APENDICITIS AGUDA

POR: JESTHY MACIAS8VO. SEMESTRE

2016

COMITÉ DE CASOS CLÍNICOSUNIVERSIDAD AMERICANA

FID

APÉNDICE: es un cilindro sin salida conectado al ciego.

-ITIS: Sufijo con significado de inflamación.

ENFERMEDAD AGUDA: aquella que tiene un inicio y unfin claramente definidos y es de corta duración.Generalmente, se considera que su duración es menor detres meses. Es el término contrario a enfermedad crónica.

APENDICITIS AGUDA Es la inflamación del apéndice.

EPIDEMIOLOGÍA

Puede ocurrir a cualquier edad, aunque la

incidencia máxima de la apendicitis aguda se

presenta con mayor frecuencia en las

personas entre 7 y 30 años (niños y

ancianos, peor pronóstico; mayor tasa de

perforación).

Es la causa más frecuente de dolor

abdominal intenso, súbito y de cirugía

abdominal de urgencia en muchos países.

- Por una hiperplasia linfoidea 60% de los casos.

- Por un apendicolito (fecalito) 35% de los casos.

- Por parásitos: Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia.

- Por presencia de semillas (muy raro): lo cual causa una obstrucción con

aumento de la presión por la producción de mucosidad propia del órgano.

- Por tumor carcinoide 5% de los casos.

- Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.

ETIOLOGÍA

Taponamiento de la luz del

apéndice

La obstrucción lleva a la

estasis (de fluido o moco),

lo que promueve el

crecimiento bacteriano.

ETIOLOGÍA

Inflamación

BACTERIOLOGIA

BACTERIA ANEROBICA

GRAM NEGATIVO BACTEROIDES FRAGILES

(GANGRENADAS y

PERFORADAS)

BACTERIA

GRAM NEGATIVO

AEROBICAESCHERICHIA COLI

(SUPURADAS Y FLEMONOSAS)

Distensión del apéndice

Irrigación sanguínea

Isquemia

Infarto o necrosis

Perforación del apéndice

Peritonitis

Si no se trata

Aumenta el riesgo de muerte.

Afecta

Produce

APENDICITIS AGUDA

NO COMPLICADA

APENDICITIS AGUDA

COMPLICADA

APENDICITIS CONGESTIVA o

CATARRAL

APENDICITIS SUPURADA o

FLEMONOSA

APENDICITIS GANGRENOSA o

NECROTICA

APENDICITIS PERFORADA

Fases o estadíos

ETIOPATOGENIA

Es un proceso evolutivo, secuencial con diversas manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que dependerán fundamentalmente de los estadios de la

enfermedad:

Con la obstrucción del lumen apendicular se acumulasecreción mucosa y se distiende el lumen. El aumento de lapresión intraluminal produce una obstrucción venosa,acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, queproduce un exudado plasmoleucocitario denso que vainfiltrando las capas superficiales.

Apendicitis Congestiva o

Catarral

Edema y congestión de la serosa

Apendicitis Flemonosa o Supurativa

La mucosa presentar pequeñas ulceraciones, siendo invadida porenterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulento en laluz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en todaslas túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamentecongestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudadofibrinopurulento en su superficie.

No hay perforación de la pared apendicular y se produce difusión del contenido mucopurulento

intraluminal hacia la cavidad libre.

Apendicitis Gangrenosa o

Necrótica

Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémoralocal y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ellose agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumentode la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total.

La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el

líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.

Las perforaciones se hacen más grandes. Generalmente en elborde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquidoperitoneal se hace francamente purulento y de olor fétido;perforación del apéndice.

Apendicitis Perforada

Peritonitis. El exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora delepiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del procesoque y da lugar al plastrón apendicular, y aun cuando el apéndice seperfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al absceso apendicular(lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico) y contiene una pus espesa atensión y fétida.

Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, la perforación delapéndice producirá una peritonitis generalizada.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Inicialmente de localización en la zona

inferior del epigastrio, se desplaza hacia

el ombligo y luego FID.

Dolor abdominal

Anorexia: improbable si el paciente tiene apetito.

Nauseas y vómitos. Dolor en la FID: punto de

McBurney

Punto de McBurney: Presionando la fosa ilíacaderecha en un punto que corresponde a la unión del1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazadade la espina ilíaca anterosupe-rior derecha hasta elombligo. El dolor producido con esta maniobra es elencontrado con mayor regularidad.

Signo de Blumberg: Presionando la pared de la fosailíaca derecha con toda la mano y retirándolabruscamente, el dolor que se produce es lamanifestación de la inflamación del peritoneoapendicular.

El signo contralateral de Blumberg: se realiza dela misma manera, pero presionando la fosa ilíacaizquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.

