizaciones.

El Director General de la Organización Mundial de la

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Salud, Dr. Halfdan Mahler, ha dicho al re.specto: "El siso terna t'radicional dl"ser-vidos de salud, inadecuado a las necesidades reaJes de las mayorías nacionales. encuentra sU más grandiosa expresión en edificios. En los llamarlos ~¡palacios de la enfermedad", con sus inagotables demandas crecientes de personal y de equipos y materiales sofisticados. En el campu de la investigación bio-médica los esfuerzos mayores sirven casi exclusivamente a los deseo!) de tales establecimientos. Finrumente, y acelerando aún más estas distorsiones en el campo de la salud, está la motivación de lucro del inmenso y multimillonario imperio tecnoiógíco~jndustrial, productor de elementos diagnósticos y terapéuticos basados en el uso jntensivo de capital. A la sombra del amplio despliegue de recursos que hoy se hace para enfrentar tan súio las enfermedatles que requieren de tecnología sofisticada o los estados ter~ minales de la enfcnnedad, la prevención de enfermedades comunes a tos más y la promoción de la salud de todos, están, ambas, relegadas a un pobre y distante segun· do lugar".

El incremento creclente de los costos de producción de los servicios tradicionles de salud impide de por sí una mejor y más justa redistribución de Jos recursos que la sociedad y los gobiernos asignan al sector salud. Es un hecho innegable que en un proceso político normal, cuaJesqUlera, que sean los sistemas y los regímenes políticos, los que viven en las grandes dudades y Jos que trabajan dentro de los "palacios de la enfermedad" tienen más poder y ejercen mayor jnfluencia en las decisiones que quienes viven en las zonas rurales y quienes trabajan en los pocos e incipientes serviCIOS de salud que se estable~ ¡;en en el campo.

Es prcdsamcnte trente a estos hechos y eomn respuesta a estas situacloncs que ha ido surgiendo y c(msolj~ dándose una doctrina de salud que ha hecho posible la formulación de la meta sodal de Salud para Todos en el Año 2000 y de la estrategIa de Atención Primaria de Sao ludo Estos símbolos universales de todo el quehacer en salud, para los próximos veinte añus a ~o menos, están, pues, orientados a beneficiar mayormente a las poblaciones del medtu rural, en la medida en que se interpreten debidamente y se apliquen correctamente.

He venido planteando o reiterando que detrás de h.)) ténninos "Salud para Todos" y "A lención Primaria" de Salud" hay una cLlfa base de sustentación doctrinaria. cuyo conteniJo. consecuencias e impllcaciones no debe~ rían olvidarse. Además, estos términos, al ser aceptado" unánimamente, corren el riesgo de ser malinterpretado:-. y desvirtuados. En no pocos países he podido apreciar el presente o potencial peligro de ver la atención primaria de salud convertida en un programa vertical, paralelo, in~ dependiente y aislado del resto del sistema nacional de servicios de salud, en lugar de ser un enfoque y una estra~ tegia aplicados al tota! de dicho sistema. re orientándolo y transformándolo. De otra manera se estada consoli· dando un sistema de segunda o de tercera clase pan!. el medio rural y los pobres de las áreas peri-urbanas, 10 cual está precisamente en contra de la doctrina de salud que sustenta la meta social de "salud para todos", Parece más necesario que nunca reiterar hasta el cansancio Jo que no es atención primaria de salud. Ya hemos dicho que no debe ser un programa vertical e independiente del resto del sistema de servicios de salud, No debe estar basada en tecnologías primitivas, rudimentarias y no cientjficas,

pues, por et contrario, todo el sistema nacional de servi· cios de salud debe estar condicíonado por el de,arrono y utHización de enfoques tecnológicos apropiados o adecuados a los problemas de salud. Las tecnologías a utilizar deben ser científicamente sólidas, técnicamente efectivas, socialmente pertinentes y aceptables y que puedan producirse a costos que tanto los paises como las comunidades locales dentro de los países, puedan afrontar y mantener. La atención primaria de salud no debe ser una colección de actividades, decididas y producidas por los burócratas y Jos tecnócratas del sistema de servicios de salud y entregadas paternaJista y caritativamente a una población paslv3_ La atención primaria de salud no debe porque no puede, ser un modelo universal o nacional que se aplique uniformemente en realidad\!s tan distintas como son láb que se encuentr.m no sólo entre países sino dentro de cada país. Finalmente, no debe ser otra nueva forma de explotación de la mano de obra gratuita o de ios escasos recurso~ financieros de la población rural y peri-urbana~ míen tras se siguen canaHzando mayores re~ cursos fiscales a los servidos sofistitlcados de las grandes ciudades, Podría continuar con otras .:onsideracíones sobre lo que no es la atención primaria de salud pero me saldría de! tema y de la forma en que me he propuesto desarrollarlo. Sólo quiero reiterar, también que la doctrí· na de salud a que nos estamos refiriendo, no ha surgido espontáneamente como un acto providencial de creaU~ vidad intelectual, de buena voluntad o de fé. Ha surgido, mas bíen, como consecuenCia o resultado de un largo y a veces penuso proceso de análisis cuidadoso delascausas reales subyacentes a los principaJes problemas de salud de ayer y de hoy. así como, y esto es muchísimo mas importante, a través de la revisión critica y consolidación de muy concretas experiencias en muchos países del mundo. Es bueno recordar en estos momentos que, a pesar de la escasez de recursos financieros, a pesar de la muy alta proporci6n de población rural, a pesar de muy limitadas infraestructuras económicas y a pesar de mUchos otros obstáculos y restricciones, algunos países del mundo han logrado ya poner en práctica la atención primaria de salud y han alcanzado o están en el camino de alcaozar la meta de salud para todos aún antes del año 2000.

En la propia /~médca Latina hay algunas expenencia: positivas que estos Congresos podrían recoger y analizar. Entre muchus ejemplos pioneros en el mundo, podríamos mencionar los programas de servicio rural para profesionales de la salud en Perú, ChiJe, México, Venezuela, etc., el des.arrollo de personal auxiliar mral y de promotores rurales surgidos de las propias comunidades, los programas de educación y supervisión de parteras empíricas y otros, experiencias importantes au nque aisladas y a veces frustradas, de genuina participación popuJar en el sistema y los programas de salud, y, proyectos en que la participación inter·sectorial se ha producido más allá de los mecanismos formales de coordinación a nível cen~ lraL

Al terminar de referirme a la doctrina de salud debo recordar que hace nueve meses tuve la oportunidad de conversar con el sefior Presidente de la República del Perú. En aquella ocasión escuché de él una feliz síntesis de todos aquellos elementos que componen la doctrina de salud. El habló, entonces, de "democratizar la salud". Creo que es precisamente eso )0 que hoy el mundo entero se

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propone hacer, El Arquitecto Belaúnde se refería a un proceso democrático fundamental en fundón de todos y no simplemente a una formalidad democrática en benefi· cio de unos pocos. El se refería a una práctica democrá· lÍca efectiva en el campo de la salud ,donde el pueblo es el actor principal) y no meramente a una demostración democrática donde el pueblo es nada mas que un observador vegetativo muy ocasionalmente consultado.

El mayor reto que hoy enfrentan los países del mundo en el campo de la salud no es, enlolll..'es, el desarrollar un marco doctrinario sobre cómo enfrentar los problemas de salud. Todo lo contrario. Nunca antes. como ahora se había llegado a un consenso mundial al respecto. "Salud para Todos" y "Ate: dúo Primaria de Salud" son la meta y la estrategia acopLadas tanto por los países en desarrollo corno por los p81'ses mdnslrüdizados, cualesquiera sean sus ideoJogías políticas y cuaJesquiera sean sus sistemas económkos. Este consenso lo ban alcanzado después de un largo y bIen organizado diálogo y a través de su Organización Mundial de la Salud. Tal vez la más significativa función de la O.M.s. soa la de ser el fore donde todos los países del mundo pueden decidir colectivamente pülítk'as comunt:'~ y> jUego, a tr.wé~ de su~ mecanismos organjzativos, emprender eolect¡vamente :.H> €lones comunes para concretar t8les politicas. Todo ellv dentro de un espíritu de sohdarid'ld ir¡;ernaCIO!Jal y de igualdad y a pesar de tnd:¡s las diferencÍ.1s ideoI6gi:.:as, politicas o eCOnÓml¡;aS qde dt: hecho existen entre los países.

El mayor reto que hoy enfrentan los países del mundo en el campo de la salud es convertir la doctrÍfw de salud en acción, Acci6n hoy, no mañana. Si bien es cierto que para el año 2000 quedan 18 anos calendarios," también es cierto que para pone}' en prát~tka la atención primaria de salud corno un proceso efectivo de reorientación completa y total del sistema de salud, quedan en verdad sólo unos dos o tres años. E~to es así porque se trata de un largo y difícil proceso cuyo sentído de direeeejón inicial, correcto o incorrecto, gravHará inevítablemente ;c debe esperar. EI.:amino es aprender haciendo; cOlregíc completar y perfeccionar nuestros modelos con la experiencia de su puesta en ejecuóón, pues sólo as{ Sabrel1lO:' SI nuestros m()de!(ls s'()I1 además de técnicamente p.:rfectos, políticamente VIUbies. Por lo dernás, tanto la pohlaclón que vive en clll1e· diú rural corno todos aquellos qut: ha')- no tienen a¡,;ccso a servicim permanClltes de s.~lllld, no pueden, no qtllerell ni deben cspcrar para ('omenzar h ¡Fijor:.!r su;;. nivele" de salud y de vida.

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DISCURSO DE CLAUSURA

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Carlos (2uirós Salinas

Cu:mdn nos tocó hahlar en la ceremonia inaugural de estos congresos en [jm;¡, Jijimos que 13 tinalidad de Jos mismos l~r;! rcvb;¡r los alcances de Jo rcallzado en el campo de la AíclInón ('r¡maria de IJ Sah¡u, así como las pcrspc.:Hvas fumras para alcanzar la mela que habíamos 8doptado de dar sabd para todos d 3iw 2,000, que permita llevar una vida sOL'lal y económicamente productiva y que hl caraclerú,tica mas importante de esta meta era su dímensi ..10 gh)haL qlle conceptúa a la salud romo uno de lo~ componentes del nivel de vida de cada comunidad y CjU\!, en t'~lC enfoque, la metlllrasccndia los límites del concepto de salud como un proceso ée enfermedad-no enfermedad. para )cr C(1HSíderaJo como un proceso social quc j Si..! VCl se expresa concretamente en un deter· minado nivel y (alidad de Vida.

!)pho confesar. franCállltJlIC, que cuando conocí, ror primera ve¡, que la meta quc se hah ían impuesto todos los P;¡lSCS dcllr~andn de "Salud par.:.! todos el aon 2.000'· rer:f.é que ~\.' trataha ;;,¡mpkmente de un ;"Lel1w" como aql1c~ de la FA.O "','\linwrJloSi par;) Indos el Jñu 2,000" y lo l>tHUidcré as¡', pOfql;C flt!CSIHl concepto de lo que es salud, que lo concehimos (om{) un proccso social (' hb· torkamelitc dctermínal~o, requiere de camhios cconómíens y sociales de gran sÍgnirk'ado y no comprendjdos en ;alud ::01110 el completo -estado de bienestar rísiro y mental y !1l1 solamente la aU\encia de dolencia () enfermedad. Dar ~alud para todos c:l año 2,000 no se compatihí!íz:l con la situación Jdual del mundo en que vívirno,", en el que cada dÚI se Jcentúa más la des¡~ gualdad que existe ('ntrc los países subdesarrollado.; y los desarrollados. a no sel' que se lome la más firme determinación de termÍnar deflnjtivamcl~te con esta realidad m¡;dianlC un ,-'amhio radical de tan injusta situación.

Cumplimos, justamente este arlo, 40 años de trajinar en el campo de la salud, no solamente en nuestro país ;,ino e!l mucho;.; 0110$ paises hNT!lanOS de América Lati· na, En este dilatado lapso. bc:nos experimentado satisr(\ccinncs y frustral'J~mcs que !lO';' han llevado a concertualiJ.3r f1rmes cOllvkdonc5 accrl'a de lo que entendemos por saino y ¡ti \¡IliLa rmma de iJkanzarla para todos es una m;Hlera Igualitaria y COmp

cial que anhelamos.

Para que se nos entienda mejor y para que nuestra ex~ periencia sea útil a las nuevas generaciones, que trabajan con el mismo entusiasmo que nosotros lo hicimos cuan· do nos iniciamos en nu~stra actividad profesional, me voy a permitir hacer algunas reflexiones y un pequeno recuento histórico; pues he notado a lo largo de estos congresos, que la gran mayoría de los parlh:ipantes han venido de lejanos lugares. ansiosos de adqUIrir conoci· mientas y experiencias que les permitan de:;arrollar sus inquietudes de contri huir a la noble tarea de eliminar la pobreza extrema y lograr la .justicia social, con motiva· ciones diversas posiblemente, por un $010 ideal de servicio l que unifica sólidamente las voluntades en este afán de alcanzar salud para todos por iguaL

Por formación en nuestra juventud, optamos por la medicina como la profesión más adecuada de servir a nuestros semejantes en d doloroso trance de la enferme~ dad y dentro de lo que se consideraha más \.'omo 1a ca· ridad cristiana, concepto afortunamente hoy superado aún por Jos propios religiosos para ser reemplazado por el de justicia social.

Al comIenzo, no pcrcib íamos que la acción que desa· rroUábamos al lado del enfermo con la mayor solicitud, no era suficiente para resolver el inmenso drama de la enfermedad en el escenario social en que ésta se desarrolla, ya que nuestra formación profesional fue eminentl'mente cientifkjsta y eSlábamos deslumbrados con la aparición de las "Balas Mágicas" corno Se les llamó a 1m; quío mioterápicos y antibiótico:}j as! corno a los insecticidas de acción residua1 y nuevas vacunas que revolucionaron la terapéutica y la p«~vención de las enfermedades.

Corno no íba a ser así. si recordamos que antes de la década del 40 nuestros hospitales estaban llenos de enfermos de paludismo, viruela, tuberculosis, tifoidea y otras enfermedades infecciosas, para cuyo tratamiento y prevención estábamos inermes. teniendo que ret:urrtr a procedimientos terapéuticos 3bsunJo.> y aun brutales, GOmo el abceso de n,iadón. el teml(lcautcrÍo (} el neumolo· rax, a los que teníamos que recurrir en el desesperJdo y vano intento de salvar vidas,

La incorporación de los nuevos elementos de lucha contra las enfermedades infeetocontaglosas, nos llenaron de optimismo y pensamos que al fin hab íamos alcanzado el triunfo sobre la enfermedad y la muerte.