Signo de Gueneau de Mussy: Es un signo deperitonitis, se investiga descomprimiendo cualquierzona del abdomen y despertando dolor.

Signo de Rovsing: Se despierta dolor en fosa ilíacaderecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y flancoizquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colonizquierdo para provocar la distensión del ciego ycompresión indirecta del apéndice inflamado.

Punto de Lanz: El dolor se puede obtener alpresionar en un punto situado en la unión del 1/3externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa.Se obtiene cuando el apéndice tiene localizaciónpélvica.

Punto de Lecene: Se obtiene presionando a dostraveses de dedo por encima y por detrás de laespina ilíaca anterosuperior derecha. Es casipatognomónico de las apendicitis retrocecales yascendentes externas.

Punto de Morris: Situado en el 1/3 interno de lalínea espino-umbilical derecha. Se observa enapendicitis ascendente interna.

Hiperestesia cutánea de Sherren: Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular.

Prueba del Psoas: Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendola cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre estemúsculo.

Signo de la Roque: La presión continua en el punto de Mc Burney provoca en el varón elascenso del testículo derecho por contracción del cremáster.

Signo de aaron: dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa iliaca derecha.

Signo del obturador: al realizar rotacion interna del muslo der. flexionado se presenta dolor. indica: irritacion cercana al musculo obturador

TACTO RECTAL

JAMAS OLVIDAR REALIZAR TACTO RECTAL EN

CASO DE APENDICITIS AGUDA DE DIAGNOSTICO

DUDOSO

EXAMEN MUY IMPORTANTE EN LA

EXPLORACION FISICA , SIN EXCEPCIONES.

AYUDA EN EL DIAGNOSTICO DE LOS

PACIENTES CON SINTOMATOLOGIA

DUDOSA

SE ENCUENTRA SENSIBILIDAD EN EL

FONDO DE SACO RECTAL,

ABOMBAMIENTO Y/O PRESENCIA DE

UNA MASA MUY SENSIBLE

DIAGNÓSTICO

Hx clínica

Examen físico

Sólo de apoyo:Laboratorios: leucocitosis leve

Pruebas de imagen: TC, ecografía

DX DIFERENCIAL

Si el paciente presenta signología de Murphy eldiagnóstico es fácil. Si esta signología se invierte hay quedudar del mismo.

Temperatura al inicio de 39°C o más, el dolor no tan vivo,buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales.

Cuando el síndrome es muy doloroso y rápidamenteevoluciona a peritonitis, pensar en perforación de úlceragastroduodenal.

DX DIFERENCIAL

Neumonía basal derecha Peritonitis primaria Colecistitis aguda Diverticulitis de Meckel Adenitis mesentérica Parasitosis intestinal Diverticulosis. Perforación tífica Gastroenterocolitis aguda Enteritis regional T.B.C. peritoneal

Tumoraciones Litiasis renal o ureteral Infeccion urinaria Quiste de ovario a pedículo torcido Embarazo ectópico Perforación uterina Endometritis Eclosión de óvulo Púrpura de Henoch Schonlein Hernia inguinal o crural incarcerada Uremia

TRATAMIENTO

APENDICECTOMÍA

• Incisión en la fosa ilíaca derecha

• Laparotomía

• CICATRIZ DE MCBURNEY

CIRUGIA

CONVENCIONAL

• INCISION TRANSVERSA ó de ROCKY DAVIS

• INCISION OBLICUA o de Mc BURNEY

• INCISION MEDIANA INFRAUMBILICAL

• INCISION PARAMEDIANA DERECHA

COMPLICACIONES

1. NECROSIS DE LA PARED DEL APÉNDICE: conduce a una perforacióncon la peritonitis generalizada consecuente.2. IMPLICACIÓN DE ASAS INTESTINALES ADYACENTES: causaperforación del intestino delgado.3. EL EPIPLÓN PUEDE ADHERIRSE: causa peritionitis en la FID

1. CASO CLÍNICO

Paciente, femenina de 20 años, soltera, estudiante.

Motivo de consulta: dolor abdominal

Enfermedad actual: Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas antes de su

ingreso y teniendo como causa aparente la ingesta de comida grasa, presenta dolor

abdominal tipo cólico, de leve intensidad, localizado en epigastrio, por lo que se automedica

buscapina, con lo que cede aparentemente el dolor; posterior a ello, y al cabo de 4 horas

aproximadamente, cuadro de dolor se exacerba, localizándose en fosa iliaca derecha, de tipo

continuo, intenso +++/4, mismo que se acompaña de anorexia, náusea, y fiebre no

cuantificada, por lo que se automedica por segunda ocasión buscapina y al no ceder el

cuadro acude al servicio de urgencias. Evaluación por sistema normal.

¿Impresión diagnóstica? ¿Por qué?