Es así, que nos lanzamos decididamente a combatir con estas nuevas armas los grandes azotes de la humanidad, las enfermedades infectocontagiosas, EmprendmlO:l entonces las campañas de éontrol y erradicación de estos males, las que alcanzaron un éxito espectacular que nos llena de satisfacción.

Aún reco(damos con admiración los efectos de las primeras aplicaciones del DDT para combatir Ja malaria cuando trabajábamos en Chímbote allá por el lejano 1946. Estábamos entonces empeñados en combatir esta enfermedad por medio de la desecación' de los pantanos que rodeaban a la pohlación, criaderos de mosquitos t(ansmisores del paludismo! así corno con el uso de la atebrina como medicamento preventjvo y los resultados que obtenfamos eran limitados y lentos. Estando empe· ñados en esta tarea sc hace)a aplicación del insecticida y los resultados son espectaculares, pue;:; de 100 enfemlOs

que veíamos diariamente I'JI la CII~h!.dta ~)5 eran de paludismo y nuestra po!:)lación e~taba "amarilla" como consecuencia de la atebrína que administrabámos .::omo agente terapéutico y de prevenciófL Los enfermos desa~ parecen como por encanto y ya !lo tenemos pacientes en la consulta. ¡QUl: maravilla!

Hace J:: años, en 1950 lIegamoz.. a esta bella, histórica y acogedora ciudad por prLmera vez, en circunstancias dolorosas, para auxiliar sanitariarr:clHc a la pohlación cu~ ya salud estaba muy dfeci ad.! (omo :onsecuenl.'ia de un sismo de gran intensidad. Lu~go de atender la emergcr!{;ia recorrimos íntegramelll:e el mellio rural y Quedamos asomhrados de la CJ1orm": ;.:afllidaJ Jc enfermos y muertos por vimela y tifus exanten1átÍéo, principalmente. Sin exagerar, podt'mos decir que en algunas pequeñas porda;:Iones todos sus habitantes estaban enfermos. f.:J antiguo hospital Lorena estaba en ruinas y el pahellón de enfer~ mos variolosos, puC's dada la magnitud del problema ha· bía uno para este solo propó"ito, se l:ab ía derrumbado y no había dunde alojar a estos enfermos que tenían que scr aislados. Se 1m tuvo que alojar en

mismos procedímientos médicos y sanitarios a otras enfermedades como la tuberculo¡"is, las enfermedades venéreas,la tifoidea, etc.

Pronto percíbimts que esta era una ilusión y que míentras subsistan la desnutrición, el analfabetismo, la insalubridad, la miseria y demás males de una sociedad mal constituida e in,iusta esto no es posible.

Los sanHarlstas conscientes de esta situación, tratando de superarla, inician los llamados Programas iilntegrados", en pequeña escala, en los cuales a las acciones sanitarias se agrega las de otros sectores tales como educacJón, agricultura. saneamiento, etc. !\acen entonces los llamados PINA, núcleos escolares, de lOcorporación de la población aborlgen, etc. que se desarrollan en los departamentos de Cusco y Puno, principalmente. EMos programas que contaron con' cooperación internacional, al· canzaron éxito algunas veces, pero limitado en su cobertura y contrnuaciún una vez que terminaron los aportes. extraordinarios que se hizo para financiarlos, Ante esta situación se empieza a pensar que la solución del proble~ ma de la salud no puede tener una ~olución tan simple y aislada y que se requiere incluir al sector salud dentro del contextu globaJ del desarrotlo económJco sodaL A raíz del nacimícnto de la l1amada Alianza para el Progreso, se inici3 la era de 13 ptaniflcación la que se considera como una herramienta fundamental para salir del subdesarro[lo y es así como los sanitaristas con gran entusiasmo desa~ rrollan elaboradas técnicas encaminadas ;3 "Racionalizar" el uso de los siempre defjcientes y negados recursos y a tratar de convellcer a los economistas de la importancia que tiene la salud P';Wi el desarrollo. Se elaboran enton· ces, diagnósticos de la situación de salud sobre la base de los cuales se confeccionan planes, que desafortunadamente por 10 general quedan en' el papel, por falta dc apoyo y decisión polftica para concederles la prioridad que les meret:e el sector social para los economistas.

PerSonalmente, esta experiencia me ha servido para formar mi propio criterio acerca de que el único camino que queda para conseguir la salud para todos es la transformación de la sociedad y parodiando a Mariátegui decir: Me volví revolucionarlo no por las ideas aprendidas Sino por la experíencía vivida.

Ante esta situación :;e nos presenta, ahora, la meta de la salud para todos el año .2 ,000 como una alternativa avalada por Naciones Unidas, la OEA, la CEPAl, la OMS corno una estrategia para alcanzar el desarrollo globa) y a la Atención Primaria (;ümo su herramjenta mas eficaz.

Conforme 10 dijéramos aJ iniciarse este Congreso, creemos que a1cannu una meta tan ambiciosa significa

introducir cambios económÍCos y sociales de honca sigui· ficaCÍón, a la vez que un replanteo y reordenamíento de los compenente, que confonnan el Sector Salud y loo otros sectores del dcsurollo, con el propósito de utilizar al máximo los recursos de todas las fuentes, lo que constituye un reto y una responsabilidad muy grandes que debemos asumir con toda decisión.

Creo que en estos Congresos esta decisión se ha reafirmado. Lo podemos confirmar a través de lo que se exw preso en la primera sesión plenaria, por los Ministros de España y el Perú, as{ como por el Director GeneraJ Adjunto de la OMS, los trabajos presentados, y el interés suscitado en todas aquellas personas interesadas en la Atención de la Salud de los grupos sociales mas necesitados. Ha sido emocionante ver personas de distintas profesiones, tendendas pol(ticas, religiosas, gremiales, etc. y personas comunes y corrientes interesadas en tan importante problema, viniendo a ve(:e~ de lugares muy lejanos y haciendo sacrificios económicos, negar a inscribirse ansiosos de Olr opiniones y enseñanzas que los ayuden a cumplir con sus ide.ales de servir a la sociedad en la consecución de mejores niveles de vida y salud. Podríamos decir que la "Masificación" de estos congresos, que ha rebasado nuestras posibilidades de una mejor atencjón a los congresistas como hubiera sido nuestro deseo, es una palmaria dcmo~!ración dé la firme dl,.~cisjón de las mayorías, eH su esperanza de alcéinzar la meta que nos hemos trazado.

Deseo agradecer muy sinceramente a todos los mjembros de las Comisiones Organizadoras a nIvel nacional y local en particuJar 31 Dr. Luis Sobrevilla Alcazar y colaboradores, al Dr. Fernando Cabieses Molina, al Dr. Lcon~ cio Susuki y colaboradores. al Sr. Ministro de Salud, Dr. Juan Franco Poncl,.', a la SOL' jedad de Beneficencia del Cusco, y a todas aquellas personas e instituciones que de una manera tl otra han cüntribuído al éxito de estos Congresos. Al Dr. GClmán Torres Humpiri. Coordinador Internacional del SlMER, a los participantes de paises hermanos de Jhcroéiméri.c

El marco maje~tuos\.) de e'Jta imperial ciudad, patrio monlo culturul del mundo. nos ha servido de inspiración, y la calurosa a;:ogida de su pueblo de estimulo en la no~ ble tarea que hemm (,..'umplido en e¡,tos dias inolvidables.