AL MOMENTO DEL INGRESOPaciente álgica, intranquila, conjuntivas rosadas. Corazón rítmico. Pulmones ventilados,

Abdomen: dolorosa a la palpación +++/4 a nivel de Fosa iliaca Derecha,

McBurney (+), Obturador (+), Blumberg (+), Extremidades de tono y fuerza conservada.

Respuesta: apendicitis aguda

2. CASO CLÍNICO

¿Impresión diagnóstica?a)Apendicitis agudab)Pancreatitisc)Peritonitis primariad)Colecistitis agudae)Diverticulitis de Meckelf) Adenitis mesentéricag)Parasitosis intestinalh)Ninguna de las anterioresi) Todas las anterioresj) El paciente no tiene nada

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/paediatrica/v09_n1/pdf/a04v9n1.pdf

3. CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 13 años, 83 kg (sobrepeso).Motivo de Ingreso: Dolor Abdominal, en fosa ilíaca derecha, con signo de Blumberg (+)

Estreñimiento desde el martes.Tº: 38,5ºCPA: 125/51PAM: 76FC: 91FR: 18

¿Impresión diagnóstica?

Día Jueves 26 de Abril 2012: Paciente sufre de abdomen agudo, mientras se

encontraba en el colegio. Más tarde junto a su madre consultan en el servicio

asistencial más cercano de Chimbarongo. donde son derivados al Hospital de

San Fernando a las 15: 04 hr ingresa al servicio de urgencia en camilla , tras el

examen físico, resultado de toma de muestras y evaluación médica, es

sometido a una intervención quirúrgica de apendicectomía a las 17:40 hr,

con anestesia raquídea, herida operatoria sellada, apósito seco y vía venosa

permeable # 16 con fleboclisis de Ringer Lactato de 500 cc.

A las 19: 05 hr paciente tranquilo y estable en su evolución general, sin

molestias, apósito seco. Tº: 36,8ºC Afebril, FC: 87 ppm Normocárdico, FR:

18 rpm Eupneíco, PA: 126/60 mmHg Normotenso, Saturación de O2: 98%,

hemodinámicamente estable.

Masculino de 28 años el cual Inicia padecimiento actual el día 20 de septiembre del 2011 a las 17:00 hrs(hace 3 dias) con dolor abdominal tipo visceral, periumbilical, intensidad que irradiaba a hipocondrio y fosailiaca derecha, se acompañaba de vomito de contenido gástrico, en 5 ocasiones, la madre administroantiácido sin mostrar mejoría, se agudiza padecimiento un día después con pico febril no cuantificado yevacuaciones disminuidas sin moco, sin datos de infección urinaria.

EF: TA: 110/70 FC: 110 x min FR: 24 x min Temp: 38.9 Paciente masculino con edad aparente a lacronológica, con buena coloración de piel y tegumentos. Cuello cilíndrico con pulsos carotideos presentes, nopalpo adenomegalias. Tórax con movimientos respiratorios simétricos, campos pulmonares con buenaentrada y salida de aire, murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos rítmicos buen tono e intensidad, sinpresencia de soplos. Abdomen plano, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda de predominioen Fosa Iliaca derecha, no palpo hepatomegalia ni esplenomegalia, con perístasis disminuida, Signo deBurney Positivo, Signo de Blumberg negativo, Signo de Rovsing Positivo, Signos Psoas negativo, Signo deObturador positivo , genitales correctos para el sexo, sin alteraciones aparentes, Extremidades superioresintegras, simétricas, llenado capilar 2 segundos, fuerza, tono y sensibilidad respetados, extremidadesinferiores tono y sensibilidad respetados, con buen llenado capilar, adecuado tono muscular, pulsosperiféricos presentes.

4. CASO CLÍNICO

Laboratorios: Leucos 18.57 hb 13.3 hto 38.9 linfos 14.3 neutros 74.5, VDRL negativo Ego no patológico. Radiografía no disponible.

Preguntas Caso Clínico: Conteste Verdadero (V) o Falso (F) según sea el caso 1. El diagnostico mas sugestivo de este paciente es: ( ) Colitis Crónica ( ) Apendicitis Aguda ( ) Neoplasia en Colon ( ) Gastroenteritis Aguda ( ) Gastritis Aguda

2. Son signos clínicos que nos indica una irritación peritoneal ( ) Signo de Rovsing positivo ( ) Psoas Positivo. ( ) Signo de Blumber positivo ( ) Signo de Burney positivo ( ) Signo del Obturador positivo

3. Datos de Laboratorio que nos ayudan en este diagnostico ( ) Leucocitosis en sangre ( ) Predominio Neutrofilia( ) Hgb 13.3 ( ) EGO Normal ( ) VDRL

5. Que otros síntomas referiría el paciente según su diagnostico ( ) Hematemesis ( ) Hematuria ( ) Melena ( ) Disnea ( ) Eructos.