Esperamos que cstos Congresos se repitan 'y que supercn al actual. y que nos sirvan de estimulo en la conseeu~ ~iÚl1 de nuestros fin!!s.

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DOS EXPERIENCIAS EN MEDICINA PREVENTIVA: ,. AREA RURAL Y AREA URBANA

J)//ilCal1 lialbi Alzueta

El objetivo que djrigió J as acciones a desarrollarse en los Jj,sHn1os servicios fhc: Incentivar la labor en medicina preventiva y ~jercer una acción decidida en promoción de la salud y prevención de la enfermedad a lodos los niveJe~ de la comunidad, l:sto incluía: Acción Interna de:'ltinada a lo~ usuario., y acción externa proyectada a la comunidad,

AREA RURAL: POUCUNICA RURAL

La Polidínica Rural de Zapicán se encuentra en el pueblo de Zapícán. ,] norte del DpIO. de Lavalleja. que cuenta con una población de 700 habitantes aproxhnadamente,

Dkha localidad se encuentríJ rodeada de cstl:lblecí· micntüs rurales, po~c una escueia pGblka y otras tres más en la Lona de in!1uenGia.

Presenta vras de comunicación en mal estado de ..:on· serv3ción y no cuenta ,-con Inedios de difusión ni industrias.

La Püliclíni..:u es el uniCO servkio médico dl'la locahdad atendida por un médko y un odontólogo, care.:iendo de pcrsonat de enferl1lerí;:L

Planificación

Se pbmfíeó paru d cumplimiento de los objetivos propuestos:

a) Actuar desde la PoEclínk:a, tenicndo en cuenla 4ue ésta era el único >;ervido médico existente.

b) Actuar en 1m locak:- cscolJICS de la localidad y de la lona dl~ in flucnda , de tal m8ncra que tos niños influyeran en las famiJjíJS; usando la es..'uela como lugar de reunión en las lOni1~ :ilejada:;"

el Actuar en los estublecimiclllos rurales, especialmente para la campaílu de ;,nmuni:t.'Jción.

J) CrCilr >..:ündencia en la población, mediante car!01cs, afic!lp", etc. de la neí.:esidad de una labor preventiva l1nte las en fermedlldes.

e) eolltar con el apoyo de instituciones y autoridades, cspeóalmente d.:: la polid:.J, para el traslado del médi· co a ~ugares aJejados, y dd per50nal dócente escola!' para 1

boras.

rue ohligatorio, tamhién, el control del lactante, scmanalmente el primer mes de vida, mensualmente hasta el año. Dicho contro1 ¡nelula_' peso, !Jlhc exornen físico, alimentaCÍón e higiene, corno ASl el cumplimiento del plan de vacunaciones. El nino redbió suplemento alimcntido.

Instru,"~ciún; Se realizó er, los consultorios sobre: semiologia de mamas, consulht uportuna, profilaxis y sioiomatologfa de las cnrcrmedade$ venéreas, .::uidado bucal, cepillado correclo, hjgiene personal y de utensílio5, etc

Diagnóstico y tr:Jbnliento precoz. Se instituyó con canÍl,.:ter, prácticamente übJigatorlo, la Internación de todo lactante con diarrea aguda, aún en sus primeras etapas, t:01l10 cxperienci3 para intentar disminuir las complicaciones. El mismo criterio se usó con las gestantes en tra~ hajo de parto. En los lactantes se controló estrictamente la alimentación que rc-dbúm.

AREA VRBA"IA; Centro Auxiliar

El Centro Auxjjjar de Salud Pllblka de Lasc3no se en· CUl~ntra en la ciudad de Lascano. en d norte del Dpro. de Rocha. Di

lógico del Centro de: q;.¡irúrgica, operatorLl y ortopedia, Consistió en la eliminación de t\ldo foco. en la curación de caries yen el tratamICnto de maluclusiones, El resultado final. de esta tbor, sení la limitación de io.:apacidades y por tan lo acdón en el tercer nivel de prevención,

Diagnóstico y tratamiento precoz de las patologías dé cuello uterino: La conducta que se siguió fue el examen del cuello uterino en lodas las pat:lentes del servicio gjnc· cotll(:OIÓglcü y del de phmificacíón familiar. A todas las pácientes c{u~ presentaban cervkitis, eClrop¡ól1, leSiones ulceradas o sangrantl.~s. procesos infecclosos, leucoplasias, etc, se les hizo toma para t itología oncológíC

RELACION E'iTRE LAS TEORIAS TRADICIONALES

SOBRE LAS ENFERMEDADES CON EL DISEÑO DE

LOS SISTEMAS DE ATENCION MEDICA

La importancia del conocimiento de la medicina tradicional y los valores de la comunidad,para aquellos que diseñan sL>¡temas para aplicar servicios de salud occidental, ha sido reconocido hace tiempo (Vtlla Rojas 1945; Weiss 1955, Weiss, Urteaga y Gonzáles 1942; Fabrega 1974; McClain 1977; Caycho Jiménez 1981; Young 1981; Furbee y Benler d.). Este trabaío presenta un ejemplo de como dICho conocimiento puede incidir en los servicios de salud,

Los Tojalabales son un grupo de 33,000 habitantes que hablan un dialecto de la familia Maya. Ellos viven en el sur del estado de Chiapas, México, cerca de la frontera con Guatemala. Tienen una salud muy vulnerable estando entre las poblacíones del mundo de más corta vida (Furbee, Thomas, Lynch y Benfer s.f.). La mayoría de los Tojolabales viven en el gran munlcipjo de Las Margaritas, Chiapas, el cual hasta hace poco había recibido poca atención de las autoridades federales. El municipio incluye extremos fisiográficos que van desde muy altas montafias hasta selva baja. Los Tojolabales han sido desde tiempos inmemoriales, comunidades serviles asociadas con 1as grandes fincas.

La Reforma Agraria hilo poco para rnejorar su situación de dependencia en relación a los sectores rurales de habla hispana (Sociedad ladino) ya que pocos ejidos establecidos bajg ella, fueron suficientemente grandes o ricas como para sostener dichas comunidades. Además nunea tuvieron el control político del Municipio en el cual ellos eran la mayoría. AsÍl en muchas formas los Tojolabales fueron siempre olvidados por su gobierno federal y quedaron corno una casta explotada en estados rurales (Furbe.-Losee, 1974; Martínes Lavín 1974; y Ruz 1977)_

DOS DESARROLLOS EN LA DECADA DEL 70

Con el descubrimiento del petróleo, la década del 70 trajo muchos cambios en el estado de Chiapas incluyendo la zona Toíolabal. A mediados de la década del 70 ocurrieron dos eventos que incrementaron mucho las fuentes de atención médica disponible.