4. Son otros estudios que son necesarios para llegar al diagnostico ( ) Tomografia Axial Computada (TAC) ( ) Radriografia (simple de Abdomen en bipedestación) ( ) Colonoscopia ( ) Ecografia Abdominal ( ) Coproparacitologico + IAPC

https://residentessemi.files.wordpress.com/2012/07/apend

icitis-caso-clc3adnico-y-preguntas.pdf

Paciente varón de 64 años, jubilado, ingresa a la clínica por enfermedad de 2 meses y síntomasiniciales de epigastralgia constante, que aumentaba con la ingesta de alimentos; mareos ,cefalea, náuseas, hiporexia, pérdida de peso, malestar general. Desde hace 1 mes y medio,deposiciones "oscuras" (negruzcas), para observar en los últimos 4 días deposiciones tipomelena. Treinta y seis horas antes de su ingreso, presenta dolor intenso en fosa ilíaca derechaque no cede con sintomáticos.

El día de su admisión se observó a un enfermo sumamente adolorido, con temblor corporalgeneralizado, con flexión del tronco y con ambas manos sobre el abdomen; pálido y conlimitación para la deambulación aún con ayuda. En el decúbito dorsal el dolor abdominalaumentaba.

Al examen físico: febril, pálido, quejumbroso. PA: 140/70 mmHg, P: 100/min , T°: 38.8º C , FC:100/min, FR: 20/min.Abdomen: simétrico, RHA disminuidos en intensidad y frecuencia, dolor difuso, a predominio defosa Iliaca derecha y epigastrio, con Blumberg (+). RQ II – III sin evidencias de cardiopatía.

5. CASO CLÍNICO

Apendicitis complicada como enfermedad intercurrente en pacientes con cáncer gástrico avanzado

Laboratorio: GR: 2’640, 000, GB: 4,700, A 23% , S 57%, E 1%, B 0% , M 8%, L11% , Hto:24% , hipocromía, Amilasa: 45 UA/dl Orina: normal. Rx simple de Abdomen de pie:Distensión moderada de asas del colon transverso.

Luego del examen, se indica sintomáticos para el dolor (antiespasmódicos y meperidina).La endoscopía de urgencia a las 3 horas de su ingreso diagnostica cáncer avanzadoBorrmann II, lesión ubicada en cara anterior de 3 x 3.5 x 3cm aproximadamente, cuyabiopsia se informó 4 días después como adenocarcinoma infiltrante tipo intestinalmedianamente diferenciado (G2).

El paciente fue intervenido quirúrgicamente a 4 horas de su ingreso con los diagnósticospresuntivos de peritonitis por apendicitis complicada. El reporte operatorio informa que:abierta la cavidad se encuentra 2000ml de secreción purulenta en la cavidad abdominal. Asicomo coprolitos libres. El apéndice cecal perforado en su base de implantación, muy friable.

Se realiza lavado de cavidad abdominal con 10 litros de solución salina. Estómago: seobserva lesión de 4 x 3cm localizada en la cara anterior del cuerpo gástrico a 2cm de lacurvatura mayor, que infiltra la serosa. Epiplón mayor con nódulos de diferentes tamaños ,el mayor de ellos de 0.5cm; se toman biopsias. La serosa del yeyuno, íleon y colon connódulos pequeños de aspecto metastásicos. El meso del intestino delgado y grueso connódulos ganglionares de diferentes tamaños de consistencia pétrea, se toman biopsias.

El peritoneo que recubre el fondo de saco de Douglas con nódulos de aspecto metastásico,hígado, páncreas y bazo normales. El informe anátomo patológico de las muestras tomadasen el acto operatorio señala: tejido adiposo infiltrado por adenocarcinoma tubularmedianamente diferenciado compatible histológicamente con cáncer primario gástrico. Eldiagnóstico post-operatorio fué peritonitis por apendicitis perforada y carcinomatosis.

Se instala tratamiento con clindamicina 600mg c/6h EV; amikacina 500mg c/12h EV. En elPO3 presenta distensión gástrica que se soluciona en 48 horas. Evoluciona favorablementeiniciando la via oral en el PO5. Sale de alta en el PO9 en buenas condiciones. Se controlapor consultorio durante el mes siguiente observando buena tolerancia gástrica y contratamiento sintomático.

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/gastro/vol_21n1/apendicitis_c.htm

Agabegi, S. y Agabegi, E. (2014). Introducción a la MedicinaClínica. Step-Up. Estados Unidos, Philadelphia. Wolters KluwerHealth|Lippincott Williams & Wilkins.

Harrison, T. (2012). Principios de Medicina Interna. México.McGraw Hill.