El Instituto Nacional Indigenista (INI) empezó a trabajar en la zona, incorporando un médico en el equipo del Centro Tojolabal en Las Margaritas, Chiapas_ En la m~ma época se abrió un hospital regional en Comitán, Chiapas, a 18 km. de Las Margaritas. Con la cooperación de otras agenci;¡s, este h080ital emnezó un programa de

atención médica a los Tojolabales. Esíos dos programas eran los primeros más grandes apoyados por el Gobierno para los Toíolabales_ El médico del INI daba atención médica vados días a la semana en Las Margaritas, y hada viajes regulares dentro de la lona, brindando atención médica en las comunidades quc couperaban con el IN!. El personal del hospital regional también inició visltas a algunas comunidades campesinas distantes de Comitan. pero su principal contribución fue la coordinación de los servicios de otras agencias con su propio personaL En cooperación \.~on la Misión Católica Romana y otros grupos interesados, el hospital regional ayudó a obtener 5 médicos para vivir y trabajar en comunidades Tojolabales. Estos facultativos aporta~aJ1 :m 3ño de trabajo social después de g.raduarse en medicina. (,)ffiO era de esperar. a algunos de los .ióvenes médicos les gustaba este trabajo más que a otros, teniendo aquéHos mejores relaciones que éstos con los Toíolabales; sin embargo. en general el experimento fue exitoso. Por primera ve7.1os Tojolabales tenían una atención médica regular cerca a sus casas en Las Margaritas. No es sorprendente que los médicos que desarrollaron un genuino interés y respeto por la CUfa tradicionai ganaron gran a.::eptactón.

Esta ponencia se refiere a los resultados del estudio de las teorías sobre las enfermedade, que afectan a los Toíolabales. El trabajo de campo, fue realizado por temporadas entre 1976-1978, en la misma época en que se emzaba la ayuda en referencia, Asimismo, pone en relieve la importancia de las ideas recogidas para el diseño de un sistema de servicios médicos que les convendría a }os TOT jolabales_

TEORIAS TOJOLABALES ACERCA DE LAS ENFERMEDADES

Al igual que muchos grupos (etnias) latinoamericanos. los Tojolabales clasifican las enfermedades de acuerdo a prínicipios humorales. Un estudio de estos principios (Furbee y Benfer) demostró que estas categorías no se referían sólo a lo cálido y frío, sino a lo cálido, frío y templado. Mas aún, oarece ser Que las concepciones de geografía en los Tojolabales controlan es tos ju icios aee n;a de las enfermedades, en la medida que los Tojolabales viven predominantemente en tierr!iS t"mpladas) ubicadas a altitudes medias, Es así que ellos cO!lciben a las enfermedades de acuerdo a la altitud, categorizándolas en enfermedades calientes, cuando se dan en tierras baía. cálidas; enfenoedades frías, las que se dan en las montafias; yen

24

b

r

fennedades templadas, las que se dan en tierras templal@ das de altitud media,r>

Mas aún, las ery,úmedades son también asociadas con comunidades específicas, problemente a conse~ cuencia de actividades percibidas en brujería. Hay una reladón implicativa entre enfermedades cálidas} frías, y templadas; es decir, algunas enfermedades tienen mas de una forma, por ejemplo la forma caliente y la forma fría. Un estudio de 62 enfermedades (Furhee y Berrfer) arrojó que una enfermedad caliente puede ser sólo ¡;aliente, pero la mayoria de enfermedades frías tiene también la versión caliente. Finalmente, casi todas las enfermedades templadas tjenen la vendón caliente como la frfa.

Las enfermedades caJicnte:; son agudas y deben ser tratadas inmediatamente. Las enfermedades frías requieren mayor tiempo para su diagnóstico y por lo tan tu su tratamIento es. menos inmediato. Las enfermedades templadas ~On las má~ dificile'l de diagnosticar y requieren un largo tiempo para ello. Es as! que las enfermedades mas dificHes de diagnost kar son las frías. y templadas..

Estos hechos pueden c.vrvir de ayuua -J fa.::uhativos y practicantes L1e la medicina para alentar a los Tojolahales a buscar atención médica ocddentaL Los Tojolab;,l1es ha~;en también una dist ioción primaria de las en fermedades, hay enfermedades de DiO's. las que son curables por medIOS médkos usuJle?, y enfermedades de la gente, la~ que son inducidas por hmjcría, siendo muy graves (Foster. 1976 l,

El último grupo requiere de los servicios de alguien que pueda comhatlr la brujería. Como Ja mayoría de las enfennedades tiene más de una forma (caHenle y fria, o caliente, fría y templada). xiendo de diagnóstko am~ higuo aquellos Con forma múH iple. entonces uno pU\lde prcdc¡;jr que los di.:!gnústicus y servicios médicos occidentales podrán ser ma:.. aceptados en instancias de inse~ guridad pafa oh tener Lln diag.nóstieo por métodos tradicionaJes. Cuando un paciente no mejora rápidamente, las comunidades T~lolahales' generalmente buscan varias vias' de ayuda médica, es común que primero sea un practicante, luego un medico. y posteriormente ambos juntos, En caso de enfermedades ambigüas. no violaría sus ideas de tratamiento apropiado al iniciar la ayuda de facultativos en estadios tempranos, ya que s'ólo en el ca· so de enfemledades causadas por la gente-enfermedades causadas por la brujería- la medícina occidental es coosiderada impotente.

PARAPROFESIONALES EN LAS COMUNIDADES

En varias parles del mundo, los ..:uranderos tradiciüoa~ les han sido entrenados ..::on ideas y técnicas médicas occidentales, hahiendo servido exitosamente como para~ profesionales en sus comunidades de origen. Muchos To· jolabales viven a djstancüis considerables de los sitios donde hay atención médica occidentaL AJgunos viven tan lejo~ que. un viaje para ver a un médjco en la estación lluviosa requeriria m;b de tres días de caminata. Es de no dudar, pues, el heneficio que SIgnificaría para las vülas Tojo)abales el tener paraprofesionales viviendo en eUas. El curandero local parecería ser el candídato obvÍo para redbir entranamíento en medicina occidental, para seguir luego como practicante paraprofesional en su co

munid.d,

Identificar y entrenar a un curandero Tojolabal probablemente no sería lo apropiado. A diferencia de otras comunidades Mayas, el rol del curandero entre los Tojolabales va aparejado con el de brujo, Todos los curanderos entre los Tojolabales son también brujos, al menos potencialmente. Los curanderos no son fácilmente identificables; ellos tampoco desean serlo. A menudo~ a ellos se les culpa de ].1 cpid~mias y de las malas consecuencias de 1a,s enfcremedades. En algunas serias situaciones determInadas por epidemias, ellos han sido desterrados de la comunidad e inclusive asesinados en venganza. Como sucede en otras comunidades los curanderos Tojolabales tienen la tendencia a tratar pacientes de otras comunida· des. más que a hacerlas dentro de las suyas.

Considerando que un paraprofeslonal entrenado en medi(:lna ocddental suía desable para una villa Tojolabal, ¿quién dchería ser esta persona'? Creo que un Cllran~ dero no es la mejor opción, por la ~ospecha de que él o ella sea un bru.io, lo que a lu postrt' lú harIa vulnerable a la ira de la com~lI1idad en épocas de epidemias, Mas aún, él o ella es identHkado con la religión. medicamentos e ideas tradicionales, más que con los occidentales. Sin embargo, el éxito alcanzado por los médicos residentes en ¡;omunidadcs Tojolahales. sugieren firmemente que un paraprofesionál repr;:sentaflte de la medicina occidental~ seria aceptado y apreciado por las ...:omunidadc~ Tojolabales,

Como la medicina occidental víene de afuera" probablemente sea preferible en la comunidad un paraprofe· ~¡onal que no provenga de ella, en la misma fomla ~:omo sucedió con los facultativos. Sin embargo, el costo para matener tal cuerpo médico seria prohibitivo. Debjendo entonces escogerse miembros de la comunidad Tojolabal, estos deben ser adultos respetables y honorables. Veo cuatro posiblidades de personas que podrían dar atención médica como trabajo complementario: (l) un maestro, en aquellas comunidades que tienen un colegio. (2) un promotor del INI, en comunidades que cooperan con elINI, (3) el e3tequista Católico, O (4) una persona elegida democrátit:amente por la comunidad.

Así como los médicos, los maestros proceden de fuera de la comunidad, y raramente hahlan el Tojolabal, y si son dedicados, les queda muy poco tiempo para brindar atención medica.

Los promotores del 1M, hahlan el Tojolabal pero provienen de diferentes comunidades, de villas en las que trabajan. Los promotores sirven a las comunidades a las que son asignados, en varios programas- del JNJ,¡ncluyen~ do programas agrícolas y educativos. Ellos posiblemente tendrían tiempo suficiente para dar atención médica en adición a los otros deberes. En efe(;to, algo de medicina preventiva enseñan algunos promotores, especialmente los que trabajan con mujeres, Pero en generaL los promotores son muy jóvenes, como para merecer la condjd6n y el respeto su'ficientes y necesarios en los practicantes de medicina.

El catequista católico, miembro también de la comunidad Tojolabal, es una buena posibilidad, El y. está relacionado con puntos de vista religiosos no tradicionales, como en el caso de la medicina oeciden taL Es respetado y tiene una considerable autoridad en la comunidad.

2S

Si tiene interés y aptitud en atención medica, él sería la persona ideaL En los casos en que la comunidad no cuente con un catequista, o este no desee cooperar con el programa de atención medica, puede servir como paraprofesional en medIcina la persona elegida en una asamblea general de la vílla, Desde mí punto de vista, esa persona así elegida, es menos deseable que un catequista, porque son casi siempre muy jóvenes. Los jóvenes tjenen más tiempo disponible y pocas responsabilidades, por lo que parecerían buenos candidatos para brIndar sus servicios en la comunidad: sin embargo, ellos son menos reSM petados por no estar, como los adultos, completamente envueltos enJos quehaceres de la comunidad. El éxito de cualquier programa con paraprofesionales médicos entre los Tojolabales, requeriría que el personal médico cooperante sea respetado de acuerdo a Jos patrones culturales de la comunidad. De otro modo, sus consejos no serán valorados, ni mucho menos seguidos_

En suma, el rol sodal del

CUIDADOS PRIMARIOS DE LA SALUD DE LAS COMUNIDADES INDIGENAS EN AMERICA LATINA ..

- CAP. VENEZUELA

Koque Romero

LAS COMUNIDADES INDIGE:-IAS EN VENEZUELA

A la fecha han transcurrido 490 años desde el descubrimiento de Amérita, En el transcurrir de estos cinco siglos han sucedido innumerables acontecimientos en la vida de los pueblos americanos; algunos han salido ade1ante con mayor o menor grado de desarrollo, otros se han ido quedando rezagados, pero haciendo esfuerzos por superar su condición de primitivismo, sin embargo, a todo lo ancho y largo de nuestro continente existen culturas primitivas,

Venezuela es un país signado por grandes contrastes, tanto físico-naturales corno socio,,",ulturales; cuenta con una llora que se adapta y hace los paisajes y una fauna que vive de esta flora en esos paisajes y al] í está presente el hombre que destroza la flora y la fauna y extermma el paisaje so justificación del desarrollo, Asi se han ido fundando y creando ciudades a través del tiempo, las cuales han ido creciendo paulatinamente constitu}'endo un paú; consumidor de tecnologfa y bíenes de servicio que ha en~ trado por la puerta grande a la era del íet y de las telecomunicaciones más avanzadas y soflSticadas, Por otro lado, la otra Venezuela, Ja otra cara de este contraste es la Venezuela del medio rural, la de la zona marginal fronteriza que ha permanecido casi intocable. ajena al desarrollo, pero que cuenta con la presencia del hombre del campo que se ha quedad o y el indígena que por tiempos inmemoriales ha vivido en regiones geográficas muy di· versas, tal vez, muchas de ellas, sin saber que existe otre tipo de vída y Un mundo diferente.

La periferia terrestre del país, limítrofe Con otros países vecinos cuenta con un po,o más de 5.000 Kms_ y en casi toda la extensión tenemos la presencia del indígena.

Los indígenas venezolanos. no son una unidad homow génea, sino que por el contrario, son la suma de grupos heterogéneos diferenciados fundamentalmente por razones lingüísticas.

La clasificación de los grupos étnicos podrá realizarse tomando en cuenta el criterio físir.o-antropológíco )1 cultural, pero nuestros investigadores han preterido acogerse al criterio "lingüístico" para la clasificación general ya que consideran que nada como la lengua para re~ flejar la cultura de un pueblo, su aproximación o su dis(anciamien to COn otros pueblo •. El inventario de las lenguas indígenas que se hablan actualmente en Venezuela se ha hecho en base al número de pueblos con las mismas características "lingüísticas" independientemente del

lugar donde estén localizados y sin tomar en cuenta las variantes dialectales o regionalismos, pero que cuentan en el seno de su sociedad con sistem35 sociales, politicos, económicos:, éticos, filosóficos y religIOSOS más o menos similares.

Grupos Etnicos y Población:

Para Una mayor comprensión y ubk:"acíón en la geografía "lingüística" hemos condensado los grupos étnicos en cuatro (4) familias lingüísticas perfectamente díferenciadas.

Caribe Arahuaco Cltibcha Aislados o independientes. No clasificados.

Familia Caribe:

A estos pertenecen grupos cuyo origen se presume sea Amazónico, están dispersos en lonas fluviales, sabanas abiertas.

Familía Arahnaco:

Está compuesta por una serie de grupos étnicos, dispersos en tribus ubicadas en lugares diferentes a los cua~ les se han habituado en el curso de su existencia. Se presume que un tronco étnico se oríginó en el corazón de la Amazonía. Unos grupos viven en las márgenes de Jos grandes ríos, otros en sabanas desérticas y en la selva. La población se estima en 62,300 individuos.

Fanúlia Chibcha: A esta familia pertenecen algunos grupos ubicados en

las serranías, son de origen Andino, La pobJación se tie~ ne estimada en 1,200 individuos.

Fanúli. Independientes:

Son grupos de particular interés por cuanto sus oríge~ nes no están bien claros y son objeto de conjeturas yespeculaciones. Aqui se agrupan un buen número de nues~ tros indígenas que demandan atención. Su población se estima en 51,500 individuos.

En resumen podemos concluír en que la población indígena del país está estimado en unos 150,000 individuos, lo que representa aproximadamente el I % de la población total del país; número que aunque relativamente bajo, demanda la atención del estado Venezolano y ofrece un reto para quienes estamos involucrados en la búsqueda de soluciones efectivas_ (Cuadro No_ 1)

)~ ~,

Cuadro NO 1

GRUPOS ETNICOS. POBLACION VENEZUELA 1982

RESUMEN DE 4 FAMILIAS LINGUISTICAS

Familia:

Caribe

Arahuaco

Chibcha

Independ.

TOTAL.

No. Grupo étnico:

10

8

2

a

28

Población:

27.180

62.300

1.200

51,500

142,180

R. Porcentual:

19,11

43,82

0,84

36,23

100,00

Cuadro NO 2

POBLACION DE VENEZUELA - URBANA Y RURAL = 1941/1981

DISTRIBUCION SEGUN CENSO

Año Población Población % 0/0 Total:

Censo: Urbana: Rural

1941 1.516.444 39,4 2.334,327 60,6 3.850.771

1981 10.877.367 74,5 3.725.113 25,5 14.602.480

Problematica de Salud de las Areas Rurales e Indígenas nos demuestra como la población ~1faJ en e"e afio fe~ presentaba la parte mayoritaria: 60.6 010 Y)3 urbana

El censo de poblacíón correspondiente al año 1941 39,40/0, .

28

Observamos en el Cuadro No. 2 cómo 40 años más :'J tarde se invierten las cifras procentualcs a; 25,5 ojo-rural y 74,5 % urbana, fenómeno explicable al cambiar las característkdS ~. la cronomÍa del país, al transformarse la economía fundamentalmenle primaria de) sec~ tor agropecuatio de autosuficiencia ::on producción de renglones tales cumo: café, cacao, granos y ganado va· cuno para exportar púr una economía básicamente de producción y exportación de hidrocarburos (petróleo), sometiéndonos a una relativa dependenda de otros países que nos proveen de algunos renglones alimenticios que no producirnos suficientemente.

Este cambio "violento" de la estructura demográfica y su distríbución geográfica vino a representar graves problemas de hipertrofia. crecimiento desordenado de las ciudades, por un lado, y por otra parte abandono y desolación del campo; sin embargo, a esta población del medio rural: 25,5 % tenemos que atenderla íntegramente. El estado Venezolano ha venido haciendo esfuerzos por la recuperación de la actividad agropecuaria. dirigiendo hacía el hombre del medio rural, programas encaminados a mejorar las condiciones de vida de ese sector. ASÍ es como programas del Ministerio de Sanidad y Asistencia Socíal, se hacen presente en las áreas rurales para solucionar o controlar problemas de salud en tas mismas.

De esta poblacíón rural del pa!s_ la población indígena representa el 3.42 ojo y está incluida como beneficiaria de las acciúnes de saJud que se emprenden, ya que no ,,~xiste discriminación de ninguna índole.

Problema de Salud de la Población Indígena Venezolana

Morbilidad

Nos atravemos a afirmar que los problemas de salud de nuestros indígenas son comunes a los problemas deJ cam~ pesillo del medio rural, puesto que las condiciones amw bientales y hasta culturales en los que se encuentran son muy similares, por supuesto, como es lógico suponer con algunas vananles de acueloo a la zona donde se encuen~ tran, cuando entran a jugar un papel primordial Jos fac· tores epidemiológicos que permiten la aparición de cua~ dros nosológicos como: paludismo, leishmaniasis, fie· bre amarilla, lepra, ()flcocercosis.

Hecho este comentario, pasamos a resumir o coneen· trar en cuatro (4) problemas principales los 25 motivos de consulta de los poblados del medio rural (incluyendo la población ind ígeoa).

Estas 25 caUSas nosoJ6gicas representan aproximada~ mente 55,38 % del total Be consultas en nuestras medi~ caturas rurales".,. lo que es un reflejo de lo que acontece "nomlalrnente -:

Síndrome!' GasfroiLtesünales

Estas 25 causa!> tlOsülógicas representan aproximadamente 55,38 n/o del rotal de consultas en nuestras medicaturas rurales. 10 que es un reflejo de lo que acontece "normalmente":

Síndromes Gastrointestinales ., Respiratorios

Denoatológicos de Enfel1lledades Carenciales

Por otra parte existen algunas enfenoedades que no son propias dé áreas indígenas y que le son llevadas y transmitidas por indíviduos extraños que frecuentan esos territorios, tales como: túberculosist venéreas, algunas eruptivas, etc., las L'Uales son consideradas como "importadas" que diezman poblaciones enteras de nillos y adultos debido a la fatta de "resistencia" inmunológica con~ tra estas enfermedades,

Mortalidad

Es muy difícil tener siquiera una información global más o menos acertada. debido a que sus patrones cultu· rales reterentes al fenómeno de la ~muerteH varían totalmente entre los diferentes grupos, de tal manera que no puede hacerse un diagnóstico de las muertes ocurridas, ya que algunos no acostumbran darles sepultura, otros los incineran en fiestas rituales, también los introducen en cuevas o cavernas con todas sus pertenem;ias, etc .• pero generaJmente estos acontecimientos son~ mantenidos en estricta reserva.

Entre las posibles causas de muerte podríamos considerar las siguientes:

Enfenoed.des endémicas, que acaban lentamente con la población_ Brotes epidemicos de algunas enfermedades que con'as complicaciones acaban rápidamente con cualquier centro poblado,

- Muertes violentas, debido a guerras inter-tribales, agresiones de bandidos que toman estas regiones co· mo predios para sus fechorías. También podemos considerar aquí las muertes ocurridas como conse· cuencias de mordeduras de serpientes venenosas y otros animales ponzoñosos.

Política sanitaria del Estado Venezolano para Ateas Rurales e Indígenas

El Censo de 1981 arroja una cifra de 3'725,113 de habitantes residentes en el medio rural, población esta que viene siendo atendida mediante los Programas de Atención Primaria de Salud en Medieaturas Rurales y Dispensarios Rurales con HMedicina SimpHficada~', los cuales corresponden mutuamente a fin de lograr la mayor co~ bertura posible,

Para los efectos de la organización estructural del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, consideramos que todo centro poblado menor de 10,000 habitantes cuya principal ocupacIón sea la agricultura y ganadería debe considerarse como rural; sin embargo. desde el punto de vista censal, rural es la población que reside en centros poblados menores de 1.000 habitantes,

Esta población está distribuída en centros poblados de la foml3 siguiente:

29

Rango No d. Centros poblados Pobl.ción

Entre 1,000 Y 9,999 482

200 Y 999 3,106

Población djspersa199 17,423

Atención Primaria de Salud en Medie.turas Rurales

Este es un servicio múümo atendidu por médicos de acuerdo al tamaüo de la población a atender. Se han da· sificado las Medicaturas Rurales en tres tipos, partiendo del principio que debe habet un (J) médico por cada 3,000 habitantes, de la siguien tt': fonna:

MRI.- t:n (1) médico para poblaciones entre 1,000 y 2;199 habitantes.

MR2.- Dos (2) medicos con algunas camas de observación para 3,000 y 5,999 habitantes,

MR3,- Tres (3) () más médicos con ciertos recursos auxlM liares y algunas camas dv hospitalización para poblaciones entre 6,000 y menos de 10,000 habitantes.

Cada Medicatura cuenta con otro tipo de personal auxiliar de acuerdo a las ncc_c¡.,idades.

En estos establecimientos de atención mé-díca se reali· zan actividades de mcdicina in tegral (curativa-preven tiva), de saneamiento del medío, que sumadas a otra serie de esfuerzos que d gohíerno na..:ional realiza paralelamen te mediante programas de educadón, dotación de agua, electrificación, caminos vednalcs, asistencia técnica en aspectos agropecuarios, dotadóu de tierra a los campc· sinost contribuyen a mejorar las cundiciones de vida del' productor rural,

Atención Prim.ria de la Salud en Dispensarios Rurales

El Dispensario Rural eS el úhimo eslabón de avanzada del sistema sanitario del país, y es a este nivel donde se ha puesto en práctica el programa de "MeciÍc ina Simplifi~ cada"' mediante la utilización de un personóJ no profesional previamente adiestrado que fuera t.::apaz de prestar un servicio eficaz y eficiente con la condición de ser permanente y oportuno a la pohlación del medio rural disperso. Este programa obedece a la imposibilidad matenal y ajena de toda voluntad, de poder tener servicios permanentes de salud atendidos por médicos en el seno de estos caseríos o aldeas de menos de 1.000 habitantes.

Se hicieron muchos ensayos para lograr la mejor fórmula de nevar un lipo de asisten da sanitaria (ampHación de la cobertura) con tales condidones. pero todo fue en vano, hasta que a partir del año 1.960 un eminente sani

1280,251

1.192,604

1.252254

3.725,109

tarista venezolano, el Dr. José (gll.lclO Baldó, eIl1p~(,ó a estudiar la mejor manera de lograr e,te ohjetivo, para est1..1 fue preciso luchar con una serie de onstácuJos e inconvenientes, derivadns de dlstintus fuentes, entre eUas el propio gremio médico organizado que manifestó sus te~ mores de que ese personal pudiera cSL:upar de la dependencia y supervisión médica. para transformarse posteriormente en adver~arios y empírico}, opositores de la ex· tensíón de los servidos medicos, Fue hasta el año 1963 cuando fue aprobado el proyecto y recomendado por parte de la Federación Médica Venezolana. para que el Ministerio de Sanidad V A:.i&tencia Socia1 e"tudiara su implemenlación COmo solucíón a "La Problemática Je Salud de Ja Población Rund Dispersa". Fue así t'omo nació el programa de "Medicina Simplificada" nombre escogido para recalcar que detrás de éste existe una Me· didna Desarrollada que va 3 permitir el funcif1Hamíenlü cahal de aquel, puesto que siendo el Dispensario Rural parte de un sistema perfcétamcnlc :¡[ncronizado, permite una buena relación dc referencia y contra referencia en Jus distintos níveles de atend6n.

Descripción del Programa de Medicina Simplificada

Se define .;:omü: '''La prestación de servicios mínimos primarios de promoción, protección y recuperación de la salud de la pob1acíóu rural dispersa, por un personal no medico, sujeto a un sistema de referencia y supervisión ..:onstante".

Justificación

La justificación está tornada fundamentalmente en el grado de dispersión y aisJamJcnto de nuestra gente del medio rural de Jos ccntrns urbanos, la falta de vías y medios de comunicación seguros y permanentes. Por otra parte por razones administrativas y sodn--culturaies ante la dificultad de comprometer el recurso médico permanente para estos apurtados lugares,

Principios Fundamen tales

La utilización ue personal auxiliar activo O residente habitual del lugar donde va a prest:tf servicio. Los Seleceeionados dcberáu saber como mínimo: leer y escribir (en algunos casos se exige el 60 grado de educación primaría). L.l preparación es conveniente:nen te práctica. donde

30

aprenderá los conocimientos. básicos de su trabajo y

se ayudará con un "~1anual" de normas y procedi~

mientas que deberá consultar constantemente,

Deberá existir a ~tYel operativo Unidad de Comando.

ajustada a los principios de la centralización normati

va y d;::>scentralización ejecutiva.

Exista una organización de jerarqu ía institucional

(rcgionalización· djstritaHzación),

Preparacióu de Personal El personal aspirante seleccionado de las respectivas

conmnidades Jeberá rcclu Ír$e en una residencia ue la Cnidad Docente corres.pondiente a cada Entidad Fede~ ral, la cual estará siempre ubicada en un centro de salud. cabecera de un Djstrito S.mitano. El curso COl1sta de 12 alumnos. con una dur¿h.:1ón de cuatro {4) mcses con un régimen de internado y nn horario intensivo. La docen· da está a cargo ue una enfer:nera profesiunal que prevbmente ha sido entrenada para este tipu de instrucción. :.Juernas participan en el área dOl:ente del curso, los. médicos del centro de salud y otTO personal del equipo de salud (Binnalistas. Enfermcras, Djetl.stt.ls, Odontólogus), con el objetivu de que este persüna~ conozca el programa y se identinque con él.

Al finaliz.lf el curso los alumnos es1anin prcp;m:ldos para reali¿ar, por c;elegación y haj o supcrvísíón eua tru (4) actividades fundam.entales de Medicina fntegral.

l. Prestar Primeros Auxilios: (Restaumción de hl salnd)

a) por enl~'rmcdad h) por aCl'~dcntcs

Para c.sta actividad dehe consultar cada vez el Mannal de Norma~ y Proced irni(;nto~

"¡ Acciones Preventivas: (Prnllloción dc la Salud)

"'1edia1l1e progra!nal> de inmunizaciones oc cdtlcación sanitaria. pesquisa. seguimiento de casus de tuherculosis, malana, venéreas, ctc., control de comadronas, visitas a 13;. c$Coelas v ;.'()!Hedores escolares. sanca· f,üento de! medie,. ~

3 Desarrollo de la Comunidad

En (;oord i113~¡ón ,-'01\ otros Organismos de! Est

dígenu para proporcionar una debida atención, sin em· bargo, se realizan es.fuerzos para lograr el máxímo posi. ble.

Entre las limitaciones tenc,mos resumidamente:

Característkas "'Nómadas" de algunos glUp05 étni· cas

""> Su particular idiosincrasia 3, Su primitivlsmo sOc1o-c'JItural 4, Las barreras lingüístíca3 5. Inaccesibilidad de los lugares habitados 6. En ocasiones por falta de coordinación entre !o:-,

diferentes organisll1\).'i involucrados 7. Dificultad de controtl's para cpidemías de 01ro",

países. (Se ha!'.. hecho traLtdos bi·laterales ;.'on otros países para res.ulver esta prüblemática).

BIBlIOGAAF1A

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32

L r

~

El Ministcrit, do;; S.allld I'~blit.:¡j v Bícncst ulros pa(')c:;, se t'vidC'!lcia tanto una ¡f);1n.:¡¡Ja ir:sufi":j~~rh'i¡¡ cuantiLltiva v cU;-llila1iva de recur· S(b instiluciondlt'''i, ,,'OInO una probfernátk-a de saJuu jlpil:a uel medio rural en nuestro continente. El primer fenómCllO '\rrú palüllk élt los dÜlIS veflldcros con un COlh¡dera;;I,,' desarrollo de :a ¡n(rac,aruétura fislc.1 v un dcs;.¡rrollo, algo menor, oc tn~ récurso::. humanos; fmaucieros. El scgulldn l.lspecto dHiere_ !JI ve;, de otras realiJades L'ontlnentalc.s, p()f cuanto la disponihilidad v (:onsumo real de nlimenio$ de huena cal¡dad, esp,,~cí~lmeflte de prote{nas de ofi¿!en ~mlrn,iI, par

Del diagnú>:,rico de ",illl;JCH-1J: Inl llamado partíCLtiarmentc nuestra atC!lL'1Ón el b:ljo mímer\) de atcnciones prestadas_ En lt.)xO h;; umsu!!a:. [olajes :!leanzaron 0.59 por Iwbi¡antc al tI1~tL H ;¡i1~iJhís de rClld¡miento del pc~'-

33

ALGU~OS ASPECTOS DEL PROYECTO DE

AP4YO A LA EXTE~SION DE COBERTURA DE

SERVICIOS DE SALUD EN UNA REGIONAL

SANITARIA DEL PARAGUAY

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